重癥患者心血管系統(tǒng)相關疾病示范課件

重癥患者心血管系統(tǒng)相關疾病重癥患者心血管系統(tǒng)相關疾病1（優(yōu)選）重癥患者心血管系統(tǒng)相關疾?。▋?yōu)選）重癥患者心血管系統(tǒng)相關疾病

急性心律失常是指各種原因所致的突發(fā)性心律紊亂或在原穩(wěn)定性心律失常基礎上的突發(fā)性加重，多由于心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導速度及激動次序異常所導致。急性心律失常是ICU急救中較常見的臨床急癥或危重癥之一，由于ICU病房大部分急性心律失常對血流動力學可能會產(chǎn)生嚴重影響或潛在性影響，特別是與某些心臟病或危重癥同時伴發(fā)，可能會對患者生命構成威脅，因此，需要及時辨認及緊急處理。第一節(jié)ICU常見嚴重心律失常 急性心律失常是指各種原因所致的突發(fā)性心律紊一、病因（一）器質性心臟病缺血性心臟病、心力衰竭和心源性休克等（二）非心源性疾病急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢性阻塞性肺病等（三）電解質紊亂和酸堿平衡失調低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等電解質紊亂和酸堿平衡失調（四）醫(yī)源性因素致心律失常作用或心肌損害作用的藥物或有創(chuàng)操作（五）某些生理性因素自主神經(jīng)功能紊亂（六）物理和化學因素的作用與中毒嚴重中暑、電擊傷、某些有機溶劑類工業(yè)性毒物、有機磷類農(nóng)藥、動物毒素和有毒植物

一、病因（一）器質性心臟病對血流動力學有明顯影響對血流動力學有潛在影響對血流動力學無明顯影響早搏型室性心動過速雙向性室性心動過速尖端扭轉型室性心動過速心室撲動心室顫動不易鑒別寬QRS波群心動過速Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯Ⅲ°房室傳導阻滯竇性心動過速房性心動過速紊亂性房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房撲動心房顫動多源性室性期前收縮成對性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮竇性心動過緩Ⅰ°房室傳導阻滯單源性房性期前收縮房室交界性期前收縮單源性室性期前收縮二、常見嚴重心律失常類型與心電圖特點ICU常見心律失常的分類對血流動力學有明顯影響對血流動力學有潛在影響對血流動力學無明1．早搏型室性心動過速（圖1）（1）≥3個室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)（QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反）。（2）頻率＞100～250次/分。（3）可見心室奪獲與室性融合波。圖1早搏型室性心動過速1．早搏型室性心動過速（圖1）圖1早搏型室性心動過速2．雙向性室性心動過速（圖2）圖2雙向性室性心動過速2．雙向性室性心動過速（圖2）圖2雙向性室性心動過速3．尖端扭轉室性心動過速（圖3）

（1）QRS波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉。（2）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長的。（3）室性頻率在150～250次/分，R-R間期不等。（4）可引發(fā)心室顫動。（5）發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長。圖3

尖端扭轉室性心動過速3．尖端扭轉室性心動過速（圖3） 圖3尖端扭轉室性心動4．心室撲動（圖4） （1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。 （3）頻率大約為250次/分。（4）短時間不能消除，易發(fā)生室顫。圖4心室撲動4．心室撲動（圖4） 圖4心室撲動 5．心室顫動（圖5）（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時消除，短時間內心電活動消失。圖5心室顫動 5．心室顫動（圖5）圖5心室顫動 6．不易鑒別寬QRS波群心動過速（圖6） （1）是指QRS波群時間＞0.12S，頻率超過正常范圍的心動過速 （2）80%以上為室性心動過速，特別QRS波群時間＞0.14S者 （3）20%為室上性心動過速合并室內傳導異常，少數(shù)情況下為預激伴房顫（預激伴室上速）（陣發(fā)房顫伴差傳）圖6不易鑒別寬QRS波群心動過速 6．不易鑒別寬QRS波群心動過速（圖6）（預激伴室上速） 7．嚴重的緩慢型心律失常 （1）Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯（圖7）

①P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。 ②QRS波脫落時的長R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。 ③P波與QRS波的傳導比率常為5：4、4：3、3：2。圖7Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯 7．嚴重的緩慢型心律失常圖7Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯 （2）高度房室傳導阻滯（圖8）

指P波與QRS波群的傳導比率＞3：1的傳導阻滯。 （3）三度房室傳導阻滯

①間隔大多規(guī)則的竇性P波，頻率多為70～80次/分。 ②P波傳導與QRS波群無關，P-P間期與R-R間期各有獨自規(guī)律。 ③P波發(fā)生頻率較QRS波群頻率快，P波可出現(xiàn)在QRS波群之前，之后或與其重疊。 ④QRS波群頻率緩慢而規(guī)則，形態(tài)以阻滯水平不同而異。 ⑤逸搏起搏點位于房室束分叉以上時，QRS波群常為室上性，逸搏起搏點位于房室束分叉以下時，QRS波群常增寬畸形。圖8

三度房室傳導阻滯 （2）高度房室傳導阻滯（圖8）圖8三度房室傳導阻滯 1．竇性心動過速（圖9）

（1）P波規(guī)律發(fā)生，頻率＞100次/分。 （2）Ⅰ、Ⅱ、avF導聯(lián)P波直立，avR導聯(lián)P波倒置。 （3）P-R間期0.12～0.20S。 （4）P-P間隔＜0.12S。 （5）頻率＞150次/分以上時，P波可與其前T波相重疊。圖9

竇性心動過速 1．竇性心動過速（圖9）圖9竇性心動過速

2．房性心動過速（圖10）

（1）多由房性早搏誘發(fā)，P’波與竇性P波形態(tài)不同 （2）頻率多在130-180次/分之間，較為規(guī)則，P’-R間期≥0.12S

（3）伴有不程度的房室傳導阻滯，（1：1、2：1、3：2、3：1），以2：1傳導最為常見。 （4）QRS波群形態(tài)大多呈室上性；伴有室內差異性傳導時QRS波群可增寬、畸形。圖10

房性心動過速 2．房性心動過速（圖10）圖10房性心動過速然后以50mg靜脈滴注一小時，再減至20mg/h靜脈滴注二小時，三小時用藥總量100mg。迅速調整吸氧濃度和吸氧量，給予中或高流量（4-6L/min）吸氧，也可以在吸氧濕化瓶中加入20-50%酒精（不再加水），也可以使用三甲硅油消泡氣霧劑、1%硅酮以緩解呼吸困難。④往往易伴惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、6．心房顫動（圖14）5－5mg，逐漸增至10mg-30mg，3次/日，口服低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等電解質紊亂和酸堿平衡失調③對需人工通氣者應與醫(yī)生及時聯(lián)系，使用人工呼吸機。室性心動過速常用藥物及方法（i.②疼痛程度較心絞痛更嚴重；（4）如若存在房室解離大多為室性心動過速。首劑量1min推注，維持量滴入4min后判定效果（3）伴有不程度的房室傳導阻滯，（1：1、2：1、3：2、3：1），以2：1傳導最為常見。（3）硝普鈉：25～50mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.（3）硝普鈉：25～50mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.200-400mg/d心電圖至少有2個相鄰導聯(lián)或多個導聯(lián)S—T段抬高＞0.（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導聯(lián)形態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、avF或V1導聯(lián)最清晰。⑤無Q波心肌梗死與心內膜下AMI心電相似，也是在QRS波群中不出現(xiàn)異常Q波，而相應的定位導聯(lián)中R波電壓呈進行性下降，ST段輕度抬高，并有典型的T波衍變過程，此種心肌梗死需要結合臨床表現(xiàn)和血清心肌酶學改變來綜合鑒別。（3）與原心電比較，心率相同情況下，P～R間期較原來延長。

3．紊亂性房性心動過速（多源性房性心動過速，圖11）

（1）同一導聯(lián)可見三種以上不同形態(tài)的P波。 （2）P-P間期、P-R間期、R-R間期完全不等。 （3）QRS波形態(tài)大多在正常，頻率多在100～150次/分左右。 （4）P波偶有不能下傳至心室或出現(xiàn)束支傳導阻滯波型。圖11

紊亂性房性心動過速然后以50mg靜脈滴注一小時，再減至20mg/h靜脈滴注二小

4．陣發(fā)性室上性心動過速（圖12） （1）QRS波群3個或3個以上連續(xù)發(fā)生，但形態(tài)、時限正常。 （2）頻率多在150～250次/分，節(jié)律規(guī)則。 （3）P波不易辨認，可見P′波，大多重疊于QRS波群內或其終末部位。圖12

陣發(fā)性室上性心動過速

4．陣發(fā)性室上性心動過速（圖12）圖12陣發(fā)性室上性心

5．心房撲動（圖13）

（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導聯(lián)形態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、avF或V1導聯(lián)最清晰。 （2）F波頻率多在250～350次/分。 （3）F波與QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶數(shù)多見；傳導比例＞4-6：1，提示伴有房室傳導阻滯。 （4）R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則。圖13

心房撲動 5．心房撲動（圖13）圖13心房撲動

6．心房顫動（圖14）

（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對不規(guī)則的f波。 （2）f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350～600次/分。 （3）f波以Ⅱ、Ⅲ、avF和V1導聯(lián)最清晰。 （4）V1導聯(lián)f波＞1mv為粗顫型；f波＜1mv為細顫型。 （5）QRS波群多與竇性相同，頻率＞100次/分稱為快速型心房纖顫；頻率＜100次/分為緩慢型心房纖顫。 （6）R-R間距絕對不規(guī)則。圖14

心房顫動 6．心房顫動（圖14）圖14心房顫動

7．多源性室性期前收縮（圖15） （1）提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)不一，聯(lián)律間期不一。 （2）符合室性期前收縮的基本特征。 （3）易引起室性心動過速或室顫。圖15

多源性室性期前收縮 7．多源性室性期前收縮（圖15）圖15多源性室性期前收

8．成對性室性期前收縮（圖16） （1）提前出現(xiàn)的QRS波群成對連續(xù)發(fā)生。 （2）符合室性期前收縮特征。 （3）可誘發(fā)室性心動過速或室顫。圖16

成對及多源室早 8．成對性室性期前收縮（圖16）圖16成對及多源室早

9．聯(lián)律型室性期前收縮（圖17、18）

（1）心電圖基本符合竇性心律。 （2）提前發(fā)生的QRS波群符合室性期前收縮的特征。 （3）提前發(fā)生的QRS波群易發(fā)生在長的心動周期之后。 （4）提前發(fā)生的QRS波群有規(guī)律地發(fā)生，可呈現(xiàn)為二、三、四聯(lián)律。圖17

室早二聯(lián)律圖18

室早三聯(lián)律 9．聯(lián)律型室性期前收縮（圖17、18）圖17室早二聯(lián)律 10．RonT型室性期前收縮（圖19） （1）提前發(fā)生的QRS波落在前一個T波尖峰的前30ms處。 （2）符合室性期前收縮的QRS波群特征。 （3）易引起心室顫動。圖19RonT型室性期前收縮 10．RonT型室性期前收縮（圖19）圖19Ron 1．竇性心動過緩（圖20） （1）P-QRS-T波型符合正常竇性心律的心電圖特征。 （2）心率在60次/分以下，但一般在40次/分以上。圖20

竇性心動過緩 1．竇性心動過緩（圖20）圖20竇性心動過緩 2．Ⅰ°房室傳導阻滯（圖21） （1）主要表現(xiàn)為P～R間期延長≥0.21s。 （2）P波后伴隨有QRS波群。 （3）與原心電比較，心率相同情況下，P～R間期較原來延長。 （4）心率過快或P～R間期過度延長，P波與前面T波重疊時，易發(fā)生誤診。圖21Ⅰ°房室傳導阻滯 2．Ⅰ°房室傳導阻滯（圖21）圖21Ⅰ°房室傳導阻滯 3．單源性房性期前收縮（圖22）

（1）在正常的主導節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的P波，形態(tài)與竇性P波略有不同。 （2）P～R間期＞0.12s。 （3）QRS波呈室上型，P波落入前一個心動周期的T波中，其后的QRS波可發(fā)生缺失，稱為房性期前收縮未下傳。 （4）代償間歇常不完全。圖22

單源性房性期前收縮 3．單源性房性期前收縮（圖22）圖22單源性房性期前收 4．房室交界性期前收縮（圖23） （1）在正常的主導節(jié)律中突然出現(xiàn)提前的室上型QRS波。 （2）在提前的QRS波前后可見P’波，P’波也可埋于QRS不易辨別或引起QRS波變形。 （3）代償間歇多較完全（早搏前后的兩個竇性P～P間歇等于正常竇性.P～P間距的兩倍）。圖23

房室交界性期前收縮 4．房室交界性期前收縮（圖23）圖23房室交界性期前收 5．單源性室性期前收縮（圖24） （1）在正常的主導節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的QRS波群。 （2）提早的QRS波形態(tài)寬大畸形，時間＞0.12s。 （3）提早的QRS波其前無P波。 （4）T波方向與提早的QRS波相反。 （5）代償間歇完全。圖24

單源性室性期前收縮 5．單源性室性期前收縮（圖24）圖24單源性室性期前收縮（2）P波逆行并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結折返性心動過速或房室結性心律。①首選電除顫，在準備電除顫過程中應持續(xù)CPR；腎上腺皮質激素類

①地塞米松10～20mg，靜脈注射。咳粉紅色泡沫痰伴極度呼吸困難是急性肺水腫特有體征。②心律平70mg靜注或乙胺碘呋酮250mg靜脈滴注。③慎用異搏定或洋地黃類藥物。激烈的體力活動或勞動；（1）≥3個室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)（QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反）。（3）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

①首選安定10mg肌注；3．多易發(fā)生在原發(fā)性高血壓的早期階段，也可以見于癥狀性高血壓。5加入20～40ml液體稀釋后緩慢靜脈注射。5．心率大多緩慢。圖12陣發(fā)性室上性心動過速典型AMI的診斷要點為①演進性或特征性心電圖改變心電圖上可見有病理性Q波，弓背向上型ST段上移；一般用藥總劑量不超過3mg/kg（或＞200～300mg/h）（一）搶救原則

減少氧耗，改善氧供，擴張冠脈，降低心臟負荷，及時再灌注，促進冠脈再通。f波＜1mv為細顫型。迅速將患者頭側位置升高，采取端坐位或45°以上角度半臥位，如患者病情允許時可將發(fā)生急性肺水腫的患者兩腿擺成自然下垂狀，以減少回心血量。②疼痛程度較心絞痛更嚴重；首劑量1min推注，維持量滴入4min后判定效果（4）酚妥拉明：5～30mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.三、心電圖的分析與鑒別診斷1．P波的有無及位置對心律失常診斷鑒別的意義（1）心電圖無P波，常提示為心房顫動或撲動。（2）P波逆行并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結折返性心動過速或房室結性心律。（3）逆行P波位于QRS波之后較遠處常提示為房室折返性心動過速。（2）P波逆行并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結折返2．RR間隔的規(guī)律性對鑒別的意義（1）RR間隔完全不規(guī)則伴細小f波，一般提示為心房顫動。（2）伴有傳導比例不規(guī)律的F波一般提示為心房撲動。（3）預激綜合征伴心房顫動不易于室性心動過鑒別，須仔細辨認。2．RR間隔的規(guī)律性對鑒別的意義 3．寬QRS波群對心律失常診斷的鑒別 寬QRS波群心動過速一般提示為室性心律失常，但需與室上性心動過速鑒別。大多情況下室上性心動過速多為窄QRS

，如果寬QRS波伴有房室解離可確定為室性心動過速或為室上性心動過速伴有束支傳導阻滯、差異性傳導以及預激綜合征。 （1）能看見提前出現(xiàn)P波是房性心動過速。 （2）出現(xiàn)逆行P波多為房室結折返性心動過速。 （3）房室折返性心動過速時P＇波與QRS波是分離的，通常RP＇/P＇R在1以下。 （4）如若存在房室解離大多為室性心動過速。 3．寬QRS波群對心律失常診斷的鑒別4．預激綜合征伴房顫（假性室性心動過速）（1）此種心電圖多呈寬QRS波群時有被誤認為室性心動過速的可能性。（2）能看見△波的RR間隔絕對不等。4．預激綜合征伴房顫（假性室性心動過速）四、搶救原則與措施（一）對血流動力學有明顯影響的急性心律失常的處理1.處理原則：（1）對血流動力學有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時間內致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關鍵，同時對急性致命性心律失常應給與果斷處理，（2）總體治療原則：盡快使用有效的抗心律失常藥物；藥物治療無效可采取緊急直流電復律或人工心臟臨時起搏術；盡快查找病因并采取針對性治療。四、搶救原則與措施（一）對血流動力學有明顯影響的急性心律失常2.常用藥物與方法室性心動過速常用藥物及方法（i.v）藥物劑量推注時間重復給藥時間總量維持量利多卡因（賽羅卡因）50-100mg1-2min5min＜200mg/30min＜300mg/h1-4mg/min普魯卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴芐胺5-10mg/kg≥8min1-2h＜30mg/kg普羅帕酮（心律平）70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛爾0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮（乙胺碘呋酮）5-10mg/kg≥10min（50mg/min）2－3次/24h800－1200mg10mg/kg·d莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）1.8mg/kg10min2.常用藥物與方法室性心動過速常用藥物及方法（i.v）（1）室顫與無脈性室速①首選電除顫，在準備電除顫過程中應持續(xù)CPR；準備好除顫儀后給予360J（單向波除顫儀）或200J（雙向波除顫儀）電除顫。電除顫后立即給予5個循環(huán)的CPR，并開始氣管插管，建立靜脈通路。②可經(jīng)靜脈推注腎上腺素1mg，30～60秒后再給予360J電除顫。③胺碘酮：CPR、2-3次除顫或給予腎上腺素、血管加壓素，VF/無脈性VT仍持續(xù)，可考慮給予胺碘酮。用藥方法：初始劑量為300mg溶于20～30ml生理鹽水或葡萄糖內靜脈推注或骨髓腔內推注；對反復或頑固性VF或VT患者應在初始用藥劑量后，再增加150mg劑量靜脈推注，隨后按1mg/min的速度靜脈滴注6小時，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g。（1）室顫與無脈性室速④利多卡因：對電除顫或腎上腺素無效的VF或無脈性VT也可給予大劑量的利多卡因（1.5mg/kg）沖擊治療，并依病情需要可重復使用；一般用藥總劑量不超過3mg/kg（或＞200～300mg/h）⑤如果除顫成功，為防止復發(fā)可給予利多卡因1～2mg/min或胺碘酮（劑量同上）持續(xù)靜點。⑥若除顫不成功應注意查找原因，注意是否存在低氧血癥、高碳酸血癥以及電解質紊亂等，并應給予緊急糾正。⑦在難以復律時可考慮使用鎂鹽1～2g靜推，或普魯卡因酰胺30mg/分靜脈推注。④利多卡因：對電除顫或腎上腺素無效的VF或無脈性VT也可給（2）心臟停博和無脈性電活動（PEA）①心肺復蘇、氣管插管、靜脈通路建立。②心臟停博需要至少兩個導聯(lián)以上確認，進行緊急經(jīng)皮心臟臨時起搏。③無效時給予腎上腺素1mg靜推，每3～5分鐘或按需重復使用。④阿托品1mg靜脈推注，每3～5分鐘可重復使用（總量0.04mg/Kg）。（2）心臟停博和無脈性電活動（PEA）（3）尖端扭轉型室性心動過速①Q(mào)-T間期延長的扭轉型室速處理。先天性病因所致者首選β受體阻斷劑，詳見本章常用的β受體阻斷劑。獲得性病因所致者首選硫酸鎂，1-8mg/min靜脈滴注；或異丙腎上腺素1-4mg/min靜脈滴注。必要時試用Ⅰb類抗心律失常藥物，如利多卡因、苯妥英鈉、乙嗎噻嗪。禁用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類抗心律失常藥物。②Q-T間期正常的扭轉型室速處理a.聯(lián)律間期不短者首選Ⅰ或Ⅱ類抗心律失常藥物。

b.聯(lián)律間期極短者首選異搏定5-10mg靜注；次選心臟起搏術。（3）尖端扭轉型室性心動過速（4）一時識別不清的寬QRS波群心動過速處理①首選直流電復律。②心律平70mg靜注或乙胺碘呋酮250mg靜脈滴注。③慎用異搏定或洋地黃類藥物。（4）一時識別不清的寬QRS波群心動過速處理（3）QRS波形態(tài)大多在正常，頻率多在100～150次/分左右。（3）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

①首選安定10mg肌注；5加入20～40ml液體稀釋后緩慢靜脈注射。還要注意觀察溶栓過程中或溶栓后有無出血并發(fā)癥，如皮膚、粘膜出血、血痰或咯血、血尿及消化道出血癥狀，尤其有否顱內出血，有特殊情況時要及時與醫(yī)生聯(lián)系便于處理。（1）提前發(fā)生的QRS波落在前一個T波尖峰的前30ms處。注意事項：用藥前應注意詢問本次給藥前有否用過此類藥物及劑量，是否目前正在口服地高辛制劑；（2）AST及mASTAST廣泛存在于各種細胞中，單純升高缺乏對AMI的診斷價值，mAST有一定的特異性，同時升高時對診斷有一定參考價值，AMI時多在8～12小時開始升高，24～48小時達峰值，3～6天恢復正常。臨床出現(xiàn)少尿、無尿或消化系癥狀，如惡心、嘔吐，食欲不振等；5～25mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，開始劑量0.6mg，咀嚼后含化，急救時最方便的方式。5mg-5mg，3次/日，口服用藥方法：初始劑量為300mg溶于20～30ml生理鹽水或葡萄糖內靜脈推注或骨髓腔內推注；④QRS波群頻率緩慢而規(guī)則，形態(tài)以阻滯水平不同而異。（2）伴有傳導比例不規(guī)律的F波一般提示為心房撲動。①10mg-20mg，3次/日，口服（2）ST段損傷型抬高定位導聯(lián)ST段變直，斜行向上偏移與T波的前肢融合，背向梗死區(qū)的導聯(lián)ST段呈現(xiàn)為“對稱性”下移。為預防猝死的發(fā)生，除治療上要積極施以適當措施外，還應加強床邊監(jiān)護觀察，準備好常用的搶救設備，如除顫儀、起搏儀、氣管插管、人工呼吸機等，同時還應準備好急救藥品，偶有意外發(fā)生可隨時投入搶救。急性腎功能衰竭（5）嚴重緩慢型心律失常的處理①阿托品：一般情況下治療心臟停搏和緩慢性無脈的電活動，給予1mg靜注；若疑為持續(xù)性心臟停搏，應在3～5分鐘內重復給藥；靜注0.5～1mg/次，總量0.04mg/kg體重。靜注阿托品極少引發(fā)VF和VT。②異丙腎上腺素：主要用于原發(fā)性或除顫后心動過緩的治療，推薦劑量：以0.5～1.0mg加入靜點液體中，藥物靜滴速度為2～10ug/min，依心率維持的具體情況調整。緊急處理時應注意的問題：有起搏設備時對心跳停頓、嚴重心動過緩、無脈性電活動應即刻行體外經(jīng)皮心臟臨時起搏，無體外心臟起搏器時，可越過此程序而直接使用藥物治療。（3）QRS波形態(tài)大多在正常，頻率多在100～150次/分左（二）對血流動力學有潛在影響的急性心律失常的處理1．處理原則此類急性心律失常由于對血流動力學有潛在性影響，有時甚至可引起致命性心律失常的發(fā)生，因此在急救中應采取針對病因治療。對某些可控性好的突發(fā)性快速型心律失?？刹捎盟幬镏委煷胧皶r消除或控制心律失常向惡性類型發(fā)展。（二）對血流動力學有潛在影響的急性心律失常的處理2.常用藥物（1）室上性心動過速的常用藥物藥物劑量使用方法注射時間中止發(fā)作時間半衰期療效腺苷6mg-12mg靜推1-2s＜40s20s90%ATP10mg-12mg靜推1-2s≤20s20s90%維拉帕米（異搏定）5mg-10mg靜推3-5min80s6h＞80%普羅帕酮（心律平）1mg-1.5mg/kg靜推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg-20mg靜推2-3min≤5min4-6h低于維拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg靜推5-10min3-5min14h80%緩脈靈50mg靜推3-5min90s5-10min美西律200mg靜推3-5min8-12h70%2.常用藥物藥物劑量使用方法注射時間中止發(fā)作時間半（2）心房顫動的常用藥物藥物劑量（首次）給藥方法維持量轉復率奎尼丁200mg1次/6小時，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小時，口服＜400mg/日50-90%索他洛爾80mg-240mg2次/日60-120mg/日50-60%艾司洛爾0.5mg/（kg·min）首劑量1min推注，維持量滴入4min后判定效果0.05mg/（kg·min）胺碘酮（乙胺碘呋酮）200mg600mg/d200-400mg/d50-90%普羅帕酮（心律平）70mg150mg-300mg靜推3次/日，口服280-350mg/d55-60%40-75%毛花甙丙（西地蘭）0.4mg靜推0.2mg/次（2）心房顫動的常用藥物藥物劑量（首次）給藥方法維持量轉復率（3）常用的β受體阻斷劑藥名用量及用法藥物達峰時間藥物半衰期β-受體阻滯程度普萘洛爾①10mg-20mg，3次/日，口服②1mg-5mg，必要時，靜推2小時3-4小時1烯丙洛爾①25mg-50mg，3次/日，口服②2.5mg-5mg，必要時，靜推1-3分鐘10分鐘4小時2小時吲哚洛爾①2.5mg-5mg，3次/日，口服②0.2mg，必要時，靜推2小時2-5分鐘2小時2-5分鐘10索他洛爾20mg-80mg，3次/日，口服5-13小時0.3醋丁洛爾200mg-400mg，1-2次/日，口服2-4小時3-6小時0.3阿替洛爾50mg-200mg，1-2次/日，口服2-4小時4-5小時1美托洛爾①

25mg-50mg，3次/日，口服②

5mg，必要時，靜脈推注（無效時間隔5-10min可重復使用）3-4小時1艾司洛爾負荷量0.5mg/kg-1.min-1

靜注（1min）維持量25－50μg·kg-1.min-1（4min）最大劑量300μg·kg-1·min-15分鐘20分鐘0.8比索洛爾初始量2.5－5mg，逐漸增至10mg-30mg，3次/日，口服40（3）常用的β受體阻斷劑藥名用量及用法藥物達峰時間藥物半衰期心臟病變非心臟病變冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急進型高血壓病心肌病、高血壓心臟病、心臟瓣膜病、高血壓危象心包炎、急性心包填塞、室間隔穿孔慢性嚴重性貧血急性乳頭肌功能不全、肺心病、甲狀腺機能亢進癥各種先天性心臟病及術后、心臟介入性檢查和治療、心臟外傷及修補術后急性壞死性胰腺炎引發(fā)急性心力衰竭的常見原因一、病因與誘因（一）常見病因第二節(jié)急性心力衰竭心臟病變非心臟病變冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急進型高血壓（二）誘發(fā)因素急性心衰大部分患者在發(fā)病前有明顯的誘發(fā)因素。積極查找發(fā)病誘因，并給予針對性處理，常常對患者的救治可以起到事半功倍的效果。臨床常見的誘因：各種原因所致的感染；激烈的體力活動或勞動；過度的情緒激動或緊張；輸血、輸液速度過快或過量；急性大失血或嚴重貧血；妊娠或分娩；急性冠血管供血不足；嚴重心律失常，尤其為突發(fā)性快速型者；某些藥物使用不當，特別是洋地黃類及抑制心肌收縮力和增加血管阻力的藥物；嚴重的電解質紊亂與酸堿平衡失調。（二）誘發(fā)因素二、診斷與鑒別診斷思維要點（一）急性心衰發(fā)病一般均有原發(fā)性心臟病的病史，詢問相關病史對確定病因有重要意義。 高血壓急癥、冠血管急癥等是急性心衰較常見的原因或誘因。（二）如能除外其他原因引起的病床上稍微活動（包括床鋪整理、翻身叩背）后呼吸困難或平臥時出現(xiàn)明顯氣急是ICU病房患者急性左心衰最早期的表現(xiàn)；急性肺水腫是急性左心衰最典型表現(xiàn)?？确奂t色泡沫痰伴極度呼吸困難是急性肺水腫特有體征。（三）感染是原有心臟病患者發(fā)生急性心衰的最常見誘因，也是診斷思維中不可忽視的要素。而感染是ICU常見的基本疾病或并發(fā)癥，特別對于肺部感染出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰時應注意與急性心衰的鑒別。（四）對手術科室轉入ICU病房的患者一定要注意仔細詢問本次進入ICU病房前有否創(chuàng)傷搶救、麻醉、大手術，以及過量或快速輸液史。（五）ICU住院患者出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或平臥性呼吸困難，應注意到急性左心衰的可能。二、診斷與鑒別診斷思維要點（一）急性心衰發(fā)病一般均有原發(fā)性心三、搶救與治療措施（一）搶救程序急性左心衰的搶救程序三、搶救與治療措施（一）搶救程序急性左心衰的搶救程序（二）搶救措施1.體位迅速將患者頭側位置升高，采取端坐位或45°以上角度半臥位，如患者病情允許時可將發(fā)生急性肺水腫的患者兩腿擺成自然下垂狀，以減少回心血量。2.吸氧迅速調整吸氧濃度和吸氧量，給予中或高流量（4-6L/min）吸氧，也可以在吸氧濕化瓶中加入20-50%酒精（不再加水），也可以使用三甲硅油消泡氣霧劑、1%硅酮以緩解呼吸困難。乏氧嚴重患者可給予人工機械輔助通氣，已經(jīng)采用人工機械通氣的患者可加大氧氣濃度或調整呼吸模式。（二）搶救措施3.鎮(zhèn)靜劑（1）安定：10mg，肌肉注射；或5-10mg，靜脈注射。安定靜脈注射不宜過快或劑量過大，有呼吸中樞受抑制（未給予機械通氣）的患者或昏迷者不宜使用。（2）嗎啡：3-5mg，靜脈注射；或5-10mg皮下注射或肌肉注射。嗎啡適用于急性肺水腫伴煩躁不安者，對同時伴有休克、昏迷、呼吸抑制、嚴重肺部疾患和老齡患者應慎用或禁用。（3）哌替啶（杜冷?。?0-100mg，肌肉注射；或50mg加入25%葡萄糖20ml，靜脈注射。哌替啶適用于嗎啡禁忌者或不能耐受者，特別適于伴有心動過緩者。3.鎮(zhèn)靜劑4.快速利尿劑呋喃苯氨酸（速尿）20～60mg加入5%葡萄糖20ml靜脈注射。禁用或慎用：低鉀血癥、低血壓或休克、急性心肌梗死、主動脈狹窄、嚴重糖尿病、氮質血癥、高尿酸血癥。使用過程中應注意監(jiān)測電解質。

5.血管擴張劑（1）硝酸甘油：0.3～0.6mg舌下含服，5～10min后可重復使用。5～25mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，開始劑量0.3～0.6μg/kg·min，逐漸加量至0.5-0.8μg/kg·min。（2）硝酸異山梨醇酯（消心痛）：30mg加入5%葡萄糖溶液500ml中，適用于冠心病心絞痛伴急性心衰。（3）硝普鈉：25～50mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.5～0.8μg/kg·min。（4）酚妥拉明：5～30mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.1～0.2mg/min。4.快速利尿劑6.強心劑（1）洋地黃類毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜脈注射。毛花甙丙（西地蘭）0.2～0.4mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜脈注射。注意事項：用藥前應注意詢問本次給藥前有否用過此類藥物及劑量，是否目前正在口服地高辛制劑；原則上重復給藥應間隔4～6小時，但首次給藥使用半量者，可根據(jù)病情需要縮短給藥時間；急性心肌梗死引起的急性心衰24小時內禁用洋地黃類藥物；老年人、嚴重缺氧、低鉀、高鈣、休克者應慎用或減量用藥；急性心包填塞者不宜應用洋地黃類藥物；高度二尖瓣狹窄、梗阻性心肌病、預激綜合征者要慎用或禁用洋地黃類藥物。6.強心劑（2）非洋地黃類強心劑

①胺吡酮（氨力農(nóng)）首次負荷0.75～1.0mg/kg，10～15分鐘內靜脈注射，然后以5～10μg/min靜脈滴注維持。

②米力酮（米力農(nóng)）首次負荷25～50ug/kg，10～15分鐘緩慢靜脈推注，維持量0.25～0.75μg/kg·min。

③多巴酚丁胺20～200mg加入250ml液體中稀釋后以2～20μg/kg·min靜脈滴注。

注意事項依病情采用間斷、短程、小劑量原則；加強使用過程中的心電監(jiān)測。（2）非洋地黃類強心劑

①胺吡酮（氨力農(nóng)）首次負荷0.75

7.氨茶堿

氨茶堿0.25～0.5加入20～40ml液體稀釋后緩慢靜脈注射。

注意事項不做為急性心衰的首選用藥，多用于心源性或支氣管哮喘不易區(qū)分時；可做為輔助藥物用于急性心衰伴有明顯哮喘時；靜脈注射給藥時不宜過快（＞15分鐘）或濃度過高（＜25μg/ml）；急性心肌梗死伴血壓降低者忌用。

8.腎上腺皮質激素類

①地塞米松10～20mg，靜脈注射。

②甲基強的松龍80～160mg，靜脈注射。

注意事項不做為必選藥物，可依引發(fā)急性心衰的原發(fā)病情使用；使用中應注意激素副作用；要注意或預防應激性潰瘍出血。

7.氨茶堿

氨茶堿0.

急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指冠狀動脈血流突然減少或完全中斷引起的急性心肌缺血、損傷乃至壞死而產(chǎn)生的臨床綜合征。ACS的臨床類型主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q波）心肌梗死及急性心源性猝死。ACS可以說是介于不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種狀態(tài)，是急救中常遇到的冠血管急癥，發(fā)生率約占冠心病患者50%以上。第三節(jié)急性冠狀動脈綜合征 急性冠狀動脈綜合征（acutecoron

（一）常見癥狀

1．胸痛

急性冠狀動脈綜合征最常見的首發(fā)癥狀為胸痛，此種胸痛具有一定的特征性，常表現(xiàn)為胸骨后中上段、手掌大小范圍、短時間的壓榨性或窒息性疼痛。此種疼痛?？捎捎谑褂脭U冠藥物而緩解。

2．胸悶、氣短

陣發(fā)性的、范圍敘述不詳?shù)男貝?，伴有明顯氣短癥狀可能是急性冠狀動脈綜合征僅次于胸痛的一種主訴。

3．呼吸困難

陣發(fā)性或持續(xù)性呼吸困難也是急性冠狀動脈綜合征常有的主訴之一，問診時應注意呼吸困難的特征及伴隨癥狀，以利于同氣管或肺部疾病相鑒別。一、診斷思維程序

（一）常見癥狀

1．胸痛

（二）發(fā)病誘因

急性冠狀動脈綜合征在發(fā)生前大多有引發(fā)的誘因，但部分患者也可能誘因不清，ICU患者較常見的誘因見于

1.情緒激動或緊張；

2.用力排便；

3.氣溫驟變或過度寒冷；

4.血壓突發(fā)性過高或降低；

5.突發(fā)性快速型或嚴重過緩型心律失常；

6.創(chuàng)傷或劇烈疼痛；

7.嚴重的低血糖；

8.休息與睡眠不足；

9.某些藥物影響；

10.急性冠脈缺血或進行性貧血；

11.嚴重感染；

12.甲狀腺機能亢進

13．手術或麻醉影響。

（二）發(fā)病誘因

急性冠狀動

（三）臨床特點與鑒別

1.不穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛的概念是針對著穩(wěn)定性心絞痛而言，可能是急性心肌梗死的先兆，如若沒有診斷心肌梗死的明確心電圖和心肌酶變化外，可按不穩(wěn)定性心絞痛來處理。

2.急性心肌梗死（AMI）

是心肌急性缺血性壞死，也是急性冠狀動脈綜合征中的危重類型，由于并發(fā)癥較多，死亡率較高，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后的1小時之內，最常見的原因是心室顫動。

AMI的典型胸痛與心絞痛的區(qū)別在于①疼痛時間更長，往往超過30分鐘，或可長達數(shù)小時；②疼痛程度較心絞痛更嚴重；③服用硝酸甘油或休息，疼痛往往不能緩解；④往往易伴惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。

典型AMI的診斷要點為①演進性或特征性心電圖改變心電圖上可見有病理性Q波，弓背向上型ST段上移；②序列性心肌酶學變化典型者心肌酶學變化順序一般為，肌紅蛋白、CKMB、TnT、TnI、CK、LDH1、LDH。

3.原發(fā)性心臟驟停

是急性冠狀動脈綜合征中最危險的類型。

（三）臨床特點與鑒別

1.不穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性

（四）輔助檢查與鑒別的意義

1.心電圖檢查

（1）不穩(wěn)定型心絞痛

心電圖是否有變化常依患者冠狀動脈病變的程度及患者對疼痛耐受性密切相關。典型患者心電圖變化的特點為，以R波為主的導聯(lián)ST段呈水平或下垂形下移≥0.1mv，T波低平、雙向或倒置，呈一過性，心絞痛緩解后心電圖可恢復正常。原有慢性冠血管供血不足的患者，ST、T改變在原有改變的基礎上變化上更明顯，發(fā)作后恢復至原來水平。如有急性發(fā)作前后心電圖進行對比，則更有利于做出診斷。需要指出的是部分患者即使有心絞痛急性發(fā)作，但心電圖也可能表現(xiàn)正常，臨床切不可單純以心電圖有否改變來確定診斷。部分患者也可表現(xiàn)為ST段上抬；如果發(fā)作持續(xù)時間較長，緩解后ST段雖然可以恢復正常，但可以出現(xiàn)T波倒置；如T波倒置過深持續(xù)24小時未恢復正常時，需做心肌酶學檢查，以除外急性心肌梗死。

（四）輔助檢查與鑒別的意義

1

（2）急性心肌梗死

①對疑診急性心肌梗死的患者應迅速描記18導聯(lián)心電圖（常規(guī)12導聯(lián)加V7V9，V3RV5R），以便為進一步治療爭取時間。

②典型心電圖改變，表現(xiàn)為定位的導聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波，損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置。定位性診斷方法見下表。

③超急期心電改變部分患者出現(xiàn)癥狀時可能處于AMI極早期，心電尚無典型改變，因此容易漏診，此期由于電生理不穩(wěn)定，原發(fā)性室顫發(fā)生率高，患者易發(fā)生猝死，必須予以重視并加強床旁心電圖監(jiān)測。此期心電圖主要特點表現(xiàn)為（1）T波高聳定位導聯(lián)出現(xiàn)巨大直立的T波，此種T波變化較ST段改變出現(xiàn)更早；（2）ST段損傷型抬高定位導聯(lián)ST段變直，斜行向上偏移與T波的前肢融合，背向梗死區(qū)的導聯(lián)ST段呈現(xiàn)為“對稱性”下移。（3）急性損傷阻滯定位導聯(lián)R波上升速度略有減慢，室壁激動時間≥0.045s，QRS波幅增高，時限延長至0.12s以上。

（2）急性心肌梗死

①對疑診急性心肌梗死的患者應迅速

④心內膜下心肌梗死心電改變無Q波性AMI的類型之一，心電圖無異常Q波，但可顯示ST段普遍或在梗死導聯(lián)出現(xiàn)明顯壓低≥0.2mv，繼而T波倒置呈梗死性演變過程，由于此種情況有時不易與嚴重心肌缺血鑒別，故在處置時需結合臨床癥狀、心肌酶學及治療后心電圖變化區(qū)分，尤其心電變化過程需有一定時間的觀察，ICU醫(yī)務人員應加強床旁心電監(jiān)測。

⑤無Q波心肌梗死與心內膜下AMI心電相似，也是在QRS波群中不出現(xiàn)異常Q波，而相應的定位導聯(lián)中R波電壓呈進行性下降，ST段輕度抬高，并有典型的T波衍變過程，此種心肌梗死需要結合臨床表現(xiàn)和血清心肌酶學改變來綜合鑒別。

④心內膜下心肌梗死心電改變無Q波性AMI急性心肌梗死定位診斷方法部位導聯(lián)病變血管前壁前間壁V3-V5V1-V3前降支前降支前側壁V5-V7、I、AVL廣泛前壁V1-V5、I、AVL左冠脈主干下壁II、III、AVF下間壁II、III、AVF、V1-V3下側壁II、III、AVF、V5-V7高側壁I、AVL后壁V7-V9右室V3R-V5R急性心肌梗死定位診斷方法部位導聯(lián)病變血管前壁V3-V

2.心肌酶學檢查

（1）CK及CKMB單純CK水平升高，不具AMI診斷意義，需結合具體情況分析，如同時伴CKMB升高則有肯定的意義。一般在AMI后4～6小時開始升高，峰值大多出現(xiàn)在18～24小時，溶栓治療者峰值提前（峰值大多為正常的2～10倍），72小時左右恢復正常。

（2）AST及mASTAST廣泛存在于各種細胞中，單純升高缺乏對AMI的診斷價值，mAST有一定的特異性，同時升高時對診斷有一定參考價值，AMI時多在8～12小時開始升高，24～48小時達峰值，3～6天恢復正常。

（3）TnI及TnT特異性與敏感性較CKMB更強，出現(xiàn)時間早，持續(xù)時間長，對溶栓早期再通有較好的提示，多在3～6小時開始升高，18～24小時達峰值，7～14天恢復正常。

（4）Mb（肌紅蛋白）4小時即可升高，24小時左右恢復正常。

（5）LDH及LDH1與AST及mAST的意義相似，大多在AMI后12～24小時開始升高，峰值多出現(xiàn)在3～4天，約7～14天恢復正常。

2.心肌酶學檢查

（一）搶救原則

減少氧耗，改善氧供，擴張冠脈，降低心臟負荷，及時再灌注，促進冠脈再通。

（二）搶救程序

二、搶救原則與措施緊急建立靜脈通路急性冠脈綜合征心電圖檢查即刻吸氧心肌酶學檢查硝酸酯類藥物含服急性心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑常規(guī)用藥血壓正常者靜點硝酸酯類藥物血壓低或休克靜點多巴胺類藥物病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定常規(guī)心電及生命體征監(jiān)測心肌酶學監(jiān)測無禁忌者30天內溶栓治療有條件者可行緊急PTCA繼續(xù)擴冠藥物治療肝素類抗凝治療

（一）搶救原則

減少氧（三）搶救措施

1.一般性處置適用于所有冠血管急癥

（1）對疑診患者即刻給予中、高流吸氧，流量為3～6L/min。

（2）建立靜脈通路，保證有效治療的具體實施。

（3）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

①首選安定10mg肌注；或罌粟堿30～60mg肌注。

②如效果不佳或已肯定的AMI者可使用嗎啡3～5mg靜脈注射或5～10mg皮下注射；或哌替啶（杜冷丁）50～100mg肌注；或曲嗎多50100mg肌注。

嗎啡使用的禁忌為低血壓癥或休克、老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心動過緩、房室傳導阻滯應慎用。應用嗎啡出現(xiàn)明顯副作用者可應用納絡酮糾正。（三）搶救措施

1.2.不穩(wěn)定性心絞痛處理的選擇用藥

（1）硝酸酯類藥物

①硝酸甘油舌下含服0.3～0.6mg，咀嚼后含化，急救時最方便的方式。靜脈注射一般多以5～10mg加入250ml的溶液中，5～10ug/min，并以每隔5～10分鐘逐漸加量至10ug/min，直至臨床癥狀緩解或出現(xiàn)頭痛及收縮壓較治療前下降30mmHg等限制性副作用的發(fā)生，待心絞痛消失24小時后，可改為口服制劑、皮膚貼敷劑或氣霧劑。

②硝酸異山梨醇酯（消心痛）舌下含服5mg，咀嚼后含化。靜脈滴注（異舒吉、魯南欣康）10～20mg加入250ml的溶液中，2～7mg/min?？谇粐婌F1.25mg噴于口腔頰部粘膜。

硝酸酯類藥物使用注意事項下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死，明顯血壓偏低（收縮壓＜90mmHg）尤其合并心動過緩時，不宜舌下含服硝酸甘油；小劑量硝酸酯類藥物也可能產(chǎn)生突發(fā)性低血壓或心動過緩而危及生命，應注意早期血流動力學監(jiān)測。2.不穩(wěn)定性心絞痛處理的選擇用藥

（2）鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑能有效地減輕不穩(wěn)定性心絞痛的癥狀，但不能預防急性心肌梗死的發(fā)生或降低病死率，除外有明確的適應證，否則不作為首選藥物，一般應做為次選藥物使用。

①硝苯地平（心痛定）舌下含服5～10mg，主要適用于伴有高血壓的心絞痛發(fā)作。

②地爾硫卓（硫氮卓酮、合心爽、恬爾心）適用于心絞痛急性發(fā)作伴陣發(fā)性室上性心動過速或陣發(fā)性快速型房顫。首次用0.25mg/kg，稀釋后緩慢靜脈推注，未能達到治療效果后者，15分鐘后可重復給藥0.35mg/kg，靜脈推注。

③維拉帕米（異搏定）適用于心絞痛急性發(fā)作伴多發(fā)房性早搏或陣發(fā)性快速型房顫、室上性心動過速，5～10mg加入25%葡萄糖20ml，靜脈注射。

（2）鈣離子拮抗劑

鈣離子（3）β受體阻滯劑

β受體阻滯劑可用于所有無禁忌癥的不穩(wěn)定性心絞痛，特別適用于心絞痛伴發(fā)精神因素所致的竇性心動過速、血壓偏高、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速或陣發(fā)性快速房顫。如與硝酸酯類合用可減少心肌缺血反復發(fā)作，減少心肌梗死的發(fā)生，有較好的臨床療效。

①美托洛爾25～50mg，1～2次/日，口服。

②阿替洛爾25～50mg，每日一次口服。

③普萘洛爾10～20mg，3次/日，口服。（3）β受體阻滯劑

β受體阻

3.急性心肌梗死的急救用藥

（1）阿斯匹林無禁忌癥提倡早期用藥，300mg嚼后服用，以后每天服藥一次。

（2）β受體阻滯劑早期用藥效果受到肯定，可減少或控制梗死面積，降低嚴重心律失常發(fā)生率，預防猝死。常用藥物同心絞痛β受體阻滯劑，用藥劑量應采用遞增方法，逐漸達到有效的治療量。

禁忌癥①心率＜60次/min；②收縮壓＜100mmHg；③中、重度急性左心衰；④房室傳導阻滯；⑤支氣管哮喘；⑥胰島素依賴性糖尿病。

3.急性心肌梗死的急救用藥

（重癥患者心血管系統(tǒng)相關疾病示范課件

（6）靜脈溶栓再灌注

①尿激酶100150萬u，一小時內快速滴注。

②鏈激酶100150萬u，一小時內快速滴注。

③rtPA（組織型纖溶酶原激活劑）負荷量10mg2分鐘內靜脈推注；然后以50mg靜脈滴注一小時，再減至20mg/h靜脈滴注二小時，三小時用藥總量100mg。此藥常需與肝素合用，用藥前先以肝素5000IU靜脈推注，繼以8001000IU/h續(xù)點。

（6）靜脈溶栓再灌注

①尿AMI溶栓治療指標適應證1胸痛符合AMI特點，持續(xù)時間＞30分鐘2心電圖至少有2個相鄰導聯(lián)或多個導聯(lián)S—T段抬高＞0.2mv3距癥狀發(fā)作時間≤6小時4年齡＜65歲絕對禁忌證1心肺復蘇術后2血壓≥200/120mmHg3可疑主動脈夾層4近期有活動性出血，特別是有腦出血史者52周內曾有大手術或外傷史6妊娠者7房顫同時疑為心腔血栓者8有嚴重肝腎功能損害者相對禁忌證1有活動性消化性潰瘍2糖尿病伴嚴重視網(wǎng)膜病變3血小板計數(shù)＜10*109/LAMI溶栓治療指標適應證1胸痛符合AMI特點，持續(xù)時間＞30（四）急性心肌梗死早期救治的ICU護理管理

1.床邊監(jiān)測

急性期患者由于心肌嚴重性缺血或壞死，常常導致心臟電生理異常，易發(fā)生猝死，或由于心肌收縮力下降引起的急性泵功能不全，臨床常常出現(xiàn)心源性休克或急性左心衰。因此，在ICU病房需對患者給予重要生命指標的常規(guī)檢測，部分患者甚至需要進行血流動力學監(jiān)測。特別對行急診PTCA及安放冠脈支架的患者更應注意術后并發(fā)癥的出現(xiàn)。床邊監(jiān)測儀或中心站監(jiān)測系統(tǒng)由護士進行管理。對重要生命指征應有系統(tǒng)的或臨時的記錄以供醫(yī)生分析病情時參考。一般無明顯并發(fā)癥者大多常規(guī)監(jiān)測3～5天，病情危重者常需延長監(jiān)測時間，這些重要生命指標的監(jiān)測對于患者治療起著指導性的價值。（四）急性心肌梗死早期救治的ICU護理管理

2.吸氧與人工通氣

AMI患者即使無合并癥，發(fā)病之初也常伴有不同程度的缺氧，因此，需常規(guī)給予吸氧。吸氧可以增加血氧濃度，有利于缺血心肌氧供，縮小梗死范圍，同時緩解心肌缺血壞死引起的疼痛，減少心律失常發(fā)生率，并有利于急性左心衰及心源性休克等并發(fā)癥的恢復。①最好使用患者易于耐受的吸氧面罩，②持續(xù)高流量給氧6L/min，持續(xù)24～48小時，當患者胸痛緩解或消失后也可將氧流量減至3～4L/min或采用間歇性吸氧。③對需人工通氣者應與醫(yī)生及時聯(lián)系，使用人工呼吸機。

2.吸氧與人工通氣

AM

3.早期溶栓的觀察

早期溶栓治療是目前無創(chuàng)條件下使梗塞冠狀動脈再通，恢復梗塞區(qū)血流的最有效方法。臨床多采用大劑量短程靜脈給藥，全部劑量在60min內輸入。因此，護理人員不但要注意調整注射泵給藥速度，而且要注意用藥后的反應，特別是使用鏈激酶溶栓時更要注意發(fā)生過敏反應，同時也要注意床邊監(jiān)測溶栓后有無再灌注心律失常的發(fā)生。還要注意觀察溶栓過程中或溶栓后有無出血并發(fā)癥，如皮膚、粘膜出血、血痰或咯血、血尿及消化道出血癥狀，尤其有否顱內出血，有特殊情況時要及時與醫(yī)生聯(lián)系便于處理。

3.早期溶栓的觀察

早期

4.輸液量與靜點速度

大多數(shù)AMI患者均存在相對容量不足，但由于心臟泵功能的下降，在搶救階段外源性液體補給量一般受到限制。實際治療過程中即使總液體量并不多，但靜脈滴注速度與單位時間內進入循環(huán)中的液體量密切相關，因此，對于此類患者最好以容量泵控制液體輸入速度。

5.搶救設備與藥物

急性心梗的初發(fā)階段，特別是發(fā)病生24小時～72小時之間是并發(fā)癥的多發(fā)階段，尤其是致死性心律失常、急性心功能衰竭、心源性休克、急性乳頭肌功能不全、室間隔或心臟破裂等均可能導致患者發(fā)生猝死。為預防猝死的發(fā)生，除治療上要積極施以適當措施外，還應加強床邊監(jiān)護觀察，準備好常用的搶救設備，如除顫儀、起搏儀、氣管插管、人工呼吸機等，同時還應準備好急救藥品，偶有意外發(fā)生可隨時投入搶救。4.輸液量與靜點速度

大多

6.休息與活動

急性期患者需絕對臥床休息，拒絕或限制探視，嚴格限制活動一周，肢體可由護理人員給予適當被動活動或進行簡單按摩。無并發(fā)癥或梗死范圍較小者一周后可在床上適當活動，（如自行飲食、洗漱、半臥坐起、適當手足運動），二周后可在床邊短時站立，逐漸過渡到在室內緩步走動。病情較重或有嚴重合并癥者應延長臥床時間

7.飲食與排便

食物以含必需熱量和營養(yǎng)、富含纖維素，清淡易消化的低鹽、低脂肪食品為主，可以少食多餐的方法調整飲食習慣，特別禁忌飽餐，適當讓患者增加飲食結構中的蔬菜和水果比例，以防便秘。對發(fā)生便秘者可給予緩瀉劑或低壓清潔灌腸，盡量讓患者保持大便通暢，避免排便用力過度或屏氣，在患者排便時要加強心率、節(jié)律、血壓的監(jiān)測，必要時也可在排便前讓患者舌下含服硝酸甘油0.3mg。

6.休息與活動

急性期患

8.情緒與睡眠

由于患病后思想、心理等方面的壓力較大，常常情緒不穩(wěn)定，對自身行為控制能力下降，這將對疾病的治療過程有嚴重影響，因此，需要護理人員給予耐心的解釋及心理護理，減少情感應激所形成的β受體功能亢進。對于精神過度緊張者可以適當使用安定劑，對由于嚴格臥床造成老年患者白天睡眠過多，可以適當聊天或聽輕音樂協(xié)助患者自我調節(jié)。晚間應保證足夠的睡眠，降低心臟的氧耗和作功，有利于壞死組織的吸收和心臟功能的恢復。

8.情緒與睡眠

由于患病第四節(jié)高血壓急癥高血壓急癥的分類需立即緊急處理的高血壓急癥允許在短時間內控制的高血壓急癥

高血壓腦病急進型高血壓高血壓危象妊娠高血壓急性主動脈夾層圍手術期高血壓先兆性子癇或子癇嗜鉻細胞瘤危象高血壓伴發(fā)以下臟器功能障礙：急性左心衰竭急性肺水腫不穩(wěn)定性心絞痛急性腎功能衰竭腦血管意外第四節(jié)高血壓急癥高血壓急癥的分類需立即緊急處理的高血壓急（一）高血壓腦病

是各種高血壓急癥中最常見的類型，臨床特點主要表現(xiàn)為

1．以急性顱內高壓及腦水腫為特征性表現(xiàn)。

2．首發(fā)癥狀多為劇烈頭痛，煩躁不安，眼花耳鳴，同時伴有惡心、嘔吐。

3．重癥者可發(fā)生短暫性偏癱、失語及抽搐或昏迷。

4．血壓變化常以舒張壓升高較收縮壓更顯著。

5．心率大多緩慢。一、臨床表現(xiàn)與鑒別（一）高血壓腦病

是各種高血

（二）高血壓危象

臨床主要特征表現(xiàn)為

1．血壓急劇升高，尤以收縮壓變化明顯，常超過200mmHg，甚至可達260mmHg以上。②多伴有煩躁不安，面色蒼白，多汗，手足顫抖，心動過速等植物神經(jīng)功能失調的癥狀或體征。

2．全身各主要靶器官常同時受累，同一患者易發(fā)生多個器官急性功能不全的改變，如心絞痛急性發(fā)作，急性心力衰竭、急性肺水腫、急性腎功能衰竭等。

3．多易發(fā)生在原發(fā)性高血壓的早期階段，也可以見于癥狀性高血壓。

（二）高血壓危象

臨床主要（三）高血壓伴急性左心功能不全

無論收縮壓舒張壓單獨明顯升高或同時明顯升高，都可使心臟前后負荷受累驟然加劇，引起急性左心功能不全或急性肺水腫。

臨床主要特征表現(xiàn)為

1．血壓升高明顯，患者可出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難，不能平臥。

2．劇烈咳嗽，逐漸出現(xiàn)白色或粉紅色泡沫樣痰。

3．心率增快，兩肺可聞及干、濕性啰音。

4．此種類型多易發(fā)生在長期原發(fā)性高血壓心臟已受累的患者。

（三）高血壓伴急性左心功能不全

（四）高血壓伴冠血管急癥

1．高血壓是冠心病的易患因素之一，冠心病者伴高血壓時，可由于血壓急劇升高而誘發(fā)心絞痛急性發(fā)作，發(fā)生急性冠脈綜合征或急性心肌梗死。

2．患者除有心前區(qū)疼痛外，常伴有心電圖ST～T的壓低或升高。

3．對部分疼痛時間過長的患者應查心肌酶學。 （四）高血壓伴冠血管急癥

1．高血壓是冠心病的易患因素之

（五）急性主動脈夾層

1．此種情況最易發(fā)生在高血壓伴主動脈粥樣硬化的基礎上，男性患者發(fā)病率偏高。

2．最典型的癥狀為初發(fā)夾層部位的突發(fā)性、難以忍受的劇烈疼痛，以胸部最為多見，疼痛從出現(xiàn)即達高峰，有時不易與急性心肌梗死的胸痛區(qū)分。

3．常出現(xiàn)與血壓不相平行的休克表現(xiàn)，即表現(xiàn)為大汗淋漓、顏面蒼白、皮膚濕冷以及脈搏快速的同時血壓常明顯偏高，即使發(fā)生一過性血壓偏低，但很快又回升到較高水平。

4．部分患者可伴有急腹癥或血尿。

5．如發(fā)生急性進行性貧血時，常提示動脈夾層外破裂。

6．高血壓伴急性腎功能不全

7．無論原發(fā)性急進型、惡性高血壓，還是某些血壓持續(xù)較高的癥狀性高血壓都可能發(fā)生急性腎功能不全；而原發(fā)性高血壓患者也可由于長期腎臟受累導致腎功能受損，在某些誘因的作用下發(fā)生急性腎功能衰竭。

8．此類患者主要特征為尿常規(guī)改變及BUN、CREA增高，血電解質紊亂；臨床出現(xiàn)少尿、無尿或消化系癥狀，如惡心、嘔吐，食欲不振等；血壓較發(fā)病前明顯增高且藥物不易控制。

（五）急性主動脈夾層

1．此種情況最易發(fā)生在高血壓伴主

（六）高血壓伴急性腎功能不全

無論急進型惡性高血壓，還是某些血壓持續(xù)較高的癥狀性高血壓都可能發(fā)生急性腎功能不全；而原發(fā)性高血壓患者也可由于長期腎臟受累導致腎功能受損，在某些誘因的作用下發(fā)生急性腎功能衰竭。

此類患者主要特征為尿常規(guī)改變及BUN、CREA增高，血電解質紊亂；臨床出現(xiàn)少尿、無尿或消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐，食欲不振等；血壓較發(fā)病前明顯增高且藥物不易控制。

（六）高血壓伴急性腎功能不全

無論急進型惡性高血壓，還重癥患者心血管系統(tǒng)相關疾病重癥患者心血管系統(tǒng)相關疾病86（優(yōu)選）重癥患者心血管系統(tǒng)相關疾?。▋?yōu)選）重癥患者心血管系統(tǒng)相關疾病

急性心律失常是指各種原因所致的突發(fā)性心律紊亂或在原穩(wěn)定性心律失?；A上的突發(fā)性加重，多由于心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導速度及激動次序異常所導致。急性心律失常是ICU急救中較常見的臨床急癥或危重癥之一，由于ICU病房大部分急性心律失常對血流動力學可能會產(chǎn)生嚴重影響或潛在性影響，特別是與某些心臟病或危重癥同時伴發(fā)，可能會對患者生命構成威脅，因此，需要及時辨認及緊急處理。第一節(jié)ICU常見嚴重心律失常 急性心律失常是指各種原因所致的突發(fā)性心律紊一、病因（一）器質性心臟病缺血性心臟病、心力衰竭和心源性休克等（二）非心源性疾病急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢性阻塞性肺病等（三）電解質紊亂和酸堿平衡失調低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等電解質紊亂和酸堿平衡失調（四）醫(yī)源性因素致心律失常作用或心肌損害作用的藥物或有創(chuàng)操作（五）某些生理性因素自主神經(jīng)功能紊亂（六）物理和化學因素的作用與中毒嚴重中暑、電擊傷、某些有機溶劑類工業(yè)性毒物、有機磷類農(nóng)藥、動物毒素和有毒植物

一、病因（一）器質性心臟病對血流動力學有明顯影響對血流動力學有潛在影響對血流動力學無明顯影響早搏型室性心動過速雙向性室性心動過速尖端扭轉型室性心動過速心室撲動心室顫動不易鑒別寬QRS波群心動過速Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯Ⅲ°房室傳導阻滯竇性心動過速房性心動過速紊亂性房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房撲動心房顫動多源性室性期前收縮成對性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮竇性心動過緩Ⅰ°房室傳導阻滯單源性房性期前收縮房室交界性期前收縮單源性室性期前收縮二、常見嚴重心律失常類型與心電圖特點ICU常見心律失常的分類對血流動力學有明顯影響對血流動力學有潛在影響對血流動力學無明1．早搏型室性心動過速（圖1）（1）≥3個室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)（QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反）。（2）頻率＞100～250次/分。（3）可見心室奪獲與室性融合波。圖1早搏型室性心動過速1．早搏型室性心動過速（圖1）圖1早搏型室性心動過速2．雙向性室性心動過速（圖2）圖2雙向性室性心動過速2．雙向性室性心動過速（圖2）圖2雙向性室性心動過速3．尖端扭轉室性心動過速（圖3）

（1）QRS波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉。（2）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長的。（3）室性頻率在150～250次/分，R-R間期不等。（4）可引發(fā)心室顫動。（5）發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長。圖3

尖端扭轉室性心動過速3．尖端扭轉室性心動過速（圖3） 圖3尖端扭轉室性心動4．心室撲動（圖4） （1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。 （3）頻率大約為250次/分。（4）短時間不能消除，易發(fā)生室顫。圖4心室撲動4．心室撲動（圖4） 圖4心室撲動 5．心室顫動（圖5）（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時消除，短時間內心電活動消失。圖5心室顫動 5．心室顫動（圖5）圖5心室顫動 6．不易鑒別寬QRS波群心動過速（圖6） （1）是指QRS波群時間＞0.12S，頻率超過正常范圍的心動過速 （2）80%以上為室性心動過速，特別QRS波群時間＞0.14S者 （3）20%為室上性心動過速合并室內傳導異常，少數(shù)情況下為預激伴房顫（預激伴室上速）（陣發(fā)房顫伴差傳）圖6不易鑒別寬QRS波群心動過速 6．不易鑒別寬QRS波群心動過速（圖6）（預激伴室上速） 7．嚴重的緩慢型心律失常 （1）Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯（圖7）

①P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。 ②QRS波脫落時的長R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。 ③P