抗心肌缺血藥課件

抗心絞痛藥

陳媛

抗心絞痛藥

陳媛

1

心絞痛

（胸骨后壓榨性疼痛）

刺激神經(jīng)

代謝產(chǎn)物堆積

（乳酸、丙酮酸、K等）

心肌缺血缺氧心絞痛:耗氧>供氧心絞痛心2抗心絞痛藥的作用機(jī)制

1.減少心肌耗氧

*擴(kuò)張外周靜脈，減少回心血量，前負(fù)荷降低，心肌室壁張力降低。硝酸酯類

*擴(kuò)張阻力血管，后負(fù)荷降低，射血阻力降低，耗氧量下降。二氫吡啶類鈣拮抗劑、硝酸酯類

*減慢心率，減弱心肌收縮力，耗氧量下降

β-阻斷劑、非二氫吡啶類鈣拮抗藥

2.增加心肌供血擴(kuò)張冠脈，解除痙攣，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。硝酸酯類、二氫吡啶類鈣拮抗藥

3.改善心肌能量代謝

鹽酸曲美他嗪注射液、注射用磷酸肌酸鈉、環(huán)磷酰苷葡胺、輔酶Q10、果糖二磷酸注射液、注射用復(fù)合輔酶抗心絞痛藥的作用機(jī)制3

一、硝酸酯類代表藥：硝酸甘油；硝酸異山梨酯（消心痛）；硝酸甘油是硝酸酯類的代表藥；硝酸甘油用于治療心絞痛，已有一百多年的歷史了，至今仍在使用，效果很好，是治療心絞痛的一線藥物。一、硝酸酯類4

藥理作用:

作用：松弛平滑肌；特別是對血管平滑肌的選擇性高；機(jī)制：在平滑肌局部分解釋放出一氧化氮（nitricoxide，NO），作為血管內(nèi)皮舒張因子（Endotheliumderivedrelaxingfactor，EDRF），松弛平滑肌。藥理作用:5

[藥理作用]：(一)對血管的作用：

1、對血管平滑肌的選擇性高，其主要藥理作用是舒張外周血管；2、擴(kuò)血管特點(diǎn):

(1)小劑量→主要擴(kuò)張靜脈;(2)大劑量→才有擴(kuò)張動脈作用;

(3)松弛較大的冠狀血管；注:與Ca++拮抗藥不同點(diǎn)（

小A

＞小V）.[藥理作用]：6(二)對心臟無明顯直接作用，劑量加大，可因降壓而引起反射性心率加快。(三)對其他平滑肌的作用：松弛、短暫、無臨床價值?？剐募∪毖幷n件7硝酸甘油

（nitroglyceri）：

短效硝酸酯類，最常用于心絞痛發(fā)作期的治療。不能口服給藥：∵受首關(guān)效應(yīng)影響，口服生物利用度僅8%，不能達(dá)到有效血藥濃度；∴口服給藥療效差。

硝酸甘油（nitroglyceri）：8

用法用量：1.舌下含化給藥法---常用：起效快：經(jīng)口腔黏膜吸收→1-2min起效；可迅速終止發(fā)作；作用強(qiáng)，搶救用藥；0.3-0.6mg/次，一般連服不超過3次，每次相隔5分鐘。2.皮膚黏膜給藥法：為預(yù)防夜間發(fā)作，可用緩釋貼片，睡前貼于胸前皮膚；3.靜脈滴注給藥法：控制發(fā)作，常用于比較嚴(yán)重的病人。5-10mg/次，溶于5％葡萄糖注射液250-500ml中，開始時以5-10μg/min速度滴入，以后根據(jù)病人反應(yīng)逐漸增加用量。用法用量：9硝酸異山梨酯（消心痛）

isosorbidedinitrate長效硝酸酯類，作用機(jī)制與硝酸甘油相似；

特點(diǎn)：起效略慢，預(yù)防用藥；不適用于心絞痛發(fā)作期的治療。硝酸異山梨酯（消心痛）10用法用量：片劑：①預(yù)防心絞痛：一次5-10mg，一日2-3次，一日總量10-30mg。②緩解癥狀：舌下含服，一次5mg。針劑：靜脈滴注，初始劑量可從1-2mg/小時開始，根據(jù)個體需要進(jìn)行調(diào)整，最大劑量不超過8-10mg/小時。用法用量：11

硝酸酯類藥物特點(diǎn)比較表藥物給藥用量用法顯效時間持續(xù)時間途徑(mg/次)(分鐘)硝酸甘油舌下0.5SOS1-220-30分鐘（急救）貼膜外用25Qd-24小時

硝酸異山梨舌下5Tid2-32-3小時酯(消心痛)口服5-10Tid15-302-5小時硝酸酯類藥物特點(diǎn)12

不良反應(yīng)及用藥注意(一)一般不良反應(yīng):

因血管舒張作用,引起面部潮紅,血壓下降,反射性心率加快等;(二)搏動性頭痛:

1、因腦膜血管舒張→引起搏動性頭痛;2、可擴(kuò)張眼內(nèi)血管,引起眼壓升高,故青光眼慎用;3、擴(kuò)張顱內(nèi)血管,故顱內(nèi)壓升高者慎用;

不良反應(yīng)及用藥注意13(三)體位性低血壓及暈厥:

1、立位或大劑量時:∴不宜立位給藥;

動脈血管明顯舒張→體位性低血壓;∵不宜臥位給藥:

臥位時→回心血量↑→心室充盈壓↑→相當(dāng)于降低了硝酸甘油的作用。

∴宜坐位或半臥位給藥;(三)體位性低血壓及暈厥:14

(四)高鐵血紅蛋白癥---少見:

∵硝酸酯類是氧化劑;∴超大劑量時→可將Hb中的Fe2+氧化成Fe3+(Fe2+→

Fe3+)→高鐵血紅蛋白;

高鐵Hb→攜帶O2的能力↓→病人出現(xiàn)紫紺、嘔吐；(五)耐受性：

1、病人連續(xù)應(yīng)用2周，易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時間可消退。(四)高鐵血紅蛋白癥---少見:152、應(yīng)避免大劑量給藥和無間歇給藥，可調(diào)整給藥劑量，減少給藥頻率，間歇以超過8小時為宜;3、耐受性的產(chǎn)生有可能與-SH↓有關(guān):∵硝酸甘油作為NO的供體,在平滑肌局部分解釋放出NO時，大量巰基(-SH)被消耗→-SH↓;∴可與含有-SH的藥物,如:卡托普利合用→以避免耐受性的產(chǎn)生。2、應(yīng)避免大劑量給藥和無間歇給藥，可調(diào)整給藥劑量，減少給藥16(六)其它：1、乙醇可抑制硝酸甘油代謝，而易引起低血壓∴服藥期間應(yīng)禁酒；2、硝酸甘油須避光、密閉保存，一般保存時間3-6個月。如在含服時舌下無燒灼感，頭不發(fā)脹，可能藥物已失效，應(yīng)予更換。3、可使肥厚性梗阻型心肌病引起的心絞痛惡化。4、不應(yīng)突然停止用藥，以避免反跳現(xiàn)象。(六)其它：17禁忌癥：對硝酸酯類藥過敏者、心肌梗死早期、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高者、肥厚性梗阻型心肌病，禁止與5型磷酸二酯酶抑制劑(西地那非)合用。禁忌癥：18分類根據(jù)對受體亞型的選擇性不同，可分為：

非選擇性-受體阻滯劑選擇性1-受體阻滯劑

二、

-受體阻滯劑分類二、-受體阻滯劑19器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌竇房結(jié)房室結(jié)心房心室1>2(75:25)1111

心率加快傳導(dǎo)加快收縮力增強(qiáng),傳導(dǎo)加快收縮力增強(qiáng),傳導(dǎo)加快,自律性提高β受體亞型在心臟的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌1>2(75:25)20骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解胰

2抑制胰島素釋放2刺激胰島素釋放腎1腎素釋放支氣管平滑肌2支氣管擴(kuò)張交感神經(jīng)末稍2抑制去甲腎上腺素釋放2刺激去甲腎上腺素釋放上海瑞金醫(yī)院施仲偉生理學(xué)效應(yīng)器官主要受體骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解胰2抑制胰島21

一、藥理作用:（一）阻斷心肌β1受體→降低心肌耗氧量

心肌收縮力減弱心肌耗氧減少心率減慢(二)增加心內(nèi)膜血液供應(yīng)：心率減慢→舒張期延長→冠脈灌注時間↑→冠脈血流量↑→心內(nèi)膜灌注時間↑→使心內(nèi)膜血流量↑一、藥理作用:22

二、臨床應(yīng)用：主要用于穩(wěn)定型心絞痛:對伴有心動過速和高血壓的患者更為適宜

（不適用于變異性心絞痛，阻斷β受體，受體占優(yōu)勢，誘發(fā)或加重冠脈痙攣，不利于變異型心絞痛的治療。）

抗心肌缺血藥課件23常用β受體阻滯劑名稱常用劑量服藥方法選擇性普萘洛爾10-20mg2-3次/日非選擇性美托洛爾25-100mg2次/日β1選擇性美托洛爾緩釋片50-200mg1次/日β1選擇性阿替洛爾25-50mg1次/日β1選擇性比索洛爾5-10mg1次/日β1選擇性阿羅洛爾5-10mg2次/日β選擇性常用β受體阻滯劑24美托洛爾(metoprolol)（倍他樂克）藥代動力學(xué)：口服吸收迅速完全，吸收率大于90%，首過效應(yīng)為25-60%，故生物利用度僅為40-75%。血漿濃度達(dá)峰時間一般為1.5小時，最大作用時間為1-2小時。血壓的降低與血藥濃度不平行，而心率的降低則與血藥濃度呈直線關(guān)系。緩釋片峰濃度明顯減低，達(dá)峰時間延長，谷峰變化小。口服1-2小時達(dá)有效血濃度，3-4天后達(dá)穩(wěn)態(tài)，生物利用度為普通片的96%。

可透過血腦屏障和胎盤，也可從乳汁分泌。95%經(jīng)過肝臟代謝，經(jīng)腎排泄。美托洛爾(metoprolol)（倍他樂克）藥代動力學(xué)：25用法：普通片：25-50mg/次，一日2-3次，或100mg/次，一日2次。每日用量不超過300mg。緩釋片：

95-190mg,1次/日，口服，最好在早晨服用，可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎。劑量應(yīng)個體化，以避免心動過緩的發(fā)生。用法：26不良反應(yīng)1.心血管系統(tǒng)：心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心衰加重、外周血管痙攣導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾氏現(xiàn)象。2.因脂溶性及較易透入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故該系統(tǒng)的不良反應(yīng)較多。疲乏、眩暈、抑郁，其他有頭痛、多夢、失眠等。偶見幻覺。3.消化系統(tǒng)：惡心、胃痛、便秘、腹瀉，但不嚴(yán)重，很少影響用藥。4.其他：氣急、關(guān)節(jié)痛、瘙癢、腹膜后腔纖維變性、耳聾、眼痛等。

不良反應(yīng)27禁忌1.低血壓、顯著心動過緩(心率<45/min)、心源性休克、重度或急性心力衰竭、末梢循環(huán)灌注不良、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重的周圍血管疾病。2.美托洛爾不可用于那些懷疑患有急性心肌梗死的患者，表現(xiàn)為心率＜45次/分鐘，P-Q間期＞0.24秒或收縮壓＜100mmHg的患者。3.對本品中任一成份過敏者禁用。禁忌28注意事項(xiàng)1.注意用胰島素的糖尿病病人在加用β-受體阻滯劑時，其β-受體阻滯作用往往會掩蓋低血糖的癥狀如心悸等，從而可能延誤低血糖的及時發(fā)現(xiàn)。

2.本品應(yīng)盡可能逐步撤藥，整個撤藥過程至少用二周時間，每次劑量減半，直至最后減至半片23．75mg，停藥前最后的劑量至少給4天。若出現(xiàn)癥狀，建議更緩慢地撤藥。若手術(shù)前要停用本品，必須至少在48小時停藥，除非有特殊情況，如甲狀腺毒癥和嗜鉻細(xì)胞瘤。3.β-受體阻滯后心臟對反射性交感興奮的反應(yīng)降低使全麻和手術(shù)的危險性增加，對于要進(jìn)行全身麻醉的病人最好停止使用本藥，如有可能應(yīng)在麻醉前48小時停用。

注意事項(xiàng)294.低血壓、心臟或肝臟功能不全時慎用。5.對心臟功能失代償?shù)牟∪藨?yīng)在使用洋地黃和/或利尿劑治療的基礎(chǔ)上使用美托洛爾。6.不宜與維拉帕米（異搏定）同時使用，以免引起心動過緩、低血壓和心臟停搏。7.慢性阻塞性肺部疾病與支氣管哮喘病人如需使用美托洛爾亦應(yīng)謹(jǐn)慎從事，以小劑量為宜。4.低血壓、心臟或肝臟功能不全時慎用。30三、鈣通道阻滯劑的分類二氫吡啶類鈣通道阻滯劑硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、貝尼地平非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓三、鈣通道阻滯劑的分類二氫吡啶類鈣通道阻滯劑31

藥理作用：

臨床用于預(yù)防和治療心絞痛的常用藥,阻滯Ca++內(nèi)流,呈現(xiàn)抗心絞痛作用,適用于穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛，特別是對變異型心絞痛，療效最佳。

藥理作用：32(一)抗心絞痛作用機(jī)理:1、降低心肌耗氧量:

(1)使心肌收縮力減弱→有利于降低心肌耗氧量;(2)減慢心率，使心肌耗氧量降低。2、舒張冠狀血管：(1)舒張冠脈血管，增加缺血區(qū)的血流灌注;(2)增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán),改善缺血區(qū)供血。3、抑制血小板凝聚:

通過阻滯細(xì)胞外Ca++內(nèi)流→降低血小板內(nèi)Ca++濃度→抑制血小板凝聚→減少血栓的形成。(一)抗心絞痛作用機(jī)理:33常見的鈣拮抗劑名稱常用量服用方法硝苯地平緩釋片10-20mg2次/日口服氨氯地平5-10mg1次/日口服非洛地平5-10mg1次/日口服尼卡地平40mg2次/日口服貝尼地平2-8mg1次/日口服地爾硫卓片30-90mg3次/日口服維拉帕米片40-80mg3次/日口服維拉帕米緩釋片120-240mg1次/日口服常見的鈣拮抗劑名稱34硝苯地平緩釋片（尼福達(dá)）Nifedipine硝苯地平緩釋片（尼福達(dá)）Nifedipine35藥代動力學(xué)口服胃腸道吸收良好，達(dá)到90％左右。蛋白結(jié)合率為90％?？诜?0分鐘血藥濃度達(dá)高峰。經(jīng)肝臟代謝，產(chǎn)生無活性的代謝產(chǎn)物，80％經(jīng)腎排出，20％隨糞便排出。藥代動力學(xué)口服胃腸道吸收良好，達(dá)到90％左右。36用法用量：硝苯地平緩釋片（尼福達(dá)）：一次10-20mg，一日2次。極量，一次40mg，一日0.12g。本品應(yīng)飯后整片用水送服，若與食物同服可延緩但不減少藥物的吸收。兩次給藥間隔應(yīng)不少于4小時。用法用量：37不良反應(yīng)1.肝臟：偶爾出現(xiàn)黃疸及谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。2.循環(huán)系統(tǒng)：由于硝苯地平有快速擴(kuò)張血管的作用，偶爾出現(xiàn)胸部疼痛、頭痛、臉紅、眼花、心悸、血壓下降、下肢浮腫等。3.過敏癥：偶爾出現(xiàn)麻疹、瘙癢等過敏癥狀。4.消化系統(tǒng)：偶爾出現(xiàn)腹痛、惡心、食欲不振、便秘等癥。5.口腔：長期應(yīng)用可能出現(xiàn)牙齦肥厚。6.代謝異常：罕見血糖升高，該反應(yīng)通常出現(xiàn)在糖尿病患者中。7.由于硝苯地平迅速擴(kuò)張小血管會導(dǎo)致循環(huán)中的血容量減少，反射性引起交感神經(jīng)興奮。因此少數(shù)患者會出現(xiàn)心動過速、心悸等癥狀。不良反應(yīng)38禁忌癥：1.對本藥或其他鈣通道阻滯劑過敏。2.急性心肌梗死(發(fā)作4周內(nèi))。3.低血壓。4.心源性休克。5.腦水腫、顱內(nèi)壓增高患者禁用。6.肥厚梗阻型心肌病和妊娠頭3個月者。禁忌癥：39

四、改善心肌能量代謝的藥正常心肌能量代謝缺血心肌能量代謝能量的60%-70%來自游離脂肪酸β氧化，20%-25%為葡萄糖氧化，5%-10%為糖酵解。（游離脂肪酸氧化產(chǎn)生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且高水平游離脂肪酸氧化可明顯抑制葡萄糖氧化的速率。）

缺血時交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺水平升高，血中游離脂肪酸水平升高;心肌能源供給中游離脂肪酸氧化增加至80%-90%;葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦聯(lián)失衡。使心肌工作效率降低，同時耗能增加。

因此，優(yōu)化心肌能量代謝，尤其是抑制游離脂肪酸氧化，加強(qiáng)心肌葡萄糖代謝有利于減輕心肌缺血引起的組織損傷，改善心肌功能。

四、改善心肌能量代謝的藥正常心肌能量代謝缺血心肌能量代謝能40常用的心肌能量代謝藥物鹽酸曲美他嗪片注射用復(fù)合輔酶左卡尼汀注射液果糖二磷酸注射液注射用環(huán)磷腺苷葡胺注射用磷酸肌酸鈉注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣輔酶Q10片常用的心肌能量代謝藥物鹽酸曲美他嗪片注射用復(fù)合輔酶左卡尼汀注41鹽酸曲美他嗪片（萬爽力）藥理作用：

1.抑制游離脂肪酸代謝，從而使心肌以葡萄糖代謝為主產(chǎn)生能量，在冠狀動脈病變而心肌供氧受到限制時，提高氧的利用度。2.降低冠脈血管阻力，增加冠脈血流量及周圍循環(huán)血流量，促進(jìn)心肌代謝及心肌能量的產(chǎn)生。抗心肌缺血藥課件42用量用法口服：每次2-6mg，1日3次，飯后服；總劑量每日不超過18mg。常用維持量為每次1mg，1日3次。注意事項(xiàng)1.個別可有頭暈、食欲不振、皮疹等。2.新近心肌梗塞病人忌用。用量用法43注射用磷酸肌酸鈉藥理作用：

磷酸肌酸在肌肉收縮的能量代謝中發(fā)揮重要作用。它是心肌和骨骼肌的化學(xué)能量儲備，并用于ATP的再合成，ATP的水解為肌動球蛋白收縮過程提供能量。用法用量靜脈滴注，每次1g（1瓶），每日1-2次，在30-45分鐘內(nèi)靜脈滴注。

注射用磷酸肌酸鈉44不良反應(yīng)：尚不明確。用藥過程中如有任何不適，請立即通知醫(yī)生。禁忌：對本品組份過敏者禁用。慢性腎功能不全患者禁止大劑量（5-10g/日）使用本品。注意事項(xiàng)：快速靜脈注射1g以上的磷酸肌酸鈉可能會引起血壓下降。大劑量（5-10g/日）給藥引起大量磷酸鹽攝入，可能會影響鈣代謝和調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)的激素的分泌，影響腎功能和嘌呤代謝。

不良反應(yīng)：尚不明確。用藥過程中如有任何不適，請立即通知醫(yī)生。45注射用環(huán)磷腺苷葡胺（心先安）藥理作用：為非洋地黃類強(qiáng)心劑，具有正性肌力作用，能增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌泵血功能，有擴(kuò)張血管作用，可降低心肌代謝，保護(hù)缺血缺氧的心肌。用法用量：1.靜脈注射：加入200-500ml5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，一日1次，一次60-180mg；2.靜脈推注：加入20-40ml5%或10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈推注，一日1次，一次90mg。

注射用環(huán)磷腺苷葡胺（心先安）46不良反應(yīng)偶見心悸、心慌、頭暈等癥狀禁忌癥1.對藥物中任一成分過敏者。2.本品禁與氨茶堿同時靜脈給藥。注意事項(xiàng)1.滴注不應(yīng)太快，用量150mg以上應(yīng)在90分鐘以上滴完。2.如遇心悸、心慌，應(yīng)停止用藥，停藥后癥狀自行消失。不良反應(yīng)47抗心絞痛藥物聯(lián)用分析以上所講的三大類藥物在治療心絞痛中常兩種或兩種以上聯(lián)合應(yīng)用，在聯(lián)合用藥中如能彼此彌補(bǔ)對方的不足，增強(qiáng)療效，減少副作用，則能發(fā)揮更好的治療作用。以下是常見的一些聯(lián)合用藥的利弊分析。抗心絞痛藥物聯(lián)用分析以上所講的三大類藥物48

聯(lián)用藥物可能結(jié)果硝酸甘油+普萘洛爾普萘洛爾可以對抗硝酸甘油引起的反射性心率加快，但都有降壓作用，故合用時應(yīng)減少各藥用量硝酸甘油+維拉帕米兩者合用有互補(bǔ)作用，而且兩種藥都有降壓作用。低血壓患者要慎用硝酸甘油+硝苯地平合用兩者都有降壓和加快心率的作用，可引起心率失常，對于低血壓患者因考慮用量。普萘洛爾+維拉帕米同用這兩種藥物時，其心臟抑制作用可相加。抑制心肌收縮、竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)，故禁用于伴心衰以及明顯房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的心絞痛患者。普萘洛爾+硝苯地平兩者均有降壓作用，用量不當(dāng)會使血壓急劇下降冠狀血流量下降，不利治療心絞痛。合用時應(yīng)減少各藥用量

聯(lián)用藥物49抗心肌缺血藥課件50抗心絞痛藥

陳媛

抗心絞痛藥

陳媛

51

心絞痛

（胸骨后壓榨性疼痛）

刺激神經(jīng)

代謝產(chǎn)物堆積

（乳酸、丙酮酸、K等）

心肌缺血缺氧心絞痛:耗氧>供氧心絞痛心52抗心絞痛藥的作用機(jī)制

1.減少心肌耗氧

*擴(kuò)張外周靜脈，減少回心血量，前負(fù)荷降低，心肌室壁張力降低。硝酸酯類

*擴(kuò)張阻力血管，后負(fù)荷降低，射血阻力降低，耗氧量下降。二氫吡啶類鈣拮抗劑、硝酸酯類

*減慢心率，減弱心肌收縮力，耗氧量下降

β-阻斷劑、非二氫吡啶類鈣拮抗藥

2.增加心肌供血擴(kuò)張冠脈，解除痙攣，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。硝酸酯類、二氫吡啶類鈣拮抗藥

3.改善心肌能量代謝

鹽酸曲美他嗪注射液、注射用磷酸肌酸鈉、環(huán)磷酰苷葡胺、輔酶Q10、果糖二磷酸注射液、注射用復(fù)合輔酶抗心絞痛藥的作用機(jī)制53

一、硝酸酯類代表藥：硝酸甘油；硝酸異山梨酯（消心痛）；硝酸甘油是硝酸酯類的代表藥；硝酸甘油用于治療心絞痛，已有一百多年的歷史了，至今仍在使用，效果很好，是治療心絞痛的一線藥物。一、硝酸酯類54

藥理作用:

作用：松弛平滑?。惶貏e是對血管平滑肌的選擇性高；機(jī)制：在平滑肌局部分解釋放出一氧化氮（nitricoxide，NO），作為血管內(nèi)皮舒張因子（Endotheliumderivedrelaxingfactor，EDRF），松弛平滑肌。藥理作用:55

[藥理作用]：(一)對血管的作用：

1、對血管平滑肌的選擇性高，其主要藥理作用是舒張外周血管；2、擴(kuò)血管特點(diǎn):

(1)小劑量→主要擴(kuò)張靜脈;(2)大劑量→才有擴(kuò)張動脈作用;

(3)松弛較大的冠狀血管；注:與Ca++拮抗藥不同點(diǎn)（

小A

＞小V）.[藥理作用]：56(二)對心臟無明顯直接作用，劑量加大，可因降壓而引起反射性心率加快。(三)對其他平滑肌的作用：松弛、短暫、無臨床價值?？剐募∪毖幷n件57硝酸甘油

（nitroglyceri）：

短效硝酸酯類，最常用于心絞痛發(fā)作期的治療。不能口服給藥：∵受首關(guān)效應(yīng)影響，口服生物利用度僅8%，不能達(dá)到有效血藥濃度；∴口服給藥療效差。

硝酸甘油（nitroglyceri）：58

用法用量：1.舌下含化給藥法---常用：起效快：經(jīng)口腔黏膜吸收→1-2min起效；可迅速終止發(fā)作；作用強(qiáng)，搶救用藥；0.3-0.6mg/次，一般連服不超過3次，每次相隔5分鐘。2.皮膚黏膜給藥法：為預(yù)防夜間發(fā)作，可用緩釋貼片，睡前貼于胸前皮膚；3.靜脈滴注給藥法：控制發(fā)作，常用于比較嚴(yán)重的病人。5-10mg/次，溶于5％葡萄糖注射液250-500ml中，開始時以5-10μg/min速度滴入，以后根據(jù)病人反應(yīng)逐漸增加用量。用法用量：59硝酸異山梨酯（消心痛）

isosorbidedinitrate長效硝酸酯類，作用機(jī)制與硝酸甘油相似；

特點(diǎn)：起效略慢，預(yù)防用藥；不適用于心絞痛發(fā)作期的治療。硝酸異山梨酯（消心痛）60用法用量：片劑：①預(yù)防心絞痛：一次5-10mg，一日2-3次，一日總量10-30mg。②緩解癥狀：舌下含服，一次5mg。針劑：靜脈滴注，初始劑量可從1-2mg/小時開始，根據(jù)個體需要進(jìn)行調(diào)整，最大劑量不超過8-10mg/小時。用法用量：61

硝酸酯類藥物特點(diǎn)比較表藥物給藥用量用法顯效時間持續(xù)時間途徑(mg/次)(分鐘)硝酸甘油舌下0.5SOS1-220-30分鐘（急救）貼膜外用25Qd-24小時

硝酸異山梨舌下5Tid2-32-3小時酯(消心痛)口服5-10Tid15-302-5小時硝酸酯類藥物特點(diǎn)62

不良反應(yīng)及用藥注意(一)一般不良反應(yīng):

因血管舒張作用,引起面部潮紅,血壓下降,反射性心率加快等;(二)搏動性頭痛:

1、因腦膜血管舒張→引起搏動性頭痛;2、可擴(kuò)張眼內(nèi)血管,引起眼壓升高,故青光眼慎用;3、擴(kuò)張顱內(nèi)血管,故顱內(nèi)壓升高者慎用;

不良反應(yīng)及用藥注意63(三)體位性低血壓及暈厥:

1、立位或大劑量時:∴不宜立位給藥;

動脈血管明顯舒張→體位性低血壓;∵不宜臥位給藥:

臥位時→回心血量↑→心室充盈壓↑→相當(dāng)于降低了硝酸甘油的作用。

∴宜坐位或半臥位給藥;(三)體位性低血壓及暈厥:64

(四)高鐵血紅蛋白癥---少見:

∵硝酸酯類是氧化劑;∴超大劑量時→可將Hb中的Fe2+氧化成Fe3+(Fe2+→

Fe3+)→高鐵血紅蛋白;

高鐵Hb→攜帶O2的能力↓→病人出現(xiàn)紫紺、嘔吐；(五)耐受性：

1、病人連續(xù)應(yīng)用2周，易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時間可消退。(四)高鐵血紅蛋白癥---少見:652、應(yīng)避免大劑量給藥和無間歇給藥，可調(diào)整給藥劑量，減少給藥頻率，間歇以超過8小時為宜;3、耐受性的產(chǎn)生有可能與-SH↓有關(guān):∵硝酸甘油作為NO的供體,在平滑肌局部分解釋放出NO時，大量巰基(-SH)被消耗→-SH↓;∴可與含有-SH的藥物,如:卡托普利合用→以避免耐受性的產(chǎn)生。2、應(yīng)避免大劑量給藥和無間歇給藥，可調(diào)整給藥劑量，減少給藥66(六)其它：1、乙醇可抑制硝酸甘油代謝，而易引起低血壓∴服藥期間應(yīng)禁酒；2、硝酸甘油須避光、密閉保存，一般保存時間3-6個月。如在含服時舌下無燒灼感，頭不發(fā)脹，可能藥物已失效，應(yīng)予更換。3、可使肥厚性梗阻型心肌病引起的心絞痛惡化。4、不應(yīng)突然停止用藥，以避免反跳現(xiàn)象。(六)其它：67禁忌癥：對硝酸酯類藥過敏者、心肌梗死早期、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高者、肥厚性梗阻型心肌病，禁止與5型磷酸二酯酶抑制劑(西地那非)合用。禁忌癥：68分類根據(jù)對受體亞型的選擇性不同，可分為：

非選擇性-受體阻滯劑選擇性1-受體阻滯劑

二、

-受體阻滯劑分類二、-受體阻滯劑69器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌竇房結(jié)房室結(jié)心房心室1>2(75:25)1111

心率加快傳導(dǎo)加快收縮力增強(qiáng),傳導(dǎo)加快收縮力增強(qiáng),傳導(dǎo)加快,自律性提高β受體亞型在心臟的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌1>2(75:25)70骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解胰

2抑制胰島素釋放2刺激胰島素釋放腎1腎素釋放支氣管平滑肌2支氣管擴(kuò)張交感神經(jīng)末稍2抑制去甲腎上腺素釋放2刺激去甲腎上腺素釋放上海瑞金醫(yī)院施仲偉生理學(xué)效應(yīng)器官主要受體骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解胰2抑制胰島71

一、藥理作用:（一）阻斷心肌β1受體→降低心肌耗氧量

心肌收縮力減弱心肌耗氧減少心率減慢(二)增加心內(nèi)膜血液供應(yīng)：心率減慢→舒張期延長→冠脈灌注時間↑→冠脈血流量↑→心內(nèi)膜灌注時間↑→使心內(nèi)膜血流量↑一、藥理作用:72

二、臨床應(yīng)用：主要用于穩(wěn)定型心絞痛:對伴有心動過速和高血壓的患者更為適宜

（不適用于變異性心絞痛，阻斷β受體，受體占優(yōu)勢，誘發(fā)或加重冠脈痙攣，不利于變異型心絞痛的治療。）

抗心肌缺血藥課件73常用β受體阻滯劑名稱常用劑量服藥方法選擇性普萘洛爾10-20mg2-3次/日非選擇性美托洛爾25-100mg2次/日β1選擇性美托洛爾緩釋片50-200mg1次/日β1選擇性阿替洛爾25-50mg1次/日β1選擇性比索洛爾5-10mg1次/日β1選擇性阿羅洛爾5-10mg2次/日β選擇性常用β受體阻滯劑74美托洛爾(metoprolol)（倍他樂克）藥代動力學(xué)：口服吸收迅速完全，吸收率大于90%，首過效應(yīng)為25-60%，故生物利用度僅為40-75%。血漿濃度達(dá)峰時間一般為1.5小時，最大作用時間為1-2小時。血壓的降低與血藥濃度不平行，而心率的降低則與血藥濃度呈直線關(guān)系。緩釋片峰濃度明顯減低，達(dá)峰時間延長，谷峰變化小?？诜?-2小時達(dá)有效血濃度，3-4天后達(dá)穩(wěn)態(tài)，生物利用度為普通片的96%。

可透過血腦屏障和胎盤，也可從乳汁分泌。95%經(jīng)過肝臟代謝，經(jīng)腎排泄。美托洛爾(metoprolol)（倍他樂克）藥代動力學(xué)：75用法：普通片：25-50mg/次，一日2-3次，或100mg/次，一日2次。每日用量不超過300mg。緩釋片：

95-190mg,1次/日，口服，最好在早晨服用，可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎。劑量應(yīng)個體化，以避免心動過緩的發(fā)生。用法：76不良反應(yīng)1.心血管系統(tǒng)：心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心衰加重、外周血管痙攣導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾氏現(xiàn)象。2.因脂溶性及較易透入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故該系統(tǒng)的不良反應(yīng)較多。疲乏、眩暈、抑郁，其他有頭痛、多夢、失眠等。偶見幻覺。3.消化系統(tǒng)：惡心、胃痛、便秘、腹瀉，但不嚴(yán)重，很少影響用藥。4.其他：氣急、關(guān)節(jié)痛、瘙癢、腹膜后腔纖維變性、耳聾、眼痛等。

不良反應(yīng)77禁忌1.低血壓、顯著心動過緩(心率<45/min)、心源性休克、重度或急性心力衰竭、末梢循環(huán)灌注不良、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重的周圍血管疾病。2.美托洛爾不可用于那些懷疑患有急性心肌梗死的患者，表現(xiàn)為心率＜45次/分鐘，P-Q間期＞0.24秒或收縮壓＜100mmHg的患者。3.對本品中任一成份過敏者禁用。禁忌78注意事項(xiàng)1.注意用胰島素的糖尿病病人在加用β-受體阻滯劑時，其β-受體阻滯作用往往會掩蓋低血糖的癥狀如心悸等，從而可能延誤低血糖的及時發(fā)現(xiàn)。

2.本品應(yīng)盡可能逐步撤藥，整個撤藥過程至少用二周時間，每次劑量減半，直至最后減至半片23．75mg，停藥前最后的劑量至少給4天。若出現(xiàn)癥狀，建議更緩慢地撤藥。若手術(shù)前要停用本品，必須至少在48小時停藥，除非有特殊情況，如甲狀腺毒癥和嗜鉻細(xì)胞瘤。3.β-受體阻滯后心臟對反射性交感興奮的反應(yīng)降低使全麻和手術(shù)的危險性增加，對于要進(jìn)行全身麻醉的病人最好停止使用本藥，如有可能應(yīng)在麻醉前48小時停用。

注意事項(xiàng)794.低血壓、心臟或肝臟功能不全時慎用。5.對心臟功能失代償?shù)牟∪藨?yīng)在使用洋地黃和/或利尿劑治療的基礎(chǔ)上使用美托洛爾。6.不宜與維拉帕米（異搏定）同時使用，以免引起心動過緩、低血壓和心臟停搏。7.慢性阻塞性肺部疾病與支氣管哮喘病人如需使用美托洛爾亦應(yīng)謹(jǐn)慎從事，以小劑量為宜。4.低血壓、心臟或肝臟功能不全時慎用。80三、鈣通道阻滯劑的分類二氫吡啶類鈣通道阻滯劑硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、貝尼地平非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓三、鈣通道阻滯劑的分類二氫吡啶類鈣通道阻滯劑81

藥理作用：

臨床用于預(yù)防和治療心絞痛的常用藥,阻滯Ca++內(nèi)流,呈現(xiàn)抗心絞痛作用,適用于穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛，特別是對變異型心絞痛，療效最佳。

藥理作用：82(一)抗心絞痛作用機(jī)理:1、降低心肌耗氧量:

(1)使心肌收縮力減弱→有利于降低心肌耗氧量;(2)減慢心率，使心肌耗氧量降低。2、舒張冠狀血管：(1)舒張冠脈血管，增加缺血區(qū)的血流灌注;(2)增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán),改善缺血區(qū)供血。3、抑制血小板凝聚:

通過阻滯細(xì)胞外Ca++內(nèi)流→降低血小板內(nèi)Ca++濃度→抑制血小板凝聚→減少血栓的形成。(一)抗心絞痛作用機(jī)理:83常見的鈣拮抗劑名稱常用量服用方法硝苯地平緩釋片10-20mg2次/日口服氨氯地平5-10mg1次/日口服非洛地平5-10mg1次/日口服尼卡地平40mg2次/日口服貝尼地平2-8mg1次/日口服地爾硫卓片30-90mg3次/日口服維拉帕米片40-80mg3次/日口服維拉帕米緩釋片120-240mg1次/日口服常見的鈣拮抗劑名稱84硝苯地平緩釋片（尼福達(dá)）Nifedipine硝苯地平緩釋片（尼福達(dá)）Nifedipine85藥代動力學(xué)口服胃腸道吸收良好，達(dá)到90％左右。蛋白結(jié)合率為90％?？诜?0分鐘血藥濃度達(dá)高峰。經(jīng)肝臟代謝，產(chǎn)生無活性的代謝產(chǎn)物，80％經(jīng)腎排出，20％隨糞便排出。藥代動力學(xué)口服胃腸道吸收良好，達(dá)到90％左右。86用法用量：硝苯地平緩釋片（尼福達(dá)）：一次10-20mg，一日2次。極量，一次40mg，一日0.12g。本品應(yīng)飯后整片用水送服，若與食物同服可延緩但不減少藥物的吸收。兩次給藥間隔應(yīng)不少于4小時。用法用量：87不良反應(yīng)1.肝臟：偶爾出現(xiàn)黃疸及谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。2.循環(huán)系統(tǒng)：由于硝苯地平有快速擴(kuò)張血管的作用，偶爾出現(xiàn)胸部疼痛、頭痛、臉紅、眼花、心悸、血壓下降、下肢浮腫等。3.過敏癥：偶爾出現(xiàn)麻疹、瘙癢等過敏癥狀。4.消化系統(tǒng)：偶爾出現(xiàn)腹痛、惡心、食欲不振、便秘等癥。5.口腔：長期應(yīng)用可能出現(xiàn)牙齦肥厚。6.代謝異常：罕見血糖升高，該反應(yīng)通常出現(xiàn)在糖尿病患者中。7.由于硝苯地平迅速擴(kuò)張小血管會導(dǎo)致循環(huán)中的血容量減少，反射性引起交感神經(jīng)興奮。因此少數(shù)患者會出現(xiàn)心動過速、心悸等癥狀。不良反應(yīng)88禁忌癥：1.對本藥或其他鈣通道阻滯劑過敏。2.急性心肌梗死(發(fā)作4周內(nèi))。3.低血壓。4.心源性休克。5.腦水腫、顱內(nèi)壓增高患者禁用。6.肥厚梗阻型心肌病和妊娠頭3個月者。禁忌癥：89

四、改善心肌能量代謝的藥正常心肌能量代謝缺血心肌能量代謝能量的60%-70%來自游離脂肪酸β氧化，20%-25%為葡萄糖氧化，5%-10%為糖酵解。（游離脂肪酸氧化產(chǎn)生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且高水平游離脂肪酸氧化可明顯抑制葡萄糖氧化的速率。）

缺血時交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺水平升高，血中游離脂肪酸水平升高;心肌能源供給中游離脂肪酸氧化增加至80%-90%;葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦聯(lián)失衡。使心肌工作效率降低，同時耗能增加。

因此，優(yōu)化心肌能量代謝，尤其是抑制游離脂肪酸氧化，加強(qiáng)心肌葡萄糖代謝有利于減輕心肌缺血引起的組織損傷，改善心肌功能。

四、改善心肌能量代謝的藥正常心肌能量代謝缺血心肌能量代謝能90常用的心肌能量代謝藥物鹽酸曲美他嗪片注射用復(fù)合輔酶左卡尼汀注射液果糖二磷酸注射液注射用環(huán)磷腺苷葡胺注射用磷酸肌酸鈉注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣輔酶Q10片常用的心肌