第十七章心血管病人手術(shù)的麻醉Chapter17Anesthesiafor53課件

第十七章心血管病人手術(shù)的麻醉Chapter17Anesthesiafor53第十七章心血管病人手術(shù)的麻醉Chapter17Anesthe1第十七章心血管病人手術(shù)的麻醉Chapter17Anesthesiafor53課件2第十七章心血管病人手術(shù)的麻醉Chapter17Anesthesiafor53課件3(二)危險因素評分（Goldman）估計非心臟手術(shù)危險性9因素計分法：1．術(shù)前有充血性心衰體征 11分

（如奔馬律、頸靜脈壓↑）2．6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死 10分3．室性早搏＞5次/分 7分4．非竇性心律或房性早博 7分5．年齡大于70歲 5分6．急診手術(shù) 4分7．主動脈瓣顯著狹窄 3分8．胸腹腔或主動脈手術(shù) 3分9．全身情況差

3分合計： 53分(二)危險因素評分（Goldman）估計非心臟手術(shù)4Goldman評分根據(jù)計分多少分為4級：Ⅰ級

良好0—5分

Ⅱ級

較好6—12分

Ⅲ級

差13—25分

Ⅳ級

極差＞26分(死亡病人半數(shù)在此級)

Goldman評分根據(jù)計分多少分為4級：5(三)常規(guī)和特殊檢查

1、心電圖是常用的常規(guī)檢查.如室早＞5次/分或多源性“RonT”→室顫。完全性房室傳導(dǎo)阻滯,HR＜40次/分或因梗死后出現(xiàn)：應(yīng)裝起博器。2、心胸比值＞0.7屬于高危征象。3、leftventricularejectionfraction（EF）＜0.4,leftventricularend-diastolicpressure＞18mmHg(2.4kPa),dyskineticwallmotionandcardiacindex＜2.2L/m2,indicatethepoorfunctionofleftventricular.(三)常規(guī)和特殊檢查6(四)心臟病的病情特征

1、先天性心臟?。╟ongenitalheartdiseases)紫紺型（cyanotic)比非紫紺型的危險性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同。如分流小,風(fēng)險不大，分流大+嚴重肺高壓(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。有右室流出道梗阻者，如F4可因恐懼、缺氧后致漏斗部痙攣→心停。

(四)心臟病的病情特征72、瓣膜性心臟病（valvulardisease)與性質(zhì)、嚴重程度、心肌損害程度、有無心衰、肺A受累情況有關(guān)，如重度二尖瓣狹窄:心肌肥厚、左心衰、肺A高壓,危險大。重度主動脈病變可引起猝死。3、冠心病(coronaryarterydisease)有無心絞痛、嚴重程度、是否有過心梗、有無并發(fā)癥、目前心功，一般認為心梗6個月之內(nèi)不宜擇期手術(shù)，6個月后手術(shù)再梗率降低。4、高血壓（hypertention)有無重要器官受損及嚴重程度,如心、腦腎等。2、瓣膜性心臟?。╲alvulardisease)8二、麻醉前準備(一)總的要求：盡可能改善病人的心臟功能和全身情況，對合并癥予以治療和控制，注意精神方面的準備.(二)調(diào)整心血管治療用藥(chronicdrugtherapyofcardiacdisease)二、麻醉前準備9

1、洋地黃類藥物(digitalisglycosides)，主張術(shù)前24—48h或當(dāng)日停用，低血K+毒性致心律失常原因術(shù)中留有余地2、β-受體阻滯藥（-adrenergicreceptorblockingagents)和鈣通道阻滯藥(calciumchannelblockers)，不主張術(shù)前停藥，可調(diào)整用藥。3、抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)，一般不主張在術(shù)前停藥。4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑2—3天或調(diào)整，注意補鉀。

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PREIOPERATIVEPOTENTIALDRUGSADVANTAGESDISADVANTAGESDigitalisglycosidesInotropiceffectArrhythmiasControlofventricularresponseExacerbationofhypokalemiatorapidatrialrates-AdrenergicLesstachycardia,dysrhythmiasBronchospasm,lessresponsetoreceptorblockersandhypertention-stimulantsCalciumchannelControldysrhythmiasReducedresponsetoinotropesblockersPreventcoronaryarteryspasmandvasopressorsReducehypertentionAtrioventricularconductionblockPeripheralvasodilationafterCPBAntihypertensionLesshypertensionDruginteractionsdrugsPeripheralvasodilationafterCPBDiureticsProbablynoneHypokalemia,hypovolemiaAntiarrhythmicSuppressionofdysrhythmiaEnhancedtoxicitywithchangesdrugsinPHandelectrolytesAspirinReducedriskofthrombosisIncreasedriskofexcessivebleeding

11(三)麻醉前用藥1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制。2、針對心血管病特點的用藥。

(三)麻醉前用藥12第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則一、基本要求麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌的氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達良好鎮(zhèn)痛又不抑制循環(huán)，能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條件進行麻醉選擇。1、處理得當(dāng)，全麻并不比非全麻危險性大。2、非全麻的選用或與淺全麻復(fù)合→有利之處。①骶麻對循環(huán)影響?、诩毙宰笮乃?、用硬外麻↓前后負荷第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的13

3、全麻藥肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能。吸入麻醉藥對心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力。靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼10—20ug·kg-1）為主的靜吸復(fù)合麻醉。肌松藥中有維庫溴胺及阿曲庫胺對心率無影響。3、全麻藥肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能。14(三)全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血管反應(yīng)。除常用方法外，加適量芬太尼、氟哌利多、硫酸鎂、短效的鈣通道和受體阻滯藥。操作熟練與輕巧。(四)各種全麻藥對血流動力學(xué)的影響與劑量有關(guān)。(五)維持呼吸道通暢，合理通氣，避免缺氧與二氧化碳蓄積。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脈收縮與痙攣。(三)全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血15(六)輸血輸液適當(dāng)，糾正酸堿失衡，合理使用血管活性藥物。(七)避免和及時處理心律失常。(八)不同手術(shù)應(yīng)根據(jù)其特點，在麻醉中按其血流動力學(xué)要求處理。二尖瓣狹窄應(yīng)避免心動過速，二尖瓣關(guān)閉不全則輕度增快心率。(九)加強監(jiān)測、及時處理。

(六)輸血輸液適當(dāng)，糾正酸堿失衡，合理使16第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征臨床上高血壓分為二類：原發(fā)性高血壓（essentialhypertension),又稱高血壓病繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension),癥狀性高血壓

血壓水平的定義和分類見表：第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertensio17血壓水平的定義和分類（WHO/LSH)

類

別收縮壓（sbp)(mmHg)舒張壓（DBP）（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130-13985-891級高血壓（“輕度”）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（“中度”）160-179100-1093級高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血

壓≥140＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140-149＜90血壓水平的定義和分類（WHO/LSH)類18根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面

1.詳細評估病人的病情至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均值,（rangeoftheBPthroughtheday)，應(yīng)排除“白大衣綜合征”(whitecoathypertension)，了解器官受累的程度。

2.認真進行麻醉前準備

對于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當(dāng)水平WHO的降壓目標為：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。

對于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當(dāng)予以處理

3.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時避免心動過緩

麻醉選擇應(yīng)選對循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，一般不宜用于高血壓的病人根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面

1.詳細評估病人194.麻醉管理比麻醉選擇更為重要麻醉期間血壓下降不宜超過原來的20%預(yù)防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過高及時處理全麻誘導(dǎo)及術(shù)中血壓過高在使用影響血壓的藥物時，應(yīng)采用滴定（titration)的方法。5.注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定6.嗜鉻細胞瘤之類繼發(fā)性高血壓在另章討論4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要麻醉期間血壓下降不宜超過原來20第四節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)(Closedheartoperations)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎(chronicconstrictivepericarditis)手術(shù)的麻醉(一)病理生理由于結(jié)核等炎癥所致，心包的纖維化，使心臟的正常舒張和充盈嚴重受限，心肌在早期呈廢用性萎縮→晚期纖維化，收縮力明顯減退，循環(huán)時間普遍延長，總循環(huán)血容量增加，血流淤滯于各臟器。（只能依靠增快心率來提高心輸出量。）第四節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)(Closedheart21(二)麻醉處理

1、術(shù)前應(yīng)盡可能改善全身情況2、麻醉中應(yīng)使心肌受到最輕的抑制，氯胺酮或泮庫溴胺有利。靜脈給藥應(yīng)警惕循環(huán)時間長的特點。以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，慎用吸入麻醉，防止低血壓和心動過緩。3、術(shù)中注意：①避免心包過份繃緊、心臟移位；②心包逐步顯露和切除；③宜頭高位，并預(yù)防心包大部分切除后心臟急性擴大與衰竭。如解除下腔V部位縮窄前15'用洋地黃，心肌情況差的病人勿過分剝離。4、適當(dāng)控制輸液量，一般不必輸血，應(yīng)根據(jù)CVP輸液。5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）應(yīng)ECG監(jiān)測。6、注意術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理，血氣監(jiān)測。

(二)麻醉處理22二、急性心包填塞(Acutecardiactamponade)手術(shù)的麻醉

類似縮窄性心包炎，發(fā)作急驟，進行性加重，情況危急。

心包內(nèi)壓力增高是影響心室充盈的主要因素，機體的主要代償機制為交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮。

麻醉處理原則1、保持或加強原已存在的代償機制。2、對心肌缺血需待心包填塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后處理。3、緊急處理（心包腔減壓、輸血、輸液、給氧、正性肌力藥物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌松藥，其他麻醉藥減量。4、心臟破孔修補后血壓不宜維持過高。

二、急性心包填塞(Acutecardiactampona23三、動脈導(dǎo)管未閉（Patentductusarteriosus,PDA)手術(shù)的麻醉(一)病理生理

肺動脈水平左向右分流

肺血流量增加

左室代償性作功

↓

左室容量負荷增加

肺動脈高壓

↓(動力性→器質(zhì)性)左室肥厚、擴大

↓

↓

右室后負荷增加

左心衰

↓

右室肥厚、擴大

↓

雙向或右

右心衰

向左分流三、動脈導(dǎo)管未閉（Patentductusarterio24(二)麻醉處理

1、非直視下手術(shù)一般均未發(fā)展至重度肺動脈高壓或心衰，故與一般胸內(nèi)手術(shù)基本相同，無差異。2、注意在必要時降低血管內(nèi)壓力，控制性降壓（采用ATP、硝酸甘油、硝普鈉），建立好快速靜脈通道避免動脈導(dǎo)管的破裂、出血。3、PDA病人血容量高于正常人，應(yīng)注意防治導(dǎo)管結(jié)扎后的高血壓。4、對年齡大、重度肺動脈高壓患者，或并發(fā)假性動脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎及合并心內(nèi)畸形者，宜在體外循環(huán)下施行手術(shù)。

(二)麻醉處理25四、冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronaryarterybypassgrafting,CABG）的麻醉

過去均在中度低溫體外循環(huán)下進行,現(xiàn)可在不停跳非體外循環(huán)下進行。(一)術(shù)前病情估計

主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心臟泵血功能兩方面。1、心絞痛（anginapectoris)穩(wěn)定勞力型(stableangina)相對風(fēng)險較小不穩(wěn)定型（包括臥位心絞痛及惡化勞力型）(unstableangina)有ECG改變變異型（冠狀痙攣）(variantangina)劇烈活動不發(fā)作，休息反之2、心臟功能分級情況、有無心肌梗死(myocardialinfarction)3、心電圖24小時動態(tài)監(jiān)測可提高心肌缺血檢出率，心梗6小時內(nèi)手術(shù),否則應(yīng)延緩手術(shù)。四、冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronaryarteryby26

4、左室功能：EF（＜0.4為心功能Ⅲ級，<0.25為心功能IV級)、LVEDP＞18mmHg，左心功能差。超聲心動圖、放射性核素檢查等。5、冠狀動脈造影多發(fā)病變特別是主干或主要分支病變在臨床上最危險。

竇房結(jié)動脈→竇房結(jié)梗死→房性失常

右冠A→后壁梗死,房室結(jié)缺血→Ⅲ°阻滯6、周圍血管疾病冠心病伴頸A狹窄術(shù)后易致神經(jīng)系統(tǒng)損害。左室功能差用主動脈球囊反搏，血管是否病變。了解腎血管和腎功能情況。

27(二)術(shù)前藥物治療原則是增加冠狀動脈血流與減少心肌氧耗，而以后者為主。如β受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥，可減少氧耗，增加氧供。硝酸甘油一類藥目前仍是心絞痛對癥治療的傳統(tǒng)用藥，另外強心甙類藥物也常用，目前有用非強心甙類強心藥。使用正性肌力類藥應(yīng)注意時機，使用不當(dāng)可加重心肌缺氧。(二)術(shù)前藥物治療28(三)麻醉處理

1、原則：精神方面的準備+盡可能保持心肌氧供需之間的平衡。注意調(diào)控影響冠狀動脈血流量和動脈血氧含量的因素，

(HR↑、LVEDV↑、冠脈灌注壓↓)(Hb、PaO2等有關(guān))適當(dāng)減少心室壁張力、心率和心肌收縮力。2、麻醉時的監(jiān)測(1)ECG監(jiān)測：特別注意ST段的改變。(2)血流動力學(xué)監(jiān)測：除常規(guī)監(jiān)測外、對左心功能欠佳者可置飄浮導(dǎo)管,以獲得心排血量、肺毛細血管楔壓等血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。(3)心肌耗氧情況監(jiān)測：一般用心率收縮壓乘積（RPP），正常＜12000。

(三)麻醉處理29

3、麻醉注意事項

(1)麻醉藥物的選擇：無一藥物有明顯優(yōu)越，在于使用中根據(jù)病人的具體情況、藥理。目前最常用全麻（以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈全麻）。合并使用胸段硬膜外有優(yōu)越性。(2)安置好必要的監(jiān)測后才開始誘導(dǎo)。(3)維持循環(huán)穩(wěn)定，有利于減少術(shù)后心梗的發(fā)生率。(4)應(yīng)避免過度通氣或CPB時PaCO2過低。（致冠脈痙攣）(5)切皮及鋸胸骨是刺激最強烈的手術(shù)步驟。（加深麻醉）(6)加強監(jiān)測，及時處理各種異常。(7)注意CPB中病人情況的變化，采取相應(yīng)措施。（BP↑可用硝普鈉）

3、麻醉注意事項30五、大血管手術(shù)(aorticsurgery)的麻醉（包括主A、頸A、腎動脈等）

（主要討論主動脈瘤(Thoracicaorticaneurysms)手術(shù)的麻醉）(一)麻醉前評估1、瘤體直徑越大、破裂的可能性越大，一般直徑＞5cm即應(yīng)手術(shù)。2、常發(fā)生在老年人，多有合并癥，特別是冠心病。五、大血管手術(shù)(aorticsurgery)的麻醉（包括主31(二)麻醉選擇

1、腹主動脈瘤病人情況可：連硬，兩部位（T9-10，L2-3）。病人情況差：全身麻醉，吸靜復(fù)合。手術(shù)難度大，心肺功能差：可考慮連硬+淺全麻。無論采用何種方法，應(yīng)盡量縮短阻斷血運時間，減少脊髓缺血時間。

(二)麻醉選擇32

2、胸主動脈瘤，可用全麻、低溫、血管旁路分流術(shù)。3、根部、升部和弓部主動脈瘤，宜在全麻、體外循環(huán)、常用深低溫，體外循環(huán)有多種方法（如股-股轉(zhuǎn)流）等、較復(fù)雜的其他部位主動脈瘤均可考慮在體外循環(huán)下進行。深低溫停循環(huán)＜1小時。2、胸主動脈瘤，可用全麻、低溫、血管旁33(三)手術(shù)期間血流動力學(xué)變化

阻斷部位近端——血流量驟增、導(dǎo)致外周阻力↑，左室后負荷增加、CO↓、LVEDV↑、LVEDP增加。阻斷部位遠端——血流量驟銳減，靜脈回心血量減少（心功能差者很難耐受）開放后，原缺血部位反應(yīng)性充血，回心血量減少心排減少，血壓下降。措施：阻斷前降壓，血管旁路分流，開放后增加容量負荷。

(三)手術(shù)期間血流動力學(xué)變化34(四)麻醉處理

1、選擇麻醉方法時應(yīng)考慮手術(shù)的難易，組織能耐受缺血的限度，滿足阻斷循環(huán)后無血區(qū)以外臟器和組織所需血流灌注。2、監(jiān)測與心臟手術(shù)病人基本相同，注意心肌和腦保護。3、注意血流動力學(xué)變化和血容量的補充與調(diào)整，出血是術(shù)中最主要最嚴重的并發(fā)癥。4、保護腎功能要注意維持適當(dāng)?shù)哪蛄俊?、警惕“腸系膜牽拉綜合征”。為前列腺素釋放所致

面部潮紅

心動過速

血壓下降(四)麻醉處理35第五節(jié)直視心內(nèi)及大血管手術(shù)(Openheartoperations)的麻醉一、先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉(一)病理生理1、充血性先天性心血管畸形

☆左右心腔間有缺損存在或在主、肺A間有通道存在，左向右分流如房缺(Atrialseptaldefect)、室缺(Ventricularseptaldefect)、PDA。ASD→右室容量負荷不同程度加重→肺動脈高壓和右心衰。左室作功增加VSD（分流量大者）肺血灌注量過大右室負荷過重肺順應(yīng)性下降→呼吸功能↓→肺動脈高壓→右向左分流、紫紺、右心衰。第五節(jié)直視心內(nèi)及大血管手術(shù)(Openheartope362、紫紺性(Cyanotic)先天性心血管畸形①肺血流不足，如法四、肺動脈瓣狹窄。②體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜后進入主動脈，如完全性肺靜脈畸形引流，完全性房室通道，單心室、大動脈共干。③體靜脈血不經(jīng)肺臟而直接流入主動脈。如大A轉(zhuǎn)位2、紫紺性(Cyanotic)先天性心血管畸形37(二)麻醉處理

1、主要為小兒，術(shù)前禁食禁飲等按小兒麻醉原則處理麻醉前用藥：肌注:嗎啡0.05—0.2mg·kg-1、東莨菪堿0.01mg·kg-1

或阿托品0.02mg·kg-1，苯巴比妥鈉1mg·kg-1。

口服：咪唑安定0.5mg·kg-1，氯胺酮10—12mg·kg-1，紫紺性缺氧危象時可用艾司洛爾和美托洛爾緩解。(二)麻醉處理382、對心功能不佳或血流動力不穩(wěn)定者，一般采用以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈麻醉，必要時輔以吸入麻醉，氯胺酮對紫紺性先心病可增加體循環(huán)阻力，減少右向左分流有利。3、左向右分流者，肺血流量增多，可加快吸入麻醉的誘導(dǎo)，而靜脈麻醉因藥物在肺內(nèi)的再循環(huán)而減慢，相反，肺血流減少，吸入減慢，右向左分流的靜脈麻醉加快。

2、對心功能不佳或血流動力不穩(wěn)定者，一般39

4、注意維持循環(huán)穩(wěn)定，小兒不能耐受心率減慢；體循環(huán)阻力↑，可增加左向右分流；體循環(huán)阻力↓，則增加右向左分流，肺血減少。5、合理進行通氣，提高PaO2和適當(dāng)降低PaCO2，有助于降低肺血管阻力。對肺血流過高或肺充血者，宜提高通氣壓改善肺順應(yīng)性。6、避免氣泡進入循環(huán)。7、注意監(jiān)測，ECG、CVP、IBP、ACT等，注意體外循環(huán)過程中及其后的麻醉管理。4、注意維持循環(huán)穩(wěn)定，小兒不能耐受心率減慢；40二、心臟瓣膜手術(shù)的麻醉(一)二尖瓣狹窄（MS）（Mitralstenosis）1、病理生理：MSisrheumaticinoriginandusuallyfollowsaprolongedcourseofdevelopment.正常成人二尖瓣口面積（MVA）為4—6cm2輕度狹窄：MVA為2.6—1.5cm2中度狹窄：1.5—1.1cm2重度狹窄：＜1cm2(1)血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓差有關(guān)。當(dāng)MS時，左室舒張期負荷不足，其代償機制為升高左房壓，即升高跨瓣壓差來維持心輸出量，多數(shù)病人左室功能正常。二、心臟瓣膜手術(shù)的麻醉41

(2)心率增快時將嚴重減少左室充盈，其代償機制為相應(yīng)增加跨瓣壓差（LAP-LVEDP），左房壓的急劇增高可導(dǎo)致急性肺水腫。(3)慢性的LAP增高→肺靜脈壓上升、肺血量上升、肺血管水份滲漏增多→肺順應(yīng)性下降、呼吸功增加和呼吸困難。(2)心率增快時將嚴重減少左室充盈，其代償42

肺靜脈壓高壓→肺毛細血管平均壓和肺動脈病情進展升高肺血管出現(xiàn)器質(zhì)性改變，肺動脈高壓進行性加重→右心負荷加重→右心擴大、肥厚，右心功能不全或衰竭，亦可出現(xiàn)功能性三尖瓣關(guān)閉不全。(4)難適應(yīng)體循環(huán)阻力的波動，難耐受過多的液體負荷，約半數(shù)以上有心功能不全、陣發(fā)或持續(xù)房顫。

肺靜脈壓高壓→肺毛細血管平均壓和肺動脈432、麻醉處理(1)在血流動力學(xué)方面的要求：①從各方面避免心動過速；②控制輸液、保持合適的血容量，嚴密監(jiān)測；③避免加重肺高壓。(2)術(shù)前已有房顫者，洋地黃類藥應(yīng)繼續(xù)使用至術(shù)前。(3)及時而有效地控制心率增快（入室時因焦慮緊張，給嗎啡、吸O2，洋地黃等，術(shù)中：β受體阻斷劑，術(shù)中新出現(xiàn)的房顫可用電復(fù)律等）。(4)對肺動脈高壓的加重應(yīng)積極處理，如PGE1、NO、米力農(nóng)等。(5)對低血壓的處理：補充血容量+及早使用正性肌力藥物。2、麻醉處理44

(6)術(shù)前已有心衰者，瓣膜置換后易出現(xiàn)“低心輸出量”（低心排）應(yīng)及時采用心肌正性肌力藥（多巴胺），增加心肌收縮力，并采用血管擴張藥（硝普鈉）減輕后負荷，然后逐漸脫離體外循環(huán)機。(7)術(shù)后根據(jù)情況采用一段時間的機械通氣支持。(8)重癥病人可進行飄浮導(dǎo)管，肺動脈微導(dǎo)管或左房壓監(jiān)測。

(6)術(shù)前已有心衰者，瓣膜置換后易出現(xiàn)“低心輸出45(二)二尖瓣關(guān)閉不全（MI、MR）（MitralInsufficiency、MitralRegurgitation）1、病理生理(1)左室每搏總量的一部分通過關(guān)閉不全的二尖瓣口返流入左心房，向前射出的每搏量減少→左室收縮期容量負荷過重。(2)無論急慢性，心肌耗氧量的增加較少。(3)慢性MI，輕者可多年無癥狀，隨病程進展→左室擴大，代償性偏心性心肌肥厚，左房擴大，有高度順應(yīng)性，多有房顫。肺血管病變輕，右室輕度負荷過重，亦可有重度肺血管病變。

(二)二尖瓣關(guān)閉不全（MI、MR）（MitralInsu46心肌收縮力呈不同程度的進行性降低，成人一旦出現(xiàn)肺充血癥狀示返流量大而心肌收縮力已受損。(4)急性MI，心率增快，心肌收縮力增強及左室擴大（代償）。左房壓明顯升高→肺靜脈壓↑、肺動脈高壓和右室負荷過重→易致肺水腫和急性右心衰。(5)每搏返流量及向前搏出量均決定于射血方向的阻力大小。如適當(dāng)減少體循環(huán)壓力則向前每搏量增加，CI↑、LAP及LVEDP↓，返流量減少。

心肌收縮力呈不同程度的進行性降低，成人一旦出現(xiàn)47

2、麻醉處理(1)血流動力學(xué)方面的要求：①輕度心率增快對這類病人有利，但不適用于冠心病及二尖瓣脫垂者。②維持低的體血管阻力可改善心功能，但應(yīng)避免血壓過低。(2)麻醉藥與肌松藥的選擇應(yīng)考慮血流動力學(xué)方面的要求，合理應(yīng)用血管擴張藥，如選泮庫溴胺、依托咪脂、異氟醚等。2、麻醉處理48(3)直接動脈測壓有重要意義，左房測壓，飄浮導(dǎo)管監(jiān)測。(4)左室功能正常的急性MI，在瓣膜置換術(shù)后只需較低的左房壓即可維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽?。慢性MI病人，在瓣膜置換術(shù)后仍需維持較高的LVEDV，才能維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽?，因而需要維持較高的左房壓。(3)直接動脈測壓有重要意義，左房測壓，飄浮導(dǎo)49(三)主動脈瓣狹窄（AorticStenosis)

1、病理生理正常成人主動脈瓣口面積（AVA）為2.6—3.5cm2，正常射血時間為0.25—0.32s，通過主A瓣口的流速為250ml·s-1；正常主動脈瓣口的跨瓣壓平均為2—4mmHg（0.27—0.53kPa）。每搏量=44.5×AVAcm2×平均跨瓣壓差×射血時間(三)主動脈瓣狹窄（AorticStenosis)50

(1)AS的AVA減少→左室收縮期壓力負荷過重→代償性的左室壁向心性肥厚。(2)輕度及中度AS病人心肌收縮力正常，一般活動時無癥狀。重度狹窄或中度狹窄的老年人心肌收縮力下降→心衰，在尚處于代償狀態(tài)時，LVEDP處于適當(dāng)?shù)母咚?、如LVEDP正常示血容量不足。(1)AS的AVA減少→左室收縮期壓力負荷過重→代償性51

(3)左室被動充盈速度較正常人為慢，舒張晚期的心房收縮的主動充盈作用較常人為大，保持竇性心律至為重要，肺血管病變和肺動脈高壓較少見。(4)AS病人可發(fā)生心絞痛，冠狀動脈正常的AS病人在多方面存在著心肌缺血的危險。

(3)左室被動充盈速度較正常人為慢，舒張晚期的心52

(5)AVA達正常的25%左右才出現(xiàn)血流明顯受阻，AVA減少到0.5—0.7cm2時才出現(xiàn)心絞痛、暈厥、呼吸困難等癥狀。重度AS可不出現(xiàn)癥狀，亦可猝死，出現(xiàn)癥狀后如不手術(shù)，平均存活時間不超過5年。(6)重度AS，后負荷的主要阻抗來自狹窄的瓣膜本身，體循環(huán)的阻力變化對左室的影響很輕。(5)AVA達正常的25%左右才出現(xiàn)血流明顯受阻，53

2、麻醉處理(1)對血流動力學(xué)的要求：①維持竇性心律，保持適當(dāng)?shù)难軆?nèi)容量；②避免心動過速與后負荷增加，避免深的心肌抑制，及時糾正血鉀異常，應(yīng)用血管擴張藥要非常慎重。(2)如誘導(dǎo)前發(fā)生心絞痛，硝酸甘油常不能緩解，應(yīng)氧治療，必要時要小量β-受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥。2、麻醉處理54

(3)積極處理快速心律失常及心動過緩。(4)及時處理低血壓、高血壓，除針對原因外應(yīng)重視對癥處理。(5)注意監(jiān)測，瓣膜置換后可能仍需較高的LVEDP。(6)在左房上操作時可引起嚴重的房性心律失常。(7)常需在心肌正性變力性藥物支持下方能脫離體外循環(huán)機。(3)積極處理快速心律失常及心動過緩。55(四)主動脈瓣關(guān)閉不全（AI、AR）（Aorticinsufficiency）

1、病理生理(1)左室舒張時每搏總量的一部分返流至左心室，降低有效的前向性每搏量→左心室容量負荷過重，故體循環(huán)阻力高，左室舒張期順應(yīng)性大，心動過緩常常加重返流，心動過速時則減輕。(2)主要代償機制為通過左室偏心性肥厚來增加每搏總量。心肌缺血，心絞痛不常見，只在關(guān)閉不全嚴重時,后期重癥時出現(xiàn)心肌收縮力下降，LVESP和LVEDP↑→左心衰。

(四)主動脈瓣關(guān)閉不全（AI、AR）（Aorticinsu56

(3)慢性AI對左房功能無明顯影響→左房可使左室被動充盈。(4)急性AI→舒張期左室急性擴張，左室舒張期壓力上升→二尖瓣提前關(guān)閉，SV，前向性CO↓，交感神經(jīng)興奮引起后負荷增加→可導(dǎo)致突然的左室功能衰竭。適當(dāng)用硝普鈉是合適的。

(3)慢性AI對左房功能無明顯影響→左房可使572、麻醉處理(1)對血流動力學(xué)的要求：①避免增加后負荷，維持較低的體循環(huán)阻力以增加前向性每搏量，減少返流量。②適當(dāng)增加心率可降低返流量。③保持血管內(nèi)的足夠容量。(2)麻醉前用藥及麻醉藥物選擇均決定于其心室功能及對血流動力學(xué)的要求，個別病人可出現(xiàn)難以解釋的心動過緩，可用異丙腎。2、麻醉處理58

(3)急性AI如術(shù)前已用血管擴張藥改善循環(huán)，應(yīng)繼續(xù)用至術(shù)中，多需與正性變力性藥合用。(4)監(jiān)測：PCWP，如PCWP、LAP↑提示左室心肌功能不佳。(5)急性AI，瓣膜置換后只需維持正常的LVEDP。慢性AI，瓣膜置換后仍需較高的LVEDP。（慢重者，心肌收縮力）。

(3)急性AI如術(shù)前已用血管擴張藥改善循環(huán)，應(yīng)59第六節(jié)體外循環(huán)簡介

自學(xué)。第六節(jié)體外循環(huán)簡介

自學(xué)。60!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcO9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbJbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXoQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcO9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbN!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A261第十七章心血管病人手術(shù)的麻醉Chapter17Anesthesiafor53第十七章心血管病人手術(shù)的麻醉Chapter17Anesthe62第十七章心血管病人手術(shù)的麻醉Chapter17Anesthesiafor53課件63第十七章心血管病人手術(shù)的麻醉Chapter17Anesthesiafor53課件64(二)危險因素評分（Goldman）估計非心臟手術(shù)危險性9因素計分法：1．術(shù)前有充血性心衰體征 11分

（如奔馬律、頸靜脈壓↑）2．6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死 10分3．室性早搏＞5次/分 7分4．非竇性心律或房性早博 7分5．年齡大于70歲 5分6．急診手術(shù) 4分7．主動脈瓣顯著狹窄 3分8．胸腹腔或主動脈手術(shù) 3分9．全身情況差

3分合計： 53分(二)危險因素評分（Goldman）估計非心臟手術(shù)65Goldman評分根據(jù)計分多少分為4級：Ⅰ級

良好0—5分

Ⅱ級

較好6—12分

Ⅲ級

差13—25分

Ⅳ級

極差＞26分(死亡病人半數(shù)在此級)

Goldman評分根據(jù)計分多少分為4級：66(三)常規(guī)和特殊檢查

1、心電圖是常用的常規(guī)檢查.如室早＞5次/分或多源性“RonT”→室顫。完全性房室傳導(dǎo)阻滯,HR＜40次/分或因梗死后出現(xiàn)：應(yīng)裝起博器。2、心胸比值＞0.7屬于高危征象。3、leftventricularejectionfraction（EF）＜0.4,leftventricularend-diastolicpressure＞18mmHg(2.4kPa),dyskineticwallmotionandcardiacindex＜2.2L/m2,indicatethepoorfunctionofleftventricular.(三)常規(guī)和特殊檢查67(四)心臟病的病情特征

1、先天性心臟病（congenitalheartdiseases)紫紺型（cyanotic)比非紫紺型的危險性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同。如分流小,風(fēng)險不大，分流大+嚴重肺高壓(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。有右室流出道梗阻者，如F4可因恐懼、缺氧后致漏斗部痙攣→心停。

(四)心臟病的病情特征682、瓣膜性心臟?。╲alvulardisease)與性質(zhì)、嚴重程度、心肌損害程度、有無心衰、肺A受累情況有關(guān)，如重度二尖瓣狹窄:心肌肥厚、左心衰、肺A高壓,危險大。重度主動脈病變可引起猝死。3、冠心病(coronaryarterydisease)有無心絞痛、嚴重程度、是否有過心梗、有無并發(fā)癥、目前心功，一般認為心梗6個月之內(nèi)不宜擇期手術(shù)，6個月后手術(shù)再梗率降低。4、高血壓（hypertention)有無重要器官受損及嚴重程度,如心、腦腎等。2、瓣膜性心臟?。╲alvulardisease)69二、麻醉前準備(一)總的要求：盡可能改善病人的心臟功能和全身情況，對合并癥予以治療和控制，注意精神方面的準備.(二)調(diào)整心血管治療用藥(chronicdrugtherapyofcardiacdisease)二、麻醉前準備70

1、洋地黃類藥物(digitalisglycosides)，主張術(shù)前24—48h或當(dāng)日停用，低血K+毒性致心律失常原因術(shù)中留有余地2、β-受體阻滯藥（-adrenergicreceptorblockingagents)和鈣通道阻滯藥(calciumchannelblockers)，不主張術(shù)前停藥，可調(diào)整用藥。3、抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)，一般不主張在術(shù)前停藥。4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑2—3天或調(diào)整，注意補鉀。

71

PREIOPERATIVEPOTENTIALDRUGSADVANTAGESDISADVANTAGESDigitalisglycosidesInotropiceffectArrhythmiasControlofventricularresponseExacerbationofhypokalemiatorapidatrialrates-AdrenergicLesstachycardia,dysrhythmiasBronchospasm,lessresponsetoreceptorblockersandhypertention-stimulantsCalciumchannelControldysrhythmiasReducedresponsetoinotropesblockersPreventcoronaryarteryspasmandvasopressorsReducehypertentionAtrioventricularconductionblockPeripheralvasodilationafterCPBAntihypertensionLesshypertensionDruginteractionsdrugsPeripheralvasodilationafterCPBDiureticsProbablynoneHypokalemia,hypovolemiaAntiarrhythmicSuppressionofdysrhythmiaEnhancedtoxicitywithchangesdrugsinPHandelectrolytesAspirinReducedriskofthrombosisIncreasedriskofexcessivebleeding

72(三)麻醉前用藥1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制。2、針對心血管病特點的用藥。

(三)麻醉前用藥73第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則一、基本要求麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌的氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達良好鎮(zhèn)痛又不抑制循環(huán)，能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條件進行麻醉選擇。1、處理得當(dāng)，全麻并不比非全麻危險性大。2、非全麻的選用或與淺全麻復(fù)合→有利之處。①骶麻對循環(huán)影響?、诩毙宰笮乃?、用硬外麻↓前后負荷第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的74

3、全麻藥肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能。吸入麻醉藥對心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力。靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼10—20ug·kg-1）為主的靜吸復(fù)合麻醉。肌松藥中有維庫溴胺及阿曲庫胺對心率無影響。3、全麻藥肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能。75(三)全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血管反應(yīng)。除常用方法外，加適量芬太尼、氟哌利多、硫酸鎂、短效的鈣通道和受體阻滯藥。操作熟練與輕巧。(四)各種全麻藥對血流動力學(xué)的影響與劑量有關(guān)。(五)維持呼吸道通暢，合理通氣，避免缺氧與二氧化碳蓄積。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脈收縮與痙攣。(三)全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血76(六)輸血輸液適當(dāng)，糾正酸堿失衡，合理使用血管活性藥物。(七)避免和及時處理心律失常。(八)不同手術(shù)應(yīng)根據(jù)其特點，在麻醉中按其血流動力學(xué)要求處理。二尖瓣狹窄應(yīng)避免心動過速，二尖瓣關(guān)閉不全則輕度增快心率。(九)加強監(jiān)測、及時處理。

(六)輸血輸液適當(dāng)，糾正酸堿失衡，合理使77第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征臨床上高血壓分為二類：原發(fā)性高血壓（essentialhypertension),又稱高血壓病繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension),癥狀性高血壓

血壓水平的定義和分類見表：第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertensio78血壓水平的定義和分類（WHO/LSH)

類

別收縮壓（sbp)(mmHg)舒張壓（DBP）（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130-13985-891級高血壓（“輕度”）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（“中度”）160-179100-1093級高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血

壓≥140＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140-149＜90血壓水平的定義和分類（WHO/LSH)類79根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面

1.詳細評估病人的病情至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均值,（rangeoftheBPthroughtheday)，應(yīng)排除“白大衣綜合征”(whitecoathypertension)，了解器官受累的程度。

2.認真進行麻醉前準備

對于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當(dāng)水平WHO的降壓目標為：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。

對于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當(dāng)予以處理

3.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時避免心動過緩

麻醉選擇應(yīng)選對循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，一般不宜用于高血壓的病人根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面

1.詳細評估病人804.麻醉管理比麻醉選擇更為重要麻醉期間血壓下降不宜超過原來的20%預(yù)防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過高及時處理全麻誘導(dǎo)及術(shù)中血壓過高在使用影響血壓的藥物時，應(yīng)采用滴定（titration)的方法。5.注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定6.嗜鉻細胞瘤之類繼發(fā)性高血壓在另章討論4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要麻醉期間血壓下降不宜超過原來81第四節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)(Closedheartoperations)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎(chronicconstrictivepericarditis)手術(shù)的麻醉(一)病理生理由于結(jié)核等炎癥所致，心包的纖維化，使心臟的正常舒張和充盈嚴重受限，心肌在早期呈廢用性萎縮→晚期纖維化，收縮力明顯減退，循環(huán)時間普遍延長，總循環(huán)血容量增加，血流淤滯于各臟器。（只能依靠增快心率來提高心輸出量。）第四節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)(Closedheart82(二)麻醉處理

1、術(shù)前應(yīng)盡可能改善全身情況2、麻醉中應(yīng)使心肌受到最輕的抑制，氯胺酮或泮庫溴胺有利。靜脈給藥應(yīng)警惕循環(huán)時間長的特點。以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，慎用吸入麻醉，防止低血壓和心動過緩。3、術(shù)中注意：①避免心包過份繃緊、心臟移位；②心包逐步顯露和切除；③宜頭高位，并預(yù)防心包大部分切除后心臟急性擴大與衰竭。如解除下腔V部位縮窄前15'用洋地黃，心肌情況差的病人勿過分剝離。4、適當(dāng)控制輸液量，一般不必輸血，應(yīng)根據(jù)CVP輸液。5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）應(yīng)ECG監(jiān)測。6、注意術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理，血氣監(jiān)測。

(二)麻醉處理83二、急性心包填塞(Acutecardiactamponade)手術(shù)的麻醉

類似縮窄性心包炎，發(fā)作急驟，進行性加重，情況危急。

心包內(nèi)壓力增高是影響心室充盈的主要因素，機體的主要代償機制為交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮。

麻醉處理原則1、保持或加強原已存在的代償機制。2、對心肌缺血需待心包填塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后處理。3、緊急處理（心包腔減壓、輸血、輸液、給氧、正性肌力藥物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌松藥，其他麻醉藥減