《腦出血規(guī)范化》課件

談自發(fā)性腦出血的神經(jīng)外科

規(guī)范化治療

臨泉縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科劉金龍

.談自發(fā)性腦出血的神經(jīng)外科

規(guī)范化治療臨泉1概念自發(fā)性腦出血（SICH）

是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，系腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性出血性腦血管病。.概念自發(fā)性腦出血（SICH）.2病因（1）高血壓、動(dòng)脈硬化（2）先天性血管異常，包括腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤等（3）凝血異常，包括血液病、抗凝或溶栓治療等（4）腦血管淀粉樣變性、腦底異常血管網(wǎng)征、血管炎（5）腫瘤（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染.病因（1）高血壓、動(dòng)脈硬化.3出血部位自發(fā)性腦出血中高血壓腦出血約占80%基底核殼核出血占65%大腦半球皮層出血占15%丘腦出血占10%小腦和腦干出血占10%.出血部位自發(fā)性腦出血中高血壓腦出血約占80%.4我院統(tǒng)計(jì)資料朝陽(yáng)醫(yī)院急診科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科57個(gè)月共收治自發(fā)性腦出血病人共1623例。來(lái)院病人的治療大體可分為5類：（1）來(lái)院時(shí)病人發(fā)生腦疝，家屬放棄?？浦委煻虏∪怂劳?，或來(lái)不及進(jìn)行專科治療病人已死亡的病例共52例，占同期收治病人的3.2%。.我院統(tǒng)計(jì)資料朝陽(yáng)醫(yī)院急診科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科57個(gè)月共收治5我院統(tǒng)計(jì)資料（2）來(lái)院時(shí)病人發(fā)生腦疝，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)治療，行開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)者67例，占4.1%，其中死亡53例，占79.1%。（3）無(wú)腦疝，CT檢查示血腫量約30-80ml，中線結(jié)構(gòu)移位小于1cm，收入神經(jīng)外科，置入硬通道抽吸血腫并引流。共679例，占41.8%，其中101例患者死于并發(fā)癥，占14.9%。.我院統(tǒng)計(jì)資料（2）來(lái)院時(shí)病人發(fā)生腦疝，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)治療，6我院統(tǒng)計(jì)資料（4）血腫位于基底節(jié)區(qū)，血腫直徑超過(guò)2.5cm，病人生命體征平穩(wěn)，收入神經(jīng)外科，立體定向置管抽吸引流術(shù)，共64例，占3.9%。（5）CT檢查示血腫量小，病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，行脫水、降壓、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療，共761例，占同期收治病人的46.9%。

.我院統(tǒng)計(jì)資料（4）血腫位于基底節(jié)區(qū)，血腫直徑超過(guò)2.5cm，7治療自發(fā)性腦出血致死率及致殘率較高，近年來(lái)其發(fā)病率有增高趨勢(shì)。既往傳統(tǒng)的觀念是采取內(nèi)科治療，但療效不滿意。外科手術(shù)干預(yù)對(duì)于改善某些病人的預(yù)后有明顯的效果。.治療自發(fā)性腦出血致死率及致殘率較高，近年來(lái)其發(fā)病率有增高趨勢(shì)8治療一般的觀點(diǎn)是：早期手術(shù)。對(duì)于有明顯意識(shí)障礙但尚未發(fā)生腦疝的患者，外科手術(shù)治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。開(kāi)顱血腫清除術(shù)無(wú)框架硬通道置入技術(shù)立體定向置管抽吸引流術(shù).治療一般的觀點(diǎn)是：早期手術(shù)。對(duì)于有明顯意識(shí)障礙但尚未發(fā)生腦疝9開(kāi)顱血腫清除術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：能夠在直視下徹底清除血腫立即減低顱內(nèi)壓，且可達(dá)到嚴(yán)密止血可同時(shí)做去骨瓣減壓、腦葉切除、放置引流管等對(duì)于非高血壓性腦出血，開(kāi)顱手術(shù)能明確并祛除病因.開(kāi)顱血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：.10開(kāi)顱血腫清除術(shù)注意：需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高用于出血部位不深、出血量大、中線結(jié)構(gòu)移位嚴(yán)重、術(shù)前患者已昏迷并已形成腦疝但時(shí)間較短的患者小腦出血高齡患者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)征。.開(kāi)顱血腫清除術(shù)注意：.11開(kāi)顱血腫清除術(shù)腦出血患者一旦形成腦疝，無(wú)論手術(shù)與否，死亡率均較高。據(jù)我科資料統(tǒng)計(jì)，死亡率高達(dá)79.1%。死亡原因（1）腦干功能嚴(yán)重受損（2）術(shù)后并發(fā)癥.開(kāi)顱血腫清除術(shù)腦出血患者一旦形成腦疝，無(wú)論手術(shù)與否，死亡率均12無(wú)框架硬通道置入技術(shù)

在CT引導(dǎo)下無(wú)需立體定向頭架的微創(chuàng)、局麻、向顱內(nèi)病灶中心置入一直徑為3.5mm的金屬通道，達(dá)到完成抽吸、沖洗、引流、注藥等操作的一項(xiàng)神經(jīng)外科實(shí)用技術(shù)。.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)在CT引導(dǎo)下無(wú)需立體定向頭架的微創(chuàng)、局13無(wú)框架硬通道置入技術(shù)（1）在CT引導(dǎo)下實(shí)施相對(duì)準(zhǔn)確的定位；（2）昏迷病人同樣適用，無(wú)環(huán)境特殊要求，床旁亦可實(shí)施操作；（3）局麻下進(jìn)行，對(duì)病人創(chuàng)傷?。唬?）無(wú)年齡限制，家屬更容易接受；（5）術(shù)后管理方便。.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)（1）在CT引導(dǎo)下實(shí)施相對(duì)準(zhǔn)確的定位；.14無(wú)框架硬通道置入技術(shù)我院資料統(tǒng)計(jì)

679例患者應(yīng)用了此項(xiàng)技術(shù)，血腫清除達(dá)到70%以上，有效地降低了顱內(nèi)壓，改善腦室受壓及中線移位，死亡率為14.9%，多死于肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥。

.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)我院資料統(tǒng)計(jì).15無(wú)框架硬通道置入技術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：幕上出血大于30ml，幕下出血大于10ml，有偏癱、失語(yǔ)等癥狀，伴或不伴意識(shí)障礙，無(wú)腦疝征象。任何年齡段的患者均適用。.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：.16無(wú)框架硬通道置入技術(shù)注意：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血患者禁用；（2）腦深部出血，血腫直徑小于2cm者慎用；（3）頭顱正中矢狀線、橫竇、小腦蚓部及第Ⅲ腦室等部位不能使用；（4）腦及硬腦膜的主干動(dòng)脈分布區(qū)禁用；.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)注意：.17無(wú)框架硬通道置入技術(shù)（5）無(wú)后顱窩手術(shù)體驗(yàn)的醫(yī)生，小腦半球出血慎用；（6）懷疑為腦動(dòng)靜脈畸形時(shí)慎用；（7）置入、抽吸、沖洗、注藥過(guò)程中注意遵循無(wú)菌原則；（8）保持顱壓平穩(wěn)過(guò)渡，抽吸不能過(guò)快。.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)（5）無(wú)后顱窩手術(shù)體驗(yàn)的醫(yī)生，小腦半.18無(wú)框架硬通道置入技術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：不主張6小時(shí)以內(nèi)的超早期手術(shù)，因此時(shí)手術(shù)可能會(huì)人為消除血腫對(duì)出血點(diǎn)的壓迫止血作用,易造成再出血，一般在12～48h后穿刺抽吸血腫。.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：.19立體定向置管抽吸引流術(shù)

主要適用于血腫體積小于30ml,血腫直徑超過(guò)2.5cm,中線移位不超過(guò)10mm。對(duì)一般情況好、丘腦基底節(jié)區(qū)的小血腫進(jìn)行治療,主要是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。本組患者共64例行立體定向手術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)令人滿意。.立體定向置管抽吸引流術(shù)主要適用于血腫體積小于30ml,血20立體定向置管抽吸引流術(shù)我科已成功應(yīng)用立體定向手術(shù)治療腦干出血患者十余例，效果優(yōu)于內(nèi)科保守治療，雖然病例數(shù)較少，臨床經(jīng)驗(yàn)不多，但可作為治療腦干出血值得采用的方法之一。.立體定向置管抽吸引流術(shù)我科已成功應(yīng)用立體定向手術(shù)治療腦干出血21典型病例皮層下出血的微創(chuàng)穿刺治療術(shù)前術(shù)后.典型病例皮層下出血的微創(chuàng)穿刺治療術(shù)前術(shù)后.22典型病例基底節(jié)區(qū)腦出血穿刺術(shù)前術(shù)后.典型病例基底節(jié)區(qū)腦出血穿刺術(shù)前術(shù)后.23典型病例高血壓腦出血開(kāi)顱術(shù)后再發(fā)出血經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺治療后血腫清除.典型病例高血壓腦出血開(kāi)顱術(shù)后再發(fā)出血.24典型病例右側(cè)額頂腦內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)前術(shù)后該患者經(jīng)二次手術(shù)治療第一次手術(shù)穿刺針.典型病例右側(cè)額頂腦內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)前術(shù)后該患者經(jīng)二次手25典型病例左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)前術(shù)后.典型病例左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)前術(shù)后.26典型病例左側(cè)內(nèi)囊出血微創(chuàng)穿刺術(shù)前術(shù)后.典型病例左側(cè)內(nèi)囊出血微創(chuàng)穿刺術(shù)前術(shù)后.27典型病例右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除及左側(cè)腦室外引流術(shù).典型病例右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室.28典型病例腦干出血立體定向手術(shù).典型病例腦干出血立體定向手術(shù).29典型病例Ⅲ腦室出血立體定向穿刺術(shù)前術(shù)后.典型病例Ⅲ腦室出血立體定向穿刺術(shù)前術(shù)后.30談自發(fā)性腦出血的神經(jīng)外科

規(guī)范化治療

臨泉縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科劉金龍

.談自發(fā)性腦出血的神經(jīng)外科

規(guī)范化治療臨泉31概念自發(fā)性腦出血（SICH）

是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，系腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性出血性腦血管病。.概念自發(fā)性腦出血（SICH）.32病因（1）高血壓、動(dòng)脈硬化（2）先天性血管異常，包括腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤等（3）凝血異常，包括血液病、抗凝或溶栓治療等（4）腦血管淀粉樣變性、腦底異常血管網(wǎng)征、血管炎（5）腫瘤（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染.病因（1）高血壓、動(dòng)脈硬化.33出血部位自發(fā)性腦出血中高血壓腦出血約占80%基底核殼核出血占65%大腦半球皮層出血占15%丘腦出血占10%小腦和腦干出血占10%.出血部位自發(fā)性腦出血中高血壓腦出血約占80%.34我院統(tǒng)計(jì)資料朝陽(yáng)醫(yī)院急診科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科57個(gè)月共收治自發(fā)性腦出血病人共1623例。來(lái)院病人的治療大體可分為5類：（1）來(lái)院時(shí)病人發(fā)生腦疝，家屬放棄?？浦委煻虏∪怂劳?，或來(lái)不及進(jìn)行?？浦委煵∪艘阉劳龅牟±?2例，占同期收治病人的3.2%。.我院統(tǒng)計(jì)資料朝陽(yáng)醫(yī)院急診科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科57個(gè)月共收治35我院統(tǒng)計(jì)資料（2）來(lái)院時(shí)病人發(fā)生腦疝，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)治療，行開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)者67例，占4.1%，其中死亡53例，占79.1%。（3）無(wú)腦疝，CT檢查示血腫量約30-80ml，中線結(jié)構(gòu)移位小于1cm，收入神經(jīng)外科，置入硬通道抽吸血腫并引流。共679例，占41.8%，其中101例患者死于并發(fā)癥，占14.9%。.我院統(tǒng)計(jì)資料（2）來(lái)院時(shí)病人發(fā)生腦疝，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)治療，36我院統(tǒng)計(jì)資料（4）血腫位于基底節(jié)區(qū)，血腫直徑超過(guò)2.5cm，病人生命體征平穩(wěn)，收入神經(jīng)外科，立體定向置管抽吸引流術(shù)，共64例，占3.9%。（5）CT檢查示血腫量小，病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，行脫水、降壓、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療，共761例，占同期收治病人的46.9%。

.我院統(tǒng)計(jì)資料（4）血腫位于基底節(jié)區(qū)，血腫直徑超過(guò)2.5cm，37治療自發(fā)性腦出血致死率及致殘率較高，近年來(lái)其發(fā)病率有增高趨勢(shì)。既往傳統(tǒng)的觀念是采取內(nèi)科治療，但療效不滿意。外科手術(shù)干預(yù)對(duì)于改善某些病人的預(yù)后有明顯的效果。.治療自發(fā)性腦出血致死率及致殘率較高，近年來(lái)其發(fā)病率有增高趨勢(shì)38治療一般的觀點(diǎn)是：早期手術(shù)。對(duì)于有明顯意識(shí)障礙但尚未發(fā)生腦疝的患者，外科手術(shù)治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。開(kāi)顱血腫清除術(shù)無(wú)框架硬通道置入技術(shù)立體定向置管抽吸引流術(shù).治療一般的觀點(diǎn)是：早期手術(shù)。對(duì)于有明顯意識(shí)障礙但尚未發(fā)生腦疝39開(kāi)顱血腫清除術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：能夠在直視下徹底清除血腫立即減低顱內(nèi)壓，且可達(dá)到嚴(yán)密止血可同時(shí)做去骨瓣減壓、腦葉切除、放置引流管等對(duì)于非高血壓性腦出血，開(kāi)顱手術(shù)能明確并祛除病因.開(kāi)顱血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：.40開(kāi)顱血腫清除術(shù)注意：需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高用于出血部位不深、出血量大、中線結(jié)構(gòu)移位嚴(yán)重、術(shù)前患者已昏迷并已形成腦疝但時(shí)間較短的患者小腦出血高齡患者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)征。.開(kāi)顱血腫清除術(shù)注意：.41開(kāi)顱血腫清除術(shù)腦出血患者一旦形成腦疝，無(wú)論手術(shù)與否，死亡率均較高。據(jù)我科資料統(tǒng)計(jì)，死亡率高達(dá)79.1%。死亡原因（1）腦干功能嚴(yán)重受損（2）術(shù)后并發(fā)癥.開(kāi)顱血腫清除術(shù)腦出血患者一旦形成腦疝，無(wú)論手術(shù)與否，死亡率均42無(wú)框架硬通道置入技術(shù)

在CT引導(dǎo)下無(wú)需立體定向頭架的微創(chuàng)、局麻、向顱內(nèi)病灶中心置入一直徑為3.5mm的金屬通道，達(dá)到完成抽吸、沖洗、引流、注藥等操作的一項(xiàng)神經(jīng)外科實(shí)用技術(shù)。.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)在CT引導(dǎo)下無(wú)需立體定向頭架的微創(chuàng)、局43無(wú)框架硬通道置入技術(shù)（1）在CT引導(dǎo)下實(shí)施相對(duì)準(zhǔn)確的定位；（2）昏迷病人同樣適用，無(wú)環(huán)境特殊要求，床旁亦可實(shí)施操作；（3）局麻下進(jìn)行，對(duì)病人創(chuàng)傷??；（4）無(wú)年齡限制，家屬更容易接受；（5）術(shù)后管理方便。.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)（1）在CT引導(dǎo)下實(shí)施相對(duì)準(zhǔn)確的定位；.44無(wú)框架硬通道置入技術(shù)我院資料統(tǒng)計(jì)

679例患者應(yīng)用了此項(xiàng)技術(shù)，血腫清除達(dá)到70%以上，有效地降低了顱內(nèi)壓，改善腦室受壓及中線移位，死亡率為14.9%，多死于肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥。

.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)我院資料統(tǒng)計(jì).45無(wú)框架硬通道置入技術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：幕上出血大于30ml，幕下出血大于10ml，有偏癱、失語(yǔ)等癥狀，伴或不伴意識(shí)障礙，無(wú)腦疝征象。任何年齡段的患者均適用。.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：.46無(wú)框架硬通道置入技術(shù)注意：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血患者禁用；（2）腦深部出血，血腫直徑小于2cm者慎用；（3）頭顱正中矢狀線、橫竇、小腦蚓部及第Ⅲ腦室等部位不能使用；（4）腦及硬腦膜的主干動(dòng)脈分布區(qū)禁用；.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)注意：.47無(wú)框架硬通道置入技術(shù)（5）無(wú)后顱窩手術(shù)體驗(yàn)的醫(yī)生，小腦半球出血慎用；（6）懷疑為腦動(dòng)靜脈畸形時(shí)慎用；（7）置入、抽吸、沖洗、注藥過(guò)程中注意遵循無(wú)菌原則；（8）保持顱壓平穩(wěn)過(guò)渡，抽吸不能過(guò)快。.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)（5）無(wú)后顱窩手術(shù)體驗(yàn)的醫(yī)生，小腦半.48無(wú)框架硬通道置入技術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：不主張6小時(shí)以內(nèi)的超早期手術(shù)，因此時(shí)手術(shù)可能會(huì)人為消除血腫對(duì)出血點(diǎn)的壓迫止血作用,易造成再出血，一般在12～48h后穿刺抽吸血腫。.無(wú)框架硬通道置入技術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：.49立體定向置管抽吸引流術(shù)

主要適用于血腫體積小于30ml,血腫直徑超過(guò)2.5cm,中線移位不超過(guò)10mm。對(duì)一般情況好、丘腦基底節(jié)區(qū)的小血腫進(jìn)行治療,主要是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。本組患者共64例行立體定向手術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)令