監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病監(jiān)測意義課件

全國血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病調(diào)查全國血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)1一、現(xiàn)有晚血病人建檔及個案調(diào)查二、新發(fā)晚血病例偵查方法三、三個概念（供參考）一、現(xiàn)有晚血病人建檔及個案調(diào)查二、新發(fā)晚血病例偵查方法三、三2監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病監(jiān)測意義：

了解監(jiān)測點(diǎn)血吸蟲病流行程度及晚期血吸蟲?。ㄏ路Q晚血）轉(zhuǎn)歸，為大面積晚血防治提供科學(xué)依據(jù)。監(jiān)測點(diǎn)指標(biāo)：監(jiān)測點(diǎn)新發(fā)晚血病人數(shù)監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病監(jiān)測意義：監(jiān)測點(diǎn)指標(biāo)：3監(jiān)測方法：第一年，在監(jiān)測點(diǎn)進(jìn)行晚血普查，要求對新發(fā)現(xiàn)和現(xiàn)存的晚血進(jìn)行個案調(diào)查；第二年起始，對疑似晚血等重點(diǎn)對象進(jìn)行檢查，其中新發(fā)對象要進(jìn)行個案調(diào)查。監(jiān)測方法：4一、現(xiàn)有晚血病人建檔及個案調(diào)查1．進(jìn)點(diǎn)前，復(fù)習(xí)原市、縣、區(qū)提供的現(xiàn)癥和歷史晚血檔案資料，對照《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行甄別。2．重新填寫《全國血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病個案調(diào)查表》，以確認(rèn)現(xiàn)癥晚血。一、現(xiàn)有晚血病人建檔及個案調(diào)查5表3全國血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病個案調(diào)查表編號：□□□□□□□□□□地址：

省

縣

鄉(xiāng)

村

組一、一般情況姓名：

性別：□（男=1；女=2）出生日期：

年

月。文化程度：□（文盲=1；小學(xué)=2；初中=3；高中=4；大專以上=5）職業(yè)：□農(nóng)民=1；漁民=2；學(xué)生=3；學(xué)齡前兒童=4；教師=5；干部=6；商人=7；副業(yè)=8；其它=9二、既往病史１．首次診斷血吸蟲病時間

年，診斷依據(jù)：□(1)糞檢(2)血檢(3)其他２．首次確診為晚血時間：

年，晚血類型：□(1)巨脾型(2)腹水型(3)結(jié)腸增厚型(4)侏儒型３．曾否患過急性血吸蟲?。骸跏?1；否=2４．血吸蟲病治療史：□有=1；無=2５．治療次數(shù)：□1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8次以上=5６．末次治療時間：

年

月：治療依據(jù)：□(1)糞陽(2)血陽(3)其他７．脾切除史：□有=1；無=2；切脾時間：

年

月；８．腹水史：□有=1；無=2；９．上消化道出血史：□有=1；無=2；初次發(fā)生于：

年

月；共發(fā)生

次，最近發(fā)生于：

年

月10．肝昏迷史：□有=1；無=2；初次發(fā)生于：

年

月；共發(fā)生

次，最近發(fā)生于：

年

月表3全國血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病個案調(diào)查表611．有無肝炎(包括肝炎血清標(biāo)志物陽性)：□有=1；無=2；12．最近糞檢結(jié)果：□陽性=1；陰性=2；最近糞檢時間：

年最近血檢結(jié)果：□陽性=1；陰性=2；最近糞檢時間：

年三、現(xiàn)病史及主要臨床表現(xiàn)１．身高

cm,體重

kg，發(fā)育：□正常=1；差=2；營養(yǎng)：□良好=1；一般=2；不良=3２．勞力：□弱=1；半=2；無=3３．腹脹：□有=1；無=2；嘔(便)血：□有=1；無=2；肝區(qū)痛：□有=1；無=2；食欲減退：□有=1；無=2；腹痛：□有=1；無=2；４．黃疸：□有=1；無=2；蜘蛛痣：□有=1；無=2；５．腹壁靜脈顯露：□有=1；無=2；腹水：□有=1；無=2；下肢浮腫：□有=1；無=2；臍中線腹圍

cm６．肝臟肋下

cm，質(zhì)地：□軟=1；中等=2；硬=3肝臟劍突下

cm，質(zhì)地：□軟=1；中等=2；硬=3脾肋下(左鎖骨中線)

cm，臍中線右

cm。７．主要夾雜癥：□有=1；無=2；四、診斷１．晚期血吸蟲病：□新發(fā)=1；現(xiàn)存=2；２．晚期血吸蟲病類型：□(1)巨脾型(2)腹水型(3)結(jié)腸增厚型(4)侏儒型；３．治愈情況：□(1)基本治愈(2)未治愈；調(diào)查人：

調(diào)查日期：11．有無肝炎(包括肝炎血清標(biāo)志物陽性)：□有=1；無=27填表要點(diǎn)：a.各條目不能遺漏b.時間準(zhǔn)確c.客觀公正填表要點(diǎn)：83．重新進(jìn)行體檢（癥狀、體征）。4．聲像學(xué)檢查（B超：肝、脾大小，腹水等）。5．病原學(xué)及血清免疫學(xué)檢查。3．重新進(jìn)行體檢（癥狀、體征）。9二、新發(fā)晚血病例偵查方法

(一)晚血的診斷與鑒別診斷

1．定義晚血是指肝纖維化門脈高壓綜合征，病人的生長發(fā)育受到嚴(yán)重障礙或結(jié)腸有肉芽腫性增殖。二、新發(fā)晚血病例偵查方法102．病理基礎(chǔ)血吸蟲卵沉積組織纖維化是血吸蟲感染最嚴(yán)重的轉(zhuǎn)歸。門脈周圍纖維化導(dǎo)致門脈血流障礙及連鎖的病理生理變化構(gòu)成了晚期血吸蟲病的病理基礎(chǔ)，最具代表性的是結(jié)腸腸壁的明顯增厚以及肝臟干線型纖維化的形成。其后果是竇前門脈高壓伴肝動脈血流代償性增加，以維持總的肝血流量和供給肝實質(zhì)細(xì)胞營養(yǎng)。2．病理基礎(chǔ)血吸蟲卵沉積組織纖維化是血吸蟲感染最嚴(yán)重的11結(jié)腸病變黏膜與黏膜下層有大量纖維性蟲卵肉芽腫(相互融合)，腸壁明顯增厚——結(jié)腸增厚型病理基礎(chǔ)。(2)肝臟病變門脈區(qū)主要為纖維性蟲卵肉芽腫，纖維組織可沿小葉周圍伸展而形成干線型結(jié)構(gòu)，肝細(xì)胞萎縮，但小葉完整。由于門脈竇前通道受阻，故有門脈高壓癥狀出現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)：結(jié)腸病變黏膜與黏膜下層有大量纖維性蟲卵肉芽腫(相互融合)12a.脾腫大——脾靜血返流，包膜增厚，脾竇充血，竇壁內(nèi)皮及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞顯著增生(形成脾亢)而貧血，脾內(nèi)γ-干擾素（IFN-γ)及白介素2(IL-2)明顯減少，造成免疫功能降低。b.側(cè)支循環(huán)開放——門脈通路障礙，側(cè)支循環(huán)被迫開放，臍周靜脈及胸、腹壁靜脈顯露或怒張，胃底及食管下端靜脈亦顯著充血曲張。曲張管壁菲薄，一旦破裂形成上消化道大出血，導(dǎo)致晚血病人死亡原因。臍旁靜脈與腹壁靜脈重新相通，聞及雜音，觸及震顫，即克鮑綜合征。a.脾腫大——脾靜血返流，包膜增厚，脾竇充血，竇壁內(nèi)皮及13c.腹水——門脈高壓及白蛋白減少所致血漿膠體滲透壓降低是腹水形成主要原因。此外：腎血流量減少，納水滯留；血管通透性增加；肝細(xì)胞滅能作用減退；垂體后葉分泌大量抗利尿激素醛因酮增加；肝與腸系膜淋巴液回流受阻，漏入腹腔；腎制造的前列腺素E減少；緩激肽的產(chǎn)生和心房利納因子的分泌減少等加重腹水產(chǎn)生。d.童年反復(fù)感染血吸蟲，又得不到及時治療；嚴(yán)重影響了高級神經(jīng)系統(tǒng)而使機(jī)體內(nèi)分泌腺及性腺發(fā)生萎縮及功能減退。尤以垂體前葉功能障礙為主，形成病人生長發(fā)育障礙，身材矮小，面容蒼老及缺乏第二性征——侏儒型晚血。c.腹水——門脈高壓及白蛋白減少所致血漿膠體滲透壓降低是143．臨床表現(xiàn)a．常有不規(guī)則腹痛、腹瀉或下痢病史；b．食后可有上腹脹滿不適；c．勞動力減退；d．低熱、消瘦，面色萎黃等癥；e．性功能減退（陽萎、閉經(jīng)、不育）；f．肝腫大、質(zhì)堅、凸凹不平、無壓痛；g．脾腫大明顯（可達(dá)臍平線下，甚至達(dá)盆腔）；h．腹壁、食管、胃底靜脈明顯曲張（臍旁靜脈與腹腔靜脈互相交通，產(chǎn)生靜脈雜音，可觸及震顫，稱為克鮑綜合征）；i．病程后期并發(fā)嘔血、腹水、甚至黃疸、肝昏迷；j.兒童病例常生長發(fā)育障礙。3．臨床表現(xiàn)154．診斷標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)同時具備以下條件：)a．長期或反復(fù)的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史。b.糞檢找到蟲卵或毛蚴，或直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，或血清免疫學(xué)檢查陽性。c.有肝纖維化門脈高壓癥，脾腫大Ⅲ級以上，或脾腫大Ⅱ級合并脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張和/或上消化道出血，臨床有腹水，或嚴(yán)重生長發(fā)育障礙，或結(jié)腸肉芽腫臨床表現(xiàn)。d.排除其它原因所致門脈高壓癥、脾大、腹水。4．診斷標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)同時具備以下條件：)165．臨床分型

a．腹水型是晚血患者肝功能代償失調(diào)表現(xiàn)。常在嘔血、感染、過度勞累、營養(yǎng)不良、手術(shù)或藥物治療后誘發(fā)。腹水反復(fù)消長，病程長達(dá)10～20年。腹水一般為漏出液，腹水分輕、中、重Ⅲ度（見表1）。5．臨床分型17表1三度腹水類型特點(diǎn)項目Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度腹圍(cm)<8080～90>90腹水存在時間(月)<11～3>3自發(fā)性利尿反應(yīng)有無無利尿劑效應(yīng)有有無低白蛋白血癥(<25g/L)無約1/4～1/5多數(shù)低鈉血癥無少數(shù)人半數(shù)以上135mmol/L<130mmol/L功能性腎功能衰竭無無有24h尿鈉排出(mmol/L)>90平均45<1024h尿鈉/鉀比例>21～2<1水負(fù)荷后最大尿液率(ml/min)>42～4<2表1三度腹水類型特點(diǎn)項目Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度腹圍(18b．巨脾型指脾腫大超過臍平線，或橫徑超過腹中線者。脾腫大達(dá)到Ⅱ級，但伴脾功能亢進(jìn)者（全血減少或其中1～2種減少，WBC低于3×109/L、血小板低于7×109/L）、門脈高壓或上消化道出血史者亦屬本型。脾大分級：（以鎖骨中線延至左下腹腔恥骨上緣長短分級）Ⅰ級：鎖骨中線肋緣下3cm內(nèi)Ⅱ級：Ⅰ、Ⅲ之中點(diǎn)線定為Ⅱ級的界限，Ⅱ級脾腫大是脾大于肋下超過此水平者，常在肋下5～6cmⅢ級：平臍Ⅳ級：過臍Ⅴ級：盆腔b．巨脾型指脾腫大超過臍平線，或橫徑超過腹中線者。19c．結(jié)腸增厚型（也稱結(jié)腸肉芽腫型或結(jié)腸增殖型）是一種以結(jié)腸病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的臨床類型，除有慢血、晚血的表現(xiàn)外，腸道癥狀較突出，即有大量蟲卵沉積在腸壁，引起潰瘍，繼發(fā)感染，腸腔狹窄和梗阻。病人常表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替，少數(shù)有發(fā)作性腸梗阻。左下腹可觸及腫塊或痙攣性索狀物，有輕度壓痛。X線鋇灌腸或腸鏡檢查顯示腸腔強(qiáng)直狹窄、腸壁潰瘍、息肉等變化；有并發(fā)大腸癌可能。c．結(jié)腸增厚型（也稱結(jié)腸肉芽腫型或結(jié)腸增殖型）20d．侏儒型①系兒時多次反復(fù)感染血吸蟲，又未獲得及時治療的后果；②患者生長多停留在11～15歲之間，缺乏青春期生長加速，身材呈比例性矮小，身高與伸臂指距近于相等，上下半身之比例接近1；③性器官發(fā)育不良，缺乏第二性征；④患者面容蒼老，感情保持兒童時期的特點(diǎn)，但智力接近正常；

d．侏儒型21⑤肝功能多數(shù)不正常，腎上腺皮質(zhì)功能減退，骨的成熟較遲，內(nèi)分泌腺萎縮（甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、生殖腺和垂體等）和退化；又稱垂體性侏儒。由蟲卵或成蟲的毒素與局部病變通過反射引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，脾功能亢進(jìn)對垂體可能有抑制作用。通過有效病原治療及脾切除，大部分病例生長發(fā)育可進(jìn)步。⑤肝功能多數(shù)不正常，腎上腺皮質(zhì)功能減退，骨的成熟較遲，內(nèi)分226．鑒別診斷a.肝硬化按病因分：病毒性肝炎、酒精中毒(>160g/d)、血吸蟲病、膽汁淤積、循環(huán)障礙、工業(yè)毒物和藥物、代謝障礙、營養(yǎng)障礙及其他。

b.肝炎肝硬化：多由乙、丙病毒性肝炎引起，乙、丙型肝炎病毒標(biāo)志物呈陽性，病程進(jìn)展較快，大量肝細(xì)胞壞死，嚴(yán)重肝衰，預(yù)后較差(見表2)。6．鑒別診斷23表2晚期血吸蟲病肝纖維化與肝炎肝硬化鑒別要點(diǎn)鑒別項目晚期血吸蟲病肝纖維化肝炎肝硬化血吸蟲病病史有常無病程進(jìn)展較慢進(jìn)展較快病理干線型肝纖維化肝炎后肝硬化乏力較輕較重食欲減退不明顯較明顯黃疸少見(<10%)多見(>30%)肝臟肝大以左葉為主晚期肝臟?？s小脾腫大常見，巨脾癥多見巨脾罕見蜘蛛痣甚少見常見肝掌少見多見男性乳房肥大少見多見出血傾向少見多見肝生化檢查損害較輕損害顯著肝炎病理標(biāo)志物(乙、丙)陰性陽性血吸蟲病原或血清學(xué)檢查陽性陰性預(yù)后較好較差表2晚期血吸蟲病肝纖維化與肝炎肝硬化鑒別要點(diǎn)鑒別項目晚24c.腹水:正常情況下體液進(jìn)入腹腔，由毛細(xì)血管和淋巴管回流進(jìn)入血液循環(huán)，兩者保持動態(tài)平衡，一般不超過200ml，正常腹膜每天只能吸收約900ml進(jìn)入腹腔的體液，如果腹腔內(nèi)液體產(chǎn)生速度超過吸收限度，就形成腹水。當(dāng)超過300ml時，腹檢發(fā)現(xiàn)液動性濁音，此時B超可以探查出。c.腹水:正常情況下體液進(jìn)入腹腔，由毛細(xì)血管和淋巴管回流25d.其他需鑒別的疾病：原發(fā)性肝癌，慢性瘧疾，結(jié)核性腹膜炎，卵巢囊腫，慢性淋巴細(xì)胞性白血病，及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病，以及各種原因引起的肝外性門脈高壓癥，如門靜脈血栓形成，布加氏綜合癥等。原發(fā)性肝癌：原發(fā)肝內(nèi)膽管細(xì)胞的腫瘤，特點(diǎn)是生長迅速，為進(jìn)行性，細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。70～80%α-FP增高，AKP增高，體檢肝巖石硬，有觸痛，B超CT等為診斷依據(jù)。慢性瘧疾：可有急性瘧疾病史及反復(fù)發(fā)作史。發(fā)冷、發(fā)熱、出汗的周期性發(fā)作和間歇期癥狀消失，是臨床診斷的有力依據(jù)，血涂片瘧原蟲和骨髓穿剌涂片檢查可明確診斷。d.其他需鑒別的疾病：原發(fā)性肝癌，慢性瘧疾，結(jié)核性腹膜炎26結(jié)核性腹膜炎：無門脈高壓癥，多為兒童、青少年病人，伴有肺結(jié)核、腸結(jié)核或胸膜結(jié)核等腹膜外結(jié)核病灶，腹水少量或中等，很少有高度腹水。腹水為滲出液，PPD試驗強(qiáng)陽性，常有發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦等，X線檢查腸粘連，抗結(jié)核治療效果良好。卵巢囊腫：巨大卵巢囊腫有時可與晚血腹水相混淆。但無肝硬變門脈高壓的癥狀和體征。腹部可有水波感，但無移動性濁音，臍距恥骨線長而距劍突線短，B超可助鑒別。慢性淋巴細(xì)胞性白血病：脾臟明顯腫大，可達(dá)巨脾程度，常伴有低熱，淋巴細(xì)胞明顯增多，骨髓片檢查可助診斷。心源性肝硬化：腹水漏出為主，常伴有上行性水腫以及雙側(cè)胸水。

慢性心包炎：不同程度呼吸困難，腹脹、乏力，肝區(qū)疼痛，腹水為漏出液。結(jié)核性腹膜炎：無門脈高壓癥，多為兒童、青少年病人，伴有肺結(jié)27限制性心肌?。撼Ｔ?0歲前死亡。肝靜脈阻塞綜合征(Budd-chiari綜合征)。是肝靜脈流出道阻塞所引起的肝竇擴(kuò)張淤血，腹水為漏出液。臨床表現(xiàn)為：肝脾腫大，腹水及特征性胸腹壁皮膚淺表靜脈曲張，早期無明顯肝功能異常，食管胃底靜脈曲張，超聲波、CT可見肝靜脈內(nèi)血栓，下腔靜脈狹窄等。門靜脈血栓：分急性和慢性兩型，急性少見，常發(fā)在脾切除門腔靜脈吻和術(shù)處血栓形成。脾靜脈血栓形成的伸延（化膿性門靜脈炎，腹部鈍器傷）：起病急驟、劇烈腹痛、腹脹、嘔吐、嘔血、血便、腹瀉、一但出現(xiàn)腹水則量多，生長迅速。慢性常見：肝硬化、肝癌病人腹水為漏出液，門靜脈血栓形成病因和臨床表現(xiàn)及脾門靜脈造影、B超、CT可助診斷。限制性心肌?。撼Ｔ?0歲前死亡。28黑熱?。河啥攀侠猜x引起，經(jīng)白蛉叮咬傳播，脾腫大為本病主征，并伴有肝腫大與長期不規(guī)則發(fā)熱及全血細(xì)胞減少等，確診是靠利杜體檢出。血清免疫學(xué)檢查作輔助診斷。骨髓、淋巴結(jié)、肝脾、病損皮膚活檢找到病原體。黑熱?。河啥攀侠猜x引起，經(jīng)白蛉叮咬傳播，脾腫大為本病主29e.結(jié)腸增厚型晚期血吸蟲病應(yīng)與結(jié)腸或直腸息肉、結(jié)腸直腸癌、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn’s病等相鑒別。腸結(jié)核：多由人型結(jié)核引起，病變主要在回盲部。起病緩、病程較長，有腹痛（多在右下腹）、腹瀉（呈糊樣，不含粘液和膿血）與便秘交替；腹塊多在右下腹，固定，質(zhì)中，壓痛不等；全身癥狀及腸外結(jié)核表現(xiàn)，午后低熱、不規(guī)則熱、馳張熱或稽留高熱，伴有盜汗、倦怠、消瘦、蒼白，結(jié)核性腹膜炎和肺結(jié)核等。糞菌陽性、X線檢查有診斷價值，抗結(jié)核治療有效。e.結(jié)腸增厚型晚期血吸蟲病應(yīng)與結(jié)腸或直腸息肉、結(jié)腸直腸癌30克隆病：又稱為局限性腸炎，節(jié)段性腸炎或肉芽腫性小腸結(jié)腸炎。目前已將此病和潰瘍性結(jié)腸炎統(tǒng)稱炎癥性腸病。病因未明（可能與感染、免疫反應(yīng)和遺傳相關(guān)。病變多見末段回腸與鄰近結(jié)腸，從口腔——肛門各段都可受累，呈節(jié)段分布。臨床以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)皮膚、腿、口腔粘膜、肝等腸外損害。纖維結(jié)腸鏡可助診斷；治療：激素、手術(shù)等?？寺〔。河址Q為局限性腸炎，節(jié)段性腸炎或肉芽腫性小腸結(jié)腸炎。目31(二)新發(fā)晚血病例個案調(diào)查方法到監(jiān)測點(diǎn)后，進(jìn)行普查

1．詢問病史（尋找線索）

向村醫(yī)征詢線索，進(jìn)行疫水接觸史和癥狀調(diào)查（腹痛、腹瀉、腹脹、食欲下降、勞動力下降、嘔血、發(fā)育不良及腹水，腹內(nèi)包塊等）。(二)新發(fā)晚血病例個案調(diào)查方法322．體檢（望、觸、叩、聽）

體征調(diào)查望：貧血、消瘦、生長發(fā)育等一般狀況。觸：全身淋巴結(jié)腫大及腹部（腹水、脾腫大、肝左葉腫大、左下腹索狀物包塊）。叩：肝、脾大小及腹水（移動性濁音）。聽：心肺、腸鳴音等。2．體檢（望、觸、叩、聽）333.物理及聲像學(xué)檢查（客觀依據(jù)）

B超：（肝脾大小、腹水等）。X線食道吞鋇或鋇劑灌腸：（食道靜脈曲張或腸腔強(qiáng)直狹窄等）必要時。結(jié)腸纖維鏡：（腸腔息肉、狹窄等）必要時。3.物理及聲像學(xué)檢查（客觀依據(jù)）344.實驗室檢查（定性定量指標(biāo)）①病原學(xué)檢查（糞檢、孵化、KatoKatz法定量計數(shù)及直腸顯微鏡檢）。②血清免疫學(xué)檢查(查血吸蟲抗體)。③乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測（排除肝炎或夾雜癥定位）。④肝功能全套檢測。4.實驗室檢查（定性定量指標(biāo)）355.填寫個案調(diào)查表收集疑似病例的其他醫(yī)院臨床診斷檢查、治療資料，供參考；逐條填寫，確定診斷（分型）。6.建檔備查輸入微機(jī)，專欄、專柜保存。5.填寫個案調(diào)查表36三、三個概念（供參考）新發(fā)晚血：既往無晚血病史而首次確診者，列為新發(fā)晚血。復(fù)發(fā)晚血：既往有晚血病史，并已除名，而本次調(diào)查再確診者為復(fù)發(fā)晚血。漏診晚血：既往有晚血癥狀體征，上次晚血調(diào)查（查漏、漏查）漏掉，而本次確診者列為漏診晚血。三、三個概念（供參考）37謝謝大家!謝謝大家!38全國血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病調(diào)查全國血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)39一、現(xiàn)有晚血病人建檔及個案調(diào)查二、新發(fā)晚血病例偵查方法三、三個概念（供參考）一、現(xiàn)有晚血病人建檔及個案調(diào)查二、新發(fā)晚血病例偵查方法三、三40監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病監(jiān)測意義：

了解監(jiān)測點(diǎn)血吸蟲病流行程度及晚期血吸蟲?。ㄏ路Q晚血）轉(zhuǎn)歸，為大面積晚血防治提供科學(xué)依據(jù)。監(jiān)測點(diǎn)指標(biāo)：監(jiān)測點(diǎn)新發(fā)晚血病人數(shù)監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病監(jiān)測意義：監(jiān)測點(diǎn)指標(biāo)：41監(jiān)測方法：第一年，在監(jiān)測點(diǎn)進(jìn)行晚血普查，要求對新發(fā)現(xiàn)和現(xiàn)存的晚血進(jìn)行個案調(diào)查；第二年起始，對疑似晚血等重點(diǎn)對象進(jìn)行檢查，其中新發(fā)對象要進(jìn)行個案調(diào)查。監(jiān)測方法：42一、現(xiàn)有晚血病人建檔及個案調(diào)查1．進(jìn)點(diǎn)前，復(fù)習(xí)原市、縣、區(qū)提供的現(xiàn)癥和歷史晚血檔案資料，對照《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行甄別。2．重新填寫《全國血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病個案調(diào)查表》，以確認(rèn)現(xiàn)癥晚血。一、現(xiàn)有晚血病人建檔及個案調(diào)查43表3全國血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病個案調(diào)查表編號：□□□□□□□□□□地址：

省

縣

鄉(xiāng)

村

組一、一般情況姓名：

性別：□（男=1；女=2）出生日期：

年

月。文化程度：□（文盲=1；小學(xué)=2；初中=3；高中=4；大專以上=5）職業(yè)：□農(nóng)民=1；漁民=2；學(xué)生=3；學(xué)齡前兒童=4；教師=5；干部=6；商人=7；副業(yè)=8；其它=9二、既往病史１．首次診斷血吸蟲病時間

年，診斷依據(jù)：□(1)糞檢(2)血檢(3)其他２．首次確診為晚血時間：

年，晚血類型：□(1)巨脾型(2)腹水型(3)結(jié)腸增厚型(4)侏儒型３．曾否患過急性血吸蟲病：□是=1；否=2４．血吸蟲病治療史：□有=1；無=2５．治療次數(shù)：□1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8次以上=5６．末次治療時間：

年

月：治療依據(jù)：□(1)糞陽(2)血陽(3)其他７．脾切除史：□有=1；無=2；切脾時間：

年

月；８．腹水史：□有=1；無=2；９．上消化道出血史：□有=1；無=2；初次發(fā)生于：

年

月；共發(fā)生

次，最近發(fā)生于：

年

月10．肝昏迷史：□有=1；無=2；初次發(fā)生于：

年

月；共發(fā)生

次，最近發(fā)生于：

年

月表3全國血吸蟲病監(jiān)測點(diǎn)晚期血吸蟲病個案調(diào)查表4411．有無肝炎(包括肝炎血清標(biāo)志物陽性)：□有=1；無=2；12．最近糞檢結(jié)果：□陽性=1；陰性=2；最近糞檢時間：

年最近血檢結(jié)果：□陽性=1；陰性=2；最近糞檢時間：

年三、現(xiàn)病史及主要臨床表現(xiàn)１．身高

cm,體重

kg，發(fā)育：□正常=1；差=2；營養(yǎng)：□良好=1；一般=2；不良=3２．勞力：□弱=1；半=2；無=3３．腹脹：□有=1；無=2；嘔(便)血：□有=1；無=2；肝區(qū)痛：□有=1；無=2；食欲減退：□有=1；無=2；腹痛：□有=1；無=2；４．黃疸：□有=1；無=2；蜘蛛痣：□有=1；無=2；５．腹壁靜脈顯露：□有=1；無=2；腹水：□有=1；無=2；下肢浮腫：□有=1；無=2；臍中線腹圍

cm６．肝臟肋下

cm，質(zhì)地：□軟=1；中等=2；硬=3肝臟劍突下

cm，質(zhì)地：□軟=1；中等=2；硬=3脾肋下(左鎖骨中線)

cm，臍中線右

cm。７．主要夾雜癥：□有=1；無=2；四、診斷１．晚期血吸蟲病：□新發(fā)=1；現(xiàn)存=2；２．晚期血吸蟲病類型：□(1)巨脾型(2)腹水型(3)結(jié)腸增厚型(4)侏儒型；３．治愈情況：□(1)基本治愈(2)未治愈；調(diào)查人：

調(diào)查日期：11．有無肝炎(包括肝炎血清標(biāo)志物陽性)：□有=1；無=245填表要點(diǎn)：a.各條目不能遺漏b.時間準(zhǔn)確c.客觀公正填表要點(diǎn)：463．重新進(jìn)行體檢（癥狀、體征）。4．聲像學(xué)檢查（B超：肝、脾大小，腹水等）。5．病原學(xué)及血清免疫學(xué)檢查。3．重新進(jìn)行體檢（癥狀、體征）。47二、新發(fā)晚血病例偵查方法

(一)晚血的診斷與鑒別診斷

1．定義晚血是指肝纖維化門脈高壓綜合征，病人的生長發(fā)育受到嚴(yán)重障礙或結(jié)腸有肉芽腫性增殖。二、新發(fā)晚血病例偵查方法482．病理基礎(chǔ)血吸蟲卵沉積組織纖維化是血吸蟲感染最嚴(yán)重的轉(zhuǎn)歸。門脈周圍纖維化導(dǎo)致門脈血流障礙及連鎖的病理生理變化構(gòu)成了晚期血吸蟲病的病理基礎(chǔ)，最具代表性的是結(jié)腸腸壁的明顯增厚以及肝臟干線型纖維化的形成。其后果是竇前門脈高壓伴肝動脈血流代償性增加，以維持總的肝血流量和供給肝實質(zhì)細(xì)胞營養(yǎng)。2．病理基礎(chǔ)血吸蟲卵沉積組織纖維化是血吸蟲感染最嚴(yán)重的49結(jié)腸病變黏膜與黏膜下層有大量纖維性蟲卵肉芽腫(相互融合)，腸壁明顯增厚——結(jié)腸增厚型病理基礎(chǔ)。(2)肝臟病變門脈區(qū)主要為纖維性蟲卵肉芽腫，纖維組織可沿小葉周圍伸展而形成干線型結(jié)構(gòu)，肝細(xì)胞萎縮，但小葉完整。由于門脈竇前通道受阻，故有門脈高壓癥狀出現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)：結(jié)腸病變黏膜與黏膜下層有大量纖維性蟲卵肉芽腫(相互融合)50a.脾腫大——脾靜血返流，包膜增厚，脾竇充血，竇壁內(nèi)皮及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞顯著增生(形成脾亢)而貧血，脾內(nèi)γ-干擾素（IFN-γ)及白介素2(IL-2)明顯減少，造成免疫功能降低。b.側(cè)支循環(huán)開放——門脈通路障礙，側(cè)支循環(huán)被迫開放，臍周靜脈及胸、腹壁靜脈顯露或怒張，胃底及食管下端靜脈亦顯著充血曲張。曲張管壁菲薄，一旦破裂形成上消化道大出血，導(dǎo)致晚血病人死亡原因。臍旁靜脈與腹壁靜脈重新相通，聞及雜音，觸及震顫，即克鮑綜合征。a.脾腫大——脾靜血返流，包膜增厚，脾竇充血，竇壁內(nèi)皮及51c.腹水——門脈高壓及白蛋白減少所致血漿膠體滲透壓降低是腹水形成主要原因。此外：腎血流量減少，納水滯留；血管通透性增加；肝細(xì)胞滅能作用減退；垂體后葉分泌大量抗利尿激素醛因酮增加；肝與腸系膜淋巴液回流受阻，漏入腹腔；腎制造的前列腺素E減少；緩激肽的產(chǎn)生和心房利納因子的分泌減少等加重腹水產(chǎn)生。d.童年反復(fù)感染血吸蟲，又得不到及時治療；嚴(yán)重影響了高級神經(jīng)系統(tǒng)而使機(jī)體內(nèi)分泌腺及性腺發(fā)生萎縮及功能減退。尤以垂體前葉功能障礙為主，形成病人生長發(fā)育障礙，身材矮小，面容蒼老及缺乏第二性征——侏儒型晚血。c.腹水——門脈高壓及白蛋白減少所致血漿膠體滲透壓降低是523．臨床表現(xiàn)a．常有不規(guī)則腹痛、腹瀉或下痢病史；b．食后可有上腹脹滿不適；c．勞動力減退；d．低熱、消瘦，面色萎黃等癥；e．性功能減退（陽萎、閉經(jīng)、不育）；f．肝腫大、質(zhì)堅、凸凹不平、無壓痛；g．脾腫大明顯（可達(dá)臍平線下，甚至達(dá)盆腔）；h．腹壁、食管、胃底靜脈明顯曲張（臍旁靜脈與腹腔靜脈互相交通，產(chǎn)生靜脈雜音，可觸及震顫，稱為克鮑綜合征）；i．病程后期并發(fā)嘔血、腹水、甚至黃疸、肝昏迷；j.兒童病例常生長發(fā)育障礙。3．臨床表現(xiàn)534．診斷標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)同時具備以下條件：)a．長期或反復(fù)的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史。b.糞檢找到蟲卵或毛蚴，或直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，或血清免疫學(xué)檢查陽性。c.有肝纖維化門脈高壓癥，脾腫大Ⅲ級以上，或脾腫大Ⅱ級合并脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張和/或上消化道出血，臨床有腹水，或嚴(yán)重生長發(fā)育障礙，或結(jié)腸肉芽腫臨床表現(xiàn)。d.排除其它原因所致門脈高壓癥、脾大、腹水。4．診斷標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)同時具備以下條件：)545．臨床分型

a．腹水型是晚血患者肝功能代償失調(diào)表現(xiàn)。常在嘔血、感染、過度勞累、營養(yǎng)不良、手術(shù)或藥物治療后誘發(fā)。腹水反復(fù)消長，病程長達(dá)10～20年。腹水一般為漏出液，腹水分輕、中、重Ⅲ度（見表1）。5．臨床分型55表1三度腹水類型特點(diǎn)項目Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度腹圍(cm)<8080～90>90腹水存在時間(月)<11～3>3自發(fā)性利尿反應(yīng)有無無利尿劑效應(yīng)有有無低白蛋白血癥(<25g/L)無約1/4～1/5多數(shù)低鈉血癥無少數(shù)人半數(shù)以上135mmol/L<130mmol/L功能性腎功能衰竭無無有24h尿鈉排出(mmol/L)>90平均45<1024h尿鈉/鉀比例>21～2<1水負(fù)荷后最大尿液率(ml/min)>42～4<2表1三度腹水類型特點(diǎn)項目Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度腹圍(56b．巨脾型指脾腫大超過臍平線，或橫徑超過腹中線者。脾腫大達(dá)到Ⅱ級，但伴脾功能亢進(jìn)者（全血減少或其中1～2種減少，WBC低于3×109/L、血小板低于7×109/L）、門脈高壓或上消化道出血史者亦屬本型。脾大分級：（以鎖骨中線延至左下腹腔恥骨上緣長短分級）Ⅰ級：鎖骨中線肋緣下3cm內(nèi)Ⅱ級：Ⅰ、Ⅲ之中點(diǎn)線定為Ⅱ級的界限，Ⅱ級脾腫大是脾大于肋下超過此水平者，常在肋下5～6cmⅢ級：平臍Ⅳ級：過臍Ⅴ級：盆腔b．巨脾型指脾腫大超過臍平線，或橫徑超過腹中線者。57c．結(jié)腸增厚型（也稱結(jié)腸肉芽腫型或結(jié)腸增殖型）是一種以結(jié)腸病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的臨床類型，除有慢血、晚血的表現(xiàn)外，腸道癥狀較突出，即有大量蟲卵沉積在腸壁，引起潰瘍，繼發(fā)感染，腸腔狹窄和梗阻。病人常表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替，少數(shù)有發(fā)作性腸梗阻。左下腹可觸及腫塊或痙攣性索狀物，有輕度壓痛。X線鋇灌腸或腸鏡檢查顯示腸腔強(qiáng)直狹窄、腸壁潰瘍、息肉等變化；有并發(fā)大腸癌可能。c．結(jié)腸增厚型（也稱結(jié)腸肉芽腫型或結(jié)腸增殖型）58d．侏儒型①系兒時多次反復(fù)感染血吸蟲，又未獲得及時治療的后果；②患者生長多停留在11～15歲之間，缺乏青春期生長加速，身材呈比例性矮小，身高與伸臂指距近于相等，上下半身之比例接近1；③性器官發(fā)育不良，缺乏第二性征；④患者面容蒼老，感情保持兒童時期的特點(diǎn)，但智力接近正常；

d．侏儒型59⑤肝功能多數(shù)不正常，腎上腺皮質(zhì)功能減退，骨的成熟較遲，內(nèi)分泌腺萎縮（甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、生殖腺和垂體等）和退化；又稱垂體性侏儒。由蟲卵或成蟲的毒素與局部病變通過反射引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，脾功能亢進(jìn)對垂體可能有抑制作用。通過有效病原治療及脾切除，大部分病例生長發(fā)育可進(jìn)步。⑤肝功能多數(shù)不正常，腎上腺皮質(zhì)功能減退，骨的成熟較遲，內(nèi)分606．鑒別診斷a.肝硬化按病因分：病毒性肝炎、酒精中毒(>160g/d)、血吸蟲病、膽汁淤積、循環(huán)障礙、工業(yè)毒物和藥物、代謝障礙、營養(yǎng)障礙及其他。

b.肝炎肝硬化：多由乙、丙病毒性肝炎引起，乙、丙型肝炎病毒標(biāo)志物呈陽性，病程進(jìn)展較快，大量肝細(xì)胞壞死，嚴(yán)重肝衰，預(yù)后較差(見表2)。6．鑒別診斷61表2晚期血吸蟲病肝纖維化與肝炎肝硬化鑒別要點(diǎn)鑒別項目晚期血吸蟲病肝纖維化肝炎肝硬化血吸蟲病病史有常無病程進(jìn)展較慢進(jìn)展較快病理干線型肝纖維化肝炎后肝硬化乏力較輕較重食欲減退不明顯較明顯黃疸少見(<10%)多見(>30%)肝臟肝大以左葉為主晚期肝臟常縮小脾腫大常見，巨脾癥多見巨脾罕見蜘蛛痣甚少見常見肝掌少見多見男性乳房肥大少見多見出血傾向少見多見肝生化檢查損害較輕損害顯著肝炎病理標(biāo)志物(乙、丙)陰性陽性血吸蟲病原或血清學(xué)檢查陽性陰性預(yù)后較好較差表2晚期血吸蟲病肝纖維化與肝炎肝硬化鑒別要點(diǎn)鑒別項目晚62c.腹水:正常情況下體液進(jìn)入腹腔，由毛細(xì)血管和淋巴管回流進(jìn)入血液循環(huán)，兩者保持動態(tài)平衡，一般不超過200ml，正常腹膜每天只能吸收約900ml進(jìn)入腹腔的體液，如果腹腔內(nèi)液體產(chǎn)生速度超過吸收限度，就形成腹水。當(dāng)超過300ml時，腹檢發(fā)現(xiàn)液動性濁音，此時B超可以探查出。c.腹水:正常情況下體液進(jìn)入腹腔，由毛細(xì)血管和淋巴管回流63d.其他需鑒別的疾病：原發(fā)性肝癌，慢性瘧疾，結(jié)核性腹膜炎，卵巢囊腫，慢性淋巴細(xì)胞性白血病，及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病，以及各種原因引起的肝外性門脈高壓癥，如門靜脈血栓形成，布加氏綜合癥等。原發(fā)性肝癌：原發(fā)肝內(nèi)膽管細(xì)胞的腫瘤，特點(diǎn)是生長迅速，為進(jìn)行性，細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。70～80%α-FP增高，AKP增高，體檢肝巖石硬，有觸痛，B超CT等為診斷依據(jù)。慢性瘧疾：可有急性瘧疾病史及反復(fù)發(fā)作史。發(fā)冷、發(fā)熱、出汗的周期性發(fā)作和間歇期癥狀消失，是臨床診斷的有力依據(jù)，血涂片瘧原蟲和骨髓穿剌涂片檢查可明確診斷。d.其他需鑒別的疾?。涸l(fā)性肝癌，慢性瘧疾，結(jié)核性腹膜炎64結(jié)核性腹膜炎：無門脈高壓癥，多為兒童、青少年病人，伴有肺結(jié)核、腸結(jié)核或胸膜結(jié)核等腹膜外結(jié)核病灶，腹水少量或中等，很少有高度腹水。腹水為滲出液，PPD試驗強(qiáng)陽性，常有發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦等，X線檢查腸粘連，抗結(jié)核治療效果良好。卵巢囊腫：巨大卵巢囊腫有時可與晚血腹水相混淆。但無肝硬變門脈高壓的癥狀和體征。腹部可有水波感，但無移動性濁音，臍距恥骨線長而距劍突線短，B超可助鑒別。慢性淋巴細(xì)胞性白血?。浩⑴K明顯腫大，可達(dá)巨脾程度，常伴有低熱，淋巴細(xì)胞明顯增多，骨髓片檢查可助診斷。心源性肝硬化：腹水漏出為主，常伴有上行性水腫以及雙側(cè)胸水。

慢性心包炎：不同程度呼吸困難，腹脹、乏力，肝區(qū)疼痛，腹水為漏出液。結(jié)核性腹膜炎：無門脈高壓癥，多為兒童、青少年病人，伴有肺結(jié)65限制性心肌病：常在30歲前死亡。肝靜脈阻塞綜合征(Budd-chiari綜合征)。是肝靜脈流出道阻塞所引起的肝竇擴(kuò)張淤血，腹水為漏出液。臨床表現(xiàn)為：肝脾腫大，腹水及特征性胸腹壁皮膚淺表靜脈曲張，早期無明顯肝功能異常，食管胃底靜脈曲張，超聲波、CT可見肝靜脈內(nèi)血栓，下腔靜脈狹窄等。門靜脈血