泌尿系統(tǒng)創(chuàng)傷以及診斷治療大全最新版課件

泌尿系創(chuàng)傷概述泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最為多見腎膀胱輸尿管泌尿系創(chuàng)傷概述泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最為多見1泌尿系創(chuàng)傷概述腎、輸尿管、膀胱、后尿道受到周圍組織和器官保護(hù)，通常不易損傷泌尿系統(tǒng)損傷大多是胸、腹腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷當(dāng)有上述部位嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)（多發(fā)傷時(shí)），應(yīng)注意有無泌尿系損傷確診泌尿系統(tǒng)損傷時(shí)，也要注意有無合并其他臟器損傷泌尿系創(chuàng)傷概述2泌尿系創(chuàng)傷概述出血尿外滲休克感染膿毒癥周圍膿腫尿瘺尿道狹窄泌尿系創(chuàng)傷概述出血休克感膿毒癥3泌尿系創(chuàng)傷概述盡早的確定診斷、正確合理的初期處理，對(duì)泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)后極為重要泌尿系創(chuàng)傷概述4泌尿系創(chuàng)傷概述腎臟創(chuàng)傷1輸尿管創(chuàng)傷2膀胱創(chuàng)傷3尿道創(chuàng)傷4外傷性尿道狹窄5泌尿系創(chuàng)傷概述腎臟創(chuàng)傷1輸尿管創(chuàng)傷2膀胱創(chuàng)傷3尿道創(chuàng)傷4外傷5腎臟創(chuàng)傷腎臟藏于腎窩，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔內(nèi)臟器、膈肌的保護(hù)，正常腎臟有一定的活動(dòng)度，所以不易受損腎臟質(zhì)地脆、包膜薄，暴力打擊及肋骨骨折斷端能導(dǎo)致腎臟損傷交通傷多見閉合性創(chuàng)傷高于開放性男性遠(yuǎn)高于女性中青年高于其他年齡段單側(cè)多見、雙側(cè)少見左右側(cè)腎臟發(fā)病無明顯區(qū)別腎臟創(chuàng)傷腎臟藏于腎窩，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔6腎臟創(chuàng)傷

分類1、腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷2、腎盂裂傷3、腎蒂傷1、開放性創(chuàng)傷（穿透?jìng)?、閉合性創(chuàng)傷（鈍性傷）3、醫(yī)源性腎創(chuàng)傷1、美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)I-V度2、SargentI-IV度3、國(guó)內(nèi)

輕、中、重度病因（受傷機(jī)制）病理創(chuàng)傷程度腎臟創(chuàng)傷分類1、腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷1、開放性創(chuàng)傷（穿透?jìng)?、美71、挫傷：尿道粘膜或尿道海綿體部分裂傷，而陰莖海綿體完整也可見于自發(fā)性膀胱破裂及醫(yī)源性損傷，其早期癥狀也可能很輕微，只有輕度血尿，2-3天后逐漸出現(xiàn)腹膜炎癥狀腎內(nèi)有血塊者，予切開取出04%（Joseph1991）2、持續(xù)性血尿無減輕趨勢(shì)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降適用于在原位修復(fù)困難的傷腎，尤其是孤立腎或一側(cè)腎創(chuàng)傷嚴(yán)重，對(duì)側(cè)腎臟情況不明者通過沿尿道的觸診了解瘢痕、狹窄及其長(zhǎng)度探查膀胱時(shí)同時(shí)探查腹腔其他器官尿道創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)前尿道損傷無論施行何種手術(shù)，均應(yīng)留置腎周或腎窩引流管，以引流外滲尿液及殘存血液尿道挫傷及輕度裂傷：癥狀較輕，尿道連續(xù)性存在，一般無特殊治療可自愈，必要時(shí)留置導(dǎo)尿1周可同時(shí)合并腎碎裂、橫斷及腎盂撕裂傷確診泌尿系統(tǒng)損傷時(shí)，也要注意有無合并其他臟器損傷尿道創(chuàng)傷-致傷原因非暴力性尿道損傷對(duì)于創(chuàng)傷超過24小時(shí)的患者，主張先行腎造瘺，3個(gè)月后再行修復(fù)術(shù)（Ulmsten1975）腎臟創(chuàng)傷—治療保守治療尿道狹窄-診斷尿道造影若尿生殖膈發(fā)生破裂時(shí)，尿外滲可能導(dǎo)致會(huì)陰、陰囊、陰莖的腫脹雙側(cè)輸尿管完全結(jié)扎引起梗阻則立即發(fā)生無尿腎臟創(chuàng)傷—病因（受傷機(jī)制）分類開放性創(chuàng)傷（穿透?jìng)?zhàn)時(shí)子彈、彈片、刀刺傷

多合并胸腹及其他

器官損傷平時(shí)刀刺傷80%合并

胸腹部創(chuàng)傷1、挫傷：尿道粘膜或尿道海綿體部分裂傷，而陰莖海綿體完整腎臟8腎臟創(chuàng)傷—病因（受傷機(jī)制）分類閉合性創(chuàng)傷（鈍性傷）直接暴力（最為常見）：上腹部或腎區(qū)直接受到暴力的撞擊或擠壓，如：交通事故、擊打傷等。間接暴力：運(yùn)動(dòng)中突然加減速、高處墜落雙足或臀部著地、爆震沖擊波使腎臟慣性震動(dòng)移位，猛烈劇烈的肌肉收縮作用于腎臟自發(fā)性腎破裂：腎臟創(chuàng)傷—病因（受傷機(jī)制）分類閉合性創(chuàng)傷（鈍性傷）直接暴力9腎臟創(chuàng)傷—病因（受傷機(jī)制）分類自發(fā)性腎破裂Wunderlich綜合癥無創(chuàng)傷性或輕微的外力作用下發(fā)生的腎創(chuàng)傷國(guó)外以腎癌最為多見國(guó)內(nèi)以：腎血管平滑肌血管瘤、流行性出血熱、腎癌腎結(jié)核腎囊性變腎結(jié)石及梗阻所致的腎盂積液分為腎實(shí)質(zhì)、腎盂、腎血管破裂3種類型腎炎腎臟創(chuàng)傷—病因（受傷機(jī)制）分類自發(fā)性腎破裂無創(chuàng)傷性或輕微的外10可表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克或/和失血性休克膀胱挫傷：僅損傷粘膜或肌層，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血腫，無尿外滲，可發(fā)生血尿未直接傷及輸尿管，但破壞了輸尿管的血供，也會(huì)導(dǎo)致輸尿管部分缺血、壞死及穿孔5、靜脈尿路造影檢查，傷腎不顯影，經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)為腎蒂傷在女性，膀胱后方為子宮及陰道上部，下方鄰近尿生殖膈尿道狹窄-診斷尿道造影后尿道活動(dòng)度腳下，當(dāng)骨盆骨折時(shí)，骨盆前后徑、左右徑的變化，易導(dǎo)致后尿道的撕裂，以膜部最為多見；如果不能導(dǎo)出尿液或進(jìn)導(dǎo)出少量尿液，需考慮膀胱破裂。CT為無創(chuàng)性檢查，方法簡(jiǎn)單、快速、安全，尤適于嚴(yán)重腎創(chuàng)傷后尿道：前列腺部、膜部試行導(dǎo)尿幾乎所有的患者都可以發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)有血性液體膀胱創(chuàng)傷-分類腹膜外型擴(kuò)創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意不能過多破壞輸尿管鞘膜及周圍組織膀胱破裂的處理根據(jù)受傷原因（暴力性和穿通傷）和膀胱破裂類型（腹膜內(nèi)和腹膜外）制定若有恥骨上膀胱造瘺，可通過造瘺口將探子放入膀胱，通過膀胱頸口至狹窄處，推斷狹窄位置2、輸尿管部分結(jié)扎或其他原因所致的輸尿管創(chuàng)傷，均可因炎癥、反復(fù)感染、尿瘺、水腫、粘連、硬化等造成輸尿管狹窄，引起梗阻。前尿道損傷：球部和陰莖部損傷中度及重度腎創(chuàng)傷平片可見腎輪廓一致性增大或局限性腫大、傷側(cè)膈肌升高、腸管陰影向?qū)?cè)移位、腰大肌影不清晰、脊柱向傷側(cè)彎曲以及合并肋骨骨折、腰椎橫突骨折等征象。腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查核磁共振成像確診為腎挫傷、輕度腎裂傷，無其他臟器合并傷的患者，可行非手術(shù)治療，包括：通常損傷后4-6周腎挫裂傷才趨于愈合，過早過多活動(dòng)有可能導(dǎo)致再次出血。尿道狹窄-診斷磁共振腎臟創(chuàng)傷—病因（受傷機(jī)制）分類醫(yī)源性腎創(chuàng)傷開放式手術(shù)、腔鏡手術(shù)、腎臟穿刺造瘺等意外撕裂、穿透腎臟體外沖擊波碎石（ESWL）造成腎臟損傷等等可表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克或/和失血性休克腎臟創(chuàng)傷—病因（受傷機(jī)制）11腎臟創(chuàng)傷

分類1、腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷2、腎盂裂傷3、腎蒂傷1、開放性創(chuàng)傷（穿透?jìng)?、閉合性創(chuàng)傷（鈍性傷）3、醫(yī)源性腎創(chuàng)傷1、美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)I-V度2、SargentI-IV度3、國(guó)內(nèi)

輕、中、重度病因（受傷機(jī)制）病理創(chuàng)傷程度腎臟創(chuàng)傷分類1、腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷1、開放性創(chuàng)傷（穿透?jìng)?、美12腎臟創(chuàng)傷—病理分類腎臟創(chuàng)傷—病理分類13腎臟創(chuàng)傷—病理分類腎臟創(chuàng)傷—病理分類14腎臟創(chuàng)傷—病理分類腎臟創(chuàng)傷—病理分類15腎臟創(chuàng)傷—病理分類腎蒂血管斷裂腎蒂動(dòng)脈內(nèi)膜斷裂及血栓形成腎臟創(chuàng)傷—病理分類腎蒂血管斷裂16腎臟創(chuàng)傷—病理分類腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷腎盂裂傷

閉合創(chuàng)傷事，單純腎盂裂傷而不伴有腎實(shí)質(zhì)或腎蒂傷十分罕見腎蒂傷包括：腎挫傷、腎裂傷、腎粉碎傷指腎動(dòng)、靜脈創(chuàng)傷，包括腎動(dòng)、靜脈主干或分支的穿孔、撕裂、離斷及血管內(nèi)膜破裂、血栓形成腎臟創(chuàng)傷—病理分類腎實(shí)質(zhì)腎盂裂傷閉合創(chuàng)傷事，單純腎盂裂傷而17腎臟創(chuàng)傷

分類1、腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷2、腎盂裂傷3、腎蒂傷1、開放性創(chuàng)傷（穿透?jìng)?、閉合性創(chuàng)傷（鈍性傷）3、醫(yī)源性腎創(chuàng)傷1、美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)I-V度2、SargentI-IV度3、國(guó)內(nèi)

輕、中、重度病因（受傷機(jī)制）病理創(chuàng)傷程度腎臟創(chuàng)傷分類1、腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷1、開放性創(chuàng)傷（穿透?jìng)?、美18腎臟創(chuàng)傷—腎創(chuàng)傷程度分類傷情分類是確定治療原則的基礎(chǔ)，但是目前分類方法繁多，尚未統(tǒng)一腎臟創(chuàng)傷—腎創(chuàng)傷程度分類19腎臟創(chuàng)傷—腎創(chuàng)傷程度分類美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎創(chuàng)傷分類Ⅰ度：腎挫傷Ⅱ度：腎小裂傷Ⅲ度：腎大裂傷，累及腎髓質(zhì)，但未累及集合系統(tǒng)Ⅳ度：腎全層裂傷伴腎盞腎盂撕裂、腎碎裂、橫斷及貫通傷Ⅴ度：腎動(dòng)脈、靜脈主干破裂或腎碎裂及橫斷同時(shí)伴有腎門區(qū)腎段動(dòng)靜脈斷裂、腎盂撕裂腎臟創(chuàng)傷—腎創(chuàng)傷程度分類美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎創(chuàng)傷分類20腎臟創(chuàng)傷—腎創(chuàng)傷程度分類Sargent分類法（1950年由Sargent提出）目前應(yīng)用較為廣泛Ⅰ度：腎挫傷Ⅱ度：腎裂傷Ⅲ度：腎碎裂傷Ⅳ度：腎蒂傷腎臟創(chuàng)傷—腎創(chuàng)傷程度分類Sargent分類法（1950年由S21尿道狹窄-診斷磁共振3、斷裂：傷處完全斷裂，尿道連續(xù)性喪失（40-70%）腎臟嚴(yán)重碎裂傷，大量出血無法控制超過90%的患者是由骨盆骨折引起會(huì)陰騎跨傷：見于高處墜落或摔倒時(shí)，騎跨于硬物上，尿道被擠壓在硬物與恥骨聯(lián)合后下緣，造成尿道球部損傷，少數(shù)傷及膜部。2、術(shù)中如發(fā)現(xiàn)淡紅色水樣液不斷涌入手術(shù)野或盆底部，或有液體不斷從某處溢出，應(yīng)考慮輸尿管創(chuàng)傷可能，需立即尋找來源，可靜脈注射靛胭脂40mg，可確診并確認(rèn)漏尿部位膀胱挫傷：僅損傷粘膜或肌層，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血腫，無尿外滲，可發(fā)生血尿國(guó)內(nèi)學(xué)者主張的分類方法（金錫御1998）腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療腎血管修補(bǔ)術(shù)或重建術(shù)2、引流膀胱尿液3、球部尿道全層大部分或全部斷裂、陰莖筋膜破裂腎創(chuàng)傷后8小時(shí)開始上升CT為無創(chuàng)性檢查，方法簡(jiǎn)單、快速、安全，尤適于嚴(yán)重腎創(chuàng)傷國(guó)內(nèi)學(xué)者主張的分類方法（金錫御1998）04%（Joseph1991）偶爾可見于牲畜引起的咬傷、角刺傷等陰莖絞軋傷：見于自慰、橡皮筋捆綁陰莖CT診斷腎創(chuàng)傷敏感度與特異性較高，分類準(zhǔn)確，診斷符合率達(dá)98~100%（Erich1985）4、修復(fù)及吻合術(shù)應(yīng)在無張力情況下進(jìn)行腎貫通傷（刀傷或槍彈傷）多合并有鄰近組織創(chuàng)傷，腎蒂傷發(fā)生率高達(dá)66-99%（吳階平1991），需立即探查者超過76%可行膀胱注水試驗(yàn)或行B超下膀胱注水試驗(yàn)。3、貫通傷：多見于插管、套石、輸尿管鏡。腎臟創(chuàng)傷—腎創(chuàng)傷程度分類國(guó)內(nèi)學(xué)者主張的分類方法（金錫御1998）輕度傷：腎挫傷，腎盂及腎包膜完整，病情較輕，早期可有肉眼血尿或鏡下血尿，腎區(qū)有疼痛及壓痛中度傷：腎實(shí)質(zhì)裂傷、腎包膜及收集系統(tǒng)破裂，病情較重、血尿明顯，有血腫形成及尿外滲，腎區(qū)疼痛，腹肌緊張，可有合并傷及休克發(fā)生危重傷：包括腎實(shí)質(zhì)碎裂傷、全層裂傷、橫斷傷及腎蒂傷，病情危重，多有合并癥、急劇大出血及休克，有些甚至在傷后短期內(nèi)死亡尿道狹窄-診斷磁共振腎臟創(chuàng)傷—腎創(chuàng)傷程度分類國(guó)內(nèi)學(xué)者主張22腎臟創(chuàng)傷—病理分類輕度腎臟創(chuàng)傷—病理分類輕度23腎臟創(chuàng)傷—病理分類中度腎臟創(chuàng)傷—病理分類中度24腎臟創(chuàng)傷—病理分類重度腎臟創(chuàng)傷—病理分類重度25腎臟創(chuàng)傷--診斷多數(shù)傷員根據(jù)受傷史及血尿即可作出初步診斷。初步診斷確定后，應(yīng)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查機(jī)影像學(xué)檢查以明確創(chuàng)傷的程度、有無合并傷及其程度，以便制定治療方案。腎臟創(chuàng)傷--診斷多數(shù)傷員根據(jù)受傷史及血尿即可作出初步診斷。初26病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查腎臟創(chuàng)傷--診斷病史腎臟創(chuàng)傷--診斷27腎臟創(chuàng)傷--診斷病史無論開放性或閉合性創(chuàng)傷，詳盡的外傷史對(duì)腎創(chuàng)傷的診斷十分重要即使患者病情嚴(yán)重、生命體征不穩(wěn)定或出于休克狀態(tài)，仍應(yīng)該盡可能詳細(xì)的搜集病史受傷時(shí)間、致傷原因、事故性質(zhì)、受傷著力部位、傷后排尿情況、有無血尿、有無昏迷、惡心嘔吐等等。對(duì)一般傷情穩(wěn)定的患者詳細(xì)詢問病史更具有特別重要的意義腎臟創(chuàng)傷--診斷病史無論開放性或閉合性創(chuàng)傷，詳盡的外傷28腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)腎創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)，因致傷的原因、程度及有無合并傷表現(xiàn)各異1、休克2、血尿3、疼痛4、腫塊5、腹壁肌肉強(qiáng)直6、合并傷腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)腎創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)，因致傷的原因、29腎臟創(chuàng)傷--診斷實(shí)驗(yàn)室檢查常用的實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿常規(guī)檢查2、血常規(guī)檢查3、血清堿性磷酸酶測(cè)定4、腎功能檢查腎臟創(chuàng)傷--診斷實(shí)驗(yàn)室檢查常用的實(shí)驗(yàn)室檢查30腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查早期積極的影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腎創(chuàng)傷部位、程度、有無尿外滲、腎血管損傷及對(duì)側(cè)腎情況等。根據(jù)病情輕重，有選擇的應(yīng)用1、超聲影像檢查2、CT3、腎動(dòng)脈造影4、X線腹部平片及靜脈尿路造影（IVP）5、膀胱鏡檢查6、逆行腎盂造影7、核磁共振成像8、同位素核素掃描腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查早期積極的影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腎31腎臟創(chuàng)傷—治療由于腎創(chuàng)傷多有其他系統(tǒng)的合并傷，經(jīng)檢查證實(shí)為腎創(chuàng)傷的同時(shí)，須立即對(duì)傷情做出正確判斷，并制定出快速、有效、全面的治療方案。首先治療危及生命的傷情，如顱腦外傷、肺創(chuàng)傷、大血管創(chuàng)傷及肝脾破裂并發(fā)休克等，然后探查傷腎。腎創(chuàng)傷的處理與損傷程度直接相關(guān)。輕微腎挫傷經(jīng)短期休息可以康復(fù)，多數(shù)腎挫裂傷可用保守治療，僅少數(shù)需要手術(shù)治療腎臟創(chuàng)傷—治療由于腎創(chuàng)傷多有其他系統(tǒng)的合并傷，經(jīng)檢查證實(shí)為腎32腎臟創(chuàng)傷—治療緊急治療保守治療手術(shù)治療腎臟創(chuàng)傷—治療緊急治療33可通過其冠狀面及矢狀面成像確定腎創(chuàng)傷的程度及范圍，明確腎周血腫的大小5、使用止痛、鎮(zhèn)靜、止血藥物腎實(shí)質(zhì)發(fā)生裂口，若被膜破裂，可形成腎周血腫通常在病情穩(wěn)定后，局麻下行恥骨上高位膀胱造瘺。腎內(nèi)有血塊者，予切開取出剖宮產(chǎn)、髂血管手術(shù)、腰交感神經(jīng)等手術(shù)，腎、輸尿管、膀胱及前列腺手術(shù)等時(shí)有輸尿管損傷的報(bào)道腎創(chuàng)傷后可因血液或/和尿液溢出，積存于腎周形成痛性腫塊腎實(shí)質(zhì)輕微創(chuàng)傷，毛細(xì)血管破裂、腎包膜完整或包膜下淤血、血腫形成，一般不產(chǎn)生腎臟之外的血腫2、密切觀察：定時(shí)測(cè)量生命體征，注意腰、腹部腫塊范圍有無增大（體檢、復(fù)查B超、CT等）。中度及重度腎創(chuàng)傷平片可見腎輪廓一致性增大或局限性腫大、傷側(cè)膈肌升高、腸管陰影向?qū)?cè)移位、腰大肌影不清晰、脊柱向傷側(cè)彎曲以及合并肋骨骨折、腰椎橫突骨折等征象。膀胱造影是診斷膀胱破裂最有價(jià)值的方法，經(jīng)尿道導(dǎo)入導(dǎo)尿管后，注入至少300ml造影劑（15-30%濃度）進(jìn)行X線及CT檢查。將腎切除，于低溫體外工作臺(tái)手術(shù)，應(yīng)用顯微外科技術(shù)對(duì)傷腎進(jìn)行修整縫合后，再將腎臟移植于髂窩內(nèi)尿道創(chuàng)傷-致傷原因尿道內(nèi)暴力傷如無法挽救時(shí)，應(yīng)在腎切除后及早進(jìn)行透析，不失時(shí)機(jī)地施行異體腎移植切口的選擇：若無其他腹腔臟器創(chuàng)傷，且對(duì)側(cè)腎臟完好不需要探查者，可經(jīng)腰切口；不同尿道損傷病情往往有很大不同，治療策略應(yīng)根據(jù)傷后的全身情況、存在的合并傷及尿道損傷的類型，全面考慮、綜合施治胸腹部創(chuàng)傷能顯示尿道瘢痕，尤其在T2加權(quán)像更為清楚腎血管修補(bǔ)及腎血管重建術(shù)約有10-20%的患者需緊急手術(shù)或延遲手術(shù)治療適用于腎臟嚴(yán)重粉碎傷或有多處裂傷，直接縫合修復(fù)困難，但整個(gè)腎臟血運(yùn)尚正常，或雙側(cè)嚴(yán)重腎創(chuàng)傷，或孤立腎嚴(yán)重創(chuàng)傷，或一側(cè)腎臟嚴(yán)重創(chuàng)傷而對(duì)側(cè)腎臟情況不明，必須保留傷腎在處理輸尿管創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)考慮：腎臟創(chuàng)傷—治療緊急治療急診科的首要任務(wù)有大出血、休克的病人需迅速給以搶救措施，觀察生命體征，進(jìn)行輸血、補(bǔ)液、復(fù)蘇等，同時(shí)明確有無合并其他臟器損傷，作好手術(shù)探查準(zhǔn)備可通過其冠狀面及矢狀面成像確定腎創(chuàng)傷的程度及范圍，明確腎周血34腎臟創(chuàng)傷—治療保守治療確診為腎挫傷、輕度腎裂傷，無其他臟器合并傷的患者，可行非手術(shù)治療，包括：1、嚴(yán)格限制活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息2-4周，血尿消失后才可以允許患者離床活動(dòng)。通常損傷后4-6周腎挫裂傷才趨于愈合，過早過多活動(dòng)有可能導(dǎo)致再次出血?；謴?fù)后2-3月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)2、密切觀察：定時(shí)測(cè)量生命體征，注意腰、腹部腫塊范圍有無增大（體檢、復(fù)查B超、CT等）。觀察每次尿液的顏色變化，定期復(fù)查尿常規(guī)、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積3、及時(shí)補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。必要時(shí)輸血4、應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染5、使用止痛、鎮(zhèn)靜、止血藥物腎臟創(chuàng)傷—治療保守治療確診為腎挫傷、輕度腎裂傷，無其他臟35腎臟創(chuàng)傷—治療保守治療對(duì)于：較為嚴(yán)重的腎裂傷、腎包膜及集合系統(tǒng)的破裂有活動(dòng)性出血及尿外滲血壓有波動(dòng)的該類的患者采用手術(shù)治療或非手術(shù)治療，目前意見尚不統(tǒng)一主張手術(shù)治療的理由：早期修復(fù)破裂腎臟、清除血腫、引流尿液較為容易，可以減少繼發(fā)出血及感染等并發(fā)癥主張非手術(shù)治療的理由：大多數(shù)腎挫裂傷的組織血運(yùn)并未完全破壞，腎組織自身修復(fù)能力強(qiáng)，經(jīng)保守治療多可自行愈合腎臟創(chuàng)傷—治療保守治療對(duì)于：36腎臟創(chuàng)傷—治療保守治療對(duì)于出血較為嚴(yán)重的腎裂傷，可在行相應(yīng)處理的同時(shí)，運(yùn)用選擇性腎動(dòng)脈拴塞術(shù)控制出血單處出血，一次栓塞成功率達(dá)98%。該方法適用于孤立腎創(chuàng)傷不宜手術(shù)治療的患者

注意：部分病情嚴(yán)重的復(fù)合傷、多發(fā)傷及腎創(chuàng)傷合并感染的患者不宜或慎用該方法腎臟創(chuàng)傷—治療保守治療對(duì)于出血較為嚴(yán)重的腎裂傷，可在37腎臟創(chuàng)傷—治療保守治療約有5-10%的患者可出現(xiàn)保守治療無效，出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療1、經(jīng)抗休克治療休克已被糾正，但血壓不穩(wěn)定或出現(xiàn)再度休克2、持續(xù)性血尿無減輕趨勢(shì)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降3、腎區(qū)腫塊界限無縮小且有擴(kuò)大趨勢(shì)腎臟創(chuàng)傷—治療保守治療約有5-10%的患者可出現(xiàn)保守治療38腎臟創(chuàng)傷—治療手術(shù)治療約有10-20%的患者需緊急手術(shù)或延遲手術(shù)治療腎貫通傷（刀傷或槍彈傷）多合并有鄰近組織創(chuàng)傷，腎蒂傷發(fā)生率高達(dá)66-99%（吳階平1991），需立即探查者超過76%腎臟創(chuàng)傷—治療手術(shù)治療約有10-20%的患者需緊急手術(shù)或39腎臟創(chuàng)傷—治療手術(shù)治療手術(shù)指證：1、開放性腎創(chuàng)傷2、合并有腹腔其他臟器創(chuàng)傷3、經(jīng)檢查證實(shí)為腎粉碎傷4、經(jīng)檢查證實(shí)為腎盂破裂5、靜脈尿路造影檢查，傷腎不顯影，經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)為腎蒂傷6、經(jīng)抗休克治療后血壓不能回升或升而復(fù)降，提示有大出血者7、非手術(shù)治療過程中腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不止，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血者尿外滲是否需要手術(shù)治療，視其程度、發(fā)展情況及創(chuàng)傷性質(zhì)而定手術(shù)處理包括：探查、處理傷腎、引流腎臟創(chuàng)傷—治療手術(shù)治療手術(shù)指證：40無創(chuàng)傷性或輕微的外力作用下發(fā)生的腎創(chuàng)傷尿道狹窄-診斷體檢腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)腹壁肌肉強(qiáng)直4、離斷或切開傷：尿液外滲，如術(shù)立即發(fā)現(xiàn)，可予以修補(bǔ)或吻合，一般無后遺癥。多見于雙側(cè)輸尿管被離斷、撕脫或結(jié)扎后，傷后立即無尿。無論施行何種手術(shù)，均應(yīng)留置腎周或腎窩引流管，以引流外滲尿液及殘存血液可表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克或/和失血性休克2、輸尿管部分結(jié)扎或其他原因所致的輸尿管創(chuàng)傷，均可因炎癥、反復(fù)感染、尿瘺、水腫、粘連、硬化等造成輸尿管狹窄，引起梗阻。若腎周筋膜完整，腫塊可以局限；2、合并有腹腔其他臟器創(chuàng)傷通過沿尿道的觸診了解瘢痕、狹窄及其長(zhǎng)度輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)梗阻后尿道完全斷裂的患者膀胱和前列腺的位置往往會(huì)高于正常，前列腺向上移位，有浮動(dòng)感2、術(shù)中如發(fā)現(xiàn)淡紅色水樣液不斷涌入手術(shù)野或盆底部，或有液體不斷從某處溢出，應(yīng)考慮輸尿管創(chuàng)傷可能，需立即尋找來源，可靜脈注射靛胭脂40mg，可確診并確認(rèn)漏尿部位指檢有一定提示作用，但不完全可靠，不可作為確診依據(jù)。尿道創(chuàng)傷-陰莖部尿道損傷治療2、破裂：尿道部分全層斷裂，尚有部分尿道壁完整，尿道連續(xù)性未完全破壞如果發(fā)生膀胱頸周圍血腫，必須暫時(shí)性的留置導(dǎo)尿管尿道狹窄-診斷磁共振1、開放性創(chuàng)傷（穿透?jìng)┹斈蚬軇?chuàng)傷-診斷后期診斷3、貫通傷：多見于插管、套石、輸尿管鏡。腎臟創(chuàng)傷—治療手術(shù)治療切口的選擇：若無其他腹腔臟器創(chuàng)傷，且對(duì)側(cè)腎臟完好不需要探查者，可經(jīng)腰切口；疑有其他腹腔臟器創(chuàng)傷或需要探查雙腎者，取經(jīng)腹部切口術(shù)式的選擇：修補(bǔ)術(shù)腎部分切除術(shù)腎臟套包術(shù)自體腎移植術(shù)腎血管修補(bǔ)及腎血管重建術(shù)腎切除術(shù)無創(chuàng)傷性或輕微的外力作用下發(fā)生的腎創(chuàng)傷腎臟創(chuàng)傷—治療手術(shù)41腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療無論施行何種手術(shù)，均應(yīng)留置腎周或腎窩引流管，以引流外滲尿液及殘存血液腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療無論施行何種手術(shù)，均應(yīng)留置腎周或腎窩引42腎臟創(chuàng)傷—預(yù)后、并發(fā)癥腎創(chuàng)傷的預(yù)后與創(chuàng)傷的程度密切相關(guān)輕度創(chuàng)傷者80-90%可經(jīng)非手術(shù)治療治愈，需腎切除的僅占5-10%死亡多因伴有其他臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷或傷后大出血，與腎臟創(chuàng)傷本身多無直接關(guān)系腎創(chuàng)傷后近期并發(fā)癥：腹膜后尿性囊腫及殘余血腫并發(fā)感染或形成膿腫，均需切開引流腎創(chuàng)傷后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：高血壓及腎積水腎臟創(chuàng)傷—預(yù)后、并發(fā)癥腎創(chuàng)傷的預(yù)后與創(chuàng)傷的程度密切相關(guān)43泌尿系創(chuàng)傷腎臟創(chuàng)傷1輸尿管創(chuàng)傷2膀胱創(chuàng)傷3尿道創(chuàng)傷4外傷性尿道狹窄5泌尿系創(chuàng)傷腎臟創(chuàng)傷1輸尿管創(chuàng)傷2膀胱創(chuàng)傷3尿道創(chuàng)傷4外傷性尿44輸尿管創(chuàng)傷輸尿管全長(zhǎng)位于腹膜后間隙內(nèi)，受到脊柱、椎旁肌肉、腰部肌肉、腹前壁及腹腔內(nèi)臟器的保護(hù)輸尿管本身有一定的活動(dòng)度因此外界暴力所致的輸尿管損傷很少見，多為醫(yī)源性損傷損傷后易被忽視，多在出現(xiàn)癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，易延誤診治輸尿管創(chuàng)傷輸尿管全長(zhǎng)位于腹膜后間隙內(nèi)，受到脊柱、椎旁肌肉、腰45輸尿管創(chuàng)傷統(tǒng)計(jì)1980年-2000年國(guó)內(nèi)的輸尿管創(chuàng)傷病例顯示外傷性輸尿管創(chuàng)傷3.2%醫(yī)源性輸尿管創(chuàng)傷96.28%自發(fā)性輸尿管破裂0.52%醫(yī)源性創(chuàng)傷中婦科手術(shù)占47.8%泌尿外科腔道器械創(chuàng)傷39.1%腹部手術(shù)13.1%輸尿管創(chuàng)傷統(tǒng)計(jì)1980年-2000年國(guó)內(nèi)的輸尿管創(chuàng)傷病例顯示46輸尿管創(chuàng)傷-病因1、外傷性創(chuàng)傷2、手術(shù)創(chuàng)傷3、器械創(chuàng)傷4、放射性創(chuàng)傷5、自發(fā)性輸尿管破裂輸尿管創(chuàng)傷-病因1、外傷性創(chuàng)傷47輸尿管創(chuàng)傷-分類包括：鉗夾傷結(jié)扎傷貫通傷離斷或切開扭曲缺血性壞死輸尿管創(chuàng)傷-分類包括：48輸尿管創(chuàng)傷-分類1、鉗夾傷：輕者無不良后果，重者造成鉗夾部位狹窄、腎積水、局部壞死后尿液漏出，最終形成輸尿管瘺2、結(jié)扎傷：?jiǎn)渭兘Y(jié)扎，若對(duì)側(cè)腎正常，約5%的病人可無典型癥狀或僅有腰痛，直至數(shù)年后腎臟無功能或腎積水時(shí)才發(fā)現(xiàn)3、貫通傷：多見于插管、套石、輸尿管鏡。尿液漏至腹膜后引起腹痛、腹脹，穿孔不大者一般可自愈輸尿管創(chuàng)傷-分類1、鉗夾傷：輕者無不良后果，重者造成鉗夾部位49輸尿管創(chuàng)傷-分類4、離斷或切開傷：尿液外滲，如術(shù)立即發(fā)現(xiàn)，可予以修補(bǔ)或吻合，一般無后遺癥。如發(fā)生術(shù)后局部狹窄、梗阻，則可引起同側(cè)腎積水、腎功能受損。如術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則后果嚴(yán)重：尿液滲入腹腔引起尿性腹膜炎；尿液滲入腹膜后可導(dǎo)致蜂窩織炎、敗血癥；部分患者尿液可從切口漏出形成輸尿管皮膚瘺；從陰道漏出形成輸尿管陰道瘺5、扭曲：結(jié)扎縫合輸尿管附近組織時(shí)，可牽拉輸尿管形成扭曲或因輸尿管周圍組織的炎癥及瘢痕收縮，牽拉時(shí)輸尿管扭曲成角，從而導(dǎo)致輸尿管上段擴(kuò)張、腎積水6、缺血性壞死：術(shù)中過度分離、剝脫，可使部分輸尿管鞘膜及血液循環(huán)破壞，只是術(shù)后該部分輸尿管缺血、蠕動(dòng)減弱而發(fā)生潰爛、穿孔、壞死等輸尿管創(chuàng)傷-分類4、離斷或切開傷：尿液外滲，如術(shù)立即發(fā)現(xiàn)，可50輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)與術(shù)中發(fā)現(xiàn)與否有關(guān)，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)立即處理可無臨床癥狀，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜同時(shí)還需根據(jù)發(fā)病時(shí)間、有無感染、有無腹壁瘺或陰道瘺來判斷輸尿管單側(cè)創(chuàng)傷與雙側(cè)創(chuàng)傷的臨床癥狀各有不同輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)與術(shù)中發(fā)現(xiàn)與否有關(guān)，51輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)1、尿瘺或尿外滲2、無尿3、感染4、血尿5、梗阻輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)1、尿瘺或尿外滲52發(fā)生腎實(shí)質(zhì)的多處裂傷、橫斷破裂或破碎城多塊骨盆骨折：多見于高處墜落或車禍，尿道損傷幾乎都發(fā)生于后尿道。治療方法包括：尿道擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡直視下狹窄切開術(shù)、狹窄段切除端-端吻合術(shù)、尿道補(bǔ)片成形術(shù)、尿道二期成形術(shù)等有大出血、休克的病人需迅速給以搶救措施，觀察生命體征，進(jìn)行輸血、補(bǔ)液、復(fù)蘇等，同時(shí)明確有無合并其他臟器損傷，作好手術(shù)探查準(zhǔn)備I-IV度膀胱破裂伴有出血、尿外滲，病情嚴(yán)重，須盡早手術(shù)5、使用止痛、鎮(zhèn)靜、止血藥物病人全身情況危急、休克、合并其他重要器官創(chuàng)傷等情況時(shí)，應(yīng)先糾正全身情況，優(yōu)先處理重要器官的創(chuàng)傷，不應(yīng)強(qiáng)求一次線完成輸尿管創(chuàng)傷的修復(fù)手術(shù)。2、閉合性創(chuàng)傷（鈍性傷）美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎創(chuàng)傷分類適用于腎裂傷的范圍較局限，整個(gè)腎臟血流循環(huán)無明顯障礙。腎內(nèi)有血塊者，予切開取出多見于盆腔臟器腫瘤高度放射性物質(zhì)照射后中度及重度腎創(chuàng)傷平片可見腎輪廓一致性增大或局限性腫大、傷側(cè)膈肌升高、腸管陰影向?qū)?cè)移位、腰大肌影不清晰、脊柱向傷側(cè)彎曲以及合并肋骨骨折、腰椎橫突骨折等征象。外傷性膀胱破裂（最為常見）嚴(yán)重腎蒂裂傷或腎血管破裂無法修補(bǔ)或重建3、及時(shí)補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。3、術(shù)中如發(fā)現(xiàn)上段輸尿管突然充盈擴(kuò)張，觸之呈囊狀飽滿感，應(yīng)考慮下段輸尿管可能被鉗夾或結(jié)扎腎臟創(chuàng)傷—治療手術(shù)治療3、尿道外暴力開放性損傷直接暴力（最為常見）：上腹部或腎區(qū)直接受到暴力的撞擊或擠壓，如：交通事故、擊打傷等。完全斷裂的患者都有尿潴留的發(fā)生，部分?jǐn)嗔训幕颊哂锌赡苓€可以自行排尿，但都有嚴(yán)重的肉眼血尿輸尿管創(chuàng)傷-診斷輸尿管創(chuàng)傷后癥狀和體征常受到多種因素影響，如造成創(chuàng)傷的原因、性質(zhì)、發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、單側(cè)或雙側(cè)創(chuàng)傷、有無合并癥等等，診斷較為困難

誤診率可達(dá)73%1、及時(shí)診斷2、后期診斷發(fā)生腎實(shí)質(zhì)的多處裂傷、橫斷破裂或破碎城多塊輸尿管創(chuàng)傷-診斷53輸尿管創(chuàng)傷-診斷即時(shí)診斷在處理外傷或手術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管創(chuàng)傷并及時(shí)處理，則效果好，不會(huì)遺留后遺癥。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防輸尿管創(chuàng)傷，術(shù)中應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：1、熟悉輸尿管解剖位置，尤其是已發(fā)生創(chuàng)傷的輸尿管盆段。如發(fā)現(xiàn)因腫瘤浸潤(rùn)、瘢痕、解剖變異、畸形，應(yīng)提高警覺。避免過度牽拉、大塊切除結(jié)扎，初學(xué)時(shí)切忌盲目鉗夾或大塊深部縫扎2、術(shù)中如發(fā)現(xiàn)淡紅色水樣液不斷涌入手術(shù)野或盆底部，或有液體不斷從某處溢出，應(yīng)考慮輸尿管創(chuàng)傷可能，需立即尋找來源，可靜脈注射靛胭脂40mg，可確診并確認(rèn)漏尿部位輸尿管創(chuàng)傷-診斷即時(shí)診斷在處理外傷或手術(shù)54輸尿管創(chuàng)傷-診斷即時(shí)診斷3、術(shù)中如發(fā)現(xiàn)上段輸尿管突然充盈擴(kuò)張，觸之呈囊狀飽滿感，應(yīng)考慮下段輸尿管可能被鉗夾或結(jié)扎4、復(fù)雜手術(shù)，為預(yù)防輸尿管創(chuàng)傷，可予術(shù)前插入輸尿管導(dǎo)管，以便術(shù)中能辨認(rèn)，但并不絕對(duì)可靠，不能作為常規(guī)應(yīng)用5、貫穿性腹部損傷、腰椎橫突骨折、嚴(yán)重加速或減速傷，軀體過度伸曲、腰或側(cè)腹部有壓痛、腫塊的外傷患者，應(yīng)考慮輸尿管創(chuàng)傷的可能輸尿管創(chuàng)傷-診斷即時(shí)診斷55輸尿管創(chuàng)傷-診斷后期診斷

術(shù)后數(shù)天或數(shù)周發(fā)現(xiàn)尿少、血尿、尿瘺、腎區(qū)脹痛、腰部肌肉緊張、腎臟大而有叩痛等，應(yīng)考慮輸尿管創(chuàng)傷的可能。同時(shí)注意：1、腹部引流管或傷口溢尿、或陰道漏尿者，需進(jìn)一步檢查。陰道漏尿者應(yīng)與膀胱陰道瘺鑒別，同時(shí)還應(yīng)考慮兩種情況同時(shí)存在。2、腹部B超檢查可以發(fā)現(xiàn)腎臟是否積水，輸尿管上段是否擴(kuò)張，腎周、腹膜后間隙、腹腔有無積液3、逆行性輸尿管插管造影可發(fā)現(xiàn)輸尿管創(chuàng)傷處造影劑外溢或梗阻輸尿管創(chuàng)傷-診斷后期診斷術(shù)后數(shù)天或數(shù)周發(fā)現(xiàn)尿少、56輸尿管創(chuàng)傷-診斷后期診斷4、靜脈腎盂造影或腎盂穿刺造影，95%以上的輸尿管創(chuàng)傷都能夠通過靜脈腎盂造影確定。輸尿管誤扎者，可顯示輸尿管完全梗阻；不完全梗阻者，病變上方輸尿管腎盂擴(kuò)張；輸尿管斷裂、穿孔、撕脫者，顯示造影劑外滲，創(chuàng)傷部位以上輸尿管腎盂擴(kuò)張。腎功能受損者靜脈腎盂造影顯示不良，可行腎盂穿刺造影以明確診斷5、I131放射性腎圖檢查，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎排泄遲緩或梗阻曲線6、MRU配合常規(guī)MR掃描診斷輸尿管創(chuàng)傷已被廣泛應(yīng)用。MRU為非侵襲性、無需造影劑，利用其快速自旋回波及脂肪抑制功能，能再短時(shí)間內(nèi)較好的顯示尿路的解剖結(jié)構(gòu)（O’malley1997）輸尿管創(chuàng)傷-診斷后期診斷4、靜脈腎盂造影或腎盂穿刺造影，957輸尿管創(chuàng)傷-治療輸尿管創(chuàng)傷情況復(fù)雜，因其發(fā)生的原因、創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)現(xiàn)的時(shí)間及合并傷的不相同，不可能有完整的常規(guī)治療方案（Gerber1993）但無論采取何種方法，都應(yīng)力爭(zhēng)達(dá)到恢復(fù)正常鳥通路及保護(hù)患側(cè)腎臟功能的目的輸尿管創(chuàng)傷-治療輸尿管創(chuàng)傷情況復(fù)雜，因其發(fā)生的原因、創(chuàng)傷的部58輸尿管創(chuàng)傷-治療原則1、病人全身情況危急、休克、合并其他重要器官創(chuàng)傷等情況時(shí)2、及時(shí)診斷，及時(shí)處理3、徹底擴(kuò)創(chuàng)4、修復(fù)及吻合術(shù)應(yīng)在無張力情況下進(jìn)行5、留置支架管6、術(shù)后留置引流管輸尿管創(chuàng)傷-治療原則1、病人全身情況危急、休克、合并其他重要59輸尿管創(chuàng)傷-治療方法1、輸尿管插管法2、支架管法3、經(jīng)皮穿刺造瘺法4、吻合法5、自體腎移植術(shù)6、腔道鏡治療7、腎切除術(shù)輸尿管創(chuàng)傷-治療方法1、輸尿管插管法60泌尿系創(chuàng)傷腎臟創(chuàng)傷1輸尿管創(chuàng)傷2膀胱創(chuàng)傷3尿道創(chuàng)傷4外傷性尿道狹窄5泌尿系創(chuàng)傷腎臟創(chuàng)傷1輸尿管創(chuàng)傷2膀胱創(chuàng)傷3尿道創(chuàng)傷4外傷性尿61如果發(fā)生膀胱頸周圍血腫，必須暫時(shí)性的留置導(dǎo)尿管輕度創(chuàng)傷者80-90%可經(jīng)非手術(shù)治療治愈，需腎切除的僅占5-10%常合并有嚴(yán)重的其他臟器損傷，常發(fā)生休克5、腎盂、腎盞、輸尿管受壓、變形、移位，多因腎旁、腎周、或輸尿管周圍血腫壓迫所致輸尿管內(nèi)有血凝塊，可發(fā)生腎絞痛。適用于腎裂傷的范圍較局限，整個(gè)腎臟血流循環(huán)無明顯障礙。膀胱破裂往往同時(shí)有其他合并傷，先處理危及生命的合并傷對(duì)于創(chuàng)傷超過24小時(shí)的患者，主張先行腎造瘺，3個(gè)月后再行修復(fù)術(shù)（Ulmsten1975）前列腺部：完全位于盆腔，周圍有前列腺包繞，基本只發(fā)生小兒輸尿管創(chuàng)傷-診斷后期診斷2、持續(xù)性血尿無減輕趨勢(shì)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降輕度腎創(chuàng)傷腹部平片可無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)前尿道損傷：球部和陰莖部損傷腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查膀胱鏡檢查也可見于自發(fā)性膀胱破裂及醫(yī)源性損傷，其早期癥狀也可能很輕微，只有輕度血尿，2-3天后逐漸出現(xiàn)腹膜炎癥狀為及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防輸尿管創(chuàng)傷，術(shù)中應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：4、經(jīng)檢查證實(shí)為腎盂破裂2、術(shù)中如發(fā)現(xiàn)淡紅色水樣液不斷涌入手術(shù)野或盆底部，或有液體不斷從某處溢出，應(yīng)考慮輸尿管創(chuàng)傷可能，需立即尋找來源，可靜脈注射靛胭脂40mg，可確診并確認(rèn)漏尿部位試行導(dǎo)尿幾乎所有的患者都可以發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)有血性液體腎臟創(chuàng)傷—治療保守治療膀胱破裂伴有出血、尿外滲，病情嚴(yán)重，須盡早手術(shù)對(duì)于不嚴(yán)重的前尿道狹窄，逆行性尿道造影多可滿足要求膀胱創(chuàng)傷-解剖肌膜性囊狀器官，其大小、形狀、位置及比的厚度均隨尿量變化而變化成人膀胱位于腹膜外、骨盆深面、恥骨聯(lián)合后方，四周有骨盆保護(hù)在男性，膀胱后臨直腸、精囊及輸精管壺腹部，下臨前列腺如果發(fā)生膀胱頸周圍血腫，必須暫時(shí)性的留置導(dǎo)尿管膀胱創(chuàng)傷-解剖62膀胱創(chuàng)傷-解剖在女性，膀胱后方為子宮及陰道上部，下方鄰近尿生殖膈成人膀胱空虛時(shí)，其上覆蓋的腹膜下降至恥骨聯(lián)合處，充盈時(shí)，膀胱高出恥骨聯(lián)合伸展至下腹部小兒膀胱位置較高，部分位于腹腔內(nèi)膀胱創(chuàng)傷-解剖在女性，膀胱后方為子宮及陰道上部，下方鄰近尿生63膀胱創(chuàng)傷-分類致傷原因分類外傷性膀胱破裂（最為常見）醫(yī)源性膀胱破裂自發(fā)性膀胱破裂

病理分類膀胱挫傷：僅損傷粘膜或肌層，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血腫，無尿外滲，可發(fā)生血尿膀胱破裂膀胱創(chuàng)傷-分類致傷原因分類64膀胱創(chuàng)傷-分類

根據(jù)膀胱破裂裂口與腹膜的關(guān)系腹膜內(nèi)膀胱破裂（腹膜內(nèi)型）腹膜外膀胱破裂（腹膜外型）混合型膀胱破裂

對(duì)臨床的

診斷、治療、預(yù)后更有指導(dǎo)意義膀胱創(chuàng)傷-分類根據(jù)膀胱破裂裂口與腹膜的關(guān)系65膀胱創(chuàng)傷-診斷根據(jù)有無外傷史、暴力性質(zhì)、是否有手術(shù)史、有無病理性膀胱等病史以及體檢、導(dǎo)尿、膀胱造影等檢查一般都可以明確診斷膀胱創(chuàng)傷-診斷根據(jù)有無外傷史、暴力性質(zhì)、是否有手術(shù)史、有無病66膀胱創(chuàng)傷-診斷1、臨床表現(xiàn)2、尿常規(guī)及導(dǎo)尿試驗(yàn)3、膀胱造影4、膀胱鏡膀胱創(chuàng)傷-診斷1、臨床表現(xiàn)67膀胱創(chuàng)傷-治療膀胱破裂往往同時(shí)有其他合并傷，先處理危及生命的合并傷膀胱破裂的處理根據(jù)受傷原因（暴力性和穿通傷）和膀胱破裂類型（腹膜內(nèi)和腹膜外）制定膀胱挫傷僅需留置導(dǎo)尿管7-10天，注意漏診膀胱破裂伴有出血、尿外滲，病情嚴(yán)重，須盡早手術(shù)如果發(fā)生膀胱頸周圍血腫，必須暫時(shí)性的留置導(dǎo)尿管膀胱創(chuàng)傷-治療膀胱破裂往往同時(shí)有其他合并傷，先處理危及生命的68膀胱創(chuàng)傷-治療腹膜內(nèi)型膀胱破裂腹膜外型膀胱破裂膀胱穿通傷膀胱創(chuàng)傷-治療腹膜內(nèi)型膀胱破裂69膀胱創(chuàng)傷-并發(fā)癥大多數(shù)的膀胱破裂引起的并發(fā)癥是由于漏診或尿液外滲早期未得到及時(shí)處理，從而導(dǎo)致廣泛的盆腔和腹腔膿腫形成早期恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)及抗生素的使用可減少并發(fā)癥的發(fā)生。盆腔血腫應(yīng)盡量避免切開，以免發(fā)生大出血并引發(fā)感染較輕的并發(fā)癥有造瘺管的脫出、造瘺管周圍及傷口尿瘺、膀胱痙攣造瘺管的位置可以通過膀胱造影或膀胱鏡檢查后調(diào)整；盆腔積液或膿腫可以通過超聲定位穿刺引流；膀胱痙攣一般通過口服藥物控制即可膀胱創(chuàng)傷-并發(fā)癥大多數(shù)的膀胱破裂引起的并發(fā)癥是由于漏診或尿液70泌尿系創(chuàng)傷腎臟創(chuàng)傷1輸尿管創(chuàng)傷2膀胱創(chuàng)傷3尿道創(chuàng)傷4外傷性尿道狹窄5泌尿系創(chuàng)傷腎臟創(chuàng)傷1輸尿管創(chuàng)傷2膀胱創(chuàng)傷3尿道創(chuàng)傷4外傷性尿71腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)腹壁肌肉強(qiáng)直腎創(chuàng)傷后8小時(shí)開始上升腎盂粘膜撕裂傷，血尿可非常嚴(yán)重；盆腔磁共振可以從矢狀位、冠狀位和水平位了解尿道損傷后的狹窄長(zhǎng)度、斷端錯(cuò)位程度、骨盆骨折的類型、碎片及鄰近器官的損傷發(fā)生于戰(zhàn)時(shí)刀刺傷，平時(shí)刀刺傷、開放性手術(shù)過度牽拉、腔道鏡檢查或治療時(shí)前尿道損傷：球部和陰莖部損傷首先治療危及生命的傷情，如顱腦外傷、肺創(chuàng)傷、大血管創(chuàng)傷及肝脾破裂并發(fā)休克等，然后探查傷腎。后尿道損傷是尿道損傷最嚴(yán)重的一種損傷多見于雙側(cè)輸尿管被離斷、撕脫或結(jié)扎后，傷后立即無尿。同時(shí)還需根據(jù)發(fā)病時(shí)間、有無感染、有無腹壁瘺或陰道瘺來判斷輸尿管創(chuàng)傷-診斷后期診斷尿液、血液流入腹腔或并發(fā)腹腔臟器創(chuàng)傷，可出現(xiàn)腹部脹氣、疼痛及腹膜刺激癥狀適用于腎裂傷的范圍較局限，整個(gè)腎臟血流循環(huán)無明顯障礙。3、逆行性輸尿管插管造影可發(fā)現(xiàn)輸尿管創(chuàng)傷處造影劑外溢或梗阻在處理外傷或手術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管創(chuàng)傷并及時(shí)處理，則效果好，不會(huì)遺留后遺癥。2、傷腎顯影淺淡或延遲顯影，可能因?yàn)槟I血流量減少，腎功能受損尿性腹膜炎形成和出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛及胃腸道刺激癥狀等膀胱破裂往往同時(shí)有其他合并傷，先處理危及生命的合并傷可見于戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故、刀刺傷等若受傷段血管較長(zhǎng)，切除后吻合困難，可行人造血管搭橋吻合或自體腎移植術(shù)無創(chuàng)傷性或輕微的外力作用下發(fā)生的腎創(chuàng)傷成人膀胱位于腹膜外、骨盆深面、恥骨聯(lián)合后方，四周有骨盆保護(hù)尿道創(chuàng)傷男性為主女性尿道損傷見于：嚴(yán)重骨盆骨折移位導(dǎo)致膀胱頸或陰道損傷時(shí)分為4部：尿生殖膈為界后尿道：前列腺部、膜部前尿道：球部、陰莖部球部損傷最為多見膜部損傷多見于骨盆骨折陰莖部損傷較為少見腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)腹壁肌肉強(qiáng)直尿道創(chuàng)傷男性72尿道創(chuàng)傷-致傷原因1、尿道內(nèi)暴力傷2、尿道外暴力閉合性損傷3、尿道外暴力開放性損傷4、非暴力性尿道損傷尿道創(chuàng)傷-致傷原因1、尿道內(nèi)暴力傷73尿道創(chuàng)傷-臨床分類1、按損傷程度2、按損傷部位尿道創(chuàng)傷-臨床分類1、按損傷程度74尿道創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)1、后尿道損傷2、前尿道損傷尿道創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)1、后尿道損傷75尿道創(chuàng)傷-輔助檢查

導(dǎo)尿尿道造影尿道創(chuàng)傷-輔助檢查導(dǎo)尿76尿道創(chuàng)傷-治療不同尿道損傷病情往往有很大不同，治療策略應(yīng)根據(jù)傷后的全身情況、存在的合并傷及尿道損傷的類型，全面考慮、綜合施治全身治療：糾正休克、優(yōu)先處理危及生命的合并傷，條件不許可時(shí)采用簡(jiǎn)單的方法引流膀胱，穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理局部治療：包括1、恢復(fù)尿道連續(xù)性2、引流膀胱尿液3、徹底引流尿外滲尿道創(chuàng)傷-治療不同尿道損傷病情往往有很大不同，治療策略應(yīng)根據(jù)77尿道創(chuàng)傷-治療后尿道損傷球部尿道損傷陰莖部尿道損傷尿道創(chuàng)傷-治療后尿道損傷78泌尿系創(chuàng)傷腎臟創(chuàng)傷1輸尿管創(chuàng)傷2膀胱創(chuàng)傷3尿道創(chuàng)傷4外傷性尿道狹窄5泌尿系創(chuàng)傷腎臟創(chuàng)傷1輸尿管創(chuàng)傷2膀胱創(chuàng)傷3尿道創(chuàng)傷4外傷性尿79尿道狹窄-病因1、尿道損傷2、留置導(dǎo)尿管不當(dāng)3、先天性尿道狹窄4、炎癥性尿道狹窄：多由淋菌性尿道炎所致，近年來發(fā)病率升高尿道狹窄-病因1、尿道損傷80尿道狹窄-診斷

一般根據(jù)外傷或相關(guān)病史、是否有排尿困難、尿頻、尿急、尿不盡、尿潴留、尿失禁等癥狀可作出診斷，但要明確狹窄程度、長(zhǎng)度、部位、是否存在假道、憩室、瘺道等必須進(jìn)一步檢查1、體檢2、尿道探子檢查3、尿道造影4、磁共振5、超聲尿道狹窄-診斷一般根據(jù)外傷或相關(guān)病史、是否有排尿困難81尿道狹窄-治療治療方法包括：尿道擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡直視下狹窄切開術(shù)、狹窄段切除端-端吻合術(shù)、尿道補(bǔ)片成形術(shù)、尿道二期成形術(shù)等方法選擇根據(jù)：尿道狹窄的部位、程度、狹窄的長(zhǎng)度、并發(fā)癥、尿道斷端錯(cuò)位以及技術(shù)條件而定尿道狹窄-治療治療方法包括：尿道擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡直視下狹窄切82謝謝！Thanks!本課件內(nèi)容主要來自《吳階平泌尿外科學(xué)》《外科學(xué)》第七版謝謝！Thanks!本課件內(nèi)容主要來自83國(guó)內(nèi)學(xué)者主張的分類方法（金錫御1998）輕度創(chuàng)傷者80-90%可經(jīng)非手術(shù)治療治愈，需腎切除的僅占5-10%國(guó)內(nèi)學(xué)者主張的分類方法（金錫御1998）1、鉗夾傷：輕者無不良后果，重者造成鉗夾部位狹窄、腎積水、局部壞死后尿液漏出，最終形成輸尿管瘺輸尿管創(chuàng)傷-診斷后期診斷統(tǒng)計(jì)1980年-2000年國(guó)內(nèi)的輸尿管創(chuàng)傷病例顯示2、傷腎顯影淺淡或延遲顯影，可能因?yàn)槟I血流量減少，腎功能受損擴(kuò)創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意不能過多破壞輸尿管鞘膜及周圍組織若有恥骨上膀胱造瘺，可通過造瘺口將探子放入膀胱，通過膀胱頸口至狹窄處，推斷狹窄位置誤診率可達(dá)73%無碘劑對(duì)尿道的刺激，也無發(fā)射線對(duì)人體損害，能清楚的辨明尿道管腔、海綿體及尿道周圍組織的層次，能明確診斷出尿道狹窄的長(zhǎng)度、程度以及尿道周圍瘢痕組織的厚度若有血液或/和尿液外滲沿腹壁向下蔓延、臨床上即可出現(xiàn)腹壁強(qiáng)直輸尿管內(nèi)有血凝塊，可發(fā)生腎絞痛。進(jìn)行其他腹腔臟器手術(shù)探查時(shí)，可打開膀胱進(jìn)行修補(bǔ)輸尿管誤扎者，可顯示輸尿管完全梗阻；尿道創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)前尿道損傷多見于雙側(cè)輸尿管被離斷、撕脫或結(jié)扎后，傷后立即無尿。美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎創(chuàng)傷分類比較罕見，發(fā)生率僅0.未直接傷及輸尿管，但破壞了輸尿管的血供，也會(huì)導(dǎo)致輸尿管部分缺血、壞死及穿孔判斷：通過造影劑的外滲來判斷有無膀胱破裂，如果膀胱內(nèi)有大量血凝塊，則可能因破口被堵塞而出現(xiàn)假陰性。陰莖脫套傷：多見于陰莖卷入機(jī)器（清創(chuàng)植皮）請(qǐng)各位同事批評(píng)指正

謝謝！國(guó)內(nèi)學(xué)者主張的分類方法（金錫御1998）請(qǐng)各位同事批評(píng)指正84腎臟創(chuàng)傷—病理分類

腎挫傷占腎創(chuàng)傷的85%左右腎實(shí)質(zhì)輕微創(chuàng)傷，毛細(xì)血管破裂、腎包膜完整或包膜下淤血、血腫形成，一般不產(chǎn)生腎臟之外的血腫無尿外滲，合并傷少半數(shù)病人有鏡下血尿腎臟創(chuàng)傷—病理分類85腎臟創(chuàng)傷—病理分類

腎裂傷占腎創(chuàng)傷的10%左右腎實(shí)質(zhì)淺表裂傷，腎被膜及腎盂腎盞完整，僅表現(xiàn)為被膜下血腫。腎實(shí)質(zhì)發(fā)生裂口，若被膜破裂，可形成腎周血腫被膜及及收集系統(tǒng)同時(shí)破裂，形成全層腎裂傷，可形成腎周血腫伴尿外滲腎臟創(chuàng)傷—病理分類86腎臟創(chuàng)傷—病理分類

腎粉碎傷占腎創(chuàng)傷的3%左右發(fā)生腎實(shí)質(zhì)的多處裂傷、橫斷破裂或破碎城多塊臨場(chǎng)癥狀嚴(yán)重，多有合并癥及休克可導(dǎo)致腎臟完全性損害腎臟創(chuàng)傷—病理分類87腎臟創(chuàng)傷—病理分類

腎盂裂傷發(fā)生于戰(zhàn)時(shí)刀刺傷，平時(shí)刀刺傷、開放性手術(shù)過度牽拉、腔道鏡檢查或治療時(shí)常有大量外滲尿液積存于腎周間隙，形成尿囊腫若腹膜破裂，尿液進(jìn)入腹腔，可產(chǎn)生尿性腹膜炎，出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征腎臟創(chuàng)傷—病理分類88

腎蒂傷占腎創(chuàng)傷的2%左右開放所致占68%-77%，閉合所致23%-32%可同時(shí)合并腎碎裂、橫斷及腎盂撕裂傷易被忽略，因其出血迅猛、量大，可同時(shí)伴有合并傷及休克，若不迅速明確診斷、及時(shí)手術(shù)，則后果嚴(yán)重，死亡率極高腎臟創(chuàng)傷—病理分類腎臟創(chuàng)傷—病理分類89腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)休克休克時(shí)腎創(chuàng)傷后的重要表現(xiàn)可表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克或/和失血性休克發(fā)生率與腎創(chuàng)傷的程度、有無合并傷及失血量有關(guān)。輕度腎創(chuàng)傷很少發(fā)生休克，閉合性腎創(chuàng)傷的休克發(fā)生率發(fā)生率約為40%，開放性腎創(chuàng)傷的休克發(fā)生率可達(dá)到85%。血尿輕微或僅為顯微鏡下血尿并合并有休克者，應(yīng)考慮為重度腎創(chuàng)傷，包括腎蒂傷或并發(fā)其他器官創(chuàng)傷。有的患者可在傷后數(shù)日甚至數(shù)周后出現(xiàn)休克，多為繼發(fā)大出血或并發(fā)感染腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)休克休克時(shí)腎創(chuàng)傷后的重要90腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)血尿血尿?yàn)槟I創(chuàng)傷最為常見、最為重要的癥狀約94.3%-98.0%的腎創(chuàng)傷患者有肉眼血尿或鏡下血尿，特別是血尿中有索條狀血絲者更具有診斷意義血尿的程度并非一定與腎創(chuàng)傷的程度一致。腎盂粘膜撕裂傷，血尿可非常嚴(yán)重；腎臟創(chuàng)傷嚴(yán)重，血流積于腹膜后間隙、腎蒂傷或并發(fā)輸尿管斷裂、血凝塊阻塞輸尿管或傷員已處于休克無尿狀態(tài)，可不出現(xiàn)血尿。所以，血尿?yàn)樵\斷腎創(chuàng)傷有意義的體征，但尿中含血量的多上不能完全作為判斷腎創(chuàng)傷范圍及程度的標(biāo)準(zhǔn)腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)血尿血尿?yàn)槟I創(chuàng)傷最為常見91腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)疼痛多數(shù)患者有腎區(qū)或上腹部鈍痛，并可放射到同側(cè)肩部、背部及下腹部，多為腰部軟組織挫傷、腎包膜張力增強(qiáng)或尿液滲入腎周組織刺激腹膜后神經(jīng)叢所引起輸尿管內(nèi)有血凝塊，可發(fā)生腎絞痛。尿液、血液流入腹腔或并發(fā)腹腔臟器創(chuàng)傷，可出現(xiàn)腹部脹氣、疼痛及腹膜刺激癥狀腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)疼痛多數(shù)患者有腎區(qū)或上腹92腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)腫塊腎創(chuàng)傷后可因血液或/和尿液溢出，積存于腎周形成痛性腫塊若腎周筋膜完整，腫塊可以局限；若腎周筋膜破裂，滲出的血和尿液可以沿腹膜后間隙蔓延，形成不規(guī)則的彌漫性腫塊腫塊的大小視出血量或/和尿外滲量而異若在治療過程中腫塊不斷增大，且血紅蛋白持續(xù)下降，說明有活動(dòng)出血若傷后數(shù)日或數(shù)周腫塊突然增大并出現(xiàn)休克，說明有血栓脫落，血塊溶解后繼發(fā)性出血或合并嚴(yán)重繼發(fā)感染腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)腫塊腎創(chuàng)傷后可因血液或/93腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)腹壁肌肉強(qiáng)直傷側(cè)腰區(qū)軟組織挫傷，可有明顯的皮膚擦傷、皮下淤血及肌肉痙攣若有血液或/和尿液外滲沿腹壁向下蔓延、臨床上即可出現(xiàn)腹壁強(qiáng)直若有腹膜破裂，血和尿液進(jìn)入腹腔刺激腹膜，臨床上則可出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛及反跳痛等腹膜刺激癥狀腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)腹壁肌肉強(qiáng)直傷側(cè)腰區(qū)軟組94腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)腹壁肌肉強(qiáng)直開放性及閉合性腎創(chuàng)傷均可能合并胸、腹腔臟器及脊柱等損傷。最常見的合并傷順序?yàn)楦?4.3%、結(jié)腸25.4%肺及胸膜19.6%、小腸18.6%、胃15.6%、脾14.7%、膈肌14.7%、十二指腸10.7%、胰腺9.8%、腸系膜9.8%、大血管8.6%（白濤1996）有合并傷者，其臨床表現(xiàn)更為兇險(xiǎn)，常依所傷臟器不同而有不同臨床表現(xiàn)。合并肝、脾及大血管創(chuàng)傷者，以出血為主要表現(xiàn)；胃腸道創(chuàng)傷者以腹膜炎癥狀為主當(dāng)腎創(chuàng)傷癥狀與嚴(yán)重復(fù)雜的臨床癥狀不相符合時(shí)，應(yīng)考慮存在其他臟器創(chuàng)傷的可能腎臟創(chuàng)傷--診斷臨床表現(xiàn)腹壁肌肉強(qiáng)直開放性及閉合95腎臟創(chuàng)傷--診斷實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)血尿事診斷腎創(chuàng)傷的重要依據(jù)之一，對(duì)傷后不能自行排尿的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)尿檢查肉眼觀察尿液為粉紅色煙霧狀或更濃，為肉眼血尿；正常人尿顯微鏡檢驗(yàn)每高倍鏡有0~3個(gè)紅細(xì)胞，超過5個(gè)紅細(xì)胞為鏡下血尿尿中的血液顏色由濃逐漸變淺，提示出血趨向停止腎動(dòng)脈內(nèi)膜創(chuàng)傷，腎動(dòng)脈血栓形成，可無血尿，但可有蛋白尿腎臟創(chuàng)傷--診斷實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)血尿事診斷腎創(chuàng)傷的重96腎臟創(chuàng)傷--診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)腎創(chuàng)傷24小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)檢查血紅蛋白量及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，有助于動(dòng)態(tài)觀察腎創(chuàng)傷病情變化嚴(yán)重患者應(yīng)每2小時(shí)檢測(cè)一次若血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，說明出血嚴(yán)重；若有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多和分類左移，則提示血腫或尿外滲并合并感染或其他部位有感染灶存在腎臟創(chuàng)傷--診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)腎創(chuàng)傷24小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)97腎臟創(chuàng)傷--診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶對(duì)早期腎創(chuàng)傷的診斷有幫助腎創(chuàng)傷后8小時(shí)開始上升16~24小時(shí)上升最明顯24小時(shí)后下降腎臟創(chuàng)傷--診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶對(duì)早期腎創(chuàng)傷98腎臟創(chuàng)傷--診斷實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能所有的傷員，尤其是原有腎臟其他疾病、孤獨(dú)腎或腎創(chuàng)傷合并休克者，都應(yīng)反復(fù)進(jìn)行腎功能測(cè)定、及早防治腎功能衰竭尿液持續(xù)漏入腹腔被吸收后，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥腎臟創(chuàng)傷--診斷實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能所有的傷員，尤其是原99腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查B超超聲顯像快速、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)可從不同斷面動(dòng)態(tài)觀察臟器，并基本能反映腎創(chuàng)傷的程度及類型，90%的腎創(chuàng)傷可以單靠超聲顯像做出診斷可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他腹腔臟器的合并傷所以臨床將B超作為閉合性腎創(chuàng)傷的首選檢查方法及保守治療中傷情及療效的檢查腎創(chuàng)傷B超圖像特征1、腎周出現(xiàn)液性無回聲區(qū)；2、傷腎影擴(kuò)大

3、腎實(shí)質(zhì)回聲不均勻；4、腎集合系統(tǒng)移位

5、腎被膜中斷

腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查B超超聲顯像快速、簡(jiǎn)便、無100腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查CTCT診斷腎創(chuàng)傷敏感度與特異性較高，分類準(zhǔn)確，診斷符合率達(dá)98~100%（Erich1985）CT為無創(chuàng)性檢查，方法簡(jiǎn)單、快速、安全，尤適于嚴(yán)重腎創(chuàng)傷CT平掃后加做增強(qiáng)，可以精確的估計(jì)腎實(shí)質(zhì)傷情，顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲、腎周血腫范圍及血管創(chuàng)傷（Kelly1989），對(duì)其他臟器亦能顯示CT在腎蒂創(chuàng)傷分類中的作用不明顯，但可作為腎蒂傷的重要補(bǔ)充檢查，在傷情不穩(wěn)定時(shí)，或不允許進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查時(shí)可作為首選檢查腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查CTCT診斷腎創(chuàng)傷敏感度與101腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查腎動(dòng)脈造影疑有腎動(dòng)脈創(chuàng)傷或經(jīng)其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)傷腎無功能或無血運(yùn)時(shí)，腎動(dòng)脈造影具有特殊價(jià)值。能清晰顯示腎實(shí)質(zhì)級(jí)腎動(dòng)脈完整性的異常變化，獲得其他檢查方法不能獲得的影像學(xué)依據(jù)，如腎蒂創(chuàng)傷、腎內(nèi)血管破裂或栓塞、腎實(shí)質(zhì)裂傷、包膜下或包膜外血腫，亦可診斷出血是否活動(dòng)并結(jié)合介入發(fā)射學(xué)，對(duì)某些病例可做暫時(shí)性的栓塞止血判斷傷腎中、晚期有無創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺、腎動(dòng)脈狹窄及腎萎縮等并發(fā)癥及后遺癥程序較為復(fù)雜，有一定的創(chuàng)傷性，一般不作為常規(guī)檢查腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查腎動(dòng)脈造影疑有腎動(dòng)脈創(chuàng)傷或102腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查X線腹部平片為避免貽誤治療時(shí)機(jī)，X線腹部平片及靜脈尿路造影應(yīng)一次檢查完成輕度腎創(chuàng)傷腹部平片可無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)中度及重度腎創(chuàng)傷平片可見腎輪廓一致性增大或局限性腫大、傷側(cè)膈肌升高、腸管陰影向?qū)?cè)移位、腰大肌影不清晰、脊柱向傷側(cè)彎曲以及合并肋骨骨折、腰椎橫突骨折等征象。合并腹腔臟器破裂，膈下可見游離氣體，如為彈片或槍彈傷，可了解有無金屬異物及其部位腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查X線腹部平片為避免貽誤治療103腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查靜脈尿路造影靜脈尿路造影是診斷腎創(chuàng)傷及傷情分類的常用措施，能顯示腎傷情，并可了解對(duì)側(cè)腎臟的形態(tài)、功能及可能存在的原腎臟疾病。適應(yīng)癥包括1、所有腹部及腰部貫通傷，無論血尿的程度2、鈍性創(chuàng)傷伴有肉眼血尿或傷后第一次尿液檢查，鏡下紅細(xì)胞＞50/高倍鏡視野3、鈍性傷伴鏡下血尿但伴有休克。符合以上情況之一，即須行此項(xiàng)檢查。如尚無休克或休克已被糾正，對(duì)碘劑不過敏者，應(yīng)盡早行此項(xiàng)檢查。延遲檢查可因腸氣或腎血流灌注不足、腎功能受到抑制或病人處于休克狀態(tài)而影響檢查結(jié)果。腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查靜脈尿路造影靜脈尿路造影是104腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查靜脈尿路造影腎創(chuàng)傷時(shí)靜脈尿路造影可發(fā)現(xiàn)1、雙腎顯影良好，形態(tài)及功能正常，多見于腎挫傷或輕度裂傷2、傷腎顯影淺淡或延遲顯影，可能因?yàn)槟I血流量減少，腎功能受損3、造影劑外滲，多見于腎盞、腎盂撕裂、腎實(shí)質(zhì)裂傷、貫通傷等4、腎盂、腎盞、輸尿管內(nèi)充盈缺損，多因血塊積聚所致5、腎盂、腎盞、輸尿管受壓、變形、移位，多因腎旁、腎周、或輸尿管周圍血腫壓迫所致6、傷腎不顯影，除應(yīng)考慮傷后腎血流量急劇減少，腎功能受到嚴(yán)重抑制外，可能有嚴(yán)重的腎碎裂傷、腎蒂傷、腎動(dòng)脈栓塞或嚴(yán)重的腎蒂挫傷造成的血管痙攣等，需進(jìn)一步檢查腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查靜脈尿路造影腎創(chuàng)傷時(shí)靜脈尿105腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查膀胱鏡檢查可直接觀察傷側(cè)輸尿管口有無血液噴出腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查膀胱鏡檢查106腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查逆行性腎盂造影容易引起感染，不宜使用腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查逆行性腎盂造影107腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查核磁共振成像可通過其冠狀面及矢狀面成像確定腎創(chuàng)傷的程度及范圍，明確腎周血腫的大小其對(duì)局部缺血很敏感，能區(qū)別液體聚集的性質(zhì)，亦可判斷傷腎的生存能力及原已存在的腎臟疾?。≒ollack1989）對(duì)碘過敏或CT分級(jí)困難的病例，核磁共振具有更大的優(yōu)越性腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查核磁共振成像可通過其冠狀面108腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查同位素核素掃描根據(jù)腎內(nèi)放射性核素的稀疏和濃聚，了解腎臟的形態(tài)及功能，用于腎創(chuàng)傷的早期診斷及隨訪檢查其敏感度不及腎動(dòng)脈造影及CT，但該檢查方法簡(jiǎn)單、安全、無創(chuàng)、無過敏反應(yīng)，對(duì)于靜脈尿路造影不顯影或者顯影不佳的病例可采取同位素核素掃描獲取一定的診斷依據(jù)腎臟創(chuàng)傷--診斷影像學(xué)檢查同位素核素掃描根據(jù)腎內(nèi)放射109腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療修補(bǔ)術(shù)適用于腎裂傷的范圍較局限，整個(gè)腎臟血流循環(huán)無明顯障礙。創(chuàng)緣整齊可直接對(duì)龍縫合，創(chuàng)緣血運(yùn)不良者予以切除清創(chuàng)時(shí)保留對(duì)腎臟具有重要修復(fù)意義的腎包膜，盡量保留有活躍出血的腎實(shí)質(zhì)合攏縫合有困難者，不可勉強(qiáng)，可用腎臟脂肪或肌肉瓣填充，腹膜覆蓋固定腎內(nèi)有血塊者，予切開取出腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療修補(bǔ)術(shù)適用于腎裂傷的范圍較局限，整110腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療腎臟部分切除術(shù)適用于腎的一極嚴(yán)重挫傷或一極腎組織已游離無血運(yùn)，無保留價(jià)值腎部分切除后的斷面應(yīng)以腎包膜或游離腹膜覆蓋，以促進(jìn)其愈合及預(yù)防切面繼發(fā)性出血腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療腎臟部分切除術(shù)適用于腎的一極嚴(yán)重挫111腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療腎臟套包術(shù)適用于腎臟嚴(yán)重粉碎傷或有多處裂傷，直接縫合修復(fù)困難，但整個(gè)腎臟血運(yùn)尚正常，或雙側(cè)嚴(yán)重腎創(chuàng)傷，或孤立腎嚴(yán)重創(chuàng)傷，或一側(cè)腎臟嚴(yán)重創(chuàng)傷而對(duì)側(cè)腎臟情況不明，必須保留傷腎套包材料可用鉻制腸線編結(jié)成網(wǎng)狀袋，或用羊膜或自體大網(wǎng)膜制成顯露腎臟后，用套包套住腎臟，圍繞腎門緊縮固定或縫合，達(dá)到止血目的腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療腎臟套包術(shù)適用于腎臟嚴(yán)重粉碎傷或有112腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療自體腎移植術(shù)適用于在原位修復(fù)困難的傷腎，尤其是孤立腎或一側(cè)腎創(chuàng)傷嚴(yán)重，對(duì)側(cè)腎臟情況不明者將腎切除，于低溫體外工作臺(tái)手術(shù)，應(yīng)用顯微外科技術(shù)對(duì)傷腎進(jìn)行修整縫合后，再將腎臟移植于髂窩內(nèi)腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療自體腎移植術(shù)適用于在原位修復(fù)困難的113腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療腎血管修補(bǔ)術(shù)或重建術(shù)適用于腎蒂傷。由于嚴(yán)重出血往往來不及救治，一經(jīng)確認(rèn)立即探查術(shù)中據(jù)傷情，爭(zhēng)取吻合或修補(bǔ)斷裂或破裂血管腎動(dòng)脈內(nèi)膜破裂、內(nèi)膜下剝離及血栓形成者，單純吻合、縫補(bǔ)或取出血栓后常并發(fā)腎動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤形成及再次血栓形成，必須切除內(nèi)膜受傷的血管段，再行吻合術(shù)若受傷段血管較長(zhǎng)，切除后吻合困難，可行人造血管搭橋吻合或自體腎移植術(shù)此類手術(shù)應(yīng)在傷后12小時(shí)內(nèi)完成，如延遲至18小時(shí)后，手術(shù)修復(fù)已無實(shí)際意義腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療腎血管修補(bǔ)術(shù)或重建術(shù)適用于腎蒂傷。114腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療腎切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握切腎指證，下列情況之一者，可切腎腎臟嚴(yán)重碎裂傷，大量出血無法控制嚴(yán)重腎蒂裂傷或腎血管破裂無法修補(bǔ)或重建腎內(nèi)血管已有廣泛血栓形成腎創(chuàng)傷后感染、壞死及繼發(fā)性大出血同時(shí)需注意腎切除前必須明確對(duì)側(cè)腎臟情況，對(duì)側(cè)腎臟功能形態(tài)正常方可切腎如是孤立腎或雙側(cè)腎臟創(chuàng)傷，應(yīng)千方百計(jì)保留傷腎如無法挽救時(shí)，應(yīng)在腎切除后及早進(jìn)行透析，不失時(shí)機(jī)地施行異體腎移植腎臟創(chuàng)傷—手術(shù)治療腎切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握切腎指證，下列情115輸尿管創(chuàng)傷-病因外傷性創(chuàng)傷較為少見可見于戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故、刀刺傷等常合并有腹腔臟器或全身臟器創(chuàng)傷，以致輸尿管創(chuàng)傷征象被掩蓋輸尿管創(chuàng)傷多為貫通性，多由穿孔、割裂、切斷等等引起非貫通性的輸尿管創(chuàng)傷非常罕見，可因直接暴力使腎臟突然向上移位，使相對(duì)固定的輸尿管被強(qiáng)烈牽拉而過度伸展，導(dǎo)致輸尿管從腎盂撕裂或離斷，這種創(chuàng)傷多見于背后受到重?fù)舻膬和斈蚬軇?chuàng)傷-病因外傷性創(chuàng)傷較為少見116輸尿管創(chuàng)傷-病因手術(shù)創(chuàng)傷多見于盆腔及下腹部的開放性手術(shù)，如：根治性或次全子宮切除術(shù)、巨大卵巢囊腫或腫瘤切除術(shù)、結(jié)腸或直腸癌根治術(shù)等，創(chuàng)傷多發(fā)生于輸尿管下段剖宮產(chǎn)、髂血管手術(shù)、腰交感神經(jīng)等手術(shù)，腎、輸尿管、膀胱及前列腺手術(shù)等時(shí)有輸尿管損傷的報(bào)道特別是輸尿管有移位、畸形、廣泛粘連、顯露不良、出血等情況下更易發(fā)生常見的損傷有輸尿管結(jié)扎、切開、離斷、撕裂、鉗夾及部分切除等未直接傷及輸尿管，但破壞了輸尿管的血供，也會(huì)導(dǎo)致輸尿管部分缺血、壞死及穿孔輸尿管創(chuàng)傷-病因手術(shù)創(chuàng)傷多見于盆腔及下腹部的開放性手術(shù)，117輸尿管創(chuàng)傷-病因器械創(chuàng)傷多見于泌尿外科輸尿管插管及輸尿管鏡術(shù)中除因?yàn)檩斈蚬芄軓捷^小、血管脆弱及輸尿管本身的病變外，多為操作過于粗暴所致最嚴(yán)重的器械創(chuàng)傷是輸尿管鏡操作過程中將輸尿管撕裂甚至脫出膀胱器械引起的輸尿管粘膜淺表創(chuàng)傷可有少血血尿、疼痛等，多無臨床意義，嚴(yán)重的器械創(chuàng)傷術(shù)輸尿管穿孔及尿液外滲輸尿管創(chuàng)傷-病因器械創(chuàng)傷多見于泌尿外科輸尿管插管及輸尿管118輸尿管創(chuàng)傷-病因放射性創(chuàng)傷比較罕見，發(fā)生率僅0.04%（Joseph1991）多見于盆腔臟器腫瘤高度放射性物質(zhì)照射后輸尿管創(chuàng)傷-病因放射性創(chuàng)傷比較罕見，發(fā)生率僅0.04%（119輸尿管創(chuàng)傷-病因自發(fā)性破裂較罕見多與輸尿管本身疾病有關(guān)輸尿管創(chuàng)傷-病因自發(fā)性破裂較罕見120輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)尿瘺或尿外滲為輸尿管離斷、切開及穿孔的最早癥狀之一：1、急性尿瘺或尿外滲多見于術(shù)后即刻或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)傷口漏尿或尿性腹膜炎。因引流不暢，尿液淤積于腹腔或腹膜后形成腫塊、局部膨隆或腫脹。輸尿管腎盂連接處撕脫時(shí)，尿液可積聚于腎旁形成尿液囊腫，感染后形成膿腫。2、慢性尿瘺常發(fā)生于輸尿管創(chuàng)傷后2-3周。多為術(shù)中輸尿管被鉗夾、結(jié)扎后局部慢性缺血壞死，繼而破裂導(dǎo)致尿瘺形成。最常見的是輸尿管陰道瘺，皮膚瘺或漏入腹腔較少見。輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)尿瘺或尿外滲為輸尿管離斷、切開及穿孔121輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)無尿多見于雙側(cè)輸尿管被離斷、撕脫或結(jié)扎后，傷后立即無尿。在排除創(chuàng)傷性休克、急性腎功能衰竭后，應(yīng)考慮到雙側(cè)輸尿管或孤立腎輸尿管創(chuàng)傷的可能輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)無尿122輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)感染多為繼發(fā)性感染受到創(chuàng)傷后的輸尿管局部組織炎癥、壞死、脫離、尿液外滲或漏至腹膜后組織間隙或腹腔，很快形成膿腫或腹膜炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、腰部肌肉緊張、腎區(qū)扣痛尿性腹膜炎形成和出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛及胃腸道刺激癥狀等輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)感染多為繼發(fā)性感染123輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)血尿若術(shù)后發(fā)現(xiàn)血尿應(yīng)高度懷疑輸尿管創(chuàng)傷的可能嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的程度不成正比。相反，沒有血尿也不能排除輸尿管創(chuàng)傷的存在。如輸尿管逆行性插管或輸尿管鏡術(shù)后，輸尿管粘膜的擦傷可引起比較嚴(yán)重的血尿，而輸尿管被結(jié)扎的早期不會(huì)有嚴(yán)重的血尿外傷性輸尿管創(chuàng)傷血尿的發(fā)病率為90%，醫(yī)源性的輸尿管創(chuàng)傷的血尿發(fā)病率僅為11%（Carlton1978）輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)血尿若術(shù)后發(fā)現(xiàn)血尿應(yīng)高度懷疑輸尿管創(chuàng)傷124輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)梗阻1、術(shù)中誤扎輸尿管引起梗阻的早期，因腎盞、腎盂返流及再吸收功能，可維持尿的生成及排泄，腎功能短期內(nèi)不致衰竭。尤其是單側(cè)輸尿管完全結(jié)扎，對(duì)側(cè)腎功能正常者可無癥狀或癥狀輕微，如暫時(shí)性少尿、腰區(qū)脹痛等。部分病人患腎因長(zhǎng)期完全性梗阻而萎縮，可完全無癥狀。雙側(cè)輸尿管完全結(jié)扎引起梗阻則立即發(fā)生無尿2、輸尿管部分結(jié)扎或其他原因所致的輸尿管創(chuàng)傷，均可因炎癥、反復(fù)感染、尿瘺、水腫、粘連、硬化等造成輸尿管狹窄，引起梗阻。其表現(xiàn)為腰痛、腎積水、繼發(fā)性腎臟感染、腎功能受損輸尿管創(chuàng)傷-臨床表現(xiàn)梗阻1、術(shù)中誤扎輸尿管引起梗阻的早期，125輸尿管創(chuàng)傷-診斷后期診斷輸尿管創(chuàng)傷-診斷后期診斷126輸尿管創(chuàng)傷-治療原則病人全身情況危急、休克、合并其他重要器官創(chuàng)傷等情況時(shí)，應(yīng)先糾正全身情況，優(yōu)先處理重要器官的創(chuàng)傷，不應(yīng)強(qiáng)求一次線完成輸尿管創(chuàng)傷的修復(fù)手術(shù)。在處理輸尿管創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)考慮：

創(chuàng)傷側(cè)別有無腎、膀胱創(chuàng)傷對(duì)側(cè)腎功能情況輸尿管創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)、程度和時(shí)間等等輸尿管創(chuàng)傷-治療原則病人全身情況危急、休克、合并其他重要器官127輸尿管創(chuàng)傷-治療原則手術(shù)中發(fā)生并即時(shí)發(fā)現(xiàn)的輸尿管創(chuàng)傷應(yīng)立即進(jìn)行適當(dāng)處理。對(duì)于延誤診斷的輸尿管創(chuàng)傷、狹窄或輸尿管瘺的處理較為困難對(duì)于手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)的觀點(diǎn)：不主張立即手術(shù)的理由：早期因創(chuàng)傷部位及周圍組織由于尿外滲引起的充血、水腫，等炎性反應(yīng)，脆性較大，修復(fù)能力差，易導(dǎo)致修復(fù)手術(shù)失敗。對(duì)于創(chuàng)傷超過24小時(shí)的患者，主張先行腎造瘺，3個(gè)月后再行修復(fù)術(shù)（Ulmsten1975）輸尿管創(chuàng)傷-治療原則手術(shù)中發(fā)生并即時(shí)發(fā)現(xiàn)的輸尿管創(chuàng)傷應(yīng)立即進(jìn)128輸尿管創(chuàng)傷-治療原則主張?jiān)缙谛迯?fù)者認(rèn)為：延遲手術(shù)存在引流不暢或完全的輸尿管梗阻，有導(dǎo)致腎功能喪失的危險(xiǎn)，且延遲修復(fù)與早期修復(fù)的成功率相等，也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（Kostakopoulos1998）。同時(shí)患者在等待修復(fù)期間，存在不必要的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此主張?jiān)缙谛迯?fù)。注意：休克或全身?xiàng)l件差的患者先進(jìn)行腎造瘺術(shù)是挽救生命的措施，而不應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間暴露的剖腹探查術(shù)目前一般主張腎造瘺術(shù)后1-2月行輸尿管修復(fù)術(shù)輸尿管創(chuàng)傷-治療原則主張?jiān)缙谛迯?fù)者認(rèn)為：延遲手術(shù)存在引流不暢129輸尿管創(chuàng)傷-治療原則對(duì)輸尿管的創(chuàng)傷應(yīng)徹底擴(kuò)創(chuàng)，未完全斷裂者也應(yīng)該完全切除受傷段，直至輸尿管兩端有明顯滲血位置，以避免因局部組織缺血、失活導(dǎo)致吻合口破裂擴(kuò)創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意不能過多破壞輸尿管鞘膜及周圍組織輸尿管創(chuàng)傷-治療原則對(duì)輸尿管的創(chuàng)傷應(yīng)徹底擴(kuò)創(chuàng)，未完全斷裂者也130輸尿管創(chuàng)傷-治療原則修復(fù)及吻合術(shù)應(yīng)在無張力情況下進(jìn)行如輸尿管創(chuàng)傷超過2cm以上，不可強(qiáng)行吻合輸尿管創(chuàng)傷-治療原則131輸尿管創(chuàng)傷-治療原則輸尿管缺損超過1/3以上周徑或已完全離斷吻合后，必須留置支架，以保證輸尿管修復(fù)部位有足夠的內(nèi)徑和避免后期狹窄及引流尿液輸尿管創(chuàng)傷-治療原則輸尿管缺損超過1/3以上周徑或已完全離斷132輸尿管創(chuàng)傷-治療原則無論何種修復(fù)吻合術(shù)，術(shù)后都難免有不同程度的尿外滲，故術(shù)后都應(yīng)留置尿外滲區(qū)域的外引流管輸尿管創(chuàng)傷-治療原則無論何種修復(fù)吻合術(shù)，術(shù)后都難免有不同程度133膀胱創(chuàng)傷-分類腹膜內(nèi)型較為少見，但后果較腹膜外型嚴(yán)重膀胱最薄弱部分位于膀胱頂臨近腹膜的區(qū)域，膀胱充盈時(shí)，直接的暴力打擊，易導(dǎo)致此部位發(fā)生破裂早期，低滲尿液進(jìn)入腹腔所造成的腹膜刺激征可較輕，腸鳴音也可正常，當(dāng)發(fā)展為感染性腹膜炎時(shí)腹部癥狀才變得明顯創(chuàng)傷致腹膜內(nèi)破裂往往有嚴(yán)重的合并傷，易致漏診，也是導(dǎo)致創(chuàng)傷后死亡的主要原因也可見于自發(fā)性膀胱破裂及醫(yī)源性損傷，其早期癥狀也可能很輕微，只有輕度血尿，2-3天后逐漸出現(xiàn)腹膜炎癥狀膀胱創(chuàng)傷-分類腹膜內(nèi)型較為少見，但后果較腹膜外型嚴(yán)重134膀胱創(chuàng)傷-分類腹膜外型較腹膜內(nèi)型常見，多見于膀胱前壁損傷，腹膜完整，尿液能外滲道膀胱周圍、恥骨后間隙、盆底及輸尿管周圍組織多見于骨盆骨折，且常合并尿道損傷（89-100%的腹膜外膀胱破裂合并有恥骨骨折，相反只有5-10%的恥骨骨折合并膀胱破裂）骨折的范圍、程度與膀胱損傷密切相關(guān)，多發(fā)性及粉碎性骨折合并骨折斷端嚴(yán)重移位或有游離骨片者，最易引起膀胱損傷，并常合并后尿道損傷膀胱創(chuàng)傷-分類腹膜外型較腹膜內(nèi)型常見，多見于膀胱前壁損傷，135膀胱創(chuàng)傷-分類混合型約有10%的膀胱破裂患者同時(shí)發(fā)生腹膜內(nèi)型及腹膜外型多由強(qiáng)大的外力導(dǎo)致，也見于利器所致貫通傷多合并多臟器損傷，死亡率高達(dá)60%膀胱創(chuàng)傷-分類混合型約有10%的膀胱破裂患者同時(shí)發(fā)生腹膜內(nèi)136膀胱創(chuàng)傷-診斷臨床表現(xiàn)膀胱輕度挫傷僅有下腹部的疼痛、少量終末血尿，短期內(nèi)自行消失膀胱創(chuàng)傷-診斷臨床表現(xiàn)膀胱輕度挫傷僅有下腹部的疼痛、少量137膀胱創(chuàng)傷-診斷尿常規(guī)及導(dǎo)尿試驗(yàn)1、尿常規(guī)通過自解、導(dǎo)尿、穿刺等方法，大多數(shù)患者都能發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，幾乎所有患者都有鏡下血尿，其他泌尿系損傷都會(huì)有2、導(dǎo)尿檢查導(dǎo)尿若能導(dǎo)出大量清亮尿液，可以初步排除膀胱破裂；如果不能導(dǎo)出尿液或進(jìn)導(dǎo)出少量尿液，需考慮膀胱破裂?？尚邪螂鬃⑺囼?yàn)或行B超下膀胱注水試驗(yàn)。B超下膀胱注水試驗(yàn)是對(duì)膀胱注水試驗(yàn)的改良，測(cè)量注入液量和膀胱充盈量是否相符，可以邊注入邊觀察膀胱充盈情況和液體流動(dòng)方向,同時(shí)還能觀察到膀胱壁是否完整、膀胱內(nèi)血塊、鑒別尿道損傷及對(duì)膀胱破裂進(jìn)行分型膀胱創(chuàng)傷-診斷尿常規(guī)及導(dǎo)尿試驗(yàn)1、尿常規(guī)通過自解、導(dǎo)138膀胱創(chuàng)傷-診斷膀胱造影膀胱造影是診斷膀胱破裂最有價(jià)值的方法，經(jīng)尿道導(dǎo)入導(dǎo)尿管后，注入至少300ml造影劑（15-30%濃度）進(jìn)行X線及CT檢查。若因尿道斷裂無法置入導(dǎo)尿管，可行膀胱造瘺X線：拍前后位、側(cè)位片，放出造影劑后再次拍片CT：腹部掃描判斷：通過造影劑的外滲來判斷有無膀胱破裂，如果膀胱內(nèi)有大量血凝