疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件

疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫

疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血1疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件2消化系統(tǒng)的血供圖消化系統(tǒng)的血供圖3胃的正常結(jié)構(gòu)胃的正常結(jié)構(gòu)4疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件5胃的血供

胃的動(dòng)脈供應(yīng)來自腹腔動(dòng)脈分支。

腹腔動(dòng)脈本干→→胃左動(dòng)脈→→食管下1/3和胃的右上部血液；

肝動(dòng)脈干→→胃右動(dòng)脈→→胃的右下部血液；

脾動(dòng)脈→→→→→→胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈→

脾動(dòng)脈之胃短動(dòng)脈→→→→→→→→胃底血液、胃大彎上部血液；

胃十二指腸動(dòng)脈→→胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈→→胃大彎下部血液。

靜脈回流與動(dòng)脈相對應(yīng)，回流到門靜脈系統(tǒng)入肝。淋巴回流主要與血管相平行，分4組沿胃左、胃網(wǎng)膜左、胃短、胃網(wǎng)膜右等血管走行，各組間有廣泛的交通。胃的血供6疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件7疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件8上消化出血原因一-胃腸道疾?。孩偈彻懿∽?，如食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管化學(xué)及機(jī)械性損傷等等;②胃部病變，如消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、胃血管異常、胃良性腫瘤、胃術(shù)后病變、胃粘膜橫徑小動(dòng)脈畸形等等;③十二指腸病變，如十二指腸病變，如十二指腸潰瘍、十二指腸球炎等等;④空腸病變，如胃空腸吻合術(shù)后、空腸潰瘍等等，都可誘發(fā)不同程度的上消化道出血。二-胃腸道鄰近器官或組織的病變：如①膽道出血;②胰腺疾病累計(jì)十二指腸時(shí);③主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入上消化道時(shí);④縱膈腫瘤或膿腫破入食管時(shí)都可誘發(fā)上消化道出血。三-某些全身性疾?。喝纰倌蚨景Y;②血液病，如血小板減少性紫癜、血友病等;③血管性疾病，如動(dòng)脈粥樣性硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管癥等;④結(jié)締組織病變，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。門脈高壓引起食道胃底靜脈曲張破裂：肝硬化，肝靜脈阻塞。除此之外，嚴(yán)重急性感染、休克、燒傷、外傷與大手術(shù)后等情況引起的應(yīng)激狀態(tài)也是引起上消化道出血的原因之一。上消化出血原因一-胃腸道疾?。孩偈彻懿∽儯缡彻苎?、食管癌、9胃癌分期按進(jìn)程分：早期胃癌進(jìn)展期胃癌（此病人為BorrmanIV）按腺體的形成及粘液分泌能力分管狀腺癌，粘液腺癌，髓樣癌，彌散型癌按分化程度分：高分化，中度分化，低分化按腫瘤起源分：腸型胃癌，彌漫型胃癌按腫瘤生長方式分：膨脹型，浸潤型胃癌分期按進(jìn)程分：早期胃癌進(jìn)展期胃癌（此病人為Borr10臨床表現(xiàn)

1.早期胃癌：70%以上毫無癥狀，上腹輕度不適是最常見的初發(fā)癥狀，與消化不良或胃炎相似。2.進(jìn)展期胃癌：既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛；或既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛頻率加快、程度加重。上腹部飽脹感常為老年人進(jìn)展期胃癌最早癥狀，有時(shí)伴有噯氣、返酸、嘔吐。若癌灶位于賁門，可感到進(jìn)食不通暢；若癌灶位于幽門，出現(xiàn)梗阻時(shí)，病人可嘔吐出腐敗的隔夜食物。食欲減退，消瘦乏力：據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%的老年患者有明顯食欲減退、日益消瘦、乏力，有40%-60%的患者因消瘦而就醫(yī)。消化道出血：嘔血（10%）、黑便（35%）及持續(xù)大便潛血（60-80%）（量少，肉眼看無血但化驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)）陽性。3.終末期胃癌死亡前癥狀（1）常明顯消瘦、貧血、乏力、食欲不振、精神萎糜等惡液質(zhì)癥狀。（2）多有明顯上腹持續(xù)疼痛：癌灶潰瘍、侵犯神經(jīng)或骨膜引起疼痛。（3）可能大量嘔血、黑便等、胃穿孔、胃梗阻致惡心嘔吐或吞咽困難或上腹飽脹加劇。（4）腹部包塊或左鎖骨上可觸及較多較大的質(zhì)硬不活動(dòng)的融合成團(tuán)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（5）有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)增大融合壓迫大血管致肢體水腫、心包積液；胸腹腔轉(zhuǎn)移致胸腹水，難以消除的過多腹水致腹彭隆脹滿。（6）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或肝入口處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大融合成團(tuán)或該處脈管內(nèi)有癌栓堵塞引起黃疸、肝腫大。（7）常因免疫力差及腸道通透性增高引起腸道微生物移位入血致頻繁發(fā)熱、或胸水壓迫肺部引起引流不暢導(dǎo)致肺部感染、或嚴(yán)重時(shí)致感染性休克。（8）因廣泛轉(zhuǎn)移累及多臟器正常組織受壓喪生功能、大量癌細(xì)胞生長搶奪營養(yǎng)資源使正常組織器官面臨難以逆轉(zhuǎn)的惡性營養(yǎng)不良最終至多臟器功能衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)

1.早期胃癌：11胃癌治療一手術(shù)治療：外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清除是目前治療胃癌的手段。胃切除范圍可分為近端胃切除，遠(yuǎn)端胃切除及全胃切除二內(nèi)鏡下治療：早期胃癌可在內(nèi)鏡下行電凝切除或剝離切除術(shù)。由于早期胃癌有可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顧需對切除的癌變息肉進(jìn)行病理檢查，如癌變累及到根部或表淺型癌腫侵襲到粘膜下層，需追加手術(shù)治療。三化療：早期胃癌不伴轉(zhuǎn)移的，手術(shù)后一般不需化療。胃癌對化療并不敏感。化療分為術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后。術(shù)前化療即新輔助化療，使腫瘤縮小，增加手術(shù)根治即治愈的機(jī)會(huì)。術(shù)后輔助化療?；熕幬锍Ｒ?氟尿嘧啶，絲裂霉素，阿霉素，順鉑或卡鉑四其他治療：生長抑制劑。胃癌治療一手術(shù)治療：外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清除是目前治療胃12貧血分類按進(jìn)展速度分急、慢性貧血；按紅細(xì)胞形態(tài)分大細(xì)胞性貧血（巨幼細(xì)胞性貧血）、正常細(xì)胞性貧血（再障，溶血性貧血）和小細(xì)胞低色素性貧血（缺鐵性貧血）；按血紅蛋白濃度分輕度、中度、重度和極重度貧血；（血紅蛋白≤30g/L為極重度貧血，血紅蛋白在31~60g/L為重度貧血，血紅蛋白在61~90g/L為中度貧血，血紅蛋白＞90g/L與低于正常參考值下限之間為輕度貧血）。按骨髓紅系增生情況分增生性貧血（如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血等）和增生低下性貧血（如再生障礙性貧血）貧血分類按進(jìn)展速度分急、慢性貧血；13紅細(xì)胞生成減少1造血物質(zhì)缺乏2骨髓造血障礙1缺鐵性貧血2巨幼紅細(xì)胞性貧血1再障2慢性疾病引起貧血（尿毒癥，肝?。?骨髓性貧血4鐵粒幼細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞破壞過多1紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷2紅細(xì)胞外在因素1遺傳性（海洋性貧血）2獲得性（陣發(fā)性睡眠性血蛋白尿）1免疫性溶血性貧血2機(jī)械性溶血性貧血3物理化學(xué)生物因素引起溶血性貧血失血1急性失血性貧血（外傷）2慢性失血性貧血（消化道潰瘍腫瘤等）紅細(xì)胞生成減少1造血物質(zhì)缺乏2骨髓造血障礙1缺鐵性貧血2巨幼14輸血注意事項(xiàng)輸血前必須仔細(xì)核對病人和供血者姓名、血型和交叉配合血單，并檢查血袋是否滲漏，血液的質(zhì)量。除了等滲鹽水外，不可向全血或濃縮紅細(xì)胞內(nèi)加入任何藥物，以免產(chǎn)生藥物配伍禁忌或溶血。輸血前須床邊經(jīng)2人核對簽名，正確無吳方可輸入。輸入兩袋以上時(shí)應(yīng)在兩袋之間輸入少量等滲鹽水。輸血過程中要嚴(yán)密觀察病人有無不良反應(yīng)，檢查體溫、脈搏、血壓及尿的顏色等。輸血完畢后，血袋應(yīng)保留2小時(shí)，以便必要時(shí)進(jìn)行化驗(yàn)復(fù)查。輸血速度需根據(jù)病人的具體情況來決定，成人一般調(diào)節(jié)在每分鐘4～6ml，老年或心臟病病人每分鐘約1ml，小兒每分鐘為10滴左右。對大量出血引起的休克，應(yīng)快速輸入所需的血量；對血容量正常的貧血，則每次輸血量不可過多，以200～400ml為宜。

輸血注意事項(xiàng)輸血前必須仔細(xì)核對病人和供血者姓名、血型和交叉配15胃鏡檢查注意事項(xiàng)胃鏡檢查前評估病人，解釋相關(guān)注意事項(xiàng)。禁食禁藥禁煙12小時(shí)以上。有幽門梗阻者檢查前2-3天進(jìn)食流質(zhì)飲食，檢查前天晚上應(yīng)洗胃。檢查前10-15分鐘，用2%的利多卡因麻醉咽部，對于較敏感的病人可再給安定及阿托品檢查胃鏡設(shè)備

胃鏡檢查后檢查后2小時(shí)，待咽部麻醉作用消失后再試吃流質(zhì)食物。當(dāng)天以溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。注意事項(xiàng)胃鏡檢查后注意有否黑大便（呈柏油或?yàn)r青樣，是上消化道出血現(xiàn)象），如出現(xiàn)黑便要及時(shí)請醫(yī)生處理。徹底清洗消毒胃鏡設(shè)備，避免交叉感染。胃鏡檢查注意事項(xiàng)胃鏡檢查前16腸鏡檢查注意事項(xiàng)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備工作：1.檢查前三天飲食宜清淡，前一日不要吃富含纖維的蔬果，檢查當(dāng)日禁食；2.腸道清潔的方法很多。應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（特別是進(jìn)行無痛腸鏡檢查者）。腸道準(zhǔn)備：患者在預(yù)定檢查時(shí)間5小時(shí)前服用3000ml聚乙二醇電解質(zhì)散劑溶液。或成人50克、兒童25-35克硫酸鎂粉加溫開水100毫升口服，此后1小時(shí)內(nèi)口服溫開水2000-2500毫升?；蛐g(shù)前晚番瀉葉15g泡水喝，或晨甘露醇250ml加2-5倍的5%葡萄糖鹽水（電切禁用）。腸道的清潔度是影響腸鏡檢查成敗的關(guān)鍵因素，腸道越清潔，檢查效果越理想。因此，一定要選擇安全有效的腸道準(zhǔn)備方法。最后排出大便呈清水或淡黃色，無糞渣，為最佳的腸道清潔效果。腸鏡檢查注意事項(xiàng)：1.服藥后如排出物含有糞便或糞水樣液體，應(yīng)作進(jìn)一步的腸道處理。2行腸鏡檢查時(shí)患者若感到一些脹痛，有便意等，最好作深呼吸，不要過度緊張，否則易發(fā)生腸痙攣，增加醫(yī)生進(jìn)鏡的難度與風(fēng)險(xiǎn)，延長操作時(shí)間。3.腸鏡檢查存在一定風(fēng)險(xiǎn)，為了你的安全，60歲以上老人應(yīng)行心電圖檢查。檢查后1。腸檢查術(shù)后如有明顯腹痛、腹脹、頭暈等癥狀應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生以便進(jìn)一步處理。2

如無特殊，可取普食或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食。3

檢查后休息1—2天，如有劇烈腹痛、腹脹、便血等情況發(fā)生，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生。4．如進(jìn)行活組織檢查，術(shù)后3天內(nèi)勿做劇烈活動(dòng)5.有嚴(yán)重心臟病、心肺功能不全、嚴(yán)重高血壓、急性腹瀉、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克羅恩病、腹膜炎、妊娠、精神病，腹部曾多次手術(shù)且有明顯粘連者禁止做此項(xiàng)檢查。

腸鏡檢查注意事項(xiàng)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備工作：17上消化道出血病情評估分析病因癥狀：嘔血與黑便情況，嘔血色澤，量等;

有無失血性周圍循環(huán)衰竭,神志，頭暈，心悸，口渴，心率血壓，尿量，煩躁等；有無發(fā)熱；氮質(zhì)血癥；血常規(guī)等指標(biāo)。體征：皮膚，粘膜，黃疸;腹部靜脈曲張，蜘蛛痣，肝掌；淺表淋巴結(jié)腫大，腹部包塊，膽囊，脾大；腹水。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象，尿素氮，大便隱血，胃鏡檢查。上消化道出血病情評估分析病因18出血量的估計(jì)

每日出血量在5ml以上，糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性結(jié)果；黑便出現(xiàn)一般說明每日出血量在50～70ml以上；胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml，可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時(shí)常由機(jī)體的組織液和牌血補(bǔ)充，并不出現(xiàn)全身癥狀；在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，稱之為上消化道大出血，常有頭暈、乏力、黑蒙、心悸和血壓下降甚至休克等表現(xiàn)。

出血量的估計(jì)

每日出血量在5ml以上，糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性結(jié)19出血是否停止的判斷主要根據(jù)嘔血、黑便的情況以及血壓、脈搏的穩(wěn)定程度判斷。1次出血后，如每天排便1～3天后色澤可恢復(fù)正常，若48小時(shí)未有第二次出血，則再出血的可能明顯減少。嘔血病人再出血機(jī)會(huì)較僅有黑便者多。如下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進(jìn);②雖經(jīng)足量補(bǔ)充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善;③血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量和紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降;④網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。出血是否停止的判斷主要根據(jù)嘔血、黑便的情況以及血壓、脈搏的穩(wěn)20藥物手術(shù)治療方法1一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血塊吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧，活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食。嚴(yán)密觀察生命體征，觀察嘔便血情況，定期查血紅蛋白等指標(biāo)，必要時(shí)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。2積極補(bǔ)充血容量：立即查血型和配血，建立有效的靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量。一般輸紅細(xì)胞，嚴(yán)重活動(dòng)性大出血時(shí)考慮輸全血。緊急輸血指針，1）改變體位時(shí)出血暈厥，血壓下降和心率加快2）失血性休克3）血紅蛋白低于70g/L，后紅細(xì)胞比容低于25%.輸血量視周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有效的參考指標(biāo)。3止血措施：1）食道，胃底靜脈曲張破裂大出血。藥物止血：血管加壓素（垂體后葉素），三甘氨酰賴氨酸加壓素,生長抑素及其擬似物（奧曲肽）氣囊壓迫止血：三腔二囊管內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或粘合劑至曲張的靜脈，或皮圈套扎外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)

2）非曲張靜脈上消化道大出血：以消化道潰瘍所致出血最為常見。藥物如下圖，藥物手術(shù)治療方法1一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，避21疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件22上消化道大出血的急救應(yīng)立即安慰病人靜臥，消除其緊張情緒，注意給病人保暖，讓其保持側(cè)臥、取頭低腳高位，可在腳部墊枕頭，與床面成30度角，嘔血時(shí)，病人的頭要偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管引起窒息。開通兩條靜脈通道，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血。定血型，抽血交叉，備血肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配備三腔管做好急救措施，備好各種搶救藥品及物品，吸引器檢測生命體征，觀察皮膚，尿量，及神志變化，觀察出血量，色及時(shí)記錄上消化道大出血的急救應(yīng)立即安慰病人靜臥，消除其緊張情緒，注意23疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件24疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件25疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件26失血性周圍循環(huán)衰竭出血量４００ｍｌ以內(nèi)可無癥狀，出血量大、出血速度快時(shí)可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無力、心悸、出汗、尿少突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量３０－５０％（約１５００－２５００ｍｌ）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到（收縮壓小于90mmHg），脈壓差縮小及脈搏快而弱（HR大于120次/分）等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡;失血性周圍循環(huán)衰竭出血量４００ｍｌ以內(nèi)可無癥狀，出血量大、出27失血性周圍循環(huán)衰竭的救治.搶救與護(hù)理

.1

一般護(hù)理

立即將患者去枕平臥頭偏一側(cè)。

.2

迅速擴(kuò)充血容量

建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。同時(shí)開放尿管。在輸液過程中要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60mmHg，心率減慢到100次/min以下時(shí)，可減慢輸液速度3

保持呼吸道通暢并合理給氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對肌體的危害，同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除口腔及咽喉部嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。

4糾正酸中毒

由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補(bǔ)給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。

.5

改善心功能

由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動(dòng)脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。

.6

應(yīng)用血管藥物

輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時(shí)也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)。

7

去除休克病因

.8

一般護(hù)理

1

）密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。

.2

）觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20ml/h，提示腎血流灌注不足虛假素補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。

3

）注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。

4）

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢。

2.8.5失血性周圍循環(huán)衰竭的救治.搶救與護(hù)理2.8.528護(hù)理問題PC1休克PC2出血P1營養(yǎng)失調(diào)P2有受傷危險(xiǎn)護(hù)理問題PC1休克29疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫

疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血30疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件31消化系統(tǒng)的血供圖消化系統(tǒng)的血供圖32胃的正常結(jié)構(gòu)胃的正常結(jié)構(gòu)33疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件34胃的血供

胃的動(dòng)脈供應(yīng)來自腹腔動(dòng)脈分支。

腹腔動(dòng)脈本干→→胃左動(dòng)脈→→食管下1/3和胃的右上部血液；

肝動(dòng)脈干→→胃右動(dòng)脈→→胃的右下部血液；

脾動(dòng)脈→→→→→→胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈→

脾動(dòng)脈之胃短動(dòng)脈→→→→→→→→胃底血液、胃大彎上部血液；

胃十二指腸動(dòng)脈→→胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈→→胃大彎下部血液。

靜脈回流與動(dòng)脈相對應(yīng)，回流到門靜脈系統(tǒng)入肝。淋巴回流主要與血管相平行，分4組沿胃左、胃網(wǎng)膜左、胃短、胃網(wǎng)膜右等血管走行，各組間有廣泛的交通。胃的血供35疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件36疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件37上消化出血原因一-胃腸道疾?。孩偈彻懿∽?，如食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管化學(xué)及機(jī)械性損傷等等;②胃部病變，如消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、胃血管異常、胃良性腫瘤、胃術(shù)后病變、胃粘膜橫徑小動(dòng)脈畸形等等;③十二指腸病變，如十二指腸病變，如十二指腸潰瘍、十二指腸球炎等等;④空腸病變，如胃空腸吻合術(shù)后、空腸潰瘍等等，都可誘發(fā)不同程度的上消化道出血。二-胃腸道鄰近器官或組織的病變：如①膽道出血;②胰腺疾病累計(jì)十二指腸時(shí);③主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入上消化道時(shí);④縱膈腫瘤或膿腫破入食管時(shí)都可誘發(fā)上消化道出血。三-某些全身性疾?。喝纰倌蚨景Y;②血液病，如血小板減少性紫癜、血友病等;③血管性疾病，如動(dòng)脈粥樣性硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管癥等;④結(jié)締組織病變，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。門脈高壓引起食道胃底靜脈曲張破裂：肝硬化，肝靜脈阻塞。除此之外，嚴(yán)重急性感染、休克、燒傷、外傷與大手術(shù)后等情況引起的應(yīng)激狀態(tài)也是引起上消化道出血的原因之一。上消化出血原因一-胃腸道疾?。孩偈彻懿∽?，如食管炎、食管癌、38胃癌分期按進(jìn)程分：早期胃癌進(jìn)展期胃癌（此病人為BorrmanIV）按腺體的形成及粘液分泌能力分管狀腺癌，粘液腺癌，髓樣癌，彌散型癌按分化程度分：高分化，中度分化，低分化按腫瘤起源分：腸型胃癌，彌漫型胃癌按腫瘤生長方式分：膨脹型，浸潤型胃癌分期按進(jìn)程分：早期胃癌進(jìn)展期胃癌（此病人為Borr39臨床表現(xiàn)

1.早期胃癌：70%以上毫無癥狀，上腹輕度不適是最常見的初發(fā)癥狀，與消化不良或胃炎相似。2.進(jìn)展期胃癌：既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛；或既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛頻率加快、程度加重。上腹部飽脹感常為老年人進(jìn)展期胃癌最早癥狀，有時(shí)伴有噯氣、返酸、嘔吐。若癌灶位于賁門，可感到進(jìn)食不通暢；若癌灶位于幽門，出現(xiàn)梗阻時(shí)，病人可嘔吐出腐敗的隔夜食物。食欲減退，消瘦乏力：據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%的老年患者有明顯食欲減退、日益消瘦、乏力，有40%-60%的患者因消瘦而就醫(yī)。消化道出血：嘔血（10%）、黑便（35%）及持續(xù)大便潛血（60-80%）（量少，肉眼看無血但化驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)）陽性。3.終末期胃癌死亡前癥狀（1）常明顯消瘦、貧血、乏力、食欲不振、精神萎糜等惡液質(zhì)癥狀。（2）多有明顯上腹持續(xù)疼痛：癌灶潰瘍、侵犯神經(jīng)或骨膜引起疼痛。（3）可能大量嘔血、黑便等、胃穿孔、胃梗阻致惡心嘔吐或吞咽困難或上腹飽脹加劇。（4）腹部包塊或左鎖骨上可觸及較多較大的質(zhì)硬不活動(dòng)的融合成團(tuán)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（5）有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)增大融合壓迫大血管致肢體水腫、心包積液；胸腹腔轉(zhuǎn)移致胸腹水，難以消除的過多腹水致腹彭隆脹滿。（6）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或肝入口處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大融合成團(tuán)或該處脈管內(nèi)有癌栓堵塞引起黃疸、肝腫大。（7）常因免疫力差及腸道通透性增高引起腸道微生物移位入血致頻繁發(fā)熱、或胸水壓迫肺部引起引流不暢導(dǎo)致肺部感染、或嚴(yán)重時(shí)致感染性休克。（8）因廣泛轉(zhuǎn)移累及多臟器正常組織受壓喪生功能、大量癌細(xì)胞生長搶奪營養(yǎng)資源使正常組織器官面臨難以逆轉(zhuǎn)的惡性營養(yǎng)不良最終至多臟器功能衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)

1.早期胃癌：40胃癌治療一手術(shù)治療：外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清除是目前治療胃癌的手段。胃切除范圍可分為近端胃切除，遠(yuǎn)端胃切除及全胃切除二內(nèi)鏡下治療：早期胃癌可在內(nèi)鏡下行電凝切除或剝離切除術(shù)。由于早期胃癌有可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顧需對切除的癌變息肉進(jìn)行病理檢查，如癌變累及到根部或表淺型癌腫侵襲到粘膜下層，需追加手術(shù)治療。三化療：早期胃癌不伴轉(zhuǎn)移的，手術(shù)后一般不需化療。胃癌對化療并不敏感。化療分為術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后。術(shù)前化療即新輔助化療，使腫瘤縮小，增加手術(shù)根治即治愈的機(jī)會(huì)。術(shù)后輔助化療?；熕幬锍Ｒ?氟尿嘧啶，絲裂霉素，阿霉素，順鉑或卡鉑四其他治療：生長抑制劑。胃癌治療一手術(shù)治療：外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清除是目前治療胃41貧血分類按進(jìn)展速度分急、慢性貧血；按紅細(xì)胞形態(tài)分大細(xì)胞性貧血（巨幼細(xì)胞性貧血）、正常細(xì)胞性貧血（再障，溶血性貧血）和小細(xì)胞低色素性貧血（缺鐵性貧血）；按血紅蛋白濃度分輕度、中度、重度和極重度貧血；（血紅蛋白≤30g/L為極重度貧血，血紅蛋白在31~60g/L為重度貧血，血紅蛋白在61~90g/L為中度貧血，血紅蛋白＞90g/L與低于正常參考值下限之間為輕度貧血）。按骨髓紅系增生情況分增生性貧血（如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血等）和增生低下性貧血（如再生障礙性貧血）貧血分類按進(jìn)展速度分急、慢性貧血；42紅細(xì)胞生成減少1造血物質(zhì)缺乏2骨髓造血障礙1缺鐵性貧血2巨幼紅細(xì)胞性貧血1再障2慢性疾病引起貧血（尿毒癥，肝?。?骨髓性貧血4鐵粒幼細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞破壞過多1紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷2紅細(xì)胞外在因素1遺傳性（海洋性貧血）2獲得性（陣發(fā)性睡眠性血蛋白尿）1免疫性溶血性貧血2機(jī)械性溶血性貧血3物理化學(xué)生物因素引起溶血性貧血失血1急性失血性貧血（外傷）2慢性失血性貧血（消化道潰瘍腫瘤等）紅細(xì)胞生成減少1造血物質(zhì)缺乏2骨髓造血障礙1缺鐵性貧血2巨幼43輸血注意事項(xiàng)輸血前必須仔細(xì)核對病人和供血者姓名、血型和交叉配合血單，并檢查血袋是否滲漏，血液的質(zhì)量。除了等滲鹽水外，不可向全血或濃縮紅細(xì)胞內(nèi)加入任何藥物，以免產(chǎn)生藥物配伍禁忌或溶血。輸血前須床邊經(jīng)2人核對簽名，正確無吳方可輸入。輸入兩袋以上時(shí)應(yīng)在兩袋之間輸入少量等滲鹽水。輸血過程中要嚴(yán)密觀察病人有無不良反應(yīng)，檢查體溫、脈搏、血壓及尿的顏色等。輸血完畢后，血袋應(yīng)保留2小時(shí)，以便必要時(shí)進(jìn)行化驗(yàn)復(fù)查。輸血速度需根據(jù)病人的具體情況來決定，成人一般調(diào)節(jié)在每分鐘4～6ml，老年或心臟病病人每分鐘約1ml，小兒每分鐘為10滴左右。對大量出血引起的休克，應(yīng)快速輸入所需的血量；對血容量正常的貧血，則每次輸血量不可過多，以200～400ml為宜。

輸血注意事項(xiàng)輸血前必須仔細(xì)核對病人和供血者姓名、血型和交叉配44胃鏡檢查注意事項(xiàng)胃鏡檢查前評估病人，解釋相關(guān)注意事項(xiàng)。禁食禁藥禁煙12小時(shí)以上。有幽門梗阻者檢查前2-3天進(jìn)食流質(zhì)飲食，檢查前天晚上應(yīng)洗胃。檢查前10-15分鐘，用2%的利多卡因麻醉咽部，對于較敏感的病人可再給安定及阿托品檢查胃鏡設(shè)備

胃鏡檢查后檢查后2小時(shí)，待咽部麻醉作用消失后再試吃流質(zhì)食物。當(dāng)天以溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。注意事項(xiàng)胃鏡檢查后注意有否黑大便（呈柏油或?yàn)r青樣，是上消化道出血現(xiàn)象），如出現(xiàn)黑便要及時(shí)請醫(yī)生處理。徹底清洗消毒胃鏡設(shè)備，避免交叉感染。胃鏡檢查注意事項(xiàng)胃鏡檢查前45腸鏡檢查注意事項(xiàng)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備工作：1.檢查前三天飲食宜清淡，前一日不要吃富含纖維的蔬果，檢查當(dāng)日禁食；2.腸道清潔的方法很多。應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（特別是進(jìn)行無痛腸鏡檢查者）。腸道準(zhǔn)備：患者在預(yù)定檢查時(shí)間5小時(shí)前服用3000ml聚乙二醇電解質(zhì)散劑溶液?；虺扇?0克、兒童25-35克硫酸鎂粉加溫開水100毫升口服，此后1小時(shí)內(nèi)口服溫開水2000-2500毫升?；蛐g(shù)前晚番瀉葉15g泡水喝，或晨甘露醇250ml加2-5倍的5%葡萄糖鹽水（電切禁用）。腸道的清潔度是影響腸鏡檢查成敗的關(guān)鍵因素，腸道越清潔，檢查效果越理想。因此，一定要選擇安全有效的腸道準(zhǔn)備方法。最后排出大便呈清水或淡黃色，無糞渣，為最佳的腸道清潔效果。腸鏡檢查注意事項(xiàng)：1.服藥后如排出物含有糞便或糞水樣液體，應(yīng)作進(jìn)一步的腸道處理。2行腸鏡檢查時(shí)患者若感到一些脹痛，有便意等，最好作深呼吸，不要過度緊張，否則易發(fā)生腸痙攣，增加醫(yī)生進(jìn)鏡的難度與風(fēng)險(xiǎn)，延長操作時(shí)間。3.腸鏡檢查存在一定風(fēng)險(xiǎn)，為了你的安全，60歲以上老人應(yīng)行心電圖檢查。檢查后1。腸檢查術(shù)后如有明顯腹痛、腹脹、頭暈等癥狀應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生以便進(jìn)一步處理。2

如無特殊，可取普食或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食。3

檢查后休息1—2天，如有劇烈腹痛、腹脹、便血等情況發(fā)生，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生。4．如進(jìn)行活組織檢查，術(shù)后3天內(nèi)勿做劇烈活動(dòng)5.有嚴(yán)重心臟病、心肺功能不全、嚴(yán)重高血壓、急性腹瀉、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克羅恩病、腹膜炎、妊娠、精神病，腹部曾多次手術(shù)且有明顯粘連者禁止做此項(xiàng)檢查。

腸鏡檢查注意事項(xiàng)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備工作：46上消化道出血病情評估分析病因癥狀：嘔血與黑便情況，嘔血色澤，量等;

有無失血性周圍循環(huán)衰竭,神志，頭暈，心悸，口渴，心率血壓，尿量，煩躁等；有無發(fā)熱；氮質(zhì)血癥；血常規(guī)等指標(biāo)。體征：皮膚，粘膜，黃疸;腹部靜脈曲張，蜘蛛痣，肝掌；淺表淋巴結(jié)腫大，腹部包塊，膽囊，脾大；腹水。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象，尿素氮，大便隱血，胃鏡檢查。上消化道出血病情評估分析病因47出血量的估計(jì)

每日出血量在5ml以上，糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性結(jié)果；黑便出現(xiàn)一般說明每日出血量在50～70ml以上；胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml，可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時(shí)常由機(jī)體的組織液和牌血補(bǔ)充，并不出現(xiàn)全身癥狀；在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，稱之為上消化道大出血，常有頭暈、乏力、黑蒙、心悸和血壓下降甚至休克等表現(xiàn)。

出血量的估計(jì)

每日出血量在5ml以上，糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性結(jié)48出血是否停止的判斷主要根據(jù)嘔血、黑便的情況以及血壓、脈搏的穩(wěn)定程度判斷。1次出血后，如每天排便1～3天后色澤可恢復(fù)正常，若48小時(shí)未有第二次出血，則再出血的可能明顯減少。嘔血病人再出血機(jī)會(huì)較僅有黑便者多。如下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進(jìn);②雖經(jīng)足量補(bǔ)充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善;③血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量和紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降;④網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。出血是否停止的判斷主要根據(jù)嘔血、黑便的情況以及血壓、脈搏的穩(wěn)49藥物手術(shù)治療方法1一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血塊吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧，活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食。嚴(yán)密觀察生命體征，觀察嘔便血情況，定期查血紅蛋白等指標(biāo)，必要時(shí)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。2積極補(bǔ)充血容量：立即查血型和配血，建立有效的靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量。一般輸紅細(xì)胞，嚴(yán)重活動(dòng)性大出血時(shí)考慮輸全血。緊急輸血指針，1）改變體位時(shí)出血暈厥，血壓下降和心率加快2）失血性休克3）血紅蛋白低于70g/L，后紅細(xì)胞比容低于25%.輸血量視周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有效的參考指標(biāo)。3止血措施：1）食道，胃底靜脈曲張破裂大出血。藥物止血：血管加壓素（垂體后葉素），三甘氨酰賴氨酸加壓素,生長抑素及其擬似物（奧曲肽）氣囊壓迫止血：三腔二囊管內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或粘合劑至曲張的靜脈，或皮圈套扎外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)

2）非曲張靜脈上消化道大出血：以消化道潰瘍所致出血最為常見。藥物如下圖，藥物手術(shù)治療方法1一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，避50疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度貧血冠心心功能IV級慢支伴肺氣腫課件51上消化道大出血的急救應(yīng)立即安慰病人靜臥，消除其緊張情緒，注意給病人保暖，讓其保持側(cè)臥、取頭低腳高位，可在腳部墊枕頭，與床面成30度角，嘔血時(shí)，病人的頭要偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管引起窒息。開通兩條靜脈通道，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血。定血型，抽血交叉，備血肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配備三腔管做好急救措施，備好各種搶救藥品及物品，吸引器檢測生命體征，觀察皮膚，尿量，及神志變化，觀察出血量，色及時(shí)記錄上消化道大出血的急救應(yīng)立即安慰病人靜臥，消除其緊張情緒，注意52疾病查房胃癌伴轉(zhuǎn)移消化道出血重度