授課用高血壓課件資料

高血壓課件高血壓課件1高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/2`類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-90高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140-15990-992級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90`類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<3

血壓測量的注意事項

1、要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。

2、應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。

3首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。血壓測量的注意事項1、要求受試者坐位安靜休息5分鐘4評估病史病史持續(xù)、嚴重、進展性高血壓依從性好應(yīng)用藥物繼發(fā)性高血壓癥狀評估病史病史5評估依從性評估

與患者討論藥物劑量治療費用藥物不良反應(yīng)是否使用方便評估依從性評估與患者討論6評估正確測量血壓

測量前靜坐5min使用合適袖帶手臂位置與心臟水平至少測量2次，間隔應(yīng)≥1min取其平均值測量雙上肢BP，以高者為準測量立臥位BP判斷有無體位性低血壓評估正確測量血壓測量前靜7授課用高血壓課件資料8評估24h動態(tài)血壓

評估有無白大衣效應(yīng)診室血壓＞家庭自測血壓長期診室血壓↑↑而無靶器官損害過度治療征象白大衣效應(yīng)按診室外血壓調(diào)整治療評估24h動態(tài)血壓評估有無白大9評估體檢眼底檢查頸、腹主動脈和股動脈有雜音提示腎動脈狹窄股動脈搏動消失和/或上下肢血壓不一致提示主動脈縮窄或嚴重主、髂動脈病變庫興綜合征有腹紋、滿月臉或肩胛區(qū)脂肪沉積評估體檢眼底檢查10評估輔助檢查

血電解質(zhì)、FPG、BUN、Scr尿Rt、24h尿電解質(zhì)、尿ALD測定清晨立臥位血ALD和腎素/或腎素活性以除外原發(fā)性醛固酮增多癥尿或血去甲腎上腺素篩查嗜鉻細胞瘤評估輔助檢查血電解質(zhì)11評估輔助檢查腎動脈狹窄無創(chuàng)檢查多普勒超聲MRACTA腎動脈造影影像學(xué)陰性，臨床高度懷疑考慮腎血管成形術(shù)評估輔助檢查腎動脈狹窄12評估輔助檢查腎動脈狹窄非侵入性影像學(xué)檢查，年輕女性懷疑纖維肌性營養(yǎng)不良老年患者有動脈粥樣硬化危險因素在未做無創(chuàng)檢查前不推薦腎動脈造影評估輔助檢查腎動脈狹窄13高血壓是威脅人類健康的殺手！全世界每年有1200萬人死于跟高血壓有關(guān)的疾病每100個腦出血病人中有93人患高血壓每100個腦梗塞病人中有86人患高血壓每100個冠心病人中有50~70人患高血壓高血壓是威脅人類健康的殺手！全世界每年有1200萬人死于跟高14高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率與年齡呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差異同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季與飲食習(xí)慣有關(guān)與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關(guān)患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負相關(guān)高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率與年齡呈正比15發(fā)病率及患病率總體情況：國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異：黑人＞白人年齡差異：老年人最為常見發(fā)病率及患病率總體情況：16

地區(qū)差異：北方＞南方沿海＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高性別差異不大。地區(qū)差異：北方＞南方17流行病學(xué)特點高血壓具有三低一高的特點：低知曉低控制低治療高發(fā)病除此還有高致殘高死亡流行病學(xué)特點高血壓具有三低一高的特點：18流行病學(xué)

我國高血壓病患者數(shù)量已達億，每年增加3000多萬人在我國，每三個家庭就有一個高血壓病患者0200040006000800010000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)萬人14000流行病學(xué)

我國高血壓病患者數(shù)量已達億，每年增加3000多萬人19高血壓患病率年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg高血壓是患病率最高的臨床綜合征之一高血壓患病率年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓≥140mmH20患病率知曉率服藥率控制率2000美國70%59%34%200227.2%44.7%28.2%8.1%199111.9%27%12%3%1991城市35.6%17.1%4.1%1991農(nóng)村13.9%5.4%1.2%患病率知曉率服藥率控制率2000美國70%59%34%20021病因遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素：

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。病因遺傳因素：22

精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

精神應(yīng)激23發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)系統(tǒng)24腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度小動脈阻力高血25腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管26細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細27胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰28

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制。

總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究。大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純29一般癥狀

30%-50%高血壓患者因頭痛、頭暈、心悸、高血壓的嚴重并發(fā)癥和靶器官功能性損害或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。一般癥狀30%-50%高血壓患者因頭痛、頭30主要并發(fā)癥

心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴大、心率失常和反復(fù)心衰發(fā)作有關(guān)。腦腦出血和腦梗死。腎臟早期一般無泌尿系統(tǒng)癥狀，中期出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細胞等，嚴重腎功能損害時出現(xiàn)代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂等癥狀。血管和視網(wǎng)膜導(dǎo)致動脈粥樣硬化和主動脈夾層破裂等血管性疾病及視網(wǎng)膜病變主要并發(fā)癥心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負荷，引31高血壓的危險分層

高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還要依據(jù)以下諸方面：

1危險因素

2靶器官損害

3糖尿病

4并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。

高血壓的危險分層高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還32其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～133治療

提高依從性

1非藥物治療

2治療繼發(fā)因素

3藥物治療

4治療提高依從性1非藥物治療2治療繼發(fā)因素3藥34基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓?；驹瓌t高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管35按低危、中危、高危及很高危分層治療策略極高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期約1個月的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。低危病人：對患者進行約3個月的觀察，反復(fù)測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。按低危、中危、高危及很高危分層治療策略36非藥物治療（生活方式干預(yù)）健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用。主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；戒煙；不過量飲酒；體育運動；減輕精神壓力，保持心理平衡。非藥物治療（生活方式干預(yù)）健康的生活方式，在任何時候，對任何371、減少鈉鹽攝入目前世界衛(wèi)生組織建議每日應(yīng)少于6克盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。1、減少鈉鹽攝入目前世界衛(wèi)生組織建議每日應(yīng)少于6克382、控制體重衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是體重指數(shù)BMI[計算公式為:體重(KG)身高(M)2]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m2，在24-27.9kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI28kg/m2為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍90/85cm（男/女），如腰圍90/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍95/90cm（男/女），也應(yīng)減重。2、控制體重衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是體重指39男性體重每增加2

女性體重每增加1..25Kg/m2

收縮壓對應(yīng)上升1mmHg男性體重每增加2收縮壓對應(yīng)上升1mmHg403、戒煙吸煙是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。因此，醫(yī)生應(yīng)強烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時也應(yīng)對戒煙成功者進行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。3、戒煙吸煙是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。414、限制飲酒長期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險。所有人均應(yīng)控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25克；女性不應(yīng)超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。4、限制飲酒長期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降425、體育運動建議每天應(yīng)進行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動計劃包括三個階段：①5～10分鐘的輕度熱身活動；②20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。5、體育運動建議每天應(yīng)進行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動；而每436、減輕精神壓力，保持心理平衡精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特征的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。6、減輕精神壓力，保持心理平衡精神壓力增加的主要原因包括過度44高血壓的藥物治療用藥目的用藥時機用藥原則藥物種類聯(lián)合用藥危險因素的處理并發(fā)癥的處理難治性高血壓高血壓的藥物治療用藥目的45

I、高血壓的藥物治療目的通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。I、高血壓的藥物治療目的通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中46II降壓藥物治療的時機高危、極高?；?級高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療。1級高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時，再開始降壓藥物治療。II降壓藥物治療的時機高危、極高?；?級高血壓患者，應(yīng)立47III抗高血壓藥物治療的原則1）小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2）盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。III抗高血壓藥物治療的原則1）小劑量：初始治療時通常483）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4）個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治49IV抗高壓藥的種類

利尿藥β受體阻斷劑（β-RB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）鈣通道阻滯劑（亦稱鈣拮抗劑，CCB）a受體阻滯劑（a-RB）腎素抑制劑

(如阿利吉倫

)IV抗高壓藥的種類利尿藥501.利尿劑(如吲達帕胺氫氯噻嗪)包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時1.利尿劑(如吲達帕胺氫氯噻嗪)包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀51受體阻滯劑（美托洛爾比索洛爾）包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病受體阻滯劑（美托洛爾比索洛爾）包括選擇性（β1）、非選擇性523.鈣通道阻滯劑（CCB）（氨氯地平硝苯地平非洛地平拉西地平）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用3.鈣通道阻滯劑（CCB）（氨氯地平硝苯地平非洛地平拉534.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用,血肌酐超過3mg/dl患者慎用4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最545.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用，作用持續(xù)時間能達到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效。治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳。5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，55倍他樂克比索洛爾CCB利尿劑ARBACEIβ-阻滯劑伲福達、拜新同波依定、絡(luò)活喜氫氯噻嗪、壽比山安博維（厄貝）

、科素亞(氯)代文(纈）貝那普利(洛丁新)福辛普利（蒙諾）五類降壓藥的降壓效果比較倍他樂克比索洛爾CCB利尿劑ARBACEIβ-阻滯劑伲福達、56不同類降壓藥某些方面可能的相對優(yōu)勢

預(yù)防卒中：ARB>β阻滯劑；CCB>利尿劑預(yù)防心衰： 利尿劑>其它糖尿病腎?。篈CEI/ARB>其它改善LVH: ARB>β阻滯劑延緩頸動脈硬化：CCB>利尿劑/β阻滯劑復(fù)合事件：CCB+ACEI>β阻滯劑+利尿劑不同類降壓藥某些方面可能的相對優(yōu)勢預(yù)防卒中：ARB>β阻57V降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。V降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級高血壓和（或）伴58

高血壓AB/CD（AS）治療方案

1.降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的AB/CD規(guī)則

<55歲

≥55歲

第1步用

A（或B）

C或D

第2步用

A（或B）

+

C或D

第3步用

A（或B）

+

C+D

第4步加

α-阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑

、A--指阿司匹林；S—指他汀類調(diào)脂藥。

注意：涉及B(β-阻滯劑)和D（利尿劑）的聯(lián)合治療比其它的聯(lián)合治療可致更多新發(fā)糖尿病。

高血壓AB/CD（AS）治療方案

1.降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的59一級預(yù)防:阿斯匹林:如果患者≥50歲,血壓控制150/90mmHg,并且靶器官損害，糖尿病，或心血管疾病。10年危險≥20%,每天用75mg。他汀類:如果患者預(yù)期年齡達到至少80歲,心血管疾病10年危險≥20%應(yīng)用充分劑量到目標(biāo)。

一級預(yù)防:阿斯匹林:如果患者≥50歲,血壓控制150/9060二級預(yù)防:

阿斯匹林:除非有禁忌癥,所有患者均應(yīng)使用。他汀類:如果患者年齡預(yù)期達到至少80歲,而總膽固醇（TC）≥3.5mmol/L.

二級預(yù)防:

阿斯匹林:除非有禁忌癥,所有患者均應(yīng)使用。61

低劑量的阿斯匹林，（75mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級預(yù)防，以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險≥20%、其血壓控制達標(biāo)者的一級預(yù)防。

低劑量的阿斯匹林，（75mg/日）建議用于缺血性心血管病的62高血壓患病率與年齡呈正比嗜鉻細胞瘤是一種起源于腎上腺嗜鉻細胞的過度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂的腫瘤。2）盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素單純性診室（白大衣）高血壓?？赡艽嬖谥饕蝻@性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳其靶器官損害輕于持續(xù)性高血壓者1）小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；2靶器官損害少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；1）小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。測定清晨立臥位血ALD和腎素/或腎素活性以除外原發(fā)性醛固酮增多癥血電解質(zhì)、FPG、BUN、Scr前者包括垂體ACTH瘤或ACTH細胞增生（即庫欣?。?、分泌ACTH的垂體外腫瘤（即異位ACTH綜合征）；1）小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。1）惡性或頑固性高血壓；對所有高血壓并發(fā)心血管疾病的患者，不論其總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的基礎(chǔ)濃度如何，均建議用他汀類藥。他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險≥20%者的一級預(yù)防。

高血壓患病率與年齡呈正比對所有高血壓并發(fā)心血管疾病的患者，不63VII相關(guān)危險因素的處理1.調(diào)脂冶療血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其它心血管病危險因素。

VII相關(guān)危險因素的處理1.調(diào)脂冶療64血脂異常的危險分層血脂異常的危險分層65對高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。調(diào)脂治療參考建議：首先應(yīng)強調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物。他汀類藥物應(yīng)用過程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。對高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)采取積極的降壓治療以及適度的降66

高血壓合并血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的

TC和LDL-C值及其目標(biāo)值

高血壓合并血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的

672抗血小板治療

阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的作用有大量臨床研究証據(jù)支持，且已得到廣泛認可，可有效降低嚴重心血管事件風(fēng)險25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。

2抗血小板治療阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的作用有68有合并癥者抗血小板用法：（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100mg/d）進行二級預(yù)防。（2）合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負荷劑量（300mg/d）,爾后應(yīng)用小劑量（100mg/d）作為二級預(yù)防。有合并癥者抗血小板用法：（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗69（3）高血壓合并房顫的高?；颊咭擞每诜鼓齽┤缛A法令，中低?；颊呋虿荒軕?yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林。（4）高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行一級預(yù)防。（5）阿司匹林不能耐受者可以試用氯吡格雷（75mg/d）代替。（3）高血壓合并房顫的高?；颊咭擞每诜鼓齽┤缛A法令，中703.血糖控制

1）治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。

2)于老年人，血糖控制不宜過于嚴格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可

3)對于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平.(即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時≤，HbA1c≤6.5%）3.血糖控制1）治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6714.綜合干預(yù)多種危險因素

高血壓患者往往同時存在多個心血管病危險組分，包括危險因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。高血壓患者綜合干預(yù)的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療。4.綜合干預(yù)多種危險因素高血壓患者往往同時存在多個心血721、高血壓伴腦卒中1）病情穩(wěn)定的腦卒中患者血壓目標(biāo)一般應(yīng)達到<140/90mmHg。

對缺血性或出血性卒中,不論男性或女性、任何年齡的患者均應(yīng)給予降壓治療。但對老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應(yīng)謹慎降壓治療。降壓藥從小劑量開始，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。房顫是腦卒中的危險因素。凡是具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進行抗凝治療。1、高血壓伴腦卒中1）病情穩(wěn)定的腦卒中患者732）急性腦卒中的血壓處理

參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始使用降壓藥物。2）急性腦卒中的血壓處理參考建議如下：74急性腦出血患者，如果收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化。急性腦出血患者，如果收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞752、高血壓伴冠心病建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平一般可為＜130/80mmHg，但治療更宜個體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。對于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60mmHg）。2、高血壓伴冠心病建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST76

1)伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療

（1）非藥物治療和危險因素處理包括戒煙、嚴格控制血糖、運動鍛煉、降脂，以及肥胖者減輕體重。如無禁忌證，需應(yīng)用他汀類藥物以及抗血小板藥物阿司匹林；（2）β受體阻滯劑此類藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。（3）其他藥物可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長作用的制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋或緩釋制劑）或長作用的非二氫吡啶類制劑（如維拉帕米或地爾硫卓）.

其他可應(yīng)用的藥物還有ACEI和噻嗪類利尿劑。1)伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療（1）非藥物治療和危險因素772).伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓

臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物、應(yīng)用嗎啡，以及β受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。利尿劑對于長期的血壓控制，尤其患者伴容量超負荷，往往也是必需的。2).伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓臥床783)伴ST段抬高心肌梗死的高血壓

溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療可能更重要，更具緊迫性。降壓藥物β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒有禁忌證的患者。血流動力學(xué)穩(wěn)定（無低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開始應(yīng)用β受體阻滯劑，建議口服應(yīng)用。

早期應(yīng)用ACEI可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左室功能障礙或糖尿病患者。3)伴ST段抬高心肌梗死的高血壓溶栓治療、直接PCI，以及79

3、高血壓合并心力衰竭高血壓伴心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，β受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，此種組合既為抗心衰治療所必須，又可發(fā)揮良好的降壓作用。注：RAAS阻滯劑和β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/8～1/4,且應(yīng)緩慢地增加劑量,直至達到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。3、高血壓合并心力衰竭高血壓伴心衰患者通常需合用2種或3種804、高血壓伴腎臟疾病早期腎損害高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至<130/80mHg；必要時可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。4、高血壓伴腎臟疾病早期腎損害81高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療

飲食及血壓控制最為重要。目標(biāo)血壓可控制在130／80mmHg以下。對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)以ACEI或ARB作為首選。如不能達標(biāo)可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療飲食及血壓控制最為重要。目標(biāo)血82終末期腎病的降壓治療

未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg。終末期腎病的降壓治療未透析者一般不用ACEI或ARB,及83

5、高血壓合并糖尿病收縮壓在130-139mmHg或者舒張壓在80-89mmHg的糖尿患者，可以進行不超過3個月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強度的規(guī)律運動。如血壓不能達標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。5、高血壓合并糖尿病收縮壓在130-139mmHg或者舒張84血壓≥140/90mmHg的糖尿病患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；亦可應(yīng)用利尿劑、受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

注意：合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用受體阻滯劑。血壓≥140/90mmHg的糖尿病患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上856、妊娠高血壓目的是為了減少母親的危險，但必須選擇對胎兒安全的有效藥物，應(yīng)依據(jù)血壓水平、妊振年齡及來自母親和胎兒的相關(guān)危險因素選擇治療方案。當(dāng)血壓升高>170/110mmHg時，須積極降壓，以防腦卒中及子癇發(fā)生。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。長期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。6、妊娠高血壓目的是為了減少母親的危險，但必須選擇對胎兒安全86IX頑固性高血壓（難治性高血壓）定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標(biāo)時，稱為頑固性高血壓（或難治性高血壓），約占高血壓患者的15%~20%。IX頑固性高血壓（難治性高血壓）定義：在改善生活方式基礎(chǔ)87常見原因：

血壓測量錯誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干預(yù)降壓作用容量超負荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓常見原因：881．難治性高血壓原因的篩查（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見為測壓方法不當(dāng)（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）；單純性診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測可使血壓測定結(jié)果更接近真實；

1．難治性高血壓原因的篩查89流行病學(xué)頑固性高血壓患病率尚無精確統(tǒng)計估計占高血壓患者20%-30%DM和CKD患病率更高SBP較DBP更難控制Framingham研究DBP<90mmHg90%SBP<140mmHg49%流行病學(xué)頑固性高血壓90流行病學(xué)老年收縮壓控制不良血壓基線高肥胖舒張壓控制不良高鹽攝入CKD治療抵抗最強預(yù)測因素糖尿病LVH黑人女性美國東南部頑固性高血壓基本特征流行病學(xué)老年收縮壓控制不良血壓基線高肥胖舒張壓控制不良高鹽91假性頑固性高血壓血壓測量不規(guī)范測量前未靜坐、血壓計袖帶過小依從性差40%首診高血壓患者一年內(nèi)停藥白大衣效應(yīng)20%-30%頑固性高血壓存在白大衣效應(yīng)其靶器官損害輕于持續(xù)性高血壓者假性頑固性高血壓血壓測量不規(guī)范92生活方式因素肥胖頑固性高血壓常見特征增加治療抵抗可能性高鹽飲食直接升高BP減弱降壓藥物療效飲酒中國成年男性飲酒>63.4ml/d，高血壓風(fēng)險12%→14%生活方式因素肥胖93藥物相關(guān)原因影響血壓的藥物NSAID:ASP、選擇性COX-2抑制劑擬交感神經(jīng)藥物中樞系統(tǒng)興奮劑苯丙胺類

乙醇口服避孕藥糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素環(huán)孢AEPO天然甘草及植物藥如麻黃堿藥物相關(guān)原因影響血壓的藥物NSAID:ASP、選擇性CO94（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者順從性差、降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；

未改變不良生活方式或改變失??；容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長期焦慮等?；颊呖赡艽嬖?種以上可糾正或難以糾正的原因；（3）排除上述因素后，應(yīng)啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素95（4）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI/ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，或由擴血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案，能夠針對血壓升高的多種機制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）；（4）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI/96X繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；X繼發(fā)性高血壓97繼發(fā)性高血壓常見原因睡眠呼吸暫停綜合征

原發(fā)性醛固酮增多癥腎臟實質(zhì)病變腎動脈狹窄少見原因嗜鉻細胞瘤庫興綜合征甲狀旁腺功能亢進主動脈縮窄顱內(nèi)腫瘤繼發(fā)性高血壓常見原因睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥981.腎實質(zhì)性高血壓

常見的腎臟實質(zhì)性疾病包括急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管－間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎?。?；代謝性疾病腎損害（痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎?。?；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮?。?；也少見于遺傳性腎臟疾?。↙iddle綜合征）、腎臟腫瘤（腎素瘤）等。1.腎實質(zhì)性高血壓 常見的腎臟實質(zhì)性疾病包括急、慢性腎99腎實質(zhì)性高血壓的診斷1）腎臟實質(zhì)性疾病病史；蛋白尿、血尿及腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或同時出現(xiàn)；2)體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等。3）實驗室檢查：如尿常規(guī)；血肌酐、尿酸、24h尿蛋白定量或尿白蛋白／肌酐比值（ACR）、12h尿沉渣檢查，腎實質(zhì)性高血壓的診斷1）腎臟實質(zhì)性疾病病史；蛋白尿、血尿及1004)腎臟B超：了解腎臟大小、形態(tài)及有無腫瘤；如發(fā)現(xiàn)腎臟體積及形態(tài)異常，或發(fā)現(xiàn)腫物，則需進一步做腎臟CT／MRI以確診并查病因；4)眼底檢查；必要時應(yīng)在有條件的醫(yī)院行腎臟穿刺及病理學(xué)檢查，這是診斷腎實質(zhì)性疾病的“金標(biāo)準”。

4)腎臟B超：了解腎臟大小、形態(tài)及有無腫瘤；如發(fā)現(xiàn)腎臟體積101腎實質(zhì)性高血壓的治療腎實質(zhì)性高血壓應(yīng)低鹽飲食（每日<6g）；大量蛋白尿及腎功能不全者，宜選擇攝入高生物價蛋白，并限制在；在針對原發(fā)病進行有效的治療同時，積極控制血壓在<130/80mmHg，有蛋白尿的患者應(yīng)首選ACEI或ARB作為降壓藥物；腎實質(zhì)性高血壓的治療腎實質(zhì)性高血壓應(yīng)低鹽飲食（每日<6g）；102長效鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物；如腎小球濾過率<30ml/min或有大量蛋白尿時，噻嗪類利尿劑無效，應(yīng)選用袢利尿劑治療。長效鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為1032.內(nèi)分泌性高血壓1).原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）

原醛癥是由于腎上腺自主分泌過多醛固酮，而導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合癥，常見原因是腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生，少見原因為腺癌和糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥（GRA）。

確診試驗包括口服鹽負荷試驗、鹽水輸注試驗、卡托普利試驗等

2.內(nèi)分泌性高血壓1).原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）104原發(fā)性醛固酮增多癥的治療:服用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，待血壓、血鉀正常后行腹腔鏡單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)，如為腎上腺腫瘤所致則手術(shù)切除腫瘤后高血壓可得到糾正,也可用導(dǎo)管消融術(shù)治療。如患者不能手術(shù)，推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑進行長期治療；如為雙側(cè)腎上腺增生，推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，螺內(nèi)酯（安體舒通）為一線用藥，依普利酮為選擇用藥；推薦用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素治療GRA患者，以糾正高血壓和低血鉀。原發(fā)性醛固酮增多癥的治療:服用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，待血壓、105成人地塞米松開始劑量為～，強的松開始劑量為～5mg/d；僅有少數(shù)原醛癥病人的報告使用其他藥物如CCB、ACEI、ARB，這些藥物有抗高血壓作用，但無明顯拮抗高醛固酮的作用。授課用高血壓課件資料1062)嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是一種起源于腎上腺嗜鉻細胞的過度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂的腫瘤。

診斷依賴于腫瘤的準確定位和功能診斷,CT、MRI

多數(shù)嗜鉻細胞瘤為良性,手術(shù)切除是最有效的治療方法，但手術(shù)有一定的危險性，術(shù)前需做好充分的準備；131I-MIBG治療是手術(shù)切除腫瘤以外最有價值的治療方法，主要用于惡性及手術(shù)不能切除的嗜鉻細胞瘤的治療。α腎上腺素能受體阻滯劑和/或β腎上腺素能受體阻滯劑可用于控制嗜鉻細胞瘤的血壓、心動過速、心律紊亂和改善臨床癥狀。2)嗜鉻細胞瘤1073).庫欣綜合征

即皮質(zhì)醇增多癥，其主要病因分為ACTH依賴性或非依賴性庫欣綜合征兩大類.前者包括垂體ACTH瘤或ACTH細胞增生（即庫欣?。?、分泌ACTH的垂體外腫瘤（即異位ACTH綜合征）；后者包括自主分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤、腺癌或大結(jié)節(jié)樣增生。3).庫欣綜合征即皮質(zhì)醇增多癥，其主要病因分為ACTH108結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測可使血壓測定結(jié)果更接近真實；起效快，作用強，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用嗜鉻細胞瘤是一種起源于腎上腺嗜鉻細胞的過度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂的腫瘤。全世界每年有1200萬人死于跟高血壓有關(guān)的疾病β受體阻斷劑（β-RB）年齡差異：老年人最為常見超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；血壓目標(biāo)一般應(yīng)達到<140/90mmHg。對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)以ACEI或ARB作為首選。（3）排除上述因素后，應(yīng)啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。2)體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用吸煙是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是體重指數(shù)BMI[計算公式為:體重(KG)身高(M)2]和腰圍。5、高血壓合并糖尿病3.腎動脈狹窄腎動脈狹窄的根本特征是腎動脈主干或分枝狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退。臨床線索包括1）惡性或頑固性高血壓；2）原來控制良好的高血壓失去控制；3）高血壓并有腹部血管雜音；結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測可使血壓測定結(jié)果更接近真實；31094）高血壓合并血管閉塞證據(jù)(冠心病，頸部血管雜音，周圍血管病變)；5）無法用其它原因解釋的血清肌酐升高；7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素II受體拮抗劑降壓幅度非常大或誘發(fā)急性腎功能不全；8）與左心功能不匹配的發(fā)作性肺水腫；9）高血壓并兩腎大小不對稱。

4）高血壓合并血管閉塞證據(jù)(冠心病，頸部血管雜音，周圍血管110腎動脈狹窄的診斷:腎動脈狹窄的解剖診斷（多普勒超聲、磁共振血管造影、計算機斷層血管造影）和功能診斷（卡托普利腎圖、分腎腎小球濾過率、分腎靜脈腎素活性）.經(jīng)動脈血管造影目前仍是診斷腎動脈狹窄的金標(biāo)準，用于確定診斷及提供解剖細節(jié)。腎動脈狹窄的診斷:腎動脈狹窄的解剖診斷（多普勒超聲、磁共振血1114.主動脈縮窄包括先天性主動脈縮窄及獲得性主動脈狹窄。先天性主動脈縮窄表現(xiàn)為主動脈的局限性狹窄或閉鎖，發(fā)病部位常在主動脈峽部原動脈導(dǎo)管開口處附近，個別可發(fā)生于主動脈的其他位置；獲得性主動脈狹窄主要包括大動脈炎、動脈粥樣硬化及主動脈夾層剝離等所致的主動脈狹窄。4.主動脈縮窄包括先天性主動脈縮窄及獲得性主動脈狹窄。112主動脈縮窄:主要表現(xiàn)上肢高血壓,而下肢脈弱或無脈,雙下肢血壓明顯低于上肢（）,聽診狹窄血管周圍有明顯血管雜音。無創(chuàng)檢查如：多普勒超聲、磁共振血管造影、計算機斷層血管造影可明確狹窄的部位和程度。一般認為如果病變的直徑狹窄≥50%，且病變遠近端收縮壓差≥20mmHg,則有血流動力學(xué)的功能意義。主動脈縮窄:主要表現(xiàn)上肢高血壓,而下肢脈弱或無脈,雙下肢1135.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停或口鼻氣流量明顯降低，臨床上主要表現(xiàn)為睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫停的現(xiàn)象,可分為阻塞性、中樞性和混合性三型.診斷標(biāo)準為每晚7小時睡眠中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上和（或）呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時;呼吸暫停是指口鼻氣流停止10秒以上；低通氣是指呼吸氣流降低到基礎(chǔ)值的50%以下并伴有血氧飽和度下降超過4%.5.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指由于睡眠期間咽部肌114治療:減輕體重和生活模式改良對OSAHS很重要，口腔矯治器對輕、中度OSAHS有效；而中、重度者往往需用CPAP（持續(xù)正壓通氣）；注意選擇合適的降壓藥物；對有鼻、咽、腭、頜解剖異常的患者可考慮相應(yīng)的外科手術(shù)治療。治療:減輕體重和生活模式改良對OSAHS很重要，口腔矯治器對115高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg

伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高116治療高血壓急癥的靜脈用藥藥物劑量起效時間作用持續(xù)時間硝普鈉0.25-10ug/Kg/min即刻停止輸注后1-2分鐘

硝酸甘油5-100ug/min1-5分鐘3-5分鐘肼苯達嗪10-20mgiv4-6小時后重復(fù)給藥

5-30分鐘3-9小時治療高血壓急癥的靜脈用藥藥物劑量起效時間作117藥物劑量起效時間作用持續(xù)時間烏拉地爾首劑12.5-25mg隨之5-40mg/h，靜脈輸注3-5分鐘4-6小時酚妥拉明（立其?。?mg緩慢靜注1-2分鐘3-10分鐘藥物劑量起效時間作用持續(xù)時間烏拉地爾首劑3-5分鐘4-6小118腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴119謝謝！謝謝！120高血壓課件高血壓課件121高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/122`類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-90高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140-15990-992級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90`類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<123

血壓測量的注意事項

1、要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。

2、應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。

3首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。血壓測量的注意事項1、要求受試者坐位安靜休息5分鐘124評估病史病史持續(xù)、嚴重、進展性高血壓依從性好應(yīng)用藥物繼發(fā)性高血壓癥狀評估病史病史125評估依從性評估

與患者討論藥物劑量治療費用藥物不良反應(yīng)是否使用方便評估依從性評估與患者討論126評估正確測量血壓

測量前靜坐5min使用合適袖帶手臂位置與心臟水平至少測量2次，間隔應(yīng)≥1min取其平均值測量雙上肢BP，以高者為準測量立臥位BP判斷有無體位性低血壓評估正確測量血壓測量前靜127授課用高血壓課件資料128評估24h動態(tài)血壓

評估有無白大衣效應(yīng)診室血壓＞家庭自測血壓長期診室血壓↑↑而無靶器官損害過度治療征象白大衣效應(yīng)按診室外血壓調(diào)整治療評估24h動態(tài)血壓評估有無白大129評估體檢眼底檢查頸、腹主動脈和股動脈有雜音提示腎動脈狹窄股動脈搏動消失和/或上下肢血壓不一致提示主動脈縮窄或嚴重主、髂動脈病變庫興綜合征有腹紋、滿月臉或肩胛區(qū)脂肪沉積評估體檢眼底檢查130評估輔助檢查

血電解質(zhì)、FPG、BUN、Scr尿Rt、24h尿電解質(zhì)、尿ALD測定清晨立臥位血ALD和腎素/或腎素活性以除外原發(fā)性醛固酮增多癥尿或血去甲腎上腺素篩查嗜鉻細胞瘤評估輔助檢查血電解質(zhì)131評估輔助檢查腎動脈狹窄無創(chuàng)檢查多普勒超聲MRACTA腎動脈造影影像學(xué)陰性，臨床高度懷疑考慮腎血管成形術(shù)評估輔助檢查腎動脈狹窄132評估輔助檢查腎動脈狹窄非侵入性影像學(xué)檢查，年輕女性懷疑纖維肌性營養(yǎng)不良老年患者有動脈粥樣硬化危險因素在未做無創(chuàng)檢查前不推薦腎動脈造影評估輔助檢查腎動脈狹窄133高血壓是威脅人類健康的殺手！全世界每年有1200萬人死于跟高血壓有關(guān)的疾病每100個腦出血病人中有93人患高血壓每100個腦梗塞病人中有86人患高血壓每100個冠心病人中有50~70人患高血壓高血壓是威脅人類健康的殺手！全世界每年有1200萬人死于跟高134高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率與年齡呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差異同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季與飲食習(xí)慣有關(guān)與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關(guān)患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負相關(guān)高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率與年齡呈正比135發(fā)病率及患病率總體情況：國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異：黑人＞白人年齡差異：老年人最為常見發(fā)病率及患病率總體情況：136

地區(qū)差異：北方＞南方沿海＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高性別差異不大。地區(qū)差異：北方＞南方137流行病學(xué)特點高血壓具有三低一高的特點：低知曉低控制低治療高發(fā)病除此還有高致殘高死亡流行病學(xué)特點高血壓具有三低一高的特點：138流行病學(xué)

我國高血壓病患者數(shù)量已達億，每年增加3000多萬人在我國，每三個家庭就有一個高血壓病患者0200040006000800010000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)萬人14000流行病學(xué)

我國高血壓病患者數(shù)量已達億，每年增加3000多萬人139高血壓患病率年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg高血壓是患病率最高的臨床綜合征之一高血壓患病率年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓≥140mmH140患病率知曉率服藥率控制率2000美國70%59%34%200227.2%44.7%28.2%8.1%199111.9%27%12%3%1991城市35.6%17.1%4.1%1991農(nóng)村13.9%5.4%1.2%患病率知曉率服藥率控制率2000美國70%59%34%200141病因遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素：

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。病因遺傳因素：142

精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

精神應(yīng)激143發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)系統(tǒng)144腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度小動脈阻力高血145腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管146細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細147胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰148

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制。

總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究。大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純149一般癥狀

30%-50%高血壓患者因頭痛、頭暈、心悸、高血壓的嚴重并發(fā)癥和靶器官功能性損害或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。一般癥狀30%-50%高血壓患者因頭痛、頭150主要并發(fā)癥

心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴大、心率失常和反復(fù)心衰發(fā)作有關(guān)。腦腦出血和腦梗死。腎臟早期一般無泌尿系統(tǒng)癥狀，中期出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細胞等，嚴重腎功能損害時出現(xiàn)代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂等癥狀。血管和視網(wǎng)膜導(dǎo)致動脈粥樣硬化和主動脈夾層破裂等血管性疾病及視網(wǎng)膜病變主要并發(fā)癥心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負荷，引151高血壓的危險分層

高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還要依據(jù)以下諸方面：

1危險因素

2靶器官損害

3糖尿病

4并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。

高血壓的危險分層高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還152其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～1153治療

提高依從性

1非藥物治療

2治療繼發(fā)因素

3藥物治療

4治療提高依從性1非藥物治療2治療繼發(fā)因素3藥154基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓?；驹瓌t高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管155按低危、中危、高危及很高危分層治療策略極高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期約1個月的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。低危病人：對患者進行約3個月的觀察，反復(fù)測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。按低危、中危、高危及很高危分層治療策略156非藥物治療（生活方式干預(yù)）健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用。主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；戒煙；不過量飲酒；體育運動；減輕精神壓力，保持心理平衡。非藥物治療（生活方式干預(yù)）健康的生活方式，在任何時候，對任何1571、減少鈉鹽攝入目前世界衛(wèi)生組織建議每日應(yīng)少于6克盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。1、減少鈉鹽攝入目前世界衛(wèi)生組織建議每日應(yīng)少于6克1582、控制體重衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是體重指數(shù)BMI[計算公式為:體重(KG)身高(M)2]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m2，在24-27.9kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI28kg/m2為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍90/85cm（男/女），如腰圍90/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍95/90cm（男/女），也應(yīng)減重。2、控制體重衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是體重指159男性體重每增加2

女性體重每增加1..25Kg/m2

收縮壓對應(yīng)上升1mmHg男性體重每增加2收縮壓對應(yīng)上升1mmHg1603、戒煙吸煙是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。因此，醫(yī)生應(yīng)強烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時也應(yīng)對戒煙成功者進行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。3、戒煙吸煙是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。1614、限制飲酒長期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險。所有人均應(yīng)控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25