低鈉血癥鑒別診斷課件

低鈉血癥:鑒別診斷東營市第二人民醫(yī)院楊克讓低鈉血癥:鑒別診斷東營市第二人民醫(yī)院低鈉血癥:病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者,主訴腰背疼痛.血液生化檢查結(jié)果如下:Na 130 mmol/LK 4.9 mmol/LCr 135 mol/LBUN 18 mmol/LPro 110 g/LAlb 30 g/L為確定低鈉血癥的原因,應(yīng)進(jìn)行什么檢查?低鈉血癥:病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者,主訴腰背疼痛.低鈉血癥:病例273歲男性抽搐發(fā)作.血液生化結(jié)果如下:Na 104 mmol/LK 4.1 mmol/LCr 114 mol/LBUN 15 mmol/LSosm 234 mOsm/LUosm 245 mOsm/LNaU 78 mmol/L診斷為何?低鈉血癥:病例273歲男性抽搐發(fā)作.血液生化結(jié)果如下:正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt=70kg)總量(mmol)mmol/kg總體鈉400058骨骼中不能交換的鈉120017可以交換的鈉280040細(xì)胞內(nèi)鈉2503細(xì)胞外鈉240035骨骼中可以交換的鈉1502正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt=70kg)總量(mmol)低鈉血癥:定義血清鈉濃度<136mmol/LAdrogueHJ,MadiasNE.Hyponatremia.NEnglJMed2000;342(21):1581-1589低鈉血癥:定義血清鈉濃度<136mmol/LAdrog低鈉血癥:患病率血鈉水平患病率(%)<13415<1255低鈉血癥:患病率血鈉水平患病率(%)<13415<12低鈉血癥:重要性最常見的電解質(zhì)紊亂急性嚴(yán)重低鈉血癥顯著增加罹患率及病死率輕度低鈉血癥在治療過程中仍可進(jìn)展具有多種基礎(chǔ)疾病的低鈉血癥患者病死率極高過快糾正低鈉血癥可能引起神經(jīng)系統(tǒng)異常及死亡EndocrinolMetabClinNAm2003;32:459-481低鈉血癥:重要性最常見的電解質(zhì)紊亂EndocrinolM低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓生理學(xué):血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18生理學(xué):血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[B低鈉血癥:血漿滲透壓滲透壓說明高滲易位性低鈉血癥等滲假性低鈉血癥低滲(稀釋性)水潴留異常水?dāng)z取過多低鈉血癥:血漿滲透壓滲透壓說明高滲易位性低鈉血癥等滲假性低低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性低滲性高滲性等滲低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性低滲性高滲性等滲易位性低鈉血癥:血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18+[X]甘露醇甘油山梨醇葡萄糖易位性低鈉血癥:血漿滲透壓Osm=2x[Na+]易位性低鈉血癥

(TranslocationalHyponatremia)局限于細(xì)胞外液中的溶質(zhì)促使水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液.例如:高血糖高張甘露醇的潴留血清滲透壓及張性升高,張性的增加導(dǎo)致細(xì)胞脫水易位性低鈉血癥

(TranslocationalHypon易位性低鈉血癥:ICFvs.ECF細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液易位性低鈉血癥:ICFvs.ECF細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液易位性低鈉血癥血糖每增加100mg/dl(5.6mmol/L)血清滲透壓增加2.0mOsm/kg血鈉降低1.6mmol/L高張甘露醇潴留腎功能不全KatzMA.Hyperglycemia-inducedhyponatremia-calculationofexpectedserumsodiumdepression.NEngIJMed1973;289:843易位性低鈉血癥血糖每增加100mg/dl(5.6mmo低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性低滲性高滲性等滲假性低鈉血癥:血漿成分蛋白 5.5%鹽 1.0%脂肪 0.5%假性低鈉血癥:血漿成分蛋白 5.5%假性低鈉血癥:血漿成分如果血漿中固體相顯著增加,將出現(xiàn)假性低鈉血癥高脂血癥(hyperlipidemia)高蛋白血癥(hyperparaproteinemia)假性低鈉血癥:血漿成分如果血漿中固體相顯著增加,將出現(xiàn)假假性低鈉血癥:常見原因高甘油三酯血癥[>1500mg/dL(17mmol/L)]糖尿病阻塞性肝臟疾病腎病綜合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血癥高蛋白血癥[>10g/dL(100g/L)]副蛋白血癥多發(fā)骨髓瘤大量應(yīng)用靜脈丙球假性低鈉血癥:常見原因高甘油三酯血癥高蛋白血癥血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定火焰光度計(jì)(flamephotometry)1980年前后常規(guī)測(cè)定血鈉的唯一方法采用稀釋的血漿或血清標(biāo)本離子特異性電極(ion-specificelectrode)間接離子特異性電極:稀釋標(biāo)本直接離子特異性電極:未經(jīng)稀釋標(biāo)本血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定火焰光度計(jì)(flamephotometry血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血鈉單位:mmol/L血漿鈉僅存在于血漿的水相中血漿水相中鈉的濃度=有生理意義的指標(biāo)例如鈉濃度140mmol/L水相占血漿總?cè)萘康?3%血漿水相中具有生理意義的鈉濃度=140x(100/93)=150mmol/L血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血鈉單位:mmol/L血漿血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血漿中水相容量保持恒定血鈉濃度與血漿水相鈉濃度的差異可以忽略例外情況:血漿水含量改變,或測(cè)定前標(biāo)本被稀釋血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血漿中水相容量保持恒定低鈉血癥:血漿中固相成分的影響病例A病例B患者A的1ml血漿中含:930l水及70l固體水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀釋的標(biāo)本測(cè)定鈉濃度=150x0.93/10=13.95mmol/L血鈉濃度=13.95x10=140mmol/L患者B的1ml血漿中含:800l水及200l固體水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀釋的標(biāo)本測(cè)定鈉濃度=150x0.8/10=12mmol/L血鈉濃度=12x10=120mmol/L低鈉血癥:血漿中固相成分的影響病例A病例B患者A的1ml低鈉血癥:血鈉的測(cè)定方法

(Clin.Chem.31:482-5,1985)方法正常血漿mEq/L高脂血癥mEq/L火焰光度計(jì)140120離子選擇性電極*(離子活性)112112*采用未經(jīng)稀釋的血清測(cè)定值乘以系數(shù)后,可以得到與火焰光度計(jì)相同的測(cè)定值低鈉血癥:血鈉的測(cè)定方法

(Clin.Chem.31:假性低鈉血癥:校正方法血漿水%=99.1–(1.03x脂肪濃度g/L)–(0.073x蛋白濃度g/L)假性低鈉血癥:校正方法血漿水%=99.1–(1.0假性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥直接ISE結(jié)果假性低鈉血癥r/o能否進(jìn)行直接ISE測(cè)定直接ISE測(cè)定假性低鈉血癥血滲透壓測(cè)定測(cè)定血滲透壓正常計(jì)算血滲透壓降低YYNNY血鈉水平正常低血鈉假性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥直接ISE結(jié)果假性低鈉血癥r病例1:假性低鈉血癥6歲IDDM男性患者入院時(shí)昏迷及脫水2周,伴間斷嘔吐及腹痛眼科檢查:視網(wǎng)膜脂血癥(嚴(yán)重高脂血癥引起)實(shí)驗(yàn)室檢查:代謝性酸中毒高血糖(37mmol/L)嚴(yán)重低血鈉(89mmol/L)高血脂(TG223mmol/L,Chol41.4mmol/L)病例1:假性低鈉血癥6歲IDDM男性患者病例1:假性低鈉血癥入院后2hr 0.9%NS入院后7hr Na116mmol/L

右側(cè)偏癱,強(qiáng)直性驚厥入院后33hr 死于腦出血入院后7hr標(biāo)本去除血脂后重新測(cè)定Na222mmol/L病例1:假性低鈉血癥入院后2hr 0.9%NS入院后7病例2:假性低鈉血癥40歲女性重癥急性胰腺炎入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查Na111mmol/LChol732mg/LTG4130mg/L臨床診斷低鈉血癥與嚴(yán)重低血壓有關(guān)病例2:假性低鈉血癥40歲女性重癥急性胰腺炎病例2:假性低鈉血癥入院前5天,輸注大量高張及等張鹽水(“直至血鈉正?！?實(shí)際血鈉200mmol/L患者“不合作,爭(zhēng)執(zhí),不講道理”主訴口渴嚴(yán)重,曾喝下洗澡用的肥皂水試圖跳窗精神科醫(yī)生會(huì)診:鎮(zhèn)靜及約束入院第6天,假性低鈉血癥確診停用所有鈉自由飲水神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)病例2:假性低鈉血癥入院前5天,輸注大量高張及等張鹽水(低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性低滲性高滲性等滲低鈉血癥:鑒別診斷低滲性低鈉血癥ECF狀態(tài)正常水腫脫水低鈉血癥:鑒別診斷低滲性低鈉血癥ECF狀態(tài)正常水腫脫水生理學(xué):血鈉濃度Serum[Na+]Na+E+K+ETotalbodywater生理學(xué):血鈉濃度Serum[Na+]Na+E低鈉血癥:病因Serum[Na+]Na+E+K+ETotalbodywater總體水鈉低鈉血癥:病因Serum[Na+]Na+E+總體水增加:病因水?dāng)z入增加須攝入>20L/d以克服腎臟清除自由水的能力腎臟清除水的能力降低總體水增加:病因水?dāng)z入增加低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)對(duì)于確定初始治療非常重要限液vs.輸液病史腹瀉,嘔吐,口渴,多尿護(hù)理記錄每日體重,出入量體格檢查體位性低血壓,頸靜脈,外周水腫,腹水低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)細(xì)胞外液容量增加外周水腫或腹水(提示總體鈉增多)細(xì)胞外液容量減少循環(huán)功能障礙(如體位性低血壓或心動(dòng)過速)無水腫細(xì)胞外液容量正常低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)低滲性低鈉血癥:鑒別診斷細(xì)胞外液容量增加充血性心力衰竭,肝硬化細(xì)胞外液容量正常SIADH,神經(jīng)性多飲細(xì)胞外液容量減少腎性(利尿劑,醛固酮缺乏)非腎性(惡心,嘔吐,第三間隙容量增加,燒傷,耗鹽)低滲性低鈉血癥:鑒別診斷細(xì)胞外液容量增加低鈉血癥:尿鈉的鑒別作用細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥尿鈉腎臟丟失鈉腎外丟失鈉應(yīng)用利尿劑耗鹽性腎炎(腎臟囊性疾病,止痛劑腎病,梗阻性腎病,慢性腎盂腎炎)胃腸道丟失(腹瀉,嘔吐)第三間隙(胰腺炎,燒傷,橫紋肌溶解,腸梗阻)>20mEq/L<20mEq/L低鈉血癥:尿鈉的鑒別作用細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥尿鈉腎臟等容性低鈉血癥:鑒別診斷SIADHUna>20mEq/LUosm>100mOsm/LH2O神經(jīng)性多飲Una<20mEq/LUosm<100mOsm/LH2O等容性低鈉血癥:鑒別診斷SIADH低鈉血癥:細(xì)胞外液容量正常SIADH腎上腺皮質(zhì)功能低下使用利尿藥酒狂神經(jīng)性多飲甲狀腺功能低下低鈉血癥:細(xì)胞外液容量正常SIADHSIADH:病因腫瘤藥物肺肺去氨加壓素感染縱隔催產(chǎn)素急性呼吸功能衰竭胸外尼古丁正壓通氣酚噻嗪三環(huán)類抗抑郁藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常前列腺素合成抑制劑急性精神病5-羥色胺攝取抑制劑其他占位病變阿片類HIV炎癥及脫髓鞘疾病氯磺丙脲長(zhǎng)時(shí)間鍛煉卒中Carbamazepine老年萎縮出血環(huán)磷酰胺特發(fā)性創(chuàng)傷長(zhǎng)春新堿Verbalis.In:DiseasesinKidneyandUrinaryTract.2001;2511-2548SIADH:病因腫瘤藥物肺肺去氨加壓素感染縱隔催產(chǎn)素急性呼低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉>20尿鈉<20脫水急性腎功能衰竭多尿期,腦耗鹽綜合征,鹽皮質(zhì)激素缺乏胃腸道或皮膚丟失(惡心,嘔吐),第三間隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性腎功能衰竭,SIADH,甲狀腺功能低減,糖皮質(zhì)激素缺乏神經(jīng)性多飲,酒狂水腫急性/慢性腎功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,腎病綜合征低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉>20尿鈉<20脫水急性腎低滲性低鈉血癥低鈉血癥評(píng)估細(xì)胞外液正常低高尿滲透壓尿鈉尿鈉>20mEq/L<20mEq/L>100mOsm/L<100mOsm/L>20mEq/L<20mEq/L利尿,腎上腺功能不全利尿SIADH神經(jīng)性多飲腎功能衰竭心衰,肝硬化低滲性低鈉血癥低鈉血癥評(píng)估細(xì)胞外液正常低高尿滲透壓尿鈉尿鈉>低鈉血癥:病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者,主訴腰背疼痛.血液生化檢查結(jié)果如下:Na 130 mmol/LK4.9 mmol/LCr 135 mol/LBUN 18 mmol/LPro 110 g/LAlb 30 g/L為確定低鈉血癥的原因,應(yīng)進(jìn)行什么檢查?低鈉血癥:病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者,主訴腰背疼痛.低鈉血癥:病例1化驗(yàn):血清滲透壓結(jié)果:302mOsm/L導(dǎo)致低鈉血癥的原因?低鈉血癥:病例1化驗(yàn):血清滲透壓低鈉血癥:病例1低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:病例1低鈉血癥滲透壓易位性假性低滲性高滲性等滲性低鈉血癥:病例273歲男性抽搐發(fā)作.血液生化結(jié)果如下:Na 104 mmol/LK 4.1 mmol/LCr 114 mol/LBUN 15 mmol/LSosm 234 mOsm/LUosm 245 mOsm/LNaU 78 mmol/L診斷為何?低鈉血癥:病例273歲男性抽搐發(fā)作.血液生化結(jié)果如下:低鈉血癥:病例2低鈉血癥滲透壓234易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:病例2低鈉血癥滲透壓234易位性假性低滲性高滲性低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉=78尿鈉<20脫水急性腎功能衰竭多尿期,腦耗鹽綜合征,鹽皮質(zhì)激素缺乏胃腸道或皮膚丟失(惡心,嘔吐),第三間隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性腎功能衰竭,SIADH,甲狀腺功能低減,糖皮質(zhì)激素缺乏神經(jīng)性多飲,酒狂水腫急性/慢性腎功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,腎病綜合征低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉=78尿鈉<20脫水急性腎低鈉血癥:病例2診斷為何?缺乏充分的資料鑒別SIADH與耗鹽性疾病鑒別SIADH與耗鹽性疾病需要什么檢查?低鈉血癥:病例2診斷為何?低鈉血癥:病例2鑒別SIADH與耗鹽性疾病需要什么檢查?液體狀態(tài)若患者呈低血容量表現(xiàn),則診斷為何?低鈉血癥:病例2鑒別SIADH與耗鹽性疾病需要什么檢查?低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉=78尿鈉<20脫水急性腎功能衰竭多尿期,腦耗鹽綜合征,鹽皮質(zhì)激素缺乏胃腸道或皮膚丟失(惡心,嘔吐),第三間隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性腎功能衰竭,SIADH,甲狀腺功能低減,糖皮質(zhì)激素缺乏神經(jīng)性多飲,酒狂水腫急性/慢性腎功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,腎病綜合征低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉=78尿鈉<20脫水急性腎低鈉血癥的鑒別診斷:總結(jié)血清滲透壓真性與假性細(xì)胞外液狀態(tài)水潴留與水丟失尿鈉濃度腎性丟失與腎外丟失低鈉血癥的鑒別診斷:總結(jié)血清滲透壓低鈉血癥:鑒別診斷東營市第二人民醫(yī)院楊克讓低鈉血癥:鑒別診斷東營市第二人民醫(yī)院低鈉血癥:病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者,主訴腰背疼痛.血液生化檢查結(jié)果如下:Na 130 mmol/LK 4.9 mmol/LCr 135 mol/LBUN 18 mmol/LPro 110 g/LAlb 30 g/L為確定低鈉血癥的原因,應(yīng)進(jìn)行什么檢查?低鈉血癥:病例158歲男性多發(fā)骨髓瘤患者,主訴腰背疼痛.低鈉血癥:病例273歲男性抽搐發(fā)作.血液生化結(jié)果如下:Na 104 mmol/LK 4.1 mmol/LCr 114 mol/LBUN 15 mmol/LSosm 234 mOsm/LUosm 245 mOsm/LNaU 78 mmol/L診斷為何?低鈉血癥:病例273歲男性抽搐發(fā)作.血液生化結(jié)果如下:正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt=70kg)總量(mmol)mmol/kg總體鈉400058骨骼中不能交換的鈉120017可以交換的鈉280040細(xì)胞內(nèi)鈉2503細(xì)胞外鈉240035骨骼中可以交換的鈉1502正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt=70kg)總量(mmol)低鈉血癥:定義血清鈉濃度<136mmol/LAdrogueHJ,MadiasNE.Hyponatremia.NEnglJMed2000;342(21):1581-1589低鈉血癥:定義血清鈉濃度<136mmol/LAdrog低鈉血癥:患病率血鈉水平患病率(%)<13415<1255低鈉血癥:患病率血鈉水平患病率(%)<13415<12低鈉血癥:重要性最常見的電解質(zhì)紊亂急性嚴(yán)重低鈉血癥顯著增加罹患率及病死率輕度低鈉血癥在治療過程中仍可進(jìn)展具有多種基礎(chǔ)疾病的低鈉血癥患者病死率極高過快糾正低鈉血癥可能引起神經(jīng)系統(tǒng)異常及死亡EndocrinolMetabClinNAm2003;32:459-481低鈉血癥:重要性最常見的電解質(zhì)紊亂EndocrinolM低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓生理學(xué):血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18生理學(xué):血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[B低鈉血癥:血漿滲透壓滲透壓說明高滲易位性低鈉血癥等滲假性低鈉血癥低滲(稀釋性)水潴留異常水?dāng)z取過多低鈉血癥:血漿滲透壓滲透壓說明高滲易位性低鈉血癥等滲假性低低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性低滲性高滲性等滲低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性低滲性高滲性等滲易位性低鈉血癥:血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18+[X]甘露醇甘油山梨醇葡萄糖易位性低鈉血癥:血漿滲透壓Osm=2x[Na+]易位性低鈉血癥

(TranslocationalHyponatremia)局限于細(xì)胞外液中的溶質(zhì)促使水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液.例如:高血糖高張甘露醇的潴留血清滲透壓及張性升高,張性的增加導(dǎo)致細(xì)胞脫水易位性低鈉血癥

(TranslocationalHypon易位性低鈉血癥:ICFvs.ECF細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液易位性低鈉血癥:ICFvs.ECF細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液易位性低鈉血癥血糖每增加100mg/dl(5.6mmol/L)血清滲透壓增加2.0mOsm/kg血鈉降低1.6mmol/L高張甘露醇潴留腎功能不全KatzMA.Hyperglycemia-inducedhyponatremia-calculationofexpectedserumsodiumdepression.NEngIJMed1973;289:843易位性低鈉血癥血糖每增加100mg/dl(5.6mmo低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性低滲性高滲性等滲假性低鈉血癥:血漿成分蛋白 5.5%鹽 1.0%脂肪 0.5%假性低鈉血癥:血漿成分蛋白 5.5%假性低鈉血癥:血漿成分如果血漿中固體相顯著增加,將出現(xiàn)假性低鈉血癥高脂血癥(hyperlipidemia)高蛋白血癥(hyperparaproteinemia)假性低鈉血癥:血漿成分如果血漿中固體相顯著增加,將出現(xiàn)假假性低鈉血癥:常見原因高甘油三酯血癥[>1500mg/dL(17mmol/L)]糖尿病阻塞性肝臟疾病腎病綜合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血癥高蛋白血癥[>10g/dL(100g/L)]副蛋白血癥多發(fā)骨髓瘤大量應(yīng)用靜脈丙球假性低鈉血癥:常見原因高甘油三酯血癥高蛋白血癥血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定火焰光度計(jì)(flamephotometry)1980年前后常規(guī)測(cè)定血鈉的唯一方法采用稀釋的血漿或血清標(biāo)本離子特異性電極(ion-specificelectrode)間接離子特異性電極:稀釋標(biāo)本直接離子特異性電極:未經(jīng)稀釋標(biāo)本血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定火焰光度計(jì)(flamephotometry血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血鈉單位:mmol/L血漿鈉僅存在于血漿的水相中血漿水相中鈉的濃度=有生理意義的指標(biāo)例如鈉濃度140mmol/L水相占血漿總?cè)萘康?3%血漿水相中具有生理意義的鈉濃度=140x(100/93)=150mmol/L血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血鈉單位:mmol/L血漿血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血漿中水相容量保持恒定血鈉濃度與血漿水相鈉濃度的差異可以忽略例外情況:血漿水含量改變,或測(cè)定前標(biāo)本被稀釋血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血漿中水相容量保持恒定低鈉血癥:血漿中固相成分的影響病例A病例B患者A的1ml血漿中含:930l水及70l固體水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀釋的標(biāo)本測(cè)定鈉濃度=150x0.93/10=13.95mmol/L血鈉濃度=13.95x10=140mmol/L患者B的1ml血漿中含:800l水及200l固體水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀釋的標(biāo)本測(cè)定鈉濃度=150x0.8/10=12mmol/L血鈉濃度=12x10=120mmol/L低鈉血癥:血漿中固相成分的影響病例A病例B患者A的1ml低鈉血癥:血鈉的測(cè)定方法

(Clin.Chem.31:482-5,1985)方法正常血漿mEq/L高脂血癥mEq/L火焰光度計(jì)140120離子選擇性電極*(離子活性)112112*采用未經(jīng)稀釋的血清測(cè)定值乘以系數(shù)后,可以得到與火焰光度計(jì)相同的測(cè)定值低鈉血癥:血鈉的測(cè)定方法

(Clin.Chem.31:假性低鈉血癥:校正方法血漿水%=99.1–(1.03x脂肪濃度g/L)–(0.073x蛋白濃度g/L)假性低鈉血癥:校正方法血漿水%=99.1–(1.0假性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥直接ISE結(jié)果假性低鈉血癥r/o能否進(jìn)行直接ISE測(cè)定直接ISE測(cè)定假性低鈉血癥血滲透壓測(cè)定測(cè)定血滲透壓正常計(jì)算血滲透壓降低YYNNY血鈉水平正常低血鈉假性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥直接ISE結(jié)果假性低鈉血癥r病例1:假性低鈉血癥6歲IDDM男性患者入院時(shí)昏迷及脫水2周,伴間斷嘔吐及腹痛眼科檢查:視網(wǎng)膜脂血癥(嚴(yán)重高脂血癥引起)實(shí)驗(yàn)室檢查:代謝性酸中毒高血糖(37mmol/L)嚴(yán)重低血鈉(89mmol/L)高血脂(TG223mmol/L,Chol41.4mmol/L)病例1:假性低鈉血癥6歲IDDM男性患者病例1:假性低鈉血癥入院后2hr 0.9%NS入院后7hr Na116mmol/L

右側(cè)偏癱,強(qiáng)直性驚厥入院后33hr 死于腦出血入院后7hr標(biāo)本去除血脂后重新測(cè)定Na222mmol/L病例1:假性低鈉血癥入院后2hr 0.9%NS入院后7病例2:假性低鈉血癥40歲女性重癥急性胰腺炎入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查Na111mmol/LChol732mg/LTG4130mg/L臨床診斷低鈉血癥與嚴(yán)重低血壓有關(guān)病例2:假性低鈉血癥40歲女性重癥急性胰腺炎病例2:假性低鈉血癥入院前5天,輸注大量高張及等張鹽水(“直至血鈉正常”)實(shí)際血鈉200mmol/L患者“不合作,爭(zhēng)執(zhí),不講道理”主訴口渴嚴(yán)重,曾喝下洗澡用的肥皂水試圖跳窗精神科醫(yī)生會(huì)診:鎮(zhèn)靜及約束入院第6天,假性低鈉血癥確診停用所有鈉自由飲水神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)病例2:假性低鈉血癥入院前5天,輸注大量高張及等張鹽水(低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性低滲性高滲性等滲低鈉血癥:鑒別診斷低滲性低鈉血癥ECF狀態(tài)正常水腫脫水低鈉血癥:鑒別診斷低滲性低鈉血癥ECF狀態(tài)正常水腫脫水生理學(xué):血鈉濃度Serum[Na+]Na+E+K+ETotalbodywater生理學(xué):血鈉濃度Serum[Na+]Na+E低鈉血癥:病因Serum[Na+]Na+E+K+ETotalbodywater總體水鈉低鈉血癥:病因Serum[Na+]Na+E+總體水增加:病因水?dāng)z入增加須攝入>20L/d以克服腎臟清除自由水的能力腎臟清除水的能力降低總體水增加:病因水?dāng)z入增加低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)對(duì)于確定初始治療非常重要限液vs.輸液病史腹瀉,嘔吐,口渴,多尿護(hù)理記錄每日體重,出入量體格檢查體位性低血壓,頸靜脈,外周水腫,腹水低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)細(xì)胞外液容量增加外周水腫或腹水(提示總體鈉增多)細(xì)胞外液容量減少循環(huán)功能障礙(如體位性低血壓或心動(dòng)過速)無水腫細(xì)胞外液容量正常低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)低滲性低鈉血癥:鑒別診斷細(xì)胞外液容量增加充血性心力衰竭,肝硬化細(xì)胞外液容量正常SIADH,神經(jīng)性多飲細(xì)胞外液容量減少腎性(利尿劑,醛固酮缺乏)非腎性(惡心,嘔吐,第三間隙容量增加,燒傷,耗鹽)低滲性低鈉血癥:鑒別診斷細(xì)胞外液容量增加低鈉血癥:尿鈉的鑒別作用細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥尿鈉腎臟丟失鈉腎外丟失鈉應(yīng)用利尿劑耗鹽性腎炎(腎臟囊性疾病,止痛劑腎病,梗阻性腎病,慢性腎盂腎炎)胃腸道丟失(腹瀉,嘔吐)第三間隙(胰腺炎,燒傷,橫紋肌溶解,腸梗阻)>20mEq/L<20mEq/L低鈉血癥:尿鈉的鑒別作用細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥尿鈉腎臟等容性低鈉血癥:鑒別診斷SIADHUna>20mEq/LUosm>100mOsm/LH2O神經(jīng)性多飲Una<20mEq/LUosm<100mOsm/LH2O等容性低鈉血癥:鑒別診斷SIADH低鈉血癥:細(xì)胞外液容量正常SIADH腎上腺皮質(zhì)功能低下使用利尿藥酒狂神經(jīng)性多飲甲狀腺功能低下低鈉血癥:細(xì)胞外液容量正常SIADHSIADH:病因腫瘤藥物肺肺去氨加壓素感染縱隔催產(chǎn)素急性呼吸功能衰竭胸外尼古丁正壓通氣酚噻嗪三環(huán)類抗抑郁藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常前列腺素合成抑制劑急性精神病5-羥色胺攝取抑制劑其他占位病變阿片類HIV炎癥及脫髓鞘疾病氯磺丙脲長(zhǎng)時(shí)間鍛煉卒中Carbamazepine老年萎縮出血環(huán)磷酰胺特發(fā)性創(chuàng)傷長(zhǎng)春新堿Verbalis.In:DiseasesinKidneyandUrinaryTract.2001;2511-2548SIADH:病因腫瘤藥物肺肺去氨加壓素感染縱隔催產(chǎn)素急性呼低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉>20尿鈉<20脫水急性腎功能衰竭多尿期,腦耗鹽綜合征,鹽皮質(zhì)激素缺乏胃腸道或皮膚丟失(惡心,嘔吐),第三間隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性腎功能衰竭,SIADH,甲狀腺功能低減,糖皮質(zhì)激素缺乏神經(jīng)性多飲,酒狂水腫急性/慢性腎功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,腎病綜合征低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉>20尿鈉<20脫水急性腎低滲性低鈉血癥低鈉血癥評(píng)估細(xì)胞外液正