第七篇第九章甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件

考綱要求病因臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療方法及適應(yīng)證甲狀腺危象考綱要求病因1講授的目的和要求1.掌握甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變，甲亢的病因分類和發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則2.熟悉浸潤(rùn)性突眼的治療3.了解本病放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥講授的目的和要求1.掌握甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變，甲亢2概述

甲亢(hyperthyroidism)廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過(guò)多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves病（GD)最為常見(jiàn)

概述甲亢(hyperthyroidism)3正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管甲狀腺的位4第七篇第九章甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件5復(fù)習(xí)甲狀腺激素作用：1、刺激能量代謝：甲狀腺激素最顯著的作用是加速體內(nèi)絕大多數(shù)細(xì)胞的氧化速率和增加產(chǎn)熱2、對(duì)物質(zhì)代謝的作用：促進(jìn)糖的吸收、肝糖原分解和糖異生，同時(shí)加速外周組織對(duì)糖的利用；促進(jìn)膽固醇降解強(qiáng)于加速膽固醇合成；加速蛋白質(zhì)及各種酶的生成，但甲狀腺激素過(guò)多時(shí)蛋白分解大大加強(qiáng)，呈負(fù)氮平衡。復(fù)習(xí)甲狀腺激素作用：1、刺激能量代謝：甲狀腺激素最顯著63、對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響：主要影響腦與長(zhǎng)骨的發(fā)育，先天性甲狀腺發(fā)育不全導(dǎo)致呆小病。4、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。5、其他作用：調(diào)節(jié)其它激素和器官。3、對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響：主要影響腦與長(zhǎng)骨的發(fā)育，先天性甲狀腺發(fā)育7

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):組織暴露于過(guò)多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征機(jī)制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過(guò)多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過(guò)多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素,釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):8下丘腦——垂體——靶腺體軸

下丘腦→促甲狀腺素釋放素TRH→垂體→促甲狀腺素TSH→甲狀腺→T3、T4反饋抑制垂體對(duì)TRH的反應(yīng)下丘腦——垂體——靶腺體軸

下丘腦9Graves病

即毒性彌漫性甲狀腺【病因和發(fā)病機(jī)制】1、Graves病是一種自身免疫性疾病，相關(guān)征象：部分患者未經(jīng)治療逐漸緩解，甚至出現(xiàn)甲減；可以伴有其他自身免疫性疾病。

Graves病

即毒性彌漫性甲狀腺10Graves病2、Graves病有一定家族遺傳傾向，與一定的HLA類型有關(guān)，在一定的誘因下（如感染、精神創(chuàng)傷、勞累）免疫功能紊亂，抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts細(xì)胞）功能缺陷，失去其對(duì)輔助性T淋巴細(xì)胞（Th細(xì)胞）的抑制，特異B淋巴細(xì)胞在Th細(xì)胞作用下產(chǎn)生自身抗體。

Graves病2、Graves病有一定家族遺傳傾向，與一定的11Graves病(GD)3、GD患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體（TRAb)4.TRAb與TSH受體結(jié)合，產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，是GD的直接致病原因?？偨Y(jié)：甲亢是在遺傳的基礎(chǔ)上由精神刺激因子應(yīng)激而誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)，其結(jié)果導(dǎo)致的是腺體的興奮而不是破壞。Graves病(GD)3、GD患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)12病理甲狀腺腫大：彌漫、對(duì)稱，質(zhì)軟至韌，包膜光滑，腺體內(nèi)血管增生、充血（鮮牛肉樣），濾泡上皮功能活躍表現(xiàn)，濾泡間淋巴樣組織增生。浸潤(rùn)性突眼者眼球后組織炎性物質(zhì)及脂肪組織增生，眼肌纖維病變。脛前粘液水腫，肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)。

病理甲狀腺腫大：彌漫、對(duì)稱，質(zhì)軟至韌，包膜光滑，腺體內(nèi)血管增13臨床表現(xiàn)青年女性多見(jiàn)男：女1：4-6

癥狀：高代謝癥候群（乏力、多汗、體重銳減、低熱）；精神神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)過(guò)敏、緊張憂慮、多言好動(dòng)、急躁易怒、失眠不安、記憶力減退、思想不集中，可有精神癥狀，手、眼、舌震顫，肌腱反射亢進(jìn)）；臨床表現(xiàn)青年女性多見(jiàn)14臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)（心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)、心律失常、心臟增大、脈壓增大）；

心率：與甲亢病情的輕重呈正相關(guān)。是判斷甲亢病情的重要指標(biāo)。病情分度：輕度：HR<100bpm中度：HR100~120bpm重度：HR>120bpm臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)（心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)、心律失常、心臟增15臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)（多食、消瘦、消化不良、排便增多、偶有黃疸）；

內(nèi)分泌系統(tǒng)；生殖系統(tǒng)（女性閉經(jīng)、男性陽(yáng)痿)

造血系統(tǒng)。肌肉骨骼系統(tǒng)（肌無(wú)力、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松）；

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)（多食、消瘦、消化不良、排便增多、偶有黃疸）16臨床表現(xiàn)體征甲狀腺腫大臨床表現(xiàn)體征17臨床表現(xiàn)眼征：只有約25%-50%的患者伴眼征。按照其病變程度分為單純性和浸潤(rùn)性單純性突眼常見(jiàn)眼征：①眼球向前突出，一般不超過(guò)18mm②瞬目減少③上瞼攣縮、瞼裂寬④向下看時(shí)，上瞼不能落下或落下滯后⑤向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起⑥看近物時(shí)，輻輳不良。

臨床表現(xiàn)眼征：18臨床表現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼較少見(jiàn)，多見(jiàn)于成年患者，預(yù)后較差。主要是球后組織水腫、眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹。臨床表現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼較少見(jiàn)，多見(jiàn)于成年患者，預(yù)后較差。主要是球19臨床表現(xiàn)脛前粘液水腫：多見(jiàn)于脛骨前下1/3，也見(jiàn)于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，偶見(jiàn)于面部。臨床表現(xiàn)20臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)周期性癱瘓：發(fā)作時(shí)低血鉀，尿鉀正常，自限性臨床表現(xiàn)21臨床表現(xiàn)侵潤(rùn)性突眼、甲狀腺腫、脛前的粘液水腫這三者均為甲亢與免疫有關(guān)的表現(xiàn)，其程度與甲亢的病情不平行，但是甲亢的特異性表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)侵潤(rùn)性突眼、甲狀腺腫、脛前的粘液水腫22【特殊臨床表現(xiàn)及類型】

1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征

[機(jī)制]（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高【特殊臨床表現(xiàn)及類型】1.甲狀腺危象(thyroidc23甲狀腺危象主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)、感染②嚴(yán)重軀體疾病③口服過(guò)量甲狀腺素制劑④嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺

甲狀腺危象主要誘因：24甲亢危象的表現(xiàn)：（1）高熱，體溫超過(guò)39℃，大汗（2）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫甲亢危象的表現(xiàn)：25

2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為:

（1）心律失常：房顫最常見(jiàn)。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病263.淡漠型甲亢

（1）多見(jiàn)于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠3.淡漠型甲亢（1）多見(jiàn)于老年患者274.T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見(jiàn)于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低4.T3和T4型甲亢286.妊娠期甲亢

（1）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因6.妊娠期甲亢（1）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)僅發(fā)生于妊29亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥:T3T4正常TSH降低,可沒(méi)有癥狀,需要除外下丘腦-垂體疾病、非甲狀腺疾病所致的低TSH妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥：妊娠和并甲亢和HCG相關(guān)性甲亢亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥:T3T4正常TSH降低,可沒(méi)有癥狀30實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)代謝率的測(cè)定(BMR)=脈搏+脈壓差-111正常值：-10%~+15%病情分度：輕度+15%~+30%中度+31%~+60%重度>+61%實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)代謝率的測(cè)定31實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺攝131I率：甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)為15％～45％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時(shí)。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒(méi)有觀察療效的意義實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺攝131I率：32血清甲狀腺激素測(cè)定：

FT３FT４直接反映甲狀腺功能。是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)TT3與蛋白結(jié)合量達(dá)99.5％以上，是早期Graves病、觀察療效和復(fù)發(fā)得敏感指標(biāo)，是T3型甲狀腺功能亢進(jìn)的特異指標(biāo)TT3.TT4容易受TBG的影響。血清甲狀腺激素測(cè)定：33促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定：TSH是反應(yīng)下丘腦－垂體－甲狀腺軸的敏感指標(biāo)；也是診斷亞臨床甲亢和亞臨床甲減的主要指標(biāo)。甲亢病人的TSH降低。促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)：1.正常人TSH水平較注射前升高3-5倍。2.甲亢時(shí)，血清T３、T４增高，反饋抑制垂體TSH的釋放，故在注射TRH后分泌反應(yīng)被抑制或者反應(yīng)降低，TSH無(wú)升高。該試驗(yàn)適用于孕婦、老年人、心臟病患者及吸碘率升高、前移的患者。促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定：TSH是反應(yīng)下丘腦－垂體－甲狀腺34甲狀腺自身抗體：TSAb升高。第七篇第九章甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件35診斷和鑒別診斷

甲亢診斷：1.高代謝癥狀和體征2.甲狀腺腫伴或不伴血管雜音3.血清FT4增高，TSH降低。GD的診斷1.甲亢診斷成立2.甲狀腺腫大成彌漫性3.伴侵潤(rùn)性突眼4.TRAb和TSAb陽(yáng)性5.脛前粘液水腫診斷和鑒別診斷甲亢診斷：36治療

★一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)?！锛谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥的治療：抗甲狀腺藥物（ATD）：分類1.硫脲類（PTU和甲硫氧嘧啶）2.咪唑類（MMI和甲亢平）藥理：通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療/輔助治療療程：1～2年不良反應(yīng)：1.粒細(xì)胞的減少—最常見(jiàn)2.皮疹適應(yīng)癥、禁忌癥、用法及停藥指標(biāo)見(jiàn)教材。治療★一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)。37放射性131I治療、手術(shù)治療?！锛谞钕傥Ｏ蟮姆乐危孩僖种芓H合成—首選PTU②抑制TH釋放---碘液口服③抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3和（或）抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合—普耐洛爾④降低血TH濃度—透析⑤支持治療⑥對(duì)癥治療⑦危象控制后選擇適當(dāng)?shù)募卓褐委煼椒á崽岣邫C(jī)體的應(yīng)激能力—激素放射性131I治療、手術(shù)治療。38

適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療

評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生適應(yīng)證：評(píng)價(jià)：39【治療】★浸潤(rùn)性突眼：保護(hù)眼睛，早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥，必要時(shí)手術(shù)及球后放射治療，抗甲狀腺藥物控制告代謝癥候群，L-T4調(diào)整下丘腦－垂體－甲狀腺軸，生長(zhǎng)抑素類似物★妊娠期甲亢治療？★脛前粘液水腫防治？【治療】★浸潤(rùn)性突眼：保護(hù)眼睛，早期選用免疫抑制劑40

停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題

復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題

41

[2]碘作用機(jī)制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應(yīng)證甲狀腺危象手術(shù)前準(zhǔn)備

甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制

[2]碘42

[3]β受體阻滯劑

改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用

[3]β受體阻滯劑43

2.放射性131I治療原理

適應(yīng)證(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者(2)對(duì)抗甲狀腺藥有過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者

2.放射性131I治療44

禁忌證

（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁)（2）年齡在25歲以下者（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者（4）白細(xì)胞在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109／L者（5）重癥浸潤(rùn)性突眼癥（6）甲狀腺危象

禁忌證45劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率推算病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月，待癥狀減輕后，停藥3～5d，然后服131I治療后2～4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個(gè)月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療

劑量及療效46

并發(fā)癥（1）放射性甲狀腺炎：見(jiàn)于治后7～l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象（2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致（3）甲減：暫時(shí)和永久性并發(fā)癥47

適應(yīng)證

（1）中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者3.手術(shù)治療適應(yīng)證

3.手術(shù)治療48

（1）較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼（2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手術(shù)的禁忌證

手術(shù)的禁忌證49防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救(1)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,tid(2)抑制TH釋放:服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，后5～10滴，q6～8h或碘化鈉靜脈點(diǎn)滴,3-7天碘過(guò)敏者用碳酸鋰(3)普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T34.甲狀腺危象的治療防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵50

(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激(5)對(duì)癥、支持治療：*降溫,避免用水楊酸類*監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能*防治感染及各種并發(fā)癥*迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充葡萄糖、熱量和多種維生素(6)必要時(shí)透析(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激51(三)浸潤(rùn)性突眼的治療

1.一般治療與護(hù)理2.抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3月3.球后放射治療，持續(xù)2周4.眶減壓術(shù)5.修復(fù)性手術(shù)（眼肌、眼瞼）6.調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法可以合用甲狀腺素

(三)浸潤(rùn)性突眼的治療

52(四)妊娠期甲亢的治療患甲亢的育齡女性可以懷孕,但甲亢必須治療1.首選藥物治療(PTU)，用最小有效劑量,維持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常為目的禁止使用阻斷-替代療法（block-replaceregimen)方法2.妊娠的4～9月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象，藥物可減量甚至可停藥3.妊娠期間不用碘（胎兒的Wolff-Chaikoff效應(yīng)敏感，容易發(fā)生甲減）,絕對(duì)禁止用放射性碘(四)妊娠期甲亢的治療534.甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在3～6月（2nd.trimester）[很少采用手術(shù)]5.授乳者服PTU在150～300毫克/天以下對(duì)新生兒是安全的6.禁止長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑(引起小胎盤,胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩)7.新生兒甲亢的處理：輕者不需處理，重者給予PTU4.甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在3～6月（2nd.t54(五)甲亢性心臟病的治療1.首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性131I2.β受體阻滯劑，劑量較大，普奈洛爾20～60mg,q6～8h3.心衰者給予洋地黃和利尿劑(五)甲亢性心臟病的治療55第七篇第九章甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件56第七篇第九章甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件57考綱要求病因臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療方法及適應(yīng)證甲狀腺危象考綱要求病因58講授的目的和要求1.掌握甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變，甲亢的病因分類和發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則2.熟悉浸潤(rùn)性突眼的治療3.了解本病放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥講授的目的和要求1.掌握甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變，甲亢59概述

甲亢(hyperthyroidism)廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過(guò)多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves?。℅D)最為常見(jiàn)

概述甲亢(hyperthyroidism)60正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管甲狀腺的位61第七篇第九章甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件62復(fù)習(xí)甲狀腺激素作用：1、刺激能量代謝：甲狀腺激素最顯著的作用是加速體內(nèi)絕大多數(shù)細(xì)胞的氧化速率和增加產(chǎn)熱2、對(duì)物質(zhì)代謝的作用：促進(jìn)糖的吸收、肝糖原分解和糖異生，同時(shí)加速外周組織對(duì)糖的利用；促進(jìn)膽固醇降解強(qiáng)于加速膽固醇合成；加速蛋白質(zhì)及各種酶的生成，但甲狀腺激素過(guò)多時(shí)蛋白分解大大加強(qiáng)，呈負(fù)氮平衡。復(fù)習(xí)甲狀腺激素作用：1、刺激能量代謝：甲狀腺激素最顯著633、對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響：主要影響腦與長(zhǎng)骨的發(fā)育，先天性甲狀腺發(fā)育不全導(dǎo)致呆小病。4、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。5、其他作用：調(diào)節(jié)其它激素和器官。3、對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響：主要影響腦與長(zhǎng)骨的發(fā)育，先天性甲狀腺發(fā)育64

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):組織暴露于過(guò)多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征機(jī)制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過(guò)多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過(guò)多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素,釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):65下丘腦——垂體——靶腺體軸

下丘腦→促甲狀腺素釋放素TRH→垂體→促甲狀腺素TSH→甲狀腺→T3、T4反饋抑制垂體對(duì)TRH的反應(yīng)下丘腦——垂體——靶腺體軸

下丘腦66Graves病

即毒性彌漫性甲狀腺【病因和發(fā)病機(jī)制】1、Graves病是一種自身免疫性疾病，相關(guān)征象：部分患者未經(jīng)治療逐漸緩解，甚至出現(xiàn)甲減；可以伴有其他自身免疫性疾病。

Graves病

即毒性彌漫性甲狀腺67Graves病2、Graves病有一定家族遺傳傾向，與一定的HLA類型有關(guān)，在一定的誘因下（如感染、精神創(chuàng)傷、勞累）免疫功能紊亂，抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts細(xì)胞）功能缺陷，失去其對(duì)輔助性T淋巴細(xì)胞（Th細(xì)胞）的抑制，特異B淋巴細(xì)胞在Th細(xì)胞作用下產(chǎn)生自身抗體。

Graves病2、Graves病有一定家族遺傳傾向，與一定的68Graves病(GD)3、GD患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體（TRAb)4.TRAb與TSH受體結(jié)合，產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，是GD的直接致病原因。總結(jié)：甲亢是在遺傳的基礎(chǔ)上由精神刺激因子應(yīng)激而誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)，其結(jié)果導(dǎo)致的是腺體的興奮而不是破壞。Graves病(GD)3、GD患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)69病理甲狀腺腫大：彌漫、對(duì)稱，質(zhì)軟至韌，包膜光滑，腺體內(nèi)血管增生、充血（鮮牛肉樣），濾泡上皮功能活躍表現(xiàn)，濾泡間淋巴樣組織增生。浸潤(rùn)性突眼者眼球后組織炎性物質(zhì)及脂肪組織增生，眼肌纖維病變。脛前粘液水腫，肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)。

病理甲狀腺腫大：彌漫、對(duì)稱，質(zhì)軟至韌，包膜光滑，腺體內(nèi)血管增70臨床表現(xiàn)青年女性多見(jiàn)男：女1：4-6

癥狀：高代謝癥候群（乏力、多汗、體重銳減、低熱）；精神神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)過(guò)敏、緊張憂慮、多言好動(dòng)、急躁易怒、失眠不安、記憶力減退、思想不集中，可有精神癥狀，手、眼、舌震顫，肌腱反射亢進(jìn)）；臨床表現(xiàn)青年女性多見(jiàn)71臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)（心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)、心律失常、心臟增大、脈壓增大）；

心率：與甲亢病情的輕重呈正相關(guān)。是判斷甲亢病情的重要指標(biāo)。病情分度：輕度：HR<100bpm中度：HR100~120bpm重度：HR>120bpm臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)（心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)、心律失常、心臟增72臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)（多食、消瘦、消化不良、排便增多、偶有黃疸）；

內(nèi)分泌系統(tǒng)；生殖系統(tǒng)（女性閉經(jīng)、男性陽(yáng)痿)

造血系統(tǒng)。肌肉骨骼系統(tǒng)（肌無(wú)力、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松）；

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)（多食、消瘦、消化不良、排便增多、偶有黃疸）73臨床表現(xiàn)體征甲狀腺腫大臨床表現(xiàn)體征74臨床表現(xiàn)眼征：只有約25%-50%的患者伴眼征。按照其病變程度分為單純性和浸潤(rùn)性單純性突眼常見(jiàn)眼征：①眼球向前突出，一般不超過(guò)18mm②瞬目減少③上瞼攣縮、瞼裂寬④向下看時(shí)，上瞼不能落下或落下滯后⑤向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起⑥看近物時(shí)，輻輳不良。

臨床表現(xiàn)眼征：75臨床表現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼較少見(jiàn)，多見(jiàn)于成年患者，預(yù)后較差。主要是球后組織水腫、眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹。臨床表現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼較少見(jiàn)，多見(jiàn)于成年患者，預(yù)后較差。主要是球76臨床表現(xiàn)脛前粘液水腫：多見(jiàn)于脛骨前下1/3，也見(jiàn)于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，偶見(jiàn)于面部。臨床表現(xiàn)77臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)周期性癱瘓：發(fā)作時(shí)低血鉀，尿鉀正常，自限性臨床表現(xiàn)78臨床表現(xiàn)侵潤(rùn)性突眼、甲狀腺腫、脛前的粘液水腫這三者均為甲亢與免疫有關(guān)的表現(xiàn)，其程度與甲亢的病情不平行，但是甲亢的特異性表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)侵潤(rùn)性突眼、甲狀腺腫、脛前的粘液水腫79【特殊臨床表現(xiàn)及類型】

1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征

[機(jī)制]（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高【特殊臨床表現(xiàn)及類型】1.甲狀腺危象(thyroidc80甲狀腺危象主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)、感染②嚴(yán)重軀體疾?、劭诜^(guò)量甲狀腺素制劑④嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺

甲狀腺危象主要誘因：81甲亢危象的表現(xiàn)：（1）高熱，體溫超過(guò)39℃，大汗（2）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫甲亢危象的表現(xiàn)：82

2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為:

（1）心律失常：房顫最常見(jiàn)。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病833.淡漠型甲亢

（1）多見(jiàn)于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠3.淡漠型甲亢（1）多見(jiàn)于老年患者844.T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見(jiàn)于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低4.T3和T4型甲亢856.妊娠期甲亢

（1）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因6.妊娠期甲亢（1）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)僅發(fā)生于妊86亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥:T3T4正常TSH降低,可沒(méi)有癥狀,需要除外下丘腦-垂體疾病、非甲狀腺疾病所致的低TSH妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥：妊娠和并甲亢和HCG相關(guān)性甲亢亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥:T3T4正常TSH降低,可沒(méi)有癥狀87實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)代謝率的測(cè)定(BMR)=脈搏+脈壓差-111正常值：-10%~+15%病情分度：輕度+15%~+30%中度+31%~+60%重度>+61%實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)代謝率的測(cè)定88實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺攝131I率：甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)為15％～45％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時(shí)。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒(méi)有觀察療效的意義實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺攝131I率：89血清甲狀腺激素測(cè)定：

FT３FT４直接反映甲狀腺功能。是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)TT3與蛋白結(jié)合量達(dá)99.5％以上，是早期Graves病、觀察療效和復(fù)發(fā)得敏感指標(biāo)，是T3型甲狀腺功能亢進(jìn)的特異指標(biāo)TT3.TT4容易受TBG的影響。血清甲狀腺激素測(cè)定：90促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定：TSH是反應(yīng)下丘腦－垂體－甲狀腺軸的敏感指標(biāo)；也是診斷亞臨床甲亢和亞臨床甲減的主要指標(biāo)。甲亢病人的TSH降低。促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)：1.正常人TSH水平較注射前升高3-5倍。2.甲亢時(shí)，血清T３、T４增高，反饋抑制垂體TSH的釋放，故在注射TRH后分泌反應(yīng)被抑制或者反應(yīng)降低，TSH無(wú)升高。該試驗(yàn)適用于孕婦、老年人、心臟病患者及吸碘率升高、前移的患者。促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定：TSH是反應(yīng)下丘腦－垂體－甲狀腺91甲狀腺自身抗體：TSAb升高。第七篇第九章甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件92診斷和鑒別診斷

甲亢診斷：1.高代謝癥狀和體征2.甲狀腺腫伴或不伴血管雜音3.血清FT4增高，TSH降低。GD的診斷1.甲亢診斷成立2.甲狀腺腫大成彌漫性3.伴侵潤(rùn)性突眼4.TRAb和TSAb陽(yáng)性5.脛前粘液水腫診斷和鑒別診斷甲亢診斷：93治療

★一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)?！锛谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥的治療：抗甲狀腺藥物（ATD）：分類1.硫脲類（PTU和甲硫氧嘧啶）2.咪唑類（MMI和甲亢平）藥理：通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療/輔助治療療程：1～2年不良反應(yīng)：1.粒細(xì)胞的減少—最常見(jiàn)2.皮疹適應(yīng)癥、禁忌癥、用法及停藥指標(biāo)見(jiàn)教材。治療★一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)。94放射性131I治療、手術(shù)治療?！锛谞钕傥Ｏ蟮姆乐危孩僖种芓H合成—首選PTU②抑制TH釋放---碘液口服③抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3和（或）抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合—普耐洛爾④降低血TH濃度—透析⑤支持治療⑥對(duì)癥治療⑦危象控制后選擇適當(dāng)?shù)募卓褐委煼椒á崽岣邫C(jī)體的應(yīng)激能力—激素放射性131I治療、手術(shù)治療。95

適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療

評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生適應(yīng)證：評(píng)價(jià)：96【治療】★浸潤(rùn)性突眼：保護(hù)眼睛，早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥，必要時(shí)手術(shù)及球后放射治療，抗甲狀腺藥物控制告代謝癥候群，L-T4調(diào)整下丘腦－垂體－甲狀腺軸，生長(zhǎng)抑素類似物★妊娠期甲亢治療？★脛前粘液水腫防治？【治療】★浸潤(rùn)性突眼：保護(hù)眼睛，早期選用免疫抑制劑97

停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題

復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題

98

[2]碘作用機(jī)制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應(yīng)證甲狀腺危象手術(shù)前準(zhǔn)備

甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制

[2]碘99

[3]β受體阻滯劑

改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用

[3]β受體阻滯劑100

2.放射性131I治療原理

適應(yīng)證(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者(2)對(duì)抗甲狀腺藥有過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者

2.放射性131I治療101

禁忌證

（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁)（2）年齡在25歲以下者（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者（4）白細(xì)胞在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109／L者（5）重癥浸潤(rùn)性突眼癥（6）甲狀腺危象

禁忌證102劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I