危重病人的評分標(biāo)準(zhǔn)課件

APACHE評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用山東省千佛山醫(yī)院解建APACHE評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用山東省千佛山醫(yī)院1從70年代起，為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實(shí)用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評估方法，由此產(chǎn)生了多種評分系統(tǒng)。治療干預(yù)評分系統(tǒng)(TISS)創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(TSS)急性生理和慢性健康狀況評估(APACHE)簡化生理評分系統(tǒng)(SAPS)從70年代起，為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方2

APACHE的發(fā)展過程1978年在美國健康治療財(cái)政署(U.S.HealthCareFinacialAdministration)的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始進(jìn)行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型(即APACHE-Ⅰ)。APACHE的發(fā)展過程1978年在美國健康治療財(cái)政署(U.3APACHE-Ⅰ由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評分(acutephysiologyscore,APS)，它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗(yàn)為基礎(chǔ)；其二是患病前的慢性健康狀況評分(chronichealthscore,CHS)。APACHE-Ⅰ由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴(yán)重程度的急4APACHE-Ⅰ在推薦使用過程中，發(fā)現(xiàn)因參數(shù)多(34項(xiàng))，有些難以采集，臨床使用不便，有些項(xiàng)目趨于淘汰，因此影響APACHE評分的準(zhǔn)確性。APACHE-Ⅱ于1985年推出，簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對患者的病情做出定量的評價(jià)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-Ⅲ1989年在APACHE-Ⅱ的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)，設(shè)計(jì)更為科學(xué)。APACHE-Ⅰ在推薦使用過程中，發(fā)現(xiàn)因參數(shù)多(34項(xiàng))，有5APACHE-Ⅰ評分方法在患者入ICU后的前32h內(nèi)，檢查并記錄其34項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)，選擇這些參數(shù)的最差值進(jìn)行評分，每項(xiàng)參數(shù)的分值0~4分，各項(xiàng)分值之和即為急性生理狀況評分(APS)，最低0分，最高128分。APACHE-Ⅰ評分方法在患者入ICU后的前32h內(nèi)，檢查并6危重病人的評分標(biāo)準(zhǔn)課件7危重病人的評分標(biāo)準(zhǔn)課件8①項(xiàng)目多(34項(xiàng))，數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣②某些項(xiàng)目記分欠明確或權(quán)重欠妥③適用于群體患者，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測④受治療因素影響大APACHE-Ⅰ評分法存在的問題①項(xiàng)目多(34項(xiàng))，數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣②某些項(xiàng)目記分欠明9APACHE-Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使APACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。為此他們對APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改――APACHE-Ⅱ。APACHE-Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況和年齡三部分組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE-Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行10APACHE-Ⅱ的改進(jìn)與APACHE-Ⅰ比較，APACHE-Ⅱ主要有如下改進(jìn)將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、CVP及尿量等刪去，由原來的34項(xiàng)變成12項(xiàng)，更方便實(shí)用。APS記錄患者入ICU后前24h內(nèi)(原是32h)最差值，縮短檢測時(shí)間，減少評分結(jié)果受治療的影響。APACHE-Ⅱ的改進(jìn)與APACHE-Ⅰ比較，APACHE-11調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)損害對預(yù)后的影響，如將格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分(GCS)單獨(dú)記分，再以15減去實(shí)際GCS評分加入APS總分；急性腎功能衰竭時(shí)將Cr計(jì)分加倍。將年齡和既往健康狀況也計(jì)算成具體的分值，納入APACHE-Ⅱ總分。更換部分檢測項(xiàng)目，如將血尿素氮改為血肌酐(Cr)，在無血?dú)夥治鰰r(shí)將動脈血pH改為靜脈血碳酸氫根(HCO3)測定等。調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)損害對預(yù)后的影響，如將格拉斯12A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評分(APS)，共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為0~6分。C項(xiàng)：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。APACHE-Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成APACHE-Ⅱ的結(jié)構(gòu)和使用方法A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評分(APS)，共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即13A項(xiàng)共12項(xiàng)，前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1~4分，正常為0分。第12項(xiàng)為GCS。在評價(jià)肺氧合功能時(shí)，如FiO2＜0.5，用PaO2作為評分指標(biāo)；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動脈氧壓差[(A-ａ)O2]作為評分指標(biāo)。A項(xiàng)共12項(xiàng)，前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生14對血液酸堿度的測定仍以動脈血pH值最好，如無血?dú)夥治鰟t以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將Cr項(xiàng)的記分加倍。第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常(滿分)為15分。而APACHE-Ⅱ評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入APS，以符合APACHE-Ⅱ評分越高病情越重的原則。注意：12項(xiàng)參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！A項(xiàng)對血液酸堿度的測定仍以動脈血pH值最好，如無血?dú)夥治鰟t以靜脈15參數(shù)取得時(shí)間問題如果APACHE-Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時(shí)的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24h內(nèi)最差的APS更有價(jià)值，有待更多的臨床研究證實(shí)。參數(shù)取得時(shí)間問題如果APACHE-Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一?6B項(xiàng)即年齡評分，從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為0~6分。B項(xiàng)即年齡評分，從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別17C項(xiàng)即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。①心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)。C項(xiàng)即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢18②呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動脈高壓(＞5.33kPa)，或需呼吸機(jī)支持。③肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。②呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴(yán)19④免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。⑤腎臟：接受長期透析治療。④免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固20Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計(jì)分。以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE-Ⅱ評分(0～71分)Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，不僅急21APACHE-Ⅱ的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE-Ⅱ評分有密切關(guān)系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)護(hù)收容”（low-riskmonitoredadmission）成員，預(yù)測和實(shí)際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。⑴評估病情，有利于制定治療方案APACHE-Ⅱ的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測、22某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎是否需要手術(shù)？選擇何時(shí)手術(shù)？

用動態(tài)危重疾病評分不僅可以觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施是否的當(dāng)，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)。例如1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報(bào)告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關(guān)。APACHEⅡ分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。⑶用動態(tài)危重疾病評分來評價(jià)醫(yī)療措施的效果⑵用評分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎是否需要手術(shù)？選23病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評估的。APACHE-Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價(jià)。

⑷危重疾病評分與質(zhì)量控制病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反24許多研究顯示，危重疾病計(jì)分與入住ICU(或特護(hù))時(shí)間及住院時(shí)間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進(jìn)行MODS評分，有助于預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對于減少住院時(shí)間是非常重要的。對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生和加重都預(yù)示著入住ICU時(shí)間的增加。還有研究也表明住院時(shí)間與危重疾病評分的高低有關(guān)。⑸危重疾病評價(jià)與入住ICU時(shí)間許多研究顯示，危重疾病計(jì)分與入住ICU(或特護(hù))時(shí)間及住院時(shí)25一份報(bào)告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用等于其余85％患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。⑹危重疾病的評分與醫(yī)療費(fèi)用一份報(bào)告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用26在臨床科研工作中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實(shí)驗(yàn)組和對照組以及實(shí)驗(yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個(gè)患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評分能夠篩選病例，來控制組內(nèi)和組間的可比性。⑺用危重疾病評分控制組間的可比性在臨床科研工作中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將27⑻科研需要用評分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系用評分作為評價(jià)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)危重疾病評分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會診、病例討論、匯報(bào)和統(tǒng)計(jì)等方面，用評分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡意賅。在學(xué)術(shù)交流時(shí)，用評分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通⑻科研需要用評分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系用評分作為28許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個(gè)部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動態(tài)地進(jìn)行疾病評價(jià)能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防(例如ARDS、DIC、MODS)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于及早采取措施，防止并發(fā)癥的發(fā)展。⑼預(yù)測預(yù)后許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及并發(fā)癥關(guān)系密切。有29判斷一個(gè)評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人個(gè)體或群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。Knaus等將APACHE-Ⅱ用于美國13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE-Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測正確率達(dá)86%，表明APACHE-Ⅱ是一種較好的疾病嚴(yán)重度評分系統(tǒng)。APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評價(jià)判斷一個(gè)評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人個(gè)體30APACHE-Ⅱ敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、預(yù)測陽性率和預(yù)測陰性率的計(jì)算公式分別為。敏感性=(預(yù)測死亡而實(shí)際死亡例數(shù)/總實(shí)際死亡例數(shù))×100%特異性=(預(yù)測生存而實(shí)際生存例數(shù)/總實(shí)際生存例數(shù))×100%APACHE-Ⅱ敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、預(yù)測陽性率和預(yù)測陰性31準(zhǔn)確性=(預(yù)測正確的生存和死亡例數(shù)之和/總病例數(shù))×100%預(yù)測陽性率=(預(yù)測死亡而實(shí)際死亡例數(shù)/總預(yù)測死亡例數(shù))×100%預(yù)測陰性率=(預(yù)測生存而實(shí)際生存例數(shù)/總預(yù)測生存例數(shù))×100%準(zhǔn)確性=(預(yù)測正確的生存和死亡例數(shù)之和/總病例數(shù))×132APACHE-Ⅱ評分不但全面考慮各個(gè)因素，并根據(jù)每個(gè)因素的變異程度進(jìn)行評分，能比較客觀地反映某一具體病人和群體病情的輕重程度，可比性強(qiáng)，為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和臨床醫(yī)療實(shí)踐提供了可信的依據(jù)。⑽根據(jù)評分對病情進(jìn)行分類，比較治療效果。APACHE-Ⅱ評分不但全面考慮各個(gè)因素，并根據(jù)每個(gè)因素的變33Conlton綜合了261個(gè)ICU的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)所報(bào)道的總體死亡率從2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分復(fù)雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也可能是危重病人比例較高的緣故。如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評估的。而APACHE-Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價(jià)。

⑾有助于評比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量Conlton綜合了261個(gè)ICU的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)所報(bào)道的總體34Knaus小組在對APACHE-Ⅱ的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行研究的13個(gè)ICU中，實(shí)際死亡率有的高于預(yù)測值50%，而有的卻低于預(yù)測值50%，據(jù)此可以看出其醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。如果沒有APACHE-Ⅱ作基礎(chǔ)，是很難作出這種判斷的。Knaus小組在對APACHE-Ⅱ的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行研究35

APACHE-Ⅲ及其改進(jìn)APACHE-Ⅲ由APS、年齡評分和CHS三部分組成，每一部分的評分細(xì)則(或項(xiàng)目)和分值權(quán)重作了比較大的改進(jìn)。主要有以下幾個(gè)方面：①每項(xiàng)參數(shù)的分值及總分值均較APACHE-Ⅱ高(例如APS為0~252分，年齡為0~24分，CHS為0~23分，總分為0~299分)，且各項(xiàng)參數(shù)的最高分值不相等，同一個(gè)參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。擴(kuò)大了急性生理學(xué)評分的項(xiàng)目，APS在APACHE-Ⅱ基礎(chǔ)上新增了6個(gè)參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。APACHE-Ⅲ及其改進(jìn)APACHE-Ⅲ由APS、年齡評分36②對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評定，未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者對疼痛或語言刺激能否睜眼以及其語言和運(yùn)動功能損害程度進(jìn)行評分。有研究表明此法比GCS更準(zhǔn)確。③為排除入ICU后因治療和人為因素的影響，APS參數(shù)不取前24h內(nèi)的最差值，而強(qiáng)調(diào)使用到達(dá)ICU時(shí)的最原始數(shù)值。②對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評定，未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根37④年齡評分和CHS進(jìn)一步細(xì)化，且分值較APACHE-Ⅱ有較大提高。⑤CHS具體列出某一疾病的分值，不再區(qū)分手術(shù)與未手術(shù)的情況，為了增加對機(jī)體健康儲備評定的準(zhǔn)確性，不僅要記錄這些疾病的嚴(yán)重?fù)p害，而且要記錄中等程度的損害，并給予計(jì)分。④年齡評分和CHS進(jìn)一步細(xì)化，且分值較APACHE-Ⅱ有較大38APACHE-Ⅲ通過對患者入ICU時(shí)病情的評定及死亡風(fēng)險(xiǎn)率的預(yù)測，以及在治療過程中反復(fù)評分對病情進(jìn)行動態(tài)觀察，有助于臨床醫(yī)師決定治療的手段、強(qiáng)調(diào)及評價(jià)新療法的價(jià)值，為提高醫(yī)療質(zhì)量，合理利用ICU資源，確定患者脫離ICU監(jiān)護(hù)的最佳時(shí)機(jī)或估計(jì)需要繼續(xù)治療的時(shí)間提供了客觀、科學(xué)的根據(jù)。APACHE-Ⅲ通過對患者入ICU時(shí)病情的評定及死亡風(fēng)險(xiǎn)率的39“信息之門”技術(shù)在IntelliVue床邊監(jiān)護(hù)儀屏幕上打開一個(gè)窗口，觀察醫(yī)院信息網(wǎng)上其他臨床信息和管理信息不是簡單的信息觀察，而是雙向信息互動基于信息流量引擎，保證監(jiān)護(hù)儀性能不受網(wǎng)絡(luò)性能影響與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)無縫連接“信息之門”技術(shù)在IntelliVue床邊監(jiān)護(hù)儀屏幕上打開一40用藥管理X-rays,CT-掃描圖像MRI-掃描圖像實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)信息中心數(shù)據(jù)超聲影像LV左室功能曲線通氣管理醫(yī)囑電子病歷病情分析“信息之門”技術(shù)用藥管理“信息之門”技術(shù)41年齡血球容積心率白細(xì)胞分類收縮壓血糖體表溫度血鉀尿量血鈉尿素氮血碳酸鹽呼吸或通氣節(jié)律Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)SAPS或APACHEII變量LeGalletal,CritCareMed1984;12:975

年齡血球容積心率白細(xì)胞分類收縮壓血糖體表溫度血鉀尿量血鈉尿素42increasingspeedtodecisionandreducingtheriskMobilCaregiverCentral

WorkstationOfficeor

HomeOurgoal…Ourvision…

AClinicalAssistantatEveryBedsideincreasingspeedtodecisiona43生命體征實(shí)驗(yàn)室結(jié)果呼吸機(jī)數(shù)據(jù)Glasgow昏迷評分治療意見統(tǒng)計(jì)資料疾病嚴(yán)重程度的自動提取計(jì)算機(jī)化ICU工作流程生命體征實(shí)驗(yàn)室結(jié)果呼吸機(jī)數(shù)據(jù)Glasgow昏迷評分治療意見44顯示、打印和記錄相關(guān)資料顯示、打印和記錄相關(guān)資料45ICUAPACHE-II評分

ICUAPACHE-II評分46CareVue

數(shù)據(jù)庫計(jì)算機(jī)分析結(jié)果結(jié)果和CQI數(shù)據(jù)庫疾病嚴(yán)重程度評分報(bào)告CareVue數(shù)據(jù)庫計(jì)算機(jī)分析結(jié)果結(jié)果和CQI數(shù)據(jù)庫疾病嚴(yán)47醫(yī)院的明天會更美好醫(yī)院的明天會更美好48APACHE評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用山東省千佛山醫(yī)院解建APACHE評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用山東省千佛山醫(yī)院49從70年代起，為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實(shí)用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評估方法，由此產(chǎn)生了多種評分系統(tǒng)。治療干預(yù)評分系統(tǒng)(TISS)創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(TSS)急性生理和慢性健康狀況評估(APACHE)簡化生理評分系統(tǒng)(SAPS)從70年代起，為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方50

APACHE的發(fā)展過程1978年在美國健康治療財(cái)政署(U.S.HealthCareFinacialAdministration)的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始進(jìn)行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型(即APACHE-Ⅰ)。APACHE的發(fā)展過程1978年在美國健康治療財(cái)政署(U.51APACHE-Ⅰ由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評分(acutephysiologyscore,APS)，它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗(yàn)為基礎(chǔ)；其二是患病前的慢性健康狀況評分(chronichealthscore,CHS)。APACHE-Ⅰ由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴(yán)重程度的急52APACHE-Ⅰ在推薦使用過程中，發(fā)現(xiàn)因參數(shù)多(34項(xiàng))，有些難以采集，臨床使用不便，有些項(xiàng)目趨于淘汰，因此影響APACHE評分的準(zhǔn)確性。APACHE-Ⅱ于1985年推出，簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對患者的病情做出定量的評價(jià)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-Ⅲ1989年在APACHE-Ⅱ的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)，設(shè)計(jì)更為科學(xué)。APACHE-Ⅰ在推薦使用過程中，發(fā)現(xiàn)因參數(shù)多(34項(xiàng))，有53APACHE-Ⅰ評分方法在患者入ICU后的前32h內(nèi)，檢查并記錄其34項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)，選擇這些參數(shù)的最差值進(jìn)行評分，每項(xiàng)參數(shù)的分值0~4分，各項(xiàng)分值之和即為急性生理狀況評分(APS)，最低0分，最高128分。APACHE-Ⅰ評分方法在患者入ICU后的前32h內(nèi)，檢查并54危重病人的評分標(biāo)準(zhǔn)課件55危重病人的評分標(biāo)準(zhǔn)課件56①項(xiàng)目多(34項(xiàng))，數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣②某些項(xiàng)目記分欠明確或權(quán)重欠妥③適用于群體患者，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測④受治療因素影響大APACHE-Ⅰ評分法存在的問題①項(xiàng)目多(34項(xiàng))，數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣②某些項(xiàng)目記分欠明57APACHE-Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使APACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。為此他們對APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改――APACHE-Ⅱ。APACHE-Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況和年齡三部分組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE-Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行58APACHE-Ⅱ的改進(jìn)與APACHE-Ⅰ比較，APACHE-Ⅱ主要有如下改進(jìn)將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、CVP及尿量等刪去，由原來的34項(xiàng)變成12項(xiàng)，更方便實(shí)用。APS記錄患者入ICU后前24h內(nèi)(原是32h)最差值，縮短檢測時(shí)間，減少評分結(jié)果受治療的影響。APACHE-Ⅱ的改進(jìn)與APACHE-Ⅰ比較，APACHE-59調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)損害對預(yù)后的影響，如將格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分(GCS)單獨(dú)記分，再以15減去實(shí)際GCS評分加入APS總分；急性腎功能衰竭時(shí)將Cr計(jì)分加倍。將年齡和既往健康狀況也計(jì)算成具體的分值，納入APACHE-Ⅱ總分。更換部分檢測項(xiàng)目，如將血尿素氮改為血肌酐(Cr)，在無血?dú)夥治鰰r(shí)將動脈血pH改為靜脈血碳酸氫根(HCO3)測定等。調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)損害對預(yù)后的影響，如將格拉斯60A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評分(APS)，共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為0~6分。C項(xiàng)：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。APACHE-Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成APACHE-Ⅱ的結(jié)構(gòu)和使用方法A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評分(APS)，共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即61A項(xiàng)共12項(xiàng)，前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1~4分，正常為0分。第12項(xiàng)為GCS。在評價(jià)肺氧合功能時(shí)，如FiO2＜0.5，用PaO2作為評分指標(biāo)；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動脈氧壓差[(A-ａ)O2]作為評分指標(biāo)。A項(xiàng)共12項(xiàng)，前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生62對血液酸堿度的測定仍以動脈血pH值最好，如無血?dú)夥治鰟t以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將Cr項(xiàng)的記分加倍。第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常(滿分)為15分。而APACHE-Ⅱ評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入APS，以符合APACHE-Ⅱ評分越高病情越重的原則。注意：12項(xiàng)參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！A項(xiàng)對血液酸堿度的測定仍以動脈血pH值最好，如無血?dú)夥治鰟t以靜脈63參數(shù)取得時(shí)間問題如果APACHE-Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時(shí)的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24h內(nèi)最差的APS更有價(jià)值，有待更多的臨床研究證實(shí)。參數(shù)取得時(shí)間問題如果APACHE-Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一?4B項(xiàng)即年齡評分，從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為0~6分。B項(xiàng)即年齡評分，從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別65C項(xiàng)即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。①心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)。C項(xiàng)即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢66②呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動脈高壓(＞5.33kPa)，或需呼吸機(jī)支持。③肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。②呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴(yán)67④免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。⑤腎臟：接受長期透析治療。④免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固68Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計(jì)分。以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE-Ⅱ評分(0～71分)Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，不僅急69APACHE-Ⅱ的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE-Ⅱ評分有密切關(guān)系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)護(hù)收容”（low-riskmonitoredadmission）成員，預(yù)測和實(shí)際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。⑴評估病情，有利于制定治療方案APACHE-Ⅱ的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測、70某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎是否需要手術(shù)？選擇何時(shí)手術(shù)？

用動態(tài)危重疾病評分不僅可以觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施是否的當(dāng)，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)。例如1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報(bào)告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關(guān)。APACHEⅡ分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。⑶用動態(tài)危重疾病評分來評價(jià)醫(yī)療措施的效果⑵用評分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎是否需要手術(shù)？選71病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評估的。APACHE-Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價(jià)。

⑷危重疾病評分與質(zhì)量控制病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反72許多研究顯示，危重疾病計(jì)分與入住ICU(或特護(hù))時(shí)間及住院時(shí)間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進(jìn)行MODS評分，有助于預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對于減少住院時(shí)間是非常重要的。對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生和加重都預(yù)示著入住ICU時(shí)間的增加。還有研究也表明住院時(shí)間與危重疾病評分的高低有關(guān)。⑸危重疾病評價(jià)與入住ICU時(shí)間許多研究顯示，危重疾病計(jì)分與入住ICU(或特護(hù))時(shí)間及住院時(shí)73一份報(bào)告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用等于其余85％患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。⑹危重疾病的評分與醫(yī)療費(fèi)用一份報(bào)告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用74在臨床科研工作中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實(shí)驗(yàn)組和對照組以及實(shí)驗(yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個(gè)患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評分能夠篩選病例，來控制組內(nèi)和組間的可比性。⑺用危重疾病評分控制組間的可比性在臨床科研工作中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將75⑻科研需要用評分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系用評分作為評價(jià)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)危重疾病評分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會診、病例討論、匯報(bào)和統(tǒng)計(jì)等方面，用評分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡意賅。在學(xué)術(shù)交流時(shí)，用評分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通⑻科研需要用評分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系用評分作為76許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個(gè)部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動態(tài)地進(jìn)行疾病評價(jià)能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防(例如ARDS、DIC、MODS)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于及早采取措施，防止并發(fā)癥的發(fā)展。⑼預(yù)測預(yù)后許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及并發(fā)癥關(guān)系密切。有77判斷一個(gè)評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人個(gè)體或群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。Knaus等將APACHE-Ⅱ用于美國13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE-Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測正確率達(dá)86%，表明APACHE-Ⅱ是一種較好的疾病嚴(yán)重度評分系統(tǒng)。APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評價(jià)判斷一個(gè)評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人個(gè)體78APACHE-Ⅱ敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、預(yù)測陽性率和預(yù)測陰性率的計(jì)算公式分別為。敏感性=(預(yù)測死亡而實(shí)際死亡例數(shù)/總實(shí)際死亡例數(shù))×100%特異性=(預(yù)測生存而實(shí)際生存例數(shù)/總實(shí)際生存例數(shù))×100%APACHE-Ⅱ敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、預(yù)測陽性率和預(yù)測陰性79準(zhǔn)確性=(預(yù)測正確的生存和死亡例數(shù)之和/總病例數(shù))×100%預(yù)測陽性率=(預(yù)測死亡而實(shí)際死亡例數(shù)/總預(yù)測死亡例數(shù))×100%預(yù)測陰性率=(預(yù)測生存而實(shí)際生存例數(shù)/總預(yù)測生存例數(shù))×100%準(zhǔn)確性=(預(yù)測正確的生存和死亡例數(shù)之和/總病例數(shù))×180APACHE-Ⅱ評分不但全面考慮各個(gè)因素，并根據(jù)每個(gè)因素的變異程度進(jìn)行評分，能比較客觀地反映某一具體病人和群體病情的輕重程度，可比性強(qiáng)，為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和臨床醫(yī)療實(shí)踐提供了可信的依據(jù)。⑽根據(jù)評分對病情進(jìn)行分類，比較治療效果。APACHE-Ⅱ評分不但全面考慮各個(gè)因素，并根據(jù)每個(gè)因素的變81Conlton綜合了261個(gè)ICU的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)所報(bào)道的總體死亡率從2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分復(fù)雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也可能是危重病人比例較高的緣故。如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評估的。而APACHE-Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價(jià)。

⑾有助于評比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量Conlton綜合了261個(gè)ICU的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)所報(bào)道的總體82Knaus小組在對APACHE-Ⅱ的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行研究的13個(gè)ICU中，實(shí)際死亡率有的高于預(yù)測值50%，而有的卻低于預(yù)測值50%，據(jù)此可以看出其醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。如果沒有APACHE-Ⅱ作基礎(chǔ)，是很難作出這種判斷的。Knaus小組在對APACHE-Ⅱ的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行研究83

APACHE-Ⅲ及其改進(jìn)APACHE-Ⅲ由APS、年齡評分和CHS三部分組成，每一部分的評分細(xì)則(或項(xiàng)目)和分值權(quán)重作了比較大的改進(jìn)。主要有以下幾個(gè)方面：①每項(xiàng)參數(shù)的分值及總分值均較APACHE-Ⅱ高(例如APS為0~252分，年齡為0~24分，CHS為0~23分，總分為0~299分)，且各項(xiàng)參數(shù)的最高分值不相等，同一