石大外科護(hù)理學(xué)課件03外科休克病人的護(hù)理

1外科休克病人的護(hù)理21、熟悉休克的概念、休克的病因及類型2、了解休克時各種代謝的變化和重要臟器的損害3、掌握休克的各期臨床表現(xiàn)與病理變化的聯(lián)系4、熟悉休克病人的輔助檢查項目5、掌握休克時的處理原則6、掌握休克的監(jiān)測項目7、掌握休克病人的主要護(hù)理問題和護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)3（一）情景和問題一情景一2004年8月24日，張女士不慎被汽車撞傷摔倒在地，此時，正值你路過出事地點。你看到張女士面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。問題一你想如何幫助張女士呢？請按照先后順序回答這個問題。4（二）情景和問題二情景二張女士，來到醫(yī)院后，除精神緊張、面色蒼白外，還有肢體冰涼，血壓96/70mmHg，脈率106次，呼吸急促。問題二張女士有無休克？若有，屬于休克哪一期？治療原則是什么？5張女士被送到的醫(yī)院，小張護(hù)士正在值班。醫(yī)生檢查完病人后，對家屬說等休克糾后，進(jìn)行手術(shù)治療，并寫下醫(yī)囑：平衡鹽溶液3000ml/ivdrip

頭孢拉定5.0入0.9%氯化鈉500ml/ivdripTAT1500Uim

st

頭孢拉定（）

TAT皮試（）定于下午4點在硬脊膜外麻醉下行清創(chuàng)縫合、骨折復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前備皮配血400ml

阿托品0.5im

術(shù)前30分鐘苯巴比妥鈉1.0im

術(shù)前30分鐘（三）情景和問題三6問題三請按臨床思維方法，談?wù)勑堊o(hù)士應(yīng)如何為張女士提供護(hù)理？7

休克是各種原因使機(jī)體有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體喪失調(diào)節(jié)能力，造成組織微循環(huán)灌注不足、組織缺氧、代謝紊亂、功能障礙而出現(xiàn)的臨床綜合征。定義目標(biāo)1、熟悉休克的概念、休克的病因及類型8有效循環(huán)血量：是指單位時間內(nèi)在心血管中運(yùn)行的血液量。不包括停滯于毛細(xì)血管床以及儲存在肝、脾等血竇中的血量。依賴三個因素維持，是；①充足的血容量，②有效的心搏出量，③適宜的周圍血管張力。9低血容量性休克感染性休克（又稱中毒性休克）3、心源性休克4、神經(jīng)源性休克5、過敏性休克：病因和分類按休克原因分低血容量性和感染性休克在外科最常見10低血容量性休克1．失血性休克：急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外孕及外傷性大出血等）引起

2．燒傷休克：大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r）引起，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。3．脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。4．創(chuàng)傷性休克：骨折、擠壓傷、大手術(shù)等引起，，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。11感染性休克（又稱中毒性休克）由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。低排高阻型：低動力型、心輸出量減少、周圍血管收縮高排低阻型：高動力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張按其血液動力學(xué)改變分12①革蘭陰性桿菌：大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等；②革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌；③厭氧菌。常見的致病菌13③真菌性膿毒癥。常見的疾病急性梗阻性化膿性膽管炎，彌漫性腹膜炎，絞窄性腸梗阻，盆腔膿腫、膈下膿腫，泌尿系感染；①革蘭陰性菌引起的疾病：②革蘭陽性菌引起的疾?。喊X、癰，急性蜂窩織炎，急性骨髓炎，金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌引起，燒傷創(chuàng)面感染；14臨床表現(xiàn)1、兩種不同的表現(xiàn)：①在高阻力型（低動力型）：血管以收縮為主，表現(xiàn)為面色蒼白，手足濕冷，少尿或無尿等，稱冷休克；②在低阻力型（高動力型）：血管以擴(kuò)張為主，表現(xiàn)為皮膚濕暖，干燥，色紅，尿量不減，又稱暖休克。2．感染表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱體溫39cC以上或體溫不升。脈快或脈率減慢。機(jī)體組織細(xì)胞損害發(fā)生早，微循環(huán)各期同存，進(jìn)入DIC快，V-A短路大開放，內(nèi)臟繼發(fā)損害嚴(yán)重1516由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。心源性休克17神經(jīng)源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。18過敏性休克某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克

外科常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。19病理生理(一)微循環(huán)的變化代償期即微循環(huán)血管痙攣期失代償期即微循環(huán)血管擴(kuò)張期微循環(huán)的衰竭期(二)體液代謝改變

(三)內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害休克早期20正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和特點

（Structureandcharacterofnormalmicrocirculation）

調(diào)節(jié)：神經(jīng)因素--交感，受體體液因素（收縮，舒張）代謝因素（腺苷、K+、H+等）----舒張

21(一)微循環(huán)的變化感染創(chuàng)傷→交感神經(jīng)，腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺→毛細(xì)血管前括約肌收縮→毛細(xì)血管血流量減少，動靜脈短路，直捷通路開放→毛細(xì)血管內(nèi)缺血微循環(huán)收縮期休克早期（缺血性缺氧期）

22改變：痙攣、缺血；毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉；前阻力后阻力；少灌少流灌少于流

23機(jī)制：1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；2.縮血管物質(zhì)釋放：ATⅡ、VP(垂體后葉加壓素)、TXA2(血栓素A2)、ET(內(nèi)皮素)、MDF(心肌抑制因子)、LTs(白三烯類)影響：1.組織缺血、缺氧（皮膚、腹腔臟器）2.維持血壓，血壓下降不明顯或不下降；3.血液重分布----大腦、心臟血液供應(yīng)正常242526（2）血液重分布：保證心腦的血液供應(yīng)

交感神經(jīng)分布密集,α-R密度高，對兒茶酚胺敏感度高皮膚，腹腔臟器、（骨胳肌、腎）血管機(jī)制：不同器官對CA(兒茶酚胺)的反應(yīng)不一，

腦血管冠狀A(yù)血管α-受體密度低。交感神經(jīng)密度低，冠狀動脈:β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng)27休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌

CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗

腹腔內(nèi)臟、等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少28長期毛細(xì)血管缺血，組織灌注不足→組織缺O(jiān)：酸中毒→毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，肥大細(xì)胞分泌大量組胺→小動脈、毛細(xì)血管前括約肌由痙攣變?yōu)閿U(kuò)張，小靜脈處于收縮狀態(tài)→導(dǎo)致血液淤滯于毛細(xì)血管中，有效循環(huán)血量、心排血量進(jìn)一步減少→兒茶酚胺，組胺釋放(一)微循環(huán)的變化微循環(huán)擴(kuò)張期惡性循環(huán)29改變：擴(kuò)張、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。機(jī)制：1.小動脈平滑肌在酸中毒時對CA敏感性；2.擴(kuò)血管物質(zhì)增多：組胺、激肽3.代謝產(chǎn)物增多：腺苷、K+；4.內(nèi)毒素作用；5.血液流變性質(zhì)改變：RBC聚集，WBC粘附,血小板粘附與聚集30影響：1.“自身輸血”停止，血液大量淤積；2.“自身輸液”停止，組織液生成，血液濃縮；3.血壓進(jìn)行性下降，心、腦缺血。微循環(huán)淤血回心血量↓Cap流體靜壓血漿外滲BP心、腦供血組胺、激肽Cap通透性血液黏度血流緩慢+31休克期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血回心血量

腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量

BP

腎血流量

少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋32(一)微循環(huán)的變化

毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)大量血液淤滯→血液凝集→微血栓→毛細(xì)血管阻塞DIC，因DIC消耗大量的凝血因子，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。微循環(huán)衰竭期微循環(huán)休克晚期33改變：微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張、微血栓形成；

不灌不流,血流停止。1循環(huán)衰竭癥狀:2DIC癥狀:出血3重要器官功能障礙或衰竭臨床表現(xiàn)3435361．醛固酮增加

2．抗利尿激素分泌增加

3．兒茶酚胺釋放4．蛋白質(zhì)分解代謝增加5．鈉泵功能失常6．自由基產(chǎn)生7．溶酶體酶釋放體液代謝改變37心、肺、腎的功能衰竭，是死亡的主要原因。1．肺衰（休克肺）ARDS：急性呼吸窘迫綜合癥

內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害2．腎衰：3．心衰：

進(jìn)入休克抑制期時，冠狀動脈灌注量減少，心肌缺血受損，心肌微循環(huán)內(nèi)血栓能引起心肌局部壞死。低血壓引起腎小球前微動脈痙攣，腎血流量降低，引起急性腎功能衰竭。休克病人所發(fā)生的成人呼吸窘迫綜合癥即稱為休克肺。其特征表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難。38多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）：④肝及胃腸：⑤腦：可引起腦水腫或腦疝。肝血管竇及中央靜脈內(nèi)微血栓形成，肝小葉中心壞死，肘功能衰竭。胃腸粘膜出現(xiàn)彌散性潰瘍。是指有兩個以上器官或系統(tǒng)功能同時或先后發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，是休克主要致死原因。39主要臨床表現(xiàn)（一）意識混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時，意識逐漸模糊，乃至昏迷。（二）皮膚和粘膜蒼白、潮濕，有時可發(fā)紺。肢端發(fā)涼,末梢血管充盈不良。周圍靜脈收縮，陷，重者硬如索狀。40(四)脈搏細(xì)弱而快：

由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無力細(xì)如線狀，橈動脈、足背動脈等周邊動脈摸不清。41（五）呼吸快而深：

是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發(fā)心、肺功能衰竭外，呼吸困難者少見。（六）尿量減少：

早期為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期還可能是腎實質(zhì)性損害。42確定診斷：存在下列征象時，則可肯定休克診斷（一）收縮壓＜10．7kpa（80mmHg）,脈壓＜2．7kpa(20mmHg)。（二）有組織血灌流不良的臨床表現(xiàn)，,如表情淡漠、煩燥不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發(fā)紺等；（三）尿量明顯減少（＜25ml／每小時）；（四）出現(xiàn)代謝性酸中毒，動脈血乳酸量超過15mg／dI。43

臨床表現(xiàn)輕度中度重度一看：神志及表情

唇頰膚色

毛細(xì)胞血管充盈時間清醒，稍激動

正常或蒼白

稍長煩燥，口喝、蒼白淡漠，模糊，昏迷

灰暗，微發(fā)紺

顯著延長四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷(下肢尤甚)萎陷如條索傷口出血情況－－－二摸：脈搏

肢端溫度稍快，<100次

稍冷100～120次，細(xì)弱

肢端厥冷120或摸不清

厥冷到膝肘休克嚴(yán)重程度的臨床估計44三測壓：動脈收縮壓稍高、正常或稍低。>12Kpa10.7～8.0Kpa8kpa或測不出明顯縮小<1.35kpa脈壓2.7～4.0Kpa1.35～2.7Kpa或測不清四尿量：(毫升/小時)<30<200估計血容量減少程度（占全身血容量％）20±％

1立升±35±％

2立升±>45%

2～3立升或以上正常人的血液總量約相當(dāng)于體重的7%-8%，或相當(dāng)于每公斤體重70-80ML，其中血漿量為40-50ML。45①盡早去除病因；②盡快恢復(fù)血容量；③糾正微循環(huán)障礙；④增進(jìn)心功能；⑤恢復(fù)正常代謝。治療治療原則46一般措施補(bǔ)充血容量是休克治療的最主要、最根本措施。積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)心血管藥物應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用充分給氧。保護(hù)腎功能，保持病人尿量。

治療47一般措施★休克體位方法：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流。(頭高腳高位)48及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。予間斷吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。保持病人安靜，通常不用鎮(zhèn)劑。避免過多搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖：但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。49補(bǔ)充血容量量要足：有失血失液病史的，一般要超過估計的失液量速度要有保證：快慢可調(diào)，先快后慢。質(zhì)量要有講究：先用等滲鹽或平衡液，疏通微循環(huán)，晶體液擴(kuò)容的持續(xù)時間為1小時，適當(dāng)補(bǔ)充膠體休克治療的關(guān)鍵50中心靜脈壓正常值0．49kPa—1.18kPa(5—12cmH20)。中心靜脈壓血壓可指導(dǎo)補(bǔ)液。1Pa＝1cmH205152內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，壞死腸袢切除和膿液的引流等，在快速補(bǔ)充有效循環(huán)量后，應(yīng)抓緊時機(jī)施行手術(shù)去除原發(fā)病變，才能從根本上控制休克。在緊急止血方面，可先用暫時性止血措施，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血手術(shù)。若暫時性止血措施難以控制出血，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手術(shù)止血。積極處理原發(fā)病53★休克體位抗休克褲的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用改善組織灌注：抗休克褲充氣后對腹部和腿部加壓，可促使血液回流，改善重要臟器的供血，從而控制腹部和下肢的出血。休克糾正后，為避免氣囊放氣過快引起低血壓，應(yīng)由腹部開始緩慢放氣，并每15分鐘測量血壓1次，若發(fā)現(xiàn)血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣并重新注氣．54血管活性藥物的應(yīng)用監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整輸液速度。使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴(yán)防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度?！镅萘垦a(bǔ)足前提下方可使用擴(kuò)血管藥物。55嚴(yán)格無菌操作遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染預(yù)防感染：56多用于感染性休克和嚴(yán)重休克，主要作用是：1．阻斷α—受體興奮作用，擴(kuò)張血管，降低外周阻力，改善微循環(huán)。2．保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體。3．增強(qiáng)心肌收縮能力，增加回心血量。4．防止白細(xì)胞凝集；5．促進(jìn)糖原異生，將乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用57護(hù)理護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價健康教育58(一)健康史評估病人的休克是下列何種原因引起的?以及屬于哪一類休克?

(三)診斷檢查收集資料(二)身心狀況：59601.體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2.組織灌流量改變與體液不足、微循環(huán)障礙有關(guān)。3.體溫過高或體溫過低與感染、組織灌流不足有關(guān)。4.有感染的危險與免疫力降低、侵入性檢查有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險與微循環(huán)障礙、皮膚長時間受壓有關(guān)。6.有受傷的危險與意識障礙、血壓降低、煩躁不安等有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征（MODS）。

（二）護(hù)理診斷/問題61（三）護(hù)理目標(biāo)1.病人體液不足有效糾正，原有癥狀和體征消失。2.病人組織灌流量改善，意識、皮膚溫度、尿量等恢復(fù)正常。3.病人體溫維持在正常范圍之內(nèi)。4.病人無住院期間發(fā)生感染的癥狀和體征。5.病人皮膚保持完整無損，無壓瘡發(fā)生。6.病人無意外受傷的癥狀和體征。62(一)協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行治療活動:迅速建立1－2條大口徑的靜脈輸液通道，補(bǔ)充液體a．輸液期間密切監(jiān)測下列各項血壓：當(dāng)血壓恢復(fù)正常時，可考慮減緩或停止輸液。

尿量：尿量:反映腎灌流量的反應(yīng)>30ml/h,表示休克已糾正<25ml/h,①比重高—說明腎血管收縮,血容量不足②比重輕,BP正?！赡苡屑毙阅I衰

護(hù)理措施63中心靜脈壓(CVP)：當(dāng)CVP低于10cmH20時，可繼續(xù)輸入血液或其他液體。當(dāng)CVP超過15cmH20時，應(yīng)停止輸液。

肺動脈楔壓(PAWP)：當(dāng)PAWP超過12mmHg時，應(yīng)停止輸液或減緩輸液的速度。b．維持靜脈點滴通暢；c．插靜脈導(dǎo)管或作導(dǎo)管護(hù)理時，采用嚴(yán)格的無菌技術(shù)。64

(二)監(jiān)測病情1、一般監(jiān)測：①精神狀態(tài)：能反應(yīng)腦組織灌流情況和全身循環(huán)狀況

。②肢體溫度和色澤：反映體表灌流情況③血壓：收縮壓低于12．0kPa(90mmHg)，脈壓小于2．6kPa(20mmHg)，是休克存在的證據(jù)。④脈率(改變早):在血壓變化之前出現(xiàn)脈搏率/收縮壓（mmHg）=休克指數(shù)<0.5無休克1.0-1.5有休克>2.0嚴(yán)重休克

65

(二)監(jiān)測病情1⑤尿量：反映腎灌注情況尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全。尿量<25ml/h，比重，腎血管收縮和供血不足血壓正常尿少,比重↓ARF尿量30ml/h，休克已糾正口渴（Thirst）：血容量不足的表現(xiàn)呼吸（R）：早期呼吸快，晚期呼吸困難66正常值：5-12cmH2O(0.49-1.18Kpa)特點:變化比動脈壓變化早影響因素多(血容,靜脈血管張力,右心排血量,etc.)<5cmH2O,血容量不足>15cmH2O,心功不全,V血床過度收縮,肺循環(huán)阻力增高>20cmH2O,充血性心衰1、中心靜脈壓（CVP）:是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。(2)特殊監(jiān)測接三通測壓計輸液通路點擊放大圖片左鎖骨下靜脈穿刺672、肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):

反映肺V,左心房,右心室壓力正常值:6-15mmHg

降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水腫68肺動脈楔壓(PAWP)測量方法：通常是應(yīng)用Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動脈部位,阻斷該處的前向血流,此時導(dǎo)管頭端所測得的壓力即是PAWP(圖1).當(dāng)肺小動脈被楔嵌堵塞后,堵塞的肺小動脈段及與其相對應(yīng)的肺小靜脈段內(nèi)的血液即停滯,成為靜態(tài)血流柱,其內(nèi)壓力相等.靜態(tài)血流柱的遠(yuǎn)端即是引流肺靜脈的結(jié)合點.持續(xù)靜態(tài)的血流柱將嵌頓的導(dǎo)管頂端與鄰近的肺靜脈結(jié)合點連接起來,由于大的肺靜脈血流阻力可以忽略不計,故PAWP等于肺靜脈壓即左房壓.Swan-Ganz導(dǎo)管用于術(shù)后危重病人Swan-Ganz導(dǎo)管693、心排出量(CO)和心排血指數(shù)(CI):

正常值CO:4-6L/minC1:2.5-3.5L/(minm2)CO:心率×每搏排出量4-6L/min休克時通常降低704、動脈血氣分析：“休克時酸堿平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全

PaCO2>60mmHg且吸氧后無效,提示ARDS7172

(三)體位

1．抬高下肢20～30度或頭和胸部抬高20～30度，下肢抬高15～20

度的體位；

2．協(xié)助病人翻身與更換體位，翻身后應(yīng)小心觀察血壓、心跳、中心靜脈壓是否穩(wěn)定。(四)維持正常的體溫：不在體表加溫，也不應(yīng)使病人受涼73(五)維持呼吸道功能(六)預(yù)防傷害（七）給予心理支持休克病人應(yīng)常規(guī)行鼻導(dǎo)管給氧，濃度為40%～50%，流量為6～8L/min。嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，盡早使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。74

（五）護(hù)理評價1.病人體液是否充足，休克的癥狀和體征是否消失。2.病人組織灌流是否改善，意識、皮膚溫度、尿量等是否恢復(fù)正常。3.病人體溫是否維持在正常范圍之內(nèi)。4.病人住院期間有無發(fā)生感染的癥狀和體征。5.病人皮膚是否保持完整無損，且壓瘡發(fā)生。6.病人是否無意外受傷的癥狀和體征。75六、健康教育

1.告知人們加強(qiáng)自我保護(hù)，學(xué)會規(guī)避危險，避免遭受嚴(yán)重?fù)p傷，提高機(jī)體抵抗力，以防發(fā)生嚴(yán)重感染。2.教給人們一旦遭受意外損傷后，應(yīng)如何自救、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或他人求救。如傷處包扎止血的方法、急救電話的呼叫等

3.告知人們當(dāng)遭遇嚴(yán)重?fù)p傷、感染、大出血、嚴(yán)重脫水時，有可能發(fā)生休克，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。76休克的護(hù)理（針對護(hù)本教學(xué)）1有效血容量不足2組織灌流的改變3氣體交換障礙4體溫變化異常5有潛在性損害的可能6有營養(yǎng)障礙的可能7心理障礙護(hù)理問題

護(hù)理措施77建立順暢的靜脈通道2個以上密切觀察生命體征及的CVP變化，調(diào)整輸液尿量及尿比重的觀察體位：兩頭翹頭胸及雙下肢各抬高10-30認(rèn)真記錄出入量有效血容量不足

返回78組織灌流的改變病人要脈細(xì)速肢體冰冷，尿少，應(yīng)停用縮血管藥.

量補(bǔ)足的情況下，可慎用血管擴(kuò)張藥。出現(xiàn)脈壓增寬,皮膚紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，尿增多，血壓回升,病情好轉(zhuǎn).

用藥應(yīng)以小劑量，低濃度，慢速度開始逐漸達(dá)到理想的治療水平嚴(yán)密觀察，防止血管活性藥物漏于靜脈外.返回79氣體交換障礙

保持氣道通暢平臥，頭偏向一側(cè)，防舌根后墜翻身叩背促痰排出，霧化吸入稀釋痰液.

面罩法吸氧，提高吸入氧濃度，增加PaO2.

必要時呼吸機(jī)輔助，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)后.返回80體溫變化異常低血容量性休克:

體溫偏低，大量輸入庫血，體溫更低，注意保暖感染性休克:

有高溫者，體表降溫返回81有潛在性損害的可能嚴(yán)格各項診療操作：防止醫(yī)源性損傷，感染

皮膚護(hù)理：更換體位防止壓瘡返回82適時補(bǔ)充能量，GS,氨基酸，脂乳等

有營養(yǎng)障礙的可能返回83心理障礙

護(hù)士積極主動配合醫(yī)療，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

保持鎮(zhèn)靜，忙而不亂，取得信任，主動配合適時解釋工作，指導(dǎo)病人配合治療。

保持安靜，整潔的環(huán)境，保證休息。

作好家屬的心理工作.事實求是地把病情，治療及可能的預(yù)后告知，使他們心中有數(shù)，配合搶救治療。84七、案例分析（一）情景和問題一（二）情景和問題二（三）情景和問題三85（一）情景和問題一情景一2004年8月24日，張女士不慎被汽車撞傷摔倒在地，此時，正值你路過出事地點。你看到張女士面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。問題一你想如何幫助張女士呢？請按照先后順序回答這個問題。86（一）情景和問題一參考答案首先，握住張女士的手或扶持其身體，對張女士說，請你不要緊張，我是xx醫(yī)院的護(hù)士，讓我來幫助你。緊接，詢問是否有人呼叫120急救電話，若沒有呼叫，立即給120打電話，明確告知出事地點、病人大體情況。

掛電話后，馬上用清潔的衣物或布單為張女士包裹傷口，并適當(dāng)加壓。最好找條有松緊的帶子在傷口上方暫做結(jié)扎，但一定要起到控制動脈出血的作用，記住扎帶子的時間。為張女士安置一個舒適的姿勢或臥位，若發(fā)現(xiàn)肢體發(fā)涼，應(yīng)為其蓋件衣服，并進(jìn)行安慰和心理支持，等待救護(hù)車的到來。救護(hù)車來到后，幫助救護(hù)人員將張女士抬上擔(dān)架，送上救護(hù)車，并向救護(hù)人員交代結(jié)扎止血帶子的時間。87（二）情景和問題二情景二張女士，來到醫(yī)院后，除精神緊張、面色蒼白外，還有肢體冰涼，血壓96/70mmHg，脈率106次，呼吸急促。問題二張女士有無休克？若有，屬于休克哪一期？治療原則是什么？88（二）情景和問題二參考答案張女士有休克，屬于休克期。其處理原則是：

1.擴(kuò)容治療：是糾正該病人休克的關(guān)鍵措施之一。

2.病因治療：休克好轉(zhuǎn)后，立即進(jìn)行手術(shù)治療，是糾正該病人休克的關(guān)鍵措施之二。

3.控制感染：應(yīng)用抗菌藥物和TAT，預(yù)防化膿性感染和破傷風(fēng)是必不可少的措施。

4.糾正酸中毒：休克早期由于存在短暫的呼吸性堿中毒，故不主張早期使用堿性藥物；輕度酸中毒在擴(kuò)容治療后會隨之緩解，也不需用堿性藥物；若酸中毒嚴(yán)重，經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正時，則需給予堿性溶液。

5.其他治療：如酌情使用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素等。89張女士被送到的醫(yī)院，小張護(hù)士正在值班。醫(yī)生檢查完病人后，對家屬說等休克糾后，進(jìn)行手術(shù)治療，并寫下醫(yī)囑：平衡鹽溶液3000ml/ivdrip

頭孢拉定5.0入0.9%氯化鈉500ml/ivdripTAT1500Uim

st

頭孢拉定（）

TAT皮試（）定于下午4點在硬脊膜外麻醉下行清創(chuàng)縫合、骨折復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前備皮配血400ml

阿托品0.5im

術(shù)前30分鐘苯巴比妥鈉1.0im

術(shù)前30分鐘（三）情景和問題三90問題三請按臨床思維方法，談?wù)勑堊o(hù)士應(yīng)如何為張女士提供護(hù)理？91按臨床護(hù)理思維過程，小張護(hù)士為該病人提供的護(hù)理應(yīng)是這樣的：

1.接待病人后，立即為病人安置仰臥中凹位，即頭和20°～30°，下肢抬高15°～20°。同時安慰病人“不要緊張，我是今天的值班護(hù)士，讓我來幫助你”。

2.緊接，選擇較粗的血管和較粗的針頭做靜脈穿刺，由此快速輸注平衡鹽溶液。另外，再建立一條靜脈通路，先用平衡鹽溶液維持，供輸注頭孢拉定和其他藥物使用。

3.采用鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度40%～50%，氧流量6～8L/min。

4.病人四肢發(fā)涼，應(yīng)為其加蓋被單。

（三）情景和問題三參考答案925.配制頭孢拉定和TAT皮試液，做過敏試驗，若試驗結(jié)果陰性，將頭孢拉定加入0.9%氯化鈉溶液500ml中，做靜脈滴注；TAT1500U做肌內(nèi)注射。

4.治療期間，嚴(yán)密觀察病人的意識、精神、面色、唇色、肢端顏色及溫度、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量、動脈血氣分析等變化，以判斷擴(kuò)容治療的效果，必要時進(jìn)行CVP監(jiān)測。若上述情況明顯好轉(zhuǎn)，表示治療有效。

6.抗休克治療同時，應(yīng)定時給病人翻身體位，因休克時皮膚微循環(huán)不良，很容易因長時間受壓而出現(xiàn)壓瘡。但翻身時必須輕柔平穩(wěn)，防止體位變動過大，加重休克。若病人煩躁不安，應(yīng)采取保護(hù)措施，防止墜床、輸液針頭脫出等情況發(fā)生。937.在抗休克的同時，還應(yīng)積極做好手術(shù)前準(zhǔn)備，如協(xié)助攝片檢查、做交叉配血、做皮膚準(zhǔn)備、做麻醉前給藥等。

8.病人休克糾正后，通知手術(shù)室接病人或?qū)⒉∪怂椭潦中g(shù)室，去手術(shù)室前準(zhǔn)備好病歷、X線片及手術(shù)中需要的其他物品。

8.病人去手術(shù)室后，做好床單元的準(zhǔn)備。94一、填空題

1．休克的最主要的原因是————減少。

2．保證有效循環(huán)血量正常的條件——————

3．單位時間內(nèi)，通過心血管系統(tǒng)，進(jìn)行循環(huán)的血量稱為————。

4．休克臨床上分為————期和——期。

5．低血容量性休克包括——，——。

6．外科常見休克有——，——，——。

7．休克代償期，脈搏——，血壓——，脈壓——。

8．休克代償期精神——，面色——。

9．低動力型感染性休克：皮膚——，尿量——

10．中心靜脈壓正常值——。95單項選擇題1．休克代償期哪項不正確()A煩躁B面色蒼白C心率加快

D血壓下降E尿量可正常2．休克抑制期，哪項不正確()A神志淡漠B口渴C脈搏細(xì)速

D血壓下降E脈壓正常3．各類休克的共同點為：

A．血壓下降B．有效循環(huán)血量的急劇減少

C皮膚蒼白D。四肢濕冷E．煩躁不安4．所謂有效循環(huán)血量是指：

A。在微循環(huán)內(nèi)的總血量B．全身總血量

C單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量D在動脈內(nèi)的血量E在靜脈內(nèi)的血量5．休克病人采取何種體位最為合理:A．頭低15’，足高25’B.平臥位

C.頭軀干抬高20—30’，下肢抬高15～20’D.側(cè)臥位E.下肢低垂10—150

966.下列哪種休克的微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比較嚴(yán)重?

A．心原性休克B．低血容量性休克C感染性休克D．過敏性休克E神經(jīng)原性休克’7．休克時應(yīng)用血管活性藥物的主要目的是：久提高心臟前負(fù)荷B，增加心臟后負(fù)荷巴增加心肌收縮力D．提高組織的血液灌流量

E降低組織代謝8.休克失代償期的微循環(huán)變化主要為：

A．微循環(huán)收縮期B．微循環(huán)擴(kuò)張期C．微循環(huán)衰竭期

D．直接通道開放己動靜脈短路開放9．休克代償期的微循環(huán)變化主要是：

A．微循環(huán)擴(kuò)張期B。微循環(huán)收縮期C．微循環(huán)衰竭期

D．直接通道關(guān)閉E動靜脈短路關(guān)閉9710．休克抑制期的微循環(huán)改變主要是：

A直接通道關(guān)閉B．微循環(huán)收縮期C微循環(huán)擴(kuò)張期

D．動靜脈短路關(guān)閉E．微循環(huán)衰竭期11．定期測量血壓，可以幫助判斷有無休克及其程度，下列哪項數(shù)字表示存在休克?A．血壓逐漸下降，收縮壓<13．3kPa(100mmHg)，脈壓<2．67kPa(20mmHg)B．收縮壓<12．67kPa(95mmHg)，脈壓<5．34kPa(40mm