腦神經(jīng)病變的定位診斷課件整理

第三章腦神經(jīng)病變的定位診斷湖北中醫(yī)學(xué)院針灸基礎(chǔ)教研室主講教師程井軍.第三章腦神經(jīng)病變的定位診斷湖北中醫(yī)學(xué)院針灸基礎(chǔ)教研室主講教1錐體系：皮質(zhì)腦干束——顱神經(jīng)運(yùn)動核皮質(zhì)脊髓束——脊髓前角————軀體運(yùn)動

上運(yùn)動神經(jīng)元：皮質(zhì)錐體束——皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束

一側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動核（位于：腦干）顱神經(jīng)

但：面神經(jīng)運(yùn)動核下部、舌下神經(jīng)核

——僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配.錐體系：皮質(zhì)腦干束——顱神經(jīng)運(yùn)動核.2腦神經(jīng)包括:一嗅二視三動眼,四滑五叉六外展,七面八蝸九舌咽，十迷十一副十二舌下．.腦神經(jīng)包括:一嗅二視三動眼,.3中腦：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)腦橋：展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)腦橋延髓和小腦交界處：前庭蝸神經(jīng)延髓：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng).中腦：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)腦橋：展神經(jīng)、三叉神4補(bǔ)充：腦干腦干包括中腦、腦橋及延髓。上接間腦，下續(xù)脊髓，后借小腦上、中、下腳與小腦相連接。腦干內(nèi)有許多神經(jīng)核和傳導(dǎo)束，比較重要的有：

1、神經(jīng)核：腦干內(nèi)有第3～12腦神經(jīng)核。其中滑車神經(jīng)核、展神經(jīng)核、副神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核都是純運(yùn)動性的；前庭蝸神經(jīng)核是純感覺性的；動眼神經(jīng)核、三叉神經(jīng)核、面神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和迷走神經(jīng)核都是混合性的。此外，1個腦神經(jīng)核可與兩對或多對腦神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系，如疑核是舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同的運(yùn)動核，孤束核是面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同的也是唯一的內(nèi)臟核。

2、感覺傳導(dǎo)路中轉(zhuǎn)核：①上丘：視覺反射中樞，其上部是眼球的垂直運(yùn)動中樞。②下丘：聽覺反射中樞。③紅核：在功能上與保持肌張力和姿勢調(diào)整有關(guān)。④黑質(zhì)、中介核、腦橋核、下橄欖核及網(wǎng)狀核：都與保持肢體肌張力和姿勢調(diào)整有關(guān)。

3、上行傳導(dǎo)束：有薄束、楔束、內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘系、脊髓小腦前束、脊髓小腦后束、三叉丘系、三叉神經(jīng)脊系和外側(cè)丘系。全身的感覺通過這些傳導(dǎo)束傳入大腦。

4、下行傳導(dǎo)束：有錐體束、皮質(zhì)腦橋束、頂蓋脊髓束、頂蓋腦干束、紅核脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束。大腦對四肢肌肉和面部肌肉的各種指令就是通過這些傳導(dǎo)束來完成的。

.補(bǔ)充：腦干腦干包括中腦、腦橋及延髓。上接間腦，下續(xù)脊髓，后借5間腦間腦（diencephalon）位于中腦之上，尾狀核和內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)。間腦一般被分成丘腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部和丘腦后部五個部分。兩側(cè)丘腦和丘腦下部相互接合，中間夾一矢狀腔隙稱第三腦室。第三腦室經(jīng)其兩側(cè)的室間孔與側(cè)腦室相通，向下通過腦導(dǎo)水管第三腦室與第四腦室相通。.間腦間腦（diencephalon）位于中腦之上，尾狀核和內(nèi)6嗅神經(jīng)雙極嗅神經(jīng)元中樞支（20支）嗅神經(jīng)穿過篩骨篩板、硬腦膜

顳葉的鉤回嗅球發(fā)出纖維經(jīng)：嗅束、外側(cè)嗅紋嗅中樞海馬回的前部杏仁核經(jīng)：內(nèi)側(cè)嗅紋、中間嗅紋胼胝體下回及前穿質(zhì)（與嗅覺的反射聯(lián)絡(luò)有關(guān)）（位于：鼻腔黏膜）.嗅神經(jīng)雙極嗅神經(jīng)元中樞支（20支）7胼胝體右兩側(cè)大腦半球的橫行神經(jīng)纖維束，是大腦半球中最大的連合纖維。這些神經(jīng)纖維在兩半球中間形成弧形板，其后端叫壓部，中間叫體，前方彎曲部叫膝，膝向下彎曲變簿叫嘴。組成胼胝體的纖維向兩半球內(nèi)部的前、后、左、右輻射，連系額、頂、枕、顳葉，其下面構(gòu)成側(cè)腦室頂。人和大多數(shù)哺乳動物的胼胝體都屬于大腦的髓質(zhì)。.胼胝體右兩側(cè)大腦半球的橫行神經(jīng)纖維束，是大腦半球中最大的連合8胼胝體.胼胝體.9嗅束、嗅球與嗅絲（嗅神經(jīng)）.嗅束、嗅球與嗅絲（嗅神經(jīng)）.10..11定位：一側(cè)嗅覺喪失①鼻腔局部病變引起②嗅球、嗅束被壓（嗅溝病變：腫瘤等）雙側(cè)嗅覺喪失鼻腔和鼻道疾病幻嗅嗅中樞刺激性病變（溝回發(fā)作）重點(diǎn)：①一側(cè)嗅中樞破壞性病變不會引起嗅覺的喪失②嗅中樞刺激性病變可引起幻嗅③嗅覺喪失，主要是由鼻腔局部病變或嗅球、嗅束受壓引起.定位：重點(diǎn)：.12補(bǔ)充：鉤回發(fā)作鉤回發(fā)作是大腦顳葉前內(nèi)側(cè)鉤回處病變而出現(xiàn)有幻覺（幻味、幻嗅、幻視等）、意識障礙和精神癥狀。整個臨床表現(xiàn)又稱“夢境狀態(tài)”，其精神癥狀有四個類型：1.“已見”：把從未見過的人或物看成是已見過的，有種熟悉感；2.“生疏及虛無”：自己原本熟悉的人、物、環(huán)境突然變得生疏和不實(shí)在，一切都變了；3.全境記憶：突然感到童年時期的一切情境涌現(xiàn)于腦海中；4.頓挫型：出現(xiàn)的內(nèi)容不完全，或僅有幻覺、或有部分精神癥狀。鉤回發(fā)作以幻嗅、幻味為先兆，繼出現(xiàn)上述各型精神癥狀，像是進(jìn)入夢境，隨即斷暫意識不清。.補(bǔ)充：鉤回發(fā)作鉤回發(fā)作是大腦顳葉前內(nèi)側(cè)13視神經(jīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層發(fā)出視神經(jīng)視網(wǎng)膜鼻側(cè)一半的纖維視交叉

對側(cè)：視網(wǎng)膜顳側(cè)一半的纖維視束止于：外側(cè)膝狀體換神經(jīng)元，發(fā)出纖維形成：視輻射

止于紋狀區(qū)：枕葉視中樞皮質(zhì)光反射：視網(wǎng)膜感受器視神經(jīng)視束動眼神經(jīng)核

瞳孔擴(kuò)約肌運(yùn)動.視神經(jīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層發(fā)出視神經(jīng)視網(wǎng)膜鼻側(cè)一半的纖維14視覺傳導(dǎo)通路：.視覺傳導(dǎo)通路：.15..16視覺通路受損的部位不同，癥狀表現(xiàn)不同:視網(wǎng)膜、眼底視神經(jīng)視交叉視束視輻射視中樞皮質(zhì).視覺通路受損的部位不同，癥狀表現(xiàn)不同:.17視網(wǎng)膜、眼底病變特點(diǎn)：——單眼視力減退、光反射減弱或消失周邊部視野缺損視乳頭水腫生理盲點(diǎn)擴(kuò)大

重度周邊部視野缺損癔癥及視覺疲勞(管狀視野).視網(wǎng)膜、眼底病變特點(diǎn)：.18視神經(jīng):

單眼失明視神經(jīng)病變.視神經(jīng):

單眼失明視神經(jīng)病變.19中央部視野缺損(中心暗點(diǎn))不規(guī)則視野缺損

全盲視神經(jīng)炎視神經(jīng)壓迫病變視神經(jīng)完全受損——特點(diǎn)：1、單眼失明2、直接對光反射消失，間接對光反射存在視神經(jīng)病變光反射：視網(wǎng)膜感受器視神經(jīng)視束動眼神經(jīng)核瞳孔擴(kuò)約肌運(yùn)動

.中央部視野缺損視神經(jīng)炎——特點(diǎn)：1、單眼失明視神經(jīng)病變光反射20視交叉:1.兩眼顳側(cè)偏盲2.單側(cè)或雙側(cè)鼻側(cè)偏盲（視交叉一側(cè)或雙側(cè)受壓）視交叉病變.視交叉:視交叉病變.21視交叉.視交叉.22——特點(diǎn)：1.雙眼顳側(cè)偏盲垂體瘤壓迫

顱咽管瘤壓迫2.單側(cè)或雙側(cè)鼻側(cè)偏盲少見,見于粥樣硬化的頸內(nèi)動脈壓迫視交叉外側(cè)部視交叉病變.——特點(diǎn)：視交叉病變.23視束:兩眼對側(cè)視野的同向偏盲視束病變.視束:兩眼對側(cè)視野的同向偏盲視束病變.24——特點(diǎn)：1、兩眼“對側(cè)”視野的“同向”偏盲2、伴對光反射消失顳葉腫瘤向內(nèi)壓迫光反射：視網(wǎng)膜感受器視神經(jīng)視束動眼神經(jīng)核

瞳孔擴(kuò)約肌運(yùn)動視束病變.——特點(diǎn)：顳葉腫瘤向內(nèi)壓迫光反射：視網(wǎng)膜感受器視神經(jīng)25視輻射:

全部：1.兩眼對側(cè)視野

同向偏盲

2.對光反射存在

3.視野中心保存

(黃斑回避)下部：兩眼對側(cè)視野

同向上象限盲上部：兩眼對側(cè)視野

同向下象限盲.視輻射:.26補(bǔ)充：.補(bǔ)充：.27視輻射病變特點(diǎn):1.全部：兩眼對側(cè)視野同向偏盲枕葉腫瘤或血管病

對光反射存在視野中部保存(黃斑回避，即中心視區(qū)保留。)2.下部：兩眼對側(cè)視野同向上象限盲“顳葉”后部腫瘤,血管病3.上部：兩眼對側(cè)視野同向下象限盲“頂葉”腫瘤或血管病要點(diǎn):視輻射損傷/視束損傷鑒別對光反射是否存在及伴隨癥狀.視輻射病變特點(diǎn):要點(diǎn):.28枕葉視中樞:

1.雙眼對側(cè)視野同向偏盲

2.視覺失認(rèn).枕葉視中樞:.29枕葉視中樞:

1.雙眼對側(cè)視野同向偏盲一側(cè)枕葉腫瘤或血管病

2.視覺失認(rèn)枕葉前部受損.枕葉視中樞:

1.雙眼對側(cè)視野同向偏盲30反過來說:一、單眼失明1.視網(wǎng)膜、眼底病變

2.視神經(jīng)病變

二、雙眼顳側(cè)偏盲視交叉病變

三、單眼鼻側(cè)偏盲視交叉外側(cè)部病變

四、雙眼視野的同向偏盲

對側(cè)視束、視輻射、枕葉病變

無光反射有光反射.反過來說:.311.視神經(jīng):單眼失明1)中央部視野缺損(中心暗點(diǎn))視神經(jīng)炎2)周邊部視野缺損及生理盲點(diǎn)擴(kuò)大視乳頭水腫3)重度周邊部視野缺損(管狀視野)癔癥及視覺疲勞4)不規(guī)則視野缺損視神經(jīng)壓迫病變5)全盲視神經(jīng)完全受損2.視交叉:1)兩眼顳側(cè)偏盲垂體瘤壓迫顱咽管瘤壓迫2)一側(cè)或兩鼻側(cè)偏盲少見,見于粥樣硬化頸內(nèi)動脈壓迫視交叉外側(cè)部3.視束:兩眼對側(cè)視野的同向偏盲伴對光反射消失4.視輻射:1)兩眼對側(cè)視野同向偏盲不伴對光反射消失枕葉腫瘤或血管病視野中部保存(黃斑回避)2)兩眼對側(cè)視野同向上象限盲“顳葉”后部腫瘤或血管病3)兩眼對側(cè)視野同向下象限盲“頂葉”腫瘤或血管病5.枕葉視中樞:1)兩眼對側(cè)視野同向偏盲一側(cè)枕葉腫瘤或血管病2)視覺失認(rèn)枕葉前部受損顳葉腫瘤向內(nèi)壓迫.1.視神經(jīng):單眼失明1)中央部視野缺損(中心暗32重點(diǎn):①光反射徑路不經(jīng)過外側(cè)膝狀體：外側(cè)膝狀體、視輻射、枕葉病變光反射不消失②視束\視輻射完全損傷鑒別要點(diǎn):1.有無光反射2.有無黃斑回避③視交叉部的解剖特點(diǎn)。④視傳導(dǎo)徑路不同部位受損的病變特點(diǎn)。.重點(diǎn):.33皮質(zhì)延髓束皮質(zhì)延髓腦神經(jīng)“運(yùn)動核”,的下行纖維

圖中顯示:腦神經(jīng)運(yùn)動核中，除面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核外，其他運(yùn)動核均接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束的支配.一側(cè)受損：——面神經(jīng)核下部、舌下神經(jīng)核失去支配雙側(cè)受損：——腦神經(jīng)運(yùn)動核失去支配.皮質(zhì)延髓束皮質(zhì)延髓腦神經(jīng)“運(yùn)動核”,的下行纖34顱神經(jīng)定位診斷思路：核上性病變——即：皮質(zhì)、皮質(zhì)延髓束病變

上運(yùn)動神經(jīng)元病變核性病變——即：顱神經(jīng)核病變核下性病變——即：顱神經(jīng)離開腦干走行徑路受損

下運(yùn)動神經(jīng)元病變.顱神經(jīng)定位診斷思路：.35動眼神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束中腦動眼神經(jīng)核發(fā)出纖維由大腦腳腳間窩穿出蝶鞍兩側(cè)海綿竇的側(cè)壁眶上裂入眶

支配:上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌.動眼神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束.36滑車神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束中腦滑車神經(jīng)核發(fā)出纖維背側(cè)頂蓋繞向腹側(cè)穿過海綿竇與動眼神經(jīng)伴行眶上裂入眶支配：上斜肌.滑車神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束.37..38..39展神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束腦橋展神經(jīng)核發(fā)出纖維顳骨巖尖及鞍旁海綿竇外側(cè)壁顱底眶上裂入眶支配：外直肌.展神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束.40..41眼部肌肉的神經(jīng)支配滑車神經(jīng):上斜肌展神經(jīng):外直肌上瞼提肌動眼神經(jīng):內(nèi)直肌、上直肌、下斜肌、下直肌睫狀肌、瞳孔括約肌內(nèi)直?。簝?nèi)收外直?。和庹瓜滦奔。合蛲庀蛏线\(yùn)動上直?。合騼?nèi)向上運(yùn)動下直?。合騼?nèi)向下運(yùn)動上斜?。合蛲庀蛳逻\(yùn)動外展內(nèi)收上提下降.眼部肌肉的神經(jīng)支配滑車神經(jīng):上斜肌內(nèi)直肌：內(nèi)收外42內(nèi)直肌——內(nèi)收外直肌——外展上斜肌——向外向下運(yùn)動上直肌——向內(nèi)向上運(yùn)動下斜肌——向外向上運(yùn)動下直肌——向內(nèi)向下運(yùn)動.內(nèi)直肌——內(nèi)收43眼肌——外側(cè)面觀：上直肌、下直肌、下斜肌.眼肌——外側(cè)面觀：上直肌、下直肌、下斜肌.44眼肌——上面觀：上直肌、上斜肌.眼肌——上面觀：上直肌、上斜肌.45定位診斷——特點(diǎn)：神經(jīng)麻痹:1.動眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂瞳孔散大、光反射及其調(diào)節(jié)反射消失復(fù)視、外斜視

眼球向上、向內(nèi)運(yùn)動不能、向下運(yùn)動受限

2.滑車神經(jīng)麻痹多合并有動眼神經(jīng)麻痹,上斜肌麻痹,復(fù)視

(少見單獨(dú)損傷)3.展神經(jīng)麻痹復(fù)視、內(nèi)斜視,眼球不能向外側(cè)運(yùn)動4.合并麻痹復(fù)視、眼球固定中間位置,向各方運(yùn)動不能上瞼下垂瞳孔散大、光反射及其調(diào)節(jié)反射消失.定位診斷——特點(diǎn)：.46

同側(cè)神經(jīng)麻痹癥狀核性麻痹:中腦腦橋病變伴有鄰近組織損傷(血管炎癥腫瘤)(如:偏癱、鄰近顱神經(jīng)損傷等)核間性麻痹:腦干內(nèi)側(cè)縱束兩眼球不能水平同向運(yùn)動核上性麻痹:腦干側(cè)視中樞皮質(zhì)側(cè)視中樞兩眼水平同向偏斜.

47反過來說：1、僅有眼球運(yùn)動障礙——神經(jīng)麻痹；2、一側(cè)眼球運(yùn)動障礙；伴對側(cè)肢體癱瘓；其它顱神經(jīng)受損癥狀——核性麻痹；3、兩眼球不能水平同向運(yùn)動；無眼球運(yùn)動障礙伴有肢體癱瘓——核間性麻痹；4、兩眼水平同向偏斜伴有一側(cè)肢體癱瘓——核上性麻痹

.反過來說：.48重點(diǎn):①動眼神經(jīng)支配的肌肉,包括三個部分,分別管理:1.眼球的運(yùn)動2.眼瞼的上抬3.瞳孔的收縮(對光反射及調(diào)節(jié)反射)②眼球的運(yùn)動障礙就會引起:復(fù)視③掌握神經(jīng)麻痹和核性麻痹的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和鑒別,定位.重點(diǎn):.49三叉神經(jīng)

三叉神經(jīng)的功能：

1.支配面部的感覺；

2.支配舌前2/3的痛、溫度覺；

3.支配咀嚼?。ㄒЪ?、顳肌、翼外肌、翼內(nèi)?。?。

三叉神經(jīng)分為三支：

1.眼神經(jīng)

2.上頜神經(jīng)

3.下頜神經(jīng)。.三叉神經(jīng)

三叉神經(jīng)的功能：

1.支配面部的感50感覺支：三叉神經(jīng)半月節(jié)周圍突眼神經(jīng)眶上裂上1/3的面部感覺上頜神經(jīng)眶下孔中1/3的面部感覺三叉神經(jīng)根下頜神經(jīng)卵圓孔下1/3的面部感覺、舌前2/3的痛、溫度覺中樞突腦橋觸覺三叉感覺主核痛、溫度覺三叉神經(jīng)脊束核

交叉至對側(cè)形成三叉丘系丘腦丘腦輻射大腦皮質(zhì)感覺區(qū)運(yùn)動支：三叉神經(jīng)運(yùn)動核周圍發(fā)出纖維，出腦橋出顱融合于：下頜神經(jīng)

支配咀嚼肌

中樞兩側(cè)皮質(zhì)延髓束支配大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū).感覺支：運(yùn)動支：.51三叉神經(jīng)節(jié)上頜神經(jīng)眼神經(jīng)下頜神經(jīng).三叉神經(jīng)節(jié)上頜神經(jīng)眼神經(jīng)下52

三叉神經(jīng)節(jié)上頜神經(jīng)眼神經(jīng)下頜神經(jīng).三叉神經(jīng)節(jié)上頜神經(jīng)53三叉感覺主核———面部：觸覺三叉神經(jīng)脊束核——面部：痛、溫度覺三叉神經(jīng)運(yùn)動核——支配咀嚼肌下頜支作用：1、下1/3的面部感覺；2、舌前2/3的淺感覺3、支配咀嚼肌.三叉感覺主核———面部：觸覺.54三叉神經(jīng)感覺主核三叉神經(jīng)感覺根三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)運(yùn)動根三叉神經(jīng)運(yùn)動核.三叉神經(jīng)感覺主核三叉神經(jīng)感覺根三叉神經(jīng)脊55三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)運(yùn)動核三叉神經(jīng)感覺主核三叉神經(jīng)運(yùn)動根三叉神經(jīng)感覺根.三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)運(yùn)動核三叉神經(jīng)感56定位診斷：1.神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)根三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)三分支刺激性病變破壞性病變2.核性病變?nèi)嫔窠?jīng)脊束核三叉神經(jīng)運(yùn)動核三叉神經(jīng)感覺核3.核上性病變?nèi)媲鹣登鹉X丘腦輻射皮質(zhì)感覺中樞一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損兩側(cè)皮質(zhì)腦干束受損.定位診斷：1.神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)根3.核上性病變?nèi)?71.神經(jīng)病變：三叉神經(jīng)根——1、同側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)各種感覺障礙；

2、角膜反射減弱或消失。

——腦橋小腦角病變（聽神經(jīng)瘤）

三叉神經(jīng)節(jié)——1、同側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)各種感覺障礙；

2、角膜反射減弱或消失；

3、咀嚼肌癱瘓；

4、帶狀皰疹。

三叉神經(jīng)三分支

——刺激性病變——三叉神經(jīng)痛；

——破壞性病變——三叉神經(jīng)分布區(qū)的

各種感覺障礙

若:下頜支受損——咀嚼肌癱瘓，肌萎縮.1.神經(jīng)病變：.582.核性病變：

三叉神經(jīng)脊束核

1、分離性感覺障礙：痛溫度覺喪失，觸覺存在；

2、“洋蔥頭樣”感覺障礙；（見P57）

3、多伴有臨近組織損害。

——常見于：延髓空洞癥、延髓背外側(cè)綜合征。

三叉神經(jīng)運(yùn)動核

1、咀嚼肌癱瘓，肌萎縮；

2、多伴有臨近組織損害。

三叉神經(jīng)感覺核

1、面部觸覺喪失；

2、多伴有臨近組織損害。.2.核性病變：

三叉神經(jīng)脊束核

1、分離性感覺障礙：痛593.核上性病變：

三叉丘系

丘腦1、病灶對側(cè)——面部感覺障礙

丘腦輻射2、多伴有其它感覺、運(yùn)動障礙

皮質(zhì)感覺中樞

一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損——不產(chǎn)生癥狀；

兩側(cè)皮質(zhì)腦干束受損——1、兩側(cè)咀嚼肌癱瘓；

2、下頜反射亢進(jìn)；

3、出現(xiàn)，角膜下頜反射。.3.核上性病變：

三叉丘系

丘腦60反而言之：

面部部分感覺減退（1/3）

面部神經(jīng)痛

一側(cè)面部感覺減退、咀嚼肌癱瘓、帶狀皰疹

一側(cè)面部感覺減退、咀嚼肌癱瘓

一側(cè)面部痛、溫度覺“洋蔥頭樣”減退、觸覺保留、伴癥狀對側(cè)軀干運(yùn)動障礙

一側(cè)面部感覺減退、伴癥狀同側(cè)其他感覺、運(yùn)動障礙

三叉神經(jīng)一支損傷（破壞性）；

三叉神經(jīng)一支的刺激性病變；

三叉神經(jīng)節(jié)病變；

三叉神經(jīng)根病變：腦橋小腦角病變

（聽神經(jīng)瘤）

三叉神經(jīng)脊束核病變（面部同側(cè)）

三叉丘系以上病變（面部對側(cè)）.反而言之：

面部部分感覺減退（1/3）

面部神經(jīng)痛

一61皮質(zhì)脊髓束中腦腦橋延髓大腦皮質(zhì)錐體交叉到達(dá)脊髓，發(fā)出脊神經(jīng)——支配一側(cè)軀體運(yùn)動.皮質(zhì)脊髓束中腦腦橋延髓大腦皮質(zhì)錐體交叉到達(dá)脊髓，發(fā)出脊神經(jīng)—62皮質(zhì)脊髓束三叉丘系三叉神經(jīng)核面部感覺軀體運(yùn)動核上性損傷核性損傷錐體交叉.皮質(zhì)脊髓束三叉丘系三叉神經(jīng)核面部感覺軀體運(yùn)動核上性損傷核性損63重點(diǎn)：

1.三叉神經(jīng)三支的生理功能；

2.三叉神經(jīng)核包括那幾個，分別支配什么功能；

3.三叉神經(jīng)感覺異常：核性損傷/三叉神經(jīng)周圍支

損傷的鑒別；

4.三叉神經(jīng)周圍性/核性/核上性，鑒別。.重點(diǎn)：.64面神經(jīng)功能：

1.支配面部提上瞼肌、咀嚼肌以外所有肌肉運(yùn)動；

2.支配舌前2/3味覺；

3.支配面部腺體的分泌。.面神經(jīng)功能：

1.支配面部提上瞼肌、咀嚼肌以外所有65運(yùn)動纖維：

一側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動中樞皮質(zhì)延髓束一側(cè)面神經(jīng)核上部

對側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動中樞皮質(zhì)延髓束一側(cè)面神經(jīng)核下部

發(fā)出纖維繞過“展神經(jīng)核”腦橋下緣近“聽神經(jīng)”處穿出

內(nèi)耳門、內(nèi)耳道面神經(jīng)管莖乳孔

腮腺（叢5支）面部肌肉（與前庭蝸神經(jīng)伴行）注意：面神經(jīng)核上部分受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配；而面神經(jīng)核下部只接受對側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。.運(yùn)動纖維：

一側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動中樞皮質(zhì)延髓束66感覺纖維

舌咽神經(jīng)味覺纖維

面N管內(nèi)膝狀神經(jīng)節(jié)中樞支腦橋孤束核味覺丘系丘腦

周圍支大腦皮質(zhì)

感覺中樞

與面神經(jīng)并行面神經(jīng)管離開面N鼓索神經(jīng)

舌前2/3味覺

交叉.感覺纖維

67副交感纖維

腦橋上涎核副交感纖維膝狀神經(jīng)節(jié)

鼓索神經(jīng)舌神經(jīng)頜下神經(jīng)節(jié)

舌下腺

下頜下腺

巖淺大神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)淚腺（面神經(jīng)管起始處）（出莖乳孔之前）.副交感纖維

腦橋上涎核68面神經(jīng)核、面神經(jīng)與展神經(jīng)核的位置關(guān)系.面神經(jīng)核、面神經(jīng)與展神經(jīng)核的位置關(guān)系.69..70..71面神經(jīng)示意圖腦干段內(nèi)聽道面神經(jīng)管莖乳孔以下：面神經(jīng)面部運(yùn)動支5支.面神經(jīng)示意圖腦干段內(nèi)聽道面神經(jīng)管莖乳孔以下：面神經(jīng)面部運(yùn)動支72病變部位不同，表現(xiàn)不一：

1.核上性：中樞及皮質(zhì)延髓束；

2.核性：面神經(jīng)核及腦干內(nèi)段；3.核下性：a.內(nèi)耳道段；b.膝狀神經(jīng)節(jié)；c.面神經(jīng)管段；d.莖乳孔以下。面神經(jīng)徑路中的幾個重要部位：

1.面神經(jīng)核臨近展神經(jīng)核，且其纖維繞過展神經(jīng)核出“腦干”；

2.在“內(nèi)耳道”內(nèi)，面神經(jīng)與前庭蝸神經(jīng)伴行；

3.“膝狀神經(jīng)節(jié)”位于“面神經(jīng)管”起始處，巖淺大神經(jīng)從此處分出；

4.鼓索神經(jīng)在“面神經(jīng)管”出“莖乳孔”之前分出。.病變部位不同，表現(xiàn)不一：

1.核上性：中樞及皮質(zhì)延髓束；73定位診斷：

一、核上性病變（中樞性面癱）

——一側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動中樞或皮質(zhì)延髓束損傷：

——1.對側(cè)面部眶部以下面肌麻痹（下部面肌麻痹）；

——2.對側(cè)上部面肌功能正常；

——3.同側(cè)面部肌肉功能正常；

——4.無味覺障礙；

——5.無肌肉萎縮。

特點(diǎn)：1.病灶對側(cè)下部面肌癱瘓（上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓）；

——鼻唇溝變淺、口角歪斜、示齒實(shí)驗(yàn)（+）

2.無味覺障礙；

3.無肌肉萎縮。

見于——腦血管病。.定位診斷：

一、核上性病變（中樞性面癱）

—74大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì).大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì).75

二、核性病變、核下性病變：（周圍性面癱）

損害部位

——面神經(jīng)核或面神經(jīng)。

特點(diǎn)

——病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓；

（下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓）——鄰近組織受損。

定位：

1.腦橋；

2.內(nèi)聽道；

3.膝狀神經(jīng)節(jié)；

4.面神經(jīng)管；

5.莖乳孔以下。核上性核下性.二、核性病變、核下性病變：核上性核下性.761.腦橋——面神經(jīng)核受損

①病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓；

②鄰近組織受損；

皮質(zhì)脊髓束——病灶對側(cè)肢體中樞性癱瘓

展神經(jīng)核———病灶同側(cè)眼球外展不能

③舌前2/3味覺無障礙（病灶側(cè)）。

見于——腦橋部血管性病變、腫瘤、炎癥等。.1.腦橋——面神經(jīng)核受損.77面神經(jīng)示意圖腦干段內(nèi)聽道面神經(jīng)管莖乳孔以下：面神經(jīng)面部運(yùn)動支.面神經(jīng)示意圖腦干段內(nèi)聽道面神經(jīng)管莖乳孔以下：面神經(jīng)面部運(yùn)動支78

2.內(nèi)耳道——面神經(jīng)受損

①病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓；

②鄰近組織受損。

聽神經(jīng)——神經(jīng)性耳聾、耳鳴

前庭神經(jīng)——眩暈、感覺性共濟(jì)失調(diào)、眼震

面神經(jīng)感覺支——舌前2/3味覺障礙

面神經(jīng)副交感支——淚腺、唾液腺分泌障礙

見于——面神經(jīng)炎、中耳炎、顳骨腫瘤、巖骨骨折等。.2.內(nèi)耳道——面神經(jīng)受損.793.膝狀神經(jīng)節(jié)——面神經(jīng)受損①病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓②鄰近組織受損

面神經(jīng)感覺支——舌前2/3味覺減退

面神經(jīng)副交感支——淚腺、唾液腺分泌障礙

鐙骨肌支——聽覺過敏③乳突疼痛④帶狀皰疹見于——面神經(jīng)炎（Bell麻痹）：Hunt綜合征、顳骨腫瘤等。*貝爾麻痹系指臨床上不能肯定病因的不伴有其他體征或癥狀的單純性周圍面神經(jīng)麻痹。一般認(rèn)為是經(jīng)過面神經(jīng)管的面神經(jīng)部分發(fā)生急性非化膿性炎癥所致。

.3.膝狀神經(jīng)節(jié)——面神經(jīng)受損.80Hunt綜合征Ramsay－Hunt綜合征或Hunt綜合征,又稱帶狀皰疹膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征,指由于水痘－帶狀皰疹病毒侵犯面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)而引起的周圍性面癱,伴有劇烈耳部疼痛或耳部帶狀皰疹以及內(nèi)耳的神經(jīng)癥狀為特征的一種疾病。1907年美國神經(jīng)病學(xué)家JamesRamsayHunt(1872～1937)在TheJournalofNervousandMentalDisease上發(fā)表文章,綜述了文獻(xiàn)報導(dǎo)的56例和作者自己觀察的4例病例。該作者將這一綜合征分為三種類型:(1)單純型:僅有耳廓、外耳的帶狀皰疹;(2)稍重型:單純型加周圍性面癱;(3)最重型:稍重型加第八對腦神經(jīng)癥狀。.Hunt綜合征Ramsay－Hunt綜合征或Hunt綜合征,814.面神經(jīng)管——面神經(jīng)受損①病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓②鄰近組織受損

面神經(jīng)感覺支——舌前2/3味覺減退

面神經(jīng)副交感支——唾液腺分泌障礙

鐙骨肌支——聽覺過敏③乳突疼痛見于——面神經(jīng)炎等。.4.面神經(jīng)管——面神經(jīng)受損.825.莖乳突孔下——面神經(jīng)受損①病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓②無鄰近組織受損見于——外傷、腮腺炎.5.莖乳突孔下——面神經(jīng)受損.83反而言之：

一側(cè)面部下部面癱——中樞性面癱——癥狀對側(cè)皮質(zhì)延髓束、

大腦皮質(zhì)病變；

一側(cè)面部面癱——周圍性面癱——癥狀同側(cè)核性或核下性病變

伴有癥狀對側(cè)軀體中樞性癱瘓——核性——腦橋

無軀體癱瘓——核下性

伴聽覺、前庭覺障礙——內(nèi)耳孔、內(nèi)耳道病變

伴乳突后疼痛、味覺喪失——面神經(jīng)炎

（如有帶狀皰疹——膝狀神經(jīng)節(jié)——Hunt綜合征）.反而言之：

一側(cè)面部下部面癱——中樞性面癱——癥狀對側(cè)皮質(zhì)84要點(diǎn):

面神經(jīng)運(yùn)動核上半部由雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配,

面神經(jīng)運(yùn)動核下半部由對側(cè)皮質(zhì)延髓束支配.

因此:

——核上性病變(中樞性面癱)：

面肌上半部(眼裂以上)不癱瘓；——核下性病變(周圍性面癱)：

面肌上半部也癱瘓.核上性核下性.要點(diǎn):

面神經(jīng)運(yùn)動核上半部由雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配,

面神經(jīng)運(yùn)動85中樞性面癱：核上性損害；周圍性面癱：核性、核下性損害。核性——腦干病變；核下性——面神經(jīng)病變：內(nèi)耳孔、內(nèi)耳道病變——伴聽覺、前庭覺障礙；面神經(jīng)管以后：面神經(jīng)炎——伴乳突后疼痛、味覺喪失Hunt綜合征（膝狀神經(jīng)節(jié)）——有帶狀皰疹

.中樞性面癱：核上性損害；.86周圍性面神經(jīng)麻痹后遺癥：1.面肌纖維性痙攣①部位不恒定；②幅度小、節(jié)奏快；③常伴有瞬目動作增多。2.面肌痙攣①單側(cè)多見，雙側(cè)少見；②發(fā)作時不伴有疼痛；③發(fā)作為有規(guī)則的陣攣性面部肌肉的抽動，從眼輪匝肌開始，較輕者局限于眼瞼和口角，嚴(yán)重時擴(kuò)展到整個面部：④發(fā)作可為自發(fā)性，也可因面部運(yùn)動、情緒緊張、疲勞等誘因而產(chǎn)生或加重，休息后緩解，睡眠時停止；⑤呈陣發(fā)性，每次發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘；⑥中老年人多見，女性多于男性。3.面肌聯(lián)合運(yùn)動患側(cè)某些肌群產(chǎn)生反射性聯(lián)合運(yùn)動，如張口產(chǎn)生閉眼等。.周圍性面神經(jīng)麻痹后遺癥：.87重點(diǎn)：1.面癱的臨床表現(xiàn)。2.周圍性面癱/中樞性面癱的臨床表現(xiàn)鑒別。3.中樞性面癱定位。4.周圍性面癱定位。5.面神經(jīng)炎的臨床特點(diǎn)。6.何為Hunt綜合征。7.周圍性面神經(jīng)麻痹后遺癥有那些。.重點(diǎn)：.88前庭蝸神經(jīng)生理功能：

蝸神經(jīng)——聽覺；

前庭神經(jīng)

——①調(diào)節(jié)身體的平衡運(yùn)動；

②反射性調(diào)節(jié)眼球位置及頸肌活動.前庭蝸神經(jīng)生理功能：.89蝸神經(jīng)（聽覺）傳導(dǎo)路

螺旋神經(jīng)節(jié)周圍突螺旋器

中樞突耳蝸神經(jīng)內(nèi)聽道內(nèi)耳門耳蝸神經(jīng)核

發(fā)出纖維（對側(cè)和同側(cè)）外側(cè)丘系四疊體下丘

內(nèi)側(cè)膝狀體內(nèi)囊后肢聽輻射大腦皮質(zhì)聽覺中樞

(顳橫回)聽反射:

聽覺

四疊體下丘頂蓋脊髓束頸、胸髓前角細(xì)胞肌肉

頂蓋延髓束眼球運(yùn)動神經(jīng)核眼肌.蝸神經(jīng)（聽覺）傳導(dǎo)路

螺旋神經(jīng)節(jié)周圍突90前庭神經(jīng)傳導(dǎo)路（了解）：

壺腹嵴

前庭神經(jīng)節(jié)周圍突橢圓囊斑（位于內(nèi)耳）

球囊斑

中樞突前庭神經(jīng)內(nèi)耳道內(nèi)耳門橋腦下緣

前庭神經(jīng)核內(nèi)側(cè)縱束Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ運(yùn)動核眼震反射

副神經(jīng)核、上頸髓前角細(xì)胞

前庭脊髓束（同側(cè)）

頸髓、上段胸髓前角細(xì)胞

丘腦大腦皮質(zhì)前庭功能代表區(qū)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的血管運(yùn)動中樞和迷走神經(jīng)核

（病變時出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、血壓變化等）姿勢調(diào)節(jié)反射小腦調(diào)節(jié)身體的平衡運(yùn)動.前庭神經(jīng)傳導(dǎo)路（了解）：

91病變特點(diǎn)：

一、蝸神經(jīng)——聽覺

1.主要癥狀：耳鳴、耳聾

2.診斷要點(diǎn)：

耳鳴：神經(jīng)性

耳源性

藥物性

耳聾：傳導(dǎo)性

神經(jīng)性二、前庭神經(jīng)

1.主要癥狀：

自發(fā)癥狀：眩暈、惡心、嘔吐

眼球震顫

平衡障礙（感覺性共濟(jì)失調(diào)）2.診斷要點(diǎn)：

前庭周圍性

前庭中樞性

小腦性.病變特點(diǎn)：

一、蝸神經(jīng)——聽覺

1.主要癥狀：耳鳴、耳聾

92一、蝸神經(jīng)病變特點(diǎn)

（一）耳鳴：

1.神經(jīng)性耳鳴：①高音調(diào)性耳鳴；

②見于梅尼埃氏征、聽神經(jīng)瘤等。

2.耳源性耳鳴：①低音調(diào)性耳鳴；

②見于外耳和中耳疾患。

3.藥物性耳鳴：①多為雙側(cè)性、高音調(diào)性耳鳴；

②常伴有耳聾；

③有奎寧、水楊酸、鏈霉素等藥物應(yīng)用史。.一、蝸神經(jīng)病變特點(diǎn)

（一）耳鳴：

1.神經(jīng)性耳鳴：①高音調(diào)93梅尼埃氏病以膜迷路積水為主所引起的疾病。其主要癥狀是發(fā)作性眩暈,波動性聽力減退、耳鳴伴耳內(nèi)脹滿感。發(fā)病年齡：30～50歲之間,性別差異不大,單耳多,雙側(cè)約占10%。診斷：三聯(lián)征,眩暈、耳鳴,波動性聽力下降,其次聽力檢查,蝸性,前庭功能改變。排除NS、心血管等疾病。治療：對癥治療。調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能,改善內(nèi)耳微循環(huán),解除膜迷路積水為主要目的的綜合治療.梅尼埃氏病.94（二）耳聾1.傳導(dǎo)性耳聾——聲音傳導(dǎo)障礙，而耳蝸和神經(jīng)通路正常

——外耳道和中耳疾?、俾犃p退，以低音為主；②有耳病史，外耳檢查有陽性表現(xiàn)；③任內(nèi)氏試驗(yàn)——陰性，骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)；韋伯氏試驗(yàn)——患側(cè)大于健側(cè)；④前庭功能正常。2.神經(jīng)性耳聾——聲音傳導(dǎo)正常，而感音裝置和神經(jīng)通路病變

——耳蝸或蝸神經(jīng)疾病①聽力減退，以高音為主；②無耳病史，外耳檢查無陽性表現(xiàn)；③任內(nèi)氏試驗(yàn)——陽性，骨導(dǎo)小于氣導(dǎo)韋伯氏試驗(yàn)——健側(cè)大于患側(cè)④可伴有前庭功能損害，常見眩暈癥狀。.（二）耳聾2.神經(jīng)性耳聾——聲音傳導(dǎo)正常，而感音裝置和神經(jīng)通95反過來說：①聽力減退，以低音為主；②有耳病史，外耳檢查有陽性表現(xiàn)；③任內(nèi)氏試驗(yàn)——陰性，骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)；韋伯氏試驗(yàn)——患側(cè)大于健側(cè)；④前庭功能正常。⑤伴有低音調(diào)性耳鳴

傳導(dǎo)性耳聾①聽力減退，以高音為主；②無耳病史，外耳檢查無陽性表現(xiàn)；③任內(nèi)氏試驗(yàn)——陽性，骨導(dǎo)小于氣導(dǎo)韋伯氏試驗(yàn)——健側(cè)大于患側(cè)④可伴有前庭功能損害，常見眩暈癥狀。⑤伴有高音調(diào)性耳鳴神經(jīng)性耳聾.反過來說：.96二、前庭神經(jīng)病變特點(diǎn)：

（一）眩暈——鑒別前庭周圍性和前庭中樞性

鑒別要點(diǎn)：

1.眩暈的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間；

2.伴隨癥狀：迷走神經(jīng)癥狀——惡心、嘔吐、血壓變化

聽覺癥狀；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；

眼球震顫。

3.病變部位；

4.病因。

（二）眼球震顫

鑒別要點(diǎn)：

1.鑒別前庭周圍性和前庭中樞性；

2.與眼源性眼震、小腦性眼震相鑒別（了解）。

（三）平衡障礙

姿勢調(diào)節(jié)反射障礙——站立不穩(wěn)，向病側(cè)偏倒；

行走搖擺；

指物落空。.二、前庭神經(jīng)病變特點(diǎn)：

（一）眩暈——鑒別前庭周圍性和前庭中97前庭周圍性前庭中樞性性質(zhì)旋轉(zhuǎn)性或上、下、左、右搖晃的感覺旋轉(zhuǎn)性或物體向一側(cè)運(yùn)動的感覺程度多較重多較輕持續(xù)時間發(fā)作性，時間短時間長，較持久迷走神經(jīng)癥狀常有惡心、嘔吐、血壓變化少見，而不明顯眼震性質(zhì)水平或水平兼旋轉(zhuǎn)性節(jié)律細(xì)小水平性、旋轉(zhuǎn)性或垂直性節(jié)律粗大共濟(jì)檢查閉目難立征、誤指試驗(yàn)（+）一致性偏斜閉目難立征、誤指試驗(yàn)（+）分離性偏斜聽覺障礙常有耳鳴或耳聾不明顯中樞神經(jīng)系癥狀常無常見腦干損害癥狀病變部位內(nèi)耳和前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)核和中樞徑路病因梅尼埃氏征、外傷、炎癥等顱內(nèi)壓增高、缺血、腫瘤等前庭周圍性病變和前庭中樞性病變鑒別（眩暈及伴隨癥狀）.前庭周圍性前庭中樞性性質(zhì)旋轉(zhuǎn)性旋轉(zhuǎn)性程度多較98重點(diǎn)1.傳導(dǎo)性耳聾和神經(jīng)性耳聾的鑒別；2.耳鳴的鑒別診斷；3.前庭病變的臨床癥狀有那些？4.了解：前庭周圍性病變和前庭中樞性病變鑒別。.重點(diǎn).99舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)生理功能：1.傳導(dǎo)舌后1/3——“味覺”、“普通感覺”；2.傳導(dǎo)咽部（軟腭、咽后壁、腭扁桃體）及中耳、外耳道后壁等部位的——“黏膜感覺”；3.與迷走神經(jīng)共同支配——咽部肌肉；4.支配腮腺的分泌。.舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)生理功能：.100運(yùn)動纖維雙側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動中樞皮質(zhì)延髓束疑核上部頸靜脈孔出顱咽部肌肉：莖突咽肌和咽上縮肌（參與支配軟腭上提）（附迷走神經(jīng)運(yùn)動纖維：疑核下部頸靜脈孔出顱咽喉和軟腭部的肌肉）雙側(cè).運(yùn)動纖維雙側(cè).101味覺和普通感覺纖維：下神經(jīng)節(jié)周圍突中樞突孤束核味覺丘系脊束核三叉丘系丘腦大腦皮層感覺中樞副交感纖維（同側(cè)）：下涎核鼓室支鼓室叢巖淺小神經(jīng)耳神經(jīng)節(jié)腮腺交叉交叉味覺：舌后1/3黏膜感覺：舌后1/3、軟腭、扁桃區(qū)、咽后壁、喉門、咽鼓管、軀體感覺：中耳、鼓膜、外耳道后壁、顱后窩處硬腦膜、乳突附近周圍突上神經(jīng)節(jié).味覺和普通感覺纖維：交叉交叉味覺：舌后1/3黏膜感覺：舌后1102腦干的核包括：疑核——咽部肌肉運(yùn)動疑核上部——舌咽神經(jīng)疑核下部——迷走神經(jīng)孤束核——舌后1/3味覺、咽部等部位黏膜感覺舌前2/3味覺——面神經(jīng)舌后1/3味覺——舌咽神經(jīng)下涎核——腮腺分泌.腦干的核包括：.103定位:一.核上性病變：——運(yùn)動：（一）一側(cè)病變不產(chǎn)生臨床癥狀；（二）雙側(cè)病變：咽部肌肉運(yùn)動障礙（假性球麻痹）。

*假性球麻痹是由雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元病損（主要是運(yùn)動皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束）使延髓運(yùn)動性顱神經(jīng)核---疑核以及腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動核失去了上運(yùn)動神經(jīng)元的支配發(fā)生中樞性癱瘓所致，臨床表現(xiàn)為舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的中樞性癱瘓，其癥候同球麻痹十分相似，但又不是由延髓本身病變引起的，故而命名為假性球麻痹。.定位:.104二.核及核下性病變：（一）刺激性病變：1.舌咽神經(jīng)痛①發(fā)作部位：舌根或腭扁桃體，向鼻咽部或耳部放射②誘因：吞咽或舌根運(yùn)動③性質(zhì)：尖銳的刺痛2.咽肌痙攣（二）破壞性病變1.病灶同側(cè)舌后1/3“味覺”消失；2.病灶同側(cè)舌后1/3、咽部等部位“黏膜感覺”、中耳、鼓膜、外耳道后壁、乳突附近“軀體感覺”消失；3.病灶同側(cè)咽部肌肉運(yùn)動障礙——軟腭輕度下陷，咽反射減弱；輕度吞咽困難，但發(fā)音正常；4.同側(cè)腮腺分泌機(jī)能出現(xiàn)障礙——可有輕微的口腔干燥.二.核及核下性病變：.105核性/核下性：——是否伴有：對側(cè)肢體運(yùn)動障礙及鄰近顱神經(jīng)損傷表現(xiàn)。注意：

舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)彼此鄰近，有共同的起始核，往往同時受損，臨床上常同時檢查。.核性/核下性：.106迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)是行程最長、分布最廣泛的混合神經(jīng)，含有內(nèi)臟運(yùn)動（副交感）、內(nèi)臟感覺、軀體運(yùn)動和軀體感覺四種纖維。其主要功能是：1.諸內(nèi)臟的感覺；2.諸內(nèi)臟副交感功能——支配內(nèi)臟平滑肌、心肌和腺體；3.支配咽喉部肌肉運(yùn)動（軀體運(yùn)動）；4.外耳道、耳廓面的感覺（軀體感覺）。.迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)是行程最長、分布最廣泛的混合神經(jīng)，含有內(nèi)臟運(yùn)107迷走神經(jīng)走行：疑核——軀體運(yùn)動核：咽喉部肌肉運(yùn)動；孤束核——內(nèi)臟感覺核；迷走神經(jīng)背核——內(nèi)臟副交感核：內(nèi)臟副交感功能；三叉神經(jīng)脊束核——軀體感覺核：外耳道、耳廓面的感覺迷走神經(jīng)腦膜支——腦膜感覺耳支——外耳道、耳廓面的感覺咽支喉上神經(jīng)——咽喉部肌肉運(yùn)動喉返神經(jīng)頸心支——調(diào)節(jié)心率支氣管支和食管支——內(nèi)臟感覺、副交感功能腹腔分支.迷走神經(jīng)走行：.108軀體運(yùn)動纖維：一側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動中樞一側(cè)皮質(zhì)延髓束一側(cè)疑核對側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動中樞對側(cè)皮質(zhì)延髓束疑核下部發(fā)出纖維頸靜脈孔出顱迷走神經(jīng)疑核上部發(fā)出纖維舌咽神經(jīng)咽喉部肌肉運(yùn)動（軟腭、咽部、聲帶、環(huán)甲肌）核性、核下性損傷——咽喉部肌肉運(yùn)動障礙——真性球麻痹一側(cè)核上性損傷——不產(chǎn)生癥狀；雙側(cè)核上性損傷——雙側(cè)咽喉部肌肉運(yùn)動障礙——假性球麻痹。.軀體運(yùn)動纖維：.109軀體感覺纖維：頸靜脈神經(jīng)節(jié)周圍突耳郭背側(cè)和外耳道皮膚等處中樞突三叉神經(jīng)脊束核三叉丘系丘腦內(nèi)囊大腦皮質(zhì)感覺中樞交叉.軀體感覺纖維：交叉.110內(nèi)臟運(yùn)動（副交感）纖維：迷走神經(jīng)背核頸靜脈孔出顱結(jié)狀神經(jīng)節(jié)平滑?。ê粑?、消化道）下行分布于腺體（消化道：胃、腸、胰）心臟、血管內(nèi)臟感覺纖維：下神經(jīng)節(jié)周圍突頸、胸、腹內(nèi)臟中樞突孤束核大腦皮質(zhì)（核上傳導(dǎo)具體路徑未明）.內(nèi)臟運(yùn)動（副交感）纖維：.111定位：一、核上性病變：單側(cè)損傷——無臨床癥狀。雙側(cè)損傷——假性球麻痹：1、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳；2、咽反射亢進(jìn)；3、下頜反射亢進(jìn)；4、吸吮反射（+），掌頦反射（+）。.定位：.112二.核及核下性病變（一）一側(cè)病變——病變“同側(cè)”咽喉肌肉運(yùn)動障礙：1.病灶側(cè)軟腭麻痹：發(fā)“啊”音時病灶側(cè)“咽腭弓”下垂（運(yùn)動無力）“懸雍垂”偏向病灶對側(cè)；2.病灶側(cè)聲帶麻痹：輕度聲音嘶??；3.病灶側(cè)咽肌麻痹：a.輕度吞咽困難；b.病灶側(cè)“咽反射”消失。（二）雙側(cè)病變：1.軟腭、咽、喉完全麻痹：嚴(yán)重吞咽困難和失音；2.雙側(cè)咽反射減弱或消失；3.吸吮反射（－）、掌頦反射（－）；4.伴有內(nèi)臟運(yùn)動纖維和內(nèi)臟感覺纖維受損癥狀：如心率快、心律失常、呼吸困難、嘔吐、腹痛、饑渴感消失等。（三）迷走神經(jīng)刺激癥狀：主要表現(xiàn)為副交感纖維興奮性增高的一組效應(yīng)。.二.核及核下性病變.113該側(cè)咽喉部肌肉運(yùn)動障礙咽腭弓下垂懸雍垂向病灶對側(cè)偏斜.該側(cè)咽喉部肌肉運(yùn)動障礙咽腭弓下垂懸雍垂向病灶對側(cè)偏斜.114核性/核下性：是否伴有：對側(cè)軀體運(yùn)動障礙；鄰近顱神經(jīng)受損癥狀。一側(cè)咽喉部肌肉運(yùn)動障礙表現(xiàn)：——癥狀同側(cè)核性或核下性病變1、該側(cè)咽腭弓下垂；2、懸雍垂向病灶對側(cè)偏斜；3、該側(cè)吞咽困難（輕度）；4、輕度聲音嘶?。?、該側(cè)咽反射減弱或消失。.核性/核下性：.115反而言之：吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞見于——咽反射亢進(jìn)，下頜反射亢進(jìn)吸吮反射（+），掌頦反射（+）伴：雙側(cè)軀體運(yùn)動障礙——“輕度”吞咽困難，聲音嘶啞伴：一側(cè)咽腭弓下垂懸雍垂偏向?qū)?cè)該側(cè)咽反射減弱或消失吸吮反射（－）、掌頦反射（－）

無軀體運(yùn)動障礙——核下性對側(cè)軀體運(yùn)動障礙——核性——“嚴(yán)重”吞咽困難和失音伴：雙側(cè)咽反射減弱或消失無咽腭弓不對稱、懸雍垂偏斜吸吮反射（－）、掌頦反射（－）無軀體運(yùn)動障礙——核下性有軀體運(yùn)動障礙——核性雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變（假性球麻痹）一側(cè)核性/核下性病變雙側(cè)核性/核下性病變真性球麻痹.反而言之：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變一側(cè)核性/核下性病變雙側(cè)核性/核116真性球麻痹假性球麻痹神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元上運(yùn)動神經(jīng)元病灶腦干、顱神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束咽反射減弱或消失存在下頜反射存在亢進(jìn)吸吮反射（－）（+）掌頦反射（－）（+）真性球麻痹與假性球麻痹的區(qū)別.真性球麻痹假性球麻痹神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元上運(yùn)動神經(jīng)元病灶腦干、117重點(diǎn)：1.舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)對咽、喉、腭肌肉的支配。2.一側(cè)咽喉部肌肉運(yùn)動障礙的表現(xiàn)。3.吞咽困難、構(gòu)音障礙的核上性/核性/核下性，鑒別診斷。2.真性球麻痹和假性球麻痹的區(qū)別及臨床表現(xiàn)。.重點(diǎn)：.118副神經(jīng)主要功能：1、支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運(yùn)動2、支配聲帶

胸鎖乳突肌——使頭轉(zhuǎn)向同側(cè)

斜方肌上部——1.聳肩

2.使肩胛骨向脊柱靠攏

3.使兩臂舉過水平線.副神經(jīng)主要功能：1、支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運(yùn)動.119傳導(dǎo)徑路：一側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)

一側(cè)皮質(zhì)延髓束副神經(jīng)核對側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)

對側(cè)皮質(zhì)延髓束疑核延髓支支配聲帶脊髓支C1~5前角細(xì)胞

支配一側(cè)胸鎖乳突肌斜方肌上部（胸鎖乳突肌——主要受“同側(cè)”大腦皮質(zhì)延髓束支配斜方肌——主要受“對側(cè)”大腦皮質(zhì)延髓束支配）.傳導(dǎo)徑路：.120定位：

一.核上性病變

1.刺激性病變——大腦皮質(zhì)運(yùn)動代表區(qū)受損

①單側(cè)：頭向病灶同側(cè)轉(zhuǎn)動，可伴有聳肩。

——見于Jackson癲癇。

②雙側(cè)：點(diǎn)頭樣運(yùn)動（點(diǎn)頭痙攣）

2.破壞性病變不引起明顯的臨床癥狀。.定位：.121二.核及核下性病變

特點(diǎn)：①病變側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌無力；②病變側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮；③病變側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌出現(xiàn)肌纖維震顫。

1.胸鎖乳突肌麻痹

①單側(cè)——頭向病灶側(cè)轉(zhuǎn)動困難。

②雙側(cè)——頭向下垂，仰臥時不能抬頭。

2.斜方肌麻痹

①單側(cè)——病灶側(cè)：肩、臂下垂，肩胛骨下角斜向外上方，

聳肩困難，上肢不能舉過水平線。

②雙側(cè)——頸部輪廓變形，兩肩下垂，

雙側(cè)出現(xiàn)與單側(cè)病變相同的癥狀和體征。.二.核及核下性病變

特點(diǎn)：①病變側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌無力；.122重點(diǎn)：1.核上性破壞性病變——不會出現(xiàn)癥狀；2.了解核性、核下性病變癥狀。3.了解核上性刺激性病變的癥狀。.重點(diǎn)：.123舌下神經(jīng)功能:支配舌肌的運(yùn)動

傳導(dǎo)路:

一側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動中樞一側(cè)皮質(zhì)腦干束對側(cè)舌下神經(jīng)核

舌下神經(jīng)延髓錐體外側(cè)出腦舌下神經(jīng)管出顱

支配舌?。ㄈ可鄡?nèi)肌和大部舌外?。?交叉)要點(diǎn)：1、舌下神經(jīng)核僅受對側(cè)大腦皮質(zhì)延髓束支配。2、舌下神經(jīng)核發(fā)出的部分纖維參與組成面神經(jīng)，支配口輪匝肌.舌下神經(jīng)功能:支配舌肌的運(yùn)動

(交叉)要點(diǎn)：1、舌下神經(jīng)124定位：一側(cè)核上性病變——對側(cè)舌下神經(jīng)功能障礙；（上運(yùn)動神經(jīng)元性）一側(cè)核性病變——1、病變側(cè)舌下神經(jīng)功能障礙；（下運(yùn)動神經(jīng)元性）2、伴有對側(cè)軀體運(yùn)動障礙、鄰近顱神經(jīng)損害一側(cè)核下性病變——1、病變側(cè)舌下神經(jīng)功能障礙；（下運(yùn)動神經(jīng)元性）2、無鄰近顱神經(jīng)損害、無軀體運(yùn)動障礙（舌肌運(yùn)動障礙——該側(cè)伸舌無力、伸舌向癥狀側(cè)偏斜）.定位：.125表現(xiàn)：

核上性病變:1.病灶對側(cè)舌肌麻痹——伸舌偏向病灶對側(cè)；

無舌肌萎縮；無肌纖維震顫；

2.常伴病灶對側(cè)偏癱。

——多見于腦血管疾病，腦外傷、腫瘤

核性病變:1.病灶側(cè)舌肌無力——伸舌偏向病灶同側(cè)；

舌肌萎縮；

肌纖維震顫；

2.伴口輪匝肌損害.3.伴軀體運(yùn)動障礙。

核下性病變:1.病灶側(cè)舌肌無力——伸舌偏向病灶同側(cè);

舌肌萎縮;

肌纖維震顫.2.無軀體運(yùn)動障礙。

雙側(cè)舌肌損害:1.舌伸縮受限或伸縮不能;

2.構(gòu)音障礙，吞咽、咀嚼困難.

.表現(xiàn)：.126反而言之:

一、舌肌無力,伸舌偏斜

1.伴舌肌萎縮、震顫

——癥狀同側(cè)核下性病變

——下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓

2.伴癥狀側(cè)偏癱

——癥狀對側(cè)核上性病變

——上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓

二、伸舌受限或不能，構(gòu)音障礙，吞咽困難

——雙側(cè)損害舌下神經(jīng)癱瘓示意圖.反而言之:

一、舌肌無力,伸舌偏斜

舌下神經(jīng)癱瘓示意圖.127重點(diǎn)：1.核上性、核下性舌下神經(jīng)癱瘓的鑒別。.重點(diǎn)：.128第三章腦神經(jīng)病變的定位診斷湖北中醫(yī)學(xué)院針灸基礎(chǔ)教研室主講教師程井軍.第三章腦神經(jīng)病變的定位診斷湖北中醫(yī)學(xué)院針灸基礎(chǔ)教研室主講教129錐體系：皮質(zhì)腦干束——顱神經(jīng)運(yùn)動核皮質(zhì)脊髓束——脊髓前角————軀體運(yùn)動

上運(yùn)動神經(jīng)元：皮質(zhì)錐體束——皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束

一側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動核（位于：腦干）顱神經(jīng)

但：面神經(jīng)運(yùn)動核下部、舌下神經(jīng)核

——僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配.錐體系：皮質(zhì)腦干束——顱神經(jīng)運(yùn)動核.130腦神經(jīng)包括:一嗅二視三動眼,四滑五叉六外展,七面八蝸九舌咽，十迷十一副十二舌下．.腦神經(jīng)包括:一嗅二視三動眼,.131中腦：動眼神經(jīng)、