冠心病規(guī)范化診斷和治療

關(guān)于冠心病規(guī)范化診斷和治療第一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日冠心病[冠狀動(dòng)脈解剖]第二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日

(1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和WHO命名)

冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。–oronaryheartdisease），也稱缺血性心臟?。↖schemicheartdisease）?！径x】由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀動(dòng)脈血流和心肌需求之間不平衡而致的心肌損害。概述第三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日1.動(dòng)脈粥樣硬化，占90-95%。2.冠脈畸形，川崎病，梅毒性心臟病。3.其他，如結(jié)締組織病等?！静∫颉康谒捻?，共一百一十四頁，2022年，8月28日【定義】由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。一般概念上的冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日1.年齡、性別和遺傳因素男性≥40歲，女性在絕經(jīng)期后，危險(xiǎn)因素增加。有家族病史的直系親屬患冠心病的機(jī)會(huì)較無家族史的高5倍?！疚ｋU(xiǎn)因素】第六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日增高降低總膽固醇高密度脂蛋白（HLDL）甘油三脂載脂蛋白B（ApoB）低密度脂蛋白（LDL）極低密度脂蛋白（VLDL）載脂蛋白A（ApoA）

危險(xiǎn)因素增加2.高血脂癥第七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日3.高血壓危險(xiǎn)因素較血壓正常者高4倍。4.吸煙。5.糖尿病危險(xiǎn)因素較無糖尿病者高2倍。6.其他A型性格、肥胖、體力活動(dòng)過少等。第八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日【病理】1.動(dòng)脈粥樣硬化

早期內(nèi)皮細(xì)胞受損，動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，纖維結(jié)締組織增生；引起血管內(nèi)膜的局限性增厚、斑塊形成，以后斑塊在深部崩潰、軟化，而形成粥樣物質(zhì)，管腔變窄，甚至閉塞。第九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日2.冠心病

主要累及的冠狀動(dòng)脈：左前降支>左回旋支>右冠主干。當(dāng)管腔重度狹窄（>50%～75%）或以上時(shí)，心肌供血減少。慢性過程：心肌萎縮、變性，纖維結(jié)締組織增生，心臟擴(kuò)大。急性過程：冠脈堵塞、痙攣，心肌急性缺血、損傷、壞死。第十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程第十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日【冠心病的臨床分型】1.心絞痛2.心肌梗死3.心源性猝死4.缺血性心肌病5.無癥狀性心肌缺血第十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性冠脈綜合征第十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性冠脈綜合征無ST段抬高ST段抬高無ST段抬高的心梗不穩(wěn)定心絞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）第十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日

近年研究表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）發(fā)生的主要病生理改變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而破裂導(dǎo)致血栓形成。ACS發(fā)生主要取決于AS斑塊的穩(wěn)定性，而與斑塊所致冠脈狹窄程度不完全相關(guān),決定ACS預(yù)后的是斑塊的質(zhì)而不是量，對(duì)AS斑塊特性的研究引起廣泛重視第十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日AS斑塊的形成主要是由富含柔軟粥樣物質(zhì)的脂質(zhì)核心與覆蓋其上的纖維帽組成1．穩(wěn)定性斑塊：斑塊呈同心狀，具有較多SMC和細(xì)胞外基質(zhì)膠原（占斑塊體積70%以上），纖維帽厚，炎癥細(xì)胞少，脂質(zhì)核心小或無，不易破裂或觸發(fā)危及生命的急性冠脈事件。根據(jù)其造成冠脈狹窄的程度，臨床上可無癥狀或表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛（AP)第十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日2．不穩(wěn)定性斑塊：①大脂池（脂質(zhì)核心占40%）；②大量炎細(xì)胞（巨噬、肥大及T淋巴細(xì)胞）浸潤(rùn)；③斑塊較小，呈偏心狀，僅導(dǎo)致冠脈管腔輕中度狹窄；④SMC及膠原含量少，纖維帽薄且支撐力差，其周邊（肩部）最薄弱；⑤易破裂第十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日

ACS病理基礎(chǔ)與臨床

早期AS病變進(jìn)展的斑塊纖維性病變斑塊破裂血栓形成血管未閉塞血管閉塞無癥狀UAAMI心源性猝死致AS因素致血栓因素第十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日心絞痛（Anginapectoris）【定義】由于冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的，缺血、缺氧而引起的以胸痛為主要癥狀的綜合征。第十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日【病因】1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，占95%以上。2.嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全。3.肥厚性心肌病。4.先天性冠狀動(dòng)脈畸形。5.梅毒性冠狀動(dòng)脈炎。第二十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日[概論]冠脈粥樣硬化.主動(dòng)脈瓣病變.先天冠脈畸形冠脈嚴(yán)重供血不足心肌急劇短暫缺血缺氧心前區(qū)發(fā)作性劇痛誘因冠心病第二十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日[發(fā)病機(jī)理]冠心病冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良)心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多刺激心臟神經(jīng)經(jīng)脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛第二十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日[臨床表現(xiàn)]癥狀胸痛:部位--胸骨中上段

放散--左肩.左臂內(nèi)側(cè).頸肩.下頜

性質(zhì)--壓迫感.緊縮感.燒灼感.瀕死感

持續(xù)時(shí)間--多為3-5分鐘,頻度數(shù)天至數(shù)周

緩解方式--停止活動(dòng).含服硝酸甘油

誘發(fā)因素--體力活動(dòng).情緒激動(dòng)當(dāng)時(shí)冠心病第二十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日體征

平時(shí)無異常體征發(fā)作時(shí)心率快.血壓高.焦慮不安.皮膚冷.出汗心尖部收縮期雜音奔馬律交替脈冠心病第二十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日[輔助檢查]冠心病多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大心臟X線檢查第二十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日冠心病靜息心電圖:多為正常,

有陳舊心梗.室內(nèi)阻滯和ST-T異常心電圖檢查第二十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日冠心病發(fā)作時(shí)心電圖:ST段壓低>0.1毫伏

T波倒置或直立(平時(shí)倒置)心電圖檢查第二十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日冠心病平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)ST改變?yōu)殛栃载?fù)荷心電圖第二十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日冠心病計(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)心電圖變化動(dòng)態(tài)心電圖第二十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日冠心病左前降支狹窄 左前降支正常冠脈造影一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%以上第三十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日冠心病右冠脈狹窄 左旋支狹窄冠脈造影第三十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日放射性核素心肌顯像-灌注缺損，心血池-EF值。第三十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日超聲心動(dòng)圖體表超聲缺血區(qū)心室壁的階段性運(yùn)動(dòng)異常心肌內(nèi)超聲造影可了解心肌血流灌注第三十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日CT圖像重建法容積再現(xiàn)重建二維曲面重建最大密度投影重建第三十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日診斷冠心病易患因素典型胸痛表現(xiàn)心電圖改變冠狀動(dòng)脈造影冠心病第三十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日【心絞痛的分型】WHO分類法1.勞力性心絞痛初發(fā)型：1月內(nèi)新近發(fā)生的心絞痛。穩(wěn)定型：心絞痛發(fā)作在1m以上，位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式變化不大。惡化型：原為穩(wěn)定型心絞痛，近期加重。第三十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日2.自發(fā)性心絞痛：心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無明顯關(guān)系，硝酸酯類藥物不宜緩解，主要是冠狀動(dòng)脈痙孿所致。臥位型心絞痛：心臟收縮功能減退者多見。變異型心絞痛：常伴ST段抬高。3.混合型心絞痛：休息和活動(dòng)時(shí)均發(fā)生，冠狀動(dòng)脈多支病變。第三十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日習(xí)慣分類法對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。1.穩(wěn)定型心絞痛2.不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型、惡化型、臥位型、混合型、梗死后心絞痛。3.變異型心絞痛第三十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日變異型冠心病第三十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日變異型冠心病第四十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日心絞痛分級(jí)I級(jí)--一般體力活動(dòng)不受限II級(jí)--一般體力活動(dòng)輕度受限III級(jí)--一般體力活動(dòng)明顯受限IV級(jí)--不能進(jìn)行任何體力活動(dòng),靜息時(shí)也發(fā)生心絞痛冠心病第四十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日心臟神經(jīng)官能癥--左胸或心尖部,疼痛太短或太長(zhǎng),刺痛或隱痛, 喜深呼吸,可活動(dòng),硝酸甘油見效時(shí)間長(zhǎng)急性心梗--胸痛更劇烈,時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)),伴休克.心律失常ST抬高及異常Q波,酶學(xué)改變非冠心病心絞痛--相關(guān)病史和體征,冠脈造影陰性肋間神經(jīng)痛--持續(xù)性刺痛,體位變動(dòng)加劇,局部壓痛冠心病【鑒別診斷】第四十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日治療第四十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日【穩(wěn)定性心絞痛的治療】(一)終止發(fā)作1.休息。2.硝酸酯制劑：硝酸甘油0.6～1.8mg(1～3min起效)，消心痛5～10mg(2～5min起效)，硝酸酯噴霧劑。3.吸氧4.鎮(zhèn)靜劑第四十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日(二）緩解期的治療1.糾正冠心病的危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂、吸煙、甲亢、貧血等。2.調(diào)整生活方式情緒、活動(dòng)、飲食、受涼等。第四十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日3.藥物治療治療原則：（1）減少心肌耗氧量，（2）增加心肌血氧供應(yīng)，（3）預(yù)防斑塊破裂、血栓形成。①硝酸脂制劑：硝酸甘油0.3～0.6mg3/日，消心痛5～10mg3/日，長(zhǎng)效異樂定25mg1/日。②β受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等第四十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日③鈣拮抗劑：地爾硫卓30～90mg3/日（緩釋劑90mg1/日），維拉帕米80～120mg3/日（緩釋劑240mg1/日），硝苯地平10～20mg3/日（緩釋劑20mg1/日，控釋劑（拜新同）30mg1/日）。④抗血小板治療：阿司匹林50～100mg1/日，抵克力得250mg1/日。⑤調(diào)脂治療：他汀類藥物⑥中醫(yī)中藥治療⑦其他治療第四十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日冠心病經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)PTCA術(shù)前 PTCA術(shù)后第四十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日冠心病外科冠脈搭橋第四十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定性心絞痛的治療第五十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定性心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段↓幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T和I低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息發(fā)作≤1mm＜20mim正?；蜉p度升高中危險(xiǎn)組高危險(xiǎn)組A:1個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作B:梗死后心絞痛＞1mm＜20mim正常48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型心絞痛B:梗死后心絞痛＞1mm＞20mim升高第五十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素心室功能冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍年齡因素合并其他器質(zhì)性疾病第五十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定性心絞痛的治療低危險(xiǎn)組患者可酌情短期留觀或住院治療中?；蚋呶ｋU(xiǎn)組的患者應(yīng)收住院治療第五十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日一般藥物治療UA急性期臥床休息1～3d、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)低危險(xiǎn)組：留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀12～24h期間未發(fā)現(xiàn)有CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白T或I正常，可留觀24～48h后出院中?；蚋呶＝M：特別是肌鈣蛋白T或I升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療亦應(yīng)強(qiáng)化第五十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日抗血小板治療抗凝血酶治療硝酸酯類藥物β－受體阻滯劑鈣離子拮抗劑調(diào)脂治療藥物治療第五十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日抗血小板治療

斑塊破裂/血管受損內(nèi)皮下膠原暴露血小板粘附、聚集噻氯吡啶氯吡格雷ADP腎上腺素膠原凝血酶

TXA2

ADP受體拮抗劑ASP環(huán)氧化酶抑制劑血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)）整合素替洛非班阿昔單抗GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑第五十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日UA的介入和外科治療緊急行介入治療或CABG治療指征

1.雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作

2.心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過1h，藥物治療不能緩解上述缺血發(fā)作

3.心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律失常等第五十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日PCI治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）第五十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗死的診斷和治療（Myocardialinfarction）【定義】冠狀動(dòng)脈由于斑塊破裂、出血、血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流中斷或急劇減少，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死。第五十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，加上其他誘因，如活動(dòng)、飽餐、情緒、感染、心動(dòng)過速、手術(shù)等。【病因】第六十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日1.臨床表現(xiàn)

(1)持久的胸骨后劇烈疼痛，可達(dá)數(shù)十分鐘到數(shù)小時(shí)，(2)休息和含化硝酸甘油大多不能緩解疼痛，(3)可伴發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性休克，(4)體征可有第一心音減弱，心尖區(qū)有收縮期雜音（乳頭肌功能不全）或有休克的相關(guān)體征?！驹\斷】第六十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日(1)血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（CK-MB）：于發(fā)病6小時(shí)升高，12～24小時(shí)達(dá)高峰，48～72小時(shí)消失。谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白（TnT-C）等也表現(xiàn)出類似的變化趨勢(shì)。(2)心電圖：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，R波減低或消失。(3)放射性核素灌注缺損區(qū)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查第六十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白cTnIcTnTCKCK-MBAST出現(xiàn)時(shí)間（h）1－22－42－463－46－12100℅敏感時(shí)間（h）4－88－128－128－12峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d）4－810－2410－242410－2424－480.5－15－105－143－42－43－5第六十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)改變心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條第六十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療治療宗旨保護(hù)和維持心肌功能挽救瀕死心肌防止梗死擴(kuò)大縮小梗死范圍處理并發(fā)癥防止猝死安全渡過急性期延長(zhǎng)預(yù)期壽命第六十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療院外治療自救方針對(duì)的認(rèn)知能力AMI停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)舌下含服硝酸甘油呼叫救護(hù)①②③第六十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療急診接診及診治程序快速作出臨床評(píng)價(jià)病史心電圖性別年齡梗死史糖尿病肺部羅音血壓前壁梗竇速房顫溶栓評(píng)價(jià)？急診介入？檢體第六十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療缺血性胸痛10分鐘內(nèi)完成鑒別診斷并迅速開始治療嚼服阿司匹林300mg測(cè)心肌酶評(píng)價(jià)18導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥正常或非特征性心電圖觀察評(píng)價(jià)治療監(jiān)測(cè)血清心肌酶超聲心動(dòng)圖有無缺血／梗死證據(jù)有無入院隨診如出現(xiàn)ST段抬高則再灌注治療開始再灌注治療目標(biāo)：30分鐘溶栓或90分鐘內(nèi)急診PCI

入院時(shí)作常規(guī)血液檢查●血脂●血糖●凝血時(shí)間●電解質(zhì)心電圖高度懷疑缺血

ST段下移T波倒置第六十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療CCU監(jiān)測(cè)及一般處理

第六十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療CCU監(jiān)測(cè)：連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，至少24小時(shí)心電圖系列：函演變過程心肌酶檢測(cè)：481216202448臥床休息1-3d飲食：禁食至胸痛消失緩瀉劑減少刺激：強(qiáng)光聲音飲料第七十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療

吸氧

方式：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧6小時(shí)以上肺淤血和ＳaO2<90%者給予有效氧供面罩吸氧機(jī)械通氣避免過度吸氧機(jī)制：限制缺血性心肌損傷范圍降低ST段的抬高第七十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療常規(guī)藥物第七十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療鎮(zhèn)痛●胸痛交感神經(jīng)過度興奮心動(dòng)過速血壓升高心肌收縮心肌耗氧增加●靜脈或皮下嗎啡為首選其次杜冷丁

(若呼吸抑制予納洛酮干預(yù)0.4mg)●不建議以硝酸甘油含服作為止痛劑●其它：吸氧硝酸甘油β—阻滯劑IABP●疼痛持續(xù)存活心肌的存在副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制第七十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療機(jī)制：擴(kuò)張靜脈－降低心臟前負(fù)荷擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血供減少梗塞面積改善局部心肌功能及左室重構(gòu)禁忌癥：嚴(yán)重竇緩<50次/分血壓<90mmltg

心動(dòng)過速HR>100bpm

下壁心梗時(shí)即使無低血壓也應(yīng)慎用硝酸甘油及硝酸鹽制劑副作用：頭痛、反射性心動(dòng)過速、嚴(yán)重者可產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過緩，加重心肌缺血第七十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療⑵硝酸甘油至少

14小時(shí)真空期硝酸甘油及硝酸鹽制劑大面積梗塞持續(xù)缺血合并高血壓伴并發(fā)癥者梗塞后心絞痛介入治療后⑴24—48小時(shí)以上禁忌癥：AMI合并低血壓或心動(dòng)過速，第七十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療①可逆性中性粒細(xì)胞減少②血栓性血小板減少癥抗血小板制劑阻止TXA2的合成降低35天死亡率約23％150—300mg／d阿斯匹林嚼服連用3日，3d后改為50－150mg／d維持治療水楊酸過敏者禁用消化性潰瘍慎用氯吡格雷噻氯匹定ADP受體抑制劑：阿斯匹林過敏或禁忌者和PCI術(shù)者第七十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日抗凝治療普通肝素：5000U沖擊量，1000U／h靜脈維持，4－6h測(cè)定1次aPTT，以便調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照組的1.5－2.0倍，靜脈應(yīng)用48－72h，以后皮下注射低分子肝素1／12h，2－3d低分子肝素：分子量4000－6000之間，應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低對(duì)于ST段抬高心梗，肝素作為溶栓治療的輔助藥物；對(duì)于非ST段抬高心梗，肝素作為常規(guī)治療第七十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療β-受體阻滯劑作用機(jī)制：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力－減少心肌耗氧量早期應(yīng)用可以增加受損心肌

尤其是心內(nèi)膜下心肌的灌注①減少未溶栓者梗塞范圍和并發(fā)癥發(fā)生率②減少溶栓者再梗塞③降低致殘率和死亡率老年、糖尿病、心衰患者，絕對(duì)益處更多第七十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日β-受體阻滯劑●心肌梗塞12小時(shí)以內(nèi)常規(guī)應(yīng)用●延續(xù)二級(jí)預(yù)防（數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年）●首選美托洛爾先靜脈后口服急性心肌梗塞的治療●下列情況下應(yīng)慎用或禁用：①心率<600bpm②SBP<100mmHg③中重度心衰④P—R>0.24S，二、三度AVB⑤慢性肺疾病或哮喘⑥嚴(yán)重的周圍血管?、咭葝u素依賴型糠尿病。第七十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療

大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：減輕左室重構(gòu)改善心功能減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ贰⑿乃ズ托膭?dòng)速等高危病人受益更大轉(zhuǎn)換酶抑制劑第八十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療轉(zhuǎn)換酶抑制●早期應(yīng)用●小劑量開始●24—48小時(shí)內(nèi)逐漸增至足量●酌情選用各種制劑●6周后無并發(fā)癥和左心功能障礙者停用若AMI特別是前壁心梗合并左心功能不全可治療期延長(zhǎng)禁忌癥：低血壓過敏腎功能衰竭雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠、哺乳婦女

第八十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療降脂藥入院后立即查血酯（4周內(nèi)常不穩(wěn)定）藥物干預(yù)：HMG-COA還原酶抑制劑貝丁酸類他汀類類藥物不僅有調(diào)脂作用，還具有改善血管內(nèi)皮、抗炎、穩(wěn)定斑塊功能非藥物干預(yù)：控制體重鍛煉飲食戒煙調(diào)節(jié)情緒第八十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療

鈣拮抗劑AMI急性期禁用短效二氫吡啶類毗鄰冠狀動(dòng)脈的“竊血”反射性興奮交感神經(jīng)未證明鈣通道阻滯劑在處理或二級(jí)預(yù)防中能獲益無資料表明二代藥物能提高存活率第八十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療

極化液+鎂劑維持心臟的正常收縮減少心律失常使心電圖ST段回到等電位線減少病死率第八十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療

溶栓治療

第八十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療溶栓指征：①胸痛持續(xù)30分鐘②相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv③AMI并束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）溶栓時(shí)間窗:6-12小時(shí)3小時(shí)內(nèi)溶栓再通率高早期溶栓可不出現(xiàn)Q波年齡：＜75歲第八十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療●前壁心梗、低血壓（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）時(shí)，治療意義更大●如無右室梗塞，單純下壁心梗病人受益最●高齡患者，如指征合格，亦可溶栓.但梗塞后卒中及死亡的危險(xiǎn)性相應(yīng)提高溶栓并發(fā)卒中的高危因素：①高齡②低體重〈70kg③血壓高第八十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日溶栓禁忌證及注意事項(xiàng)既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2－4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑主動(dòng)脈夾層入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）目前正在使用治療劑量的抗凝劑，已知出血傾向近期創(chuàng)傷史近期在不能壓迫部位的大血管穿刺曾使用過鏈激酶或?qū)ζ溥^敏者妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍第八十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療溶栓制劑：第一代：鏈繳酶SK及尿繳酶UK(40-60%)

促進(jìn)纖溶系統(tǒng)的活性

SK150萬單位60分鐘內(nèi)靜滴

UK100-150萬單位30分鐘內(nèi)靜滴第二代：rt-PA重組組織型纖維蛋白酶原激活劑具有靶向作用（60-80%）

rt-PA50mg90分鐘內(nèi)給予：

15mgiv30min內(nèi)靜滴0.75mg/kg(不超過50mg），再在60min內(nèi)靜滴0.5mg/kg（不超過35mg）；國(guó)內(nèi)小劑量：8mgiv余42mg靜滴。要配合肝素第八十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療再通指標(biāo)：

直接判斷：冠脈造影間接判斷：臨床再通指標(biāo)①2小時(shí)內(nèi)疼痛迅速緩解②2小時(shí)內(nèi)ST段回降〉50%③酶峰提前(CK<16hMB<14h)④再灌注心律失常第九十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療抗心律失常的治療并發(fā)癥的處理第九十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療

室性心律失常

①最為常見，危險(xiǎn)性大②前壁心梗,復(fù)雜冠脈病變的下壁梗塞③原發(fā)性室顫（3%-5%）主要的致死原因,

但治療效果較樂觀④繼發(fā)性室顫見于合并嚴(yán)重的心衰或心原性休克低鉀血癥常可誘發(fā)室顫第九十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療治療：①首選利多卡因至少維持，不超過24小時(shí)②不建議預(yù)防性應(yīng)用利多卡因③胺碘酮可安全有效地應(yīng)用于有血流動(dòng)力學(xué)障礙者④電復(fù)律⑤自搏性室率50-60次/分，不需處理⑥最佳治療：β-受體阻滯劑，胺碘酮

IABP，急診血管重建術(shù)第九十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療房性心律失常①常見②房性早搏可不予處理③室上速少見④房顫最常發(fā)生在前24小時(shí)內(nèi)通常為一過性，約占10-16%

老年人居多最易發(fā)生于大面積心梗、前壁梗塞并發(fā)心衰、復(fù)雜室性心律失常進(jìn)行性房室傳導(dǎo)阻滯、心房梗塞右冠脈近端閉塞的病人第九十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療⑤β—受體阻滯劑⑥快速洋地黃化⑦心律平胺碘酮⑧電復(fù)律房性心律失常第九十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療

30－40%心梗病人可出現(xiàn)竇緩房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯6%－14%

傳導(dǎo)阻滯與預(yù)后密切相關(guān)緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯第九十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療阿托品有癥狀的竇緩（〈50bpm）房室結(jié)水平的房室傳導(dǎo)阻滯或室性停搏嚴(yán)重竇緩伴溶栓治療相關(guān)的低血壓小劑量阿托品偶可使心率減慢用法：0.5mg－2mg，使心率達(dá)到60bpm緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯第九十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥：①心臟停搏②嚴(yán)重竇緩伴低血壓或二度一型AVB阿托品無效③新出現(xiàn)或原有的雙束支阻滯（交替性束支阻滯或RBBB伴左前分支或左后分支阻滯）④高度房室傳導(dǎo)阻滯第九十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療缺血是導(dǎo)致左心衰竭的主要因素適量利尿硝酸甘油是首選藥物盡早口服ACEI肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)癥洋地黃制劑在AMI發(fā)病24h內(nèi)不主張使用，但在合并快速房顫時(shí)可應(yīng)用急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療急性左心衰第九十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療右室梗塞：●早期維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷增加心室收縮力，力爭(zhēng)早期再灌注●避免使用擴(kuò)血管藥物及利尿劑●積極擴(kuò)容（2500-4000ml/日）●若血壓不回升，應(yīng)用升壓藥物●伴有左心功能不全時(shí)，可給予ACEI和動(dòng)脈擴(kuò)張劑如硝普鈉第一百頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗塞的治療●常規(guī)藥物治療下的病死率高達(dá)80－90%●50%在休克開始10