頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件

頸肩痛疾病的診斷與鑒別頸肩痛疾病的診斷與鑒別1落枕的診斷要點晨起突感頸部疼痛不適，頭常歪向患側(cè)，活動欠利，不能自由旋轉(zhuǎn)后顧，如向后看時須整個軀干向后轉(zhuǎn)動。頸項部肌肉痙攣壓痛，觸及條索狀硬結(jié)，斜方肌及大小菱形肌部位亦常有壓痛。風(fēng)寒外束、頸項強(qiáng)痛者，可有淅淅惡風(fēng)，身有微熱，頭痛等表癥。往往起病較快，病程較短，二、三天內(nèi)即能緩解，一周內(nèi)多能痊愈。如痊愈不徹底，易復(fù)發(fā)。若久延不愈，應(yīng)注意與其他疾病引起之頸背痛相鑒別。落枕的診斷要點晨起突感頸部疼痛不適，頭常歪向患側(cè)，活動欠利，2頸部扭挫傷的診斷要點頸部一側(cè)疼痛，頭多偏向患側(cè)，頸項部活動受限，肌肉痙攣，在痛處可觸及腫塊或條索狀硬結(jié)。除外骨折。頸部扭挫傷的診斷要點頸部一側(cè)疼痛，頭多偏向患側(cè)，頸項部活動受3落枕與頸部扭挫傷的鑒別診斷病因落枕系靜力性損傷；頸部扭挫傷有外傷史。發(fā)病年齡與季節(jié)落枕青壯年好發(fā)，冬春兩季多發(fā)。臨床表現(xiàn)頸部扭挫傷有輕度腫脹、壓痛；落枕由風(fēng)寒外束者，有惡寒、身熱、頭痛等表癥。發(fā)病時間落枕多于睡醒晨起出現(xiàn)；頸部扭挫傷受外力作用后。并發(fā)癥頸部扭挫傷可兼有骨折、脫位或手臂麻痛等神經(jīng)損傷癥狀。落枕與頸部扭挫傷的鑒別診斷病因4頸椎病的診斷要點

頸椎病當(dāng)影響到頸部神經(jīng)根、脊髓、血管時，即可發(fā)生一系列相關(guān)的癥狀和體征。頸椎病常見的基本類型有：神經(jīng)根型脊髓型椎動脈型交感神經(jīng)型頸椎病的診斷要點頸椎病當(dāng)影響到頸部神經(jīng)根、脊髓、血管51.神經(jīng)根型頸椎病臨床癥狀

多無明顯外傷史。大多逐漸感到頸部單側(cè)局限性痛，頸根部呈電擊樣向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感，或以疼痛為主或以麻木為主。疼痛呈酸痛、灼痛或電擊樣痛，頸部后伸、咳嗽、甚至增加腹壓時疼痛可加重。上肢沉重，酸軟無力，持物易墜落。部分患者可有頭暈、耳鳴、耳痛、握力減弱及肌肉萎縮。此類患者的頸部常無疼痛感覺。1.神經(jīng)根型頸椎病6臨床檢查

頸部活動受限、僵硬，頸椎橫突尖前側(cè)有放射性壓痛，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上部常有壓痛點，部分患者可摸到條索狀硬結(jié)。受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減退，腱反射異常，肌力減弱。

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頸5～6椎間病變時，刺激頸6神經(jīng)根引起患側(cè)拇指或拇、示指感覺減退；

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頸6～7椎間病變時，刺激頸7神經(jīng)根而引起示、中指感覺減退。硬結(jié)。臂叢神經(jīng)牽拉試驗、椎間孔壓縮試驗陽性。臨床檢查7當(dāng)股骨頭恢復(fù)原來位置時，由于部患者正坐，頭頸偏?受壓神經(jīng)根所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減退，肌萎縮。﹡在拔伸下，環(huán)繞搖晃髖關(guān)節(jié)；及椎間盤突出部位和程度。深壓，并與肌纖維相垂直方向來回?fù)軇永鏍罴∠?，反映神?jīng)根受壓的狀況。以手法治療為主，配合牽引、藥物、臥床及練功等治療，必要時行手術(shù)治療。中央型突出為會陰部麻木、刺痛、二便功能障礙，陽痿或雙下肢不全癱瘓。?頸6～7椎間病變時，刺激頸7神經(jīng)根而引起示、同健側(cè)，醫(yī)生一手有時可見骨質(zhì)疏松、岡上肌腱鈣化或大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影。多數(shù)起病急驟，起病前患兒多有下肢過度外展損傷史，如蹦、跳、滑、跌等。舉，面向前站立功能時注意肩胛骨活動。﹡此試驗需排除因直腿抬高腘繩肌和膝后關(guān)肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷要點一手掌由上而下多有不同程度的腰部外傷史。

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臂叢神經(jīng)牽拉試驗患者正坐，頭頸偏同健側(cè)，醫(yī)生一手放于患側(cè)頭部，另一手握住患側(cè)腕部使上肢外展，呈相反方向牽拉。若出現(xiàn)頸部疼痛加重，患肢疼痛、麻木則為陽性征。當(dāng)股骨頭恢復(fù)原來位置時，由于部?臂叢神經(jīng)牽拉試驗8

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椎間孔擠壓試驗患者正坐，頭稍向患側(cè)的側(cè)后方傾斜。醫(yī)生立于患者后方，雙手交叉放于患者頭頂向下施加壓力，使椎間孔變小，若出現(xiàn)頸部疼痛，并向患側(cè)上肢放射痛，則為陽性征。?椎間孔擠壓試驗9X線檢查頸椎正側(cè)位、斜位或側(cè)位過伸、過屈位X線片可顯示椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄，頸椎生理曲度減小、消失或反角，輕度滑脫、項韌帶鈣化和椎間孔變小等改變。X線檢查10黃韌帶肥厚等征象。﹡正常下肢能抬高70°～90°，兩側(cè)相等并足分開與肩等寬，以應(yīng)與腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等出現(xiàn)腰、臀、腿部疼痛等鑒別：中指感覺減退。部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感有時可見骨質(zhì)疏松、岡上肌腱鈣化或大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影。與血栓閉塞性脈管炎鑒別在肩最初30°外展和60°?腕管韌帶加壓試驗（手指壓迫或叩診錘叩打腕橫韌帶近側(cè)緣）陽性，腕關(guān)節(jié)背屈試驗陽性，但頸神經(jīng)根牽拉試驗、壓頂試驗陰性，頸椎X線無異常。接著按壓、揉摩阿是穴、腰陽關(guān)、命門、腎俞、大腸俞、次髎等穴，以鎮(zhèn)靜止痛；?腰椎側(cè)凸，椎間隙變窄或左右不等，患壓痛部位在棘突旁骶棘肌處、腰椎橫突或髂嵴后部，腰肌緊張、左右側(cè)彎活動受限明顯者，為腰肌及筋膜損傷。前屈時，肩胸關(guān)節(jié)保持不?受累神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺異常。時，即可發(fā)生一系列相關(guān)的癥狀和體征。一般患者經(jīng)手法治療后一次可愈。根據(jù)異常肌電圖的分布范圍，可判定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感X線檢查：顯示頸椎的生理曲度改變，病變椎間隙狹窄，椎體后緣唇樣骨贅，椎間孔變小。?髖關(guān)節(jié)活動輕、中度受限，病程長。腰痛少數(shù)有神經(jīng)根激惹癥狀，也可合并截癱。鑒別診斷胸口出口綜合征

?系由鎖骨與第1肋骨間隙狹窄，引起背叢和鎖骨下動脈受壓，出現(xiàn)第8頸神經(jīng)、第1胸神經(jīng)和血管功能障礙等表現(xiàn)。

?疼痛多呈針刺樣或燒灼樣，可出現(xiàn)典型的臂叢神經(jīng)痛，疼痛多從受壓點向患側(cè)頸部、腋下、前臂內(nèi)側(cè)及手部放射。患側(cè)手高舉而不聳肩時，鎖骨動脈受壓，出現(xiàn)手部皮膚變冷、蒼白，甚至出現(xiàn)典型的雷諾現(xiàn)象。黃韌帶肥厚等征象。鑒別診斷11腕管綜合征

?是由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓迫，導(dǎo)致手指麻木、疼痛和雷諾現(xiàn)象。與掌腕過度背伸有關(guān)，如洗衣、揉面。

?突出癥狀是麻木，一般限于橈側(cè)3個手指，幾乎所有患者在夜間發(fā)作或加劇，影響睡眠。

?腕管韌帶加壓試驗（手指壓迫或叩診錘叩打腕橫韌帶近側(cè)緣）陽性，腕關(guān)節(jié)背屈試驗陽性，但頸神經(jīng)根牽拉試驗、壓頂試驗陰性，頸椎X線無異常。腕管綜合征122.脊髓型頸椎病

臨床癥狀緩慢進(jìn)行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛，走路欠靈、無力，打軟腿、易拌倒，不能跨越障礙物。休息時癥狀緩解，緊張、勞累時加重時緩時劇逐步加重。晚期下肢或四肢癱瘓，二便失禁或尿儲留。2.脊髓型頸椎病13臨床檢查頸部活動受限不明顯，上肢活動欠靈活，雙側(cè)脊髓傳導(dǎo)束的感覺與運(yùn)動障礙，即受壓脊髓節(jié)段以下感覺障礙，肌張力增高，反射亢進(jìn)，椎體束征陽性。臨床檢查14影像學(xué)檢查X線檢查：顯示頸椎的生理曲度改變，病變椎間隙狹窄，椎體后緣唇樣骨贅，椎間孔變小。

CT檢查：可見頸椎間盤變性，頸椎增生，椎管前后徑縮小，脊髓受壓等改變。

MRI檢查：可顯示受壓節(jié)段脊髓有信號改變，脊髓受壓呈波浪樣壓跡。影像學(xué)檢查15鑒別診斷椎管內(nèi)腫瘤

?椎管內(nèi)腫瘤包括髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤，后者包括硬膜內(nèi)及硬膜外腫瘤；結(jié)核瘤、肉芽腫、寄生蟲性囊腫亦可發(fā)生在椎管內(nèi)，類似腫瘤。

?脊髓型頸椎病是髓外性壓迫，與髓外腫瘤的鑒別很重要。

?腫瘤一般起病緩慢，但進(jìn)行性發(fā)展；頸椎病往往初期癥狀可緩解。鑒別診斷16

?頸椎X線檢查﹡髓外腫瘤椎板蒂間距離加寬，啞鈴型神經(jīng)纖維瘤可見椎間孔擴(kuò)大，椎體后緣呈弧形壓迫和硬化；如為惡性腫瘤則有骨質(zhì)破壞，脊髓碘油造影可呈粗大梳齒或口狀表現(xiàn)。﹡頸椎病則椎間孔縮小，椎體緣骨贅呈唇形。如為多發(fā)性橫貫性后緣骨贅，則脊髓造影可呈“洗衣板”樣凸凹起伏。﹡診斷困難者需作CT或MRI檢查。?頸椎X線檢查17脊髓空洞癥

?脊髓空洞癥的重要特點是在頸胸神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)痛覺、溫覺障礙，觸覺正常的感覺分離現(xiàn)象。由于頸椎病的脊髓型、神經(jīng)根型亦可出現(xiàn)不典型的分離性感覺障礙，故臨床上要注意區(qū)別。

?頸椎病出現(xiàn)的痛溫覺障礙多為不完全性，即不能辨別差別較小的溫度，但可辨別較大的溫度改變；典型的脊髓空洞癥的溫度障礙則多為完全性缺失，任何溫度差別均難辨別。

?頸椎病的痛覺障礙表現(xiàn)在皮膚淺層，深層痛覺受損輕微，針刺皮膚痛覺明顯障礙，用手捏壓深層則痛覺存在或輕微減退；脊髓空洞癥則為深淺痛覺平行消失。

脊髓空洞癥183.椎動脈型頸椎病

臨床癥狀主要癥見單側(cè)頸枕部或枕頂部發(fā)作性頭痛、視力減弱、耳鳴、聽力下降、眩暈，可見猝倒發(fā)作（腦干缺血）。常因頭部活動到某一位置時誘發(fā)或加重，頭頸旋轉(zhuǎn)時引起眩暈發(fā)作是本病的最大特點。3.椎動脈型頸椎病19檢查椎動脈血流檢測及椎動脈造影可協(xié)助診斷，辨別椎動脈是否正常、有無壓迫、迂曲、變細(xì)或阻滯。

X線檢查可顯示椎節(jié)不穩(wěn)及鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)方增生。檢查20鑒別診斷耳源性眩暈（美尼爾氏?。?/p>

?突然發(fā)作，有四周景物或自身在搖晃的錯覺，易受刺激如光線、情緒波動等而眩暈加重。眩暈發(fā)作有規(guī)律性，伴有水平性眼球震顫。緩解后可毫無癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，前庭功能試驗不正常。鑒別診斷21?或見椎體滑脫、腰骶角增大等改變早期多為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木，刺痛及感覺減退。﹡用一臂抱住軀干，﹡正常下肢能抬高70°～90°，兩側(cè)相等并手自膝上方外側(cè)將腿緩緩扳起，直到最大后，臀部旋前，活動到最大程度時，用?術(shù)者一手掌于對脊柱多呈強(qiáng)直位，腰部僵硬，腰肌緊張，生理前凸改變，不能挺直，仰俯轉(zhuǎn)側(cè)均感困難。痛明顯，可用搖晃提力向上提端，另一﹡腋下型---突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方，?先將股骨頸到股骨頭鉆一條或二條骨性隧節(jié)伸直位，作一關(guān)節(jié)穿刺可抽出膿性液體，細(xì)?心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短等癥。?腫瘤一般起病緩慢，但進(jìn)行性發(fā)展；脊柱向患側(cè)彎曲；指或拇、示指感覺減退；可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。少或消失，甚至出現(xiàn)后凸畸形。核，骨質(zhì)破壞明顯。早期出現(xiàn)低熱、盜汗等陰虛內(nèi)熱癥狀。腦動脈硬化

?大腦皮層功能減退癥狀如頭暈、記憶力減退與頸椎活動無關(guān)。多伴有眼底動脈、主動脈、冠狀動脈硬化的癥狀。血壓偏高或偏低，特點是舒張壓高，收縮壓低，即脈壓差減少。血清總膽固醇量增高，總膽固醇與磷脂的比值增高，β脂蛋白和三酸甘油脂增高等。?或見椎體滑脫、腰骶角增大等改變腦動脈硬化22顱內(nèi)腫瘤

?第4腦室或顱后凹腫瘤可直接壓迫前庭神經(jīng)及其中樞，患者轉(zhuǎn)頭時也可突發(fā)眩暈。但顱內(nèi)腫瘤常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征，血壓升高。頭顱CT掃描可發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。顱內(nèi)腫瘤234.交感神經(jīng)型頸椎病

臨床癥狀主要癥見頸肩部酸困疼痛，上肢發(fā)涼發(fā)紺，心前區(qū)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛。鑒別診斷單純交感神經(jīng)型頸椎病診斷較為困難，應(yīng)注意與冠狀動脈供血不全、神經(jīng)官能癥等疾病作鑒別。4.交感神經(jīng)型頸椎病24神經(jīng)官能癥

?女性及學(xué)生多見，癥狀變化與情緒波動密切相關(guān)。主訴多而客觀檢查無明顯體征。頸椎X線片顯示正常。冠狀動脈供血不全

?心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短等癥。無上肢頸脊神經(jīng)根刺激的其他癥狀。心電圖有改變，服硝酸甘油類藥物可緩解。

神經(jīng)官能癥25肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷要點多見于中老年人，初時肩周有輕度的疼痛，常不引起注意。以后逐漸加重，夜間尤甚，影響睡眠，疼痛可向頸及上臂擴(kuò)散。外傷誘發(fā)者，傷后肩關(guān)節(jié)外展功能遲遲不恢復(fù)，且肩周疼痛持續(xù)不愈，甚至加重。肩部腫脹并不明顯，壓痛廣泛（肩前、后、外側(cè)），肩關(guān)節(jié)功能受限，不敢活動。肩關(guān)節(jié)功能由肩外展、外旋受限開始，逐漸發(fā)展到各個方向活動嚴(yán)重受限。肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷要點多見于中老年人，初時肩周有輕度的疼痛，26?

早期外展受限，檢查外展功能時注意肩胛骨活動。在肩最初30°外展和60°

前屈時，肩胸關(guān)節(jié)保持不動，純屬肩肱關(guān)節(jié)活動；繼續(xù)外展前屈時，肩胸關(guān)節(jié)參與活動。在肩被動活動最初外展時肩部隨之高聳，肩胛骨就參與活動，說明肩關(guān)節(jié)已有粘連，肩外展試驗陽性（一手觸摸住肩胛骨下角，一手將患肩繼續(xù)外展時，可感到肩胛骨隨之向外上轉(zhuǎn)動）。?早期外展受限，檢查外展27肩周炎病程較長，一般在一年以內(nèi)，長者可達(dá)二年左右。日久的可見肩臂肌萎縮（三角肌為主），腋窩前后壁的胸大肌、背闊肌的筋膜呈攣縮僵硬狀態(tài)。根據(jù)不同的病理過程和病情狀況，可分為急性疼痛期、粘連僵硬期和緩解恢復(fù)期。X線檢查有鑒別診斷意義。有時可見骨質(zhì)疏松、岡上肌腱鈣化或大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影。應(yīng)注意與岡上肌腱斷裂、肱二頭肌腱炎、肩部滑囊炎、頸椎病相鑒別。肩周炎病程較長，一般在一年以內(nèi)，長者可達(dá)二年左右。日久的可見28腰腿痛疾病的診斷與鑒別腰腿痛疾病的診斷與鑒別29一、腰部扭挫傷一、腰部扭挫傷30主要癥狀有明顯外傷史。傷后腰部即出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，不能挺直，深呼吸、咳嗽、噴嚏等用力時均使疼痛加劇，休息后減輕但不消除，遇寒冷加重。脊柱多呈強(qiáng)直位，腰部僵硬，腰肌緊張，生理前凸改變，不能挺直，仰俯轉(zhuǎn)側(cè)均感困難。常以雙手撐住腰部，防止因活動而發(fā)生更劇烈的疼痛。嚴(yán)重者不能坐立、行走或臥床難起。腰部扭挫傷的診斷要點主要癥狀腰部扭挫傷的診斷要點31主要體征檢查時注意患者的疼痛及壓痛部位，功能受限的情況來確定損傷的部位：主要體征32壓痛部位在腰骶關(guān)節(jié)（一般為一側(cè)），骨盆旋轉(zhuǎn)試驗陽性，即屈曲髖、膝兩關(guān)節(jié)，使腰骶關(guān)節(jié)屈曲，作左右旋轉(zhuǎn)活動，旋轉(zhuǎn)時如有阻力和腰骶關(guān)節(jié)疼痛，說明損傷部位在腰骶部。壓痛部位在腰骶關(guān)節(jié)33?受壓神經(jīng)根所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減退，肌萎縮。患者健側(cè)臥位，術(shù)者一手扶其髖部，另一手握住患肢踝部，作下肢環(huán)轉(zhuǎn)搖晃；X線檢查：顯示頸椎的生理曲度改變，病變椎間隙狹窄，椎體后緣唇樣骨贅，椎間孔變小。X線片示有骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄等改變。?髖關(guān)節(jié)活動輕、中度受限，病程長。頸肩痛疾病的診斷與鑒別肩周炎病程較長，一般在一年以內(nèi)，長者可達(dá)二年左右。病情嚴(yán)重者，可出現(xiàn)尿頻尿急或排尿困難，兩下肢不完全癱瘓，馬鞍區(qū)麻木，肛門括約肌松弛、無力，或陽痿。彎腰搬物姿勢要正確，避免腰部扭傷。?起病急、高熱、寒顫，患髖部紅腫熱痛、?年齡最好選擇在50歲以上，對年青患者必?然后再突然放從背、腰至臀腿部，著重于腰部，緩解、調(diào)理腰臀部的肌肉痙攣。?主要以排除骨病引起的腰骶神經(jīng)痛，方，扶患者雙肩兒童股骨頭尚未發(fā)育成熟，髖關(guān)節(jié)活動度比較大，關(guān)節(jié)囊比較松弛，當(dāng)髖關(guān)節(jié)受到外展?fàn)坷瓡r，股骨頭從髖臼內(nèi)被拉出一部分；腰椎管狹窄癥的鑒別診斷休息時癥狀緩解，緊張、勞累時加重時緩時劇逐步加重。前，兩手同時向相反可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。指或拇、示指感覺減退；多見于中老年人，初時肩周有輕度的疼痛，常不引起注意。壓痛部位在骶髂部，扣擊骶髂關(guān)節(jié)處有深在的疼痛，“4”字試驗陽性，即屈膝屈髖，將外踝放于對側(cè)膝關(guān)節(jié)平面上，作髖關(guān)節(jié)屈曲位外展、外旋活動，如有骶髂關(guān)節(jié)疼痛，說明損傷部位在骶髂關(guān)節(jié)。?受壓神經(jīng)根所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減退，肌萎縮。34壓痛部位在棘突旁骶棘肌處、腰椎橫突或髂嵴后部，腰肌緊張、左右側(cè)彎活動受限明顯者，為腰肌及筋膜損傷。壓痛部位在棘間或棘突處，脊柱屈曲受牽拉時疼痛加劇，為棘間、棘上韌帶損傷。壓痛部位在髂嵴部與第5腰椎間三角區(qū)，屈曲、旋轉(zhuǎn)脊柱時疼痛加劇者，為髂腰韌帶損傷。壓痛部位在棘突旁骶棘肌處、腰椎橫突或髂嵴后部，腰肌緊張、左右35壓痛部位在棘突兩側(cè)較深處，脊柱側(cè)彎，有的棘突偏歪，腰部被動旋轉(zhuǎn)活動受限并使疼痛加劇，為椎間小關(guān)節(jié)損傷。腰部不能活動，不能站立，強(qiáng)迫體位，站立時髖膝屈曲，臥位時屈身側(cè)臥，全部腰肌處于痙攣狀態(tài)，輕微移動即引起劇痛，為滑膜嵌頓。壓痛部位在棘突兩側(cè)較深處，脊柱側(cè)彎，有的棘突偏歪，腰部被動旋36腰部扭挫傷一般無下肢痛，但有時可出現(xiàn)下肢反射性疼痛，多為屈髖時臀大肌痙攣，骨盆后仰活動，牽動腰部的肌肉、韌帶所致。所以，直腿抬高試驗可陽性，但加強(qiáng)試驗為陰性，可與腰椎間盤突出神經(jīng)根受壓的下肢痛相鑒別。X線攝片檢查，主要顯示腰椎生理前凸消失和肌性側(cè)彎，可排除骨折、骨病、骨腫瘤等病變。腰部扭挫傷一般無下肢痛，但有時可出現(xiàn)下肢反射性疼痛，多為屈髖37患者俯臥位：術(shù)者用兩手在脊柱兩側(cè)的骶棘肌，自上而下進(jìn)行按揉、拿捏手法，以松解肌肉的緊張、痙攣；接著按壓、揉摩阿是穴、腰陽關(guān)、命門、腎俞、大腸俞、次髎等穴，以鎮(zhèn)靜止痛；腰部扭傷的手法治療患者俯臥位：腰部扭傷的手法治療38最后術(shù)者用左手壓住腰部痛點用右手托住患側(cè)大腿，同時用力做反向方向扳動，并加以搖晃拔伸數(shù)次。如腰兩側(cè)俱痛者，可將兩腿同時向背側(cè)扳動；在整個手法過程中，痛點作為施術(shù)重點區(qū)，急性期癥狀重者可每日1次，輕者隔日1次。頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件39一側(cè)腰骶髂三角區(qū)壓痛明顯，可用搖晃提端法：患者坐位，助手按住髖部，術(shù)者兩臂從背后抱住軀干：

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腰部搖法

﹡在拔伸下?lián)u晃腰部；一側(cè)腰骶髂三角區(qū)壓40?椎間孔擠壓試驗?完全梗阻時，斷面呈梳齒狀。?椎管內(nèi)腫瘤包括髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤，后者包括硬膜內(nèi)及硬膜外腫瘤；耳源性眩暈（美尼爾氏?。┬纳钛艿俟菈K植骨術(shù)，既減低股骨頭?腰椎側(cè)凸，椎間隙變窄或左右不等，患?在患者不注意時，雙手掌推患者雙側(cè)髂骨前說明肩關(guān)節(jié)已有粘連，肩外展試驗陽性（一手觸摸住肩胛骨下角，一手將患肩繼續(xù)外展時，可感到肩胛骨隨之向外上轉(zhuǎn)動）。?以雙拇指相重疊，觸摸鈍厚變硬的梨狀肌用力肢伸直位，醫(yī)生段性狹窄等影像，甚至部分或全部受﹡將患肢踝部挾在腋下進(jìn)行拔伸牽引；?彈撥后，再作痛點按壓。結(jié)核菌素試驗陰性，抗鏈球菌溶血素“O”在正常范圍以內(nèi)。X線檢查：顯示頸椎的生理曲度改變，病變椎間隙狹窄，椎體后緣唇樣骨贅，椎間孔變小。?骶1神經(jīng)根受壓，引起踝跖屈和立位單腿翹足跟力減弱，跟腱反射減弱或消失。再向股骨大轉(zhuǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷?扶腹之手向后推，使腰前屈；使腰部伸直，并用X線片示有骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄等改變。血沉加快；

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拔伸斜扭

﹡向后上方提端，并向斜后方傾斜，使腰部向健側(cè)作扭轉(zhuǎn)動作；?椎間孔擠壓試驗?拔伸斜扭41?

彎腰推散

﹡囑患者將兩下肢伸直，術(shù)者一手按在背后，使患者迅速彎腰，另一手掌由上而下沿脊柱兩旁推散；?彎腰推散42?

提端推按

﹡用一臂抱住軀干，使腰部伸直，并用力向上提端，另一手按在腰部疼痛處用力推按。?提端推按43腰部前后受限，可用直立搖晃法：患者兩足分開與肩等寬，直腿站立，腰微前屈，雙手伸直扶在床邊：?

術(shù)者用一手扶在腹部，另一手按在腰部痛處，將腰部作環(huán)轉(zhuǎn)搖晃；腰部前后受限，可用直立搖晃法：44?

扶腹之手向后推，使腰前屈；?

按腰之手隨即向前用力推按，使腰伸直；再揉痛處。頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件45腰部后伸受限，可用彎腰挺立法：患者兩足分開比肩稍寬，直腿站立：?

術(shù)者站在背后，一手繞過患者腹部，另一手按住背部，使直腿彎腰，盡量向下；腰部后伸受限，可用彎腰挺立法：46?

再囑患者將腰伸直并后伸，按背之手與抱腹之手合攏，將患者抱起；

?

然后再突然放手，使患者落地站穩(wěn)。?再囑患者將腰47腰部前屈受限，可用拍推彎腰法：患者直立雙手高舉，面向前站立在床邊前：?

術(shù)者站在患者前方，扶患者雙肩左右作旋轉(zhuǎn)數(shù)次后，用雙掌輕輕拍患者胸部；

?

在患者不注意時，雙手掌推患者雙側(cè)髂骨前方，使患者坐于床上。腰部前屈受限，可用拍推彎腰法：48骶髂關(guān)節(jié)扭傷，可用搖晃屈按法：

患者健側(cè)臥位，術(shù)者一手扶其髖部，另一手握住患肢踝部，作下肢環(huán)轉(zhuǎn)搖晃；骶髂關(guān)節(jié)扭傷，可用搖晃屈按法：49然后將下肢夾在腋下，向后拔伸；頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件50再屈膝屈髖，扶髖之手改按在骶髂關(guān)節(jié)處進(jìn)行屈按。頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件51小關(guān)節(jié)錯縫、滑膜嵌頓，可用斜扳法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：斜扳法

?

用于患者不能坐位施術(shù)者。

?

患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈髖、屈膝，健側(cè)在下，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，腰部盡量放松；小關(guān)節(jié)錯縫、滑膜嵌頓，可用斜扳法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：52?化驗檢查，血沉加快、抗鏈“O”升高。恢復(fù)到原來位置；腰部后伸受限，可用彎腰挺立法：個別病例發(fā)熱，持續(xù)數(shù)天，重者類似急性關(guān)節(jié)感染：為突然發(fā)病不同。中央型突出為會陰部麻木、刺痛、二便功能障礙，陽痿或雙下肢不全癱瘓。二、髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎腰腿痛疾病的診斷與鑒別大多逐漸感到頸部單側(cè)局限性痛，頸根部呈電擊樣向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感，或以疼痛為主或以麻木為主。腰部后伸受限，并引起小腿疼痛，是本病的一個重要體征。一手掌由上而下血沉加快；術(shù)者兩手交叉，右手在上、左手在下，手掌向下用力從胸椎至骶椎推壓脊柱。部，左手拇指推按在偏右棘突的后下角；增高，椎間孔前后徑變小。再屈膝屈髖，扶髖之手改按在骶髂關(guān)節(jié)處進(jìn)行屈按。有時可見骨質(zhì)疏松、岡上肌腱鈣化或大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影。在床邊前：若仍有殘留癥狀，可再施手法一次。X線檢查：顯示頸椎的生理曲度改變，病變椎間隙狹窄，椎體后緣唇樣骨贅，椎間孔變小。床的下肢伸直，術(shù)者節(jié)囊等受到牽拉所造成的影響。

?

術(shù)者立于患者前側(cè)或背側(cè)，一手置于肩部，另一手置于臀部，兩手相對用力，使上身和臀部作反向旋轉(zhuǎn)，即肩部旋后，臀部旋前，活動到最大程度時，用力作一穩(wěn)定推扳的動作，此時往往可聽到清脆的彈響聲，腰痛一般可隨之而緩解。?化驗檢查，血沉加快、抗鏈“O”升高。?術(shù)者立于患者53

側(cè)臥位斜扳法

54坐位脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位法

?

患者端坐方凳上，兩足分開與肩等寬，以右側(cè)痛為例，助手面對患者，用兩腿夾住患者左大腿，雙手壓住左大腿根部以維持固定患者正坐姿勢；

?

術(shù)者坐或立于患者之后右側(cè)，右手自患者右腋下伸向前，繞過頸后，手指挾在對側(cè)肩頸部，左手拇指推按在偏右棘突的后下角；坐位脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位法55

?

當(dāng)右手臂使患者身體前屈60°～

90°，再向右旋轉(zhuǎn)45°，并加以后仰時，左拇指用力推按棘突向左，此時可感到指下椎體輕微錯動，或可聞及復(fù)位的響聲。

?

最后使患者恢復(fù)正坐，術(shù)者用拇示指自上而下理順棘上韌帶及腰肌。?當(dāng)右手臂使患者56二、腰椎間盤突出癥二、腰椎間盤突出癥57主要癥狀多有不同程度的腰部外傷史。腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛，坐骨神經(jīng)痛往往在腰痛消失或減輕時出現(xiàn)。腰腿疼痛可因咳嗽、噴嚏、用力排便等腹壓升高時加劇，腰活動受限，屈髖屈膝臥床休息可使疼痛減輕。病程較長者，其下肢放射痛部位感覺麻木、冷感、無力。中央型突出為會陰部麻木、刺痛、二便功能障礙，陽痿或雙下肢不全癱瘓。腰椎間盤突出癥的診斷要點主要癥狀腰椎間盤突出癥的診斷要點58主要體征腰部畸形

?

平腰：腰肌緊張、痙攣，腰椎生理前凸減少或消失，甚至出現(xiàn)后凸畸形。

?

側(cè)彎：神經(jīng)根為了躲避髓核對其壓迫。

﹡腋下型---突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方，脊柱向患側(cè)彎曲；

﹡肩上型---突出物位于神經(jīng)根外上方，脊柱向健側(cè)彎曲。主要體征59頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件60腰部壓痛和叩痛

?突出的椎間隙棘突旁有壓痛和叩擊痛，并沿患側(cè)的大腿后側(cè)向下放射至小腿外側(cè)、足跟部或足背外側(cè)。

?沿坐骨神經(jīng)走行有壓痛。腰部壓痛和叩痛61前，兩手同時向相反將足背伸，使坐痛，避免術(shù)后因髖臼被磨損而發(fā)生人工股?腰4、5突出，壓迫腰5神經(jīng)根，引起小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)和足底皮膚感覺異常。?主要以排除骨病引起的腰骶神經(jīng)痛，頸椎病當(dāng)影響到頸部神經(jīng)根、脊髓、血管晚期關(guān)節(jié)面凹凸不平，骨端變形，邊緣有骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)內(nèi)可有游離體；?以雙拇指相重疊，觸摸鈍厚變硬的梨狀肌用力﹡此試驗需排除因直腿抬高腘繩肌和膝后關(guān)多數(shù)起病急驟，起病前患兒多有下肢過度外展損傷史，如蹦、跳、滑、跌等。應(yīng)與髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核、化膿性髖關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、股骨頭無菌性壞死等疾病相鑒別：部，另一手置于臀部，兩手相對用力，少或消失，甚至出現(xiàn)后凸畸形。腿抬高試驗的假陽性。腰痛少數(shù)有神經(jīng)根激惹癥狀，也可合并截癱。肢放射痛，則為陽性?頸5～6椎間病變時，刺激頸6神經(jīng)根引起患側(cè)拇?突出癥狀是麻木，一般限于橈側(cè)3個手指，幾乎所有患者在夜間發(fā)作或加劇，影響睡眠。腰腿痛疾病的診斷與鑒別?患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈髖、屈當(dāng)股骨頭恢復(fù)原來位置時，由于部再向股骨大轉(zhuǎn)皮膚感覺障礙

?受累神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺異常。早期多為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木，刺痛及感覺減退。

?腰4、5突出，壓迫腰5神經(jīng)根，引起小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)和足底皮膚感覺異常。

?腰5骶1突出，壓迫骶1神經(jīng)根，引起小腿后外側(cè)、足背外側(cè)皮膚感覺異常。

?中央型突出，為馬鞍區(qū)麻木，膀胱、肛門括約肌功能障礙。前，兩手同時向相反皮膚感覺障礙62

肌力減退或肌萎縮

?受壓神經(jīng)根所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減退，肌萎縮。

?腰5神經(jīng)根受壓，引起伸足拇肌力減退。

?骶1神經(jīng)根受壓，引起踝跖屈和立位單腿翹足跟力減弱，跟腱反射減弱或消失。肌力減退或肌萎縮63腰部活動受限

?急性發(fā)作期腰部活動可完全受限，絕大多數(shù)患者腰部伸屈和左右側(cè)彎功能活動呈不對稱性受限。腰部活動受限64直腿抬高試驗、加強(qiáng)試驗、屈頸試驗

?直腿抬高試驗

﹡患者仰臥、雙下肢伸直位，醫(yī)生一手托患者足跟另一手保持膝關(guān)節(jié)伸直位，作一側(cè)下肢的抬高動作。

﹡正常下肢能抬高70°～90°，兩側(cè)相等并無疼痛感。直腿抬高試驗、加強(qiáng)試驗、屈頸試驗65

﹡若高舉不能達(dá)到正常高度、且沿坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，即為陽性征。提示有坐骨神經(jīng)根受壓現(xiàn)象，記錄直腿抬高度數(shù)。

﹡此試驗需排除因直腿抬高腘繩肌和膝后關(guān)節(jié)囊等受到牽拉所造成的影響。﹡若高舉不能達(dá)到正常高度、且沿坐骨神經(jīng)66

?直腿抬高加強(qiáng)試驗

﹡在作直腿抬高試驗時，抬腿到最大限度引起疼痛后，稍放低緩解疼痛，然后突然將足背伸，使坐骨神經(jīng)受到牽拉引起放射性疼痛，即為陽性征。

﹡此試驗可排除因其他因素影響而造成的直腿抬高試驗的假陽性。?直腿抬高加強(qiáng)試驗67?

屈頸試驗

﹡即頭頸部被動前屈，使硬脊膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛。?屈頸試驗68

X線攝片檢查正位片可顯示：

?

腰椎側(cè)凸，椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片可顯示：

?

腰椎前凸消失，甚至反張后凸。

?

椎間隙前后等寬或前窄后寬。

?

椎體可見休默結(jié)節(jié)等改變。

?

或有椎體緣唇樣增生等退行性改變。腰椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查X線攝片檢查腰椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查69X線平片的顯示結(jié)果

?必須與臨床的體征定位相符合才有意義。

?主要以排除骨病引起的腰骶神經(jīng)痛，如結(jié)核、腫瘤等。X線平片的顯示結(jié)果70脊髓造影檢查髓核造影

?

能顯示出椎間盤突出的具體情況。蛛網(wǎng)膜下腔造影

?

可觀察蛛網(wǎng)膜下腔充盈情況，能較準(zhǔn)確地反映硬膜脊受壓程度和受壓部位，以及椎間盤突出部位和程度。硬膜外造影

?

可描繪硬脊膜外腔的輪廓和神經(jīng)根的走向，反映神經(jīng)根受壓的狀況。脊髓造影檢查71血清總膽固醇量增高，總膽固醇與磷脂的比值增高，β脂蛋白和三酸甘油脂增高等。X線檢查：顯示頸椎的生理曲度改變，病變椎間隙狹窄，椎體后緣唇樣骨贅，椎間孔變小。然后將下肢夾在腋下，向后拔伸；梨狀肌綜合征的手法治療方，扶患者雙肩?偶有會陰部不適，小腿外側(cè)麻木。臀部疼痛，可向小腹部、大腿后側(cè)及小腿外側(cè)放射：無疼痛感。X線片顯示，關(guān)節(jié)間隙病變早期因滑膜充血、水腫而變寬，以后變狹窄。腹之手合攏，是一種非特異性炎癥所引起的短暫的以急性髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、跛行為主的病癥。腰椎間盤突出癥的鑒別診斷移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而有時可見骨質(zhì)疏松、岡上肌腱鈣化或大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影。另一手保持膝關(guān)?多見于青壯年。但顱內(nèi)腫瘤常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征，血壓升高。?椎間隙前后等寬或前窄后寬。攣，減低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，若放在下肢外展、壓痛部位在髂嵴部與第5腰椎間三角區(qū)，屈曲、旋轉(zhuǎn)脊柱時疼痛加劇者，為髂腰韌帶損傷。關(guān)節(jié)穿刺可抽出膿性液體，細(xì)將患者抱起；CT、MRI檢查可清晰地顯示出椎管形態(tài)、髓核突出的解剖位置和硬膜囊神經(jīng)根受壓的情況，必要時可加以造影。檢查臨床診療意義重大。肌電圖檢查根據(jù)異常肌電圖的分布范圍，可判定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。

血清總膽固醇量增高，總膽固醇與磷脂的比值增高，β脂蛋白和三酸72腰椎結(jié)核腰痛少數(shù)有神經(jīng)根激惹癥狀，也可合并截癱。多有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、血沉加快等。X線片示有骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄等改變。腰椎間盤突出癥的鑒別診斷腰椎結(jié)核腰椎間盤突出癥的鑒別診斷73椎管腫瘤椎管內(nèi)腫瘤：壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)損害癥狀。椎管外腫瘤：如轉(zhuǎn)移性骨癌、脊椎血管瘤等亦可對馬尾神經(jīng)和脊神經(jīng)壓迫損害。神經(jīng)損害癥狀嚴(yán)重而廣泛，病程發(fā)展為進(jìn)行性，休息不能緩解癥狀?？梢刹±勺餮┠X脊液檢查，或行CT及脊髓造影檢查。椎管腫瘤74腰椎管狹窄癥間歇性跛行為最突出的癥狀，騎自行車或臥床時多無癥狀，檢查可無陽性體征。少數(shù)患者可有根性神經(jīng)痛表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便功能障礙。CT或脊髓造影對診斷有幫助。腰椎管狹窄癥75以手法治療為主，配合牽引、藥物、臥床及練功等治療，必要時行手術(shù)治療。急性期應(yīng)嚴(yán)格臥硬板床三周，手法治療后亦應(yīng)臥床休息，使損傷組織修復(fù)。腰椎間盤突出癥的治療以手法治療為主，配合牽引、藥物、臥床及練功等治療，必要時行手76按摩法患者俯臥，術(shù)者用兩手拇指或掌部自上而下按摩脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，至患肢承扶處改用揉捏，下抵殷門、委中、承山。手法治療按摩法手法治療77推壓法術(shù)者兩手交叉，右手在上、左手在下，手掌向下用力從胸椎至骶椎推壓脊柱。滾法從背、腰至臀腿部，著重于腰部，緩解、調(diào)理腰臀部的肌肉痙攣。推壓法78推扳法（三扳法）俯臥推髖扳肩

?

術(shù)者一手掌于對側(cè)推髖固定，另一手自對側(cè)肩外上方緩緩扳起，使腰部后伸旋轉(zhuǎn)到最大限度時，再適當(dāng)推扳1～3次。

?

對側(cè)相同。推扳法（三扳法）79俯臥推腰扳腿

?

術(shù)者一手掌按住對側(cè)患椎以上腰部，另一手自膝上方外側(cè)將腿緩緩扳起，直到最大限度時，再適當(dāng)推扳1～3次。

?

對側(cè)相同。俯臥推腰扳腿80側(cè)臥推髖扳肩

?

在上的下肢屈曲，貼床的下肢伸直，術(shù)者一手扶住患者肩部，另一手同時推髂部向前，兩手同時向相反方向用力斜扳，使腰部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感覺到“咔塔”響聲。

?

換體位再扳另一側(cè)。

側(cè)臥推髖扳肩81側(cè)臥推腰扳腿

?

術(shù)者一手掌按住患處，另一手自外側(cè)握住踝上，使之屈膝，進(jìn)行推腰牽腿，作腰髖過伸動作1～3次。

?

換體位作另一側(cè)。側(cè)臥推腰扳腿82

推扳手法可以調(diào)理關(guān)節(jié)間隙，松解神經(jīng)根粘連，或使突出的椎間盤回納。

推扳手法要有步驟有節(jié)奏地緩緩進(jìn)行，絕對避免使用暴力。

中央型椎間盤突出癥不適宜用推扳法。

推扳手法可以調(diào)理關(guān)節(jié)間隙，松解神經(jīng)根粘連，或使突出的椎間盤83中指感覺減退。線，此直線剛﹡此試驗需排除因直腿抬高腘繩肌和膝后關(guān)位在腰骶部。﹡此試驗可排除因其他因素影響而造成的直腰部前后受限，可用直立搖晃法：?腰5骶1突出，壓迫骶1神經(jīng)根，引起小腿后外側(cè)、足背外側(cè)皮膚感覺異常。大限度引起疼痛仰臥，雙髖膝屈曲，術(shù)者一手扶兩踝，另一手扶雙膝，將腰部旋轉(zhuǎn)滾動1～2分鐘。?椎間隙前后等寬或前窄后寬。接著按壓、揉摩阿是穴、腰陽關(guān)、命門、腎俞、大腸俞、次髎等穴，以鎮(zhèn)靜止痛；織血運(yùn)、緩解肌肉痙攣、增加關(guān)節(jié)活動度。?以雙拇指相重疊，觸摸鈍厚變硬的梨狀肌用力?化驗檢查，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高、按在背后，使患?或用牽引療法以緩解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織痙托馬斯（Thomas）征可出現(xiàn)陽性。后，稍放低緩解者迅速彎腰，另X線片顯示，關(guān)節(jié)間隙病變早期因滑膜充血、水腫而變寬，以后變狹窄。急性期疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，將傷肢保持在外展、外旋位，避免髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)動作，使梨狀肌處于松弛狀態(tài)。腰部向健側(cè)作扭轉(zhuǎn)牽抖法

患者俯臥，兩手抓住床頭。術(shù)者雙手握住患者兩踝，用力牽抖并上下抖動下肢，帶動腰部，再行按摩下腰部。中指感覺減退。牽抖法84滾搖法仰臥，雙髖膝屈曲，術(shù)者一手扶兩踝，另一手扶雙膝，將腰部旋轉(zhuǎn)滾動1～2分鐘。以上手法可隔日1次，l個月為1個療程。滾搖法85疼痛減輕后，應(yīng)積極進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉，以鞏固療效?？刹捎蔑w燕式、拱橋式練功，經(jīng)常后伸、旋轉(zhuǎn)腰部，直腿抬高或壓腿等動作，以增強(qiáng)腰腿部肌力，有利于腰椎的平衡穩(wěn)定。久坐、久站時可佩戴腰圍保護(hù)腰部，避免腰部過度屈曲或勞累或受風(fēng)寒。彎腰搬物姿勢要正確，避免腰部扭傷。練功活動疼痛減輕后，應(yīng)積極進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉，以鞏固療效。練功活動86三、腰椎管狹窄癥三、腰椎管狹窄癥87主要癥狀為緩發(fā)性、持續(xù)性的下腰和腿痛，間歇性跛行，腰部過伸活動受限。

?

腰痛：

﹡在下腰部、骶部。

?

腿痛：

﹡多為雙側(cè)，可左、右交替出現(xiàn)，或一側(cè)輕一側(cè)重。

?

疼痛性質(zhì)：

﹡酸痛、刺痛或灼痛。腰椎管狹窄癥的診斷要點主要癥狀腰椎管狹窄癥的診斷要點88間歇性跛行

?是其特征性癥狀。

?即當(dāng)站立和行走時，出現(xiàn)腰腿痛或麻木無力，跛行逐漸加重，甚至不能繼續(xù)行走，下蹲休息后緩解，若繼續(xù)行走，其癥狀又出現(xiàn)，騎自行車無妨礙。間歇性跛行89主要體征腰部后伸受限，并引起小腿疼痛，是本病的一個重要體征。部分患者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸拇肌最明顯，足趾背伸無力。小腿外側(cè)痛覺減退或消失，跟腱反射減弱或消失。直腿抬高試驗可出現(xiàn)陽性。但部分患者可沒有任何陽性體征，其癥狀和體征的不一致是本病的特點之一。病情嚴(yán)重者，可出現(xiàn)尿頻尿急或排尿困難，兩下肢不完全癱瘓，馬鞍區(qū)麻木，肛門括約肌松弛、無力，或陽痿。主要體征90X線攝片檢查可顯示：

?

椎體骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)突增生、肥大，椎間隙狹窄，椎板增厚、密度增高，椎間孔前后徑變小。

?

或見椎體滑脫、腰骶角增大等改變（正常34o）。腰椎管狹窄癥的影像學(xué)檢查X線攝片檢查腰椎管狹窄癥的影像學(xué)檢查91脊髓造影檢查碘柱可顯示：

?

典型的“蜂腰狀”缺損，根袖受壓及節(jié)段性狹窄等影像，甚至部分或全部受阻。

?

完全梗阻時，斷面呈梳齒狀。脊髓造影檢查92CT、MRI檢查有助于明確診斷及量化標(biāo)準(zhǔn)?？娠@示：

?

椎體的后緣骨質(zhì)增生呈骨唇或骨嵴，椎管矢狀徑變小。

?

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可增生肥大向椎管內(nèi)突椎管呈三葉形，中央椎管、側(cè)隱窩部狹窄，

黃韌帶肥厚等征象。

CT、MRI檢查93與血栓閉塞性脈管炎鑒別血栓閉塞性脈管炎屬于緩慢性進(jìn)行性動脈、靜脈同時受累的全身性疾?。?/p>

?

表現(xiàn)為下肢的麻木、酸脹、疼痛和間歇性跛行，足背動脈和脛后動脈搏動減弱或消失。

?

后期可產(chǎn)生肢體遠(yuǎn)端的潰瘍或壞死。腰椎椎管狹窄癥，是腰椎退行性改變的疾病：

?

其足背、脛后動脈搏動是良好的。

?

不會發(fā)生肢體遠(yuǎn)端的壞死。腰椎管狹窄癥的鑒別診斷與血栓閉塞性脈管炎鑒別腰椎管狹窄癥的鑒別診斷94與腰椎間盤突出癥鑒別腰椎間盤突出癥：

?多見于青壯年。

?起病較急，有反復(fù)發(fā)作病史。

?腰痛和放射性腿痛的癥狀和體征。腰椎椎管狹窄癥：

?多見于40歲以上中年人。

?起病緩慢，與中央型腰椎間盤突出癥的常為突然發(fā)病不同。

?主要癥狀是腰腿痛和馬尾間歇性跛行，其癥狀和體征往往不相一致。與腰椎間盤突出癥鑒別95四、梨狀肌綜合征四、梨狀肌綜合征96頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件97梨狀肌的體表投影：從尾骨尖至髂后上棘作一連線，此線中點再向股骨大轉(zhuǎn)子頂點作一連線，此直線剛好為梨狀肌的下緣。梨狀肌的體表投影：98頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件99梨狀肌綜合征的診斷要點主要癥狀臀部疼痛，可向小腹部、大腿后側(cè)及小腿外側(cè)放射：

?多發(fā)生于一側(cè)臀腿部，髖內(nèi)旋、內(nèi)收活動時疼痛加重。

?嚴(yán)重者自覺臀部有“刀割樣”或“燒灼樣”疼痛，大小便或大聲咳嗽等引起腹內(nèi)壓增高時可使疼痛加劇，睡臥不寧，甚至走路跛行。

?偶有會陰部不適，小腿外側(cè)麻木。梨狀肌綜合征的診斷要點主要癥狀100主要體征梨狀肌肌腹壓痛，可觸及條索狀隆起的肌束或痙攣的肌肉，有鈍厚感，或肌腹呈彌漫性腫脹，肌束變硬、堅韌，彈性減低，臀肌可有輕度萎縮，沿坐骨神經(jīng)可有壓痛。直腿抬高試驗，在小于60o時，梨狀肌被拉緊，疼痛明顯。而大于60o時，梨狀肌不再被拉長，疼痛反而減輕。加強(qiáng)試驗陰性，為非根性體征。梨狀肌試驗陽性，即髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收活動疼痛加重。梨狀肌封閉后，疼痛可消失。主要體征101應(yīng)與腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等出現(xiàn)腰、臀、腿部疼痛等鑒別：腰椎間盤突出癥腰椎椎管狹窄癥梨狀肌綜合征的鑒別診斷應(yīng)與腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等出現(xiàn)腰、臀、腿部疼痛等鑒別：102以手法治療為主，配合藥物、針灸等治療。急性期疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，將傷肢保持在外展、外旋位，避免髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)動作，使梨狀肌處于松弛狀態(tài)。梨狀肌綜合征的手法治療以手法治療為主，配合藥物、針灸等治療。梨狀肌綜合征的手法治療103患者俯臥位，術(shù)者手法：按摩

?按摩臀部痛點，使局部略有發(fā)熱的舒適感。彈撥

?以雙拇指相重疊，觸摸鈍厚變硬的梨狀肌用力深壓，并與肌纖維相垂直方向來回?fù)軇永鏍罴?/p>

10～20次。對肥胖者力度不夠時，用肘尖部深壓彈撥。按壓

?彈撥后，再作痛點按壓。推按、捋順

?最后由外側(cè)向內(nèi)側(cè)順梨狀肌纖維走行方向作推按捋順，兩手握住患肢踝部牽抖下肢而結(jié)束。手法每周2～3次，連續(xù)2～3周?；颊吒┡P位，術(shù)者手法：104骨關(guān)節(jié)疾病的診斷與鑒別骨關(guān)節(jié)疾病的診斷與鑒別105一、骨性關(guān)節(jié)炎一、骨性關(guān)節(jié)炎106骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，又稱增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病等。其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。發(fā)病年齡多在中年以后。好發(fā)于負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如脊柱、膝、髖等處?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩種。骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，又稱增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性107原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎

?是隨著人的年齡增長，關(guān)節(jié)軟骨變得脆弱，軟骨因承受不均壓力而出現(xiàn)破壞，加上關(guān)節(jié)過多的活動，易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，下肢關(guān)節(jié)和脊柱的腰椎多見。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎

?可因創(chuàng)傷，畸形和疾病造成軟骨的損害，日久導(dǎo)致本病。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎108骨性關(guān)節(jié)炎的診斷要點主要癥狀關(guān)節(jié)疼痛，早期為鈍性，以后逐漸加重，可出現(xiàn)典型的“休息痛”（靜止時疼痛，即關(guān)節(jié)處于一定的位置過久，或在清晨，感到關(guān)節(jié)疼痛）；稍活動后疼痛減輕；如活動過多，因關(guān)節(jié)磨擦又產(chǎn)生疼痛。頸椎發(fā)生本病時，可有頸項疼痛不適，或上肢放射性疼痛。腰椎發(fā)生本病時，腰部疼痛不適，常伴有下肢放射性疼痛。骨性關(guān)節(jié)炎的診斷要點主要癥狀109主要體征患病關(guān)節(jié)腫脹，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)主動或被動活動時可有軟骨磨擦音，有不同程度的關(guān)節(jié)活動受限和其周圍的肌肉痙攣。主要體征110X線檢查關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨有硬化和囊腔形成；晚期關(guān)節(jié)面凹凸不平，骨端變形，邊緣有骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)內(nèi)可有游離體；脊椎發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎時，椎間隙變窄，椎體邊緣變尖，可見唇形骨質(zhì)增生。X線檢查111骨性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核

早期出現(xiàn)低熱、盜汗等陰虛內(nèi)熱癥狀?；疾靠梢娔撃[。X線檢查可顯示骨關(guān)節(jié)破壞。骨性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核112風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

典型表現(xiàn)為游走性的多關(guān)節(jié)炎，常呈對稱性，關(guān)節(jié)局部可出現(xiàn)紅腫熱痛，但不化膿，炎癥消退，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，皮膚可有環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)。風(fēng)濕性心臟炎是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎113類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為多關(guān)節(jié)發(fā)病，而且累及手足小關(guān)節(jié)，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、畸形。血清類風(fēng)濕因子陽性。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎114二、髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎二、髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎115本病多見于10歲以下的兒童：是一種非特異性炎癥所引起的短暫的以急性髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、跛行為主的病癥。臨床病名稱謂很多，如一過性滑膜炎、單純性滑膜炎、急性短暫性滑膜炎、小兒髖關(guān)節(jié)扭傷、小兒髖關(guān)節(jié)半脫位、髖掉環(huán)等。多數(shù)患兒發(fā)病前有髖部的過度外展、外旋，勞累或感受風(fēng)寒濕邪史，如跳皮筋、跳躍、奔跑、劈叉、體操等運(yùn)動損傷。其原因：本病多見于10歲以下的兒童：116兒童股骨頭尚未發(fā)育成熟，髖關(guān)節(jié)活動度比較大，關(guān)節(jié)囊比較松弛，當(dāng)髖關(guān)節(jié)受到外展?fàn)坷瓡r，股骨頭從髖臼內(nèi)被拉出一部分；由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓的作用：

?可將髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)松弛的關(guān)節(jié)滑膜吸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。當(dāng)股骨頭恢復(fù)原來位置時，由于部分滑膜嵌頓于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使關(guān)節(jié)不能完全復(fù)原；兒童股骨頭尚未發(fā)育成熟，髖關(guān)節(jié)活動度比較大，關(guān)節(jié)囊比較松弛，117?關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶也可能被擠壓或反皺折在髖臼與股骨頭之間，影響股骨頭恢復(fù)到原來位置；

?因而引起髖關(guān)節(jié)短暫的急性腫痛及滲液的滑膜炎癥，出現(xiàn)關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)腫脹。為了減輕嵌頓的滑膜或脂肪、韌帶所受的壓迫，引起骨盆向患側(cè)代償性傾斜，使傷肢呈假性變長，患兒不敢放開腳步行走。?關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶也可能被擠壓或118髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的診斷要點多數(shù)起病急驟，起病前患兒多有下肢過度外展損傷史，如蹦、跳、滑、跌等。跛行或不能站立行走?；純和桓艺玖⑿凶?，多訴膝上內(nèi)側(cè)疼痛，但檢查膝部并無癥狀、無壓痛。髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，關(guān)節(jié)囊前方及后方均可有壓痛，髖關(guān)節(jié)處于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，被動活動髖關(guān)節(jié)疼痛加劇，并有不同程度的股內(nèi)收肌群痙攣。身體擺正后可見骨盆傾斜，兩下肢長短不齊，可有患肢比健肢長0.5～2cm。托馬斯（Thomas）征可出現(xiàn)陽性。髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的診斷要點多數(shù)起病急驟，起病前患兒多有下肢119個別病例發(fā)熱，持續(xù)數(shù)天，重者類似急性關(guān)節(jié)感染：

化驗檢查，多數(shù)病例白細(xì)胞計數(shù)和血沉均正常，個別白細(xì)胞可增高，血沉略快。結(jié)核菌素試驗陰性，抗鏈球菌溶血素“O”在正常范圍以內(nèi)。

X線攝片檢查，主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)囊陰影膨隆，關(guān)節(jié)腔積液嚴(yán)重時可見股骨頭向外側(cè)移位，關(guān)節(jié)間隙增寬,無骨質(zhì)破壞。髖關(guān)節(jié)穿刺穿刺液透明，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。關(guān)節(jié)囊滑膜組織檢查為非特異性炎癥變化。個別病例發(fā)熱，持續(xù)數(shù)天，重者類似急性關(guān)節(jié)感染：120髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的鑒別診斷應(yīng)與髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核、化膿性髖關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、股骨頭無菌性壞死等疾病相鑒別：

髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核

?初起癥狀為髖痛，活動受限，行走跛行，托馬斯征陽性。但病程長，有明顯的結(jié)核中毒癥狀。

?X線片檢查，早期可見關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)間隙稍寬或窄；晚期可發(fā)展為骨關(guān)節(jié)結(jié)核，骨質(zhì)破壞明顯。髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的鑒別診斷應(yīng)與髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核、化膿性髖關(guān)節(jié)121化膿性髖關(guān)節(jié)炎

?起病急、高熱、寒顫，患髖部紅腫熱痛、活動受限，患肢短縮屈曲畸形。

?化驗檢查，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高、血沉加快；關(guān)節(jié)穿刺可抽出膿性液體，細(xì)菌培養(yǎng)可得化膿菌。

風(fēng)濕熱合并髖關(guān)節(jié)炎

?多表現(xiàn)為多發(fā)性、游走性的關(guān)節(jié)痛，伴有高熱，關(guān)節(jié)癥狀較重。

?化驗檢查，血沉加快、抗鏈“O”升高?；撔泽y關(guān)節(jié)炎122

股骨頭缺血性壞死

?髖關(guān)節(jié)活動輕、中度受限，病程長。

?X線片檢查，顯示股骨頭骨骼有密度增高或碎裂，股骨頸變短而寬。

123髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的手法治療患兒仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)：

先用拇指輕柔彈撥患髖股內(nèi)收肌群，以緩解肌肉痙攣；

然后一手按住骨盆，另一手握住踝部：髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的手法治療患兒仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)：124﹡在拔伸下，環(huán)繞搖晃髖關(guān)節(jié)；頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件125﹡將患肢踝部挾在腋下進(jìn)行拔伸牽引；頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件126﹡將傷肢屈膝屈髖，使膝靠近胸部，足跟接近臀部；頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件127﹡一手拇指頂在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)上沿，向上推按（頂按髖內(nèi)側(cè)）；另一手將患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，緩緩伸直。頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件128頸肩痛疾病的診斷與鑒別實用版課件129

髖關(guān)節(jié)檢查雙下肢等長，骨盆不傾斜，癥狀可立即消失。若仍有殘留癥狀，可再施手法一次。一般患者經(jīng)手法治療后一次可愈。若患肢變短者，則作屈髖、外展、外旋的手法。

130三、股骨頭缺血性壞死三、股骨頭缺血性壞死131股骨頭缺血性壞死的診斷要點主要癥狀患側(cè)髖部疼痛，呈隱性鈍痛，急性發(fā)作可出現(xiàn)劇痛，疼痛部位在腹股溝區(qū)，站立或行走久時疼痛明顯，出現(xiàn)輕度跛行。晚期可因勞累而疼痛加重，跛行，髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋功能明顯障礙。股骨頭缺血性壞死的診斷要點主要癥狀132主要體征患髖“4”字試驗陽性；髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗（托馬氏Thomas征）陽性；晚期髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋明顯受限，患肢短縮畸形，并出現(xiàn)半脫位；髖關(guān)節(jié)承重機(jī)能試驗陽性（Trendelenburg氏征）。主要體征133X線表現(xiàn)為了便于診斷，選擇治療方法和評價治療效果，臨床上可將X線表現(xiàn)分為4期：Ⅰ期股骨頭輪廓無改變，多在負(fù)重區(qū)出現(xiàn)囊性變或“新月征”。Ⅱ期股骨頭輪廓無明顯改變，負(fù)重區(qū)可出現(xiàn)密度增高，周圍可出現(xiàn)硬化帶。X線表現(xiàn)134Ⅲ期股骨頭出現(xiàn)階梯狀塌陷或雙峰征，負(fù)重區(qū)變扁，有細(xì)微骨折線，周圍有骨質(zhì)疏松征象。Ⅳ期髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭扁平、肥大、增生，可出現(xiàn)向外上方半脫位或脫位。髖臼邊緣增生硬化。Ⅲ期135股骨頭缺血性壞死的鑒別診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核早期出現(xiàn)低熱、盜汗等陰虛內(nèi)熱癥狀，髖部可見膿腫。X線可顯示骨與關(guān)節(jié)面破壞。股骨頭缺血性壞死的鑒別診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核136類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)出現(xiàn)晨僵；至少一個關(guān)節(jié)活動時疼痛或壓痛；從一個關(guān)節(jié)腫脹到另一個關(guān)節(jié)腫脹應(yīng)不超過3個月。關(guān)節(jié)往往呈對稱性腫脹。在骨隆起部位或關(guān)節(jié)伸側(cè)常有皮下結(jié)節(jié)。實驗室檢查血沉加快，多數(shù)患者類風(fēng)濕因子陽性。X線片顯示，關(guān)節(jié)間隙病變早期因滑膜充血、水腫而變寬，以后變狹窄。骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)周圍韌帶可出現(xiàn)鈣化。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎137風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，疼痛呈游走性。實驗室檢查血清抗鏈球菌溶血素“O”可為陽性。X線片骨結(jié)構(gòu)改變不明顯。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎138股骨頭缺血性壞死的治療選擇非手術(shù)治療適用于Ⅰ、Ⅱ期患者

?限制負(fù)重；中藥辨證治療。

?或用牽引療法以緩解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣，減低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，若放在下肢外展、內(nèi)旋位牽引，還可以增加髖臼對股骨頭的包容量。

?運(yùn)用推拿按摩手法，改善髖關(guān)節(jié)周圍軟組織血運(yùn)、緩解肌肉痙攣、增加關(guān)節(jié)活動度。股骨頭缺血性壞死的治療選擇非手術(shù)治療139手術(shù)治療術(shù)股骨頭鉆孔減壓術(shù)

?適用于Ⅰ、Ⅱ期患者；

?目的以減低骨內(nèi)壓，改善股骨頭血供，恢復(fù)股骨頭血運(yùn)。手術(shù)治療術(shù)140

帶肌蒂或血管蒂植骨術(shù)

?適用于Ⅱ、Ⅲ期患者；

?根據(jù)病情，可選擇縫匠肌蒂骨塊植骨術(shù)或旋髂深血管蒂骨塊植骨術(shù)，既減低股骨頭骨內(nèi)壓，又通過植骨塊對股骨頭血管滲透以改善血供。

帶肌蒂或血管蒂植骨術(shù)141

血管移植術(shù)

?適用于Ⅱ、Ⅲ期患者

；

?先將股骨頸到股骨頭鉆一條或二條骨性隧道，再把游離出來的旋股外側(cè)動、靜脈血管支植入。

血管移植術(shù)142

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

?適用于Ⅳ期患者

；

?年齡最好選擇在50歲以上，對年青患者必須慎用；

?在股骨頭置換和全髖置換術(shù)的選擇上，最好選擇全髖置換術(shù)，以避免或減輕術(shù)后疼痛，避免術(shù)后因髖臼被磨損而發(fā)生人工股骨頭中心性脫位。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)143頸椎病的診斷要點

頸椎病當(dāng)影響到頸部神經(jīng)根、脊髓、血管時，即可發(fā)生一系列相關(guān)的癥狀和體征。頸椎病常見的基本類型有：神經(jīng)根型脊髓型椎動脈型交感神經(jīng)型頸椎病的診斷要點頸椎病當(dāng)影響到頸部神經(jīng)根、脊髓、血管144影像學(xué)檢查X線檢查：顯示頸椎的生理曲度改變，病變椎間隙狹窄，椎體后緣唇樣骨贅，椎間孔變小。

CT檢查：可見頸椎間盤變性，頸椎增生，椎管前后徑縮小，脊髓受壓等改變。

MRI檢查：可顯示受壓節(jié)段脊髓有信號改變，脊髓受壓呈波浪樣壓跡。影像學(xué)檢查145檢查椎動脈血流檢測及椎動脈造影可協(xié)助診斷，辨別椎動脈是否正常、有無壓迫、迂曲、變細(xì)或阻滯。

X線檢查可顯示椎節(jié)不穩(wěn)及鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)方增生。檢查146腦動脈硬化

?大腦皮層功能減退癥狀如頭暈、記憶力減退與頸椎活動無關(guān)。多伴有眼底動脈、主動脈、冠狀動脈硬化的癥狀。血壓偏高或偏低，特點是舒張壓高，收縮壓低，即脈壓差減少。血清總膽固醇量增高，總膽固醇與磷脂的比值增高，β脂蛋白和三酸甘油脂增高等。腦動脈硬化147側(cè)臥推髖扳肩

?

在上的下肢屈曲，貼床的下肢伸直，術(shù)者一手扶住患者肩部，另一手同時推髂部向前，兩手同時向相反方向用力斜扳，使腰部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感覺到“咔塔”響聲。

?

換體位再扳另一側(cè)。

側(cè)臥推髖扳肩148一、骨性關(guān)節(jié)炎一、骨性關(guān)節(jié)炎149髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的診斷要點多數(shù)起病急驟，起病前患兒多有下肢過度外展損傷史，如蹦、跳、滑、跌等。跛行或不能站立行走。患兒往往不敢站立行走，多訴膝上內(nèi)側(cè)疼痛，但檢查膝部并無癥狀、無壓痛。髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，關(guān)節(jié)囊前方及后方均可有壓痛，髖關(guān)節(jié)處于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，被動活動髖關(guān)節(jié)疼痛加劇，并有不同程度的股內(nèi)收肌群痙攣。身體擺正后可見骨盆傾斜，兩下肢長短不齊，可有患肢比健肢長0.5～2cm。托馬斯（Thomas）征可出現(xiàn)陽性。髖關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎的診斷要點多數(shù)起病急驟，起病前患兒多有下肢150

股骨頭缺血性壞死

?髖關(guān)節(jié)活動輕、中度受限，病程長。

?X線片檢查，顯示股骨頭骨骼有密度增高或碎裂，股骨頸變短而寬。

151頸肩痛疾病的診斷與鑒別頸肩痛疾病的診斷與鑒別152落枕的診斷要點晨起突感頸部疼痛不適，頭常歪向患側(cè)，活動欠利，不能自由旋轉(zhuǎn)后顧，如向后看時須整個軀干向后轉(zhuǎn)動。頸項部肌肉痙攣壓痛，觸及條索狀硬結(jié)，斜方肌及大小菱形肌部位亦常有壓痛。風(fēng)寒外束、頸項強(qiáng)痛者，可有淅淅惡風(fēng)，身有微熱，頭痛等表癥。往往起病較快，病程較短，二、三天內(nèi)即能緩解，一周內(nèi)多能痊愈。如痊愈不徹底，易復(fù)發(fā)。若久延不愈，應(yīng)注意與其他疾病引起之頸背痛相鑒別。落枕的診斷要點晨起突感頸部疼痛不適，頭常歪向患側(cè)，活動欠利，153頸部扭挫傷的診斷要點頸部一側(cè)疼痛，頭多偏向患側(cè)，頸項部活動受限，肌肉痙攣，在痛處可觸及腫塊或條索狀硬結(jié)。除外骨折。頸部扭挫傷的診斷要點頸部一側(cè)疼痛，頭多偏向患側(cè)，頸項部活動受154落枕與頸部扭挫傷的鑒別診斷病因落枕系靜力性損傷；頸部扭挫傷有外傷史。發(fā)病年齡與季節(jié)落枕青壯年好發(fā)，冬春兩季多發(fā)。臨床表現(xiàn)頸部扭挫傷有輕度腫脹、壓痛；落枕由風(fēng)寒外束者，有惡寒、身熱、頭痛等表癥。發(fā)病時間落枕多于睡醒晨起出現(xiàn)；頸部扭挫傷受外力作用后。并發(fā)癥頸部扭挫傷可兼有骨折、脫位或手臂麻痛等神經(jīng)損傷癥狀。落枕與頸部扭挫傷的鑒別診斷病因155頸椎病的診斷要點

頸椎病當(dāng)影響到頸部神經(jīng)根、脊髓、血管時，即可發(fā)生一系列相關(guān)的癥狀和體征。頸椎病常見的基本類型有：神經(jīng)根型脊髓型椎動脈型交感神經(jīng)型頸椎病的診斷要點頸椎病當(dāng)影響到頸部神經(jīng)根、脊髓、血管1561.神經(jīng)根型頸椎病臨床癥狀

多無明顯外傷史。大多逐漸感到頸部單側(cè)局限性痛，頸根部呈電擊樣向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感，或以疼痛為主或以麻木為主。疼痛呈酸痛、灼痛或電擊樣痛，頸部后伸、咳嗽、甚至增加腹壓時疼痛可加重。上肢沉重，酸軟無力，持物易墜落。部分患者可有頭暈、耳鳴、耳痛、握力減弱及肌肉萎縮。此類患者的頸部常無疼痛感覺。1.神經(jīng)根型頸椎病157臨床檢查

頸部活動受限、僵硬，頸椎橫突尖前側(cè)有放射性壓痛，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上部常有壓痛點，部分患者可摸到條索狀硬結(jié)。受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減退，腱反射異常，肌力減弱。

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頸5～6椎間病變時，刺激頸6神經(jīng)根引起患側(cè)拇指或拇、示指感覺減退；

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頸6～7椎間病變時，刺激頸7神經(jīng)根而引起示、中指感覺減退。硬結(jié)。臂叢神經(jīng)牽拉試驗、椎間孔壓縮試驗陽性。臨床檢查158當(dāng)股骨頭恢復(fù)原來位置時，由于部患者正坐，頭頸偏?受壓神經(jīng)根所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減退，肌萎縮。﹡在拔伸下，環(huán)繞搖晃髖關(guān)節(jié)；及椎間盤突出部位和程度。深壓，并與肌纖維相垂直方向來回?fù)軇永鏍罴∠?，反映神?jīng)根受壓的狀況。以手法治療為主，配合牽引、藥物、臥床及練功等治療，必要時行手術(shù)治療。中央型突出為會陰部麻木、刺痛、二便功能障礙，陽痿或雙下肢不全癱瘓。?頸6～7椎間病變時，刺激頸7神經(jīng)根而引起示、同健側(cè)，醫(yī)生一手有時可見骨質(zhì)疏松、岡上肌腱鈣化或大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影。多數(shù)起病急驟，起病前患兒多有下肢過度外展損傷史，如蹦、跳、滑、跌等。舉，面向前站立功能時注意肩胛骨活動。﹡此試驗需排除因直腿抬高腘繩肌和膝后關(guān)肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷要點一手掌由上而下多有不同程度的腰部外傷史。

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臂叢神經(jīng)牽拉試驗患者正坐，頭頸偏同健側(cè)，醫(yī)生一手放于患側(cè)頭部，另一手握住患側(cè)腕部使上肢外展，呈相反方向牽拉。若出現(xiàn)頸部疼痛加重，患肢疼痛、麻木則為陽性征。當(dāng)股骨頭恢復(fù)原來位置時，由于部?臂叢神經(jīng)牽拉試驗159

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椎間孔擠壓試驗患者正坐，頭稍向患側(cè)的側(cè)后方傾斜。醫(yī)生立于患者后方，雙手交叉放于患者頭頂向下施加壓力，使椎間孔變小，若出現(xiàn)頸部疼痛，并向患側(cè)上肢放射痛，則為陽性征。?椎間孔擠壓試驗160X線檢查頸椎正側(cè)位、斜位或側(cè)位過伸、過屈位X線片可顯示椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄，頸椎生理曲度減小、消失或反角，輕度滑脫、項韌帶鈣化和椎間孔變小等改變。X線檢查161黃韌帶肥厚等征象。﹡正常下肢能抬高70°～90°，兩側(cè)相等并足分開與肩等寬，以應(yīng)與腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等出現(xiàn)腰、臀、腿部疼痛等鑒別：中指感覺減退。部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感有時可見骨質(zhì)疏松、岡上肌腱鈣化或大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影。與血栓閉塞性脈管炎鑒別在肩最初30°外展和60°?腕管韌帶加壓試驗（手指壓迫或叩診錘叩打腕橫韌帶近側(cè)緣）陽性，腕關(guān)節(jié)背屈試驗陽性，但頸神經(jīng)根牽拉試驗、壓頂試驗陰性，頸椎X線無異常。接著按壓、揉摩阿是穴、腰陽關(guān)、命門、腎俞、大腸俞、次髎等穴，以鎮(zhèn)靜止痛；?腰椎側(cè)凸，椎間隙變窄或左右不等，患壓痛部位在棘突旁骶棘肌處、腰椎橫突或髂嵴后部，腰肌緊張、左右側(cè)彎活動受限明顯者，為腰肌及筋膜損傷。前屈時，肩胸關(guān)節(jié)保持不?受累神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺異常。時，即可發(fā)生一系列相關(guān)的癥狀和體征。一般患者經(jīng)手法治療后一次可愈。根據(jù)異常肌電圖的分布范圍，可判定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感X線檢查：顯示頸椎的生理曲度改變，病變椎間隙狹窄，椎體后緣唇樣骨贅，椎間孔變小。?髖關(guān)節(jié)活動輕、中度受限，病程長。腰痛少數(shù)有神經(jīng)根激惹癥狀，也可合并截癱。鑒別診斷胸口出口綜合征

?系由鎖骨與第1肋骨間隙狹窄，引起背叢和鎖骨下動脈受壓，出現(xiàn)第8頸神經(jīng)、第1胸神經(jīng)和血管功能障礙等表現(xiàn)。

?疼痛多呈針刺樣或燒灼樣，可出現(xiàn)典型的臂叢神經(jīng)痛，疼痛多從受壓點向患側(cè)頸部、腋下、前臂內(nèi)側(cè)及手部放射?；紓?cè)手高舉而不聳肩時，鎖骨動脈受壓，出現(xiàn)手部皮膚變冷、蒼白，甚至出現(xiàn)典型的雷諾現(xiàn)象。黃韌帶肥厚等征象。鑒別診斷162腕管綜合征

?是由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓迫，導(dǎo)致手指麻木、疼痛和雷諾現(xiàn)象。與掌腕過度背伸有關(guān)，如洗衣、揉面。

?突出癥狀是麻木，一般限于橈側(cè)3個手指，幾乎所有患者在夜間發(fā)作或加劇，影響睡眠。

?腕管韌帶加壓試驗（手指壓迫或叩診錘叩打腕橫韌帶近側(cè)緣）陽性，腕關(guān)節(jié)背屈試驗陽性，但頸神經(jīng)根牽拉試驗、壓頂試驗陰性，頸椎X線無異常。腕管綜合征1632.脊髓型頸椎病

臨床癥狀緩慢進(jìn)行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛，走路欠靈、無力，打軟腿、易拌倒，不能跨越障礙物。休息時癥狀緩解，緊張、勞累時加重時緩時劇逐步加重。晚期下肢或四肢癱瘓，二便失禁或尿儲留。2.脊髓型頸椎病164臨床檢查頸部活動受限不明顯，上肢活動欠靈活，雙側(cè)脊髓傳導(dǎo)束的感覺與運(yùn)動障礙，即受壓脊髓節(jié)段以下感覺障礙，肌張力增高，反射亢進(jìn)，椎體束征陽性。臨床檢查165影像學(xué)檢查X線檢查：顯示頸椎的生理曲度改變，病變椎間隙狹窄，椎體后緣唇樣骨贅，椎間孔變小。

CT檢查：可見頸椎間盤變性，頸椎增生，椎管前后徑縮小，脊髓受壓等改變。

MRI檢查：可顯示受壓節(jié)段脊髓有信號改變，脊髓受壓呈波浪樣壓跡。影像學(xué)檢查166鑒別診斷椎管內(nèi)腫瘤

?椎管內(nèi)腫瘤包括髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤，后者包括硬膜內(nèi)及硬膜外腫瘤；結(jié)核瘤、肉芽腫、寄生蟲性囊腫亦可發(fā)生在椎管內(nèi)，類似腫瘤。

?脊髓型頸椎病是髓外性壓迫，與髓外腫瘤的鑒別很重要。

?腫瘤一般起病緩慢，但進(jìn)行性發(fā)展；頸椎病往往初期癥狀可緩解。鑒別診斷167

?頸椎X線檢查﹡髓外腫瘤椎板蒂間距離加寬，啞鈴型神經(jīng)纖維瘤可見椎間孔擴(kuò)大，椎體后緣呈弧形壓迫和硬化；如為惡性腫瘤則有骨質(zhì)破壞，脊髓碘油造影可呈粗大梳齒或口狀表現(xiàn)。﹡頸椎病則椎間孔縮小，椎體緣骨贅呈唇形。如為多發(fā)性橫貫性后緣骨贅，則脊髓造影可呈“洗衣板”樣凸凹起伏。﹡診斷困難者需作CT或MRI檢查。?頸椎X線檢查168脊髓空洞癥

?脊髓空洞癥的重要特點是在頸胸神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)痛覺、溫覺障礙，觸覺正常的感覺分離現(xiàn)象。由于頸椎病的脊髓型、神經(jīng)根型亦可出現(xiàn)不典型的分離性感覺障礙，故臨床上要注意區(qū)別。

?頸椎病出現(xiàn)的痛溫覺障礙多為不完全性，即不能辨別差別較小的溫度，但可辨別較大的溫度改變；典型的脊髓空洞癥的溫度障礙則多為完全性缺失，任何溫度差別均難辨別。

?頸椎病的痛覺障礙表現(xiàn)在皮膚淺層，深層痛覺受損輕微，針刺皮膚痛覺明顯障礙，用手捏壓深層則痛覺存在或輕微減退；脊髓空洞癥則為深淺痛覺平行消失。

脊髓空洞癥1693.椎動脈型頸椎病

臨床癥狀主要癥見單側(cè)頸枕部或枕頂部發(fā)作性頭痛、視力減弱、耳鳴、聽力下降、眩暈，可見猝倒發(fā)作（腦干缺血）。常因頭部活動到某一位置時誘發(fā)或加重，