病例討論狼瘡腎炎課件

病例討論腎臟組2006-03-28病例討論腎臟組1病史---1患兒，女，5歲主訴：不規(guī)則發(fā)熱一月，皮疹兩周現(xiàn)病史：患兒于入院前一月無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38-39度間，無咳嗽、流涕，自服感冒沖劑，2天后熱退。一周后再次發(fā)熱，體溫最高至41度，并抽痙一次，表現(xiàn)為雙眼上翻，口吐白沫，四肢抽動，呼之不應(yīng)，持續(xù)約10分鐘自行緩解。擬“上感，熱厥”住當?shù)蒯t(yī)院治療2天熱退后出院。入院前2周患兒手足出現(xiàn)腫脹并散在皮疹，伴有雙下肢肌肉痛，無關(guān)節(jié)腫痛，又住當?shù)蒯t(yī)院治療，住院期間有不規(guī)則發(fā)熱，為進一步診治來我院。病史---1患兒，女，5歲2病史---2病程中無嘔吐、腹痛、腹瀉，無頭痛、胸悶、心悸，精神一般，睡眠胃納可，無少尿、浮腫，無黑便及尿色異常。既往史、個人史：無殊。病史---2病程中無嘔吐、腹痛、腹瀉，無頭痛、胸悶、心悸，精3體檢T37.4°CP105次/分R26次/分Bp100/65mmHgWt18Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，面色微黃，面容無特殊，全身黏膜皮膚無黃染，無瘀點瘀癍，無皮下結(jié)節(jié)，手足見暗紅色紅斑，指壓褪色。右腹股溝可觸及數(shù)個花生大小淋巴結(jié)，表面光滑，無觸痛。雙眼瞼無浮腫，口腔黏膜光滑，口唇無發(fā)紺，頸軟，心肺未見異常，腹平軟，肝肋下2.0cm，質(zhì)軟，脾未及，移濁（-），雙腎區(qū)叩痛（-），雙足背輕度凹陷性浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。體檢T37.4°CP105次/分R26次/分4輔助檢查---1血常規(guī)：1.WBC4.2*109/L，N55%，Hb107g/LPLT86*109/L；2.WBC10.0*109/L，N74%，L24%，Hb103g/L，PLT68*109/L，CRP30尿常規(guī)：Pro300mg/dl，RBC20-30/Hp，WBC10-15/Hp24hr尿蛋白2238mg肝功能：GPT74，T53.6g/L，A24.5g/L血脂：Cho6.88mmol/L血沉85mm/hr輔助檢查---1血常規(guī)：1.WBC4.2*109/L，N555輔助檢查---2腎功能：Bun5.3mmol/L，Cr34umol/L，Cys-c1.31mg/L（0.5-0.96）；尿微量蛋白系列（mg/L）：免疫球蛋白IgG226（0-10），轉(zhuǎn)鐵蛋白94.10（0-2.4），微量白蛋白2300（0-30），a1微球蛋白27.50（0-12）免疫：C30.71g/L，C40.05g/L，CH5017.20，CIC2.50，抗核抗體1：40(+)抗SSA(+)，抗ds-DNA(-)超聲：心包積液(少)；肝胰腎未見占位；雙側(cè)輸尿管未見擴張，膀胱未見占位，未見腹水24hrEEG：輕度異常輔助檢查---2腎功能：Bun5.3mmol/L，Cr346請討論診斷及治療請討論診斷及治療7腎組織活檢病理系膜細胞及基質(zhì)輕-中度彌漫性增生，節(jié)段性加重，內(nèi)皮細胞局灶節(jié)段性增生，毛細血管腔內(nèi)較多微血栓形成，一個小球球性硬化，一個小球節(jié)段性纖維化，一個小球纖維-細胞型新月體形成。腎小管、間質(zhì)及腎血管未見明顯病變。免疫熒光：IgA+、IgG2+、IgM+、C3+、C4+、C1q2+、FN（-）診斷：狼瘡性腎炎（彌漫系膜增生伴活動及硬化病變IVc型）腎組織活檢病理系膜細胞及基質(zhì)輕-中度彌漫性增生，節(jié)段性加重，8狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---1I型正常腎小球a.光鏡、免疫熒光和電鏡均正常b.光鏡正常Ⅱ型單純系膜改變a.系膜增寬和（或）系膜細胞輕度增生b.系膜細胞增生狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---1I型正常腎小球9狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---2Ⅲ型局灶節(jié)段性腎小球腎炎[合并輕、中度系膜改變和（或）節(jié)段性膜上沉積]a.活動性壞死性損害b.活動性和硬化性損害c.硬化性損害狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---2Ⅲ型局灶節(jié)段10狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---3

Ⅳ型彌漫性腎小球腎炎（重度系膜/系膜毛細血管伴廣泛內(nèi)皮下沉積，系膜沉積，上皮下也常見沉積）a.節(jié)段性損害b.活動性壞死性損害c.活動性和硬化性損害d.硬化性損害狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---3

Ⅳ型彌漫性腎11狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---4

Ⅴ型彌漫性膜性腎小球腎炎a.單純性膜性腎小球腎炎b.伴II型損害病變(IIa或IIb)Ⅵ型晚期硬化性腎小球腎炎狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---4

Ⅴ型彌漫性膜122003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---1

I型輕度系膜病變光鏡下腎小球正常，但免疫熒光下系膜區(qū)可見免疫復(fù)合物沉積Ⅱ型系膜增生性病變光鏡下見單純系膜細胞增生或系膜區(qū)增寬，免疫熒光或電鏡下可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物，可能伴有少量上皮下或內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積

2003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---1132003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---2Ⅲ型局灶型病變活動或非活動性的局灶節(jié)段（或球性）毛細血管內(nèi)或毛細血管外腎小球腎炎，累及<50%的腎小球。一般可見局灶內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積伴或不伴系膜區(qū)改變Ⅲ（A）：活動性病變，局灶增生性狼瘡腎炎Ⅲ（A/C）：活動性和慢性病變，局灶增生和硬化性狼瘡腎炎Ⅲ（C）：慢性非活動性病變伴腎小球硬化，局灶硬化性狼瘡腎炎2003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---2142003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---3Ⅳ型彌漫性病變活動或非活動性的彌漫節(jié)段（或球性）毛細血管內(nèi)或毛細血管外腎小球腎炎，累及>50%的腎小球。一般可見彌漫內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積伴或不伴系膜區(qū)改變。此型被分為：彌漫節(jié)段性（Ⅳ-S）狼瘡腎炎，即50%以上受累腎小球為節(jié)段性病變；彌漫球性（Ⅳ-G）狼瘡腎炎，即50%以上受累腎小球為球性病變。節(jié)段性定義為<50%的血管襻受累的一種腎小球病變。此型包括彌漫性“鐵絲圈”沉積，但很少或無腎小球增生的病例。2003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---3152003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---4Ⅴ型膜型病變光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或節(jié)段性上皮下免疫復(fù)合物沉積伴或不伴系膜區(qū)改變。Ⅴ型狼瘡腎炎可能與Ⅲ型或Ⅳ型同時出現(xiàn)，可以有晚期硬化。Ⅵ型晚期硬化型病變>90%的腎小球球性硬化，且殘余腎小球無活動性病變2003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---416病理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系---1I型：腎活檢光鏡檢查正常，免疫熒光偶見系膜區(qū)沉積，臨床上常無腎臟表現(xiàn)。Ⅱ型：系膜性腎炎。臨床上常有鏡下血尿，2550%有中度蛋白尿。Ⅲ型：局灶增生型。壞死與硬化的小球不足50%，1/3左右有腎病綜合征，1525%腎小球濾過率降低。病理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系---1I型：腎活檢光鏡檢查正常，免疫17病理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系---2Ⅳ型：彌漫增生型：50%以上臨床上存在腎病綜合征和腎功能不全，部分會進展到ESRD。V型：膜型:大多數(shù)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征。

Ⅵ型：晚期硬化型。臨床上常有高血壓和腎功能損害，不可逆地進展成慢性腎功能不全。

病理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系---2Ⅳ型：彌漫增生型：50%以上臨床18治療進展

藥物治療---11.腎上腺皮質(zhì)激素：…對免疫細胞的許多功能及免疫反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)均有抑制作用，可以抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，對細胞免疫的抑制最為突出。（1）潑尼松1.52mg/Kg/d，68周，至1015mg/d或2030mgqod時維持至少2年?！?）甲基強的松龍沖擊（MP）：1530mg/Kg/d，連用3天，必要時間隔35天重復(fù)13個療程。適用于彌漫增殖性狼瘡性腎炎、明顯神經(jīng)精神癥狀、重癥溶血性貧血等，不但能減少副作用，而且增加有效反應(yīng)率，加快起效速度?！?/p>

治療進展

藥物治療---11.腎上腺皮19治療進展

藥物治療---22.免疫抑制劑：（1）環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法（CTX-PT）：環(huán)磷酰胺是目前應(yīng)用的各種免疫抑制劑中作用最強的藥物之一，是主要作用于細胞周期S期的特異性烷化劑。劑量812mg/Kg/d，每兩周連用兩天，總量達到150mg/Kg后減為每3個月連用2天，至完全緩解，再鞏固1年。甲基強的松龍和CTX聯(lián)合沖擊治療（雙沖療法）更易于狼瘡腎炎的緩解。沖擊時注意水化。對腎功能明顯下降（Ccr<20ml/min）、血WBC<4.0x109/L、近2周內(nèi)有過嚴重感染或用過其他免疫抑制劑、重癥腎病綜合征表現(xiàn)者慎用。副作用主要為感染、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、性腺抑制、膀胱毒性、引發(fā)腫瘤等。治療進展

藥物治療---22.免疫抑制20治療進展

藥物治療---3（2）硫唑嘌蛉（Aza)：為嘌呤類拮抗劑，能干擾嘌呤代謝，抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成，從而抑制淋巴細胞的增殖，阻止抗原敏感淋巴細胞轉(zhuǎn)化成免疫細胞，對增殖細胞S期作用最明顯。與潑尼松聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可干擾免疫反應(yīng)的不同階段。劑量2mg/Kg/d，口服給藥，長期服用時間可以1/24年，適用于病情相對較輕的狼瘡性腎炎，早期應(yīng)用可有效地保護腎功能。主要副作用為骨髓抑制（白細胞減少）、肝臟毒性和消化道反應(yīng)。尤其是骨髓抑制發(fā)生率大于CTX，必須定期復(fù)查外周血和肝功能。治療進展

藥物治療---3（2）硫唑21治療進展

藥物治療---4（3）環(huán)孢素A(CsA)：是含有11個氨基酸的環(huán)多肽，由真菌中提取，通過抑制IL-2和其他細胞因子的轉(zhuǎn)錄降低T淋巴細胞活化和增生。與潑尼松合用，主要適用于其他藥物治療無效的活動性狼瘡腎炎。劑量2.5-3.5mg/Kg/d(最大不超過5mg/Kg/d），分兩次口服。CsA治療后復(fù)發(fā)率高，需長期維持用藥。腎毒性是最主要的副作用，長期使用可導(dǎo)致腎組織纖維化。與劑量呈正相關(guān)，故應(yīng)定期監(jiān)測血漿濃度。……治療進展

藥物治療---4（3）環(huán)孢22治療進展

藥物治療----5（4）霉酚酸酯(MMF,商品名驍悉)：為真菌酵解物中分離的霉酚酸（MPA）半合成衍生物。霉酚酸酯在體內(nèi)迅速水解代謝活化為MPA，可競爭性、可逆性抑制鳥嘌呤核苷酸經(jīng)典合成途經(jīng)中的一種限速酶次黃嘌呤核苷單磷酸脫氫酶（IMPDH）。對淋巴細胞有高度選擇性，但無骨髓抑制毒性。適用于傳統(tǒng)療法無效伴有血管炎者、復(fù)發(fā)及其它免疫抑制劑治療無效的彌漫性增生性狼瘡性腎炎，特別是對CTX拮抗的難治性狼瘡性腎炎。1020mg/Kg/d，分兩次口服?；蚺c激素聯(lián)合治療，可以減少激素用量。多在使用后612月起效。主要副作用是胃腸道癥狀。治療進展

藥物治療----5（4）23治療進展

藥物治療---6（5）他克莫司（Tacrolimus，F(xiàn)K506）

商品名普樂可復(fù)（Prograf），是通過真菌微生物streptomycestsukubaensis發(fā)酵獲得的，與CsA有相似作用途徑。體外實驗顯示它抑制T淋巴細胞增殖能力是CsA的100倍以上，干擾腎組織纖維化，臨床應(yīng)用優(yōu)于CsA。可和激素聯(lián)合應(yīng)用，能有效、迅速控制IV型狼瘡性腎炎的活動。成人病例完全緩解平均需3.7月。兒童推薦口服劑量為0.1mg/Kg/d，分兩次給藥。過量應(yīng)用有腎毒性、神經(jīng)毒性、糖尿病、高血壓和電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)嚴密檢測血濃度。治療進展

藥物治療---6（5）他克莫24治療進展

藥物治療---73.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體1拮抗劑（AT1Ra）:在全部降壓藥中ACEI和AT1Ra是保護腎臟最有效的藥物，對大量蛋白尿患者，其延緩腎損害進展療效明顯。直接使腎小球內(nèi)“三高”降低，減慢殘存腎單位的腎小球硬化，延緩腎損害進展。ACEI常用者為苯那普利（洛頂新），每日口服510mg。AT1Ra常用者為氯沙坦（科素壓），每日口服2550mg。

治療進展

藥物治療---73.血管緊25治療進展

抗凝治療未治療病例發(fā)生血栓形成的危險極高。肝素可以防止血管內(nèi)凝血及腎小球內(nèi)凝血，具有抗炎活性。目前臨床應(yīng)用的低分子肝素抗凝作用強，出血危險性小，每日0.30.6ml皮下注射，療程2周。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）<20ml/min者劑量減半。治療進展

抗凝治療未治療病例發(fā)生血栓形成的危26治療進展

靜脈用丙種球蛋白（IVIG）可以溶解腎小球沉積的免疫復(fù)合物，抑制巨噬細胞合成和釋放細胞因子及炎性介質(zhì)，結(jié)合免疫復(fù)合物、使之易于被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，可以封閉B細胞和單核巨噬細胞的Fc受體、抑制抗體產(chǎn)生，但作用時間短且價格昂貴。治療指征包括常規(guī)大劑量激素或免疫抑制劑無效，與激素和CTX聯(lián)合應(yīng)用增強療效或治療過程中患者免疫功能極度低下并發(fā)全身感染，救治嚴重危及生命的SLE。每日400mg/Kg，連續(xù)靜滴5天，一月后可重復(fù)。……治療進展

靜脈用丙種球蛋白（IVIG）可以溶解腎小球沉積的免27治療進展

血漿置換通過血漿置換使自身抗體、可溶性免疫復(fù)合物及其他免疫活性物質(zhì)排除體外，減少其在內(nèi)臟沉積產(chǎn)生炎癥性損傷，并能改善單核吞噬細胞系統(tǒng)清除循環(huán)免疫復(fù)合物的能力，能較快地改善病情。適用于嚴重SLE患者，以及SLE并發(fā)血栓性血小板減少性紫癜、狼瘡腦。不列為常規(guī)治療，應(yīng)視患者具體情況選擇應(yīng)用。主要并發(fā)癥為感染、凝血障礙、水和電解質(zhì)失衡等副作用。治療進展

血漿置換通過血漿置換使自身抗體、可溶28治療進展

造血干細胞移植

由于T、B淋巴細胞來源于共同的淋巴系干細胞，造血干細胞移植可起到免疫摧毀和重建作用，從而阻止免疫性炎癥的進展，達到治療的目的。干細胞移植包括骨髓移植和外周血造血干細胞移植，以自體造血干細胞移植為主，相對來說比較安全。為一些難治型重癥狼瘡病人提供了新的治療途徑。

治療進展

造血干細胞移植

29治療進展

透析療法和腎移植晚期腎損害病例伴腎衰竭，如一般情況允許，可進行血液透析或腹膜透析，除去血中尿素氮及其它有害物質(zhì)，改善氮質(zhì)血癥。經(jīng)透析治療后，SLE的表現(xiàn)可減輕，激素及CTX的劑量較前減少。透析過程中應(yīng)注意并發(fā)癥，早期主要是感染，晚期則與心臟情況有關(guān)。腎移植需在腎外損害靜止時進行，適用于腎功能損害不可逆者。有些移植后病變又活動，但用藥控制后極少有移植腎受累現(xiàn)象。移植后死亡原因主要是感染和心血管疾病，移植腎失敗原因主要是急、慢性排斥反應(yīng)。

治療進展

透析療法和腎移植晚30

謝謝！

20060328

31病例討論腎臟組2006-03-28病例討論腎臟組32病史---1患兒，女，5歲主訴：不規(guī)則發(fā)熱一月，皮疹兩周現(xiàn)病史：患兒于入院前一月無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38-39度間，無咳嗽、流涕，自服感冒沖劑，2天后熱退。一周后再次發(fā)熱，體溫最高至41度，并抽痙一次，表現(xiàn)為雙眼上翻，口吐白沫，四肢抽動，呼之不應(yīng)，持續(xù)約10分鐘自行緩解。擬“上感，熱厥”住當?shù)蒯t(yī)院治療2天熱退后出院。入院前2周患兒手足出現(xiàn)腫脹并散在皮疹，伴有雙下肢肌肉痛，無關(guān)節(jié)腫痛，又住當?shù)蒯t(yī)院治療，住院期間有不規(guī)則發(fā)熱，為進一步診治來我院。病史---1患兒，女，5歲33病史---2病程中無嘔吐、腹痛、腹瀉，無頭痛、胸悶、心悸，精神一般，睡眠胃納可，無少尿、浮腫，無黑便及尿色異常。既往史、個人史：無殊。病史---2病程中無嘔吐、腹痛、腹瀉，無頭痛、胸悶、心悸，精34體檢T37.4°CP105次/分R26次/分Bp100/65mmHgWt18Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，面色微黃，面容無特殊，全身黏膜皮膚無黃染，無瘀點瘀癍，無皮下結(jié)節(jié)，手足見暗紅色紅斑，指壓褪色。右腹股溝可觸及數(shù)個花生大小淋巴結(jié)，表面光滑，無觸痛。雙眼瞼無浮腫，口腔黏膜光滑，口唇無發(fā)紺，頸軟，心肺未見異常，腹平軟，肝肋下2.0cm，質(zhì)軟，脾未及，移濁（-），雙腎區(qū)叩痛（-），雙足背輕度凹陷性浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。體檢T37.4°CP105次/分R26次/分35輔助檢查---1血常規(guī)：1.WBC4.2*109/L，N55%，Hb107g/LPLT86*109/L；2.WBC10.0*109/L，N74%，L24%，Hb103g/L，PLT68*109/L，CRP30尿常規(guī)：Pro300mg/dl，RBC20-30/Hp，WBC10-15/Hp24hr尿蛋白2238mg肝功能：GPT74，T53.6g/L，A24.5g/L血脂：Cho6.88mmol/L血沉85mm/hr輔助檢查---1血常規(guī)：1.WBC4.2*109/L，N5536輔助檢查---2腎功能：Bun5.3mmol/L，Cr34umol/L，Cys-c1.31mg/L（0.5-0.96）；尿微量蛋白系列（mg/L）：免疫球蛋白IgG226（0-10），轉(zhuǎn)鐵蛋白94.10（0-2.4），微量白蛋白2300（0-30），a1微球蛋白27.50（0-12）免疫：C30.71g/L，C40.05g/L，CH5017.20，CIC2.50，抗核抗體1：40(+)抗SSA(+)，抗ds-DNA(-)超聲：心包積液(少)；肝胰腎未見占位；雙側(cè)輸尿管未見擴張，膀胱未見占位，未見腹水24hrEEG：輕度異常輔助檢查---2腎功能：Bun5.3mmol/L，Cr3437請討論診斷及治療請討論診斷及治療38腎組織活檢病理系膜細胞及基質(zhì)輕-中度彌漫性增生，節(jié)段性加重，內(nèi)皮細胞局灶節(jié)段性增生，毛細血管腔內(nèi)較多微血栓形成，一個小球球性硬化，一個小球節(jié)段性纖維化，一個小球纖維-細胞型新月體形成。腎小管、間質(zhì)及腎血管未見明顯病變。免疫熒光：IgA+、IgG2+、IgM+、C3+、C4+、C1q2+、FN（-）診斷：狼瘡性腎炎（彌漫系膜增生伴活動及硬化病變IVc型）腎組織活檢病理系膜細胞及基質(zhì)輕-中度彌漫性增生，節(jié)段性加重，39狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---1I型正常腎小球a.光鏡、免疫熒光和電鏡均正常b.光鏡正常Ⅱ型單純系膜改變a.系膜增寬和（或）系膜細胞輕度增生b.系膜細胞增生狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---1I型正常腎小球40狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---2Ⅲ型局灶節(jié)段性腎小球腎炎[合并輕、中度系膜改變和（或）節(jié)段性膜上沉積]a.活動性壞死性損害b.活動性和硬化性損害c.硬化性損害狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---2Ⅲ型局灶節(jié)段41狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---3

Ⅳ型彌漫性腎小球腎炎（重度系膜/系膜毛細血管伴廣泛內(nèi)皮下沉積，系膜沉積，上皮下也常見沉積）a.節(jié)段性損害b.活動性壞死性損害c.活動性和硬化性損害d.硬化性損害狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---3

Ⅳ型彌漫性腎42狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---4

Ⅴ型彌漫性膜性腎小球腎炎a.單純性膜性腎小球腎炎b.伴II型損害病變(IIa或IIb)Ⅵ型晚期硬化性腎小球腎炎狼瘡性腎炎病理分類（1995WHO）---4

Ⅴ型彌漫性膜432003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---1

I型輕度系膜病變光鏡下腎小球正常，但免疫熒光下系膜區(qū)可見免疫復(fù)合物沉積Ⅱ型系膜增生性病變光鏡下見單純系膜細胞增生或系膜區(qū)增寬，免疫熒光或電鏡下可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物，可能伴有少量上皮下或內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積

2003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---1442003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---2Ⅲ型局灶型病變活動或非活動性的局灶節(jié)段（或球性）毛細血管內(nèi)或毛細血管外腎小球腎炎，累及<50%的腎小球。一般可見局灶內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積伴或不伴系膜區(qū)改變Ⅲ（A）：活動性病變，局灶增生性狼瘡腎炎Ⅲ（A/C）：活動性和慢性病變，局灶增生和硬化性狼瘡腎炎Ⅲ（C）：慢性非活動性病變伴腎小球硬化，局灶硬化性狼瘡腎炎2003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---2452003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---3Ⅳ型彌漫性病變活動或非活動性的彌漫節(jié)段（或球性）毛細血管內(nèi)或毛細血管外腎小球腎炎，累及>50%的腎小球。一般可見彌漫內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積伴或不伴系膜區(qū)改變。此型被分為：彌漫節(jié)段性（Ⅳ-S）狼瘡腎炎，即50%以上受累腎小球為節(jié)段性病變；彌漫球性（Ⅳ-G）狼瘡腎炎，即50%以上受累腎小球為球性病變。節(jié)段性定義為<50%的血管襻受累的一種腎小球病變。此型包括彌漫性“鐵絲圈”沉積，但很少或無腎小球增生的病例。2003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---3462003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---4Ⅴ型膜型病變光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或節(jié)段性上皮下免疫復(fù)合物沉積伴或不伴系膜區(qū)改變。Ⅴ型狼瘡腎炎可能與Ⅲ型或Ⅳ型同時出現(xiàn)，可以有晚期硬化。Ⅵ型晚期硬化型病變>90%的腎小球球性硬化，且殘余腎小球無活動性病變2003年國際腎臟病和腎臟病理協(xié)會（ISN-RPS）---447病理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系---1I型：腎活檢光鏡檢查正常，免疫熒光偶見系膜區(qū)沉積，臨床上常無腎臟表現(xiàn)。Ⅱ型：系膜性腎炎。臨床上常有鏡下血尿，2550%有中度蛋白尿。Ⅲ型：局灶增生型。壞死與硬化的小球不足50%，1/3左右有腎病綜合征，1525%腎小球濾過率降低。病理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系---1I型：腎活檢光鏡檢查正常，免疫48病理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系---2Ⅳ型：彌漫增生型：50%以上臨床上存在腎病綜合征和腎功能不全，部分會進展到ESRD。V型：膜型:大多數(shù)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征。

Ⅵ型：晚期硬化型。臨床上常有高血壓和腎功能損害，不可逆地進展成慢性腎功能不全。

病理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系---2Ⅳ型：彌漫增生型：50%以上臨床49治療進展

藥物治療---11.腎上腺皮質(zhì)激素：…對免疫細胞的許多功能及免疫反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)均有抑制作用，可以抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，對細胞免疫的抑制最為突出。（1）潑尼松1.52mg/Kg/d，68周，至1015mg/d或2030mgqod時維持至少2年?！?）甲基強的松龍沖擊（MP）：1530mg/Kg/d，連用3天，必要時間隔35天重復(fù)13個療程。適用于彌漫增殖性狼瘡性腎炎、明顯神經(jīng)精神癥狀、重癥溶血性貧血等，不但能減少副作用，而且增加有效反應(yīng)率，加快起效速度?！?/p>

治療進展

藥物治療---11.腎上腺皮50治療進展

藥物治療---22.免疫抑制劑：（1）環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法（CTX-PT）：環(huán)磷酰胺是目前應(yīng)用的各種免疫抑制劑中作用最強的藥物之一，是主要作用于細胞周期S期的特異性烷化劑。劑量812mg/Kg/d，每兩周連用兩天，總量達到150mg/Kg后減為每3個月連用2天，至完全緩解，再鞏固1年。甲基強的松龍和CTX聯(lián)合沖擊治療（雙沖療法）更易于狼瘡腎炎的緩解。沖擊時注意水化。對腎功能明顯下降（Ccr<20ml/min）、血WBC<4.0x109/L、近2周內(nèi)有過嚴重感染或用過其他免疫抑制劑、重癥腎病綜合征表現(xiàn)者慎用。副作用主要為感染、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、性腺抑制、膀胱毒性、引發(fā)腫瘤等。治療進展

藥物治療---22.免疫抑制51治療進展

藥物治療---3（2）硫唑嘌蛉（Aza)：為嘌呤類拮抗劑，能干擾嘌呤代謝，抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成，從而抑制淋巴細胞的增殖，阻止抗原敏感淋巴細胞轉(zhuǎn)化成免疫細胞，對增殖細胞S期作用最明顯。與潑尼松聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可干擾免疫反應(yīng)的不同階段。劑量2mg/Kg/d，口服給藥，長期服用時間可以1/24年，適用于病情相對較輕的狼瘡性腎炎，早期應(yīng)用可有效地保護腎功能。主要副作用為骨髓抑制（白細胞減少）、肝臟毒性和消化道反應(yīng)。尤其是骨髓抑制發(fā)生率大于CTX，必須定期復(fù)查外周血和肝功能。治療進展

藥物治療---3（2）硫唑52治療進展

藥物治療---4（3）環(huán)孢素A(CsA)：是含有11個氨基酸的環(huán)多肽，由真菌中提取，通過抑制IL-2和其他細胞因子的轉(zhuǎn)錄降低T淋巴細胞活化和增生。與潑尼松合用，主要適用于其他藥物治療無效的活動性狼瘡腎炎。劑量2.5-3.5mg/Kg/d(最大不超過5mg/Kg/d），分兩次口服。CsA治療后復(fù)發(fā)率高，需長期維持用藥。腎毒性是最主要的副作用，長期使用可導(dǎo)致腎組織纖維化。與劑量呈正相關(guān)，故應(yīng)定期監(jiān)測血漿濃度?！委熯M展

藥物治療---4（3）環(huán)孢53治療進展

藥物治療----5（4）霉酚酸酯(MMF,商品名驍悉)：為真菌酵解物中分離的霉酚酸（MPA）半合成衍生物。霉酚酸酯在體內(nèi)迅速水解代謝活化為MPA，可競爭性、可逆性抑制鳥嘌呤核苷酸經(jīng)典合成途經(jīng)中的一種限速酶次黃嘌呤核苷單磷酸脫氫酶（IMPDH）。對淋巴細胞有高度選擇性，但無骨髓抑制毒性。適用于傳統(tǒng)療法無效伴有血管炎者、復(fù)發(fā)及其它免疫抑制劑治療無效的彌漫性增生性狼瘡性腎炎，特別是對CTX拮抗的難治性狼瘡性腎炎。1020mg/Kg/d，分兩次口服?；蚺c激素聯(lián)合治療，可以減少激素用量。多在使用后612月起效。主要副作用是胃腸道癥狀。治療進展

藥物治療----5（4）54治療進展

藥物治療---6（5）他克莫司（Tacrolimus，F(xiàn)K506）

商品名普樂可復(fù)（Prograf），是通過真菌微生物streptomycestsukubaensis發(fā)酵獲得的，與CsA有相似作用途徑。體外實驗顯示它抑制T淋巴細胞增殖能力是CsA的100倍以上，干擾腎組織纖維化，臨床應(yīng)用優(yōu)于CsA。可和激素聯(lián)合應(yīng)用，能有效、迅速控制IV型狼瘡性腎炎的活動。成人病例完全緩解平均需3.7月。兒童推薦口服劑量為0.1mg/Kg/d，分兩次給藥。過量應(yīng)用有腎毒性、神經(jīng)毒性、糖尿病、高血壓和電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)嚴密檢測血濃度。治療進展

藥物治療---6（5）他克莫55治療進展

藥物治療---73.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體1拮抗劑（AT1Ra）:在全部降壓藥中ACEI和AT1Ra是保護腎臟最有效的藥物，對大量蛋白尿患者，其延緩腎損害進展療效明顯。直接使腎