呼吸系統(tǒng)疾病927-課件

呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見病呼吸系統(tǒng)疾病占內(nèi)科疾病的1/4，在城市的發(fā)病率占第四位，在農(nóng)村則占第一位，死亡率據(jù)高不下。肺癌、支氣管哮喘發(fā)病率明顯增高，慢阻肺發(fā)病居高不下，肺結(jié)核發(fā)病又有增高趨勢(shì)愛滋病的主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥荆瓤ㄊ戏文蚁x肺炎，SARS疫情的發(fā)生等表明呼吸系統(tǒng)危害仍很大。呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見病呼吸系統(tǒng)疾病占內(nèi)科疾病的1/4，在城空氣呼吸道肺泡肺毛細(xì)血管肺靜脈左心動(dòng)脈肺動(dòng)脈右心靜脈毛細(xì)血管組織細(xì)胞呼吸過程的三個(gè)連續(xù)環(huán)節(jié)肺呼吸肺換氣外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸O2CO2O2CO2空呼肺肺肺左動(dòng)肺右靜毛組呼吸過程的三個(gè)連續(xù)環(huán)節(jié)肺呼吸肺換氣外吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關(guān)切。外界環(huán)境中的有機(jī)或無機(jī)粉塵，包括各種微生物、異性蛋白過敏原、塵粒及有害氣體等皆可吸入呼吸道肺部引起各種病害。外源性致敏原引起的哮喘及變應(yīng)性肺泡炎；吸入生產(chǎn)性粉塵所致的塵肺，以矽肺、煤矽肺和石棉肺最為多見；吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等刺激性氣體會(huì)發(fā)生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧化合物、光氣、硫酸二甲酯等氣體，損害肺泡和肺毛細(xì)血管發(fā)生急性肺水腫。多種慢性疾病引起的肺部損害。如左心衰等。呼吸系統(tǒng)疾病的病因吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關(guān)切。呼吸呼吸系統(tǒng)病人營養(yǎng)不良的原因和影響能量－蛋白質(zhì)攝入不足能量需要增加高分解狀態(tài)胃腸功能紊亂營養(yǎng)素丟失增加呼吸短促、困難；膈肌下降腹內(nèi)壓升高；呼吸機(jī)患者CO2潴留、藥物、肺動(dòng)脈高壓等引起胃粘膜充血、水腫；其它膿腫引流、抽取胸水等可引起氮丟失氣道阻力增加、呼吸耗能增加、營養(yǎng)不良者能量消耗更高。氣管切開、感染、創(chuàng)傷、緊張、恐懼、各種治療措施等其它因素年齡、咀嚼功能、飲酒、組織供血量減少影響營養(yǎng)素供給呼吸系統(tǒng)病人營養(yǎng)不良的原因和影響能量－蛋白質(zhì)攝入不足能量需要營養(yǎng)不良對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響呼吸肌結(jié)構(gòu)和肺功能肺功能結(jié)構(gòu)變化通氣驅(qū)動(dòng)力肺防御功能蛋白質(zhì)攝入不足→膈肌和肋間肌蛋白質(zhì)減少→收縮力下降呼吸中樞對(duì)低氧的反應(yīng)性下降，影響代償通氣。肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺力學(xué)結(jié)構(gòu)改變、肺抗氧化防御系統(tǒng)削弱、蛋白分解速率增加、肺修復(fù)功能下降、氣管切口處容易滲血、潰瘍。其它因素電解質(zhì)濃度異常影響呼吸肌功能如低鈣、低磷、低鎂、低鉀血癥細(xì)胞和體液免疫功能下降→易感染→加重呼吸困難。營養(yǎng)不良對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響呼吸肌結(jié)構(gòu)和肺功能肺功能結(jié)構(gòu)變化通氣呼吸商呼吸商(RespiratorgQuotient,RQ)：大量營養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物轉(zhuǎn)化為能量的過程中，氧被消耗，并生成C02。二氧化碳生成量和氧耗量之比稱為呼吸商(RQ)。由碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)生成的RQ分別為1.0，0.7和0.8。在氧耗量一定的情況下，碳水化合物代謝而產(chǎn)生的C02多于脂肪或蛋白所產(chǎn)生的C02，脂肪代謝產(chǎn)生的RQ最低，通?；旌鲜澄锏腞Q為0.85。呼吸商呼吸商(RespiratorgQuotient,R肺炎肺炎臨床癥狀潛伏期1~2天。發(fā)病急劇、常有寒顫、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、血痰等癥狀臨床癥狀潛伏期1~2天。飲食治療高熱能：2000~2400kcal，適當(dāng)限制脂肪，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，每天50~60g為宜?？山o予牛奶、豆制品、蛋類及瘦肉等。足量礦物質(zhì)：新鮮蔬菜水果以補(bǔ)充礦物質(zhì)，給予含鐵、銅、鈣豐富的食物，如動(dòng)物的肝、心、腎、蛋及芝麻醬、豬肉、蝦皮、奶制品等。飲食選擇：清淡半流質(zhì)，少量多餐，忌堅(jiān)硬、含纖維高的、有刺激性的食物，禁食生蔥、大蒜、洋蔥等有刺激性食品你，以免加重癥狀。多吃有清熱止咳化痰作用的水果。保證水分供給，以防加重癥狀。飲食治療高熱能：2000~2400kcal，適當(dāng)限制脂肪，選支氣管炎由炎癥引起的呼吸道疾病急性型通常發(fā)生在感冒或流感之后，可有咽痛、鼻塞、低熱、咳嗽及背部肌痛。慢性型常因吸煙所致，可有呼吸困難、喘鳴、陣發(fā)性咳嗽和粘痰。慢性支氣管炎可發(fā)展為慢性肺氣腫。支氣管炎由炎癥引起的呼吸道疾病飲食營養(yǎng)影響蛋白質(zhì)：病程長，反復(fù)發(fā)作，消耗增多。蛋白質(zhì)不足會(huì)影響粘膜修復(fù)、體內(nèi)抗體和免疫細(xì)胞形成。維生素：維生素A和C能增強(qiáng)支氣管粘膜上皮細(xì)胞的防御能力，維持黏液分泌和纖毛活動(dòng)。吸煙的影響：吸煙與慢性支氣管炎發(fā)生密切相關(guān)，每天吸煙20支的人罹患慢性支氣管炎的危險(xiǎn)性為不吸煙的10倍。飲食營養(yǎng)影響蛋白質(zhì)：病程長，反復(fù)發(fā)作，消耗增多。蛋白質(zhì)不足會(huì)飲食治療飲食調(diào)整：平衡飲食，少量多餐易于消化，蛋白質(zhì)供給量為1.2~1.5g/kg體重，以動(dòng)物蛋白和大豆蛋白為主。適量限奶類制品：奶制品會(huì)使痰夜變稠，使感染加重。不食用奶制品時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣1000mg。補(bǔ)充維生素：增強(qiáng)免疫功能，減輕感染癥狀，促進(jìn)粘膜修復(fù)。增加液體攝入量：利于痰夜稀釋，保持氣管通暢，每天2000ml。飲食治療飲食調(diào)整：平衡飲食，少量多餐易于消化，蛋白質(zhì)供給量為忌刺激性食物：過冷、過熱或其他有刺激性食物，可刺激氣管粘膜，引起陣發(fā)性咳嗽，可盡量避免。、咀嚼障礙可給予軟食，便于咀嚼和吞咽。食譜在無渣半流飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，避免奶制品，注意鈣、維生素A和維生素C的補(bǔ)充，增加液體量供給。忌刺激性食物：過冷、過熱或其他有刺激性食物，可刺激氣管粘膜，

慢性阻塞性肺疾病COPD慢性阻塞性肺疾病COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以肺通氣受限為特征的呼吸道疾病，COPD常見于兩類疾病，即由于肺泡結(jié)構(gòu)改變（肺氣腫）限制氣體的流動(dòng)或／和慢性支氣管炎導(dǎo)致小氣道狹窄。當(dāng)慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，即診斷為COPD。慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一體重下降是COPD病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為19％~74％。尤其合并急性呼吸衰竭的COPD病人，出現(xiàn)體重下降和血漿蛋白含量降低的可能性更多。病人的代謝率增高，能量消耗增加，但同時(shí)營養(yǎng)攝入減少并有無效的能量代謝。脂肪組織與無脂組織群的喪失明顯并伴有相應(yīng)的功能損害，表明COPD病人對(duì)于體重降低的適應(yīng)性較差，這些病理生理改變與其它疾病有所不同。存在蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的發(fā)生率增加。體重下降是COPD病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為19％~74病因有：吸煙；環(huán)境因素如大氣污染、各種礦物粉塵（矽、煤塵）、化學(xué)煙霧（SO2、NO2）和有機(jī)塵埃（棉塵、大麻）等；感染：反復(fù)呼吸道感染亦為重要原因；蛋白酶—抗蛋白酶失衡：a1-抗胰蛋白酶缺乏；個(gè)體因素（植物神經(jīng)功能失調(diào)）病因有：流行病學(xué)特點(diǎn)：據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，慢阻肺在全球疾病死亡原因當(dāng)中，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列第四位。在全球范圍內(nèi)，受COPD困擾的患者多達(dá)6億，每年可導(dǎo)致275萬人死亡。預(yù)計(jì)到2020年，慢阻肺所造成的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將在各種疾病中排到第四位。在我國，慢性呼吸道疾病是城市的第四位死亡原因，在農(nóng)村則為第一位，其中COPD占60％。我國每年COPD患者總?cè)藬?shù)可達(dá)2700萬。流行病學(xué)特點(diǎn)：COPD營養(yǎng)代謝特點(diǎn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)20％～60％，根本原因是高代謝狀態(tài)下能量消耗大于攝入能量，病情越嚴(yán)重基礎(chǔ)能量消耗越高，體重下降速度越快。呼吸能量儲(chǔ)備減少，肌肉萎縮，組織缺氧，呼吸功能衰竭。COPD患者因肺部慢性炎癥，蛋白分解加速，導(dǎo)致蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良，并且COPD患者營養(yǎng)不良呈持續(xù)發(fā)展。COPD營養(yǎng)代謝特點(diǎn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)20％～60％，根本感染增加能量消耗，多種炎癥因子增加蛋白質(zhì)分解，免疫功能低下，造成惡性循環(huán)。COPD患者在長期病程中易發(fā)生并發(fā)癥，如急性呼吸道感染，甚至發(fā)生呼吸衰竭。呼衰的病人常用皮質(zhì)激素類控制感染和減輕癥狀，激素對(duì)蛋白質(zhì)合成有抑制作用，也加速呼吸肌的萎縮和降低肌肉的耐力。胃腸道消化吸收功能障礙，易發(fā)生多種營養(yǎng)素缺乏病。感染增加能量消耗，多種炎癥因子增加蛋白質(zhì)分解，免疫功能低下，營養(yǎng)補(bǔ)充的原則應(yīng)對(duì)呼吸衰竭病人進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，測(cè)定多個(gè)參數(shù)以判斷病人以判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并由此對(duì)其預(yù)后的高危因素做出判斷。營養(yǎng)支持途徑選擇：呼吸衰竭病人的胃腸道功能常是正常的。如無其它臨床情況和并發(fā)癥存在，均適宜通過口服或管飼方法以改善其營養(yǎng)狀態(tài)(1)口服可促進(jìn)消化腺的分泌，有助于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；(2)直接提供腸粘膜所需的營養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)其功能；(3)在重癥COPD病人中可減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

口服飲食量很難滿足其營養(yǎng)需要考慮給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)胃腸功能障礙或無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)補(bǔ)充的原則應(yīng)對(duì)呼吸衰竭病人進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，測(cè)定多個(gè)參數(shù)以判腸內(nèi)營養(yǎng)支持實(shí)施中，應(yīng)注意避免消化液的誤吸。急性期在給予抗感染、通暢氣道、氧療、糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂，糾正心肺功能等綜合治療基礎(chǔ)上并配合采用營養(yǎng)療法即每日基礎(chǔ)能量。必要時(shí)可以通過靜脈供給熱量，采用復(fù)方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等靜滴，療程2周左右。然后逐漸采用交替靜脈輸注脂肪乳、復(fù)方氨基酸并配合飲食療法。腸內(nèi)營養(yǎng)支持實(shí)施中，應(yīng)注意避免消化液的誤吸。COPD與營養(yǎng)供給脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0.7)，氧化后CO2產(chǎn)生量較少。營養(yǎng)支持時(shí)以脂肪提供50％的非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少C02的產(chǎn)生。中等量營養(yǎng)支持時(shí)，由于C02產(chǎn)生較少，對(duì)分鐘通氣量和RQ的影響也較小。應(yīng)用時(shí)根據(jù)病情調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量中碳水化合物與脂肪的用量與比例。對(duì)急性呼衰和COPD病人采用高脂配方腸內(nèi)營養(yǎng),有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)于臨床預(yù)后的改善尚不明顯。COPD與營養(yǎng)供給脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0.7)，每日能量＝BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，下床輕度活動(dòng)1.25，正?；顒?dòng)1.3。體溫系數(shù)：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4。應(yīng)激系數(shù)：體溫正常1.0，發(fā)熱1.3。能量需要也可以按30～35kcal/kg供給，脂肪比例可以大于30％，最高可達(dá)40％，呼吸衰竭病人最高可達(dá)50％。礦物質(zhì)和微量元素，以及維生素可按正常人DRIs供給。COPD與營養(yǎng)供給每日能量＝BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)COPD與營養(yǎng)COPD與營養(yǎng)供給慢阻肺病人蛋白質(zhì)需要量為每天1.0g/kg左右，如發(fā)生急性呼吸衰竭人工通氣者，蛋白質(zhì)供給量需增加20％～50％。也可以根據(jù)24h尿素氮的排出量來評(píng)價(jià)其分解代謝的情況及能量需要。過量蛋白質(zhì)可增加氧耗，以及增加呼吸中樞對(duì)低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)，增加通氣負(fù)荷，因此不宜過高。糖類：不宜過快或過量攝入葡萄糖，可引起高血糖，同時(shí)、滲透性利尿、妨礙脂肪動(dòng)員、增加CO2產(chǎn)量。同時(shí)高血糖刺激胰島素釋放，促使葡萄糖和磷酸結(jié)合進(jìn)入骨骼肌和肝臟，引發(fā)或進(jìn)一步加重低磷血癥，加重呼吸困難。脂肪：減少高葡萄糖負(fù)荷，節(jié)氮效應(yīng)、減少氧耗。適宜比例：糖：45～50％，蛋白質(zhì)20％，脂肪35％～40％，COPD與營養(yǎng)供給慢阻肺病人蛋白質(zhì)需要量為每天1.0g/kg

呼吸窘迫綜合癥ARDS呼吸窘迫綜合癥ARDS呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是一種急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。其病理基礎(chǔ)是由多種炎性細(xì)胞介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控所致的肺毛細(xì)血管損傷。肺微血管通透性增高→肺泡通氣功能下降，可伴有肺間質(zhì)纖維化。常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應(yīng)，花生四烯酸代謝產(chǎn)生的前列腺素、白介素等炎癥介質(zhì)以及一氧化氮(NO)在急性肺損傷發(fā)生中起著重要作用。呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是一種急性進(jìn)行性ARDS的特征是嚴(yán)重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應(yīng)性的下降。低氧血癥的程度以氧合指數(shù)（PaO2／FIO2）為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)PaO2／FIO2<200mmHg則可診斷為ARDS。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，x線顯示雙肺彌漫性浸潤影。血?dú)鈾z查，PaO2(動(dòng)脈血氧分壓)低于8.00kPa(60mmHg)，PaC02早期可因過度通氣而低于正常，晚期肺功能進(jìn)一步損害時(shí)，高于6.67kPa(50mmHg)。本病發(fā)病急驟，如不能早期發(fā)現(xiàn)采取有效機(jī)械呼吸和呼氣末正壓治療，則預(yù)后較差，病死率較高。ARDS的特征是嚴(yán)重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應(yīng)性的下降

營養(yǎng)代謝變化由于患者處于全身炎癥性反應(yīng)狀態(tài)，各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用導(dǎo)致高能量消耗，蛋白質(zhì)分解呈高分解狀態(tài)，以及患者因進(jìn)食困難，能量攝入不足，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。蛋白質(zhì)的嚴(yán)重分解及合成下降導(dǎo)致呼吸肌功能受損和內(nèi)臟蛋白降低。營養(yǎng)不良對(duì)病人的呼吸功能有明顯影響。呼吸肌肌力的受損使呼吸驅(qū)動(dòng)力及對(duì)缺氧的反應(yīng)力下降，由此可造成脫機(jī)困難。此外，由于免疫機(jī)能的降低可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染，并進(jìn)一步加重呼吸衰竭。營養(yǎng)代謝變化由于患者處于全身炎癥性反應(yīng)狀態(tài)，各種炎性介質(zhì)碳水化合物代謝異常，表現(xiàn)為肝糖原異生增強(qiáng)，若飲食和營養(yǎng)支持治療中補(bǔ)充過量碳水化合物，尤其是使用糖皮質(zhì)激素類藥物，會(huì)出現(xiàn)高血糖癥，并導(dǎo)致體內(nèi)CO2產(chǎn)生過多，加重呼吸負(fù)荷和相應(yīng)呼吸困難癥狀?；颊咛幱诙嗯K器衰竭或休克狀態(tài)，則脂肪不能充分利用而在體內(nèi)堆積形成脂肪肝和易發(fā)生酮癥等。碳水化合物代謝異常，表現(xiàn)為肝糖原異生增強(qiáng)，若飲食和營養(yǎng)支持治營養(yǎng)支持的途徑和方法ARDS病人由于胃腸道功能紊亂，此時(shí)，常使用腸外營養(yǎng)來進(jìn)行營養(yǎng)支持。如果胃腸功能允許，可同時(shí)進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)補(bǔ)充，盡可能保護(hù)胃腸道功能。ARDS病人營養(yǎng)支持時(shí)的基本目標(biāo)：保證適當(dāng)?shù)?、但不能過多的能量儲(chǔ)藏；盡可能建立正氮平衡；提供適當(dāng)?shù)木S生素、礦物質(zhì)和脂肪；供給適當(dāng)?shù)囊后w量。營養(yǎng)支持的途徑和方法ARDS病人由于胃腸道功能紊亂，此時(shí)，常能量需要：ARDS病人的總能量消耗等于基礎(chǔ)能量消耗（basicenergyexpenditure，BEE)加上進(jìn)食、寒顫所致的產(chǎn)熱作用、活動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)等情況下的能量消耗之總和。危重癥患者中因進(jìn)食和寒顫所致的產(chǎn)熱作用而引起的能量消耗較少，可忽略。可用下列公式作計(jì)算：TEE=BEE×應(yīng)激因素。應(yīng)激因素與體溫、活動(dòng)、應(yīng)激等有關(guān)。一般1.2～1.4。能量需要：ARDS病人的總能量消耗等于基礎(chǔ)能量消耗（basi營養(yǎng)素構(gòu)成能量C：45％，P：20％，脂肪：35％。注意補(bǔ)充維生素和微量元素。靜脈營養(yǎng)時(shí)輸注速度不宜過快，以免加重呼吸困難。對(duì)從血流動(dòng)力學(xué)角度要求限制液體入量的ARDS病人，應(yīng)使用限制液體的營養(yǎng)配方。ARDS與炎性細(xì)胞因子相關(guān)(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化劑的高脂膳食具有下調(diào)炎癥反應(yīng)的作用。這對(duì)于早期ARDS病人可能是有益的。呼吸衰竭病人營養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充磷制劑顯得十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷，因此對(duì)于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特別注意體內(nèi)磷的平衡狀態(tài)。合并低磷血癥的危重病人住院的時(shí)間與機(jī)械通氣支持時(shí)間均明顯延長。營養(yǎng)素構(gòu)成能量C：45％，P：20％，脂肪：35％。營養(yǎng)的免疫增強(qiáng)功能

近來發(fā)現(xiàn)，改變營養(yǎng)物質(zhì)的組成成分可以促進(jìn)免疫系統(tǒng)的功能，尤其在高代謝狀態(tài)的病人中特別明顯?，F(xiàn)在已對(duì)幾種特殊的營養(yǎng)物質(zhì)作了研究，如谷氨酰胺(glutamine)、精氨酸(arginine)和n-3脂肪酸(omega3fattyacids)。營養(yǎng)的免疫增強(qiáng)功能近來發(fā)現(xiàn)，改變營養(yǎng)物質(zhì)的組成成分可以促進(jìn)

機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的病人常需機(jī)械輔助通氣，這些病人因氣管插管、氣管切開或病情危重、神志不清等因素，大多不能進(jìn)食，因此營養(yǎng)支持是必不可少的，應(yīng)結(jié)合病情選擇腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。機(jī)械通氣病人由于常伴有發(fā)熱、感染等因素，多處于高代謝負(fù)氮平衡狀態(tài)，在此階段，三大要素的代謝發(fā)生了較大變化。在碳水化合物代謝方面，由于應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素等分泌增加，造成胰島素相對(duì)分泌不足，表現(xiàn)在病人血糖升高，而組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用能力降低；機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的病機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持在脂肪代謝方面，當(dāng)碳水化合物代謝出現(xiàn)障礙時(shí)，機(jī)體本應(yīng)優(yōu)先分解脂肪作為主要能源，但事實(shí)上體內(nèi)脂肪分解和細(xì)胞利用脂肪酸的過程均較正常情況有所降低，因此機(jī)體只有通過蛋白質(zhì)不斷分解，為重要臟器如大腦、心臟等提供必要的能量。在這種復(fù)雜狀態(tài)下，利用Hanis-Benedict方程或其它方法計(jì)算出的BEE，不能真正反映出機(jī)體實(shí)際熱量?；A(chǔ)能量消耗BEE:Harris－Benedict方程式(kcal；×4.184為KJ)：男：BEE＝66.47＋13.75W(kg)+5.0H(cm)－6.75A女：BEE＝665.09＋9.56W(kg)+1.85H(cm)－4.67A嬰兒：BEE＝22.10＋31.05W(kg)+1.16A機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持在脂肪代謝方面，當(dāng)碳水化合物代謝出現(xiàn)障能量需要靜息能量消耗REE(kcal;廣州呼吸病研究所估算):REE=BEE+0.12(T-37)+575;實(shí)際熱能需要AEE(kcal;廣州呼吸病研究所估算):考慮到病人每日要付出因疾病(如劇烈的嗆咳、寒顫等)、常規(guī)護(hù)理、體檢、胸部物理活療及校正營養(yǎng)不良等項(xiàng)能量消耗，額外再補(bǔ)充0.65BEE,即：AEE=BEE+0.12(T-37)+0.65BEE+575實(shí)際上，由于機(jī)械通氣病人常合并有嚴(yán)重肺部感染、休克、多臟器功能衰竭等情況，其能量代謝較為復(fù)雜，臨床上不能單憑某一公式來確定．每日能量，而應(yīng)在營養(yǎng)治療中，根據(jù)氮平衡測(cè)定結(jié)果，對(duì)熱量供給量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。能量需要靜息能量消耗REE(kcal;廣州呼吸病研究所估算機(jī)械通氣患者營養(yǎng)物質(zhì)供給途徑機(jī)械通氣病人營養(yǎng)以胃腸道供給為首選?？赏ㄟ^放置胃管或十二指腸管進(jìn)行。胃管有可能導(dǎo)致胃內(nèi)pH值升高和食物返流，造成吸入性肺炎或感染性肺炎。常采取用相應(yīng)的措施：如病人呈45度頭高腳低臥位；營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃管持續(xù)緩慢滴人或泵人，不用注射器一次性注入；嚴(yán)格控制胃內(nèi)容物不超過150毫升；盡量使用能中和胃酸的堿性藥物。機(jī)械通氣患者營養(yǎng)物質(zhì)供給途徑機(jī)械通氣病人營養(yǎng)以胃腸道供給為首經(jīng)十二指腸營養(yǎng)：由于營養(yǎng)素經(jīng)十二指腸管直接送入十二指腸，故吸入性肺炎的發(fā)生率相對(duì)較低，但該管放置較為困難，臨床上一般盲目放置的成功率約50％，若應(yīng)用床邊x線透視或胃鏡引導(dǎo)放置，則成功率大為增加。胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)配合靜脈營養(yǎng)，該途徑不僅避免了由于全胃腸道營養(yǎng)造成的胃腸道負(fù)擔(dān)過重而出現(xiàn)的腹脹、腹瀉等；而且也相對(duì)降低了吸入性肺炎的發(fā)生率，故對(duì)胃腸功能尚未完全恢復(fù)正常的病人，不失為一種較為理想的途徑。經(jīng)十二指腸營養(yǎng)：由于營養(yǎng)素經(jīng)十二指腸管直接送入十二指腸，故吸

支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘臨床特點(diǎn)：因氣道對(duì)各種刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)，支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫和分泌物增多，引起廣泛的可逆性氣道阻塞狀態(tài)，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為發(fā)作性呼吸困難，咳嗽和哮喘，可自然或經(jīng)治療而緩解。食物致敏特點(diǎn)：哮喘常與食物過敏有關(guān)，特別是高蛋白食物容易引起變態(tài)反應(yīng)。任何食物均可引起過敏。煮過的食物比新鮮食物引起的哮喘機(jī)會(huì)要少。同種屬性的食物常有共同的變應(yīng)原特性，患者可以發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。支氣管哮喘臨床特點(diǎn)：因氣道對(duì)各種刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)，支氣管平滑飲食治療目的和原則目的：首先要找出引起哮喘的致敏食物，加以排除，不用可能有交叉過敏反應(yīng)的同屬食物，以消除癥狀，恢復(fù)患者正常的胃腸消化和吸收功能。原則：重在預(yù)防：排除引起過敏的食品；嬰兒慎用牛奶，避免有刺激性的食物。保證營養(yǎng)供給；加強(qiáng)營養(yǎng)治療。飲食治療目的和原則目的：首先要找出引起哮喘的致敏食物，加以排針對(duì)食物過敏的幾種方法暫時(shí)停止接觸過敏食物改變加工方法采用食物替代療法食物口服脫敏法針對(duì)食物過敏的幾種方法暫時(shí)停止接觸過敏食物

呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見病呼吸系統(tǒng)疾病占內(nèi)科疾病的1/4，在城市的發(fā)病率占第四位，在農(nóng)村則占第一位，死亡率據(jù)高不下。肺癌、支氣管哮喘發(fā)病率明顯增高，慢阻肺發(fā)病居高不下，肺結(jié)核發(fā)病又有增高趨勢(shì)愛滋病的主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥?，尤卡氏肺囊蟲肺炎，SARS疫情的發(fā)生等表明呼吸系統(tǒng)危害仍很大。呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見病呼吸系統(tǒng)疾病占內(nèi)科疾病的1/4，在城空氣呼吸道肺泡肺毛細(xì)血管肺靜脈左心動(dòng)脈肺動(dòng)脈右心靜脈毛細(xì)血管組織細(xì)胞呼吸過程的三個(gè)連續(xù)環(huán)節(jié)肺呼吸肺換氣外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸O2CO2O2CO2空呼肺肺肺左動(dòng)肺右靜毛組呼吸過程的三個(gè)連續(xù)環(huán)節(jié)肺呼吸肺換氣外吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關(guān)切。外界環(huán)境中的有機(jī)或無機(jī)粉塵，包括各種微生物、異性蛋白過敏原、塵粒及有害氣體等皆可吸入呼吸道肺部引起各種病害。外源性致敏原引起的哮喘及變應(yīng)性肺泡炎；吸入生產(chǎn)性粉塵所致的塵肺，以矽肺、煤矽肺和石棉肺最為多見；吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等刺激性氣體會(huì)發(fā)生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧化合物、光氣、硫酸二甲酯等氣體，損害肺泡和肺毛細(xì)血管發(fā)生急性肺水腫。多種慢性疾病引起的肺部損害。如左心衰等。呼吸系統(tǒng)疾病的病因吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關(guān)切。呼吸呼吸系統(tǒng)病人營養(yǎng)不良的原因和影響能量－蛋白質(zhì)攝入不足能量需要增加高分解狀態(tài)胃腸功能紊亂營養(yǎng)素丟失增加呼吸短促、困難；膈肌下降腹內(nèi)壓升高；呼吸機(jī)患者CO2潴留、藥物、肺動(dòng)脈高壓等引起胃粘膜充血、水腫；其它膿腫引流、抽取胸水等可引起氮丟失氣道阻力增加、呼吸耗能增加、營養(yǎng)不良者能量消耗更高。氣管切開、感染、創(chuàng)傷、緊張、恐懼、各種治療措施等其它因素年齡、咀嚼功能、飲酒、組織供血量減少影響營養(yǎng)素供給呼吸系統(tǒng)病人營養(yǎng)不良的原因和影響能量－蛋白質(zhì)攝入不足能量需要營養(yǎng)不良對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響呼吸肌結(jié)構(gòu)和肺功能肺功能結(jié)構(gòu)變化通氣驅(qū)動(dòng)力肺防御功能蛋白質(zhì)攝入不足→膈肌和肋間肌蛋白質(zhì)減少→收縮力下降呼吸中樞對(duì)低氧的反應(yīng)性下降，影響代償通氣。肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺力學(xué)結(jié)構(gòu)改變、肺抗氧化防御系統(tǒng)削弱、蛋白分解速率增加、肺修復(fù)功能下降、氣管切口處容易滲血、潰瘍。其它因素電解質(zhì)濃度異常影響呼吸肌功能如低鈣、低磷、低鎂、低鉀血癥細(xì)胞和體液免疫功能下降→易感染→加重呼吸困難。營養(yǎng)不良對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響呼吸肌結(jié)構(gòu)和肺功能肺功能結(jié)構(gòu)變化通氣呼吸商呼吸商(RespiratorgQuotient,RQ)：大量營養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物轉(zhuǎn)化為能量的過程中，氧被消耗，并生成C02。二氧化碳生成量和氧耗量之比稱為呼吸商(RQ)。由碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)生成的RQ分別為1.0，0.7和0.8。在氧耗量一定的情況下，碳水化合物代謝而產(chǎn)生的C02多于脂肪或蛋白所產(chǎn)生的C02，脂肪代謝產(chǎn)生的RQ最低，通?；旌鲜澄锏腞Q為0.85。呼吸商呼吸商(RespiratorgQuotient,R肺炎肺炎臨床癥狀潛伏期1~2天。發(fā)病急劇、常有寒顫、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、血痰等癥狀臨床癥狀潛伏期1~2天。飲食治療高熱能：2000~2400kcal，適當(dāng)限制脂肪，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，每天50~60g為宜。可給予牛奶、豆制品、蛋類及瘦肉等。足量礦物質(zhì)：新鮮蔬菜水果以補(bǔ)充礦物質(zhì)，給予含鐵、銅、鈣豐富的食物，如動(dòng)物的肝、心、腎、蛋及芝麻醬、豬肉、蝦皮、奶制品等。飲食選擇：清淡半流質(zhì)，少量多餐，忌堅(jiān)硬、含纖維高的、有刺激性的食物，禁食生蔥、大蒜、洋蔥等有刺激性食品你，以免加重癥狀。多吃有清熱止咳化痰作用的水果。保證水分供給，以防加重癥狀。飲食治療高熱能：2000~2400kcal，適當(dāng)限制脂肪，選支氣管炎由炎癥引起的呼吸道疾病急性型通常發(fā)生在感冒或流感之后，可有咽痛、鼻塞、低熱、咳嗽及背部肌痛。慢性型常因吸煙所致，可有呼吸困難、喘鳴、陣發(fā)性咳嗽和粘痰。慢性支氣管炎可發(fā)展為慢性肺氣腫。支氣管炎由炎癥引起的呼吸道疾病飲食營養(yǎng)影響蛋白質(zhì)：病程長，反復(fù)發(fā)作，消耗增多。蛋白質(zhì)不足會(huì)影響粘膜修復(fù)、體內(nèi)抗體和免疫細(xì)胞形成。維生素：維生素A和C能增強(qiáng)支氣管粘膜上皮細(xì)胞的防御能力，維持黏液分泌和纖毛活動(dòng)。吸煙的影響：吸煙與慢性支氣管炎發(fā)生密切相關(guān)，每天吸煙20支的人罹患慢性支氣管炎的危險(xiǎn)性為不吸煙的10倍。飲食營養(yǎng)影響蛋白質(zhì)：病程長，反復(fù)發(fā)作，消耗增多。蛋白質(zhì)不足會(huì)飲食治療飲食調(diào)整：平衡飲食，少量多餐易于消化，蛋白質(zhì)供給量為1.2~1.5g/kg體重，以動(dòng)物蛋白和大豆蛋白為主。適量限奶類制品：奶制品會(huì)使痰夜變稠，使感染加重。不食用奶制品時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣1000mg。補(bǔ)充維生素：增強(qiáng)免疫功能，減輕感染癥狀，促進(jìn)粘膜修復(fù)。增加液體攝入量：利于痰夜稀釋，保持氣管通暢，每天2000ml。飲食治療飲食調(diào)整：平衡飲食，少量多餐易于消化，蛋白質(zhì)供給量為忌刺激性食物：過冷、過熱或其他有刺激性食物，可刺激氣管粘膜，引起陣發(fā)性咳嗽，可盡量避免。、咀嚼障礙可給予軟食，便于咀嚼和吞咽。食譜在無渣半流飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，避免奶制品，注意鈣、維生素A和維生素C的補(bǔ)充，增加液體量供給。忌刺激性食物：過冷、過熱或其他有刺激性食物，可刺激氣管粘膜，

慢性阻塞性肺疾病COPD慢性阻塞性肺疾病COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以肺通氣受限為特征的呼吸道疾病，COPD常見于兩類疾病，即由于肺泡結(jié)構(gòu)改變（肺氣腫）限制氣體的流動(dòng)或／和慢性支氣管炎導(dǎo)致小氣道狹窄。當(dāng)慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，即診斷為COPD。慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一體重下降是COPD病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為19％~74％。尤其合并急性呼吸衰竭的COPD病人，出現(xiàn)體重下降和血漿蛋白含量降低的可能性更多。病人的代謝率增高，能量消耗增加，但同時(shí)營養(yǎng)攝入減少并有無效的能量代謝。脂肪組織與無脂組織群的喪失明顯并伴有相應(yīng)的功能損害，表明COPD病人對(duì)于體重降低的適應(yīng)性較差，這些病理生理改變與其它疾病有所不同。存在蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的發(fā)生率增加。體重下降是COPD病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為19％~74病因有：吸煙；環(huán)境因素如大氣污染、各種礦物粉塵（矽、煤塵）、化學(xué)煙霧（SO2、NO2）和有機(jī)塵埃（棉塵、大麻）等；感染：反復(fù)呼吸道感染亦為重要原因；蛋白酶—抗蛋白酶失衡：a1-抗胰蛋白酶缺乏；個(gè)體因素（植物神經(jīng)功能失調(diào)）病因有：流行病學(xué)特點(diǎn)：據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，慢阻肺在全球疾病死亡原因當(dāng)中，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列第四位。在全球范圍內(nèi)，受COPD困擾的患者多達(dá)6億，每年可導(dǎo)致275萬人死亡。預(yù)計(jì)到2020年，慢阻肺所造成的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將在各種疾病中排到第四位。在我國，慢性呼吸道疾病是城市的第四位死亡原因，在農(nóng)村則為第一位，其中COPD占60％。我國每年COPD患者總?cè)藬?shù)可達(dá)2700萬。流行病學(xué)特點(diǎn)：COPD營養(yǎng)代謝特點(diǎn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)20％～60％，根本原因是高代謝狀態(tài)下能量消耗大于攝入能量，病情越嚴(yán)重基礎(chǔ)能量消耗越高，體重下降速度越快。呼吸能量儲(chǔ)備減少，肌肉萎縮，組織缺氧，呼吸功能衰竭。COPD患者因肺部慢性炎癥，蛋白分解加速，導(dǎo)致蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良，并且COPD患者營養(yǎng)不良呈持續(xù)發(fā)展。COPD營養(yǎng)代謝特點(diǎn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)20％～60％，根本感染增加能量消耗，多種炎癥因子增加蛋白質(zhì)分解，免疫功能低下，造成惡性循環(huán)。COPD患者在長期病程中易發(fā)生并發(fā)癥，如急性呼吸道感染，甚至發(fā)生呼吸衰竭。呼衰的病人常用皮質(zhì)激素類控制感染和減輕癥狀，激素對(duì)蛋白質(zhì)合成有抑制作用，也加速呼吸肌的萎縮和降低肌肉的耐力。胃腸道消化吸收功能障礙，易發(fā)生多種營養(yǎng)素缺乏病。感染增加能量消耗，多種炎癥因子增加蛋白質(zhì)分解，免疫功能低下，營養(yǎng)補(bǔ)充的原則應(yīng)對(duì)呼吸衰竭病人進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，測(cè)定多個(gè)參數(shù)以判斷病人以判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并由此對(duì)其預(yù)后的高危因素做出判斷。營養(yǎng)支持途徑選擇：呼吸衰竭病人的胃腸道功能常是正常的。如無其它臨床情況和并發(fā)癥存在，均適宜通過口服或管飼方法以改善其營養(yǎng)狀態(tài)(1)口服可促進(jìn)消化腺的分泌，有助于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；(2)直接提供腸粘膜所需的營養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)其功能；(3)在重癥COPD病人中可減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

口服飲食量很難滿足其營養(yǎng)需要考慮給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)胃腸功能障礙或無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)補(bǔ)充的原則應(yīng)對(duì)呼吸衰竭病人進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，測(cè)定多個(gè)參數(shù)以判腸內(nèi)營養(yǎng)支持實(shí)施中，應(yīng)注意避免消化液的誤吸。急性期在給予抗感染、通暢氣道、氧療、糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂，糾正心肺功能等綜合治療基礎(chǔ)上并配合采用營養(yǎng)療法即每日基礎(chǔ)能量。必要時(shí)可以通過靜脈供給熱量，采用復(fù)方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等靜滴，療程2周左右。然后逐漸采用交替靜脈輸注脂肪乳、復(fù)方氨基酸并配合飲食療法。腸內(nèi)營養(yǎng)支持實(shí)施中，應(yīng)注意避免消化液的誤吸。COPD與營養(yǎng)供給脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0.7)，氧化后CO2產(chǎn)生量較少。營養(yǎng)支持時(shí)以脂肪提供50％的非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少C02的產(chǎn)生。中等量營養(yǎng)支持時(shí)，由于C02產(chǎn)生較少，對(duì)分鐘通氣量和RQ的影響也較小。應(yīng)用時(shí)根據(jù)病情調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量中碳水化合物與脂肪的用量與比例。對(duì)急性呼衰和COPD病人采用高脂配方腸內(nèi)營養(yǎng),有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)于臨床預(yù)后的改善尚不明顯。COPD與營養(yǎng)供給脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0.7)，每日能量＝BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，下床輕度活動(dòng)1.25，正常活動(dòng)1.3。體溫系數(shù)：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4。應(yīng)激系數(shù)：體溫正常1.0，發(fā)熱1.3。能量需要也可以按30～35kcal/kg供給，脂肪比例可以大于30％，最高可達(dá)40％，呼吸衰竭病人最高可達(dá)50％。礦物質(zhì)和微量元素，以及維生素可按正常人DRIs供給。COPD與營養(yǎng)供給每日能量＝BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)COPD與營養(yǎng)COPD與營養(yǎng)供給慢阻肺病人蛋白質(zhì)需要量為每天1.0g/kg左右，如發(fā)生急性呼吸衰竭人工通氣者，蛋白質(zhì)供給量需增加20％～50％。也可以根據(jù)24h尿素氮的排出量來評(píng)價(jià)其分解代謝的情況及能量需要。過量蛋白質(zhì)可增加氧耗，以及增加呼吸中樞對(duì)低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)，增加通氣負(fù)荷，因此不宜過高。糖類：不宜過快或過量攝入葡萄糖，可引起高血糖，同時(shí)、滲透性利尿、妨礙脂肪動(dòng)員、增加CO2產(chǎn)量。同時(shí)高血糖刺激胰島素釋放，促使葡萄糖和磷酸結(jié)合進(jìn)入骨骼肌和肝臟，引發(fā)或進(jìn)一步加重低磷血癥，加重呼吸困難。脂肪：減少高葡萄糖負(fù)荷，節(jié)氮效應(yīng)、減少氧耗。適宜比例：糖：45～50％，蛋白質(zhì)20％，脂肪35％～40％，COPD與營養(yǎng)供給慢阻肺病人蛋白質(zhì)需要量為每天1.0g/kg

呼吸窘迫綜合癥ARDS呼吸窘迫綜合癥ARDS呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是一種急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。其病理基礎(chǔ)是由多種炎性細(xì)胞介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控所致的肺毛細(xì)血管損傷。肺微血管通透性增高→肺泡通氣功能下降，可伴有肺間質(zhì)纖維化。常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應(yīng)，花生四烯酸代謝產(chǎn)生的前列腺素、白介素等炎癥介質(zhì)以及一氧化氮(NO)在急性肺損傷發(fā)生中起著重要作用。呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是一種急性進(jìn)行性ARDS的特征是嚴(yán)重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應(yīng)性的下降。低氧血癥的程度以氧合指數(shù)（PaO2／FIO2）為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)PaO2／FIO2<200mmHg則可診斷為ARDS。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，x線顯示雙肺彌漫性浸潤影。血?dú)鈾z查，PaO2(動(dòng)脈血氧分壓)低于8.00kPa(60mmHg)，PaC02早期可因過度通氣而低于正常，晚期肺功能進(jìn)一步損害時(shí)，高于6.67kPa(50mmHg)。本病發(fā)病急驟，如不能早期發(fā)現(xiàn)采取有效機(jī)械呼吸和呼氣末正壓治療，則預(yù)后較差，病死率較高。ARDS的特征是嚴(yán)重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應(yīng)性的下降

營養(yǎng)代謝變化由于患者處于全身炎癥性反應(yīng)狀態(tài)，各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用導(dǎo)致高能量消耗，蛋白質(zhì)分解呈高分解狀態(tài)，以及患者因進(jìn)食困難，能量攝入不足，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。蛋白質(zhì)的嚴(yán)重分解及合成下降導(dǎo)致呼吸肌功能受損和內(nèi)臟蛋白降低。營養(yǎng)不良對(duì)病人的呼吸功能有明顯影響。呼吸肌肌力的受損使呼吸驅(qū)動(dòng)力及對(duì)缺氧的反應(yīng)力下降，由此可造成脫機(jī)困難。此外，由于免疫機(jī)能的降低可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染，并進(jìn)一步加重呼吸衰竭。營養(yǎng)代謝變化由于患者處于全身炎癥性反應(yīng)狀態(tài)，各種炎性介質(zhì)碳水化合物代謝異常，表現(xiàn)為肝糖原異生增強(qiáng)，若飲食和營養(yǎng)支持治療中補(bǔ)充過量碳水化合物，尤其是使用糖皮質(zhì)激素類藥物，會(huì)出現(xiàn)高血糖癥，并導(dǎo)致體內(nèi)CO2產(chǎn)生過多，加重呼吸負(fù)荷和相應(yīng)呼吸困難癥狀?；颊咛幱诙嗯K器衰竭或休克狀態(tài)，則脂肪不能充分利用而在體內(nèi)堆積形成脂肪肝和易發(fā)生酮癥等。碳水化合物代謝異常，表現(xiàn)為肝糖原異生增強(qiáng)，若飲食和營養(yǎng)支持治營養(yǎng)支持的途徑和方法ARDS病人由于胃腸道功能紊亂，此時(shí)，常使用腸外營養(yǎng)來進(jìn)行營養(yǎng)支持。如果胃腸功能允許，可同時(shí)進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)補(bǔ)充，盡可能保護(hù)胃腸道功能。ARDS病人營養(yǎng)支持時(shí)的基本目標(biāo)：保證適當(dāng)?shù)?、但不能過多的能量儲(chǔ)藏；盡可能建立正氮平衡；提供適當(dāng)?shù)木S生素、礦物質(zhì)和脂肪；供給適當(dāng)?shù)囊后w量。營養(yǎng)支持的途徑和方法ARDS病人由于胃腸道功能紊亂，此時(shí)，常能量需要：ARDS病人的總能量消耗等于基礎(chǔ)能量消耗（basicenergyexpenditure，BEE)加上進(jìn)食、寒顫所致的產(chǎn)熱作用、活動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)等情況下的能量消耗之總和。危重癥患者中因進(jìn)食和寒顫所致的產(chǎn)熱作用而引起的能量消耗較少，可忽略?？捎孟铝泄阶饔?jì)算：TEE=BEE×應(yīng)激因素。應(yīng)激因素與體溫、活動(dòng)、應(yīng)激等有關(guān)。一般1.2～1.4。能量需要：ARDS病人的總能量消耗等于基礎(chǔ)能量消耗（basi營養(yǎng)素構(gòu)成能量C：45％，P：20％，脂肪：35％。注意補(bǔ)充維生素和微量元素。靜脈營養(yǎng)時(shí)輸注速度不宜過快，以免加重呼吸困難。對(duì)從血流動(dòng)力學(xué)角度要求限制液體入量的ARDS病人，應(yīng)使用限制液體的營養(yǎng)配方。ARDS與炎性細(xì)胞因子相關(guān)(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化劑的高脂膳食具有下調(diào)炎癥反應(yīng)的作用。這對(duì)于早期ARDS病人可能是有益的。呼吸衰竭病人營養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充磷制劑顯得十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷，因此對(duì)于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特別注意體內(nèi)磷的平衡狀態(tài)。合并低磷血癥的危重病人住院的時(shí)間與機(jī)械通氣支持時(shí)間均明顯延長。營養(yǎng)素構(gòu)成能量C：45％，P：20％，脂肪：35％。營養(yǎng)的免疫增強(qiáng)功能

近來發(fā)現(xiàn)，改變營養(yǎng)物質(zhì)的組成成分可以促進(jìn)免疫系統(tǒng)的功能，尤其在高代謝狀態(tài)的病人中特別明顯?，F(xiàn)在已對(duì)幾種特殊的營養(yǎng)物質(zhì)作了研究，如谷氨酰胺(glutamine)、精氨酸(arginine)和n-3脂肪酸(omega3fattyacids)。營養(yǎng)的免疫增強(qiáng)功能近來發(fā)現(xiàn)，改變營養(yǎng)物質(zhì)的組成成分可以促進(jìn)

機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的病人常需機(jī)械輔助通氣，這些病人因氣管插管、氣管切開或病情危重、神志不清等因素，大多不能進(jìn)食，因此營養(yǎng)支持是必不可少的，應(yīng)結(jié)合病情選擇腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。機(jī)械通氣病人由于常伴有發(fā)熱、感染等因素，多處于高代謝負(fù)氮平衡狀態(tài)，在此階段，三大要素的代謝發(fā)生了較大變化。在碳水化合物代謝方面，由于應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)