手術(shù)核查課件精美版

手術(shù)核查手術(shù)核查1成立日期：2018年6月01日組長：徐善玉秘書：香寰組員：方淑慧、吳泉玲、徐紅玲、王前莉、林中稀、嚴建浩

一、組員介紹一、組員介紹2二、研究背景1、手術(shù)安全核查制度是國家衛(wèi)生部在2010年3月出臺的行業(yè)規(guī)章，通過制度規(guī)范參與手術(shù)操作的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方人員在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)患者離開手術(shù)室前對患者基本信息和手術(shù)信息進行安全核查，確?；颊呤中g(shù)中正確身份、正確手術(shù)部位及正確手術(shù)方式。2、手術(shù)安全核查單在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，也是醫(yī)方舉證的重要資料。3、我院因種種原因?qū)е略诘诙径炔閷χ贫葯z查中，手術(shù)安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隱患。因此，我科運用PDCA循環(huán)理論進行質(zhì)量控制，持續(xù)改進手術(shù)安全核查單的質(zhì)量，杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)安全。二、研究背景1、手術(shù)安全核查制度是國家衛(wèi)生部在2010年3月3月份周期2018年6月2018年7月2018年8月方法責任人地點活動項目1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1.主題選定

5、3、1評價法徐善玉多功能室2.擬定活動計劃書

甘特圖香寰多功能室3.把握現(xiàn)狀

查檢表法方淑慧多功能室4.目標設定

專用公式吳泉玲多功能室5.解析頭腦風暴魚骨圖徐紅玲多功能室6.對策擬定頭腦風暴魚骨圖林中稀多功能室7.對策實施PDCA嚴建浩多功能室8.效果確認柏拉圖雷達圖香寰多功能室9.標準化制定要求徐善玉多功能室10.檢討與改進頭腦風暴王前莉多功能室A10%三、活動計劃甘特圖月份周期2018年6月2018年7月2018年8月方法責任人4四、把握現(xiàn)況

1、調(diào)查時間:2018年6月4日—6月26日

2、調(diào)查方式:根據(jù)手術(shù)安全核查缺陷查檢表，分析手術(shù)安全核查缺陷發(fā)生的原因及人數(shù)。

3、調(diào)查人：每天巡回護士對自己的手術(shù)病人依據(jù)查檢表進行調(diào)查及登記。4、總手術(shù)例數(shù):550例

5、存在問題例數(shù):76例

6、缺陷率=缺陷例數(shù)/總手術(shù)例數(shù)

=76/550=13.82%四、把握現(xiàn)況1、調(diào)查時間:2018年6月4日—6月265五、查檢表設計備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同進行。手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（初稿）編號手術(shù)科室患者姓名住院號手術(shù)名稱三方共同進行核查核查時病人是否為有效應答核查項目是否齊全是否提前填寫核查單核查次數(shù)是否齊全記錄缺項其他

五、查檢表設計備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士6五、查檢表設計手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（定稿）五、查檢表設計手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（定稿）7責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。做好醫(yī)護間的溝通工作。手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間提前填寫核查單的真因柏拉圖82%-0%)*86.手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾约訌婈P(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾詮尼t(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，認為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間，以便做好三方共同進行核查。提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視實施時間：2018.六、主要問題分析缺陷主要問題分析表檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比三方未共同進行核查3039.47%39.47%提前填寫核查單2431.58%71.05%核查項目不全1215.79%86.84%核查時無相關(guān)人員應答45.26%92.11%核查次數(shù)不全33.95%96.05%記錄缺項22.63%98.68%其他11.32%100.00%合計76

責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，8七、目標值計算現(xiàn)況值：13.82%改善重點值：86.84%目標圈能力：76.25%姓名0-10分徐善玉9香寰8方淑慧8吳泉玲8徐紅玲7王前莉7林中稀7嚴建浩7合計61目標圈能力=合計/（圈員*滿分）

=61/（8*10）

=76.25%

目標值=現(xiàn)況值-[（現(xiàn)況值-理想值）*改善重點*圈能力)]

=13.82%-[（13.82%-0%)*86.84%*76.25%）]

=13.82%-9.15%

=4.67%七、目標值計算現(xiàn)況值：13.82%改善重點值：86.84%目9改善幅度=（現(xiàn)況值-目標值）÷現(xiàn)況值

=

（13.82%-4.67%）÷13.82%

=66.21%66.21%改善幅度八、設定理由改善幅度=（現(xiàn)況值-目標值）÷現(xiàn)況值66.21%改善幅度八、10巡回護士對核查內(nèi)容不清晰。提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，做到三方共同進行核查。手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。手術(shù)醫(yī)生由于病房工作繁忙，或者是請外來教授進行手術(shù)，時間緊迫，未能與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。未和病人同時進入手術(shù)室5、存在問題例數(shù):76例提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。手術(shù)間時鐘與病房不一致手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，認為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；監(jiān)督小組應按規(guī)定做好監(jiān)督工作；手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。手術(shù)醫(yī)生因未與手術(shù)病人同時法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其他醫(yī)護人員缺乏人員培訓制度對核查流程不夠清楚手術(shù)電梯等待時間較長手術(shù)間時鐘與病房不一致器械護士未主動提醒同時負責多臺手術(shù)未和病人同時進入手術(shù)室缺乏相關(guān)監(jiān)督機制三方未共同進行核查手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足請外來教授手術(shù)，時間緊同時負責多臺手術(shù)忙于病房，不予重視巡回護士對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰忙于準備其他手術(shù)用物料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多缺乏細節(jié)化流程對核查重要性認識不足醫(yī)護人員對核查重要性認識不足九、原因分析科室主任未加以強調(diào)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境巡回護士對核查內(nèi)容不清晰。法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對11三方未共同進行核查的真因柏拉圖三方未共同進行核查真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足1136.67%36.67%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間620.00%56.67%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度310.00%66.67%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)310.00%76.67%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視26.67%83.33%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚26.67%90.00%巡回護士忙于準備其他手術(shù)用物26.67%96.67%其他14.82%101.49%合計30三方未共同進行核查的真因柏拉圖三方未共同進行核查真因柏拉圖檢12法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其他醫(yī)護人員缺乏人員培訓制度對核查流程不夠清楚手術(shù)電梯等待時間較長手術(shù)間時鐘與病房不一致器械護士未主動提醒同時負責多臺手術(shù)未和病人同時進入手術(shù)室缺乏相關(guān)監(jiān)督機制提前填寫核查單手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足請外來教授手術(shù)，時間緊同時負責多臺手術(shù)忙于病房，不予重視巡回護士對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰忙于準備其他手術(shù)用物料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多缺乏細節(jié)化流程對核查重要性認識不足醫(yī)護人員對核查重要性認識不足九、原因分析科室主任未加以強調(diào)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其13提前填寫核查單的真因柏拉圖提前填寫核查單的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足833.33%33.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度729.17%62.50%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間312.50%75.00%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)28.33%83.33%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視14.17%87.50%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚14.17%91.67%科室主任未加以強調(diào)核查重要性14.17%95.83%其他14.82%100.65%合計24

提前填寫核查單的真因柏拉圖提前填寫核查單的真因柏拉圖檢查項目14法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其他醫(yī)護人員缺乏人員培訓制度對核查流程不夠清楚手術(shù)電梯等待時間較長手術(shù)間時鐘與病房不一致器械護士未主動提醒同時負責多臺手術(shù)未和病人同時進入手術(shù)室缺乏相關(guān)監(jiān)督機制提前填寫核查單手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足請外來教授手術(shù)，時間緊同時負責多臺手術(shù)忙于病房，不予重視巡回護士對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰忙于準備其他手術(shù)用物料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多缺乏細節(jié)化流程對核查重要性認識不足醫(yī)護人員對核查重要性認識不足九、原因分析科室主任未加以強調(diào)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其15核查項目不全的真因柏拉圖核查項目不全的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足433.33%33.33%巡回護士對核查內(nèi)容不清晰325.00%58.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度18.33%66.67%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)18.33%75.00%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視18.33%83.33%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚18.33%91.67%其他14.82%96.49%合計12

核查項目不全的真因柏拉圖核查項目不全的真因柏拉圖檢查項目缺陷16真因解析小結(jié)1.通過組員的工作經(jīng)驗、書籍查閱、文獻參考等方式找出可能原因。2.經(jīng)由要因評價表找出發(fā)生手術(shù)安全核查表缺陷的主要要因。3.經(jīng)過查檢表調(diào)查，找出問題的真因：

手術(shù)醫(yī)生對核查表的重要性認識不足。

手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。缺乏相關(guān)監(jiān)督制度。

巡回護士對核查內(nèi)容不清晰。真因解析小結(jié)手術(shù)醫(yī)生對核查表的重要性認識不足。17對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，做到三方共同進行核查。真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，認為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：香寰實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?/p>

認識不足，未做到三方共

同進行核查的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（一）對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，做到三方共同進18對策二對策名稱要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間，以便做好三方共同進行核查。真因手術(shù)醫(yī)生未與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于病房工作繁忙，或者是請外來教授進行手術(shù)，時間緊迫，未能與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。對策內(nèi)容：1.要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間；2.手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間，麻醉醫(yī)生不能予病人進行麻醉；3.加強手術(shù)人員的責任心；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：徐善玉實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.與醫(yī)務科做好溝通；2.告知各手術(shù)科室，手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間麻醉醫(yī)生不予病人進行麻醉；3.定期組織手術(shù)人員學習，加強責任心；4.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

手術(shù)醫(yī)生因未與手術(shù)病人同時

進入手術(shù)間，未做到三方共同

進行核查的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（二）對策二對策名稱要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間，以便19對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：香寰實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?/p>

認識不足，提前填寫核查

單的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（三）對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)提前填20對策一對策名稱建立及完善各種相關(guān)監(jiān)督制度，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。真因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.制定細節(jié)化標準操作流程；3.成立監(jiān)督小組；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時在手術(shù)安全核查表上簽字，養(yǎng)成良好工作習慣；2.從書籍、互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料，借鑒其他醫(yī)院的具體流程，取長補短；3.成立以手術(shù)室護長、護士為主的監(jiān)督小組，隨機現(xiàn)場督察，即時錯誤，即時現(xiàn)場指導改正；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：方淑慧實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.加強宣講手術(shù)安全核查相關(guān)知識；2.制定出標準流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；3.監(jiān)督小組應按規(guī)定做好監(jiān)督工作；4.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度，

提前填寫核查單的發(fā)生率

PDCA十、對策擬定及實施（四）對策一對策名稱建立及完善各種相關(guān)監(jiān)督制度，避免出現(xiàn)提前填寫核21手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多手術(shù)醫(yī)生未與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境十、對策擬定及實施（六）制定出標準流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，認為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。=61/（8*10）未和病人同時進入手術(shù)室從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室；實施時間：2018.手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；實施時間：2018.麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)做好醫(yī)護間的溝通工作。備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同進行。完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境82%-0%)*86.實施地點：各手術(shù)科室、多功能室請外來教授手術(shù)，時間緊提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，常出現(xiàn)對手術(shù)病人核查項目不全的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：香寰實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?/p>

認識不足，核查項目不全

的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（五）手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重22對策一對策名稱提高手術(shù)護士對安全核查單的內(nèi)容熟悉度，避免出現(xiàn)核查項目不全的情況。真因巡回護士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不清晰。改善前：部分護士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不熟悉，導致出現(xiàn)核查項目不全的情況。對策內(nèi)容：1.提高手術(shù)護士對安全核查單內(nèi)容的熟悉度；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.組織科內(nèi)護士學習安全核查單的內(nèi)容；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：徐善玉實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.不定期抽查護士對手術(shù)安全核查單的熟悉情況；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

因巡回護士對核查單內(nèi)容不

清晰，導致核查項目不全的

發(fā)生率

PDCA十、對策擬定及實施（六）對策一對策名稱提高手術(shù)護士對安全核查單的內(nèi)容熟悉度，避免出現(xiàn)23

十一、有形成果

項目改善前改善后備注調(diào)查日期2018.06.04-06-262018.08.01-08.19資料來源利用查檢表讓各巡回護士對自己的手術(shù)病人進行調(diào)查及登記利用查檢表讓各巡回護士對自己的手術(shù)病人進行調(diào)查及登記調(diào)查總數(shù)550份556份數(shù)據(jù)項目例數(shù)百分比項目例數(shù)百分比發(fā)生缺陷總例數(shù)7613.82%發(fā)生缺陷總例數(shù)244.32%三方未共同進行核查305.45%三方未共同進行核查101.80%提前填寫核查單244.36%提前填寫核查單71.26%核查項目不全122.18%核查項目不全30.54%核查時無相關(guān)人員應答40.73%核查時無相關(guān)人員應答10.18%核查次數(shù)不全30.55%核查次數(shù)不全10.18%記錄缺項20.36%記錄缺項10.18%其他問題10.18%其他問題10.18%十一、有形成果項目改善前改善后備注調(diào)查日期201824

十二、目標達成率

目標達成率=（改善后的現(xiàn)況值-改善前現(xiàn)況值）÷

(目標值-改善前現(xiàn)況值）=（4.32%-13.82%）÷（4.67%-13.82%）

=103.83%進步幅度=（改善前現(xiàn)況值-改善后的現(xiàn)況值）÷改善前的現(xiàn)況值

=（13.82%-4.32%）÷13.82%=68.74%十二、目標達成率

目標達成率=（改善后的現(xiàn)況值-改善前25改善前后柏拉圖對比改善前后柏拉圖對比26十三、標準化制度十三、標準化制度27成立日期：2018年6月01日未和病人同時進入手術(shù)室4、總手術(shù)例數(shù):550例=76.82%-0%)*86.提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。核查項目不全的真因柏拉圖組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；做好醫(yī)護間的溝通工作。實施地點：各手術(shù)科室、多功能室=76.麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)實施地點：各手術(shù)科室、多功能室加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；未和病人同時進入手術(shù)室手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間，麻醉醫(yī)生不能予病人進行麻醉；3、調(diào)查人：每天巡回護士對自己的手術(shù)病人依據(jù)查檢表進行調(diào)查及登記。未和病人同時進入手術(shù)室提高手術(shù)護士對安全核查單內(nèi)容的熟悉度；要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間，以便做好三方共同進行核查。加強宣講手術(shù)安全核查相關(guān)知識；手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾允中g(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。告知各手術(shù)科室，手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間麻醉醫(yī)生不予病人進行麻醉；加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，常出現(xiàn)對手術(shù)病人核查項目不全的現(xiàn)象。82%-0%)*86.手術(shù)間時鐘與病房不一致麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)未和病人同時進入手術(shù)室從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室；手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，認為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚3、我院因種種原因?qū)е略诘诙径炔閷χ贫葯z查中，手術(shù)安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隱患。手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；組員：方淑慧、吳泉玲、徐紅玲、王前莉、林中稀、嚴建浩核查項目不全的真因柏拉圖科室主任未加以強調(diào)核查重要性做好醫(yī)護間的溝通工作。做好醫(yī)護間的溝通工作。每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；3、按等級醫(yī)院評審的要求，加強環(huán)節(jié)控制，循環(huán)組織安全核查知識的培訓，加大整改力度，落實和完善核查流程細節(jié)，要求責任醫(yī)護人員及時整改。實施時間：2018.成立以手術(shù)室護長、護士為主的監(jiān)督小組，隨機現(xiàn)場督察，即時錯誤，即時現(xiàn)場指導改正；十、對策擬定及實施（三）監(jiān)督小組應按規(guī)定做好監(jiān)督工作；手術(shù)醫(yī)生因未與手術(shù)病人同時醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間，麻醉醫(yī)生不能予病人進行麻醉；實施地點：各手術(shù)科室、多功能室做好醫(yī)護間的溝通工作。制定出標準流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善=103.未和病人同時進入手術(shù)室麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚成立以手術(shù)室護長、護士為主的監(jiān)督小組，隨機現(xiàn)場督察，即時錯誤，即時現(xiàn)場指導改正；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。制定出標準流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，常出現(xiàn)對手術(shù)病人核查項目不全的現(xiàn)象。完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；通過組員的工作經(jīng)驗、書籍查閱、文獻參考等方1、調(diào)查時間:2018年6月4日—6月26日實施時間：2018.三方未共同進行核查真因柏拉圖麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；=（13.麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)82%）組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾载撠熑耍悍绞缁畚春筒∪送瑫r進入手術(shù)室2、調(diào)查方式:根據(jù)手術(shù)安全核查缺陷查檢表，分析手術(shù)安全核查缺陷發(fā)生的原因及人數(shù)。成立以手術(shù)室護長、護士為主的監(jiān)督小組，隨機現(xiàn)場督察，即時錯誤，即時現(xiàn)場指導改正；實施地點：各手術(shù)科室、多功能室十、對策擬定及實施（二）=（13.提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。=13.手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足告知各手術(shù)科室，手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間麻醉醫(yī)生不予病人進行麻醉；麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)=68.實施地點：各手術(shù)科室、多功能室=13.負責人：徐善玉麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；做好醫(yī)護間的溝通工作。實施時間：2018.監(jiān)督小組應按規(guī)定做好監(jiān)督工作；核查項目不全的真因柏拉圖成立日期：2018年6月01日6、缺陷率=缺陷例數(shù)/總手術(shù)例數(shù)加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；提高手術(shù)護士對安全核查單內(nèi)容的熟悉度；手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度。加強宣講手術(shù)安全核查相關(guān)知識；手術(shù)醫(yī)生由于病房工作繁忙，或者是請外來教授進行手術(shù)，時間緊迫，未能與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室；完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間實施地點：各手術(shù)科室、多功能室提前填寫核查單的發(fā)生率提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；=13.1、隨著整改措施的落實，手術(shù)人員核查意識不斷提高，我們會將制定的手術(shù)安全核查操作流程定為入室后安全核查的步驟，嚴格落實與執(zhí)行。繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時在手術(shù)安全核查表上簽字，養(yǎng)成良好工作習慣；負責人：方淑慧利用查檢表讓各巡回護士對自己的手術(shù)病人進行調(diào)查及登記制定出標準流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多十四、持續(xù)改進1、隨著整改措施的落實，手術(shù)人員核查意識不斷提高，我們會將制定的手術(shù)安全核查操作流程定為入室后安全核查的步驟，嚴格落實與執(zhí)行。2、每月定期督查及缺陷通報成為常態(tài)。3、按等級醫(yī)院評審的要求，加強環(huán)節(jié)控制，循環(huán)組織安全核查知識的培訓，加大整改力度，落實和完善核查流程細節(jié)，要求責任醫(yī)護人員及時整改。4、得到相關(guān)職能部門合作，加強培訓與監(jiān)管。成立日期：2018年6月01日手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間28手術(shù)核查手術(shù)核查29成立日期：2018年6月01日組長：徐善玉秘書：香寰組員：方淑慧、吳泉玲、徐紅玲、王前莉、林中稀、嚴建浩

一、組員介紹一、組員介紹30二、研究背景1、手術(shù)安全核查制度是國家衛(wèi)生部在2010年3月出臺的行業(yè)規(guī)章，通過制度規(guī)范參與手術(shù)操作的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方人員在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)患者離開手術(shù)室前對患者基本信息和手術(shù)信息進行安全核查，確?；颊呤中g(shù)中正確身份、正確手術(shù)部位及正確手術(shù)方式。2、手術(shù)安全核查單在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，也是醫(yī)方舉證的重要資料。3、我院因種種原因?qū)е略诘诙径炔閷χ贫葯z查中，手術(shù)安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隱患。因此，我科運用PDCA循環(huán)理論進行質(zhì)量控制，持續(xù)改進手術(shù)安全核查單的質(zhì)量，杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)安全。二、研究背景1、手術(shù)安全核查制度是國家衛(wèi)生部在2010年3月31月份周期2018年6月2018年7月2018年8月方法責任人地點活動項目1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1.主題選定

5、3、1評價法徐善玉多功能室2.擬定活動計劃書

甘特圖香寰多功能室3.把握現(xiàn)狀

查檢表法方淑慧多功能室4.目標設定

專用公式吳泉玲多功能室5.解析頭腦風暴魚骨圖徐紅玲多功能室6.對策擬定頭腦風暴魚骨圖林中稀多功能室7.對策實施PDCA嚴建浩多功能室8.效果確認柏拉圖雷達圖香寰多功能室9.標準化制定要求徐善玉多功能室10.檢討與改進頭腦風暴王前莉多功能室A10%三、活動計劃甘特圖月份周期2018年6月2018年7月2018年8月方法責任人32四、把握現(xiàn)況

1、調(diào)查時間:2018年6月4日—6月26日

2、調(diào)查方式:根據(jù)手術(shù)安全核查缺陷查檢表，分析手術(shù)安全核查缺陷發(fā)生的原因及人數(shù)。

3、調(diào)查人：每天巡回護士對自己的手術(shù)病人依據(jù)查檢表進行調(diào)查及登記。4、總手術(shù)例數(shù):550例

5、存在問題例數(shù):76例

6、缺陷率=缺陷例數(shù)/總手術(shù)例數(shù)

=76/550=13.82%四、把握現(xiàn)況1、調(diào)查時間:2018年6月4日—6月2633五、查檢表設計備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同進行。手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（初稿）編號手術(shù)科室患者姓名住院號手術(shù)名稱三方共同進行核查核查時病人是否為有效應答核查項目是否齊全是否提前填寫核查單核查次數(shù)是否齊全記錄缺項其他

五、查檢表設計備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士34五、查檢表設計手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（定稿）五、查檢表設計手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（定稿）35責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。做好醫(yī)護間的溝通工作。手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間提前填寫核查單的真因柏拉圖82%-0%)*86.手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾约訌婈P(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾詮尼t(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，認為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間，以便做好三方共同進行核查。提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視實施時間：2018.六、主要問題分析缺陷主要問題分析表檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比三方未共同進行核查3039.47%39.47%提前填寫核查單2431.58%71.05%核查項目不全1215.79%86.84%核查時無相關(guān)人員應答45.26%92.11%核查次數(shù)不全33.95%96.05%記錄缺項22.63%98.68%其他11.32%100.00%合計76

責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，36七、目標值計算現(xiàn)況值：13.82%改善重點值：86.84%目標圈能力：76.25%姓名0-10分徐善玉9香寰8方淑慧8吳泉玲8徐紅玲7王前莉7林中稀7嚴建浩7合計61目標圈能力=合計/（圈員*滿分）

=61/（8*10）

=76.25%

目標值=現(xiàn)況值-[（現(xiàn)況值-理想值）*改善重點*圈能力)]

=13.82%-[（13.82%-0%)*86.84%*76.25%）]

=13.82%-9.15%

=4.67%七、目標值計算現(xiàn)況值：13.82%改善重點值：86.84%目37改善幅度=（現(xiàn)況值-目標值）÷現(xiàn)況值

=

（13.82%-4.67%）÷13.82%

=66.21%66.21%改善幅度八、設定理由改善幅度=（現(xiàn)況值-目標值）÷現(xiàn)況值66.21%改善幅度八、38巡回護士對核查內(nèi)容不清晰。提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，做到三方共同進行核查。手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。手術(shù)醫(yī)生由于病房工作繁忙，或者是請外來教授進行手術(shù)，時間緊迫，未能與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。未和病人同時進入手術(shù)室5、存在問題例數(shù):76例提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。手術(shù)間時鐘與病房不一致手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，認為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；監(jiān)督小組應按規(guī)定做好監(jiān)督工作；手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。手術(shù)醫(yī)生因未與手術(shù)病人同時法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其他醫(yī)護人員缺乏人員培訓制度對核查流程不夠清楚手術(shù)電梯等待時間較長手術(shù)間時鐘與病房不一致器械護士未主動提醒同時負責多臺手術(shù)未和病人同時進入手術(shù)室缺乏相關(guān)監(jiān)督機制三方未共同進行核查手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足請外來教授手術(shù)，時間緊同時負責多臺手術(shù)忙于病房，不予重視巡回護士對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰忙于準備其他手術(shù)用物料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多缺乏細節(jié)化流程對核查重要性認識不足醫(yī)護人員對核查重要性認識不足九、原因分析科室主任未加以強調(diào)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境巡回護士對核查內(nèi)容不清晰。法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對39三方未共同進行核查的真因柏拉圖三方未共同進行核查真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足1136.67%36.67%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間620.00%56.67%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度310.00%66.67%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)310.00%76.67%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視26.67%83.33%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚26.67%90.00%巡回護士忙于準備其他手術(shù)用物26.67%96.67%其他14.82%101.49%合計30三方未共同進行核查的真因柏拉圖三方未共同進行核查真因柏拉圖檢40法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其他醫(yī)護人員缺乏人員培訓制度對核查流程不夠清楚手術(shù)電梯等待時間較長手術(shù)間時鐘與病房不一致器械護士未主動提醒同時負責多臺手術(shù)未和病人同時進入手術(shù)室缺乏相關(guān)監(jiān)督機制提前填寫核查單手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足請外來教授手術(shù)，時間緊同時負責多臺手術(shù)忙于病房，不予重視巡回護士對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰忙于準備其他手術(shù)用物料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多缺乏細節(jié)化流程對核查重要性認識不足醫(yī)護人員對核查重要性認識不足九、原因分析科室主任未加以強調(diào)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其41提前填寫核查單的真因柏拉圖提前填寫核查單的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足833.33%33.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度729.17%62.50%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間312.50%75.00%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)28.33%83.33%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視14.17%87.50%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚14.17%91.67%科室主任未加以強調(diào)核查重要性14.17%95.83%其他14.82%100.65%合計24

提前填寫核查單的真因柏拉圖提前填寫核查單的真因柏拉圖檢查項目42法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其他醫(yī)護人員缺乏人員培訓制度對核查流程不夠清楚手術(shù)電梯等待時間較長手術(shù)間時鐘與病房不一致器械護士未主動提醒同時負責多臺手術(shù)未和病人同時進入手術(shù)室缺乏相關(guān)監(jiān)督機制提前填寫核查單手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足請外來教授手術(shù)，時間緊同時負責多臺手術(shù)忙于病房，不予重視巡回護士對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰忙于準備其他手術(shù)用物料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多缺乏細節(jié)化流程對核查重要性認識不足醫(yī)護人員對核查重要性認識不足九、原因分析科室主任未加以強調(diào)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境法環(huán)人機人文環(huán)境物理環(huán)境醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足麻醉醫(yī)生其43核查項目不全的真因柏拉圖核查項目不全的真因柏拉圖檢查項目缺陷比例（百分比）所占百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足433.33%33.33%巡回護士對核查內(nèi)容不清晰325.00%58.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度18.33%66.67%麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)18.33%75.00%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視18.33%83.33%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚18.33%91.67%其他14.82%96.49%合計12

核查項目不全的真因柏拉圖核查項目不全的真因柏拉圖檢查項目缺陷44真因解析小結(jié)1.通過組員的工作經(jīng)驗、書籍查閱、文獻參考等方式找出可能原因。2.經(jīng)由要因評價表找出發(fā)生手術(shù)安全核查表缺陷的主要要因。3.經(jīng)過查檢表調(diào)查，找出問題的真因：

手術(shù)醫(yī)生對核查表的重要性認識不足。

手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。缺乏相關(guān)監(jiān)督制度。

巡回護士對核查內(nèi)容不清晰。真因解析小結(jié)手術(shù)醫(yī)生對核查表的重要性認識不足。45對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，做到三方共同進行核查。真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，認為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：香寰實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?/p>

認識不足，未做到三方共

同進行核查的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（一）對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，做到三方共同進46對策二對策名稱要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間，以便做好三方共同進行核查。真因手術(shù)醫(yī)生未與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于病房工作繁忙，或者是請外來教授進行手術(shù)，時間緊迫，未能與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。對策內(nèi)容：1.要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間；2.手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間，麻醉醫(yī)生不能予病人進行麻醉；3.加強手術(shù)人員的責任心；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：徐善玉實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.與醫(yī)務科做好溝通；2.告知各手術(shù)科室，手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間麻醉醫(yī)生不予病人進行麻醉；3.定期組織手術(shù)人員學習，加強責任心；4.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

手術(shù)醫(yī)生因未與手術(shù)病人同時

進入手術(shù)間，未做到三方共同

進行核查的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（二）對策二對策名稱要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間，以便47對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：香寰實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?/p>

認識不足，提前填寫核查

單的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（三）對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)提前填48對策一對策名稱建立及完善各種相關(guān)監(jiān)督制度，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。真因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.制定細節(jié)化標準操作流程；3.成立監(jiān)督小組；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時在手術(shù)安全核查表上簽字，養(yǎng)成良好工作習慣；2.從書籍、互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料，借鑒其他醫(yī)院的具體流程，取長補短；3.成立以手術(shù)室護長、護士為主的監(jiān)督小組，隨機現(xiàn)場督察，即時錯誤，即時現(xiàn)場指導改正；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：方淑慧實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.加強宣講手術(shù)安全核查相關(guān)知識；2.制定出標準流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；3.監(jiān)督小組應按規(guī)定做好監(jiān)督工作；4.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度，

提前填寫核查單的發(fā)生率

PDCA十、對策擬定及實施（四）對策一對策名稱建立及完善各種相關(guān)監(jiān)督制度，避免出現(xiàn)提前填寫核49手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多手術(shù)醫(yī)生未與手術(shù)病人同時進入手術(shù)間。手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境十、對策擬定及實施（六）制定出標準流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，認為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護士單方便做好核查即可，不需要三方共同進行核查。=61/（8*10）未和病人同時進入手術(shù)室從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時進入手術(shù)室；實施時間：2018.手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認識不足組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；實施時間：2018.麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)做好醫(yī)護間的溝通工作。備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士共同進行。完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境82%-0%)*86.實施地點：各手術(shù)科室、多功能室請外來教授手術(shù)，時間緊提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認識不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認識不足，常出現(xiàn)對手術(shù)病人核查項目不全的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：1.加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：香寰實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?/p>

認識不足，核查項目不全

的發(fā)生率PDCA十、對策擬定及實施（五）手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重50對策一對策名稱提高手術(shù)護士對安全核查單的內(nèi)容熟悉度，避免出現(xiàn)核查項目不全的情況。真因巡回護士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不清晰。改善前：部分護士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不熟悉，導致出現(xiàn)核查項目不全的情況。對策內(nèi)容：1.提高手術(shù)護士對安全核查單內(nèi)容的熟悉度；2.加強手術(shù)人員責任心；3.加強法律教育；4.加強醫(yī)護溝通。對策實施：1.組織科內(nèi)護士學習安全核查單的內(nèi)容；2.組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；3.責任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務人員人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置，組織手術(shù)人員學習相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責及法律責任，強化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機患者資料過程中，醫(yī)護之間要進行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名等。負責人：徐善玉實施時間：2018.7.5—2018.8.3實施地點：各手術(shù)科室、多功能室對策處置：1.不定期抽查護士對手術(shù)安全核查單的熟悉情況；2.每月定期組織手術(shù)人員學習手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護間的溝通工作。

對策效果確認：

因巡回護士對核查單內(nèi)容不

清晰，導致核查項目不全的

發(fā)生率

PDCA十、對策擬定及實施（六）對策一對策名稱提高手術(shù)護士對安全核查單的內(nèi)容熟悉度，避免出現(xiàn)51

十一、有形成果

項目改善前改善后備注調(diào)查日期2018.06.04-06-262018.08.01-08.19資料來源利用查檢表讓各巡回護士對自己的手術(shù)病人進行調(diào)查及登記利用查檢表讓各巡回護士對自己的手術(shù)病人進行調(diào)查及登記調(diào)查總數(shù)550份556份數(shù)據(jù)項目例數(shù)百分比項目例數(shù)百分比發(fā)生缺陷總例數(shù)7613.82%發(fā)生缺陷總例數(shù)244.32%三方未共同進行核查305.45%三方未共同進行核查101.80%提前填寫核查單244.36%提前填寫核查單71.26%核查項目不全122.18%核查項目不全30.54%核查時無相關(guān)人員應答40.73%核查時無相關(guān)人員應答10.18%核查次數(shù)不全30.55%核查次數(shù)不全10.18%記錄缺項20.36%記錄缺項10.18%其他問題10.18%其他問題10.18%十一、有形成果項目改善前改善后備注調(diào)查日期201852

十二、目標達成率

目標達成率=（改善后的現(xiàn)況值-改善前現(xiàn)況值）÷

(目標值-改善前現(xiàn)況值）=（4.32%-13.82%）÷（4.67%-13.82%）

=103.83%進步幅度=（改善前現(xiàn)況值-改善后的現(xiàn)況值）÷改善前的現(xiàn)況值

=（13.82%-4.32%）÷13.82%=68.74%十二、目標達成率

目標達成率=（改善后的現(xiàn)況值-改善前53改善前后柏拉圖對比改善前后柏拉圖對比54十三、標準化制度十三、標準化制度55成立日期：2018年6月01日未和病人同時進入手術(shù)室4、總手術(shù)例數(shù):550例=76.82%-0%)*86.提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認識，避免出現(xiàn)核查項目不全的現(xiàn)象。核查項目不全的真因柏拉圖組織學習，使手術(shù)人員從思想上、根本上認識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強責任意識，約束自己的行為；做好醫(yī)護間的溝通工作。實施地點：各手術(shù)科室、多功能室=76.麻醉醫(yī)生同時負責多臺手術(shù)實施地點：各手術(shù)科室、多功能室加強關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；未和病人同時進入手術(shù)室手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間，麻醉醫(yī)生不能予病人進行麻醉；3、調(diào)查人：每天巡回護士對自己的手術(shù)病人依據(jù)查檢表進行調(diào)查及登記。未和病人同時進入手術(shù)室提高手術(shù)護士對安全核查單內(nèi)容的熟悉度；要求手