兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南-課件

兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)解讀兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)前言社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是兒童期尤其是嬰幼兒常見(jiàn)感染性疾病，是兒童住院的最常見(jiàn)原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)于2006年10月制定了兒童CAP管理指南的上、下部分，該指南在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上對(duì)兒童CAP管理的相關(guān)問(wèn)題制定了科學(xué)性、實(shí)用性較強(qiáng)的規(guī)范。近年來(lái)，由于CAP病原體變遷、細(xì)菌病原抗菌藥物耐藥率上升、醫(yī)學(xué)界對(duì)肺炎并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不斷加深等原因，CAP的診治面臨許多新問(wèn)題。為此，我們?cè)诰C合分析國(guó)內(nèi)外有關(guān)兒童CAP病原學(xué)、臨床特征、嚴(yán)重度評(píng)估、放射學(xué)診斷評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療、特異性預(yù)防等最新進(jìn)展的基礎(chǔ)上，對(duì)原有指南進(jìn)行重新審議和修訂，并撰寫(xiě)指南概要，適合于基層衛(wèi)生人員使用。前言社區(qū)獲得性肺炎(communityacquir定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)而言。

該定義強(qiáng)調(diào)：(1)肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性噦音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x線片(以下簡(jiǎn)稱(chēng)胸片)的異常改變。本指南不涉及吸人性、過(guò)敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎；(2)CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時(shí)間概念，其包括肺炎發(fā)生在社區(qū)，但發(fā)病在醫(yī)院，也即入院時(shí)處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎；(3)原本健康的兒童，這是出于CAP病原學(xué)評(píng)估的考慮，免疫抑制患兒的CAP病原學(xué)有所不同。

此外，鑒于新生兒肺炎的病原學(xué)及臨床表現(xiàn)有一定的特殊性，本指南不涉及小于28d的新生兒。定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎指南的證據(jù)水平和推薦等級(jí)等級(jí)A的證據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究(randomizedcontrolledtrials，RCTs)及高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述；等級(jí)B的證據(jù)來(lái)自一項(xiàng)或多項(xiàng)研究；等級(jí)C則是專(zhuān)家觀點(diǎn)及其他資料，但可供兒科臨床參考。指南的證據(jù)水平和推薦等級(jí)等級(jí)A的證據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究(ran病原學(xué)CAP常見(jiàn)病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲(chóng)。肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)、衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌等又稱(chēng)為非典型肺炎病原。區(qū)別于肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniae，SP)等典型肺炎病原。由于真菌及原蟲(chóng)感染的特殊性，本指南不作敘述。病原學(xué)CAP常見(jiàn)病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還病原學(xué)-病毒病毒病原病毒是嬰幼兒CAP常見(jiàn)病原，也是兒童CAP病原學(xué)區(qū)別于成人的重要特征，病毒病原的重要性隨年齡增長(zhǎng)而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratorysyncytialvirus，RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)帕。其他包括：腺病毒、巨細(xì)胞病毒、鼻病毒、人類(lèi)偏肺病毒、EB病毒等。近10年來(lái)新發(fā)與兒童CAP相關(guān)的病毒有：腸道病毒如EV71等、新型冠狀病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。病原學(xué)-病毒病毒病原病毒是嬰幼兒CAP常見(jiàn)病原，也是病原學(xué)-細(xì)菌常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌病原包括：SP、金黃色葡萄球菌Staphylococcusaureus，SA)、A群鏈球菌等；常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌病原包括：流感嗜血桿菌(Haemophitusinfluenza，HI)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MoraxeUacatarrhal如，MC)等。

其中SP是兒童期CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌病原，該病原可導(dǎo)致重癥肺炎、壞死性肺炎；SP和病毒的混合感染常見(jiàn)，使病情加重。

近年陸續(xù)有社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染CAP的報(bào)道，多發(fā)生在年幼兒，應(yīng)引起重視。病原學(xué)-細(xì)菌常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌病原包括：SP、金黃色葡病原學(xué)-非典型病原MP是兒童CAP重要病原之一，MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1～3歲嬰幼中亦不少見(jiàn)。肺炎衣原體(Chlamydiapenumoniae，CP)多見(jiàn)于學(xué)齡期和青少年。嗜肺軍團(tuán)菌可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一。病原學(xué)-非典型病原MP是兒童CAP重要病原之一，MP病原學(xué)-混合感染兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小越易發(fā)生。嬰幼兒常見(jiàn)有病毒-細(xì)菌、病毒-病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。常見(jiàn)與細(xì)菌感染相關(guān)的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。與單獨(dú)細(xì)菌或者病毒感染相比，混合感染可導(dǎo)致更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及臨床表現(xiàn)。盡管個(gè)別病毒性肺炎本身可以導(dǎo)致死亡，但大部分病毒性肺炎死于繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，最常見(jiàn)的是繼發(fā)SP感染，其次是繼發(fā)SA和HI感染。病原學(xué)-混合感染兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小越易發(fā)生不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原細(xì)菌肺炎鏈球菌非發(fā)酵革蘭氏陰性菌大腸埃希菌百日咳桿菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌(b型、不定型）金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌非典型病沙眼衣原體病毒呼吸道合胞病毒巨細(xì)胞病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)流感病毒(A型、B型)腺病毒人類(lèi)偏肺病毒＞28天～3月齡不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原細(xì)菌肺炎鏈球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌(b型、不定型）大腸埃希菌卡他莫拉菌結(jié)核分枝桿菌金黃色葡萄球菌非典型病肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒腺病毒人類(lèi)偏肺病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)腸道病毒流感病毒(A型、B型)人禽流感病毒新型冠狀病毒EB病毒麻疹病毒＞3月齡～5歲不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原細(xì)菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分枝桿菌流感嗜血桿菌(b型、不定型）非典型病肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體病毒流感病毒(A型、B型)腺病毒EB病毒新型冠狀病毒人禽流感病毒＞5歲～15歲不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況臨床征象診斷價(jià)值臨床征象診斷價(jià)值臨床征象診斷價(jià)值臨床征象診斷價(jià)值臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示細(xì)菌性肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示細(xì)菌性肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎臨床表現(xiàn)SP肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等，要警惕超抗原反應(yīng)所致的SP休克。SP肺炎可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸。葡萄球菌肺炎起病時(shí)與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸等。它也可以是年長(zhǎng)兒流行性感冒的合并癥。同樣要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。HI肺炎以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。大腸埃希菌肺炎常見(jiàn)于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸，但肺膿腫少見(jiàn)，這有別于SA肺炎。百日咳肺炎可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸人性肺炎口。臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎臨床表現(xiàn)SP肺炎表現(xiàn)為發(fā)臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示病毒性肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示病毒性肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示常見(jiàn)病毒性肺炎臨床表現(xiàn)腺病毒肺炎多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕噦音為突出表現(xiàn)，典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變。臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示常見(jiàn)病毒性肺炎臨床表現(xiàn)腺病毒肺炎多見(jiàn)于臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示MP肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示MP肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示沙眼衣原體肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示沙眼衣原體肺炎特征臨床特征臨床特征嚴(yán)重度評(píng)估世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎；如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎，這是重度肺炎的簡(jiǎn)易判斷標(biāo)準(zhǔn)，適用于發(fā)展中國(guó)家及基層地區(qū)。[C]

對(duì)于住院患兒或條件較好的地區(qū)，CAP嚴(yán)重度評(píng)估還應(yīng)依據(jù)肺部病變范圍、有無(wú)低氧血癥以及有無(wú)肺內(nèi)外并發(fā)癥表現(xiàn)等判斷。嚴(yán)重度評(píng)估世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦2月齡～5歲兒童社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重度評(píng)估臨床特征輕度CAP重度CAP一般情況好差拒食或脫水征無(wú)有意識(shí)障礙無(wú)有呼吸頻率正?；蚵栽隹烀黠@增快呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征）無(wú)有肺浸潤(rùn)的范圍≦1/3的肺多肺葉受累或≧2/3的肺胸腔積液無(wú)有脈搏血氧飽和度﹥96%≦92%肺外并發(fā)癥無(wú)有判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以上所有表現(xiàn)存在以上任何一項(xiàng)注：呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min，年長(zhǎng)兒RR>50次/min。社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重度評(píng)估臨床特征輕度CAP重度CAP住院指征[C]住院指征[C]收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征放射學(xué)診斷評(píng)估對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查。對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查。根據(jù)胸部影像學(xué)的特征，可判斷肺內(nèi)炎癥的范圍(大葉性、小葉性、肺段)、可能的性質(zhì)(實(shí)質(zhì)性、間質(zhì)性、肺不張等)及有無(wú)肺部并發(fā)癥(葉間或胸腔積液、氣胸、壞死等)，對(duì)抗菌藥物的合理選擇及其他對(duì)癥和支持治療均有重要的臨床價(jià)值。拍攝胸片的指征及意義放射學(xué)診斷評(píng)估對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似C放射學(xué)診斷評(píng)估胸片檢查所見(jiàn)與臨床診斷的關(guān)系放射學(xué)診斷評(píng)估胸片檢查所見(jiàn)與臨床診斷的關(guān)系放射學(xué)診斷評(píng)估以下情形需要行胸部CT檢查放射學(xué)診斷評(píng)估以下情形需要行胸部CT檢查放射學(xué)診斷評(píng)估下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片對(duì)臨床上已經(jīng)康復(fù)，一般狀況良好的CAP患兒，無(wú)需反復(fù)胸片檢查。對(duì)于肺炎并發(fā)胸腔積液，經(jīng)放置胸腔引流管或電視胸腔鏡手術(shù)后，若病情穩(wěn)定，不需每日復(fù)查胸片。放射學(xué)診斷評(píng)估下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片對(duì)臨床上已放射學(xué)診斷評(píng)估放射學(xué)診斷評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）是傳統(tǒng)的判斷CAP患兒是否為細(xì)菌感染的篩查工具，但近來(lái)研究證實(shí)單獨(dú)應(yīng)用外周血WBC計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異。因此對(duì)于CAP患兒，不能單獨(dú)應(yīng)用二者來(lái)預(yù)測(cè)細(xì)菌或病毒感染，需結(jié)合臨床病史及其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）是傳統(tǒng)的判斷CAP患兒是否為細(xì)實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）輕度門(mén)診CAP患凡無(wú)需常規(guī)進(jìn)行急相期反應(yīng)指標(biāo)檢查；需要住院或有肺炎相關(guān)并發(fā)癥的患兒應(yīng)做該項(xiàng)檢查，結(jié)合臨床可評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，也不能單獨(dú)或聯(lián)合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP；使用這些非特異性的炎癥指標(biāo)去區(qū)分細(xì)菌及非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，難以得出一個(gè)折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)CRP和ESR都增高，而WBC不增高時(shí)，應(yīng)該考慮MP肺炎的可能。急相期反應(yīng)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）輕度門(mén)診CAP患凡無(wú)需常規(guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）低氧血癥是CAP死亡的危險(xiǎn)因素，住院CAP患兒常存在低氧血癥，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。脈搏血氧飽和度的測(cè)定提供了非侵入性檢測(cè)動(dòng)脈氧和的手段，動(dòng)脈血?dú)夥治鰹榍秩诵詸z查，是判斷呼吸衰竭類(lèi)型、程度及血液酸堿失衡的關(guān)鍵指標(biāo)，可據(jù)病情需要選擇。血氧飽和度測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）低氧血癥是CAP死亡的危險(xiǎn)因素實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）對(duì)重癥和有脫水征的CAP患兒應(yīng)檢測(cè)血清電解質(zhì)，以評(píng)估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。CAP患兒可以存在抗利尿激素異常分泌，可見(jiàn)稀釋性低鈉血癥。血清尿素和電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）對(duì)重癥和有脫水征的CAP患兒應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))病毒學(xué)檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)具體方法特點(diǎn)病毒抗原測(cè)定免疫熒光法檢測(cè)呼吸道脫落上皮細(xì)胞內(nèi)的病毒抗原、酶免疫法或金標(biāo)法檢測(cè)呼吸道分泌物中的病毒特異性抗原等方法簡(jiǎn)便，設(shè)備要求低，適合臨床實(shí)踐中病毒感染的早期快速診斷，對(duì)臨床決策指導(dǎo)合理用藥意義較大，但標(biāo)本來(lái)源與質(zhì)量、取材時(shí)機(jī)均可影響檢測(cè)結(jié)果。病毒特異性核酸檢測(cè)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或反轉(zhuǎn)錄CR(RT-PCR)檢測(cè)呼吸道分泌物中的病毒特異性基因片段。PCR(real-timePCR)多重PCR(multiplexPCR)具有很高的敏感性，特異性強(qiáng)，有早期診斷價(jià)值。病毒特異性抗體測(cè)定病毒特異性IgM測(cè)定，雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高可作為病毒感染診斷的可靠指標(biāo)。免疫功能低下、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者及嬰兒病毒感染時(shí)常不能產(chǎn)生或延遲產(chǎn)生特異性抗體而導(dǎo)致假陰性。培養(yǎng)分離鼻咽分泌物、肺泡灌洗液對(duì)病毒進(jìn)行培養(yǎng)分離診斷肺部病毒感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但病毒培養(yǎng)技術(shù)要求較高，耗時(shí)較長(zhǎng)，不適宜臨床患兒的早期診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))病毒學(xué)檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)具體實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))細(xì)菌病原的檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)檢測(cè)標(biāo)本意義細(xì)菌涂片染色與培養(yǎng)分離肺穿刺、血和胸腔積痰標(biāo)本（氣管穿刺吸引、氣管切開(kāi)吸痰、支氣管鏡下吸痰或肺泡灌洗液）痰標(biāo)本（鼻咽部吸痰或咽拭子）從感染的肺組織中分離出細(xì)菌是細(xì)菌性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺抽吸液涂片染色找細(xì)菌和培養(yǎng)分離檢出病原菌，但風(fēng)險(xiǎn)較大，可行性差。合格的痰標(biāo)本應(yīng)含白細(xì)胞、膿細(xì)胞或支氣管柱狀上皮細(xì)胞較多，而受污染的標(biāo)本則以扁平鱗狀上皮細(xì)胞為主。痰涂片細(xì)胞學(xué)檢查：中性粒細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野(X100倍)，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／低倍視野(×100倍)或白細(xì)胞／鱗狀上皮細(xì)胞≥10為高質(zhì)量痰標(biāo)本。細(xì)菌抗原檢測(cè)非呼吸道標(biāo)本如尿、胸腔積液SP莢膜多糖抗原、溶血素抗原、HI抗原等，臨床應(yīng)用價(jià)值不大。細(xì)菌DNA檢測(cè)對(duì)血、胸腔積液細(xì)菌特異性基因擴(kuò)增有助于細(xì)菌性肺炎的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))細(xì)菌病原的檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))MP的檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)檢測(cè)方法意義血清學(xué)檢測(cè)顆粒凝集試驗(yàn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)快速酶免疫分析法冷凝集素試驗(yàn)急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1／4是MP感染的確診依據(jù)。較多采用顆粒凝集法測(cè)定IgM抗體，一般認(rèn)為MP-IgM≥1：160，有較高的診斷價(jià)值。冷凝集素試驗(yàn)敏感性與特異性均不足，一般不推薦。特異性基因檢PCR技術(shù)根據(jù)MP特異性P1蛋白基因或16SrRNA等基因設(shè)計(jì)引物，采用PCR技術(shù)對(duì)臨床標(biāo)本中的MP進(jìn)行檢測(cè)，敏感性和特異性均佳，尤其是熒光定量實(shí)時(shí)PCR，可對(duì)MP感染做出早期診斷，適用于年幼兒童、免疫功能低下等無(wú)法產(chǎn)生IgM者。培養(yǎng)分離拭子、痰、胸腔積液及肺泡灌洗液中培養(yǎng)分離最可靠的依據(jù)；但技術(shù)要求高，耗時(shí)長(zhǎng)，至少7d，因而缺乏早期診斷價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))MP的檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治療-原則病情程度治療地點(diǎn)管理主體注意事項(xiàng)輕度CAP門(mén)診或家中社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心要注意定期隨訪，但同時(shí)應(yīng)向家長(zhǎng)宣教CAP護(hù)理、預(yù)防脫水、病情觀察等，如治療48h無(wú)效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。[C]重度CAP住院治療區(qū)／縣級(jí)及以上醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)包括轉(zhuǎn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)“病情評(píng)估”節(jié)[C]治療-原則病情程度治療地點(diǎn)管理主體注意事項(xiàng)輕度CAP門(mén)診或家治療-對(duì)癥支持治療氧療治療-對(duì)癥支持治療氧療治療-對(duì)癥支持治療液體療法治療-對(duì)癥支持治療液體療法治療-對(duì)癥支持治療無(wú)證據(jù)支持胸部物理療法對(duì)住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜，但定期更換體位仍是有益的。胸部物理療法治療-對(duì)癥支持治療無(wú)證據(jù)支持胸部物理療法對(duì)住院天數(shù)、治療-對(duì)癥支持治療治療-對(duì)癥支持治療治療-糖皮質(zhì)激素治療治療-糖皮質(zhì)激素治療治療-抗病原微生物治療

CAP抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎。MP和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。我國(guó)幅員遼闊，各地細(xì)菌病原構(gòu)成和耐藥可能會(huì)有不同，而且各地經(jīng)濟(jì)水平、藥源供應(yīng)差別較大，因此抗菌藥物推薦是原則性的。抗菌藥物指征治療-抗病原微生物治療CAP抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性治療-抗病原微生物治療抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題治療-抗病原微生物治療抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題治療-抗病原微生物治療抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題治療-抗病原微生物治療抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題治療-抗病原微生物治療輕度CAP抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則。年齡給藥途徑藥物類(lèi)型1～3月齡口服首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物4月齡～5歲口服首選口服阿奠西林，劑量加大至80～90mg/(kg·d)，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7:1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國(guó)SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥突出，阿奇霉素作為替代選擇。>5歲～青少年口服首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。8歲以上口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療-抗病原微生物治療輕度CAP抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)治療-抗病原微生物治療重度CAP應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋SP、HI、MC和SA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況?？梢允走x下列方案之一：①阿莫西林克拉維酸(5:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1)或阿莫西林舒巴坦(2:1)；②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬(wàn)古霉素不作首選；④考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+頭孢曲松/頭孢噻肟。重度CAP抗菌藥物的選擇治療-抗病原微生物治療重度CAP應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)治療-抗病原微生物治療目標(biāo)治療的抗菌藥物的選擇病原菌抗菌藥物SPPSSP首選青霉素或阿莫西林PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。HI、MC首選阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，備選第2～3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。葡萄球菌MSSA、MSCN首選苯唑西林或氯唑西林、第1—2代頭孢菌素，備選萬(wàn)古霉MRSA、MRCNS首選萬(wàn)古霉素，備選利奈唑胺，嚴(yán)重感染可聯(lián)合用利福平。腸桿菌科細(xì)菌不產(chǎn)ESBLs菌首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素，備選替卡西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦產(chǎn)ESBLs菌輕中度感染首選替卡西彬克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。產(chǎn)AmpC酶菌選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。A群鏈球菌首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。MP、衣原體、百日咳桿菌首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，8歲以上可選擇多西環(huán)素嗜肺軍團(tuán)菌首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，可聯(lián)用利福平病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物就應(yīng)針對(duì)該病原。治療-抗病原微生物治療目標(biāo)治療的抗菌藥物的選擇病原菌抗菌藥物治療-抗病原微生物治療治療-抗病原微生物治療治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量及給藥間隔[mg/(kg·次)]最大劑量（g/次）給藥途徑青霉素類(lèi)青霉素G(penicillinG)2.5萬(wàn)～5.0萬(wàn)U/(kg·次),q6h大劑量5.0萬(wàn)～10萬(wàn)U/(kg·次),q6h肌肉注射或靜脈滴注青霉素V(penicillinV)8～12,q6～8h口服氨芐西林(ampicillin)常用劑量：15～25,q6～8h大劑量：50～75,q6～8h2.0口服或肌肉注射或靜脈滴注阿莫西林(amoxicillin)常用劑量：10～15,q6～8h大劑量：25～30,q6～8h2.0口服羧芐西林(carbenicillin)25～50,q6-8h2.0肌肉注射或靜脈滴注美洛西林(mezloeillin)75,q6-8h3.0肌肉注射或靜脈滴注哌拉西林(piperacillin)25～50,q6-8h2.0肌肉注射或靜脈滴注苯唑西林(oxacillin)25～50,q6-8h2.0靜脈滴注氯唑西林(cloxacillin)12.5～25.0,q6～8h2.0靜脈滴注治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量及給藥間隔[mg/(kg·次)]最大劑量（g/次）給藥途徑青霉素類(lèi)氨芐西林+舒巴坦(ampicillin/sulbactam)(規(guī)格：2:l注射劑)(25.0/12.5)～(75.0/37.5),q6～8h1.0/0.5靜脈滴注阿莫西林+克拉維酸(amoxicillin/clavulanicacid)(規(guī)格：7:口服)(20.00/2.85)～(30.00/4.29),q8h1.0/0.143口服(規(guī)格：5:1注射劑)(25.00/5.00),q6～8hl.0/0.2靜脈滴注替卡西林+克拉維酸(ticarcillin/clavulanicacid)(規(guī)格：15:1注射劑)(50/3.34)～(75/5.00),q6～8h3.0/0.2靜脈滴注(規(guī)格：30:注射劑)(30/1.00)～(50/1.70),q6～8h3.0/0.1哌拉西林+他唑巴坦(piperacillin/tazobactam)(規(guī)格：8:1注射劑)大于9月齡100.0/12.5q8h2～9月齡80.0/10.0q8h4.0/0.5靜脈滴注阿莫西林+舒巴坦(amoxiciHin-sulbactam)(規(guī)格：2:注射劑)按阿莫西林計(jì)算30，q6～8h肌肉注射或靜脈滴注治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量及給藥間隔[mg/(kg·次)]最大劑量（g/次）給藥途徑頭孢菌素類(lèi)頭孢拉定(cefradine)6.25～12.50,q6h1.0口服12.50～25.00,q6～8h1.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢唑啉(cefazolin)15～25,q6～8h1.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢羥氨芐(cefadroxil)15～25,q12h1.0口服頭孢克洛(cefaclor)10～15,q8h0.5口服頭孢丙烯(cefprozil)7.5～15.0,q12h0.5口服頭孢地尼(cefdinir)3～6,q8h0.2口服頭孢呋辛(cefuroxime)10～15,q12h0.75口服15～25,q6～8h1.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢噻肟(cefotaxime)50,q8h2.0靜脈滴注頭孢曲松(ceftriaxone)40～80,qd2.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢哌酮(cefoperazone)15～50,q8h2.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢他啶(ceftazidime)15～50,q8h2.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢哌酮+舒巴坦(cefoperazone／culbactam)常用劑量：(15.0/7.5)～(30/15)q6h～q12h大劑量：(40/20)～(80/40)q6h～q12h舒巴坦不超過(guò)80.0mg/(kg·d)靜脈滴注頭孢吡肟(cefapime)30～50,q8～12h1.5肌肉注射或靜脈滴注治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量及給藥間隔[mg/(kg·次)]最大劑量（g/次）給藥途徑大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)紅霉素(erythromycin)10～15，q8h0.5口服10～15，q12h0.5靜脈滴注羅紅霉素(roxithromycin)2.5～5.0，q12h0.15口服阿奇霉素(azithromycin)10qd，連用3d0.5口服克拉霉素(clarithromycin)7.5，q12h0.5口服治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量及給藥間隔[mg/(kg·次)]最大劑量（g/次）給藥途徑其它類(lèi)多西環(huán)素(doxycycline)8歲以上，2.2，q12h(第一日)，后2.2～4.4,qd0.1口服萬(wàn)古霉素(vancomycin)10，q6h或20，q12h0.5靜脈滴注利奈唑胺(1inezolid)10，q8h0.6口服或靜脈滴注利福平(rifampin)10～20，qd0.3口服氨曲南(aztreonam)30，q6～8h0.5肌肉注射或靜脈滴注厄他培南(ertapenem)15，q12h1.0靜脈滴注亞胺培南(imipenem)15～25，q6h0.5靜脈滴注美羅培南(mempenem)10～20，q8h0.5靜脈滴注帕尼培南(panipenem)輕癥感染：10～20，q8h重癥或難治性感染：25～30，q6～8h0.5靜脈滴注克林霉素(clindamycin)10，q8～12h0.45口服或靜脈滴注甲硝唑(metronidazole)12.5，q12h0.5口服首劑15.0，繼之7.5，q6～8h1.0靜脈滴注治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量治療-抗病原微生物治療抗菌藥物療程治療-抗病原微生物治療抗菌藥物療程治療-抗病原微生物治療抗菌藥物療效評(píng)估治療-抗病原微生物治療抗菌藥物療效評(píng)估治療-抗病原微生物治療關(guān)于抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法(sequentialantibiotictherapy，SAT)是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外(主要是靜脈途徑)給予2～3d抗菌藥物，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時(shí)改為口服抗菌藥物。SAT的實(shí)質(zhì)是確保抗感染療效的前提下同種抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時(shí)轉(zhuǎn)換。改口服治療的同時(shí)可以考慮出院并SAT家庭治療。治療-抗病原微生物治療關(guān)于抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序治療-抗病原微生物治療病毒性肺炎治療病毒種類(lèi)常用藥物治療方案用藥評(píng)價(jià)流感病毒（A型、B型）神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧斯他韋(osehamivir)2mg/(kg·次)，每日2次，連服5d。兒童口服奧斯他韋耐受性好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反應(yīng)。扎那米韋(zanamivir)每次2噴(每次總劑量10mg)，每日2次，共5d?？捎糜?歲以上的青少年患者；強(qiáng)調(diào)在發(fā)病36～48h內(nèi)用藥，但病情嚴(yán)重或正在進(jìn)行性惡化者在癥狀出現(xiàn)48h后進(jìn)行治療仍有效。M2膜蛋白離子通道阻滯劑金剛烷胺(amantadine)5mg/(kg·d)，最大劑量不超過(guò)150mg/d，分2次口服，療程5～7d。僅對(duì)A型流感病毒有效；可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如焦慮、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等，高濃度時(shí)還可致幻覺(jué)和驚厥，不良反應(yīng)及近年出現(xiàn)的耐藥問(wèn)題使其在兒科的應(yīng)用受到限制。RSV利巴韋林(ribavirin，病毒唑)對(duì)RSV有體外活性，但吸人利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭(zhēng)議，考慮到氣溶膠管理、該藥對(duì)健康護(hù)理提供者潛在的毒性作用及其療效等問(wèn)題，不推薦用于RSV肺炎治療。巨細(xì)胞病毒更昔洛韋(丙氧鳥(niǎo)苷)(ganciclovir，GCV)誘導(dǎo)治療，5mg/(kg·次)，每12小時(shí)1次，靜脈滴注，持續(xù)2周后再維持治療：10mg/(kg·次)，每周3次，或5mg/(kg-次)，每日1次，根據(jù)病情持續(xù)治療至少10d。兒童CMV感染的一線用藥；要注意該藥的骨髓毒性，可致粒細(xì)胞、血小板減少，當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞≤0.5X109／L或血小板≤25X109／L時(shí)必須停藥。治療-抗病原微生物治療病毒性肺炎治療病毒種類(lèi)常用藥物治療方案治療-抗病原微生物治療治療-抗病原微生物治療治療-抗病原微生物治療治療-抗病原微生物治療治療-胸腔積液的治療治療-胸腔積液的治療治療-軟式支氣管鏡術(shù)在診治中的價(jià)值治療-軟式支氣管鏡術(shù)在診治中的價(jià)值特異性預(yù)防RSV單克隆抗體特異性預(yù)防RSV單克隆抗體特異性預(yù)防疫苗種類(lèi)劑型適宜人群效果評(píng)價(jià)接種程序SP疫苗單純細(xì)菌莢膜多糖疫苗(PPV)2歲以上14價(jià)和23價(jià)血清型兩種，這種疫苗在2歲以內(nèi)的兒童免疫效果差，多用于2歲以上人群。莢膜多糖蛋白結(jié)合疫苗(PCV)（PCV7，PCV13）2月齡以上有較好免疫原性，對(duì)2月齡以上的兒童接種后可產(chǎn)生較好保護(hù)性抗體反應(yīng)。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)推薦PCV7的標(biāo)準(zhǔn)免疫程序：基礎(chǔ)免疫為3、4、5月齡各接種1劑(每次至少間隔1個(gè)月)；加強(qiáng)免疫為12一15月齡接種1劑(與上次接種至少間隔2個(gè)月)；及時(shí)和全程接種能為兒童提供更多保護(hù)。b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗(Hib結(jié)合疫苗)目前全球已有100多個(gè)國(guó)家將該疫苗納入計(jì)劃免疫，使用近10年的結(jié)果顯示，Hib疾病包括Hib肺炎的發(fā)病率在這些國(guó)家已明顯下降。在美國(guó)，推薦免疫程序?yàn)椋荷?個(gè)月以內(nèi)接種3針或2針(僅限PRP-OMPC)，之后在1歲半左右加強(qiáng)1針。流感病毒疫苗全病毒滅活疫苗裂解疫苗亞單位疫苗6個(gè)月以上每種疫苗均含有A型流感病毒2個(gè)亞型和B型流感病毒或其抗原組分；可降低各年齡段兒童病死率、住院率。流感流行高峰前1-2個(gè)月接種流感疫苗能更有效發(fā)揮疫苗的保護(hù)作用。百日咳疫苗全細(xì)胞型全細(xì)胞型疫苗至少持續(xù)3年無(wú)細(xì)胞型更安全、且免疫原性強(qiáng)；無(wú)細(xì)胞型疫苗可達(dá)4～6年，但新生兒、青少年和成人仍有可能感染百日咳并成為該病的主要傳染源，故有主張對(duì)成人進(jìn)行無(wú)細(xì)胞型疫苗的加強(qiáng)接種，以切斷百日咳的傳播。生后3月齡第1次接種，4月齡、5月齡復(fù)種，1.5歲時(shí)加強(qiáng)。特異性預(yù)防疫苗種類(lèi)劑型適宜人群效果評(píng)價(jià)接種程序SP疫苗單純細(xì)特異性預(yù)防特異性預(yù)防兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)解讀兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)前言社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是兒童期尤其是嬰幼兒常見(jiàn)感染性疾病，是兒童住院的最常見(jiàn)原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)于2006年10月制定了兒童CAP管理指南的上、下部分，該指南在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上對(duì)兒童CAP管理的相關(guān)問(wèn)題制定了科學(xué)性、實(shí)用性較強(qiáng)的規(guī)范。近年來(lái)，由于CAP病原體變遷、細(xì)菌病原抗菌藥物耐藥率上升、醫(yī)學(xué)界對(duì)肺炎并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不斷加深等原因，CAP的診治面臨許多新問(wèn)題。為此，我們?cè)诰C合分析國(guó)內(nèi)外有關(guān)兒童CAP病原學(xué)、臨床特征、嚴(yán)重度評(píng)估、放射學(xué)診斷評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療、特異性預(yù)防等最新進(jìn)展的基礎(chǔ)上，對(duì)原有指南進(jìn)行重新審議和修訂，并撰寫(xiě)指南概要，適合于基層衛(wèi)生人員使用。前言社區(qū)獲得性肺炎(communityacquir定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)而言。

該定義強(qiáng)調(diào)：(1)肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性噦音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x線片(以下簡(jiǎn)稱(chēng)胸片)的異常改變。本指南不涉及吸人性、過(guò)敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎；(2)CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時(shí)間概念，其包括肺炎發(fā)生在社區(qū)，但發(fā)病在醫(yī)院，也即入院時(shí)處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎；(3)原本健康的兒童，這是出于CAP病原學(xué)評(píng)估的考慮，免疫抑制患兒的CAP病原學(xué)有所不同。

此外，鑒于新生兒肺炎的病原學(xué)及臨床表現(xiàn)有一定的特殊性，本指南不涉及小于28d的新生兒。定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎指南的證據(jù)水平和推薦等級(jí)等級(jí)A的證據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究(randomizedcontrolledtrials，RCTs)及高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述；等級(jí)B的證據(jù)來(lái)自一項(xiàng)或多項(xiàng)研究；等級(jí)C則是專(zhuān)家觀點(diǎn)及其他資料，但可供兒科臨床參考。指南的證據(jù)水平和推薦等級(jí)等級(jí)A的證據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究(ran病原學(xué)CAP常見(jiàn)病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲(chóng)。肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)、衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌等又稱(chēng)為非典型肺炎病原。區(qū)別于肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniae，SP)等典型肺炎病原。由于真菌及原蟲(chóng)感染的特殊性，本指南不作敘述。病原學(xué)CAP常見(jiàn)病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還病原學(xué)-病毒病毒病原病毒是嬰幼兒CAP常見(jiàn)病原，也是兒童CAP病原學(xué)區(qū)別于成人的重要特征，病毒病原的重要性隨年齡增長(zhǎng)而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratorysyncytialvirus，RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)帕。其他包括：腺病毒、巨細(xì)胞病毒、鼻病毒、人類(lèi)偏肺病毒、EB病毒等。近10年來(lái)新發(fā)與兒童CAP相關(guān)的病毒有：腸道病毒如EV71等、新型冠狀病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。病原學(xué)-病毒病毒病原病毒是嬰幼兒CAP常見(jiàn)病原，也是病原學(xué)-細(xì)菌常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌病原包括：SP、金黃色葡萄球菌Staphylococcusaureus，SA)、A群鏈球菌等；常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌病原包括：流感嗜血桿菌(Haemophitusinfluenza，HI)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MoraxeUacatarrhal如，MC)等。

其中SP是兒童期CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌病原，該病原可導(dǎo)致重癥肺炎、壞死性肺炎；SP和病毒的混合感染常見(jiàn)，使病情加重。

近年陸續(xù)有社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染CAP的報(bào)道，多發(fā)生在年幼兒，應(yīng)引起重視。病原學(xué)-細(xì)菌常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌病原包括：SP、金黃色葡病原學(xué)-非典型病原MP是兒童CAP重要病原之一，MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1～3歲嬰幼中亦不少見(jiàn)。肺炎衣原體(Chlamydiapenumoniae，CP)多見(jiàn)于學(xué)齡期和青少年。嗜肺軍團(tuán)菌可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一。病原學(xué)-非典型病原MP是兒童CAP重要病原之一，MP病原學(xué)-混合感染兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小越易發(fā)生。嬰幼兒常見(jiàn)有病毒-細(xì)菌、病毒-病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。常見(jiàn)與細(xì)菌感染相關(guān)的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。與單獨(dú)細(xì)菌或者病毒感染相比，混合感染可導(dǎo)致更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及臨床表現(xiàn)。盡管個(gè)別病毒性肺炎本身可以導(dǎo)致死亡，但大部分病毒性肺炎死于繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，最常見(jiàn)的是繼發(fā)SP感染，其次是繼發(fā)SA和HI感染。病原學(xué)-混合感染兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小越易發(fā)生不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原細(xì)菌肺炎鏈球菌非發(fā)酵革蘭氏陰性菌大腸埃希菌百日咳桿菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌(b型、不定型）金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌非典型病沙眼衣原體病毒呼吸道合胞病毒巨細(xì)胞病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)流感病毒(A型、B型)腺病毒人類(lèi)偏肺病毒＞28天～3月齡不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原細(xì)菌肺炎鏈球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌(b型、不定型）大腸埃希菌卡他莫拉菌結(jié)核分枝桿菌金黃色葡萄球菌非典型病肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒腺病毒人類(lèi)偏肺病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)腸道病毒流感病毒(A型、B型)人禽流感病毒新型冠狀病毒EB病毒麻疹病毒＞3月齡～5歲不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原細(xì)菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分枝桿菌流感嗜血桿菌(b型、不定型）非典型病肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體病毒流感病毒(A型、B型)腺病毒EB病毒新型冠狀病毒人禽流感病毒＞5歲～15歲不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況病原種類(lèi)常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況臨床征象診斷價(jià)值臨床征象診斷價(jià)值臨床征象診斷價(jià)值臨床征象診斷價(jià)值臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示細(xì)菌性肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示細(xì)菌性肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎臨床表現(xiàn)SP肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等，要警惕超抗原反應(yīng)所致的SP休克。SP肺炎可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸。葡萄球菌肺炎起病時(shí)與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸等。它也可以是年長(zhǎng)兒流行性感冒的合并癥。同樣要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。HI肺炎以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。大腸埃希菌肺炎常見(jiàn)于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸，但肺膿腫少見(jiàn)，這有別于SA肺炎。百日咳肺炎可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸人性肺炎口。臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎臨床表現(xiàn)SP肺炎表現(xiàn)為發(fā)臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示病毒性肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示病毒性肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示常見(jiàn)病毒性肺炎臨床表現(xiàn)腺病毒肺炎多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕噦音為突出表現(xiàn)，典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變。臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示常見(jiàn)病毒性肺炎臨床表現(xiàn)腺病毒肺炎多見(jiàn)于臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示MP肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示MP肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示沙眼衣原體肺炎特征臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示沙眼衣原體肺炎特征臨床特征臨床特征嚴(yán)重度評(píng)估世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎；如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎，這是重度肺炎的簡(jiǎn)易判斷標(biāo)準(zhǔn)，適用于發(fā)展中國(guó)家及基層地區(qū)。[C]

對(duì)于住院患兒或條件較好的地區(qū)，CAP嚴(yán)重度評(píng)估還應(yīng)依據(jù)肺部病變范圍、有無(wú)低氧血癥以及有無(wú)肺內(nèi)外并發(fā)癥表現(xiàn)等判斷。嚴(yán)重度評(píng)估世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦2月齡～5歲兒童社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重度評(píng)估臨床特征輕度CAP重度CAP一般情況好差拒食或脫水征無(wú)有意識(shí)障礙無(wú)有呼吸頻率正?；蚵栽隹烀黠@增快呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征）無(wú)有肺浸潤(rùn)的范圍≦1/3的肺多肺葉受累或≧2/3的肺胸腔積液無(wú)有脈搏血氧飽和度﹥96%≦92%肺外并發(fā)癥無(wú)有判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以上所有表現(xiàn)存在以上任何一項(xiàng)注：呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min，年長(zhǎng)兒RR>50次/min。社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重度評(píng)估臨床特征輕度CAP重度CAP住院指征[C]住院指征[C]收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征放射學(xué)診斷評(píng)估對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查。對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查。根據(jù)胸部影像學(xué)的特征，可判斷肺內(nèi)炎癥的范圍(大葉性、小葉性、肺段)、可能的性質(zhì)(實(shí)質(zhì)性、間質(zhì)性、肺不張等)及有無(wú)肺部并發(fā)癥(葉間或胸腔積液、氣胸、壞死等)，對(duì)抗菌藥物的合理選擇及其他對(duì)癥和支持治療均有重要的臨床價(jià)值。拍攝胸片的指征及意義放射學(xué)診斷評(píng)估對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似C放射學(xué)診斷評(píng)估胸片檢查所見(jiàn)與臨床診斷的關(guān)系放射學(xué)診斷評(píng)估胸片檢查所見(jiàn)與臨床診斷的關(guān)系放射學(xué)診斷評(píng)估以下情形需要行胸部CT檢查放射學(xué)診斷評(píng)估以下情形需要行胸部CT檢查放射學(xué)診斷評(píng)估下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片對(duì)臨床上已經(jīng)康復(fù)，一般狀況良好的CAP患兒，無(wú)需反復(fù)胸片檢查。對(duì)于肺炎并發(fā)胸腔積液，經(jīng)放置胸腔引流管或電視胸腔鏡手術(shù)后，若病情穩(wěn)定，不需每日復(fù)查胸片。放射學(xué)診斷評(píng)估下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片對(duì)臨床上已放射學(xué)診斷評(píng)估放射學(xué)診斷評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）是傳統(tǒng)的判斷CAP患兒是否為細(xì)菌感染的篩查工具，但近來(lái)研究證實(shí)單獨(dú)應(yīng)用外周血WBC計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異。因此對(duì)于CAP患兒，不能單獨(dú)應(yīng)用二者來(lái)預(yù)測(cè)細(xì)菌或病毒感染，需結(jié)合臨床病史及其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）是傳統(tǒng)的判斷CAP患兒是否為細(xì)實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）輕度門(mén)診CAP患凡無(wú)需常規(guī)進(jìn)行急相期反應(yīng)指標(biāo)檢查；需要住院或有肺炎相關(guān)并發(fā)癥的患兒應(yīng)做該項(xiàng)檢查，結(jié)合臨床可評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，也不能單獨(dú)或聯(lián)合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP；使用這些非特異性的炎癥指標(biāo)去區(qū)分細(xì)菌及非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，難以得出一個(gè)折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)CRP和ESR都增高，而WBC不增高時(shí)，應(yīng)該考慮MP肺炎的可能。急相期反應(yīng)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）輕度門(mén)診CAP患凡無(wú)需常規(guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）低氧血癥是CAP死亡的危險(xiǎn)因素，住院CAP患兒常存在低氧血癥，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。脈搏血氧飽和度的測(cè)定提供了非侵入性檢測(cè)動(dòng)脈氧和的手段，動(dòng)脈血?dú)夥治鰹榍秩诵詸z查，是判斷呼吸衰竭類(lèi)型、程度及血液酸堿失衡的關(guān)鍵指標(biāo)，可據(jù)病情需要選擇。血氧飽和度測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）低氧血癥是CAP死亡的危險(xiǎn)因素實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）對(duì)重癥和有脫水征的CAP患兒應(yīng)檢測(cè)血清電解質(zhì)，以評(píng)估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。CAP患兒可以存在抗利尿激素異常分泌，可見(jiàn)稀釋性低鈉血癥。血清尿素和電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查（一般檢查）對(duì)重癥和有脫水征的CAP患兒應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))病毒學(xué)檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)具體方法特點(diǎn)病毒抗原測(cè)定免疫熒光法檢測(cè)呼吸道脫落上皮細(xì)胞內(nèi)的病毒抗原、酶免疫法或金標(biāo)法檢測(cè)呼吸道分泌物中的病毒特異性抗原等方法簡(jiǎn)便，設(shè)備要求低，適合臨床實(shí)踐中病毒感染的早期快速診斷，對(duì)臨床決策指導(dǎo)合理用藥意義較大，但標(biāo)本來(lái)源與質(zhì)量、取材時(shí)機(jī)均可影響檢測(cè)結(jié)果。病毒特異性核酸檢測(cè)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或反轉(zhuǎn)錄CR(RT-PCR)檢測(cè)呼吸道分泌物中的病毒特異性基因片段。PCR(real-timePCR)多重PCR(multiplexPCR)具有很高的敏感性，特異性強(qiáng)，有早期診斷價(jià)值。病毒特異性抗體測(cè)定病毒特異性IgM測(cè)定，雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高可作為病毒感染診斷的可靠指標(biāo)。免疫功能低下、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者及嬰兒病毒感染時(shí)常不能產(chǎn)生或延遲產(chǎn)生特異性抗體而導(dǎo)致假陰性。培養(yǎng)分離鼻咽分泌物、肺泡灌洗液對(duì)病毒進(jìn)行培養(yǎng)分離診斷肺部病毒感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但病毒培養(yǎng)技術(shù)要求較高，耗時(shí)較長(zhǎng)，不適宜臨床患兒的早期診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))病毒學(xué)檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)具體實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))細(xì)菌病原的檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)檢測(cè)標(biāo)本意義細(xì)菌涂片染色與培養(yǎng)分離肺穿刺、血和胸腔積痰標(biāo)本（氣管穿刺吸引、氣管切開(kāi)吸痰、支氣管鏡下吸痰或肺泡灌洗液）痰標(biāo)本（鼻咽部吸痰或咽拭子）從感染的肺組織中分離出細(xì)菌是細(xì)菌性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺抽吸液涂片染色找細(xì)菌和培養(yǎng)分離檢出病原菌，但風(fēng)險(xiǎn)較大，可行性差。合格的痰標(biāo)本應(yīng)含白細(xì)胞、膿細(xì)胞或支氣管柱狀上皮細(xì)胞較多，而受污染的標(biāo)本則以扁平鱗狀上皮細(xì)胞為主。痰涂片細(xì)胞學(xué)檢查：中性粒細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野(X100倍)，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／低倍視野(×100倍)或白細(xì)胞／鱗狀上皮細(xì)胞≥10為高質(zhì)量痰標(biāo)本。細(xì)菌抗原檢測(cè)非呼吸道標(biāo)本如尿、胸腔積液SP莢膜多糖抗原、溶血素抗原、HI抗原等，臨床應(yīng)用價(jià)值不大。細(xì)菌DNA檢測(cè)對(duì)血、胸腔積液細(xì)菌特異性基因擴(kuò)增有助于細(xì)菌性肺炎的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))細(xì)菌病原的檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))MP的檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)檢測(cè)方法意義血清學(xué)檢測(cè)顆粒凝集試驗(yàn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)快速酶免疫分析法冷凝集素試驗(yàn)急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1／4是MP感染的確診依據(jù)。較多采用顆粒凝集法測(cè)定IgM抗體，一般認(rèn)為MP-IgM≥1：160，有較高的診斷價(jià)值。冷凝集素試驗(yàn)敏感性與特異性均不足，一般不推薦。特異性基因檢PCR技術(shù)根據(jù)MP特異性P1蛋白基因或16SrRNA等基因設(shè)計(jì)引物，采用PCR技術(shù)對(duì)臨床標(biāo)本中的MP進(jìn)行檢測(cè)，敏感性和特異性均佳，尤其是熒光定量實(shí)時(shí)PCR，可對(duì)MP感染做出早期診斷，適用于年幼兒童、免疫功能低下等無(wú)法產(chǎn)生IgM者。培養(yǎng)分離拭子、痰、胸腔積液及肺泡灌洗液中培養(yǎng)分離最可靠的依據(jù)；但技術(shù)要求高，耗時(shí)長(zhǎng)，至少7d，因而缺乏早期診斷價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性病原微生物檢測(cè))MP的檢測(cè)方法檢測(cè)種類(lèi)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治療-原則病情程度治療地點(diǎn)管理主體注意事項(xiàng)輕度CAP門(mén)診或家中社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心要注意定期隨訪，但同時(shí)應(yīng)向家長(zhǎng)宣教CAP護(hù)理、預(yù)防脫水、病情觀察等，如治療48h無(wú)效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。[C]重度CAP住院治療區(qū)／縣級(jí)及以上醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)包括轉(zhuǎn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)“病情評(píng)估”節(jié)[C]治療-原則病情程度治療地點(diǎn)管理主體注意事項(xiàng)輕度CAP門(mén)診或家治療-對(duì)癥支持治療氧療治療-對(duì)癥支持治療氧療治療-對(duì)癥支持治療液體療法治療-對(duì)癥支持治療液體療法治療-對(duì)癥支持治療無(wú)證據(jù)支持胸部物理療法對(duì)住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜，但定期更換體位仍是有益的。胸部物理療法治療-對(duì)癥支持治療無(wú)證據(jù)支持胸部物理療法對(duì)住院天數(shù)、治療-對(duì)癥支持治療治療-對(duì)癥支持治療治療-糖皮質(zhì)激素治療治療-糖皮質(zhì)激素治療治療-抗病原微生物治療

CAP抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎。MP和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。我國(guó)幅員遼闊，各地細(xì)菌病原構(gòu)成和耐藥可能會(huì)有不同，而且各地經(jīng)濟(jì)水平、藥源供應(yīng)差別較大，因此抗菌藥物推薦是原則性的。抗菌藥物指征治療-抗病原微生物治療CAP抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性治療-抗病原微生物治療抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題治療-抗病原微生物治療抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題治療-抗病原微生物治療抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題治療-抗病原微生物治療抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題治療-抗病原微生物治療輕度CAP抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則。年齡給藥途徑藥物類(lèi)型1～3月齡口服首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物4月齡～5歲口服首選口服阿奠西林，劑量加大至80～90mg/(kg·d)，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7:1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國(guó)SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥突出，阿奇霉素作為替代選擇。>5歲～青少年口服首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。8歲以上口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療-抗病原微生物治療輕度CAP抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)治療-抗病原微生物治療重度CAP應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋SP、HI、MC和SA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況?？梢允走x下列方案之一：①阿莫西林克拉維酸(5:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1)或阿莫西林舒巴坦(2:1)；②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬(wàn)古霉素不作首選；④考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+頭孢曲松/頭孢噻肟。重度CAP抗菌藥物的選擇治療-抗病原微生物治療重度CAP應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)治療-抗病原微生物治療目標(biāo)治療的抗菌藥物的選擇病原菌抗菌藥物SPPSSP首選青霉素或阿莫西林PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。HI、MC首選阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，備選第2～3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。葡萄球菌MSSA、MSCN首選苯唑西林或氯唑西林、第1—2代頭孢菌素，備選萬(wàn)古霉MRSA、MRCNS首選萬(wàn)古霉素，備選利奈唑胺，嚴(yán)重感染可聯(lián)合用利福平。腸桿菌科細(xì)菌不產(chǎn)ESBLs菌首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素，備選替卡西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦產(chǎn)ESBLs菌輕中度感染首選替卡西彬克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。產(chǎn)AmpC酶菌選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。A群鏈球菌首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。MP、衣原體、百日咳桿菌首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，8歲以上可選擇多西環(huán)素嗜肺軍團(tuán)菌首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，可聯(lián)用利福平病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物就應(yīng)針對(duì)該病原。治療-抗病原微生物治療目標(biāo)治療的抗菌藥物的選擇病原菌抗菌藥物治療-抗病原微生物治療治療-抗病原微生物治療治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量及給藥間隔[mg/(kg·次)]最大劑量（g/次）給藥途徑青霉素類(lèi)青霉素G(penicillinG)2.5萬(wàn)～5.0萬(wàn)U/(kg·次),q6h大劑量5.0萬(wàn)～10萬(wàn)U/(kg·次),q6h肌肉注射或靜脈滴注青霉素V(penicillinV)8～12,q6～8h口服氨芐西林(ampicillin)常用劑量：15～25,q6～8h大劑量：50～75,q6～8h2.0口服或肌肉注射或靜脈滴注阿莫西林(amoxicillin)常用劑量：10～15,q6～8h大劑量：25～30,q6～8h2.0口服羧芐西林(carbenicillin)25～50,q6-8h2.0肌肉注射或靜脈滴注美洛西林(mezloeillin)75,q6-8h3.0肌肉注射或靜脈滴注哌拉西林(piperacillin)25～50,q6-8h2.0肌肉注射或靜脈滴注苯唑西林(oxacillin)25～50,q6-8h2.0靜脈滴注氯唑西林(cloxacillin)12.5～25.0,q6～8h2.0靜脈滴注治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量及給藥間隔[mg/(kg·次)]最大劑量（g/次）給藥途徑青霉素類(lèi)氨芐西林+舒巴坦(ampicillin/sulbactam)(規(guī)格：2:l注射劑)(25.0/12.5)～(75.0/37.5),q6～8h1.0/0.5靜脈滴注阿莫西林+克拉維酸(amoxicillin/clavulanicacid)(規(guī)格：7:口服)(20.00/2.85)～(30.00/4.29),q8h1.0/0.143口服(規(guī)格：5:1注射劑)(25.00/5.00),q6～8hl.0/0.2靜脈滴注替卡西林+克拉維酸(ticarcillin/clavulanicacid)(規(guī)格：15:1注射劑)(50/3.34)～(75/5.00),q6～8h3.0/0.2靜脈滴注(規(guī)格：30:注射劑)(30/1.00)～(50/1.70),q6～8h3.0/0.1哌拉西林+他唑巴坦(piperacillin/tazobactam)(規(guī)格：8:1注射劑)大于9月齡100.0/12.5q8h2～9月齡80.0/10.0q8h4.0/0.5靜脈滴注阿莫西林+舒巴坦(amoxiciHin-sulbactam)(規(guī)格：2:注射劑)按阿莫西林計(jì)算30，q6～8h肌肉注射或靜脈滴注治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量及給藥間隔[mg/(kg·次)]最大劑量（g/次）給藥途徑頭孢菌素類(lèi)頭孢拉定(cefradine)6.25～12.50,q6h1.0口服12.50～25.00,q6～8h1.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢唑啉(cefazolin)15～25,q6～8h1.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢羥氨芐(cefadroxil)15～25,q12h1.0口服頭孢克洛(cefaclor)10～15,q8h0.5口服頭孢丙烯(cefprozil)7.5～15.0,q12h0.5口服頭孢地尼(cefdinir)3～6,q8h0.2口服頭孢呋辛(cefuroxime)10～15,q12h0.75口服15～25,q6～8h1.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢噻肟(cefotaxime)50,q8h2.0靜脈滴注頭孢曲松(ceftriaxone)40～80,qd2.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢哌酮(cefoperazone)15～50,q8h2.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢他啶(ceftazidime)15～50,q8h2.0肌肉注射或靜脈滴注頭孢哌酮+舒巴坦(cefoperazone／culbactam)常用劑量：(15.0/7.5)～(30/15)q6h～q12h大劑量：(40/20)～(80/40)q6h～q12h舒巴坦不超過(guò)80.0mg/(kg·d)靜脈滴注頭孢吡肟(cefapime)30～50,q8～12h1.5肌肉注射或靜脈滴注治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量治療-抗病原微生物治療抗菌藥物劑量、用藥途徑抗微生物藥物劑量及給藥間隔[mg/(kg·次)]最大劑量（g/次）給藥途徑大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)紅霉素(erythromycin)10～15，q8h0.5口服10～15，q12h0.5靜脈滴注羅紅霉素(roxithromycin)2.5