常見心律失常的診斷及治療課件整理

常見心律失常的診斷及治療常見心律失常的診斷及治療1

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常常見心律失常的診斷及治療課件整理2心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；有無害的、有有害的臨床工作的重點是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床意義心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；有無害的、有有害的3心律失常的常見原因及發(fā)病機理心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂心功能不全：特別是心室功能不全心臟結(jié)構(gòu)異常：如房室旁路、右室發(fā)育不良自主神經(jīng)功能紊亂：迷走或交感神經(jīng)張力增高藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑心律失常的常見原因及發(fā)病機理心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、4判斷心律失常是器質(zhì)性或功能性的依據(jù)心臟有無器質(zhì)性改變心律失常的種類與類型年齡癥狀電解質(zhì)紊亂藥物判斷心律失常是器質(zhì)性或功能性的依據(jù)心臟有無器質(zhì)性改變5器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質(zhì)性的，心臟正常的人所發(fā)生的心律失常多為功能性的器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質(zhì)性的，心臟正常的人所發(fā)生6以下的心律失常多為器質(zhì)性室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性）多型性、多源、成串（對）室早Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)激并房顫，房撲、紊亂性心房律竇性停搏、嚴重竇性心動過緩以下的心律失常多為器質(zhì)性室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端7藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑II度房室傳導(dǎo)阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。處理原則早搏本身常無需特殊治療任何并發(fā)休克或心衰的心律失常峽部依賴型房撲可行RFCA術(shù)根治；短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)性伴房室阻滯；心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常心室奪獲和/或室性融合波支持VT；分類房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動過速病因可為功能性或器質(zhì)性Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；慢-快綜合征應(yīng)在起搏器植入的情況下給予控制快速心律失常的藥物III度（完全）房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為心房與心室脫節(jié)，心房率快于心室率，心房律可為竇性、房性、房室交界性，心室律為阻滯部位以下的逸搏心律。左束支阻滯：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大有切跡，其前無q波，QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為T波與主波方向相反惡性心律失常心動過速室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯雙分支阻滯：指傳導(dǎo)系統(tǒng)中三分支中的任何二分支同時發(fā)生阻滯。血液動力學(xué)不穩(wěn)定：立即電轉(zhuǎn)復(fù)；判斷心律失常是良性或惡性的依據(jù)心臟病基礎(chǔ)惡性心律失常藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑判斷心律失常是良性或8心臟病基礎(chǔ)急性心肌缺血、壞死、急性炎癥患者發(fā)生心律失?？赡馨l(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)積極治療心臟擴大、心功能不全患者出現(xiàn)心律失常，特別是室性心律失常可能發(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)積極治療心臟正常者很少因心律失常猝死心臟病基礎(chǔ)急性心肌缺血、壞死、急性炎癥患者發(fā)9惡性心律失常心室顫動室速竇性停搏Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯任何并發(fā)休克或心衰的心律失常惡性心律失常心室顫動10常見心律失常的診斷與治療常見心律失常的診斷與治療11竇性心律失常

竇性心律失常

12竇性心動過速竇性心率＞90次/分處理原則：積極尋找病因，去除誘因,針對心動過速不需特殊治療竇性心動過速13常見心律失常的診斷及治療課件整理14竇性心動過緩竇性心率＜50次/分處理原則：積極尋找與治療病因，生理性竇緩若無癥狀可不予特殊治療。病理性竇緩除積極治療病因及誘因外，若有心排血量不足癥狀，可用抑制迷走神經(jīng)或興奮交感神經(jīng)的藥物，嚴重病人需行永久性心臟起搏器植入術(shù)竇性心動過緩竇性心率＜50次/分15常見心律失常的診斷及治療課件整理16竇性停搏、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯診斷方法依據(jù)心電圖診斷病因可為功能性或器質(zhì)性處理原則

同竇性心動過緩竇性停搏、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯17竇性停搏竇性停搏18病態(tài)竇房結(jié)綜合征

臨床特點可表現(xiàn)為嚴重而持續(xù)的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢-快綜合征等多種心律失常處理原則無明顯心動過緩癥狀可定期復(fù)查，有癥狀的需行心臟起搏器治療。慢-快綜合征應(yīng)在起搏器植入的情況下給予控制快速心律失常的藥物病態(tài)竇房結(jié)綜合征

臨床特點可表現(xiàn)為嚴重而持續(xù)的竇性心動過19早搏早搏20房性早搏

臨床意義房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約2/3的房早是器質(zhì)性的處理原則針對早搏無需特殊治療，主要治療病因，若癥狀明顯可選用β-受體阻滯劑等藥物房性早搏

臨床意義房性早搏可見于正常人，但21左前分支阻滯：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型。電軸右偏達+90—120度。短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)性伴房室阻滯；三分支阻滯：三分支同時發(fā)生不同程度的阻滯，如三分支阻滯都為完全性的可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；處理原則早搏本身常無需特殊治療常見心律失常的診斷及治療3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。復(fù)律前華法令抗凝3周，復(fù)律后維持4周，維持INR2～3；下傳的QRS波形態(tài)正常或伴束支傳導(dǎo)阻滯臨床意義房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約2/3的房早是器質(zhì)性的I度及II度I型房室傳導(dǎo)阻滯若心室率不太慢，可不予特殊處理。電軸左偏達-45—90度。顯性或隱匿性房室旁道并房室折返性心動過速藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑處理原則早搏本身常無需特殊治療臨床工作的重點是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床意義病因可為功能性或器質(zhì)性心電圖表現(xiàn)典型，易于診斷。處理原則：積極尋找病因，去除誘因,針對心動過速不需特殊治療心臟擴大、心功能不全患者出現(xiàn)心律失常，特別是室性心律失?？赡馨l(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)積極治療左前分支阻滯：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，II、III、a22交界性早搏臨床意義比較少見，可為功能性或器質(zhì)性處理原則早搏本身常無需特殊治療交界性早搏臨床意義比較少見，可為功能性或器質(zhì)性23常見心律失常的診斷及治療課件整理24室性早搏臨床意義最為常見的心律失常，亦是最常見的功能性心律失常室性早搏臨床意義最為常見的心律失常，亦是最常見的功能性25常見心律失常的診斷及治療課件整理26處理原則多數(shù)偶發(fā)室早無特殊意義，成對、頻發(fā)、多源、特寬、特矮、RonT現(xiàn)象的室早可為器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)，甚至是室速、室顫的先兆，應(yīng)積極治療原發(fā)病。特別是出現(xiàn)在急性心肌梗死、急性心肌炎的病人時，要給予積極的抗心律失常藥物治療。處理原則多數(shù)偶發(fā)室早無特殊意義，成對、頻發(fā)、多源、特寬27心動過速

心動過速

28器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質(zhì)性的，心臟正常的人所發(fā)生的心律失常多為功能性的慢-快綜合征應(yīng)在起搏器植入的情況下給予控制快速心律失常的藥物雙分支阻滯：指傳導(dǎo)系統(tǒng)中三分支中的任何二分支同時發(fā)生阻滯。復(fù)律前華法令抗凝3周，復(fù)律后維持4周，維持INR2～3；臨床工作的重點是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床意義I度及II度I型房室傳導(dǎo)阻滯若心室率不太慢，可不予特殊處理。臨床意義房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約2/3的房早是器質(zhì)性的II度房室傳導(dǎo)阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；常見心律失常的診斷及治療處理原則早搏本身常無需特殊治療常見心律失常的診斷與治療處理原則同竇性心動過緩心臟病基礎(chǔ)III度（完全）房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為心房與心室脫節(jié)，心房率快于心室率，心房律可為竇性、房性、房室交界性，心室律為阻滯部位以下的逸搏心律。臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等常見心律失常的診斷與治療其他治療：預(yù)激伴房顫、房撲患者行RFCA阻斷旁道；心電圖表現(xiàn)典型，易于診斷。分類快速室上性心動過速1.竇性心動過速；2.房性心動過速；3.陣發(fā)性室上性心動過速；4.房顫、房撲伴快室率。快速室性心動過速1.室性心動過速；2.室撲、室顫；器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質(zhì)性的，心臟正常的人所發(fā)生29房性心動過速

分類1.觸發(fā)性、自律性、折返性；2.短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)性伴房室阻滯；診斷根據(jù)心電圖診斷房性心動過速

分類30陣發(fā)性室上性心動過速

診斷臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；心電圖表現(xiàn)窄QRS，節(jié)律整齊，心率多為130-220bpm之間，RP’<P’R。

分類

房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動過速顯性或隱匿性房室旁道并房室折返性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速

診斷31常見心律失常的診斷及治療課件整理32陣發(fā)性室上性心動過速

處理1.物理方法：興奮迷走神經(jīng)（Valsava動作、頸動脈竇按摩、潛水反射、嘔吐反射等）；2.藥物方法：常用異搏定、腺苷、ATP、心律平、可達龍等；3.食道調(diào)搏超速抑制；4.電復(fù)律；5.射頻消融術(shù)根治。陣發(fā)性室上性心動過速

處理33房顫、房撲伴快室率

診斷

心電圖表現(xiàn)典型，易于診斷。房顫、房撲伴快室率

診斷34心功能正常選用：普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮等臨床意義房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約2/3的房早是器質(zhì)性的竇性停搏、嚴重竇性心動過緩處理原則無明顯心動過緩癥狀可定期復(fù)查，有癥狀的需行心臟起搏器治療。房室分離，可見心室奪獲及室性融合波立即心臟按壓、吸氧，同時準(zhǔn)備電除顫。處理原則早搏本身常無需特殊治療心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常處理原則同竇性心動過緩室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯電軸右偏達+90—120度。右束支阻滯：V1導(dǎo)聯(lián)為rsR型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型，S波寬鈍。右束支阻滯：V1導(dǎo)聯(lián)為rsR型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型，S波寬鈍。II度房室傳導(dǎo)阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。惡性心律失常分類房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動過速處理原則同竇性心動過緩心動過速臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。心功能正常選用：普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮等35快速房顫快速房顫36房顫不良影響心房失去有效收縮，使心室充盈減少，心輸出量減少15-40%。加重或誘發(fā)心絞痛、心力衰竭，易引起心房內(nèi)血栓形成。房顫不良影響心房失去有效收縮，使心室充盈減少，心輸出量減少137房顫、房撲伴快室率

處理原則血液動力學(xué)不穩(wěn)定：立即電轉(zhuǎn)復(fù)；包括預(yù)激伴房顫、房撲。血液動力學(xué)穩(wěn)定：1.藥物控制室率；心功能正常選用：地高辛、β阻滯劑、鈣拮抗劑及III類抗心律失常藥物（靜脈胺碘酮）。心功能不全選用：地高辛、地爾硫卓及胺碘酮。2.藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律：心功能正常選用：普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮等心功能不全選用：胺碘酮。房顫、房撲伴快室率

處理原則38房顫的特殊治療房顫持續(xù)>48小時復(fù)律前華法令抗凝3周，復(fù)律后維持4周，維持INR2～3；或通過TEE（經(jīng)食道超聲）排除血栓后再復(fù)律。3.其他治療：預(yù)激伴房顫、房撲患者行RFCA阻斷旁道；特發(fā)性房顫可行RFCA術(shù)肺靜脈電隔離；峽部依賴型房撲可行RFCA術(shù)根治；外科迷宮手術(shù)等。房顫的特殊治療房顫持續(xù)>48小時39室性心動過速心電圖特點：3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。房室分離，可見心室奪獲及室性融合波室性心動過速心電圖特點：40室性心動過速室性心動過速41室上速伴差傳與室速的鑒別

1.心室奪獲和/或室性融合波支持VT；2.發(fā)作圖形與室性早搏形態(tài)一致支持VT；3.胸導(dǎo)同向支持VT；4.寬QRS≥0.14s支持VT；5.房室分離支持VT；6.RBBB時V6為QS或R/S<1；LBBB時V6為QR或QS、V1的R波>30ms或RS間期>60ms支持VT。室上速伴差傳與室速的鑒別

1.心室奪獲和/或室性融合波支持V42室撲心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以規(guī)則、連續(xù)的、快速的、大幅度的“正旋曲線樣”波形。與快速單型室速波形相似，只是QRS-T波群不易分辨，波形時間更寬，頻率多為180-250次/分。不純室撲在室撲圖形中夾雜有室顫波形室撲心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以規(guī)43室顫心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以快速、波形、振幅、時距絕對不相同的顫動波，頻率多為180-500次/分。顫動波的波形可粗細不同室顫心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以快44室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性）3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。三分支阻滯：三分支同時發(fā)生不同程度的阻滯，如三分支阻滯都為完全性的可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。I度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長，成人大于0.心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以規(guī)則、連續(xù)的、快速的、大幅度的“正旋曲線樣”波形。心律失常的常見原因及發(fā)病機理藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑心功能正常選用：地高辛、β阻滯劑、鈣拮抗劑及III類抗心律失常藥物（靜脈胺碘酮）。室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性）心功能不全：特別是心室功能不全藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑處理原則：積極尋找病因，去除誘因,針對心動過速不需特殊治療臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑診斷方法依據(jù)心電圖診斷II度房室傳導(dǎo)阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。陣發(fā)性室上性心動過速；處理原則早搏本身常無需特殊治療心功能正常選用：地高辛、β阻滯劑、鈣拮抗劑及III類抗心律失常藥物（靜脈胺碘酮）。左前分支阻滯：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型。室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性）45處理原則立即心臟按壓、吸氧，同時準(zhǔn)備電除顫。搶救原則同心跳驟停處理原則立即心臟按壓、吸氧，同時準(zhǔn)備電除顫。搶救原則同46傳導(dǎo)阻滯

傳導(dǎo)阻滯

47房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點：I度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長，成人大于0.20秒，兒童大于0.18秒。II度房室傳導(dǎo)阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。II度II型表現(xiàn)為P-R間期固定加部分心室漏搏，房室傳導(dǎo)比例可固定或不固定。下傳的QRS波形態(tài)正?；虬槭鲗?dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點：48III度（完全）房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為心房與心室脫節(jié)，心房率快于心室率，心房律可為竇性、房性、房室交界性，心室律為阻滯部位以下的逸搏心律。III度（完全）房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為心房與心室脫節(jié)，心房率快49常見心律失常的診斷及治療課件整理50處理原則I度及II度I型房室傳導(dǎo)阻滯若心室率不太慢，可不予特殊處理。II度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯若心室率明顯緩慢，伴有血流動力學(xué)障礙，應(yīng)給予及時治療，可用藥物提高心室率（阿托品、異丙腎上腺素），若治療效果不佳或癥狀嚴重應(yīng)及時行心臟起搏器植入術(shù)。處理原則I度及II度I型房室傳導(dǎo)阻滯若心室率不太慢，可51室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心電圖特點：右束支阻滯：V1導(dǎo)聯(lián)為rsR型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型，S波寬鈍。QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為T波與主波方向相反。左束支阻滯：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大有切跡，其前無q波，QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為T波與主波方向相反室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心電圖特點：52左前分支阻滯：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型。電軸左偏達-45—90度。左后分支阻滯：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型。電軸右偏達+90—120度。左前分支阻滯：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，II、III、a53雙分支阻滯：指傳導(dǎo)系統(tǒng)中三分支中的任何二分支同時發(fā)生阻滯。三分支阻滯：三分支同時發(fā)生不同程度的阻滯，如三分支阻滯都為完全性的可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。雙分支阻滯：指傳導(dǎo)系統(tǒng)中三分支中的任何二分支同時發(fā)生阻滯。54常見心律失常的診斷及治療課件整理55陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；分類房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動過速室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心功能正常選用：普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮等藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑復(fù)律前華法令抗凝3周，復(fù)律后維持4周，維持INR2～3；處理原則早搏本身常無需特殊治療心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等三分支阻滯：三分支同時發(fā)生不同程度的阻滯，如三分支阻滯都為完全性的可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖表現(xiàn)窄QRS，節(jié)律整齊，心率多為130-220bpm之間，RP’<P’R。分類房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動過速三分支阻滯：三分支同時發(fā)生不同程度的阻滯，如三分支阻滯都為完全性的可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。常見心律失常的診斷與治療竇性停搏、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。電軸左偏達-45—90度。處理原則早搏本身常無需特殊治療3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。觸發(fā)性、自律性、折返性；右束支阻滯：V1導(dǎo)聯(lián)為rsR型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型，S波寬鈍。處理原則慢性束支阻滯無癥狀無須治療，若有明顯癥狀或急性心肌梗死合并雙分支阻滯、三分支阻滯可考慮行起搏器植入術(shù)。 陣發(fā)性室上性心動過速處理原則慢性束支阻滯無癥狀無須治療56常見心律失常的診斷及治療常見心律失常的診斷及治療57

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常常見心律失常的診斷及治療課件整理58心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；有無害的、有有害的臨床工作的重點是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床意義心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；有無害的、有有害的59心律失常的常見原因及發(fā)病機理心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂心功能不全：特別是心室功能不全心臟結(jié)構(gòu)異常：如房室旁路、右室發(fā)育不良自主神經(jīng)功能紊亂：迷走或交感神經(jīng)張力增高藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑心律失常的常見原因及發(fā)病機理心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、60判斷心律失常是器質(zhì)性或功能性的依據(jù)心臟有無器質(zhì)性改變心律失常的種類與類型年齡癥狀電解質(zhì)紊亂藥物判斷心律失常是器質(zhì)性或功能性的依據(jù)心臟有無器質(zhì)性改變61器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質(zhì)性的，心臟正常的人所發(fā)生的心律失常多為功能性的器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質(zhì)性的，心臟正常的人所發(fā)生62以下的心律失常多為器質(zhì)性室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性）多型性、多源、成串（對）室早Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)激并房顫，房撲、紊亂性心房律竇性停搏、嚴重竇性心動過緩以下的心律失常多為器質(zhì)性室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端63藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑II度房室傳導(dǎo)阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。處理原則早搏本身常無需特殊治療任何并發(fā)休克或心衰的心律失常峽部依賴型房撲可行RFCA術(shù)根治；短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)性伴房室阻滯；心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常心室奪獲和/或室性融合波支持VT；分類房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動過速病因可為功能性或器質(zhì)性Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；慢-快綜合征應(yīng)在起搏器植入的情況下給予控制快速心律失常的藥物III度（完全）房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為心房與心室脫節(jié)，心房率快于心室率，心房律可為竇性、房性、房室交界性，心室律為阻滯部位以下的逸搏心律。左束支阻滯：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大有切跡，其前無q波，QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為T波與主波方向相反惡性心律失常心動過速室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯雙分支阻滯：指傳導(dǎo)系統(tǒng)中三分支中的任何二分支同時發(fā)生阻滯。血液動力學(xué)不穩(wěn)定：立即電轉(zhuǎn)復(fù)；判斷心律失常是良性或惡性的依據(jù)心臟病基礎(chǔ)惡性心律失常藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑判斷心律失常是良性或64心臟病基礎(chǔ)急性心肌缺血、壞死、急性炎癥患者發(fā)生心律失常可能發(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)積極治療心臟擴大、心功能不全患者出現(xiàn)心律失常，特別是室性心律失?？赡馨l(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)積極治療心臟正常者很少因心律失常猝死心臟病基礎(chǔ)急性心肌缺血、壞死、急性炎癥患者發(fā)65惡性心律失常心室顫動室速竇性停搏Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯任何并發(fā)休克或心衰的心律失常惡性心律失常心室顫動66常見心律失常的診斷與治療常見心律失常的診斷與治療67竇性心律失常

竇性心律失常

68竇性心動過速竇性心率＞90次/分處理原則：積極尋找病因，去除誘因,針對心動過速不需特殊治療竇性心動過速69常見心律失常的診斷及治療課件整理70竇性心動過緩竇性心率＜50次/分處理原則：積極尋找與治療病因，生理性竇緩若無癥狀可不予特殊治療。病理性竇緩除積極治療病因及誘因外，若有心排血量不足癥狀，可用抑制迷走神經(jīng)或興奮交感神經(jīng)的藥物，嚴重病人需行永久性心臟起搏器植入術(shù)竇性心動過緩竇性心率＜50次/分71常見心律失常的診斷及治療課件整理72竇性停搏、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯診斷方法依據(jù)心電圖診斷病因可為功能性或器質(zhì)性處理原則

同竇性心動過緩竇性停搏、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯73竇性停搏竇性停搏74病態(tài)竇房結(jié)綜合征

臨床特點可表現(xiàn)為嚴重而持續(xù)的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢-快綜合征等多種心律失常處理原則無明顯心動過緩癥狀可定期復(fù)查，有癥狀的需行心臟起搏器治療。慢-快綜合征應(yīng)在起搏器植入的情況下給予控制快速心律失常的藥物病態(tài)竇房結(jié)綜合征

臨床特點可表現(xiàn)為嚴重而持續(xù)的竇性心動過75早搏早搏76房性早搏

臨床意義房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約2/3的房早是器質(zhì)性的處理原則針對早搏無需特殊治療，主要治療病因，若癥狀明顯可選用β-受體阻滯劑等藥物房性早搏

臨床意義房性早搏可見于正常人，但77左前分支阻滯：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型。電軸右偏達+90—120度。短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)性伴房室阻滯；三分支阻滯：三分支同時發(fā)生不同程度的阻滯，如三分支阻滯都為完全性的可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；處理原則早搏本身常無需特殊治療常見心律失常的診斷及治療3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。復(fù)律前華法令抗凝3周，復(fù)律后維持4周，維持INR2～3；下傳的QRS波形態(tài)正常或伴束支傳導(dǎo)阻滯臨床意義房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約2/3的房早是器質(zhì)性的I度及II度I型房室傳導(dǎo)阻滯若心室率不太慢，可不予特殊處理。電軸左偏達-45—90度。顯性或隱匿性房室旁道并房室折返性心動過速藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑處理原則早搏本身常無需特殊治療臨床工作的重點是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床意義病因可為功能性或器質(zhì)性心電圖表現(xiàn)典型，易于診斷。處理原則：積極尋找病因，去除誘因,針對心動過速不需特殊治療心臟擴大、心功能不全患者出現(xiàn)心律失常，特別是室性心律失常可能發(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)積極治療左前分支阻滯：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，II、III、a78交界性早搏臨床意義比較少見，可為功能性或器質(zhì)性處理原則早搏本身常無需特殊治療交界性早搏臨床意義比較少見，可為功能性或器質(zhì)性79常見心律失常的診斷及治療課件整理80室性早搏臨床意義最為常見的心律失常，亦是最常見的功能性心律失常室性早搏臨床意義最為常見的心律失常，亦是最常見的功能性81常見心律失常的診斷及治療課件整理82處理原則多數(shù)偶發(fā)室早無特殊意義，成對、頻發(fā)、多源、特寬、特矮、RonT現(xiàn)象的室早可為器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)，甚至是室速、室顫的先兆，應(yīng)積極治療原發(fā)病。特別是出現(xiàn)在急性心肌梗死、急性心肌炎的病人時，要給予積極的抗心律失常藥物治療。處理原則多數(shù)偶發(fā)室早無特殊意義，成對、頻發(fā)、多源、特寬83心動過速

心動過速

84器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質(zhì)性的，心臟正常的人所發(fā)生的心律失常多為功能性的慢-快綜合征應(yīng)在起搏器植入的情況下給予控制快速心律失常的藥物雙分支阻滯：指傳導(dǎo)系統(tǒng)中三分支中的任何二分支同時發(fā)生阻滯。復(fù)律前華法令抗凝3周，復(fù)律后維持4周，維持INR2～3；臨床工作的重點是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床意義I度及II度I型房室傳導(dǎo)阻滯若心室率不太慢，可不予特殊處理。臨床意義房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約2/3的房早是器質(zhì)性的II度房室傳導(dǎo)阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；常見心律失常的診斷及治療處理原則早搏本身常無需特殊治療常見心律失常的診斷與治療處理原則同竇性心動過緩心臟病基礎(chǔ)III度（完全）房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為心房與心室脫節(jié)，心房率快于心室率，心房律可為竇性、房性、房室交界性，心室律為阻滯部位以下的逸搏心律。臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等常見心律失常的診斷與治療其他治療：預(yù)激伴房顫、房撲患者行RFCA阻斷旁道；心電圖表現(xiàn)典型，易于診斷。分類快速室上性心動過速1.竇性心動過速；2.房性心動過速；3.陣發(fā)性室上性心動過速；4.房顫、房撲伴快室率。快速室性心動過速1.室性心動過速；2.室撲、室顫；器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質(zhì)性的，心臟正常的人所發(fā)生85房性心動過速

分類1.觸發(fā)性、自律性、折返性；2.短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)性伴房室阻滯；診斷根據(jù)心電圖診斷房性心動過速

分類86陣發(fā)性室上性心動過速

診斷臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；心電圖表現(xiàn)窄QRS，節(jié)律整齊，心率多為130-220bpm之間，RP’<P’R。

分類

房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動過速顯性或隱匿性房室旁道并房室折返性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速

診斷87常見心律失常的診斷及治療課件整理88陣發(fā)性室上性心動過速

處理1.物理方法：興奮迷走神經(jīng)（Valsava動作、頸動脈竇按摩、潛水反射、嘔吐反射等）；2.藥物方法：常用異搏定、腺苷、ATP、心律平、可達龍等；3.食道調(diào)搏超速抑制；4.電復(fù)律；5.射頻消融術(shù)根治。陣發(fā)性室上性心動過速

處理89房顫、房撲伴快室率

診斷

心電圖表現(xiàn)典型，易于診斷。房顫、房撲伴快室率

診斷90心功能正常選用：普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮等臨床意義房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約2/3的房早是器質(zhì)性的竇性停搏、嚴重竇性心動過緩處理原則無明顯心動過緩癥狀可定期復(fù)查，有癥狀的需行心臟起搏器治療。房室分離，可見心室奪獲及室性融合波立即心臟按壓、吸氧，同時準(zhǔn)備電除顫。處理原則早搏本身常無需特殊治療心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常處理原則同竇性心動過緩室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯電軸右偏達+90—120度。右束支阻滯：V1導(dǎo)聯(lián)為rsR型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型，S波寬鈍。右束支阻滯：V1導(dǎo)聯(lián)為rsR型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型，S波寬鈍。II度房室傳導(dǎo)阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。惡性心律失常分類房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動過速處理原則同竇性心動過緩心動過速臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。心功能正常選用：普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮等91快速房顫快速房顫92房顫不良影響心房失去有效收縮，使心室充盈減少，心輸出量減少15-40%。加重或誘發(fā)心絞痛、心力衰竭，易引起心房內(nèi)血栓形成。房顫不良影響心房失去有效收縮，使心室充盈減少，心輸出量減少193房顫、房撲伴快室率

處理原則血液動力學(xué)不穩(wěn)定：立即電轉(zhuǎn)復(fù)；包括預(yù)激伴房顫、房撲。血液動力學(xué)穩(wěn)定：1.藥物控制室率；心功能正常選用：地高辛、β阻滯劑、鈣拮抗劑及III類抗心律失常藥物（靜脈胺碘酮）。心功能不全選用：地高辛、地爾硫卓及胺碘酮。2.藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律：心功能正常選用：普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮等心功能不全選用：胺碘酮。房顫、房撲伴快室率

處理原則94房顫的特殊治療房顫持續(xù)>48小時復(fù)律前華法令抗凝3周，復(fù)律后維持4周，維持INR2～3；或通過TEE（經(jīng)食道超聲）排除血栓后再復(fù)律。3.其他治療：預(yù)激伴房顫、房撲患者行RFCA阻斷旁道；特發(fā)性房顫可行RFCA術(shù)肺靜脈電隔離；峽部依賴型房撲可行RFCA術(shù)根治；外科迷宮手術(shù)等。房顫的特殊治療房顫持續(xù)>48小時95室性心動過速心電圖特點：3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。房室分離，可見心室奪獲及室性融合波室性心動過速心電圖特點：96室性心動過速室性心動過速97室上速伴差傳與室速的鑒別

1.心室奪獲和/或室性融合波支持VT；2.發(fā)作圖形與室性早搏形態(tài)一致支持VT；3.胸導(dǎo)同向支持VT；4.寬QRS≥0.14s支持VT；5.房室分離支持VT；6.RBBB時V6為QS或R/S<1；LBBB時V6為QR或QS、V1的R波>30ms或RS間期>60ms支持VT。室上速伴差傳與室速的鑒別

1.心室奪獲和/或室性融合波支持V98室撲心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以規(guī)則、連續(xù)的、快速的、大幅度的“正旋曲線樣”波形。與快速單型室速波形相似，只是QRS-T波群不易分辨，波形時間更寬，頻率多為180-250次/分。不純室撲在室撲圖形中夾雜有室顫波形室撲心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以規(guī)99室顫心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以快速、波形、振幅、時距絕對不相同的顫動波，頻率多為180-500次/分。顫動波的波形可粗細不同室顫心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以快100室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性）3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。三分支阻滯：三分支同時發(fā)生不同程度的阻滯，如三分支阻滯都為完全性的可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。I度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長，成人大于0.心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以規(guī)則、連續(xù)的、快速的、大幅度的“正旋曲線樣”波形。心律失常的常見原因及發(fā)病機理藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑心功能正常選用：地高辛、β阻滯劑、鈣拮抗劑及III類抗心律失常藥物（靜脈胺碘酮）。室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性）心功能不全：特別是心室功能不全藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑處理原則：積極尋找病因，去除誘因,針對心動過速不需特殊治療臨床表現(xiàn)突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑診斷方法依據(jù)心電圖診斷II度房室傳導(dǎo)阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。陣發(fā)性室上性心動過速；處理原則早搏本身常無需特殊治療心功能正常選用：地高辛、β阻滯劑、鈣拮抗劑及III類抗心律失常藥物（靜脈胺碘酮）。左前分支阻滯：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型。室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性）101處理原則立即心臟按壓、吸氧，同時準(zhǔn)備電除顫。搶救原則同心跳驟停處理原則立即心臟按壓、吸氧，同時準(zhǔn)備電除顫。搶救原則同102傳導(dǎo)阻滯

傳導(dǎo)阻滯

103房室傳導(dǎo)阻滯心電