急性心肌梗死急診PCI課件

急性心肌梗死急診PCI1急性心肌梗死急診PCI1冠心病分冊(cè)編寫(xiě)人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫(huà)排序)于波于世勇馬長(zhǎng)生馬依彤王樂(lè)豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹(shù)錚喬樹(shù)賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢(qián)菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書(shū)曲新凱2冠心病分冊(cè)編寫(xiě)人員名單主編霍勇方唯一2急診PCI的依據(jù)與目的根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位抗栓治療其它藥物治療急診冠狀動(dòng)脈造影診斷性血管造影評(píng)價(jià)直接、延遲或擇期PCI操作技術(shù)心原性休克十.經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置十一.無(wú)復(fù)流的藥物治療十二.食餌血栓抽吸術(shù)十三.急性心肌梗死患者的CABG十四.二級(jí)預(yù)防要點(diǎn)3急診PCI的依據(jù)與目的要點(diǎn)3一、急診PCI的依據(jù)與目的溶栓治療的主要缺點(diǎn)包括：只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治療20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈（infart-relatedartery，IRA）仍然閉塞，再通后還有45%IRA的前向血流僅為T(mén)IMI２級(jí)血管再通的中位數(shù)時(shí)間為45分鐘缺乏快速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo)15%30%的患者再次發(fā)生心肌缺血0.5%1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血4一、急診PCI的依據(jù)與目的溶栓治療的主要缺點(diǎn)包括：4急診PCI策略急診PCI策略包括：直接PCI、補(bǔ)救PCI、即刻PCI和延遲PCI（表1）目的是盡快可靠地開(kāi)通IRA，重新建立有效的心肌灌注，達(dá)到挽救患者的生命并且改善其遠(yuǎn)期預(yù)后易化PCI是指先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主張使用這個(gè)術(shù)語(yǔ)5急診PCI策略急診PCI策略包括：直接PCI、補(bǔ)救PCI、即表1STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治療補(bǔ)救PCI溶栓治療失敗后患者仍有持續(xù)性心肌缺血而12小時(shí)內(nèi)做PCI即刻PCI溶栓治療成功后即刻對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI延遲PCI溶栓治療后17天對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI6表1STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治療直接PCI的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍可以即刻了解冠狀動(dòng)脈解剖狀況，同時(shí)評(píng)估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI３級(jí)血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高危患者存活率較高心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低縮短住院天數(shù)7直接PCI的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍7直接PCI的優(yōu)點(diǎn)直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術(shù)死亡率可以達(dá)5%，因此應(yīng)當(dāng)重視直接PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的每一個(gè)環(huán)節(jié)，力求迅速、安全和有效8直接PCI的優(yōu)點(diǎn)直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術(shù)死亡率二、根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位，對(duì)于危險(xiǎn)性分層以及預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的結(jié)果，具有重要意義例如，左主干或前降支近段急性閉塞的患者，最常見(jiàn)的后續(xù)結(jié)果是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用藥物方法和器械輔助方法來(lái)幫助患者的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而右冠狀動(dòng)脈近段急性閉塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和緩慢性心律失常，在PCI開(kāi)通IRA后發(fā)生無(wú)復(fù)流的比例明顯增高需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要?jiǎng)討B(tài)比較發(fā)病后的多份體表心電圖變化，提高評(píng)估準(zhǔn)確性9二、根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位根據(jù)體表心電圖判斷IR左主干病變典型的心電圖左主干病變典型的心電圖改變?yōu)椋篴VR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。如果同時(shí)伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于V1導(dǎo)聯(lián)。10左主干病變典型的心電圖左主干病變典型的心電圖改變?yōu)椋?0前降支開(kāi)口或近段病變的心電圖前降支開(kāi)口或近段病變的心電圖表現(xiàn)為：ST段抬高1mm最常見(jiàn)于V2導(dǎo)聯(lián)，其次為V3、V4、V5、aVL、V1和V６導(dǎo)聯(lián)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)抬高程度最大aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高程度應(yīng)當(dāng)大于后者11前降支開(kāi)口或近段病變的心電圖前降支開(kāi)口或近段病變的心電圖表現(xiàn)回旋支病變的心電圖回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為：II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但是沒(méi)有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，并且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度與II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)可以伴有心前導(dǎo)聯(lián)ST段下移。有時(shí)回旋支閉塞時(shí)，可以表現(xiàn)為“假性正?！?2回旋支病變的心電圖回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為：12右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)為：II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)伴有I和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如果是右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口急性閉塞，還可以表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高13右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)三、抗栓治療抗栓治療是整個(gè)直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括:抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）和抗凝治療（普通肝素、低分子肝素和比伐盧定）14三、抗栓治療抗栓治療是整個(gè)直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，阿司匹林阿司匹林主要通過(guò)抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，來(lái)抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用大劑量（>160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要２個(gè)小時(shí)才能達(dá)到最大作用。即刻嚼服大劑量阿司匹林，幾乎可以同時(shí)發(fā)揮抗血小板的作用目前沒(méi)有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶制劑，可以達(dá)到與應(yīng)用非腸溶制劑同樣的效果。因此，一旦診斷STEMI，如果沒(méi)有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg非腸溶制劑的阿司匹林PCI術(shù)后，應(yīng)當(dāng)每日給予300mg阿司匹林口服。金屬裸支架置入后至少一個(gè)月、雷帕霉素洗脫支架置入后3個(gè)月、紫杉醇洗脫支架置入后6個(gè)月。之后應(yīng)當(dāng)每日100mg長(zhǎng)期口服15阿司匹林阿司匹林主要通過(guò)抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的氯吡格雷氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用藥后6個(gè)小時(shí)開(kāi)始發(fā)揮其臨床抗血栓作用口服300mg負(fù)荷劑量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦診斷STEMI，如果沒(méi)有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg氯吡格雷給予>300mg的方案，以更迅速達(dá)到高水平的抗血小板活性，但是與300mg負(fù)荷劑量相比，其有效性和安全性尚未得到證實(shí)PCI術(shù)后，日給予75mg氯吡格雷。金屬裸支架置入后至少一個(gè)月（除非患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性增加；然后應(yīng)當(dāng)給予最小劑量2周）、雷帕霉素洗脫支架置入后3個(gè)月、紫杉醇洗脫支架置入后6個(gè)月，并且在沒(méi)有高危出血危險(xiǎn)的患者，理想的是給藥12個(gè)月在發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓高危的患者（無(wú)保護(hù)的左主干、左主干分叉或僅存的冠狀動(dòng)脈通暢），可以考慮進(jìn)行血小板聚集檢查。如果證實(shí)血小板聚集抑制率<50%，可以考慮將氯吡格雷劑量增加到每日150mg16氯吡格雷氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（阿昔單抗、依替巴肽或替羅非班）可以有效地阻斷纖維蛋白原和其它的粘附蛋白通過(guò)糖蛋白IIb/IIIa受體與毗鄰的血小板結(jié)合在接受直接PCI并使用普通肝素抗凝的患者，無(wú)論是否應(yīng)用氯吡格雷，都可以應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑接受直接PCI并使用阿昔單抗的患者，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗但是，不應(yīng)當(dāng)將常規(guī)導(dǎo)管室前（即急救車(chē)或急診室）應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑作為接受PCI治療的STEMI患者上游治療策略的一部分17糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑糖蛋白IIb/IIIa受體抑普通肝素對(duì)于直接PCI的患者，應(yīng)給予普通肝素治療。應(yīng)根據(jù)體重選擇肝素沖擊劑量（70～100U/kg），應(yīng)用HemoTec裝置監(jiān)測(cè)活化的凝血時(shí)間（activatedclottingtime，ACT），ACT至少應(yīng)＞250～350s，而使用Hemochron裝置時(shí)ACT至少應(yīng)＞300～350s盡管應(yīng)用普通肝素的劑量以及合理療程尚無(wú)定論，但是，合理的治療方案應(yīng)該是靜脈肝素治療48小時(shí)，然后改為皮下應(yīng)用肝素治療。突然停用肝素，由于凝血酶的激活，臨床上有再次發(fā)生血栓的高度危險(xiǎn)性（肝素反跳現(xiàn)象）一些正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)研究采用逐步減少肝素劑量的停藥方法（比如6小時(shí)內(nèi)劑量減半，然后12小時(shí)內(nèi)逐步停止）18普通肝素對(duì)于直接PCI的患者，應(yīng)給予普通肝素治療。18低分子肝素年齡＜75歲的溶栓治療患者，如果沒(méi)有嚴(yán)重腎功能不全（血漿肌酐水平，男性＞2.5mg/dL，女性＞2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作為輔助治療用藥年齡＜75歲的患者，依諾肝素30mg靜脈注射，隨后1.0mg/kg皮下注射12小時(shí)一次，直到出院19低分子肝素年齡＜75歲的溶栓治療患者，如果沒(méi)有嚴(yán)重腎功能不全比伐盧定比伐盧定是直接凝血酶抑制劑對(duì)于肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜的患者，可以考慮應(yīng)用比伐盧定替代肝素靜脈推注比伐盧定0.25mg/kg后靜脈滴注0.5mg/kg/h共12小時(shí)，隨后0.25mg/kg/h共36小時(shí)，但是如果最初12小時(shí)內(nèi)部分促凝血酶原激活時(shí)間＞75s，應(yīng)減慢滴注速度20比伐盧定比伐盧定是直接凝血酶抑制劑20四、其它藥物治療-受體阻滯劑ACEI/ARB胰島素控制血糖鎂劑維拉帕米或硫氮卓酮21四、其它藥物治療-受體阻滯劑21-受體阻滯劑STEMI發(fā)作后的前幾小時(shí)，-受體阻滯劑可通過(guò)降低心率、體循環(huán)動(dòng)脈血壓和心肌收縮力來(lái)降低心肌需氧。此外，通過(guò)降低心率延長(zhǎng)舒張期，可以增加到缺血心肌尤其是心內(nèi)膜下的灌注。因此，即刻-受體阻滯劑治療可以：降低沒(méi)有接受溶栓治療患者的梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；降低接受溶栓治療患者再梗死發(fā)生率；降低致命性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率。因此，沒(méi)有禁忌癥的STEMI患者，都應(yīng)口服-受體阻滯劑治療，有心動(dòng)過(guò)速或高血壓時(shí)，最好立即靜脈注射-受體阻滯劑治療。22-受體阻滯劑STEMI發(fā)作后的前幾小時(shí)，-受體阻滯劑可通ACEI/ARBSTEMI、肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者，應(yīng)當(dāng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)口服腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（ACEI），除非存在血壓過(guò)低（收縮壓＜100mmHg或＜基線值30mmHg）或存在其它使用該類(lèi)藥物禁忌癥。不能耐受ACEI類(lèi)的STEMI患者和存在心力衰竭臨床或影像學(xué)證據(jù)的患者或左室射血分?jǐn)?shù)＜40%的患者，應(yīng)給予血管緊張素受體阻滯劑治療。23ACEI/ARBSTEMI、肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者胰島素控制血糖對(duì)于嚴(yán)重STEMI患者，應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖到正常水平STEMI急性期，血液和缺血心肌中兒茶酚胺水平增高。此時(shí)胰島素水平較低，而皮質(zhì)類(lèi)固醇和胰高血糖素水平增高，從而使胰島素敏感性降低導(dǎo)致葡萄糖利用障礙游離脂肪酸水平和其代謝產(chǎn)物增加，通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致缺血性損傷：直接對(duì)心肌的毒性作用增加心肌氧耗直接抑制葡萄糖的氧化目前認(rèn)為，促進(jìn)葡萄糖氧化的藥物能緩解缺血后收縮功能障礙。胰島素可促進(jìn)葡萄糖的氧化，增加ATP水平，并增強(qiáng)STEMI患者溶栓治療的療效24胰島素控制血糖對(duì)于嚴(yán)重STEMI患者，應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用胰島素控制鎂劑鎂劑治療可顯著降低死亡率。因此，應(yīng)該糾正體內(nèi)鎂不足，特別是STEMI發(fā)病前使用利尿劑治療的患者。對(duì)于伴有長(zhǎng)QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速患者，應(yīng)在5分鐘的時(shí)間內(nèi)靜脈推注1～2g的鎂劑。25鎂劑鎂劑治療可顯著降低死亡率。因此，應(yīng)該糾正體內(nèi)鎂不足，維拉帕米或硫氮卓酮-受體阻滯劑無(wú)效或有禁忌癥（例如支氣管痙攣）的患者，可給予維拉帕米或硫氮卓酮以緩解心肌缺血或控制STEMI后出現(xiàn)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的快速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯。26維拉帕米或硫氮卓酮-受體阻滯劑無(wú)效或有禁忌癥（例如支氣管痙五、急診冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影的情況包括：適合直接PCI的患者適合血管重建治療的嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克患者有中大面積心肌面臨風(fēng)險(xiǎn)和有溶栓治療失敗證據(jù)的患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且有溶栓治療成功證據(jù)的患者開(kāi)始溶栓治療后3~24小時(shí)。在開(kāi)始沒(méi)有接受直接PCI的不穩(wěn)定患者（即嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克和血流動(dòng)力學(xué)受損的室性心律失常），應(yīng)當(dāng)實(shí)施旨在施行PCI的即刻冠狀動(dòng)脈造影策略，除非認(rèn)為有創(chuàng)治療對(duì)臨床情況無(wú)益或不適合27五、急診冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影的情況包括：27血管入路在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動(dòng)脈途徑完成急診冠狀動(dòng)脈造影和PCI但是在危重患者最好選用股動(dòng)脈途徑，其優(yōu)點(diǎn)包括：可以使用7F動(dòng)脈鞘和7F的大腔指引導(dǎo)管，完成復(fù)雜PCI可以方便地應(yīng)用主動(dòng)脈氣囊反搏裝置和左心室輔助裝置28血管入路在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動(dòng)脈途徑完成急診冠六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動(dòng)脈造影并評(píng)估非IRA一般采用左前斜位和左前斜位＋頭位兩個(gè)體位攝像，來(lái)顯示右冠狀動(dòng)脈全程以及與左冠狀動(dòng)脈的關(guān)系然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估IRA一般采用頭位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又稱(chēng)蜘蛛位）３個(gè)體位攝像，來(lái)顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支29六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉塞的患者但是有時(shí)候需要增加足位攝像，來(lái)顯示回旋支全程及其分支30六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為右冠狀動(dòng)脈閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動(dòng)脈造影并評(píng)估非IRA一般采用頭位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又稱(chēng)蜘蛛位）３個(gè)體位攝像，來(lái)顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估IRA一般采用左前斜位和左前斜位＋頭位兩個(gè)體位攝像，來(lái)顯示右冠狀動(dòng)脈全程及其分支31六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為右冠狀動(dòng)脈閉塞的患者，可以先使用六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉塞的患者32六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉七、直接、延遲或擇期PCI應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動(dòng)脈直接PCI的情況包括：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI的醫(yī)院在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后不能在120分鐘內(nèi)施PCI的醫(yī)院在發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者，

無(wú)論時(shí)間延遲多久在有溶栓治療禁忌癥并且缺血時(shí)間小于12小時(shí)的患者如果癥狀發(fā)作12~24小時(shí)并且有進(jìn)行性缺血的臨床和（或）心電圖證據(jù)。但是，在沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，直接PCI時(shí)不應(yīng)當(dāng)在非梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI（表2）33七、直接、延遲或擇期PCI應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動(dòng)脈直接PCI的情表2、STEMI患者PCI的適應(yīng)證適應(yīng)證ACC/AHA建議分類(lèi)ACC/AHA證據(jù)級(jí)別直接PCI*STEMI癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)IA嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克IB有溶栓禁忌癥并且發(fā)病<12小時(shí)IB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀和（或）心電圖提示持續(xù)性缺血IIaB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀消失的高?；颊逫IbC無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者直接PCI時(shí)處理非IRAIII：有害BSTEMI患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或IRA再閉塞IIaB溶栓后3~24小時(shí)IRA通暢IIaB無(wú)創(chuàng)檢查提示缺血IIaB發(fā)病<24小時(shí)，IRA通暢但是存在影響血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重狹窄IIbB發(fā)病>24小時(shí)，IRA完全閉塞但是無(wú)嚴(yán)重缺血證據(jù)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者III：無(wú)益處B*總目標(biāo)是患者就診于有PCI能力的醫(yī)院，首次醫(yī)療醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類(lèi)：I，證據(jù)級(jí)別：B）；患者就診于無(wú)PCI能力的醫(yī)院，120分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類(lèi)：I，證據(jù)級(jí)別：B）。34表2、STEMI患者PCI的適應(yīng)證適應(yīng)證ACC/AHAACC七、直接、延遲或擇期PCI治療延遲時(shí)間短并且患者到PCI手術(shù)量大、裝備良好和有心臟介入專(zhuān)家以及熟練的支持人員的醫(yī)院就診，直接PCI優(yōu)先于溶栓治療與溶栓治療比較，直接PCI的梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通率和TIMI3級(jí)血流率更高，反復(fù)缺血、再梗死、急診再次血管重建治療、顱內(nèi)出血和死亡率較低早期成功的PCI也可以大大減少STEMI長(zhǎng)時(shí)間缺血或溶栓治療不成功導(dǎo)致的并發(fā)癥，允許較早出院和恢復(fù)日?；顒?dòng)直接PCI的最大死亡率獲益是在高危患者35七、直接、延遲或擇期PCI治療延遲時(shí)間短并且患者到PCI手術(shù)七、直接、延遲或擇期PCI在接受院間轉(zhuǎn)運(yùn)、首次醫(yī)療接觸—球囊時(shí)間稍微超過(guò)整體目標(biāo)<90分鐘的STEMI患者，結(jié)果很好。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院與接受醫(yī)院制訂最大程度縮短轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時(shí)間的轉(zhuǎn)運(yùn)方案，其結(jié)果與那些直接入院的患者相當(dāng)。ACC/AHA的最新指南已經(jīng)將首次醫(yī)療接觸-器械時(shí)間目標(biāo)從90分鐘修改為院間轉(zhuǎn)運(yùn)患者的120分鐘，但是強(qiáng)調(diào)整體目標(biāo)仍然應(yīng)當(dāng)向≤90分鐘努力。不能滿足這些標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將溶栓治療作為其主要再灌注治療策略在穩(wěn)定患者施行直接PCI對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈施行PCI與不良臨床結(jié)果相關(guān)，除非在心原性休克患者對(duì)供血于大面積心肌的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄施行PCI可以幫助血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。如果有臨床指征，可以在以后對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施延遲PCI36七、直接、延遲或擇期PCI在接受院間轉(zhuǎn)運(yùn)、首次醫(yī)療接觸—球囊七、直接、延遲或擇期PCI應(yīng)當(dāng)考慮延遲或擇期PCI的情況包括：有溶栓失敗或IRA再閉塞臨床證據(jù)；溶栓治療后3~24小時(shí)IRA通暢的患者；無(wú)創(chuàng)檢查證實(shí)有缺血時(shí)。但是，如果無(wú)癥狀的1或2支病變患者的血流動(dòng)力學(xué)和電活動(dòng)穩(wěn)定并且沒(méi)有嚴(yán)重缺血證據(jù)，不應(yīng)當(dāng)在發(fā)病后24小時(shí)以后對(duì)完全閉塞的IRA實(shí)施PCI（表2）。37七、直接、延遲或擇期PCI應(yīng)當(dāng)考慮延遲或擇期PCI的情況包括七、直接、延遲或擇期PCI在應(yīng)用溶栓治療并且有在灌注治療成功臨床證據(jù)的患者，24小時(shí)內(nèi)實(shí)施心導(dǎo)管檢查的早期有創(chuàng)策略可以減少再梗死和反復(fù)發(fā)生缺血事件STEMI發(fā)生后24小時(shí)以上，對(duì)通暢但是有血流動(dòng)力學(xué)意義狹窄的梗死相關(guān)動(dòng)脈施行PCI作為有創(chuàng)策略的一部分可以改善結(jié)果在無(wú)癥狀和沒(méi)有心肌缺血證據(jù)的患者，心肌梗死后1~28天對(duì)閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI，與應(yīng)用阿司匹林、?受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀優(yōu)化藥物治療比較，并不增加保護(hù)左心室功能和預(yù)防繼發(fā)心血管事件的獲益38七、直接、延遲或擇期PCI在應(yīng)用溶栓治療并且有在灌注治療成功八、操作技術(shù)要求術(shù)者熟悉不同的投照體位上各支冠狀動(dòng)脈的影像解剖，并且采用不同的投照體位來(lái)完成PCI（表3）在實(shí)際操作中，經(jīng)常需要變換體位。例如，對(duì)于前降支閉塞性病變，首先需要采用右前斜位＋足位來(lái)顯示近段解剖，將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至前降支近段，然后變換到頭位，將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端對(duì)于回旋支閉塞，采用右前斜位＋足位將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端對(duì)于右冠狀動(dòng)脈閉塞，可以先采用左前斜位、后采用左前斜位＋頭位，將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端一般，直接PCI時(shí)，在大約50%的患者，可以直接將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至IRA的遠(yuǎn)端。但是，在另一半患者，需要在球囊導(dǎo)管支撐下將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端39八、操作技術(shù)要求術(shù)者熟悉不同的投照體位上各支冠狀動(dòng)脈的影像解表3直接PCI的常用體位前降支閉塞頭位、右前斜位＋足位，有時(shí)需要右前斜位＋頭位和蜘蛛位回旋支閉塞右前斜位＋足位、足位，有時(shí)需要蜘蛛位右冠狀動(dòng)脈閉塞左前斜位、左前斜位＋頭位，有時(shí)需要頭位左主干病變右前斜位＋足位、蜘蛛位40表3直接PCI的常用體位前降支閉塞頭位、右前斜位＋足位，回八、操作技術(shù)-抽吸導(dǎo)管將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端后，應(yīng)當(dāng)首先使用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，可以反復(fù)數(shù)次直至確認(rèn)抽吸干凈。但是對(duì)于前降支或回旋支閉塞病變，切忌隨意將抽吸導(dǎo)管在沒(méi)有保持負(fù)壓狀態(tài)下撤回至指引導(dǎo)管內(nèi)，避免將血栓帶入回旋支或前降支，造成災(zāi)難性后果。抽吸后需要經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘油和（或）鈣拮抗劑或腺苷來(lái)解除IRA痙攣，行血管造影評(píng)估抽吸效果，幫助評(píng)估IRA病變段的直徑和長(zhǎng)度，選擇適合尺寸的支架。必要時(shí)可能需要使用球囊行預(yù)擴(kuò)張。41八、操作技術(shù)-抽吸導(dǎo)管將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端后，應(yīng)當(dāng)首八、操作技術(shù)-支架選擇可以選擇金屬裸支架或藥物洗脫支架。一般采用高壓（12atm）釋放支架，保證支架貼壁良好，減少血栓事件的發(fā)生。42八、操作技術(shù)-支架選擇可以選擇金屬裸支架或藥物洗脫支架。42八、操作技術(shù)采用直接PCI常用的投照體位，完成最終血管造影評(píng)價(jià)。觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)和心肌缺血的改善情況，然后決定是否拔出鞘并壓迫止血43八、操作技術(shù)采用直接PCI常用的投照體位，完成最終血管造影評(píng)九、心原性休克在急性心肌梗死發(fā)生心原性休克并且適合PCI的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施PCI，并且在STEMI后應(yīng)用藥物治療不能夠很快穩(wěn)定病情的心原性休克患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)支持裝置心原性休克是STEMI合并住院死亡的頭號(hào)原因。血管重建是能夠降低死亡率的唯一治療手段雖然幾乎全部都是采用PCI完成血管重建治療，但是經(jīng)過(guò)選擇的嚴(yán)重3支或左主干病變患者可以從急診CABG中獲益有嚴(yán)重多器官衰竭時(shí)，血管重建治療可能無(wú)效并且沒(méi)有指征在老年患者，選擇患者做血管重建治療更為重要，但是在沒(méi)有合并性疾病的患者的結(jié)果也較好，并且可以有存活受益由于不轉(zhuǎn)運(yùn)的死亡率明顯增高，因此到?jīng)]有PCI能力醫(yī)院的患者應(yīng)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力的醫(yī)院44九、心原性休克在急性心肌梗死發(fā)生心原性休克并且適合PCI的患九、心原性休克心原性休克患者的術(shù)前評(píng)估十分重要。心原性休克患者應(yīng)當(dāng)接受標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑和抗凝。正性肌力藥物和血管加壓藥物治療能夠提高灌注壓。過(guò)去，避免使用負(fù)性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑。有關(guān)靜脈使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑是否可以獲益，存在爭(zhēng)議。45九、心原性休克心原性休克患者的術(shù)前評(píng)估十分重要。45九、心原性休克通常有必要對(duì)呼吸衰竭的患者實(shí)施氣管插管和應(yīng)用正性呼氣末壓的機(jī)械性通氣對(duì)心動(dòng)過(guò)緩或或高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者有指征置入臨時(shí)起搏器肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以提供有關(guān)應(yīng)用并滴定正性肌力藥物和血管加壓藥物劑量的信息可以應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏或經(jīng)皮左室輔助裝置提供進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)支持，但是沒(méi)有資料支持能夠降低死亡率46九、心原性休克通常有必要對(duì)呼吸衰竭的患者實(shí)施氣管插管和應(yīng)用正九、心原性休克應(yīng)當(dāng)最大程度減少對(duì)比劑用量左冠狀動(dòng)脈兩個(gè)相互垂直位的血管造影像和右冠狀動(dòng)脈左前斜位血管造影像通常足以識(shí)別IRA47九、心原性休克應(yīng)當(dāng)最大程度減少對(duì)比劑用量47九、心原性休克雖然作為手術(shù)的一部分，多數(shù)接受血管重建治療的患者會(huì)接受一個(gè)支架，但是支架術(shù)與球囊血管成形術(shù)比較的資料相互矛盾。沒(méi)有資料比較心原性休克時(shí)選擇金屬裸支架與藥物洗脫支架。然而，常常應(yīng)用金屬裸支架是因?yàn)橥磺宄痹\狀態(tài)下長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療的依從性48九、心原性休克雖然作為手術(shù)的一部分，多數(shù)接受血管重建治療的患九、心原性休克在多支血管病變患者，對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈施行血管重建治療對(duì)最大程度增加心肌灌注可能是必要的作為可供選擇的方法，在多支血管病變尤其是左主干病變患者，可以?xún)?yōu)先選擇作為主要再灌注策略的急診CABG對(duì)血管重建治療無(wú)反應(yīng)的頑固性心原性休克，可能要求更強(qiáng)化的心臟支持—左室輔助裝置或其他血流動(dòng)力學(xué)裝置，使得心肌恢復(fù)或在適合的患者后續(xù)施行心臟移植49九、心原性休克在多支血管病變患者，對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈施行血管重十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置在經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇的高?；颊撸梢該衿诓迦脒m合的血流動(dòng)力學(xué)支持裝置，作為PCI的一種輔助措施。50十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置在經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇的高?；颊撸梢該衿谑?、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)常常應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者PCI的一種輔助措施單中心系列顯示，與補(bǔ)救應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)比較，在高危患者PCI期間常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)與較低死亡率和較少?lài)?yán)重并發(fā)癥有關(guān)唯一一項(xiàng)在高危PCI患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，常規(guī)應(yīng)用與必要時(shí)應(yīng)用的主要復(fù)合終點(diǎn)之間沒(méi)有差異除了嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（即長(zhǎng)期低血壓、室性心動(dòng)過(guò)速/顫動(dòng)和心跳呼吸驟停）在常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)組較低外，其他主要二級(jí)終點(diǎn)也沒(méi)有差異常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)組出血和血管路徑并發(fā)癥發(fā)生率有增高趨勢(shì)。必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)組“救急”插入主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏裝置率為12%，主要是因?yàn)樾g(shù)前低血壓薈萃分析主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療STEMI患者的結(jié)果，沒(méi)有顯示應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏能夠改善結(jié)果51十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)常常應(yīng)用于血流動(dòng)十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置ImpellaRecoverLP2.5系統(tǒng)是經(jīng)皮經(jīng)13Fr股動(dòng)脈鞘插入一根12.5Fr導(dǎo)管，橫跨主動(dòng)脈瓣至左心室，一個(gè)經(jīng)軸向血液泵通過(guò)該導(dǎo)管提供高達(dá)2.5L/min的血流。該系統(tǒng)已經(jīng)應(yīng)用于心原性休克患者和擇期PCI。已經(jīng)在高危PCI患者對(duì)Impella2.5系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)效果進(jìn)行了研究，證實(shí)了有益的左心室去負(fù)荷效果（降低舒張末壓和室壁張力），左心室整體或收縮功能沒(méi)有改變。一項(xiàng)試驗(yàn)在20例應(yīng)用Impella2.5系統(tǒng)接受高危PCI的患者得出結(jié)論，該裝置安全、易于置入和有明顯的血流動(dòng)力學(xué)效果。歐洲注冊(cè)研究包括了144例接受高危PCI的患者，結(jié)果安全、可行并且有潛在應(yīng)用價(jià)值，因而提出需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)旨在證實(shí)Impella的1個(gè)月不良事件優(yōu)于主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)，結(jié)果由于分析中期研究結(jié)果顯示無(wú)效而中止試驗(yàn)52十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置ImpellaRecoverL十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置TandemHeart是一種左心房到主動(dòng)脈的導(dǎo)管系統(tǒng)，包括一個(gè)能夠提供高達(dá)4L/min血流的血液輸出泵。該裝置使用21Fr導(dǎo)管經(jīng)皮插入股靜脈作為左心房經(jīng)間隔路徑，與放置在對(duì)側(cè)股動(dòng)脈并且定位于主動(dòng)脈分叉處的15Fr導(dǎo)管連接。然后體外循環(huán)泵從左心房回輸氧和的血液至動(dòng)脈系統(tǒng)，因而去負(fù)荷左心室。接受高危PCI的患者已經(jīng)研究了血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，顯示了TandemHeart的臨床效果。一項(xiàng)單中心68例患者應(yīng)用TandemHeart或ImpellaRecover2.5接受高危PCI的結(jié)果顯示，成功率（>90%）和血管并發(fā)癥（7%）相當(dāng)。53十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置TandemHeart是一種左心房十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置患者風(fēng)險(xiǎn)、血流動(dòng)力學(xué)支持、容易應(yīng)用/拔除和術(shù)者以及導(dǎo)管室的專(zhuān)門(mén)知識(shí)，都是考慮應(yīng)用這些裝置的影響因素由于裝置需要插入大的導(dǎo)管，因此血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥是有關(guān)應(yīng)用該裝置必要性和選擇的重要考慮54十、經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置患者風(fēng)險(xiǎn)、血流動(dòng)力學(xué)支持、容易應(yīng)用十一、無(wú)復(fù)流的藥物治療廣義的無(wú)復(fù)流包括兩種情況:第一種是“介入相關(guān)的無(wú)復(fù)流”，是由于血管痙攣和PCI時(shí)碎屑脫落遠(yuǎn)端栓塞造成的，常見(jiàn)于斑塊旋切術(shù)、血栓性病變或退化的大隱靜脈橋。第二種是梗死相關(guān)動(dòng)脈的再灌注不良，是除栓塞和痙攣因素之外的內(nèi)皮損傷造成的。血管造影時(shí)異常的TIMI幀計(jì)數(shù)和TIMI心肌呈色評(píng)分是無(wú)復(fù)流最顯而易見(jiàn)的表現(xiàn)，其病理生理過(guò)程和上述機(jī)制相同，因此可以替代無(wú)復(fù)流無(wú)復(fù)流主要的臨床結(jié)局是心肌壞死預(yù)防無(wú)復(fù)流發(fā)生的治療策略包括減少心肌梗死范圍和預(yù)防圍手術(shù)期心肌梗死55十一、無(wú)復(fù)流的藥物治療廣義的無(wú)復(fù)流包括兩種情況:55十一、無(wú)復(fù)流的藥物治療多種藥物被用于減少心肌梗死時(shí)無(wú)復(fù)流的發(fā)生其中有試驗(yàn)證據(jù)支持的只包括阿昔單抗、腺苷、尼可地爾和硝普鈉臨床上是否使用某一藥物取決于其是否能改善硬終點(diǎn)，例如梗死范圍和死亡率。然而這些藥物的獲益甚微多種治療手段被證實(shí)對(duì)介入相關(guān)的無(wú)復(fù)流有效，包括了腺苷、鈣通道阻滯劑和硝普鈉比較之下，腎上腺素的證據(jù)更少幾項(xiàng)研究顯示定向旋切術(shù)中應(yīng)用尼可地爾后無(wú)復(fù)流的發(fā)生少于應(yīng)用維拉帕米，旋切術(shù)中灌注尼可地爾/腺苷可以預(yù)防98%的患者無(wú)復(fù)流有研究顯示，PCI前冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米、尼卡地平和腺苷安全，但是并不減少PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生56十一、無(wú)復(fù)流的藥物治療多種藥物被用于減少心肌梗死時(shí)無(wú)復(fù)流的發(fā)十二、血栓抽吸術(shù)在接受直接PCI的患者可以施行血栓抽吸術(shù)血栓抽吸術(shù)在STEMI患者的獲益可能取決于所應(yīng)用的血栓抽吸術(shù)技術(shù)的類(lèi)型已經(jīng)證實(shí)，在直接PCI常規(guī)應(yīng)用溶栓血栓抽吸術(shù)并無(wú)臨床獲益隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析支持在直接PCI期間應(yīng)用手動(dòng)血栓抽吸術(shù)改善微血管灌注和減少主要心臟不良事件還不清楚在血栓負(fù)荷重的患者選擇性血栓抽吸的策略是否與常規(guī)血栓抽吸的結(jié)果相當(dāng)57十二、血栓抽吸術(shù)在接受直接PCI的患者可以施行血栓抽吸術(shù)57十三、急性心肌梗死患者的CABG應(yīng)當(dāng)行急診CABG的患者包括：直接PCI失敗或不能施行冠狀動(dòng)脈解剖適合CABG存在大面積休眠心肌的持續(xù)性缺血和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定并且難以耐受非外科治療有心肌梗死后機(jī)械性并發(fā)癥（例如室間隔破裂、乳頭肌梗死和（或）斷裂導(dǎo)致二尖瓣閉合不全或游離壁破裂需外科修復(fù)）在存在心原性休克并且適合CABG的患者，不考慮心肌梗死到休克發(fā)生的間隔時(shí)間和心肌梗死到CABG的時(shí)間在伴有致命性室性心律失常（相信是由缺血所致）同時(shí)存在左主干狹窄≥50%和（或）3支病變此外，作為更晚期策略的一種選擇，在STEMI發(fā)生48小時(shí)之內(nèi)伴有頑固性心絞痛或心肌梗死的多支病變患者，CABG可以作為一種血管重建治療策略然而，在存在持續(xù)性心絞痛和小面積存活心肌的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，或在無(wú)復(fù)流的患者，不應(yīng)當(dāng)施行急診CABG58十三、急性心肌梗死患者的CABG應(yīng)當(dāng)行急診CABG的患者包括十四、二級(jí)預(yù)防PCI不意味著治療的結(jié)束，二級(jí)預(yù)防措施是患者治療的重要部分重要建議如下：通過(guò)改變生活方式和他汀治療來(lái)管理脂質(zhì)。應(yīng)當(dāng)使用足量他汀，將低密度脂蛋白膽固醇降至<100mg/dL并且至少降低30%。在極高危*患者可以將低密度脂蛋白膽固醇降至<70mg/dL。在甘油三酯≥200mg/dL的患者應(yīng)當(dāng)使用他汀將非高密度脂蛋白膽固醇降至<130mg/dL。對(duì)于極高危*且甘油三酯≥200mg/dL的患者可以將非高密度脂蛋白膽固醇降至<100mg/dL通過(guò)改變生活方式和藥物治療來(lái)控制血壓，目標(biāo)是將血壓降至<140/90mmHg糖尿病管理（即改變生活方式和藥物治療）應(yīng)當(dāng)由患者的主治醫(yī)師和/或糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)商進(jìn)行告誡患者必須戒煙59十四、二級(jí)預(yù)防PCI不意味著治療的結(jié)束，二級(jí)預(yù)防措施是患者治歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用急性心肌梗死急診PCI課件急性心肌梗死急診PCI課件急性心肌梗死急診PCI課件[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車(chē)。1888年，宮廷專(zhuān)用鐵路落成。交通運(yùn)輸開(kāi)平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開(kāi)平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車(chē)；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開(kāi)始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開(kāi)端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開(kāi)端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩2．電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開(kāi)山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開(kāi)山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車(chē)，近代的小火輪、火車(chē)同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。[串點(diǎn)成面·握全局][串點(diǎn)成面·握全局]急性心肌梗死急診PCI課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響2．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開(kāi)始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點(diǎn)1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開(kāi)端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開(kāi)闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫(xiě) (

)A．電話B．汽車(chē)C．電報(bào) D．火車(chē)解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車(chē)。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖急性心肌梗死急診PCI課件[典題例析][例1]

上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車(chē)B．洋人發(fā)明的火車(chē)C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫(huà)，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B．西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D．西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車(chē)形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫(huà)正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫(huà)的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車(chē)形狀，20世紀(jì)初的急性心肌梗死急診PCI課件[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷(xiāo)中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購(gòu)價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報(bào)業(yè) B．大眾報(bào)業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[典題例析][例2](2010·福建高考)上海是近[題組沖關(guān)]3．假如某愛(ài)國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解B．通過(guò)無(wú)線電報(bào)輸送訊息C．通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車(chē)赴各地了解解析：本題考查中國(guó)近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車(chē)速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國(guó)出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B[題組沖關(guān)]3．假如某愛(ài)國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡(jiǎn)便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會(huì)生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()急性心肌梗死急診PCI課件關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)近代交通由傳統(tǒng)的人力工具逐漸演變?yōu)?/p>

機(jī)械動(dòng)力牽引的新式交通工具，火車(chē)、

汽車(chē)、電車(chē)、輪船、飛機(jī)先后出現(xiàn)。(2)通訊工具由傳統(tǒng)的郵政通信發(fā)展為先進(jìn)

的電訊工具，有線電報(bào)、電話、無(wú)線電

報(bào)先后發(fā)明。(3)近代以來(lái)，交通、通訊工具的進(jìn)步，推

動(dòng)了經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)圖說(shuō)歷關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)1911年，革命黨人發(fā)動(dòng)武昌起義，辛亥革命爆發(fā)，隨后建立了中華民國(guó)，頒布了《中華民國(guó)臨時(shí)約法》；辛亥革命是中國(guó)近代化進(jìn)程的里程碑。(2)1924年國(guó)民黨“一大”召開(kāi)，標(biāo)志著第

一次國(guó)共

合作正式實(shí)現(xiàn)，國(guó)民大革命興起。(3)1926年國(guó)民革命軍出師北伐，連克武昌、九江，直搗南京、上海，取得巨大成功。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)圖說(shuō)關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)20世紀(jì)初，孫中山提出“民族、民權(quán)、

民生”三民主義，成為以后辛亥革命的

指導(dǎo)思想。(2)三民主義沒(méi)有明確提出反帝要求，也沒(méi)

有提出廢除封建土地制度，是一個(gè)不徹

底的資產(chǎn)階級(jí)革命綱領(lǐng)。(3)1924年，孫中山將三民主義發(fā)展為新三

民主義，明確提出了反帝要求，它成為

第一次國(guó)共合作的政治基礎(chǔ)和國(guó)民大革

命的旗幟。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)圖說(shuō)急性心肌梗死急診PCI93急性心肌梗死急診PCI1冠心病分冊(cè)編寫(xiě)人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫(huà)排序)于波于世勇馬長(zhǎng)生馬依彤王樂(lè)豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹(shù)錚喬樹(shù)賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢(qián)菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書(shū)曲新凱94冠心病分冊(cè)編寫(xiě)人員名單主編霍勇方唯一2急診PCI的依據(jù)與目的根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位抗栓治療其它藥物治療急診冠狀動(dòng)脈造影診斷性血管造影評(píng)價(jià)直接、延遲或擇期PCI操作技術(shù)心原性休克十.經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置十一.無(wú)復(fù)流的藥物治療十二.食餌血栓抽吸術(shù)十三.急性心肌梗死患者的CABG十四.二級(jí)預(yù)防要點(diǎn)95急診PCI的依據(jù)與目的要點(diǎn)3一、急診PCI的依據(jù)與目的溶栓治療的主要缺點(diǎn)包括：只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治療20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈（infart-relatedartery，IRA）仍然閉塞，再通后還有45%IRA的前向血流僅為T(mén)IMI２級(jí)血管再通的中位數(shù)時(shí)間為45分鐘缺乏快速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo)15%30%的患者再次發(fā)生心肌缺血0.5%1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血96一、急診PCI的依據(jù)與目的溶栓治療的主要缺點(diǎn)包括：4急診PCI策略急診PCI策略包括：直接PCI、補(bǔ)救PCI、即刻PCI和延遲PCI（表1）目的是盡快可靠地開(kāi)通IRA，重新建立有效的心肌灌注，達(dá)到挽救患者的生命并且改善其遠(yuǎn)期預(yù)后易化PCI是指先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主張使用這個(gè)術(shù)語(yǔ)97急診PCI策略急診PCI策略包括：直接PCI、補(bǔ)救PCI、即表1STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治療補(bǔ)救PCI溶栓治療失敗后患者仍有持續(xù)性心肌缺血而12小時(shí)內(nèi)做PCI即刻PCI溶栓治療成功后即刻對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI延遲PCI溶栓治療后17天對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI98表1STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治療直接PCI的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍可以即刻了解冠狀動(dòng)脈解剖狀況，同時(shí)評(píng)估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI３級(jí)血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高?；颊叽婊盥瘦^高心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低縮短住院天數(shù)99直接PCI的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍7直接PCI的優(yōu)點(diǎn)直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術(shù)死亡率可以達(dá)5%，因此應(yīng)當(dāng)重視直接PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的每一個(gè)環(huán)節(jié)，力求迅速、安全和有效100直接PCI的優(yōu)點(diǎn)直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術(shù)死亡率二、根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位，對(duì)于危險(xiǎn)性分層以及預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的結(jié)果，具有重要意義例如，左主干或前降支近段急性閉塞的患者，最常見(jiàn)的后續(xù)結(jié)果是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用藥物方法和器械輔助方法來(lái)幫助患者的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而右冠狀動(dòng)脈近段急性閉塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和緩慢性心律失常，在PCI開(kāi)通IRA后發(fā)生無(wú)復(fù)流的比例明顯增高需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要?jiǎng)討B(tài)比較發(fā)病后的多份體表心電圖變化，提高評(píng)估準(zhǔn)確性101二、根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位根據(jù)體表心電圖判斷IR左主干病變典型的心電圖左主干病變典型的心電圖改變?yōu)椋篴VR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。如果同時(shí)伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于V1導(dǎo)聯(lián)。102左主干病變典型的心電圖左主干病變典型的心電圖改變?yōu)椋?0前降支開(kāi)口或近段病變的心電圖前降支開(kāi)口或近段病變的心電圖表現(xiàn)為：ST段抬高1mm最常見(jiàn)于V2導(dǎo)聯(lián)，其次為V3、V4、V5、aVL、V1和V６導(dǎo)聯(lián)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)抬高程度最大aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高程度應(yīng)當(dāng)大于后者103前降支開(kāi)口或近段病變的心電圖前降支開(kāi)口或近段病變的心電圖表現(xiàn)回旋支病變的心電圖回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為：II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但是沒(méi)有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，并且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度與II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)可以伴有心前導(dǎo)聯(lián)ST段下移。有時(shí)回旋支閉塞時(shí)，可以表現(xiàn)為“假性正常”104回旋支病變的心電圖回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為：12右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)為：II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)伴有I和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如果是右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口急性閉塞，還可以表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高105右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)三、抗栓治療抗栓治療是整個(gè)直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括:抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）和抗凝治療（普通肝素、低分子肝素和比伐盧定）106三、抗栓治療抗栓治療是整個(gè)直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，阿司匹林阿司匹林主要通過(guò)抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，來(lái)抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用大劑量（>160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要２個(gè)小時(shí)才能達(dá)到最大作用。即刻嚼服大劑量阿司匹林，幾乎可以同時(shí)發(fā)揮抗血小板的作用目前沒(méi)有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶制劑，可以達(dá)到與應(yīng)用非腸溶制劑同樣的效果。因此，一旦診斷STEMI，如果沒(méi)有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg非腸溶制劑的阿司匹林PCI術(shù)后，應(yīng)當(dāng)每日給予300mg阿司匹林口服。金屬裸支架置入后至少一個(gè)月、雷帕霉素洗脫支架置入后3個(gè)月、紫杉醇洗脫支架置入后6個(gè)月。之后應(yīng)當(dāng)每日100mg長(zhǎng)期口服107阿司匹林阿司匹林主要通過(guò)抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的氯吡格雷氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用藥后6個(gè)小時(shí)開(kāi)始發(fā)揮其臨床抗血栓作用口服300mg負(fù)荷劑量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦診斷STEMI，如果沒(méi)有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg氯吡格雷給予>300mg的方案，以更迅速達(dá)到高水平的抗血小板活性，但是與300mg負(fù)荷劑量相比，其有效性和安全性尚未得到證實(shí)PCI術(shù)后，日給予75mg氯吡格雷。金屬裸支架置入后至少一個(gè)月（除非患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性增加；然后應(yīng)當(dāng)給予最小劑量2周）、雷帕霉素洗脫支架置入后3個(gè)月、紫杉醇洗脫支架置入后6個(gè)月，并且在沒(méi)有高危出血危險(xiǎn)的患者，理想的是給藥12個(gè)月在發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓高危的患者（無(wú)保護(hù)的左主干、左主干分叉或僅存的冠狀動(dòng)脈通暢），可以考慮進(jìn)行血小板聚集檢查。如果證實(shí)血小板聚集抑制率<50%，可以考慮將氯吡格雷劑量增加到每日150mg108氯吡格雷氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（阿昔單抗、依替巴肽或替羅非班）可以有效地阻斷纖維蛋白原和其它的粘附蛋白通過(guò)糖蛋白IIb/IIIa受體與毗鄰的血小板結(jié)合在接受直接PCI并使用普通肝素抗凝的患者，無(wú)論是否應(yīng)用氯吡格雷，都可以應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑接受直接PCI并使用阿昔單抗的患者，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗但是，不應(yīng)當(dāng)將常規(guī)導(dǎo)管室前（即急救車(chē)或急診室）應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑作為接受PCI治療的STEMI患者上游治療策略的一部分109糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑糖蛋白IIb/IIIa受體抑普通肝素對(duì)于直接PCI的患者，應(yīng)給予普通肝素治療。應(yīng)根據(jù)體重選擇肝素沖擊劑量（70～100U/kg），應(yīng)用HemoTec裝置監(jiān)測(cè)活化的凝血時(shí)間（activatedclottingtime，ACT），ACT至少應(yīng)＞250～350s，而使用Hemochron裝置時(shí)ACT至少應(yīng)＞300～350s盡管應(yīng)用普通肝素的劑量以及合理療程尚無(wú)定論，但是，合理的治療方案應(yīng)該是靜脈肝素治療48小時(shí)，然后改為皮下應(yīng)用肝素治療。突然停用肝素，由于凝血酶的激活，臨床上有再次發(fā)生血栓的高度危險(xiǎn)性（肝素反跳現(xiàn)象）一些正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)研究采用逐步減少肝素劑量的停藥方法（比如6小時(shí)內(nèi)劑量減半，然后12小時(shí)內(nèi)逐步停止）110普通肝素對(duì)于直接PCI的患者，應(yīng)給予普通肝素治療。18低分子肝素年齡＜75歲的溶栓治療患者，如果沒(méi)有嚴(yán)重腎功能不全（血漿肌酐水平，男性＞2.5mg/dL，女性＞2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作為輔助治療用藥年齡＜75歲的患者，依諾肝素30mg靜脈注射，隨后1.0mg/kg皮下注射12小時(shí)一次，直到出院111低分子肝素年齡＜75歲的溶栓治療患者，如果沒(méi)有嚴(yán)重腎功能不全比伐盧定比伐盧定是直接凝血酶抑制劑對(duì)于肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜的患者，可以考慮應(yīng)用比伐盧定替代肝素靜脈推注比伐盧定0.25mg/kg后靜脈滴注0.5mg/kg/h共12小時(shí)，隨后0.25mg/kg/h共36小時(shí)，但是如果最初12小時(shí)內(nèi)部分促凝血酶原激活時(shí)間＞75s，應(yīng)減慢滴注速度112比伐盧定比伐盧定是直接凝血酶抑制劑20四、其它藥物治療-受體阻滯劑ACEI/ARB胰島素控制血糖鎂劑維拉帕米或硫氮卓酮113四、其它藥物治療-受體阻滯劑21-受體阻滯劑STEMI發(fā)作后的前幾小時(shí)，-受體阻滯劑可通過(guò)降低心率、體循環(huán)動(dòng)脈血壓和心肌收縮力來(lái)降低心肌需氧。此外，通過(guò)降低心率延長(zhǎng)舒張期，可以增加到缺血心肌尤其是心內(nèi)膜下的灌注。因此，即刻-受體阻滯劑治療可以：降低沒(méi)有接受溶栓治療患者的梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；降低接受溶栓治療患者再梗死發(fā)生率；降低致命性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率。因此，沒(méi)有禁忌癥的STEMI患者，都應(yīng)口服-受體阻滯劑治療，有心動(dòng)過(guò)速或高血壓時(shí)，最好立即靜脈注射-受體阻滯劑治療。114-受體阻滯劑STEMI發(fā)作后的前幾小時(shí)，-受體阻滯劑可通ACEI/ARBSTEMI、肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者，應(yīng)當(dāng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)口服腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（ACEI），除非存在血壓過(guò)低（收縮壓＜100mmHg或＜基線值30mmHg）或存在其它使用該類(lèi)藥物禁忌癥。不能耐受ACEI類(lèi)的STEMI患者和存在心力衰竭臨床或影像學(xué)證據(jù)的患者或左室射血分?jǐn)?shù)＜40%的患者，應(yīng)給予血管緊張素受體阻滯劑治療。115ACEI/ARBSTEMI、肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者胰島素控制血糖對(duì)于嚴(yán)重STEMI患者，應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖到正常水平STEMI急性期，血液和缺血心肌中兒茶酚胺水平增高。此時(shí)胰島素水平較低，而皮質(zhì)類(lèi)固醇和胰高血糖素水平增高，從而使胰島素敏感性降低導(dǎo)致葡萄糖利用障礙游離脂肪酸水平和其代謝產(chǎn)物增加，通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致缺血性損傷：直接對(duì)心肌的毒性作用增加心肌氧耗直接抑制葡萄糖的氧化目前認(rèn)為，促進(jìn)葡萄糖氧化的藥物能緩解缺血后收縮功能障礙。胰島素可促進(jìn)葡萄糖的氧化，增加ATP水平，并增強(qiáng)STEMI患者溶栓治療的療效116胰島素控制血糖對(duì)于嚴(yán)重STEMI患者，應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用胰島素控制鎂劑鎂劑治療可顯著降低死亡率。因此，應(yīng)該糾正體內(nèi)鎂不足，特別是STEMI發(fā)病前使用利尿劑治療的患者。對(duì)于伴有長(zhǎng)QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速患者，應(yīng)在5分鐘的時(shí)間內(nèi)靜脈推注1～2g的鎂劑。117鎂劑鎂劑治療可顯著降低死亡率。因此，應(yīng)該糾正體內(nèi)鎂不足，維拉帕米或硫氮卓酮-受體阻滯劑無(wú)效或有禁忌癥（例如支氣管痙攣）的患者，可給予維拉帕米或硫氮卓酮以緩解心肌缺血或控制STEMI后出現(xiàn)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的快速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯。118維拉帕米或硫氮卓酮-受體阻滯劑無(wú)效或有禁忌癥（例如支氣管痙五、急診冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影的情況包括：適合直接PCI的患者適合血管重建治療的嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克患者有中大面積心肌面臨風(fēng)險(xiǎn)和有溶栓治療失敗證據(jù)的患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且有溶栓治療成功證據(jù)的患者開(kāi)始溶栓治療后3~24小時(shí)。在開(kāi)始沒(méi)有接受直接PCI的不穩(wěn)定患者（即嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克和血流動(dòng)力學(xué)受損的室性心律失常），應(yīng)當(dāng)實(shí)施旨在施行PCI的即刻冠狀動(dòng)脈造影策略，除非認(rèn)為有創(chuàng)治療對(duì)臨床情況無(wú)益或不適合119五、急診冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影的情況包括：27血管入路在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動(dòng)脈途徑完成急診冠狀動(dòng)脈造影和PCI但是在危重患者最好選用股動(dòng)脈途徑，其優(yōu)點(diǎn)包括：可以使用7F動(dòng)脈鞘和7F的大腔指引導(dǎo)管，完成復(fù)雜PCI可以方便地應(yīng)用主動(dòng)脈氣囊反搏裝置和左心室輔助裝置120血管入路在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動(dòng)脈途徑完成急診冠六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動(dòng)脈造影并評(píng)估非IRA一般采用左前斜位和左前斜位＋頭位兩個(gè)體位攝像，來(lái)顯示右冠狀動(dòng)脈全程以及與左冠狀動(dòng)脈的關(guān)系然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估IRA一般采用頭位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又稱(chēng)蜘蛛位）３個(gè)體位攝像，來(lái)顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支121六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉塞的患者但是有時(shí)候需要增加足位攝像，來(lái)顯示回旋支全程及其分支122六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為右冠狀動(dòng)脈閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動(dòng)脈造影并評(píng)估非IRA一般采用頭位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又稱(chēng)蜘蛛位）３個(gè)體位攝像，來(lái)顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估IRA一般采用左前斜位和左前斜位＋頭位兩個(gè)體位攝像，來(lái)顯示右冠狀動(dòng)脈全程及其分支123六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為右冠狀動(dòng)脈閉塞的患者，可以先使用六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉塞的患者124六、診斷性血管造影評(píng)價(jià)判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉七、直接、延遲或擇期PCI應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動(dòng)脈直接PCI的情況包括：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI的醫(yī)院在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后不能在120分鐘內(nèi)施PCI的醫(yī)院在發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者，

無(wú)論時(shí)間延遲多久在有溶栓治療禁忌癥并且缺血時(shí)間小于12小時(shí)的患者如果癥狀發(fā)作12~24小時(shí)并且有進(jìn)行性缺血的臨床和（或）心電圖證據(jù)。但是，在沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，直接PCI時(shí)不應(yīng)當(dāng)在非梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI（表2）125七、直接、延遲或擇期PCI應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動(dòng)脈直接PCI的情表2、STEMI患者PCI的適應(yīng)證適應(yīng)證ACC/AHA建議分類(lèi)ACC/AHA證據(jù)級(jí)別直接PCI*STEMI癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)IA嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克IB有溶栓禁忌癥并且發(fā)病<12小時(shí)IB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀和（或）心電圖提示持續(xù)性缺血IIaB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀消失的高?；颊逫IbC無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者直接PCI時(shí)處理非IRAIII：有害BSTEMI患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或IRA再閉塞IIaB溶栓后3~24小時(shí)IRA通暢IIaB無(wú)創(chuàng)檢查提示缺血IIaB發(fā)病<24小時(shí)，IRA通暢但是存在影響血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重狹窄IIbB發(fā)病>24小時(shí)，IRA完全閉塞但是無(wú)嚴(yán)重缺血證據(jù)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者III：無(wú)益處B*總目標(biāo)是患者就診于有PCI能力的醫(yī)院，首次醫(yī)療醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類(lèi)：I，證據(jù)級(jí)別：B）；患者就診于無(wú)PCI能力的醫(yī)院，120分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類(lèi)：I，證據(jù)級(jí)別：B）。126表2、STEMI患者PCI的適應(yīng)證適應(yīng)證ACC/AHAACC七、直接、延遲或擇期PCI治療延遲時(shí)間短并且患者到PCI手術(shù)量大、裝備良好和有心臟介入專(zhuān)家以及熟練的支持人員的醫(yī)院就診，直接PCI優(yōu)先于溶栓治療與溶栓治療比較，直接PCI的梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通率和TIMI3級(jí)血流率更高，反復(fù)缺血、再梗死、急診再次血管重建治療、顱內(nèi)出血和死亡率較低早期成功的PCI也可以大大減少STEMI長(zhǎng)時(shí)間缺血或溶栓治療不成功導(dǎo)致的并發(fā)癥，允許較早出院和恢復(fù)日?；顒?dòng)直接PCI的最大死亡率獲益是在高?；颊?27七、直接、延遲或擇期PCI治療延遲時(shí)間短并且患者到PCI手術(shù)七、直接、延遲或擇期PCI在接受院間轉(zhuǎn)運(yùn)、首次醫(yī)療接觸—球囊時(shí)間稍微超過(guò)整體目