急性心肌梗死的院前急救課件

急性心肌梗死的院前急救1急性心肌梗死的院前急救1一、急性心肌梗死的定義是指因冠狀動(dòng)脈急性閉塞而造成心肌持久而嚴(yán)重的缺血所致的部分心肌急性壞死。在美國(guó)及西歐，冠心病史導(dǎo)致死亡的主要原因之一，每年大約有150萬(wàn)美國(guó)人發(fā)生急性心肌梗死，其中1/3是致死的，心肌梗死最常在中年男性中發(fā)作，發(fā)生時(shí)平均年齡女性比男性大5-8歲，但女性患者預(yù)后差，超過(guò)50%的急性心梗和80%的致命性心梗發(fā)生于65歲以上患者，其中女性占多數(shù)。2一、急性心肌梗死的定義是指因冠狀動(dòng)脈急性閉塞而造成心肌持久而二、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。3二、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、(1)疼痛

是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。其中60%左右的患者首要癥狀為胸痛，其余30-40%癥狀表現(xiàn)如下：疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見(jiàn)于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見(jiàn)頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為壓榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。4(1)疼痛是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部少數(shù)急性心肌梗死病人無(wú)疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無(wú)疼痛癥狀也可見(jiàn)于以下情況：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者；④伴有腦血管病的病人；⑤脫水、酸中毒的病人。5少數(shù)急性心肌梗死病人無(wú)疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心(2)全身癥狀

主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過(guò)39℃，持續(xù)1周左右。6(2)全身癥狀主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞(3)胃腸道癥狀

疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。7(3)胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛(4)心律失常

見(jiàn)于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見(jiàn)，尤其是室性過(guò)早搏動(dòng)，若室性過(guò)早搏動(dòng)頻發(fā)(5次/min以上)，成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時(shí)，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。一些病人發(fā)病即為心室顫動(dòng)，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時(shí)有發(fā)生。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見(jiàn)，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，說(shuō)明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。8(4)心律失常見(jiàn)于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2(5)低血壓和休克疼痛期中常見(jiàn)血壓下降，若無(wú)微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。9(5)低血壓和休克疼痛期中常見(jiàn)血壓下降，若無(wú)微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)(6)心力衰竭發(fā)生率30%～40%，此時(shí)一般左心室梗死范圍已>20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)小時(shí)、數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。10(6)心力衰竭發(fā)生率30%～40%，此時(shí)一般左心室梗死范圍已四、入院前的急救處理AMI病人約2/3的死亡發(fā)生在院外，而且通常死于心室顫動(dòng)。因此，縮短起病至住院之間的這一段時(shí)間，并在這期間進(jìn)行積極的治療，對(duì)挽救這部分病人的生命有重要意義。對(duì)病情嚴(yán)重的患者，發(fā)病后宜就地進(jìn)行搶救，待患者情況穩(wěn)定允許轉(zhuǎn)院時(shí)才轉(zhuǎn)送醫(yī)院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)送病人的救護(hù)車上，應(yīng)配備心電監(jiān)護(hù)和必要的搶救設(shè)備，以便在運(yùn)送途中也能繼續(xù)監(jiān)護(hù)病情的變化并及時(shí)進(jìn)行處理。住院前的診治效果取決于幾個(gè)因素，包括：及時(shí)除顫;早期解除疼痛和穩(wěn)定病人的情緒；降低自主神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)和消除致命性心律失常，如室速、室顫等。但是，此時(shí)的治療措施不應(yīng)影響迅速轉(zhuǎn)送病人到醫(yī)院。11四、入院前的急救處理AMI病人約2/3的死亡發(fā)生在院外，而急救措施1.急性心肌梗死發(fā)作時(shí)，應(yīng)讓病人絕對(duì)臥床休息。就地?fù)尵?，松解領(lǐng)口，室內(nèi)保持安靜和空氣流通，不可攙扶病人走動(dòng)或亂加搬動(dòng)以免加重病情。有條件可立即吸氧。2.含服硝酸甘油片0.5—1毫克或用消心痛/冠心蘇合丸一粒、速效救心丸10粒含服等，有條件可肌注杜冷丁50—100毫克，以緩解疼痛，同時(shí)立即建立有效靜脈通道。3.如病人發(fā)生休克，應(yīng)把病人頭放低，足稍抬高，以增加頭部血流。煩躁不安時(shí)可服用安定等鎮(zhèn)靜止痛藥。暫不給吃食物，少飲水，要保暖。4.如病人突然意識(shí)喪失、脈搏消失，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓，等病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院救治。12急救措施1.急性心肌梗死發(fā)作時(shí)，應(yīng)讓病人絕對(duì)臥床休息。就地?fù)?313胸痛的診斷14胸痛的診斷14缺血性胸痛的診療流程15缺血性胸痛的診療流程151616171718181919AMI的心電圖演變20AMI的心電圖演變20ST段抬高和非ST段抬高的比較21ST段抬高和非ST段抬高的比較21急性ST段抬高心梗的分診轉(zhuǎn)運(yùn)22急性ST段抬高心梗的分診轉(zhuǎn)運(yùn)2223232424252526262727急診行PCI的流程圖28急診行PCI的流程圖2829293030急性心肌梗死的院前急救31急性心肌梗死的院前急救1一、急性心肌梗死的定義是指因冠狀動(dòng)脈急性閉塞而造成心肌持久而嚴(yán)重的缺血所致的部分心肌急性壞死。在美國(guó)及西歐，冠心病史導(dǎo)致死亡的主要原因之一，每年大約有150萬(wàn)美國(guó)人發(fā)生急性心肌梗死，其中1/3是致死的，心肌梗死最常在中年男性中發(fā)作，發(fā)生時(shí)平均年齡女性比男性大5-8歲，但女性患者預(yù)后差，超過(guò)50%的急性心梗和80%的致命性心梗發(fā)生于65歲以上患者，其中女性占多數(shù)。32一、急性心肌梗死的定義是指因冠狀動(dòng)脈急性閉塞而造成心肌持久而二、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。33二、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、(1)疼痛

是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。其中60%左右的患者首要癥狀為胸痛，其余30-40%癥狀表現(xiàn)如下：疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見(jiàn)于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見(jiàn)頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為壓榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。34(1)疼痛是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部少數(shù)急性心肌梗死病人無(wú)疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無(wú)疼痛癥狀也可見(jiàn)于以下情況：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者；④伴有腦血管病的病人；⑤脫水、酸中毒的病人。35少數(shù)急性心肌梗死病人無(wú)疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心(2)全身癥狀

主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過(guò)39℃，持續(xù)1周左右。36(2)全身癥狀主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞(3)胃腸道癥狀

疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。37(3)胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛(4)心律失常

見(jiàn)于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見(jiàn)，尤其是室性過(guò)早搏動(dòng)，若室性過(guò)早搏動(dòng)頻發(fā)(5次/min以上)，成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時(shí)，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。一些病人發(fā)病即為心室顫動(dòng)，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時(shí)有發(fā)生。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見(jiàn)，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，說(shuō)明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。38(4)心律失常見(jiàn)于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2(5)低血壓和休克疼痛期中常見(jiàn)血壓下降，若無(wú)微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。39(5)低血壓和休克疼痛期中常見(jiàn)血壓下降，若無(wú)微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)(6)心力衰竭發(fā)生率30%～40%，此時(shí)一般左心室梗死范圍已>20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)小時(shí)、數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。40(6)心力衰竭發(fā)生率30%～40%，此時(shí)一般左心室梗死范圍已四、入院前的急救處理AMI病人約2/3的死亡發(fā)生在院外，而且通常死于心室顫動(dòng)。因此，縮短起病至住院之間的這一段時(shí)間，并在這期間進(jìn)行積極的治療，對(duì)挽救這部分病人的生命有重要意義。對(duì)病情嚴(yán)重的患者，發(fā)病后宜就地進(jìn)行搶救，待患者情況穩(wěn)定允許轉(zhuǎn)院時(shí)才轉(zhuǎn)送醫(yī)院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)送病人的救護(hù)車上，應(yīng)配備心電監(jiān)護(hù)和必要的搶救設(shè)備，以便在運(yùn)送途中也能繼續(xù)監(jiān)護(hù)病情的變化并及時(shí)進(jìn)行處理。住院前的診治效果取決于幾個(gè)因素，包括：及時(shí)除顫;早期解除疼痛和穩(wěn)定病人的情緒；降低自主神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)和消除致命性心律失常，如室速、室顫等。但是，此時(shí)的治療措施不應(yīng)影響迅速轉(zhuǎn)送病人到醫(yī)院。41四、入院前的急救處理AMI病人約2/3的死亡發(fā)生在院外，而急救措施1.急性心肌梗死發(fā)作時(shí)，應(yīng)讓病人絕對(duì)臥床休息。就地?fù)尵龋山忸I(lǐng)口，室內(nèi)保持安靜和空氣流通，不可攙扶病人走動(dòng)或亂加搬動(dòng)以免加重病情。有條件可立即吸氧。2.含服硝酸甘油片0.5—1毫克或用消心痛/冠心蘇合丸一粒、速效救心丸10粒含服等，有條件可肌注杜冷丁50—100毫克，以緩解疼痛，同時(shí)立即建立有效靜脈通道。3.如病人發(fā)生休克，應(yīng)把病人頭放低，足稍抬高，以增加頭部血流。煩躁不安時(shí)可服用安定等鎮(zhèn)靜止痛藥。暫不給吃食物，少飲水，要保暖。4.如病人突然意識(shí)喪失、脈搏消失，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓，等病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，安全轉(zhuǎn)