急性心肌梗死護理新進展(同名453)課件

急性心肌梗死(AMI)

教學查房護理評估概述護理診斷護理措施鑒別診斷院前急救預防健康指導2022/12/161急性心肌梗死(AMI)

教學查房2022/12/121概述定義病理生理機制好發(fā)年齡誘因

2022/12/162概述2022/12/122

定義

急性心肌梗死是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，所產(chǎn)生的心肌嚴重缺血和壞死。

2022/12/163

定義2022/12/123病理生理機制

在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于某些機械原因（如高血壓或冠脈痙攣等）誘發(fā)了易損性斑塊的破裂和血栓形成，產(chǎn)生了急性冠狀動脈嚴重狹窄或完全閉塞的結(jié)果。2022/12/164病理生理機制在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于好發(fā)年齡

在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險，死亡率高，預后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。2022/12/165好發(fā)年齡在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可誘發(fā)因素（1）工作過累、重體力勞動。（2）精神緊張、情緒激動時。（3）飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質(zhì)。（4）便秘，尤其在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗死。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風疾走。（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴重心律失常。

2022/12/166誘發(fā)因素2022/12/126護理評估身體狀況評估臨床癥狀評估心理社會因素評估2022/12/167護理評估2022/12/127身體狀況評估1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現(xiàn)特點，疼痛發(fā)作誘因，部位，程度發(fā)作頻率，疼痛是否放射以及伴隨癥狀,對硝酸酯類藥物的反應(yīng)。2022/12/168身體狀況評估1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現(xiàn)特身體狀況評估2.盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：（1）突然嚴重心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁，時間延長或含服硝酸甘油無效；（2）心前區(qū)疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心動過緩（3）中老年人出現(xiàn)急性左心衰竭、心源性休克或嚴重心律失常而排除其它原因者；（4）心電圖S-T段一時性上升或明顯下降，T波高尖、倒置；（5）發(fā)作時伴有血壓劇增或劇降，心律失常，左心功能不全．2022/12/169身體狀況評估2.盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：2022/12/129臨床癥狀評估

判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個方面：臨床表現(xiàn)心電圖特征性改變血清心肌酶顯著增高2022/12/1610臨床癥狀評估判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個方面：臨床表現(xiàn)1.典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨樣劇烈疼痛，持續(xù)超過３０分鐘；口含硝酸甘油不能緩解，伴有出汗，面色蒼白和惡心嘔吐．可放射至左上肢尺側(cè)，也可向兩肩、兩上肢、頸部、頦部或兩肩胛區(qū)放射．2.不典型的臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為胃部，背部，左上肢酸脹和不適，特別是某些老年或糖尿病患者發(fā)生AMI時可無胸痛，僅有周身不適、疲乏等非特異性癥狀和惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等體征。某些老年AMI患者可以急性左心衰竭、高度房室傳導阻滯、反復暈厥，甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。2022/12/1611臨床表現(xiàn)1.典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍心電圖特征性改變寬而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。

ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。

T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導聯(lián)ST段抬高。2022/12/1612心電圖特征性改變2022/12/1212正常心電圖2022/12/1613正常心電圖2022/12/1213S-T段抬高型：病理性Q波（寬，深），ST段弓背向上抬高2022/12/1614S-T段抬高型：病理性Q波（寬，深），ST段弓背向上抬高202022/12/16152022/12/1215血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時開始升高，24小時達最高峰。2－3日下降至正常，特異性較強。肌酸磷酸激酶異構(gòu)酶（CPK－MB）更具有特異性敏感性。乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時開始上升，3－5天達最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復正常。乳酸脫氫酶同功酶LDH1特異性較高。肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后4-6小時上升，12小時達高峰，7天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷AMI診的生化"金指標"。2022/12/1616血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時開始升高心理社會因素評估心理狀態(tài)：冠心病是心身疾病，AMI患者常有情緒穩(wěn)定性差、暗示性高、對自身行為控制能力降低等特點，因而容易出現(xiàn)消極的情緒反應(yīng)。主要有恐懼，焦慮，抑郁，注意心理應(yīng)激反應(yīng)很可能是再次誘發(fā)和加重AMI的重要因素，因此醫(yī)護人員應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)病人情緒和行為反應(yīng)，并尋找應(yīng)激源，采取有效的應(yīng)對措施。社會狀態(tài)：護士應(yīng)了解病人的職業(yè)，文化，經(jīng)濟條件，家庭成員和社會對病人的支持程度等．2022/12/1617心理社會因素評估2022/12/1217護理診斷焦慮：與患者對環(huán)境及病情的不了解有關(guān)疼痛：與患者心肌缺血缺氧有關(guān)自理能力缺陷：與患者病情較重不能勝任日常生活有關(guān)活動無耐力：與患者身體虛弱有關(guān)有感染的危險：與留置各種管道有關(guān)有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭2022/12/1618護理診斷焦慮：與患者對環(huán)境及病情的不了解有關(guān)2022/12/護理措施一般護理加強監(jiān)測吸氧緩解疼痛活動量安排飲食排便藥物護理心理護理

2022/12/1619護理措施2022/12/1219一般護理

觀察患者的生命體征變化、氧飽和度．定時復查心電圖、血生化，保證出入量、酸堿、電解質(zhì)平衡．2022/12/1620一般護理2022/12/1220加強監(jiān)測AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動。應(yīng)盡早開始心電圖和血壓的監(jiān)測，同時注意觀察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循環(huán)情況。立即建立靜脈通道，并保持通暢，及時給藥。一般監(jiān)測時間為三天，有嚴重心律失常、左心衰或心源性休克者，根據(jù)病情延長監(jiān)測時間。主要包括三方面監(jiān)測；生命體征監(jiān)測心電圖監(jiān)測2022/12/1621加強監(jiān)測AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動。應(yīng)盡早開生命體征監(jiān)測神志：定時觀察神志變化并準確記錄。血壓：根據(jù)病情監(jiān)測血壓．體溫：每日監(jiān)測四次體溫，部分患者在發(fā)病后２４～４８ｈ，出現(xiàn)體溫升高，一般在３８度左右，持續(xù)３～５天消退．是壞死組織吸收熱．脈搏與呼吸：若出現(xiàn)脈搏細速，呼吸變快應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系處理．2022/12/1622生命體征監(jiān)測神志：定時觀察神志變化并準確記錄。2022/12心電圖監(jiān)測

心電圖動態(tài)性改變：

1．超急性期：發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。

2．急性期：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?/p>

4．恢復期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復。

2022/12/1623心電圖監(jiān)測心電圖動態(tài)性改變：2022/12/1223心電圖監(jiān)測

判斷部位和范圍：

可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導聯(lián)來判斷心肌梗死的部位：如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側(cè)壁病變。

2022/12/1624心電圖監(jiān)測判斷部位和范圍：2022/12/1224吸氧吸氧越早越好，方法有鼻導管吸氧法，面罩吸氧法。通常在發(fā)病早期用鼻導管給氧24-48小時，流量3-5L/min。嚴重低氧血癥者經(jīng)氣管插管應(yīng)用機械通氣治療，根據(jù)動脈PaO2變化調(diào)節(jié)流量。對于伴有COPD患者，應(yīng)給予持續(xù)低流量低濃度吸氧。用氧過程中注意用氧安全。

2022/12/1625吸氧2022/12/1225緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。疼痛不能緩解者可給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為首選止痛藥物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用嗎啡。嗎啡用量為3～5mg，皮下注射或靜脈注射。派替定止痛效果較嗎啡弱，劑量25～50mg，肌肉注射。在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及對止痛藥的反應(yīng)情況。注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況的發(fā)生。2022/12/1626緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。202活動量安排第1周，一般應(yīng)嚴格絕對臥床休息，可做低運動量的體力活動，如肢體的被動活動，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。第2周，應(yīng)逐漸增加體力活動，可被動或主動地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時間、次數(shù)和活動量。第3周，可在床邊室內(nèi)活動和自身護理。第4周，可離開病室到走廊、廁等處，作近距離的活動。1個月后可出院休養(yǎng)。病后第7～8周，可行康復訓練，允許病人做一般家務(wù)勞動及完全自我護理。再過2～3個月可恢復工作。注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當延長臥床休息時間。如活動后反復出現(xiàn)心絞痛、心動過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長臥床時間，減少活動量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。2022/12/1627活動量安排第1周，一般應(yīng)嚴格絕對臥床休息，可做低運動量的體力飲食發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當增加半流食，并逐步增加熱能，允許進食適量的瘦肉、魚類、水果等。注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當延長臥床休息時間。如活動后反復出現(xiàn)心絞痛、心動過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長臥床時間，減少活動量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。2022/12/1628飲食發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食排便在床上排便者，應(yīng)用屏風遮蔽，防止干擾。改善病人的營養(yǎng)狀況，常吃些蔬菜、水果及易消化、高熱量、高纖維素飲食。盡量少用杜冷丁、嗎啡藥物。心肌梗死患者應(yīng)遵醫(yī)囑常規(guī)使用緩瀉藥物，如麻仁丸，果導等。勸告病人不要用力排便。觀察大便次數(shù)，保證每日一次。2022/12/1629排便在床上排便者，應(yīng)用屏風遮蔽，防止干擾。2022/12/1藥物護理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防止血壓驟降，發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供?？寡“?、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時，應(yīng)注意觀察出血傾向．β受體阻滯劑治療：應(yīng)小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復查心電圖，出現(xiàn)傳導阻滯或心率<60次/min時停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導阻滯者應(yīng)慎用或禁用此藥。鎮(zhèn)靜劑：可用小劑量鎮(zhèn)靜類制劑以消除患者神經(jīng)緊張、憂慮和恐懼等。應(yīng)用嗎啡應(yīng)減量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。利尿劑：應(yīng)用利尿劑時應(yīng)密切注意電解質(zhì)（血鉀）的變化。2022/12/1630藥物護理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防心理護理1.憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3～5d的患者，可持續(xù)數(shù)周，主要擔心患病后對生活工作的影響。對此，護理的重點應(yīng)放在與患者交談方面，了解不同患者不同的心理活動，針對不同原因，爭取家屬及單位的配合，同時，積極提供有關(guān)AMI的醫(yī)學知識及心理衛(wèi)生、心理治療知識，根據(jù)病情指導聽音樂、讀報等，以分散注意力。

2.依賴無力的患者以恢復期患者多見。患者由于住院時間較長，且平時缺乏運動，加上對疾病一知半解，在醫(yī)院的氛圍中，認為活動易危及生命，有的患者由于家屬的過份保護，其依賴性變得更強而自覺衰弱、無力且感情脆弱。護理上應(yīng)鼓勵患者在恢復早期進行漸進性活動鍛煉，向家屬及親友講解早期適度活動對康復的意義。2022/12/1631心理護理1.憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3鑒別診斷心絞痛和心肌梗死的區(qū)別心肌梗死是冠狀動脈因粥樣斑塊處形成血栓或出現(xiàn)持久痙攣,造成動脈管腔閉塞,血流中斷,造成心肌缺血性壞死.而心絞痛是冠狀動脈供血量短暫,不能滿足心肌代謝需要,以致出現(xiàn)一過性心肌缺血,不會造成心肌壞死.

心肌梗死的疼痛部位,性質(zhì),放射,區(qū)域與心絞痛相似.其與心絞痛不同之處如下：①常發(fā)生在休息時,無明顯的即時誘發(fā)因素.②疼痛時間較心絞痛明顯延長,多在1～2小時,可持續(xù)4小時甚至幾天.③疼痛性質(zhì)多為壓榨性,劇烈難忍.④休息與舌下含化硝酸甘油不易使疼痛緩解,往往需用較強的麻醉劑或鎮(zhèn)痛劑.⑤疼痛部位大多在胸前或后背,但范圍較廣,常累及整個心前區(qū),而放射不明顯.⑥常伴有煩躁不安,出冷汗,恐懼,甚至有瀕死之感.⑦常伴有發(fā)熱,血白細胞總數(shù)增高,血沉增快,血清酶增高等心肌壞死表現(xiàn).⑧具有特殊的心電圖改變.

多有休克,心衰,心律失常等并發(fā)癥.2022/12/1632鑒別診斷心絞痛和心肌梗死的區(qū)別2022/12/1232院前急救①必須立即停止一切活動，平臥休息，就地搶救，通知冠心病活動監(jiān)護單位來救治；②立即含化硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛10mg，亦可用上述藥物的氣霧劑。5分鐘疼痛不緩解可以追加1次；③鎮(zhèn)靜止痛，可用嗎啡5-10mg皮下注射或度冷丁50-100mgim；④吸氧4-6L/分；⑤如果心率<50次/分可用阿托品0.5mgiv或im；⑥發(fā)現(xiàn)心跳驟停時，立即行胸外心臟按摩和人工呼吸。

2022/12/1633院前急救①必須立即停止一切活動，平臥休息，就地搶救，通知冠心預防（1）絕對不搬抬過重的物品：搬抬重物時必然要彎腰屏氣，其生理效應(yīng)與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心肌梗死的常見原因。

（2）放松精神，愉快生活保持心境平和，對任何事情要泰然處之。（3）參加適當?shù)捏w育活動但應(yīng)避免競爭激烈的比賽。（4）不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡，水溫最好與體溫相當，洗澡時間不宜過長。水溫太高可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間一般悶熱且不通風，在這種環(huán)境下人的代謝水平較高，極易缺氧，疲勞，老年人更是如此。

（5）要注意氣候變化：在嚴重或強冷空氣的影響下，冠狀動脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化、氣壓低時，病人會感到明顯的不適。因此，每遇氣候惡劣時，病人要注意保暖。（6）平時注意身體健康狀況檢查，如血壓、心率、血脂、心電圖等2022/12/1634預防（1）絕對不搬抬過重的物品：2022/12/1234健康指導

1.積極治療原發(fā)疾病：如高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病。

2.合理調(diào)整飲食：適當控制進食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽固醇較高的食物。

3.避免各種誘發(fā)因素：如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。

4.注意勞逸結(jié)合：當病程進入康復期后可適當進行康復鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸痛、呼吸困難、脈搏增快，甚至心律、血壓及心電圖的改變，一旦出現(xiàn)應(yīng)停止活動，并及時就診。5.按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物.

6.指導患者及家屬學會簡易應(yīng)急措施

7.定期門診隨訪

2022/12/1635健康指導1.積極治療原發(fā)疾病：如高血壓、高脂血癥、糖尿病謝謝！2022/12/1636謝謝！2022/12/1236急性心肌梗死(AMI)

教學查房護理評估概述護理診斷護理措施鑒別診斷院前急救預防健康指導2022/12/1637急性心肌梗死(AMI)

教學查房2022/12/121概述定義病理生理機制好發(fā)年齡誘因

2022/12/1638概述2022/12/122

定義

急性心肌梗死是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，所產(chǎn)生的心肌嚴重缺血和壞死。

2022/12/1639

定義2022/12/123病理生理機制

在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于某些機械原因（如高血壓或冠脈痙攣等）誘發(fā)了易損性斑塊的破裂和血栓形成，產(chǎn)生了急性冠狀動脈嚴重狹窄或完全閉塞的結(jié)果。2022/12/1640病理生理機制在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于好發(fā)年齡

在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險，死亡率高，預后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。2022/12/1641好發(fā)年齡在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可誘發(fā)因素（1）工作過累、重體力勞動。（2）精神緊張、情緒激動時。（3）飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質(zhì)。（4）便秘，尤其在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗死。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風疾走。（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴重心律失常。

2022/12/1642誘發(fā)因素2022/12/126護理評估身體狀況評估臨床癥狀評估心理社會因素評估2022/12/1643護理評估2022/12/127身體狀況評估1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現(xiàn)特點，疼痛發(fā)作誘因，部位，程度發(fā)作頻率，疼痛是否放射以及伴隨癥狀,對硝酸酯類藥物的反應(yīng)。2022/12/1644身體狀況評估1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現(xiàn)特身體狀況評估2.盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：（1）突然嚴重心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁，時間延長或含服硝酸甘油無效；（2）心前區(qū)疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心動過緩（3）中老年人出現(xiàn)急性左心衰竭、心源性休克或嚴重心律失常而排除其它原因者；（4）心電圖S-T段一時性上升或明顯下降，T波高尖、倒置；（5）發(fā)作時伴有血壓劇增或劇降，心律失常，左心功能不全．2022/12/1645身體狀況評估2.盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：2022/12/129臨床癥狀評估

判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個方面：臨床表現(xiàn)心電圖特征性改變血清心肌酶顯著增高2022/12/1646臨床癥狀評估判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個方面：臨床表現(xiàn)1.典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨樣劇烈疼痛，持續(xù)超過３０分鐘；口含硝酸甘油不能緩解，伴有出汗，面色蒼白和惡心嘔吐．可放射至左上肢尺側(cè)，也可向兩肩、兩上肢、頸部、頦部或兩肩胛區(qū)放射．2.不典型的臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為胃部，背部，左上肢酸脹和不適，特別是某些老年或糖尿病患者發(fā)生AMI時可無胸痛，僅有周身不適、疲乏等非特異性癥狀和惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等體征。某些老年AMI患者可以急性左心衰竭、高度房室傳導阻滯、反復暈厥，甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。2022/12/1647臨床表現(xiàn)1.典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍心電圖特征性改變寬而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。

ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。

T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導聯(lián)ST段抬高。2022/12/1648心電圖特征性改變2022/12/1212正常心電圖2022/12/1649正常心電圖2022/12/1213S-T段抬高型：病理性Q波（寬，深），ST段弓背向上抬高2022/12/1650S-T段抬高型：病理性Q波（寬，深），ST段弓背向上抬高202022/12/16512022/12/1215血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時開始升高，24小時達最高峰。2－3日下降至正常，特異性較強。肌酸磷酸激酶異構(gòu)酶（CPK－MB）更具有特異性敏感性。乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時開始上升，3－5天達最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復正常。乳酸脫氫酶同功酶LDH1特異性較高。肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后4-6小時上升，12小時達高峰，7天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷AMI診的生化"金指標"。2022/12/1652血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時開始升高心理社會因素評估心理狀態(tài)：冠心病是心身疾病，AMI患者常有情緒穩(wěn)定性差、暗示性高、對自身行為控制能力降低等特點，因而容易出現(xiàn)消極的情緒反應(yīng)。主要有恐懼，焦慮，抑郁，注意心理應(yīng)激反應(yīng)很可能是再次誘發(fā)和加重AMI的重要因素，因此醫(yī)護人員應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)病人情緒和行為反應(yīng)，并尋找應(yīng)激源，采取有效的應(yīng)對措施。社會狀態(tài)：護士應(yīng)了解病人的職業(yè)，文化，經(jīng)濟條件，家庭成員和社會對病人的支持程度等．2022/12/1653心理社會因素評估2022/12/1217護理診斷焦慮：與患者對環(huán)境及病情的不了解有關(guān)疼痛：與患者心肌缺血缺氧有關(guān)自理能力缺陷：與患者病情較重不能勝任日常生活有關(guān)活動無耐力：與患者身體虛弱有關(guān)有感染的危險：與留置各種管道有關(guān)有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭2022/12/1654護理診斷焦慮：與患者對環(huán)境及病情的不了解有關(guān)2022/12/護理措施一般護理加強監(jiān)測吸氧緩解疼痛活動量安排飲食排便藥物護理心理護理

2022/12/1655護理措施2022/12/1219一般護理

觀察患者的生命體征變化、氧飽和度．定時復查心電圖、血生化，保證出入量、酸堿、電解質(zhì)平衡．2022/12/1656一般護理2022/12/1220加強監(jiān)測AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動。應(yīng)盡早開始心電圖和血壓的監(jiān)測，同時注意觀察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循環(huán)情況。立即建立靜脈通道，并保持通暢，及時給藥。一般監(jiān)測時間為三天，有嚴重心律失常、左心衰或心源性休克者，根據(jù)病情延長監(jiān)測時間。主要包括三方面監(jiān)測；生命體征監(jiān)測心電圖監(jiān)測2022/12/1657加強監(jiān)測AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動。應(yīng)盡早開生命體征監(jiān)測神志：定時觀察神志變化并準確記錄。血壓：根據(jù)病情監(jiān)測血壓．體溫：每日監(jiān)測四次體溫，部分患者在發(fā)病后２４～４８ｈ，出現(xiàn)體溫升高，一般在３８度左右，持續(xù)３～５天消退．是壞死組織吸收熱．脈搏與呼吸：若出現(xiàn)脈搏細速，呼吸變快應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系處理．2022/12/1658生命體征監(jiān)測神志：定時觀察神志變化并準確記錄。2022/12心電圖監(jiān)測

心電圖動態(tài)性改變：

1．超急性期：發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。

2．急性期：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?/p>

4．恢復期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復。

2022/12/1659心電圖監(jiān)測心電圖動態(tài)性改變：2022/12/1223心電圖監(jiān)測

判斷部位和范圍：

可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導聯(lián)來判斷心肌梗死的部位：如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側(cè)壁病變。

2022/12/1660心電圖監(jiān)測判斷部位和范圍：2022/12/1224吸氧吸氧越早越好，方法有鼻導管吸氧法，面罩吸氧法。通常在發(fā)病早期用鼻導管給氧24-48小時，流量3-5L/min。嚴重低氧血癥者經(jīng)氣管插管應(yīng)用機械通氣治療，根據(jù)動脈PaO2變化調(diào)節(jié)流量。對于伴有COPD患者，應(yīng)給予持續(xù)低流量低濃度吸氧。用氧過程中注意用氧安全。

2022/12/1661吸氧2022/12/1225緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。疼痛不能緩解者可給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為首選止痛藥物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用嗎啡。嗎啡用量為3～5mg，皮下注射或靜脈注射。派替定止痛效果較嗎啡弱，劑量25～50mg，肌肉注射。在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及對止痛藥的反應(yīng)情況。注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況的發(fā)生。2022/12/1662緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。202活動量安排第1周，一般應(yīng)嚴格絕對臥床休息，可做低運動量的體力活動，如肢體的被動活動，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。第2周，應(yīng)逐漸增加體力活動，可被動或主動地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時間、次數(shù)和活動量。第3周，可在床邊室內(nèi)活動和自身護理。第4周，可離開病室到走廊、廁等處，作近距離的活動。1個月后可出院休養(yǎng)。病后第7～8周，可行康復訓練，允許病人做一般家務(wù)勞動及完全自我護理。再過2～3個月可恢復工作。注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當延長臥床休息時間。如活動后反復出現(xiàn)心絞痛、心動過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長臥床時間，減少活動量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。2022/12/1663活動量安排第1周，一般應(yīng)嚴格絕對臥床休息，可做低運動量的體力飲食發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當增加半流食，并逐步增加熱能，允許進食適量的瘦肉、魚類、水果等。注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當延長臥床休息時間。如活動后反復出現(xiàn)心絞痛、心動過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長臥床時間，減少活動量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。2022/12/1664飲食發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食排便在床上排便者，應(yīng)用屏風遮蔽，防止干擾。改善病人的營養(yǎng)狀況，常吃些蔬菜、水果及易消化、高熱量、高纖維素飲食。盡量少用杜冷丁、嗎啡藥物。心肌梗死患者應(yīng)遵醫(yī)囑常規(guī)使用緩瀉藥物，如麻仁丸，果導等。勸告病人不要用力排便。觀察大便次數(shù)，保證每日一次。2022/12/1665排便在床上排便者，應(yīng)用屏風遮蔽，防止干擾。2022/12/1藥物護理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防止血壓驟降，發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供?？寡“?、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時，應(yīng)注意觀察出血傾向．β受體阻滯劑治療：應(yīng)小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復查心電圖，出現(xiàn)傳導阻滯或心率<60次/min時停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導阻滯者應(yīng)慎用或禁用此藥。鎮(zhèn)靜劑：可用小劑量鎮(zhèn)靜類制劑以消除患者神經(jīng)緊張、憂慮和恐懼等。應(yīng)用嗎啡應(yīng)減量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。利尿劑：應(yīng)用利尿劑時應(yīng)密切注意電解質(zhì)（血鉀）的變化。2022/12/1666藥物護理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防心理護理1.憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3～5d的患者，可持續(xù)數(shù)周，主要擔心患病后對生活工作的影響。對此，護理的重點應(yīng)放在與患者交談方面，了解不同患者不同的心理活動，針對不同原因，爭取家屬及單位的配合，同時，積極提供有關(guān)AMI的醫(yī)學知識及心理衛(wèi)生、心理治療知識，根據(jù)病情指導聽音樂、讀報等，以分散注意力。

2.依賴無力的患者以恢復期患者多見?；颊哂捎谧≡簳r間較長，且平時缺乏運動，加上對疾病一知半解，在醫(yī)院的氛圍中，認為活動易危及生命，有的患者由于家屬的過份保護，其依賴性變得更強而自覺衰弱、無力且感情脆弱。護理上應(yīng)鼓勵患者在恢復早期進行漸進性活動鍛煉，向家屬及親友講解早期適度活動對康復的意義。2022/12/1667心理護理1.憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3鑒別診斷心絞痛和心肌梗死的區(qū)別心肌梗死是冠狀動脈因粥樣斑塊處形成血栓或出現(xiàn)持久痙攣,造成動脈管腔閉塞,血流中斷,造成心肌缺血性壞死.而心絞痛是冠狀動脈供血量短暫,不能滿足心肌代謝需要,以致出現(xiàn)一過性心肌缺血,不會造成心肌壞死.

心肌梗死的疼痛部位,性質(zhì),放射,區(qū)域與心絞痛相似.其與心絞痛不同之處如下：①常發(fā)生在休息時,無明顯的即時誘發(fā)