肝臟腫瘤的影像診斷及鑒別診斷(講座)(同名868)課件

肝臟腫瘤的影像診斷肝臟腫瘤的影像診斷肝臟腫瘤的分類肝囊腫結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生炎性假瘤瘤樣疾病胃、肺、膽、胰、結(jié)腸、卵巢、子宮、乳腺等的癌瘤轉(zhuǎn)移至肝轉(zhuǎn)移性肝腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤纖維組織細(xì)胞肉瘤平滑肌肉瘤骨肉瘤惡性淋巴瘤漿細(xì)胞瘤惡性畸胎瘤肝血管瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤淋巴管瘤脂肪瘤纖維瘤平滑肌瘤畸胎瘤間葉組織腫瘤肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌肝母細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞癌腺鱗癌、囊腺癌、類癌肝細(xì)胞腺瘤膽管腺瘤囊腺瘤錯(cuò)構(gòu)瘤上皮性腫瘤惡性良性原發(fā)性肝腫瘤肝臟腫瘤的分類肝囊腫瘤樣疾病胃、肺、膽、胰、結(jié)腸、轉(zhuǎn)移性血管原發(fā)性肝癌病理組織學(xué)分：1，肝細(xì)胞性肝癌2，膽管細(xì)胞性肝癌3，混合癌（肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞）原發(fā)性肝癌

病理分型1，彌漫型病灶呈浸潤性生長，彌散分布；無包膜，邊界不清，大小不一2，結(jié)節(jié)型腫瘤直徑＜5cm，膨脹性生長，大多有包膜

單純結(jié)節(jié)型有纖維性包膜

多結(jié)節(jié)型兩個(gè)以上病灶，大小不等—多中心或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

彌漫結(jié)節(jié)型遍布全肝的1cm直徑以下小結(jié)節(jié)(較彌漫型的結(jié)節(jié)大）3，腫塊型腫瘤直徑≥5cm，可單發(fā)或多發(fā)4，混合型結(jié)節(jié)型和浸潤型并存肝細(xì)胞癌病理分型肝細(xì)胞癌

臨床病理1，腫瘤內(nèi)可有出血和壞死，鈣化少見2，轉(zhuǎn)移方式以血行為主，其次為淋巴轉(zhuǎn)移3，轉(zhuǎn)移部位肺最常見4，可有門、肝靜脈瘤栓，動(dòng)－門脈短路臨床病理影像表現(xiàn)1，CT平掃為低密度腫塊，邊界不清，可有壞死、出血2，T1成像腫瘤多為低信號(hào)，中心有出血、壞死者為高、低混雜信號(hào)；T2成像病變多為高信號(hào)，占90%以上；邊界清或不清，信號(hào)均勻或不均勻；內(nèi)見線狀低信號(hào)。3，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)無明顯強(qiáng)化，門靜脈和實(shí)質(zhì)期肝實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化，病灶內(nèi)造影劑退出而成低密度。影像表現(xiàn)1，CT平掃為低密度腫塊，邊界不清，可有壞死、出血影像表現(xiàn)4，部分腫瘤有假包膜：CT表現(xiàn)為病變周圍環(huán)狀低密度帶；MRIT1像包膜顯示率達(dá)80%，表現(xiàn)為低信號(hào)，MRIT2像包膜的顯示率僅約40%，也表現(xiàn)為低信號(hào)或內(nèi)層低信號(hào)、外層高信號(hào)；增強(qiáng)后包膜有環(huán)狀強(qiáng)化，以門脈期或延遲期顯示清晰，可不完整及厚薄不一。顯示率：MR優(yōu)于CT，T1優(yōu)于T2。5，門靜脈瘤栓，其內(nèi)有充盈缺損6，肝內(nèi)外擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：常見者肝內(nèi)肝轉(zhuǎn)移、肝外肺轉(zhuǎn)移；肝門區(qū)、腹膜后及心膈角淋巴轉(zhuǎn)移；直接侵犯膽囊、膽管及腹壁等。7，腫瘤血管和動(dòng)靜脈分流影像表現(xiàn)4，部分腫瘤有假包膜：CT表現(xiàn)為病變周圍環(huán)狀低密度帶巨塊型肝癌平掃動(dòng)脈期靜脈期1，平掃腫瘤低密度，邊界不清，內(nèi)有更低密度壞死2，動(dòng)脈期實(shí)性部分顯著強(qiáng)化，壞死部分無強(qiáng)化3，門靜脈期肝組織顯著強(qiáng)化，腫瘤組織相對低密度造影劑快進(jìn)快出巨塊型肝癌平掃動(dòng)脈期靜脈期1，平掃腫瘤低密度，邊界不清，內(nèi)有結(jié)節(jié)型肝癌T1像腫瘤為低信號(hào)（箭）T2像腫瘤為高信號(hào)（箭）T1T2結(jié)節(jié)型肝癌T1像腫瘤為低信號(hào)（箭）T1T2平掃動(dòng)脈期靜脈期延時(shí)期肝癌增強(qiáng)表現(xiàn)造影劑快進(jìn)快出平掃動(dòng)脈期靜脈期延時(shí)期肝癌增強(qiáng)表現(xiàn)造影劑快進(jìn)快出多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌平掃強(qiáng)化1，平掃見肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊界不清2，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期腫瘤呈低密度強(qiáng)化3，與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別要結(jié)合臨床多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌平掃強(qiáng)化1，平掃見肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊界不清彌漫型肝癌平掃強(qiáng)化1，平掃左肝彌漫密度減低，與右肝分界不清2，增強(qiáng)后左肝病變低密度強(qiáng)化，可見更低密度密集微小結(jié)節(jié)；門脈左支充缺--瘤栓（箭）門脈瘤栓彌漫型肝癌平掃強(qiáng)化1，平掃左肝彌漫密度減低，與右肝分界不清門少數(shù)肝癌T1像呈高信號(hào)可能的原因：1、病變內(nèi)出血2、脂肪變性，是肝癌的病理特征之一；FNH、再生結(jié)節(jié)及腺瘤罕見3、病變內(nèi)銅含量增多，高信號(hào)常見4、腫瘤的分化程度：分化好，信號(hào)高5、肝背景信號(hào)：肝充血、肝實(shí)質(zhì)鐵質(zhì)沉著增多，肝信號(hào)減低少數(shù)肝癌T1像呈高信號(hào)可能的原因：肝癌脂肪變性同相T1梯度回波，肝癌稍低信號(hào)反相T1梯度回波，部分肝癌病變信號(hào)下降肝癌脂肪變性同相T1梯度回波，肝癌稍低信號(hào)反相T1梯度回波，腫塊型肝癌伴假包膜—外周水腫腫瘤邊界清楚，有中央斑片壞死，腫瘤實(shí)性部分顯著強(qiáng)化；假包膜在平掃呈線樣低密度，增強(qiáng)后在線樣低密度（彎箭）外側(cè)可見稍低密度水腫帶（直箭）。腫塊型肝癌伴假包膜—外周水腫腫瘤邊界清楚，有中央斑片壞死，腫小肝癌伴假包膜—不完整，MR優(yōu)于CTCT增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期未顯示假包膜，MR增強(qiáng)后病變內(nèi)側(cè)見不完整假包膜，呈弧線狀強(qiáng)化（箭）小肝癌伴假包膜—不完整，MR優(yōu)于CTCT增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期未顯示假包結(jié)節(jié)型肝癌伴假包膜—T1強(qiáng)化優(yōu)于T2T2：腫瘤呈等-高信號(hào)，未見包膜，T1：強(qiáng)化后見包膜T2T1結(jié)節(jié)型肝癌伴假包膜—T1強(qiáng)化優(yōu)于T2T2：腫瘤呈等-高信號(hào)，

鑒別診斷1，血管瘤：注意，多回波技術(shù)沒有增強(qiáng)動(dòng)態(tài)檢查準(zhǔn)確，動(dòng)態(tài)掃描技術(shù)比照CT。2，局灶性結(jié)節(jié)增生：T1為等-低信號(hào)，均勻，中央可有更低信號(hào)瘢痕區(qū)；T2為稍高或等信號(hào)，中央瘢痕更高信號(hào)；增強(qiáng)早期顯著均勻強(qiáng)化，中晚期呈稍高—等信號(hào)，中央瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。3，腺瘤：T1多為高信號(hào)，T2亦為高信號(hào)，信號(hào)不均勻，增強(qiáng)表現(xiàn)與FNH類似，但可見包膜。鑒別診斷4，轉(zhuǎn)移瘤：注意，T2像可見腫瘤中央壞死--高信號(hào)“靶征”和腫瘤周圍水腫—高信號(hào)“環(huán)征”，與低信號(hào)肝癌假包膜不同。5，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：見講義。6，肝肉瘤：見講義。7，肝淋巴瘤：見講義。鑒別診斷4，轉(zhuǎn)移瘤：注意，T2像可見腫瘤中央壞死--高信號(hào)“靶征”和平掃A期V期D期典型肝血管瘤--鑒別診斷血管瘤（直箭）的演變和囊腫（彎箭）的不強(qiáng)化平掃A期V期D期典型肝血管瘤--鑒別診斷血管瘤（直箭）的演變典型肝血管瘤--鑒別診斷延時(shí)期平掃動(dòng)脈期強(qiáng)化T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)強(qiáng)化，延時(shí)期完全充填。同CT。典型肝血管瘤--鑒別診斷延時(shí)期平掃動(dòng)脈期強(qiáng)化T1低信號(hào)，T2典型肝血管瘤--鑒別診斷中央纖維團(tuán)塊（箭），增強(qiáng)顯示清晰，T1、T2顯示不明顯典型肝血管瘤--鑒別診斷中央纖維團(tuán)塊（箭），增強(qiáng)顯示清晰，Themangiomafromhyper-to-iso-A,plainscan.B,arterialphase.C,51secondslater.D,1minutes51secondslater.E,3minutes40secondslater.F,9minuteslater不典型肝血管瘤--鑒別診斷hemangiomafromhyper-to-iso不典型肝血管瘤--鑒別診斷hyperattenuatinghemangiomafromhyper-toiso.A,plainscan.B,arterialphase.C,80secondslater.D,5minuteslater不典型肝血管瘤--鑒別診斷hyperattenuatingfattyliverhyperattenuatinghemangiomafromhyper-tohyper-withthefattyinfiltritionoftheliver,earlyparenchimalenhancement.A,plainscan.B,arterialphase.C,36secondslater.不典型肝血管瘤--鑒別診斷fattyliverhyperattenuatinghehypoattenuatinghemangiomafromhypo-densetoisodense.A,plainscan.B,arterialphase.C,41secondslater.D,3minutes39secondslater.E,6minutes55seconds不典型肝血管瘤--鑒別診斷hypoattenuatinghemangiomafro血管瘤CT診斷及鑒別診斷

1，血管瘤的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①平掃病變表現(xiàn)為低密度；②增強(qiáng)后病變周邊首先呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，隨后增強(qiáng)結(jié)節(jié)擴(kuò)大、逐漸向中心充填；③延遲（2－15分鐘）掃描病變完全變成等密度（較大血管瘤的中心部分因纖維化可不充盈）。2，在檢查中，充分延遲掃描是最重要的。3，極少數(shù)（8％）不強(qiáng)化的血管瘤與低血供的轉(zhuǎn)移瘤不能鑒別。血管瘤CT診斷及鑒別診斷平掃A期D期V期FNH--鑒別診斷女，24歲CT平掃等密度，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，內(nèi)有線樣分隔，靜脈及延遲期等密度，無包膜分隔平掃A期D期V期FNH--鑒別診斷女，24歲CT平掃等密度，TruT2TseT2T1女，24歲MR平掃T1等低信號(hào)，T2不均勻線狀高信號(hào)，邊界不清，無包膜，無中央瘢痕FNH--鑒別診斷TruT2TseT2T1女，24歲MR平掃T1等低信號(hào)，T2平掃A期V期D期FNH--鑒別診斷女，24歲MR平掃等低信號(hào)，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，內(nèi)有線樣分隔，靜脈及延遲期略高或等信號(hào)，無包膜平掃A期V期D期FNH--鑒別診斷女，24歲MR平掃等低信號(hào)FNH--鑒別診斷CT平掃病變等密度，中央瘢痕低密度；動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，中央瘢痕及線樣分隔無強(qiáng)化；門脈期病變強(qiáng)化密度減低，中央瘢痕和分隔開始強(qiáng)化，延時(shí)10分鐘病變等密度，中央瘢痕高密度。平掃A期V期D期FNH--鑒別診斷CT平掃病變等密度，中央瘢痕低密度；動(dòng)脈期FNH--鑒別診斷T2略高或等信號(hào)，中心瘢痕T2為高信號(hào)；血管期顯著強(qiáng)化，中心瘢痕無強(qiáng)化；延遲期略高或等信號(hào)，瘢痕有延遲強(qiáng)化。延遲期血管期T2FNH--鑒別診斷T2略高或等信號(hào)，中心瘢痕T2為高信號(hào)；血1，T1為等-低信號(hào)，均勻，中央可有更低信號(hào)瘢痕區(qū)；2，T2為稍高或等信號(hào)，中央瘢痕更高信號(hào)；3，增強(qiáng)早期顯著均勻強(qiáng)化，中晚期呈稍高—等信號(hào)，中央瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。4，部分病例沒有中央瘢痕，僅見線樣分隔。FNH--鑒別診斷局灶性結(jié)節(jié)增生診斷原則1，T1為等-低信號(hào)，均勻，中央可有更低信號(hào)瘢痕區(qū)；FNH-肝腺瘤--鑒別診斷臨床上好發(fā)育齡女性，與口服避孕藥有關(guān)；腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含大量脂質(zhì)和糖原；CT和MR表現(xiàn)與FNH極為相似，但易發(fā)生出血，沒有中央瘢痕和包膜。如果沒有包膜，則與沒有中央瘢痕的FNH鑒別困難。肝腺瘤--鑒別診斷臨床上好發(fā)育齡女性，與口服避孕藥有關(guān)；腫瘤肝腺瘤--鑒別診斷CT：80-95%腫瘤邊界清，無分葉，30%有假包膜，10%有鈣化；多單發(fā)，也可多發(fā)；平掃多數(shù)與肝呈等密度；少數(shù)因腫瘤內(nèi)脂肪而呈等密度，或出血呈高密度，或陳舊出血呈不均勻密度；增強(qiáng)后小病變動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，門脈期和延時(shí)期與肝呈等密度；大病變不均勻強(qiáng)化。MRI：T1WI呈低或高信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)；強(qiáng)化方式同CT。CT和MR表現(xiàn)肝腺瘤--鑒別診斷CT：80-95%腫瘤邊界清，無分葉，30肝腺瘤--鑒別診斷左肝腺瘤新近出血：CT平掃左肝外側(cè)段低密度團(tuán)塊病變，中央有高密度出血肝腺瘤--鑒別診斷左肝腺瘤新近出血：CT平掃左肝外側(cè)段低密肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤，多發(fā)，腫瘤內(nèi)含脂肪成分A，CT平掃低密度，B，同相MRT1，僅見右肝后上段高信號(hào)病變，C，反相壓脂顯示多發(fā)低信號(hào)病變ABC肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤，多發(fā)，腫瘤內(nèi)含脂肪成分A，CT平掃肝腺瘤--鑒別診斷ABC，切除標(biāo)本顯示：1，廣泛出血（空箭），2，胞漿內(nèi)含大量脂肪的細(xì)胞聚集區(qū)（直箭）49歲，女CA，平掃右肝下葉邊緣5cm圓形外生性腫塊，不均勻低密度B，動(dòng)脈期腫瘤不均勻強(qiáng)化肝腺瘤：陳舊出血和脂肪肝腺瘤--鑒別診斷ABC，切除標(biāo)本顯示：49歲，女CA，平掃肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤：鈣化和血管期顯著強(qiáng)化CBAA，CT平掃；B，CT門脈期；C，MR動(dòng)脈期肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤：鈣化和血管期顯著強(qiáng)化CBAA，CT肝腺瘤--鑒別診斷T2等信號(hào)，沒有中央瘢痕，包膜高信號(hào)隱約可見（箭）；動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化；延時(shí)期呈等信號(hào)，包膜有強(qiáng)化。T2動(dòng)脈期延時(shí)期肝腺瘤：包膜肝腺瘤--鑒別診斷T2等信號(hào)，沒有中央瘢痕，包膜高信號(hào)隱約可肝轉(zhuǎn)移瘤----鑒別診斷多發(fā)病灶—平掃低密度，增強(qiáng)后仍呈低密度平掃強(qiáng)化肝轉(zhuǎn)移瘤----鑒別診斷多發(fā)病灶—平掃低密度，增強(qiáng)后仍呈低密中央密度低，邊緣強(qiáng)化，密度稍高，最外緣又可見線狀低密度壁周水腫，為典型的“牛眼征”。肝轉(zhuǎn)移瘤--鑒別診斷中央密度低，邊緣強(qiáng)化，密度稍高，最外緣又可見線狀低密度壁周水肝轉(zhuǎn)移瘤--鑒別診斷1，CT平掃常呈低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期一般強(qiáng)化不明顯或僅邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，而增強(qiáng)掃描門脈期病灶呈典型的邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，偶見到同心圓狀的“牛眼征”或“靶征”，此征象對診斷轉(zhuǎn)移性肝癌有提示意義。2，MR檢查T1像上呈低信號(hào)，T2像上呈稍高信號(hào)，腫瘤內(nèi)有明顯壞死或囊變，則T2像上呈明顯的高信號(hào)。增強(qiáng)掃描所見同CT。

3，T2像和增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性高。

4，轉(zhuǎn)移性肝癌門脈癌栓的機(jī)率很少，可資鑒別。

5，病變常多發(fā)，亦可單發(fā)。肝轉(zhuǎn)移瘤--鑒別診斷1，CT平掃常呈低密度，增強(qiáng)掃描肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷病因：與慢性膽道感染有關(guān)病理：單發(fā)或多發(fā)腫塊，內(nèi)有較多的纖維組織；一般沒有腫瘤鈣化，沒有包膜和瘤栓。向周圍侵潤。一般無肝硬化背景肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷病因：與慢性膽道感染有關(guān)病理分型1，團(tuán)塊型：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形腫塊，邊界清。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷病理分型1，團(tuán)塊型：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷2，膽管周圍侵潤型：腫瘤沿膽管（箭）侵潤。偶爾侵及周圍血管和肝實(shí)質(zhì)病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷2，膽管周圍侵潤型：病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷3，膽管內(nèi)型：膽管腔內(nèi)乳頭樣或顆粒樣增生病變病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷3，膽管內(nèi)型：病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷

影像表現(xiàn)1，平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)孤立或多發(fā)低密度腫塊2，T1為低信號(hào)；T2為稍高、不均勻信號(hào)，邊界不清取決于纖維、壞死和粘液成分的不同。3，受累膽管的近端擴(kuò)張，呈分支狀4，血管期和平衡期稍有增強(qiáng)，沒有肝癌明顯5，如果病變內(nèi)纖維成分多，則有明顯的延遲增強(qiáng)，此點(diǎn)類似肝血管瘤肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷影像表現(xiàn)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷動(dòng)脈期：腫塊大部呈低密度，周邊環(huán)狀增強(qiáng)，周圍可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管（箭）門脈期：向腫塊中央強(qiáng)化，低密度區(qū)范圍變小，動(dòng)脈期的環(huán)狀增強(qiáng)密度減低病理標(biāo)本顯示腫塊呈分葉狀，黃白色，無包膜；附近膽管壁顯著增厚（膽管周圍纖維化）（箭）腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷動(dòng)脈期：腫塊大部呈低密度，周邊環(huán)狀增強(qiáng)，周圍可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽膽管內(nèi)型CT顯示7段肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（箭），右肝內(nèi)膽管的密度高于左肝內(nèi)膽管；MRT2顯示右后上肝內(nèi)膽管信號(hào)強(qiáng)度（空心箭）低于其他肝內(nèi)膽管（實(shí)心箭）；切除樣本顯示，在擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)有細(xì)顆粒狀、易碎的乳頭狀團(tuán)塊（箭）。53歲男性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷膽管內(nèi)型CT顯示7段肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（箭），右肝內(nèi)膽管的密度高于CT顯示左、右肝可見低密度團(tuán)塊（空箭），病變周圍有輕微膽管擴(kuò)張（實(shí)箭）；左肝切除標(biāo)本顯示乳頭狀瘤局限在膽管內(nèi)，肝實(shí)質(zhì)未受侵；右肝標(biāo)本顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管充滿多發(fā)乳頭狀瘤（箭）。腫塊形成--膽管內(nèi)型左肝標(biāo)本右肝標(biāo)本肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷CT顯示左、右肝可見低密度團(tuán)塊（空箭），病變周圍有輕微膽管擴(kuò)CT顯示左肝外上段膽管擴(kuò)張，伴多發(fā)充盈缺損，其下1cm層面在門靜脈前可見低密度小團(tuán)塊（黑箭），PTC示左肝管分支局限狹窄（黃箭），伴肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。導(dǎo)管周圍侵潤型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷CT顯示左肝外上段膽管擴(kuò)張，伴多發(fā)充盈缺損，其下1cm層面在A，平掃見右肝低密度病變，邊界不清,B，動(dòng)脈期腫瘤周邊強(qiáng)化，大部未見強(qiáng)化,C，門脈期腫瘤密度相對變低，而密度值增加,D，延時(shí)期腫瘤密度相對增高，向心性增強(qiáng)。延遲增強(qiáng)ABCD肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷A，平掃見右肝低密度病變，邊界不清,B，動(dòng)脈期腫瘤周邊強(qiáng)化肝門肝外膽管細(xì)胞癌侵犯肝肝門部膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵形成腫塊，須與肝癌鑒別。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷肝門肝外膽管細(xì)胞癌侵犯肝肝門部膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，鄰肝肉瘤----鑒別診斷來源于血管內(nèi)皮腫瘤彌漫侵犯整個(gè)肝臟，呈多發(fā)出血性結(jié)節(jié)和充滿血液的囊性腫塊。CT平掃呈低密度，有富血管強(qiáng)化，中央常有壞死。與肉瘤和富血管轉(zhuǎn)移瘤難鑒別肝肉瘤----鑒別診斷來源于血管內(nèi)皮

在肝硬化基礎(chǔ)上肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生要經(jīng)過多個(gè)階段。再生結(jié)節(jié)(RN)可能是第一步，然后經(jīng)過發(fā)育不良結(jié)節(jié)(DN)演變?yōu)樵缙诟渭?xì)胞癌(EHCC)及小肝細(xì)胞癌(SHCC)。從RN到SHCC，病變都表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，其良、惡性不同，因此對這些結(jié)節(jié)的影像學(xué)識(shí)別有著重要的臨床意義。肝硬化的良、惡性結(jié)節(jié)在肝硬化基礎(chǔ)上肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生要經(jīng)過多個(gè)階段肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)--鑒別診斷再生結(jié)節(jié)--退變結(jié)節(jié)--小肝癌—肝癌的演變過程肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)--鑒別診斷再生結(jié)節(jié)--退變結(jié)節(jié)--肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)--鑒別診斷病理特征(一)RN：是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生局灶性增生而形成的肝實(shí)質(zhì)小島，直徑多在0.3～1.0cm。切面呈灰白色，結(jié)構(gòu)較致密，內(nèi)含肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞及膽小管等正常肝組織，周圍被硬化肝臟的粗糙纖維間隔所包繞。(二)DN：較RN大，常大于1.0cm，無真正包膜。切面呈不同程度突出，其色澤、質(zhì)地及結(jié)構(gòu)均不同于周圍肝實(shí)質(zhì)。鏡下有相對緊密的結(jié)構(gòu)，包括含血管和膽管的匯管區(qū)。根據(jù)其細(xì)胞異型性程度，DN又分為低度和高度兩類，后者細(xì)胞異形性程度較明顯，被認(rèn)為是一種癌前病變。當(dāng)DN內(nèi)部出現(xiàn)癌灶時(shí)就稱為EHCC。肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)--鑒別診斷病理特征(一)RN：是在1，CT表現(xiàn)：平掃等密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式同肝組織。

2，MR信號(hào)特點(diǎn)：結(jié)節(jié)內(nèi)有淤膽、脂肪變性、膽色素和含鐵血黃素沉著。T1呈稍高信號(hào)或等信號(hào)，T2呈等信號(hào)或低信號(hào)（與鐵含量有關(guān)或結(jié)節(jié)周圍纖維間隔有炎癥、大量血管間隙，形成高信號(hào)）。結(jié)節(jié)信號(hào)均勻，無包膜。增強(qiáng)后多數(shù)無強(qiáng)化而呈相對低信號(hào)，少數(shù)有強(qiáng)化。肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)--鑒別診斷病理特征1，CT表現(xiàn)：平掃等密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式同肝組織。肝肝硬化再生結(jié)節(jié)--鑒別診斷退變結(jié)節(jié)伴發(fā)肝癌；A，T2示肝內(nèi)多發(fā)低信號(hào)再生結(jié)節(jié)，右肝可見一結(jié)節(jié)信號(hào)稍高；B，T1再生結(jié)節(jié)呈高信號(hào)，大小不等，大者部分呈高信號(hào)；C，增強(qiáng)動(dòng)脈期大病變部分強(qiáng)化，其余再生結(jié)節(jié)無強(qiáng)化。肝硬化再生結(jié)節(jié)--鑒別診斷退變結(jié)節(jié)伴發(fā)肝癌；A，T2示肝內(nèi)多肝硬化再生結(jié)節(jié)--鑒別診斷肝內(nèi)彌漫再生結(jié)節(jié)，T1呈稍高信號(hào)，T2呈低/等信號(hào)。結(jié)節(jié)信號(hào)均勻，無包膜、大部分結(jié)節(jié)無強(qiáng)化。注意肝腎間隙處再生結(jié)節(jié)T1信號(hào)不均勻，T2高-低混雜信號(hào)，部分區(qū)域有強(qiáng)化；肝癌？T2T1平掃T1強(qiáng)化肝硬化再生結(jié)節(jié)--鑒別診斷肝內(nèi)彌漫再生結(jié)節(jié)，T1呈稍高信號(hào)，RN：動(dòng)脈期有顯著強(qiáng)化，門脈期與肝實(shí)質(zhì)等密度，術(shù)前診斷小肝癌，后病理證實(shí)為RN。肝硬化再生結(jié)節(jié)--鑒別診斷少數(shù)再生結(jié)節(jié)與小肝癌不能鑒別?。?！RN：動(dòng)脈期有顯著強(qiáng)化，門脈期與肝實(shí)質(zhì)等密度，術(shù)前診斷小肝癌小肝癌影像表現(xiàn)

標(biāo)準(zhǔn)：直徑小于3cm或兩個(gè)相鄰結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm。包膜、脂肪變性及鑲嵌模式等都是SHCC較為特征性的病理改變。

小肝癌檢查敏感性：

1，增強(qiáng)梯度回波T1MRI＞FSET2＞SET1。

2，CT雙期動(dòng)態(tài)掃描和MRI增強(qiáng)掃描接近，二者無顯著差異。小肝癌影像表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：小肝癌影像表現(xiàn)CT：平掃SHCC呈界限清楚的低密度，在增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT上，動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)呈高密度結(jié)節(jié)，門脈期又恢復(fù)其低密度。

MR：T1多數(shù)為高信號(hào)，T2為高信號(hào)，可見包膜，增強(qiáng)動(dòng)態(tài)同CT。小肝癌影像表現(xiàn)CT：平掃SHCC呈界限清楚的低密度，平掃動(dòng)脈期靜脈期延時(shí)期單發(fā)小肝癌病例1平掃動(dòng)脈期靜脈期延時(shí)期單發(fā)小肝癌病例1單發(fā)小肝癌MR平掃，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，未見包膜病例1單發(fā)小肝癌MR平掃，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，未見包膜病例1病例1平掃動(dòng)脈期靜脈期延時(shí)期單發(fā)小肝癌造影劑快進(jìn)快出病例1平掃動(dòng)脈期靜脈期延時(shí)期單發(fā)小肝癌造影劑快進(jìn)快出單發(fā)小肝癌MR顯示環(huán)狀、厚薄不等、不完整的增強(qiáng)假包膜CT沒有顯示假包膜病例2單發(fā)小肝癌MR顯示環(huán)狀、厚薄不等、不完整的增強(qiáng)假包膜CT沒有肝臟腫瘤的影像診斷肝臟腫瘤的影像診斷肝臟腫瘤的分類肝囊腫結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生炎性假瘤瘤樣疾病胃、肺、膽、胰、結(jié)腸、卵巢、子宮、乳腺等的癌瘤轉(zhuǎn)移至肝轉(zhuǎn)移性肝腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤纖維組織細(xì)胞肉瘤平滑肌肉瘤骨肉瘤惡性淋巴瘤漿細(xì)胞瘤惡性畸胎瘤肝血管瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤淋巴管瘤脂肪瘤纖維瘤平滑肌瘤畸胎瘤間葉組織腫瘤肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌肝母細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞癌腺鱗癌、囊腺癌、類癌肝細(xì)胞腺瘤膽管腺瘤囊腺瘤錯(cuò)構(gòu)瘤上皮性腫瘤惡性良性原發(fā)性肝腫瘤肝臟腫瘤的分類肝囊腫瘤樣疾病胃、肺、膽、胰、結(jié)腸、轉(zhuǎn)移性血管原發(fā)性肝癌病理組織學(xué)分：1，肝細(xì)胞性肝癌2，膽管細(xì)胞性肝癌3，混合癌（肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞）原發(fā)性肝癌

病理分型1，彌漫型病灶呈浸潤性生長，彌散分布；無包膜，邊界不清，大小不一2，結(jié)節(jié)型腫瘤直徑＜5cm，膨脹性生長，大多有包膜

單純結(jié)節(jié)型有纖維性包膜

多結(jié)節(jié)型兩個(gè)以上病灶，大小不等—多中心或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

彌漫結(jié)節(jié)型遍布全肝的1cm直徑以下小結(jié)節(jié)(較彌漫型的結(jié)節(jié)大）3，腫塊型腫瘤直徑≥5cm，可單發(fā)或多發(fā)4，混合型結(jié)節(jié)型和浸潤型并存肝細(xì)胞癌病理分型肝細(xì)胞癌

臨床病理1，腫瘤內(nèi)可有出血和壞死，鈣化少見2，轉(zhuǎn)移方式以血行為主，其次為淋巴轉(zhuǎn)移3，轉(zhuǎn)移部位肺最常見4，可有門、肝靜脈瘤栓，動(dòng)－門脈短路臨床病理影像表現(xiàn)1，CT平掃為低密度腫塊，邊界不清，可有壞死、出血2，T1成像腫瘤多為低信號(hào)，中心有出血、壞死者為高、低混雜信號(hào)；T2成像病變多為高信號(hào)，占90%以上；邊界清或不清，信號(hào)均勻或不均勻；內(nèi)見線狀低信號(hào)。3，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)無明顯強(qiáng)化，門靜脈和實(shí)質(zhì)期肝實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化，病灶內(nèi)造影劑退出而成低密度。影像表現(xiàn)1，CT平掃為低密度腫塊，邊界不清，可有壞死、出血影像表現(xiàn)4，部分腫瘤有假包膜：CT表現(xiàn)為病變周圍環(huán)狀低密度帶；MRIT1像包膜顯示率達(dá)80%，表現(xiàn)為低信號(hào)，MRIT2像包膜的顯示率僅約40%，也表現(xiàn)為低信號(hào)或內(nèi)層低信號(hào)、外層高信號(hào)；增強(qiáng)后包膜有環(huán)狀強(qiáng)化，以門脈期或延遲期顯示清晰，可不完整及厚薄不一。顯示率：MR優(yōu)于CT，T1優(yōu)于T2。5，門靜脈瘤栓，其內(nèi)有充盈缺損6，肝內(nèi)外擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：常見者肝內(nèi)肝轉(zhuǎn)移、肝外肺轉(zhuǎn)移；肝門區(qū)、腹膜后及心膈角淋巴轉(zhuǎn)移；直接侵犯膽囊、膽管及腹壁等。7，腫瘤血管和動(dòng)靜脈分流影像表現(xiàn)4，部分腫瘤有假包膜：CT表現(xiàn)為病變周圍環(huán)狀低密度帶巨塊型肝癌平掃動(dòng)脈期靜脈期1，平掃腫瘤低密度，邊界不清，內(nèi)有更低密度壞死2，動(dòng)脈期實(shí)性部分顯著強(qiáng)化，壞死部分無強(qiáng)化3，門靜脈期肝組織顯著強(qiáng)化，腫瘤組織相對低密度造影劑快進(jìn)快出巨塊型肝癌平掃動(dòng)脈期靜脈期1，平掃腫瘤低密度，邊界不清，內(nèi)有結(jié)節(jié)型肝癌T1像腫瘤為低信號(hào)（箭）T2像腫瘤為高信號(hào)（箭）T1T2結(jié)節(jié)型肝癌T1像腫瘤為低信號(hào)（箭）T1T2平掃動(dòng)脈期靜脈期延時(shí)期肝癌增強(qiáng)表現(xiàn)造影劑快進(jìn)快出平掃動(dòng)脈期靜脈期延時(shí)期肝癌增強(qiáng)表現(xiàn)造影劑快進(jìn)快出多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌平掃強(qiáng)化1，平掃見肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊界不清2，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期腫瘤呈低密度強(qiáng)化3，與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別要結(jié)合臨床多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌平掃強(qiáng)化1，平掃見肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊界不清彌漫型肝癌平掃強(qiáng)化1，平掃左肝彌漫密度減低，與右肝分界不清2，增強(qiáng)后左肝病變低密度強(qiáng)化，可見更低密度密集微小結(jié)節(jié)；門脈左支充缺--瘤栓（箭）門脈瘤栓彌漫型肝癌平掃強(qiáng)化1，平掃左肝彌漫密度減低，與右肝分界不清門少數(shù)肝癌T1像呈高信號(hào)可能的原因：1、病變內(nèi)出血2、脂肪變性，是肝癌的病理特征之一；FNH、再生結(jié)節(jié)及腺瘤罕見3、病變內(nèi)銅含量增多，高信號(hào)常見4、腫瘤的分化程度：分化好，信號(hào)高5、肝背景信號(hào)：肝充血、肝實(shí)質(zhì)鐵質(zhì)沉著增多，肝信號(hào)減低少數(shù)肝癌T1像呈高信號(hào)可能的原因：肝癌脂肪變性同相T1梯度回波，肝癌稍低信號(hào)反相T1梯度回波，部分肝癌病變信號(hào)下降肝癌脂肪變性同相T1梯度回波，肝癌稍低信號(hào)反相T1梯度回波，腫塊型肝癌伴假包膜—外周水腫腫瘤邊界清楚，有中央斑片壞死，腫瘤實(shí)性部分顯著強(qiáng)化；假包膜在平掃呈線樣低密度，增強(qiáng)后在線樣低密度（彎箭）外側(cè)可見稍低密度水腫帶（直箭）。腫塊型肝癌伴假包膜—外周水腫腫瘤邊界清楚，有中央斑片壞死，腫小肝癌伴假包膜—不完整，MR優(yōu)于CTCT增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期未顯示假包膜，MR增強(qiáng)后病變內(nèi)側(cè)見不完整假包膜，呈弧線狀強(qiáng)化（箭）小肝癌伴假包膜—不完整，MR優(yōu)于CTCT增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期未顯示假包結(jié)節(jié)型肝癌伴假包膜—T1強(qiáng)化優(yōu)于T2T2：腫瘤呈等-高信號(hào)，未見包膜，T1：強(qiáng)化后見包膜T2T1結(jié)節(jié)型肝癌伴假包膜—T1強(qiáng)化優(yōu)于T2T2：腫瘤呈等-高信號(hào)，

鑒別診斷1，血管瘤：注意，多回波技術(shù)沒有增強(qiáng)動(dòng)態(tài)檢查準(zhǔn)確，動(dòng)態(tài)掃描技術(shù)比照CT。2，局灶性結(jié)節(jié)增生：T1為等-低信號(hào)，均勻，中央可有更低信號(hào)瘢痕區(qū)；T2為稍高或等信號(hào)，中央瘢痕更高信號(hào)；增強(qiáng)早期顯著均勻強(qiáng)化，中晚期呈稍高—等信號(hào)，中央瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。3，腺瘤：T1多為高信號(hào)，T2亦為高信號(hào)，信號(hào)不均勻，增強(qiáng)表現(xiàn)與FNH類似，但可見包膜。鑒別診斷4，轉(zhuǎn)移瘤：注意，T2像可見腫瘤中央壞死--高信號(hào)“靶征”和腫瘤周圍水腫—高信號(hào)“環(huán)征”，與低信號(hào)肝癌假包膜不同。5，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：見講義。6，肝肉瘤：見講義。7，肝淋巴瘤：見講義。鑒別診斷4，轉(zhuǎn)移瘤：注意，T2像可見腫瘤中央壞死--高信號(hào)“靶征”和平掃A期V期D期典型肝血管瘤--鑒別診斷血管瘤（直箭）的演變和囊腫（彎箭）的不強(qiáng)化平掃A期V期D期典型肝血管瘤--鑒別診斷血管瘤（直箭）的演變典型肝血管瘤--鑒別診斷延時(shí)期平掃動(dòng)脈期強(qiáng)化T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)強(qiáng)化，延時(shí)期完全充填。同CT。典型肝血管瘤--鑒別診斷延時(shí)期平掃動(dòng)脈期強(qiáng)化T1低信號(hào)，T2典型肝血管瘤--鑒別診斷中央纖維團(tuán)塊（箭），增強(qiáng)顯示清晰，T1、T2顯示不明顯典型肝血管瘤--鑒別診斷中央纖維團(tuán)塊（箭），增強(qiáng)顯示清晰，Themangiomafromhyper-to-iso-A,plainscan.B,arterialphase.C,51secondslater.D,1minutes51secondslater.E,3minutes40secondslater.F,9minuteslater不典型肝血管瘤--鑒別診斷hemangiomafromhyper-to-iso不典型肝血管瘤--鑒別診斷hyperattenuatinghemangiomafromhyper-toiso.A,plainscan.B,arterialphase.C,80secondslater.D,5minuteslater不典型肝血管瘤--鑒別診斷hyperattenuatingfattyliverhyperattenuatinghemangiomafromhyper-tohyper-withthefattyinfiltritionoftheliver,earlyparenchimalenhancement.A,plainscan.B,arterialphase.C,36secondslater.不典型肝血管瘤--鑒別診斷fattyliverhyperattenuatinghehypoattenuatinghemangiomafromhypo-densetoisodense.A,plainscan.B,arterialphase.C,41secondslater.D,3minutes39secondslater.E,6minutes55seconds不典型肝血管瘤--鑒別診斷hypoattenuatinghemangiomafro血管瘤CT診斷及鑒別診斷

1，血管瘤的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①平掃病變表現(xiàn)為低密度；②增強(qiáng)后病變周邊首先呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，隨后增強(qiáng)結(jié)節(jié)擴(kuò)大、逐漸向中心充填；③延遲（2－15分鐘）掃描病變完全變成等密度（較大血管瘤的中心部分因纖維化可不充盈）。2，在檢查中，充分延遲掃描是最重要的。3，極少數(shù)（8％）不強(qiáng)化的血管瘤與低血供的轉(zhuǎn)移瘤不能鑒別。血管瘤CT診斷及鑒別診斷平掃A期D期V期FNH--鑒別診斷女，24歲CT平掃等密度，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，內(nèi)有線樣分隔，靜脈及延遲期等密度，無包膜分隔平掃A期D期V期FNH--鑒別診斷女，24歲CT平掃等密度，TruT2TseT2T1女，24歲MR平掃T1等低信號(hào)，T2不均勻線狀高信號(hào)，邊界不清，無包膜，無中央瘢痕FNH--鑒別診斷TruT2TseT2T1女，24歲MR平掃T1等低信號(hào)，T2平掃A期V期D期FNH--鑒別診斷女，24歲MR平掃等低信號(hào)，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，內(nèi)有線樣分隔，靜脈及延遲期略高或等信號(hào)，無包膜平掃A期V期D期FNH--鑒別診斷女，24歲MR平掃等低信號(hào)FNH--鑒別診斷CT平掃病變等密度，中央瘢痕低密度；動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，中央瘢痕及線樣分隔無強(qiáng)化；門脈期病變強(qiáng)化密度減低，中央瘢痕和分隔開始強(qiáng)化，延時(shí)10分鐘病變等密度，中央瘢痕高密度。平掃A期V期D期FNH--鑒別診斷CT平掃病變等密度，中央瘢痕低密度；動(dòng)脈期FNH--鑒別診斷T2略高或等信號(hào)，中心瘢痕T2為高信號(hào)；血管期顯著強(qiáng)化，中心瘢痕無強(qiáng)化；延遲期略高或等信號(hào)，瘢痕有延遲強(qiáng)化。延遲期血管期T2FNH--鑒別診斷T2略高或等信號(hào)，中心瘢痕T2為高信號(hào)；血1，T1為等-低信號(hào)，均勻，中央可有更低信號(hào)瘢痕區(qū)；2，T2為稍高或等信號(hào)，中央瘢痕更高信號(hào)；3，增強(qiáng)早期顯著均勻強(qiáng)化，中晚期呈稍高—等信號(hào)，中央瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。4，部分病例沒有中央瘢痕，僅見線樣分隔。FNH--鑒別診斷局灶性結(jié)節(jié)增生診斷原則1，T1為等-低信號(hào)，均勻，中央可有更低信號(hào)瘢痕區(qū)；FNH-肝腺瘤--鑒別診斷臨床上好發(fā)育齡女性，與口服避孕藥有關(guān)；腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含大量脂質(zhì)和糖原；CT和MR表現(xiàn)與FNH極為相似，但易發(fā)生出血，沒有中央瘢痕和包膜。如果沒有包膜，則與沒有中央瘢痕的FNH鑒別困難。肝腺瘤--鑒別診斷臨床上好發(fā)育齡女性，與口服避孕藥有關(guān)；腫瘤肝腺瘤--鑒別診斷CT：80-95%腫瘤邊界清，無分葉，30%有假包膜，10%有鈣化；多單發(fā)，也可多發(fā)；平掃多數(shù)與肝呈等密度；少數(shù)因腫瘤內(nèi)脂肪而呈等密度，或出血呈高密度，或陳舊出血呈不均勻密度；增強(qiáng)后小病變動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，門脈期和延時(shí)期與肝呈等密度；大病變不均勻強(qiáng)化。MRI：T1WI呈低或高信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)；強(qiáng)化方式同CT。CT和MR表現(xiàn)肝腺瘤--鑒別診斷CT：80-95%腫瘤邊界清，無分葉，30肝腺瘤--鑒別診斷左肝腺瘤新近出血：CT平掃左肝外側(cè)段低密度團(tuán)塊病變，中央有高密度出血肝腺瘤--鑒別診斷左肝腺瘤新近出血：CT平掃左肝外側(cè)段低密肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤，多發(fā)，腫瘤內(nèi)含脂肪成分A，CT平掃低密度，B，同相MRT1，僅見右肝后上段高信號(hào)病變，C，反相壓脂顯示多發(fā)低信號(hào)病變ABC肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤，多發(fā)，腫瘤內(nèi)含脂肪成分A，CT平掃肝腺瘤--鑒別診斷ABC，切除標(biāo)本顯示：1，廣泛出血（空箭），2，胞漿內(nèi)含大量脂肪的細(xì)胞聚集區(qū)（直箭）49歲，女CA，平掃右肝下葉邊緣5cm圓形外生性腫塊，不均勻低密度B，動(dòng)脈期腫瘤不均勻強(qiáng)化肝腺瘤：陳舊出血和脂肪肝腺瘤--鑒別診斷ABC，切除標(biāo)本顯示：49歲，女CA，平掃肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤：鈣化和血管期顯著強(qiáng)化CBAA，CT平掃；B，CT門脈期；C，MR動(dòng)脈期肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤：鈣化和血管期顯著強(qiáng)化CBAA，CT肝腺瘤--鑒別診斷T2等信號(hào)，沒有中央瘢痕，包膜高信號(hào)隱約可見（箭）；動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化；延時(shí)期呈等信號(hào)，包膜有強(qiáng)化。T2動(dòng)脈期延時(shí)期肝腺瘤：包膜肝腺瘤--鑒別診斷T2等信號(hào)，沒有中央瘢痕，包膜高信號(hào)隱約可肝轉(zhuǎn)移瘤----鑒別診斷多發(fā)病灶—平掃低密度，增強(qiáng)后仍呈低密度平掃強(qiáng)化肝轉(zhuǎn)移瘤----鑒別診斷多發(fā)病灶—平掃低密度，增強(qiáng)后仍呈低密中央密度低，邊緣強(qiáng)化，密度稍高，最外緣又可見線狀低密度壁周水腫，為典型的“牛眼征”。肝轉(zhuǎn)移瘤--鑒別診斷中央密度低，邊緣強(qiáng)化，密度稍高，最外緣又可見線狀低密度壁周水肝轉(zhuǎn)移瘤--鑒別診斷1，CT平掃常呈低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期一般強(qiáng)化不明顯或僅邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，而增強(qiáng)掃描門脈期病灶呈典型的邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，偶見到同心圓狀的“牛眼征”或“靶征”，此征象對診斷轉(zhuǎn)移性肝癌有提示意義。2，MR檢查T1像上呈低信號(hào)，T2像上呈稍高信號(hào)，腫瘤內(nèi)有明顯壞死或囊變，則T2像上呈明顯的高信號(hào)。增強(qiáng)掃描所見同CT。

3，T2像和增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性高。

4，轉(zhuǎn)移性肝癌門脈癌栓的機(jī)率很少，可資鑒別。

5，病變常多發(fā)，亦可單發(fā)。肝轉(zhuǎn)移瘤--鑒別診斷1，CT平掃常呈低密度，增強(qiáng)掃描肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷病因：與慢性膽道感染有關(guān)病理：單發(fā)或多發(fā)腫塊，內(nèi)有較多的纖維組織；一般沒有腫瘤鈣化，沒有包膜和瘤栓。向周圍侵潤。一般無肝硬化背景肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷病因：與慢性膽道感染有關(guān)病理分型1，團(tuán)塊型：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形腫塊，邊界清。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷病理分型1，團(tuán)塊型：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷2，膽管周圍侵潤型：腫瘤沿膽管（箭）侵潤。偶爾侵及周圍血管和肝實(shí)質(zhì)病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷2，膽管周圍侵潤型：病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷3，膽管內(nèi)型：膽管腔內(nèi)乳頭樣或顆粒樣增生病變病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷3，膽管內(nèi)型：病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷

影像表現(xiàn)1，平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)孤立或多發(fā)低密度腫塊2，T1為低信號(hào)；T2為稍高、不均勻信號(hào)，邊界不清取決于纖維、壞死和粘液成分的不同。3，受累膽管的近端擴(kuò)張，呈分支狀4，血管期和平衡期稍有增強(qiáng)，沒有肝癌明顯5，如果病變內(nèi)纖維成分多，則有明顯的延遲增強(qiáng)，此點(diǎn)類似肝血管瘤肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷影像表現(xiàn)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷動(dòng)脈期：腫塊大部呈低密度，周邊環(huán)狀增強(qiáng)，周圍可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管（箭）門脈期：向腫塊中央強(qiáng)化，低密度區(qū)范圍變小，動(dòng)脈期的環(huán)狀增強(qiáng)密度減低病理標(biāo)本顯示腫塊呈分葉狀，黃白色，無包膜；附近膽管壁顯著增厚（膽管周圍纖維化）（箭）腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷動(dòng)脈期：腫塊大部呈低密度，周邊環(huán)狀增強(qiáng)，周圍可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽膽管內(nèi)型CT顯示7段肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（箭），右肝內(nèi)膽管的密度高于左肝內(nèi)膽管；MRT2顯示右后上肝內(nèi)膽管信號(hào)強(qiáng)度（空心箭）低于其他肝內(nèi)膽管（實(shí)心箭）；切除樣本顯示，在擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)有細(xì)顆粒狀、易碎的乳頭狀團(tuán)塊（箭）。53歲男性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷膽管內(nèi)型CT顯示7段肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（箭），右肝內(nèi)膽管的密度高于CT顯示左、右肝可見低密度團(tuán)塊（空箭），病變周圍有輕微膽管擴(kuò)張（實(shí)箭）；左肝切除標(biāo)本顯示乳頭狀瘤局限在膽管內(nèi)，肝實(shí)質(zhì)未受侵；右肝標(biāo)本顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管充滿多發(fā)乳頭狀瘤（箭）。腫塊形成--膽管內(nèi)型左肝標(biāo)本右肝標(biāo)本肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷CT顯示左、右肝可見低密度團(tuán)塊（空箭），病變周圍有輕微膽管擴(kuò)CT顯示左肝外上段膽管擴(kuò)張，伴多發(fā)充盈缺損，其下1cm層面在門靜脈前可見低密度小團(tuán)塊（黑箭），PTC示左肝管分支局限狹窄（黃箭），伴肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。導(dǎo)管周圍侵潤型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷CT顯示左肝外上段膽管擴(kuò)張，伴多發(fā)充盈缺損，其下1cm層面在A，平掃見右肝低密度病變，邊界不清,B，動(dòng)脈期腫瘤周邊強(qiáng)化，大部未見強(qiáng)化,C，門脈期腫瘤密度相對變低，而密度值增加,D，延時(shí)期腫瘤密度相對增高，向心性增強(qiáng)。延遲增強(qiáng)ABCD肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷A，平掃見右肝低密度病變，邊界不清,B，動(dòng)脈期腫瘤周邊強(qiáng)化肝門肝外膽管細(xì)胞癌侵犯肝肝門部膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵形成腫塊，須與肝癌鑒別。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌----鑒別診斷肝門肝外膽管細(xì)胞癌侵犯肝肝門部膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，鄰肝肉瘤----鑒別診斷來源于血管內(nèi)皮腫瘤彌漫侵犯整個(gè)肝臟，呈多發(fā)出血性結(jié)節(jié)和充滿血液的囊性腫塊。CT平掃呈低密度，有富血管強(qiáng)化，中央常有壞