第27章作用于呼吸系統(tǒng)藥物(新)課件

第27章

作用于呼吸系統(tǒng)的藥物1第27章

作用于呼吸系統(tǒng)的藥物122病因：感染變態(tài)反應(yīng)治療：對因治療控制癥狀，防止并發(fā)癥3病因：3

咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時存在，互為因果。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細(xì)支氣管誘發(fā)哮喘。支氣管痙攣主要引起哮喘，同時因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起咳嗽。咳嗽對呼吸道是機械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘。4咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時存在第一節(jié)平喘藥5第一節(jié)平喘藥5患者，男性，37歲，有支氣管哮喘病史，1月

23日從南方到北方出差，下火車后感覺很冷，突然胸悶、氣短、呼吸困難，當(dāng)天夜間呼吸困難加重，喉中有哮鳴音，立即去醫(yī)院急診就醫(yī)。主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難、哮鳴音、額前冷汗、唇甲發(fā)紺。查體：37oC，120/80mmHg，聽診雙肺滿布哮鳴音。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作。6患者，男性，37歲，有支氣管哮喘病史，1月6是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）參與的氣道慢性炎癥性疾患。可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，并引起廣泛的、可逆的氣道通氣障礙。臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)可以自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘：簡稱哮喘7是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）參與的88哮喘的流行病學(xué)全球約2.8億哮喘患者（WTO，2009）40%家族遺傳史世界各國的患病率1%-13%不等患病率：兒童高于成人發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家城市高于農(nóng)村我國患病率0.4%-5%，患者人數(shù)3000萬左右。以大城市、沿海與華南地區(qū)發(fā)病率較高。只有不足5%受到過規(guī)范化的治療。9哮喘的流行病學(xué)全球約2.8億哮喘患者（WTO，2009）9哮喘的病因1.遺傳因素哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，親緣關(guān)系越近，患病率越高患兒雙親大多存在不同程度的氣道反應(yīng)性增高。2.環(huán)境因素激發(fā)因素：塵滿、花粉、真菌、動物毛屑、氨氣等感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等食物：魚、蝦、蟹等藥物：心得安、阿司匹林其他：氣候變化、運動、妊娠等10哮喘的病因1.遺傳因素10炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用遺傳因素

環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌功能異常氣道炎癥

氣道高反應(yīng)性

呼吸困難

平滑肌痙攣

哮喘發(fā)病機制及治療策略

擴張支氣管抑制氣道炎癥抑制炎癥介質(zhì)、11炎癥細(xì)胞、遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)氣道炎癥氣道高反應(yīng)1212正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的呼吸道示意圖正常狀態(tài)阻塞狀態(tài)13正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的呼吸道示意圖正常狀態(tài)阻塞狀態(tài)13細(xì)支氣管剖面正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管14細(xì)支氣管剖面正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管14平喘藥分類2.支氣管擴張藥：腎上腺素受體激動藥M受體阻斷藥茶堿類藥1.抗炎性平喘藥：糖皮質(zhì)激素等3.抗過敏平喘藥：色甘酸鈉等首選15平喘藥分類2.支氣管擴張藥：腎上腺素受體激動藥1.抗炎性一、抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。具有強大的抗炎、抗過敏作用。對反復(fù)發(fā)作的頑固性哮喘或哮喘的持續(xù)狀態(tài)療效較好。16一、抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。16【藥理作用】（第29章）抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎性細(xì)胞因子和粘附分子的生成誘導(dǎo)炎癥抑制蛋白和某些酶抑制免疫系統(tǒng)功能和抗過敏作用抑制氣道高反應(yīng)性增強支氣管以及血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性17【藥理作用】（第29章）抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎性細(xì)胞因子和全身用藥：作用強大，但可導(dǎo)致許多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅限口服或靜滴用于嚴(yán)重的哮喘發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)。局部用藥：新型吸入制劑，具有強大的局部抗炎作用，而全身不良反應(yīng)較少。發(fā)揮作用緩慢，治療危重哮喘時必須合用其他藥物，以免窒息。【臨床應(yīng)用】18全身用藥：作用強大，但可導(dǎo)致許多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅限口服或靜倍氯米松（beclomethasone）氣霧吸入后，直接作用于氣道發(fā)揮抗炎平喘作用。主要用于支氣管擴張藥不能有效控制的慢性哮喘，連續(xù)應(yīng)用可減少或終止發(fā)作。起效緩慢，一般用藥10天后產(chǎn)生最大療效，不宜用于哮喘急性發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救治療。不良反應(yīng)：聲音嘶啞，鵝口瘡（吸入藥物后立即漱口以預(yù)防）19倍氯米松（beclomethasone）氣霧吸入后，直接作用二、支氣管擴張藥腎上腺素受體激動藥茶堿類藥M受體阻斷藥臨床首選20二、支氣管擴張藥腎上腺素受體激動藥臨床首選20（一）腎上腺素受體激動藥非選擇性β受體激動藥：腎上腺素

麻黃堿異丙腎上腺素選擇性β2受體激動藥：沙丁胺醇、特布他林、克侖特羅等請問：1.有哪些藥物？2.其中，哪些藥物有擴張支氣管作用？21（一）腎上腺素受體激動藥非選擇性β受體激動藥：請問：21非選擇性腎上腺素受體激動藥藥物機制特點臨床應(yīng)用不良反應(yīng)腎上腺素

(AD)α、β-R快而強，皮下注射哮喘急性發(fā)作心臟反應(yīng)麻黃堿α、β-R慢、弱、長，口服有效與其他藥配伍使用，用于輕癥和預(yù)防失眠異丙腎上腺素(Isop)β1、β2-R松弛支氣管平滑肌的作用強于腎上腺素，吸入給藥哮喘急性發(fā)作心臟反應(yīng)肌肉震顫22非選擇性腎上腺素受體激動藥藥物機制特點臨床應(yīng)用不良反應(yīng)腎上腺

選擇性β2受體激動藥【藥理作用】激動β2受體：β2>β1，α無效1.激動支氣管平滑肌上的β2受體→松弛支氣管平滑肌2.激動肥大細(xì)胞上的β2受體→抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)23選擇性β2受體激動藥【藥理作用】232424作用強度興奮心臟給藥途徑起效時間(min)維持時間(h)藥物沙丁胺醇（舒喘靈）101/10口服霧化吸入3054～63～4

特布他林（博利康尼）101/100口服霧化吸入皮下注射305～105～15

克侖特羅（氨哮素）10001/1000口服霧化吸入直腸給藥10～205～1010～305～841.5～54～62～48～24作用強度、興奮心臟作用：與異丙腎上腺素比較25作用興奮給藥起效維持藥物沙丁胺醇101/10【臨床應(yīng)用】氣霧吸入：控制哮喘急性發(fā)作（首選）口服：預(yù)防、控制頻發(fā)性或慢性哮喘發(fā)作緩釋和控釋劑型：夜間哮喘發(fā)作?！静涣挤磻?yīng)】大劑量或長期應(yīng)用骨骼肌震顫：四肢和顏面部心臟反應(yīng)代謝異常：糖尿病慎用耐受性：受體下調(diào)沙丁胺醇（salbutamol,舒喘靈）26【臨床應(yīng)用】沙丁胺醇（salbutamol,舒喘靈）26（二）茶堿類氨茶堿：茶堿+乙二胺膽茶堿：茶堿+膽堿27（二）茶堿類氨茶堿：茶堿+乙二胺27【藥理作用】1.平喘作用：促進(jìn)兒茶酚胺類物質(zhì)釋放（短期）阻斷腺苷受體（治療濃度）抑制磷酸二酯酶（血藥濃度較高時）干擾氣道平滑肌上的鈣離子轉(zhuǎn)運免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用（低濃度）

松弛支氣管平滑肌28【藥理作用】1.平喘作用：松弛28臨床應(yīng)用：防治支氣管哮喘、喘息性支氣管炎輕癥或預(yù)防：p.o重癥或哮喘持續(xù)狀態(tài)：稀釋后緩慢i.v/i.vgtt29臨床應(yīng)用：防治支氣管哮喘、喘息性支氣管炎292.強心作用：

臨床應(yīng)用：急性心功能不全

心源性哮喘3.利尿作用：

臨床應(yīng)用：輔助治療心源性水腫4.其他松弛膽道括約肌，解除膽道痙攣增強呼吸肌收縮力，促進(jìn)氣道纖毛運動302.強心作用：30【不良反應(yīng)】安全范圍窄胃腸道反應(yīng)：心血管反應(yīng)：靜注太快/濃度過高，可致心律失常、低血壓、驚厥、昏迷，甚至死亡等

應(yīng)稀釋后緩慢推注！中樞興奮：失眠、不安等

可用鎮(zhèn)靜催眠藥對抗孕婦、嬰兒慎用、哺乳期婦女應(yīng)于用藥前哺乳監(jiān)測血藥濃度：6～15ug/ml飯后服用、腸溶片25-50%葡萄糖溶液20-40ml稀釋后，推注時間不得少于10min31【不良反應(yīng)】安全范圍窄胃腸道反應(yīng)：飯后服用、腸溶片25-50抗膽堿能藥物節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿氣道平滑肌煙堿受體M1-受體M2-受體M3-受體阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支降低迷走神經(jīng)張力舒張支氣管機制（三）M受體阻斷藥32抗膽堿能藥物節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿氣道平滑肌膽堿能神經(jīng)在調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌張力方面起著主要作用，抗膽堿藥可阻斷支氣管平滑肌上的M受體，從而產(chǎn)生平喘作用。但阿托品選擇性低，副作用大，抑制支氣管腺體分泌，使痰液變稠，不易咳出，不利于平喘。33膽堿能神經(jīng)在調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌張力方面起著主要作用，抗膽堿藥可阿托品的衍生物，吸入性抗膽堿藥。選擇阻斷支氣管平滑肌M3受體。起效較2受體激動藥慢，但不易產(chǎn)生耐受性。臨床應(yīng)用：對有吸煙史的老年哮喘患者最為適宜。尤其適用于對受體激動藥耐藥或不能耐受者。與2受體激動藥聯(lián)合使用更佳。異丙托溴銨（異丙基阿托品）34阿托品的衍生物，吸入性抗膽堿藥。選擇阻斷支氣管平滑肌M3受體主要作用是通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、抑制過敏介質(zhì)釋放而對速發(fā)型過敏反應(yīng)具有明顯保護作用。主要用于預(yù)防哮喘發(fā)作。對支氣管平滑肌無直接松弛作用。起效慢（數(shù)日）。對哮喘急性發(fā)作無效。三、抗過敏平喘藥35主要作用是通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、抑制過敏介質(zhì)釋放而對速發(fā)型過敏肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥：色甘酸鈉等抗白三烯藥：半胱氨酰白三烯受體拮抗劑

5-脂氧化酶抑制劑H1受體阻斷藥：酮替芬等

分類36肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥：色甘酸鈉等分類36【藥理作用】

1.抑制抗原引起的肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)2.抑制氣管對各種刺激的高反應(yīng)性但

1.不能阻止抗原與抗體結(jié)合

2.不能對抗過敏介質(zhì)的作用

3.不能舒張支氣管平滑肌

哮喘預(yù)防藥物（接觸哮喘誘因前7-10天用藥）

色甘酸鈉37【藥理作用】但哮喘預(yù)防藥物（接觸哮喘誘因前7-10天用藥

【不良反應(yīng)】

毒性很低粉霧所致的嗆咳、氣急，甚至誘發(fā)哮喘可用異丙腎上腺素預(yù)防38【不良反應(yīng)】毒性很低38氣道上皮

感覺纖維C平滑肌

(僅為肺部)

收縮和增生

炎性細(xì)胞（如肥大細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞）血管水腫

半胱氨酰白三烯

嗜酸性細(xì)胞浸潤激肽釋放增加致喘和致炎作用↓輕度舒張支氣管，減輕支氣管痙攣具有一定程度的抗炎作用

機制抗白三烯藥物抗白三烯藥39氣道上皮感覺纖維C平滑肌

(僅為肺部)收縮和增生炎性作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素（GCs），也不能取代GCs?？蓽p少吸入型GCs的劑量，并可提高療效。尤適用于阿司匹林哮喘和運動性哮喘患者的治療。40作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素（GCs），也不能取代GCs。可減少速效吸入型2受體激動劑可聯(lián)合M受體阻滯藥茶堿類（靜脈給藥）重度急性發(fā)作：全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素口服長效2激動劑茶堿類（口服）色甘酸鈉急性發(fā)作用藥慢性及預(yù)防用藥41速效吸入型2受體激動劑吸入型糖皮質(zhì)激素急性發(fā)作用藥慢性及預(yù)患者，男性，37歲，有支氣管哮喘病史，1月

23日從南方到北方出差，下火車后感覺很冷，突然胸悶、氣短、呼吸困難，當(dāng)天夜間呼吸困難加重，喉中有哮鳴音，立即去醫(yī)院急診就醫(yī)。主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難、哮鳴音、額前冷汗、唇甲發(fā)紺。查體：37oC，120/80mmHg，聽診雙肺滿布哮鳴音。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作。42患者，男性，37歲，有支氣管哮喘病史，1月42請問：1.發(fā)病的可能誘因是什么？2.控制急性發(fā)作的癥狀，首選哪類藥物？3.如果靜脈注射氨茶堿，需要注意什么？4.如果患者病情穩(wěn)定后，為了預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)，可指導(dǎo)患者服用哪類平喘藥？43請問：43第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥咳嗽：防御性反射，輕度咳嗽有利于排痰，清潔呼吸道，一般不用藥無痰

劇烈干咳—對因治療＋鎮(zhèn)咳藥有痰祛痰為主＋較弱鎮(zhèn)咳藥44第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥咳嗽：防御性反射，輕度咳嗽有利于排44物理、化學(xué)刺激感受器（刺激感受器、牽張感受器等）傳入神經(jīng)（迷走、喉上神經(jīng)）咳嗽中樞（延髓）傳出神經(jīng)（迷走、喉返、膈神經(jīng)）效應(yīng)器（聲門、呼氣肌）咳嗽反射咳嗽反射示意圖中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥45物理、化感受器（刺激感受器、牽張感受器等）傳入神經(jīng)（迷走、喉一、中樞性鎮(zhèn)咳藥直接抑制延腦咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳藥物：可待因右美沙芬噴托維林（咳必清）痰多禁用46一、中樞性鎮(zhèn)咳藥痰多禁用46

可待因噴托維林右美沙芬鎮(zhèn)咳強度＋＋＋＋＋＋＋成癮性＋——其他作用鎮(zhèn)痛阿托品樣作用—

輕度收縮支氣管局部麻醉作用臨床應(yīng)用各種原因引起的上呼吸道炎癥干咳劇烈干咳引起的干咳不良反應(yīng)

抑制呼吸中樞頭昏、口干中樞興奮便秘慎用哮喘性咳嗽青光眼痰多、粘稠痰多、粘稠痰多、粘稠47可待因二、外周性鎮(zhèn)咳藥：可抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器中任何一個環(huán)節(jié)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用藥物作用特點和用途不良反應(yīng)苯丙哌林局麻、鎮(zhèn)咳、平滑肌解痙用于刺激性干咳偶有口干、頭暈、困倦等。服用時切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。苯佐那酯局麻作用強用于干咳、陣咳，也用于支氣管鏡檢查前預(yù)防咳嗽48二、外周性鎮(zhèn)咳藥：可抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、傳入神經(jīng)、

第三節(jié)祛痰藥能使痰液變稀、粘稠度降低而易于咳出，也能加速呼吸道纖毛運動，改善痰液轉(zhuǎn)運功能。合理應(yīng)用祛痰藥有利于改善咳嗽和哮喘癥狀，也有利于防止繼發(fā)感染。49第三節(jié)祛痰藥能使痰液變稀、粘稠度降低而易于咳出，也能刺激性祛痰藥：氯化銨、安息香酚粘痰溶解藥：溴已新、乙酰半胱氨酸分類50刺激性祛痰藥：氯化銨、安息香酚分類50氯化銨【藥理作用與臨床應(yīng)用】

1.祛痰作用：

口服－刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢—興奮延腦嘔吐中樞－輕度惡心－支氣管腺體分泌增加（1）痰液變稀－易于咳出（2）分泌物覆蓋在支氣管黏膜表面減少刺激臨床應(yīng)用：急、慢性呼吸道炎癥痰多而粘稠不易咳出的患者51氯化銨【藥理作用與臨床應(yīng)用】512.酸化血液和尿液：臨床應(yīng)用：代謝性堿中毒促進(jìn)堿性藥物排泄【不良反應(yīng)】胃腸道反應(yīng)消化性潰瘍及肝、腎功能不全者慎用。522.酸化血液和尿液：臨床應(yīng)用：代謝性堿中毒促進(jìn)堿性藥物排泄乙酰半胱氨酸【藥理作用】裂解粘蛋白的雙硫鍵，使粘蛋白分裂，粘度下降而易于咳出裂解膿性痰中DNA肽鏈，使之液化而利于排出【臨床應(yīng)用】霧化吸入：大量粘稠痰阻塞氣道而咳出困難者氣管內(nèi)滴入或注入：緊急時！53乙酰半胱氨酸【藥理作用】53應(yīng)用氣霧劑小常識①使用前充分搖勻。②頭略后仰并緩慢地呼氣，盡可能呼出肺內(nèi)空氣。③將吸入器吸口緊緊含在口中，深吸氣開始時，按壓氣霧劑使藥物釋出，并同時做與噴藥同步的緩慢深吸氣，最好大于5秒鐘（有的裝置帶笛聲，沒有聽到笛聲則表示未將藥物吸入）。④盡量屏住呼吸5～10秒鐘，使藥物充分分布到下氣道，以達(dá)到良好的治療效果。⑤用清水漱口，去除上咽部殘留的藥物。

54應(yīng)用氣霧劑小常識①使用前充分搖勻。54總結(jié)平喘藥的分類及藥物作用特點β受體激動藥、氨茶堿和糖皮質(zhì)激素類藥物55總結(jié)平喘藥的分類及藥物作用特點55第27章

作用于呼吸系統(tǒng)的藥物56第27章

作用于呼吸系統(tǒng)的藥物1572病因：感染變態(tài)反應(yīng)治療：對因治療控制癥狀，防止并發(fā)癥58病因：3

咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時存在，互為因果。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細(xì)支氣管誘發(fā)哮喘。支氣管痙攣主要引起哮喘，同時因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起咳嗽?？人詫粑朗菣C械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘。59咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時存在第一節(jié)平喘藥60第一節(jié)平喘藥5患者，男性，37歲，有支氣管哮喘病史，1月

23日從南方到北方出差，下火車后感覺很冷，突然胸悶、氣短、呼吸困難，當(dāng)天夜間呼吸困難加重，喉中有哮鳴音，立即去醫(yī)院急診就醫(yī)。主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難、哮鳴音、額前冷汗、唇甲發(fā)紺。查體：37oC，120/80mmHg，聽診雙肺滿布哮鳴音。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作。61患者，男性，37歲，有支氣管哮喘病史，1月6是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）參與的氣道慢性炎癥性疾患?？蓪?dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，并引起廣泛的、可逆的氣道通氣障礙。臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)可以自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘：簡稱哮喘62是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）參與的638哮喘的流行病學(xué)全球約2.8億哮喘患者（WTO，2009）40%家族遺傳史世界各國的患病率1%-13%不等患病率：兒童高于成人發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家城市高于農(nóng)村我國患病率0.4%-5%，患者人數(shù)3000萬左右。以大城市、沿海與華南地區(qū)發(fā)病率較高。只有不足5%受到過規(guī)范化的治療。64哮喘的流行病學(xué)全球約2.8億哮喘患者（WTO，2009）9哮喘的病因1.遺傳因素哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，親緣關(guān)系越近，患病率越高患兒雙親大多存在不同程度的氣道反應(yīng)性增高。2.環(huán)境因素激發(fā)因素：塵滿、花粉、真菌、動物毛屑、氨氣等感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等食物：魚、蝦、蟹等藥物：心得安、阿司匹林其他：氣候變化、運動、妊娠等65哮喘的病因1.遺傳因素10炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用遺傳因素

環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌功能異常氣道炎癥

氣道高反應(yīng)性

呼吸困難

平滑肌痙攣

哮喘發(fā)病機制及治療策略

擴張支氣管抑制氣道炎癥抑制炎癥介質(zhì)、66炎癥細(xì)胞、遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)氣道炎癥氣道高反應(yīng)6712正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的呼吸道示意圖正常狀態(tài)阻塞狀態(tài)68正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的呼吸道示意圖正常狀態(tài)阻塞狀態(tài)13細(xì)支氣管剖面正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管69細(xì)支氣管剖面正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管14平喘藥分類2.支氣管擴張藥：腎上腺素受體激動藥M受體阻斷藥茶堿類藥1.抗炎性平喘藥：糖皮質(zhì)激素等3.抗過敏平喘藥：色甘酸鈉等首選70平喘藥分類2.支氣管擴張藥：腎上腺素受體激動藥1.抗炎性一、抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。具有強大的抗炎、抗過敏作用。對反復(fù)發(fā)作的頑固性哮喘或哮喘的持續(xù)狀態(tài)療效較好。71一、抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。16【藥理作用】（第29章）抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎性細(xì)胞因子和粘附分子的生成誘導(dǎo)炎癥抑制蛋白和某些酶抑制免疫系統(tǒng)功能和抗過敏作用抑制氣道高反應(yīng)性增強支氣管以及血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性72【藥理作用】（第29章）抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎性細(xì)胞因子和全身用藥：作用強大，但可導(dǎo)致許多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅限口服或靜滴用于嚴(yán)重的哮喘發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)。局部用藥：新型吸入制劑，具有強大的局部抗炎作用，而全身不良反應(yīng)較少。發(fā)揮作用緩慢，治療危重哮喘時必須合用其他藥物，以免窒息?！九R床應(yīng)用】73全身用藥：作用強大，但可導(dǎo)致許多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅限口服或靜倍氯米松（beclomethasone）氣霧吸入后，直接作用于氣道發(fā)揮抗炎平喘作用。主要用于支氣管擴張藥不能有效控制的慢性哮喘，連續(xù)應(yīng)用可減少或終止發(fā)作。起效緩慢，一般用藥10天后產(chǎn)生最大療效，不宜用于哮喘急性發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救治療。不良反應(yīng)：聲音嘶啞，鵝口瘡（吸入藥物后立即漱口以預(yù)防）74倍氯米松（beclomethasone）氣霧吸入后，直接作用二、支氣管擴張藥腎上腺素受體激動藥茶堿類藥M受體阻斷藥臨床首選75二、支氣管擴張藥腎上腺素受體激動藥臨床首選20（一）腎上腺素受體激動藥非選擇性β受體激動藥：腎上腺素

麻黃堿異丙腎上腺素選擇性β2受體激動藥：沙丁胺醇、特布他林、克侖特羅等請問：1.有哪些藥物？2.其中，哪些藥物有擴張支氣管作用？76（一）腎上腺素受體激動藥非選擇性β受體激動藥：請問：21非選擇性腎上腺素受體激動藥藥物機制特點臨床應(yīng)用不良反應(yīng)腎上腺素

(AD)α、β-R快而強，皮下注射哮喘急性發(fā)作心臟反應(yīng)麻黃堿α、β-R慢、弱、長，口服有效與其他藥配伍使用，用于輕癥和預(yù)防失眠異丙腎上腺素(Isop)β1、β2-R松弛支氣管平滑肌的作用強于腎上腺素，吸入給藥哮喘急性發(fā)作心臟反應(yīng)肌肉震顫77非選擇性腎上腺素受體激動藥藥物機制特點臨床應(yīng)用不良反應(yīng)腎上腺

選擇性β2受體激動藥【藥理作用】激動β2受體：β2>β1，α無效1.激動支氣管平滑肌上的β2受體→松弛支氣管平滑肌2.激動肥大細(xì)胞上的β2受體→抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)78選擇性β2受體激動藥【藥理作用】237924作用強度興奮心臟給藥途徑起效時間(min)維持時間(h)藥物沙丁胺醇（舒喘靈）101/10口服霧化吸入3054～63～4

特布他林（博利康尼）101/100口服霧化吸入皮下注射305～105～15

克侖特羅（氨哮素）10001/1000口服霧化吸入直腸給藥10～205～1010～305～841.5～54～62～48～24作用強度、興奮心臟作用：與異丙腎上腺素比較80作用興奮給藥起效維持藥物沙丁胺醇101/10【臨床應(yīng)用】氣霧吸入：控制哮喘急性發(fā)作（首選）口服：預(yù)防、控制頻發(fā)性或慢性哮喘發(fā)作緩釋和控釋劑型：夜間哮喘發(fā)作?！静涣挤磻?yīng)】大劑量或長期應(yīng)用骨骼肌震顫：四肢和顏面部心臟反應(yīng)代謝異常：糖尿病慎用耐受性：受體下調(diào)沙丁胺醇（salbutamol,舒喘靈）81【臨床應(yīng)用】沙丁胺醇（salbutamol,舒喘靈）26（二）茶堿類氨茶堿：茶堿+乙二胺膽茶堿：茶堿+膽堿82（二）茶堿類氨茶堿：茶堿+乙二胺27【藥理作用】1.平喘作用：促進(jìn)兒茶酚胺類物質(zhì)釋放（短期）阻斷腺苷受體（治療濃度）抑制磷酸二酯酶（血藥濃度較高時）干擾氣道平滑肌上的鈣離子轉(zhuǎn)運免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用（低濃度）

松弛支氣管平滑肌83【藥理作用】1.平喘作用：松弛28臨床應(yīng)用：防治支氣管哮喘、喘息性支氣管炎輕癥或預(yù)防：p.o重癥或哮喘持續(xù)狀態(tài)：稀釋后緩慢i.v/i.vgtt84臨床應(yīng)用：防治支氣管哮喘、喘息性支氣管炎292.強心作用：

臨床應(yīng)用：急性心功能不全

心源性哮喘3.利尿作用：

臨床應(yīng)用：輔助治療心源性水腫4.其他松弛膽道括約肌，解除膽道痙攣增強呼吸肌收縮力，促進(jìn)氣道纖毛運動852.強心作用：30【不良反應(yīng)】安全范圍窄胃腸道反應(yīng)：心血管反應(yīng)：靜注太快/濃度過高，可致心律失常、低血壓、驚厥、昏迷，甚至死亡等

應(yīng)稀釋后緩慢推注！中樞興奮：失眠、不安等

可用鎮(zhèn)靜催眠藥對抗孕婦、嬰兒慎用、哺乳期婦女應(yīng)于用藥前哺乳監(jiān)測血藥濃度：6～15ug/ml飯后服用、腸溶片25-50%葡萄糖溶液20-40ml稀釋后，推注時間不得少于10min86【不良反應(yīng)】安全范圍窄胃腸道反應(yīng)：飯后服用、腸溶片25-50抗膽堿能藥物節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿氣道平滑肌煙堿受體M1-受體M2-受體M3-受體阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支降低迷走神經(jīng)張力舒張支氣管機制（三）M受體阻斷藥87抗膽堿能藥物節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿氣道平滑肌膽堿能神經(jīng)在調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌張力方面起著主要作用，抗膽堿藥可阻斷支氣管平滑肌上的M受體，從而產(chǎn)生平喘作用。但阿托品選擇性低，副作用大，抑制支氣管腺體分泌，使痰液變稠，不易咳出，不利于平喘。88膽堿能神經(jīng)在調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌張力方面起著主要作用，抗膽堿藥可阿托品的衍生物，吸入性抗膽堿藥。選擇阻斷支氣管平滑肌M3受體。起效較2受體激動藥慢，但不易產(chǎn)生耐受性。臨床應(yīng)用：對有吸煙史的老年哮喘患者最為適宜。尤其適用于對受體激動藥耐藥或不能耐受者。與2受體激動藥聯(lián)合使用更佳。異丙托溴銨（異丙基阿托品）89阿托品的衍生物，吸入性抗膽堿藥。選擇阻斷支氣管平滑肌M3受體主要作用是通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、抑制過敏介質(zhì)釋放而對速發(fā)型過敏反應(yīng)具有明顯保護作用。主要用于預(yù)防哮喘發(fā)作。對支氣管平滑肌無直接松弛作用。起效慢（數(shù)日）。對哮喘急性發(fā)作無效。三、抗過敏平喘藥90主要作用是通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、抑制過敏介質(zhì)釋放而對速發(fā)型過敏肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥：色甘酸鈉等抗白三烯藥：半胱氨酰白三烯受體拮抗劑

5-脂氧化酶抑制劑H1受體阻斷藥：酮替芬等

分類91肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥：色甘酸鈉等分類36【藥理作用】

1.抑制抗原引起的肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)2.抑制氣管對各種刺激的高反應(yīng)性但

1.不能阻止抗原與抗體結(jié)合

2.不能對抗過敏介質(zhì)的作用

3.不能舒張支氣管平滑肌

哮喘預(yù)防藥物（接觸哮喘誘因前7-10天用藥）

色甘酸鈉92【藥理作用】但哮喘預(yù)防藥物（接觸哮喘誘因前7-10天用藥

【不良反應(yīng)】

毒性很低粉霧所致的嗆咳、氣急，甚至誘發(fā)哮喘可用異丙腎上腺素預(yù)防93【不良反應(yīng)】毒性很低38氣道上皮

感覺纖維C平滑肌

(僅為肺部)

收縮和增生

炎性細(xì)胞（如肥大細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞）血管水腫

半胱氨酰白三烯

嗜酸性細(xì)胞浸潤激肽釋放增加致喘和致炎作用↓輕度舒張支氣管，減輕支氣管痙攣具有一定程度的抗炎作用

機制抗白三烯藥物抗白三烯藥94氣道上皮感覺纖維C平滑肌

(僅為肺部)收縮和增生炎性作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素（GCs），也不能取代GCs?？蓽p少吸入型GCs的劑量，并可提高療效。尤適用于阿司匹林哮喘和運動性哮喘患者的治療。95作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素（GCs），也不能取代GCs?？蓽p少速效吸入型2受體激動劑可聯(lián)合M受體阻滯藥茶堿類（靜脈給藥）重度急性發(fā)作：全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素口服長效2激動劑茶堿類（口服）色甘酸鈉急性發(fā)作用藥慢性及預(yù)防用藥96速效吸入型2受體激動劑吸入型糖皮質(zhì)激素急性發(fā)作用藥慢性及預(yù)患者，男性，37歲，有支氣管哮喘病史，1月

23日從南方到北方出差，下火車后感覺很冷，突然胸悶、氣短、呼吸困難，當(dāng)天夜間呼吸困難加重，喉中有哮鳴音，立即去醫(yī)院急診就醫(yī)。主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難、哮鳴音、額前冷汗、唇甲發(fā)紺。查體：37oC，120/80mmHg，聽診雙肺滿布哮鳴音。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作。97患者，男性，37歲，有支氣管哮喘病史，1月42請問：1.發(fā)病的可能誘因是什么？2.控制急性發(fā)作的癥狀，首選哪類藥物？3.如果靜脈注射氨茶堿，需要注意什么？4.如果患者病情穩(wěn)定后，為了預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)，可指導(dǎo)患者服用哪類平喘藥？98請問：43第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥咳嗽：防御性反射，輕度咳嗽有利于排痰，清潔呼吸道，一般不用藥無痰

劇烈干咳—對因治療＋鎮(zhèn)咳藥有痰祛痰為主＋較弱鎮(zhèn)咳藥99第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥咳嗽：防御性反射，輕度咳嗽有利于排44物理、化學(xué)刺激感受器（刺激感受器、牽張感受器等）傳入神經(jīng)（迷走、喉上神經(jīng)）咳嗽中樞（延髓）傳出神經(jīng)（迷走、喉返、膈神經(jīng)）效應(yīng)器（聲門、呼氣肌）咳嗽反射咳嗽反射示意圖中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥100物理、化感受器（刺激感受器、牽張感受器等）傳入神經(jīng)（迷走、喉一、中樞性鎮(zhèn)咳藥直接抑制延腦咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳藥物：可待因右美沙芬噴托維林（咳必清）痰多禁用101一、中樞性鎮(zhèn)咳藥痰多禁用46

可待因噴托維林右美沙芬鎮(zhèn)咳強度＋＋＋＋＋＋＋成癮性＋