直腸癌的護(hù)理查房教學(xué)課件

歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)

蒞臨指導(dǎo)

普外科2017-09歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)

蒞臨指導(dǎo)直腸癌護(hù)理查房直腸癌護(hù)理查房學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握直腸癌手術(shù)的手術(shù)名稱、適應(yīng)癥、禁忌癥掌握直腸癌的三種手術(shù)的方式腸造口的常見并發(fā)癥、表現(xiàn)及處理方法根據(jù)患者特定計(jì)劃，實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握直腸癌手術(shù)的手術(shù)名稱、適應(yīng)癥、禁忌癥掌握直腸基礎(chǔ)知識(shí)介紹概況：直腸癌概念手術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥分類、病因及病理分型臨床表現(xiàn)手術(shù)方式：圖譜基礎(chǔ)知識(shí)介紹概況：直腸癌概念

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)：作為一項(xiàng)新開展的技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、對(duì)機(jī)體代謝影響輕、術(shù)中腫瘤擠壓小、腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并且腹腔鏡攝像系統(tǒng)保持對(duì)血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的清楚辨認(rèn)，操作更為精細(xì)。

定義及流行病學(xué)特點(diǎn)

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌金湖縣近五年直腸癌發(fā)展趨勢(shì)例數(shù)金湖縣近五年直腸癌發(fā)展趨勢(shì)例數(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥適應(yīng)癥：腫瘤距肛門7厘米以上相對(duì)禁忌癥：腫瘤距離肛門5厘米適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥：相對(duì)禁忌癥：分類分類①位置意義低位直腸癌距齒狀線5cm以內(nèi)

這種直腸癌對(duì)根治手術(shù)有選擇價(jià)值中位直腸癌距齒狀線5cm-10cm高位直腸癌距齒狀線10cm以外分類分類①位置意義低位直腸癌距齒狀線5cm以內(nèi)這種直腸癌病因-飲食因素高脂肪和低纖維飲食：淀粉、土豆、胡蘿卜、油炸食物、罐頭類食物、腌制食物、加工的肉類食品、動(dòng)物內(nèi)臟等機(jī)理：高脂肪食譜→膽汁分泌→肝中膽固醇、膽汁的合成→膽固醇代謝物減少→大便次數(shù)增加→廢物在腸道內(nèi)留宿→致癌物質(zhì)與粘膜接觸→形成的直腸癌刺激促進(jìn)腸道內(nèi)細(xì)菌病因-飲食因素高脂肪和低纖維飲食：淀粉、土豆、胡蘿卜、油炸食腸息肉1、直腸息肉：是癌前病變的主要誘因，尤其是家族性多發(fā)腺瘤息肉2、乳頭狀腺瘤息肉：絨毛樣息肉癌病變率25%3、管狀腺瘤樣息肉惡變較少遺傳因素長(zhǎng)期慢性炎癥：如，慢性結(jié)腸炎；憩室炎；慢性菌痢還與環(huán)境、精神因素、年齡、性別、內(nèi)分泌有關(guān)系，但在一定的條件下才致癌。其他病因腸息肉其他病因向腸腔內(nèi)突出，腫塊增大時(shí)表面可產(chǎn)生潰瘍，向周圍浸潤少，預(yù)后好。多見，50%以上呈圓形、橢圓形，中心凹，邊緣凸起，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤。分化程度較低，轉(zhuǎn)移早癌種延腸壁浸潤，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差腫塊型浸潤型潰瘍型分型向腸腔內(nèi)突出，腫塊增大時(shí)表面可產(chǎn)生潰瘍，向周圍浸潤少，預(yù)后好

腺癌：管狀腺癌；乳頭狀腺癌；粘液腺癌（惡性度較高）；印戒細(xì)胞癌（惡性程度高，雨后差）腺鱗癌（中分化至低分化）未分化癌（預(yù)后很差）直腸癌可以在一個(gè)腫瘤中出現(xiàn)兩種或兩種以上的組織類型，且分化程度并非完全一致，這是直腸癌的組織學(xué)特征。組織學(xué)分類腺癌：管狀腺癌；乳頭狀腺癌；粘液腺癌（惡性度較高）；印戒細(xì)淋巴轉(zhuǎn)移直接蔓延種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑主要轉(zhuǎn)移途徑門靜脈—肝；髂靜脈-肺骨腦淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑主要轉(zhuǎn)移途徑門靜脈—肝；髂靜脈-肺骨臨床表現(xiàn)體征表現(xiàn)直腸刺激癥狀頻繁便意、便前肛門下墜、里急后重和排便不適感。晚期下腹部痛粘液血便最常見，80%-90%病人早期即有，癌腫破潰后，血性和粘液性大便。嚴(yán)重時(shí)膿血便糞便變細(xì)腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹痛、腹脹、糞便變細(xì)、排便困難等慢性腸梗阻癥狀排便困難臨床表現(xiàn)體征表現(xiàn)直腸刺激癥狀頻繁便意、便前肛門下墜、粘液血便直腸指檢：診斷直腸癌的最直接和主要的方法大便隱血試驗(yàn)：高危人群的初篩方法及普查手段內(nèi)鏡檢查：是診斷腸癌最有效、可靠的方法輔助檢查輔助檢查MRI檢查：可顯示腫瘤在腸壁內(nèi)的浸潤深度，對(duì)直腸癌的診斷及術(shù)前分期有重要意義。CT檢查：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散的情況，有無浸范膀胱、子宮及盆壁，有無肝轉(zhuǎn)移癌及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大腫瘤標(biāo)記物：有意義的腫瘤標(biāo)記物是CEA，但對(duì)早期的直腸診斷缺乏，主要用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后和檢測(cè)復(fù)發(fā)。影像學(xué)檢查MRI檢查：可顯示腫瘤在腸壁內(nèi)的浸潤深度，對(duì)直腸癌的診斷及術(shù)直腸癌根治術(shù)：癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分及周圍可能被浸潤的組織。包括：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MILES手術(shù)）、經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（DIXON術(shù)），經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann）直腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)：癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分及周

又稱為腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，此種手術(shù)在原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。于左下腹行永久性人工肛門。Miles手術(shù)Miles手術(shù)直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除范圍直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除范圍適用于癌腫下緣距齒狀線5CM以上的直腸癌優(yōu)點(diǎn)：保留了正常肛門及肛門括約肌Dixon手術(shù)適用于癌腫下緣距齒狀線5CM以上的直腸癌Dixon手術(shù)直腸癌的護(hù)理查房教學(xué)課件

適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人Hartmann手術(shù)適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗放療化療局部介入等治療非手術(shù)治療放療非手術(shù)治療加速康復(fù)外科在直腸癌病人圍手術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)病人生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)的目的。在直腸癌病人圍手術(shù)期的具體措施包括：加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的心理支持及健康教育；縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，術(shù)前根據(jù)病人具體情況，放置胃管及導(dǎo)尿管（不作為常規(guī)放置）。創(chuàng)口采用可吸收縫線、不常規(guī)放置腹腔引流管；在維持病人生命體征平穩(wěn)的前提下，限制術(shù)后輸液量；通過應(yīng)用加溫輸液、保暖床墊等，避免圍術(shù)期低體溫；術(shù)中及術(shù)后積極有效的鎮(zhèn)痛措施；縮短術(shù)后抗生素使用時(shí)間；提早術(shù)后進(jìn)食時(shí)間；鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。來源：江志偉，黎介壽，汪志明等，加速康復(fù)外科用于直腸癌前切除病人價(jià)值探討。中國實(shí)用外科雜志，2008,28（1）:59-64新進(jìn)展加速康復(fù)外科在直腸癌病人圍手術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科是采用一系列Case43床趙志瑾男73

住院號(hào)：1713438

文化程度：初中職業(yè)：務(wù)農(nóng)診斷：直腸癌Case43床趙志瑾男73現(xiàn)病史患者兩月前出現(xiàn)大便帶血，腸鏡示：直腸占位結(jié)腸多發(fā)息肉，病理提示直腸腺癌，為求進(jìn)一步治療，于2017-07-118時(shí)26分門診擬“直腸癌”收住我科入科時(shí)生命體征：T:36.9℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，身高165cm，體重75kg，BMI:27.2平日飲食以稀飯、面條為主，進(jìn)食后上腹部飽脹不適，既往喜食腌制食品;每天約6小時(shí)睡眠，小便正常，生活自理病人資料病人資料病史匯報(bào)現(xiàn)病史

社會(huì)支持系統(tǒng)：良好心理狀況：佳跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估:1分Braden評(píng)分:23分NRS評(píng)分:0分Autar評(píng)分:10分

Barthel評(píng)分：100分病史匯報(bào)現(xiàn)病史病史匯報(bào)既往史：既往無“高血壓、腦梗塞”病史，無食物藥物過敏史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：無煙酒嗜好家族史：否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史社會(huì)心理文化狀況：健康意識(shí)一般，兩女一兒，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況尚可，有醫(yī)保。病史匯報(bào)既往史：既往無“高血壓、腦梗塞”病史，無食物藥物過敏病史匯報(bào)輔助檢查：心電圖:正常心電圖胸片:兩肺紋理正常B超：輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；左室舒張功能降低尿糞常規(guī),肝腎功能,血脂分析,凝血功能,腫瘤指標(biāo)未見明顯異常直腸指檢示：距肛緣6cm,4點(diǎn)位可捫及3*2cm大小不規(guī)則腫物，質(zhì)韌，無觸痛病史匯報(bào)輔助檢查：1.對(duì)該患者所收集的資料你認(rèn)為完善嗎？還需要評(píng)估哪些內(nèi)容？2.患者入院時(shí)存在哪些護(hù)理問題？給予哪些相應(yīng)的護(hù)理措施？3.我們是怎么進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)？問題討論一1.對(duì)該患者所收集的資料你認(rèn)為完善嗎？還需要評(píng)估哪些內(nèi)容？問資料不完善評(píng)估內(nèi)容:

①有無排便習(xí)慣改變：如、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉，大便逐漸變細(xì)等②全身皮膚評(píng)估情況③患者既往有濕疹病史，使用皮康王效果欠佳，密切觀察骶尾部濕疹情況，防止皮膚破損對(duì)該患者所收集的資料你認(rèn)為完善嗎？還需要評(píng)估哪些內(nèi)容？資料不完善對(duì)該患者所收集的資料你認(rèn)為完善嗎？還需要評(píng)估哪些內(nèi)術(shù)前護(hù)理問題07月11日焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉環(huán)境為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受、想法，并及時(shí)回應(yīng)介紹手術(shù)成功病例及主刀醫(yī)生技術(shù)水平護(hù)理評(píng)價(jià)：07月15日患者情緒平穩(wěn)接受手術(shù)術(shù)前護(hù)理問題07月11日焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)術(shù)前護(hù)理問題07月11日知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施向患者及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備意義及配合方法告知患者術(shù)前注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽呼吸功能鍛煉訓(xùn)練腹式呼吸按時(shí)服用降壓藥定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化協(xié)助完善相關(guān)檢查及腸道準(zhǔn)備，訓(xùn)練床上使用便器

護(hù)理評(píng)價(jià)：07月15日患者情緒平穩(wěn)接受手術(shù)術(shù)前護(hù)理問題07月11日知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相健康教育向病人說明本次手術(shù)的重要性、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及注意事項(xiàng)，取得病人配合。飲食和休息術(shù)前準(zhǔn)備期間根據(jù)病人的手術(shù)種類、方式、部位和范圍，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)其攝入營養(yǎng)豐富，易消化的食物。督促病人活動(dòng)與休息和結(jié)合，減少明顯的體力消耗。促進(jìn)睡眠解除病人不適，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，對(duì)睡眠形態(tài)紊亂者遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物。病情觀察觀察病情變化及監(jiān)測(cè)生命體征，如異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理完善術(shù)前檢查遵醫(yī)囑抽血查血型，備血，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查。術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上大小便和翻身，教會(huì)病人做深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法，指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。我們是怎么進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)？健康教育向病人說明本次手術(shù)的重要性、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況腸道準(zhǔn)備充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。（1）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。（2）術(shù)前3日給少渣飲食，忌飲酒及辛辣食物，鼓勵(lì)多喝水多吃水果，增加熱量、氮量，術(shù)前6H禁食，4H禁飲。（3）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。皮膚準(zhǔn)備術(shù)前一日沐浴、剃須、剪指甲、更衣。按手術(shù)部位做好手術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備工作。術(shù)日晨護(hù)理術(shù)前2小時(shí)備皮；測(cè)生命體征，囑病人排尿，取下活動(dòng)的義齒、眼鏡、發(fā)夾、首飾、手表、貴重物品等并交由家屬保管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前藥物。心理護(hù)理樹立戰(zhàn)勝疾病信心，予以心理支持備好手術(shù)需要的病歷、影像學(xué)檢查資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。與手術(shù)室接診人員仔細(xì)核對(duì)病人、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。去手術(shù)室后，根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如胃腸減壓裝置，輸液架、吸氧裝置及心電監(jiān)護(hù)儀等。我們是怎么進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)？腸道準(zhǔn)備充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。我

完善各項(xiàng)檢查，患者于07-15在全麻下行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù),術(shù)中出血50ml,術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑予抗感染、止血、營養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療；術(shù)后帶回左、右盆腔引流管各一根、保留導(dǎo)尿管一根，右下腹留置回腸造口暫未開放。病史匯報(bào)病史匯報(bào)術(shù)后引流管引流情況術(shù)后引流管引流情況手術(shù)后患者需要評(píng)估哪些內(nèi)容？手術(shù)后接病人需要觀察及注意哪些問題？患者第六天左右盆腔引流管引流出黃色液體分別是180ml、500ml,你認(rèn)為可能出現(xiàn)了什么情況？術(shù)后有哪些并發(fā)癥？問題討論二手術(shù)后患者需要評(píng)估哪些內(nèi)容？問題討論二神志、生命體征情況、切口敷料、全身皮膚狀況、心理狀況跌倒墜床：4分、NRS：4分、管道滑脫：15分、Braden：18分、Autar:15分、Bethel：10分

術(shù)后患者評(píng)估內(nèi)容有哪些？神志、生命體征情況、切口敷料、全身皮膚狀況、心理狀況術(shù)后患了解采取的手術(shù)、麻醉方式，手術(shù)過程是否順利，術(shù)中有無輸血及其量觀察病人生命體征是否平穩(wěn)營養(yǎng)狀況是否得以維持或改善引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口愈合情況等術(shù)后有無發(fā)生出血、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥心理狀況是否穩(wěn)定及生活自理能力是否下降術(shù)后接病人需要觀察及注意哪些問題？術(shù)后接病人需要觀察及注意哪些問題？引流量突然增多，考慮體位改變、退管、低蛋白血癥導(dǎo)致的腹腔積液等，此患者無不適主訴，嚴(yán)密觀察病情變化，觀察引流液的性質(zhì)。患者第六天左右盆腔引流管引流出黃色液體分別是180ml、500ml,你認(rèn)為可能出現(xiàn)了什么情況？引流量突然增多，考慮體位改變、退管、低蛋白血癥導(dǎo)致的腹腔積液術(shù)后吻合口瘺最為常見：低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率達(dá)15%左右，可繼發(fā)腹腔感染，吻合口瘺等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此對(duì)于吻合口位置較低的患者建議進(jìn)行預(yù)防性造口。術(shù)后控便能力下降甚至肛門失禁：直腸癌手術(shù)時(shí)由于切除了大部分直腸，在直腸儲(chǔ)存糞便的能力明顯下降，術(shù)后患者排便次數(shù)增多，出現(xiàn)排便緊迫感，部分患者出現(xiàn)氣體或液體糞便不能控制，嚴(yán)重者可出現(xiàn)固體糞便不能控制，生活質(zhì)量較低。排便功能障礙：排便功能的神經(jīng)在直腸周圍分布，因此手術(shù)時(shí)會(huì)損傷這些神經(jīng)，約有10-20%，患者出現(xiàn)排尿功能障礙，大部分患者可能在術(shù)后恢復(fù)，但也有患者長(zhǎng)期不能恢復(fù)。腹腔出血：可能和術(shù)后發(fā)生局部感染侵蝕了血管有關(guān)，保守治療可好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者需再次手術(shù)?；颊咝g(shù)后會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？術(shù)后吻合口瘺最為常見：低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率達(dá)15%左患者住院期間白細(xì)胞指數(shù)變化患者住院期間白細(xì)胞指數(shù)變化患者住院期間電解質(zhì)血鉀指數(shù)變化患者住院期間電解質(zhì)血鉀指數(shù)變化患者WBC增高的原因可能的原因？WBC高的患者如何進(jìn)行干預(yù)？如何預(yù)防吻合口瘺？問題討論三患者WBC增高的原因可能的原因？問題討論三生理性的白細(xì)胞增高。病理性的白細(xì)胞增高：其中造成病理性白細(xì)胞增高的原因有1.急性感染。2.嚴(yán)重的組織損傷或大量血細(xì)胞壞死。3.急性大出血。4.惡性腫瘤。

針對(duì)此患者白細(xì)胞偏高多為感染所致，應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)檢查明確感染灶后，積極控制感染，每天監(jiān)測(cè)體溫，日常多飲水，注意休息，避免不良刺激，補(bǔ)充維生素C，B族等；觀察切口敷料、引流情況患者WBC增高的可能的原因？生理性的白細(xì)胞增高?；颊遅BC增高的可能的原因？如何預(yù)防吻合口瘺？

術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道口服藥、灌腸等），可有效減少和避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理：積極改善病人營養(yǎng)狀況。術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以免刺激術(shù)后傷口和影響吻合口愈合嚴(yán)密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征。如何預(yù)防吻合口瘺？

術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道口服藥、

患者術(shù)后12天，在聯(lián)合麻醉下行回腸造口回納術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹部切口敷料干潔，帶回左右盆腔引流管各一根，固定妥。病史匯報(bào)二患者術(shù)后12天，在聯(lián)合麻醉下行回腸造口回納術(shù)，術(shù)后生暫時(shí)性造口需要三個(gè)月進(jìn)行回納術(shù)，為什么該患者術(shù)后12天就進(jìn)行了造口回納術(shù)？問題討論四因術(shù)后位置低，吻合口血供欠佳，略有張力，為了預(yù)防吻合口瘺，所以放置臨時(shí)造口。經(jīng)過觀察12天，造口長(zhǎng)結(jié)實(shí)，患者無并發(fā)癥，繼而進(jìn)行造口回納術(shù)。暫時(shí)性造口需要三個(gè)月進(jìn)行回納術(shù)，為什么該患者術(shù)后12天就進(jìn)行問題討論五該患者術(shù)后存在哪些護(hù)理問題，如何護(hù)理呢？問題討論五該患者術(shù)后存在哪些護(hù)理問題，如何護(hù)理呢？P1生命體征的改變：與血壓高有關(guān)

P2疼痛：與手術(shù)損傷有關(guān)P3清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)P4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、留置盆腔引流管有關(guān)P5舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)P6自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)P7自我形象紊亂—與放置臨時(shí)造口及排便方式改變有關(guān)P8高碳酸血癥：與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)P9潛在并發(fā)癥—出血、感染、吻合口瘺、跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)、管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)、皮膚完整性受損、深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后存在的護(hù)理診斷P1生命體征的改變：與血壓高有關(guān)

P2疼痛：與手術(shù)損傷有P107月15日生命體征的改變-與血壓高有關(guān)

1.術(shù)后回室測(cè)BP:162/93mmHg,予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2.及時(shí)巡視病房，傾聽患者主訴，與心理支持。3.觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4.遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療。5.觀察患者切口有無滲出。6.加強(qiáng)病房管理，減少人員探視。術(shù)后護(hù)理

07月18日患者收縮壓在112～126mmHg，舒張壓70-79mmHg,生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護(hù)P107月15日生命體征的改變-與血壓高有關(guān)

術(shù)P207月15日疼痛-與手術(shù)損傷有關(guān)

1.采用NRS評(píng)分：4分，觀察患者疼痛的部位，程度、性質(zhì)，時(shí)間，向患者及家屬說明疼痛的原因。2.指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進(jìn)行有效咳嗽。3.家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疼痛。4.藥物止痛，使用鎮(zhèn)痛泵，每班評(píng)估疼痛情況，必要時(shí)給予止痛劑，觀察藥物療效。術(shù)后護(hù)理

07月19日患者疼痛較前減輕，NRS評(píng)分2分P207月15日疼痛-與手術(shù)損傷有關(guān)術(shù)后護(hù)理P3

07月16日清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼、怕切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)

1.遵醫(yī)囑霧化吸入一天兩次,每次20分鐘，遵醫(yī)囑使用止咳化痰藥物。

2.指導(dǎo)病人有效咳嗽，指導(dǎo)其做深呼吸,如何保護(hù)切口進(jìn)行咳嗽，取半臥位，進(jìn)行深而慢的呼吸，屏氣3-5秒，然后慢慢呼氣，第二次吸氣時(shí)，屏住呼吸，用力從肺部咳出，進(jìn)行短促有力咳嗽。

3.指導(dǎo)病人翻身活動(dòng)，2h一次，協(xié)助并教會(huì)家屬叩背利于痰液的咳出。

4.禁止病室內(nèi)吸煙，維持適宜的病室環(huán)境，溫度18-22℃，濕度50-60%。5.注意保暖，嚴(yán)防呼吸道感染。術(shù)后護(hù)理2017年07月20日患者能自行咳出少量白色痰P307月16日清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼、怕切口P4

07月16日營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、留置盆腔引流管有關(guān)

1.密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄出、入量，防止水電解質(zhì)失衡。

2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，合理安排輸液順序，根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)滴數(shù)。

3.禁食期間，采用胃腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢，恢復(fù)飲食后，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低渣飲食。術(shù)后護(hù)理07月19日患者出入量平衡P407月16日營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、留P5:07月16日舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)1.術(shù)后12h內(nèi)取平臥位，減輕腹內(nèi)臟器對(duì)盆底縫合處壓力，12小時(shí)后改低坡半臥位，有利于引流。2.如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵副作用），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。3.向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。4.向患者說明疼痛出現(xiàn)的原因，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。5.妥善固定各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。術(shù)后護(hù)理07月19日患者自行活動(dòng)，07.29引流管予拔除P5:07月16日舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、P607月16日自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)

1、Barthel：10分，加強(qiáng)巡視，滿足病人所需。2、做好病人基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理。3、將所需物品放置病人隨手可及處。4、實(shí)施全程托護(hù)，協(xié)助日常生活。5、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，逐漸恢復(fù)自理。

術(shù)后護(hù)理07月21日Barthel

：60分P607月16日自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)術(shù)P707月16日自我形象紊亂—與放置臨時(shí)造口及排便方式改變有關(guān)

1.向患者宣教臨時(shí)造口放置目的，使患者接受并適應(yīng)。2.鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受，尤其是與其感覺、思考和看待自我的方式有關(guān)的感受。3.指導(dǎo)正確進(jìn)行造口護(hù)理，提供生活照料。術(shù)后護(hù)理

07月27日患者自我形象紊亂得以糾正，接受臨時(shí)造口P707月16日自我形象紊亂—與放置臨時(shí)造口及排便方P87月15日高碳酸血癥-與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)

1.密切監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察呼吸情況。2.低流量吸氧2L/分,促進(jìn)二氧化碳排出。3.鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理

07月18日患者無高碳酸血癥并發(fā)癥P87月15日高碳酸血癥-與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)術(shù)后護(hù)理

P9潛在并發(fā)癥—出血、感染、吻合口瘺、跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)、管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)、皮膚完整性受損、深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)1.保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。2.每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。3.觀察體溫的變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛。4.注意觀察術(shù)后有無吻合口瘺的表現(xiàn)，術(shù)后7-10天，不可灌腸。5.每日評(píng)估患者，采取預(yù)防措施，嚴(yán)密觀察病情變化，保持皮膚清潔衛(wèi)生，每日進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3-5次，每次30組，共120組，生命體征平穩(wěn)后，督促盡早下床活動(dòng)。潛在并發(fā)癥

08月6日患者無并發(fā)癥發(fā)生P9潛在并發(fā)癥—出血、感染、吻合口瘺、跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)、管問題討論六如何為患者做出院指導(dǎo)？問題討論六如何為患者做出院指導(dǎo)？1.飲食上給予高蛋白、富含維生素飲食，避免高脂肪及辛辣刺激性食物，避免進(jìn)食過多粗纖維食物，如芹菜、韭菜，筍，多食新鮮蔬菜水果，多飲水，日飲水大于1500ml，注意飲食衛(wèi)生，少食多餐，每日進(jìn)餐5-6次，戒煙酒。2.活動(dòng)指導(dǎo)：參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢，注意起居有規(guī)律，避免過度勞累，注意保暖，避免受涼。3.養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持排便通暢，觀察排便的性狀。4.功能鍛煉，每日進(jìn)行肛提肌的收縮，收縮肛門3-5秒，放松3-5秒，如此反復(fù)，每日鍛煉30分鐘。5.復(fù)查每3-6個(gè)月定期門診復(fù)查，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便困難等征象時(shí)及時(shí)來醫(yī)院就診。出院指導(dǎo)1.飲食上給予高蛋白、富含維生素飲食，避免高脂肪及辛辣刺激性造口概述圍術(shù)期護(hù)理康復(fù)期護(hù)理主要內(nèi)容造口概述圍術(shù)期護(hù)理康復(fù)期護(hù)理主要內(nèi)容

定義：腸造口：是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁切口上以排泄糞便，最常見的是回腸末端或結(jié)腸造口腸造口概述

定義：腸造口概述問題討論七造口如何分類？問題討論七造口如何分類？造口分類（1）：暫時(shí)性造口永久性造口

分類造口分類（1）：分類造口分類（2）結(jié)腸造口小腸造口膀胱造口造口分類（3）末端結(jié)腸造口襻式結(jié)腸造口雙口式結(jié)腸造口

根據(jù)造口開口部位根據(jù)造口形成特點(diǎn)造口分類（2）

根據(jù)造口開口部位根據(jù)造口形成特點(diǎn)（三）腸造口的分類

1、結(jié)腸造口特點(diǎn)位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直徑約3-5cm排泄物及排泄行為：固態(tài)狀、比較規(guī)律乙狀結(jié)腸造口根據(jù)造口的用途和放置的位置分為單腔造口和袢式（雙腔）造口（三）腸造口的分類1、結(jié)腸造口

2、回腸造口特點(diǎn)位于右下腹突出腹壁約2-3cm，直徑約2-2.5cm排泄物及排泄行為：流質(zhì)狀、持續(xù)排放排泄物對(duì)皮膚的腐蝕性很強(qiáng)2、回腸造口問題討論八術(shù)前造口如何定位？問題討論八術(shù)前造口如何定位？臍與髂前上棘連線中上1/3交界處預(yù)計(jì)造口位置臍與髂前上棘連線中上1/3交界處預(yù)計(jì)造口位置術(shù)前定位目的便于自我照顧；恢復(fù)從前生活質(zhì)量；減少造口護(hù)理器材選擇上的困難、心理重建的問題；減少并發(fā)癥術(shù)前定位的基本原則病患自己能看見；腹部平坦無皺褶處，面積足夠貼袋，遠(yuǎn)離疤痕、皺褶、皮膚凹陷、骨突處、無慢性皮膚病處;以腹直肌內(nèi)為原則，并適應(yīng)患者手術(shù)后的日常生活習(xí)慣。術(shù)前定位術(shù)前定位目的術(shù)前定位造口開放后，我們重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？我們平時(shí)是怎樣更換造口袋進(jìn)行造口護(hù)理？問題討論九造口開放后，我們重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？問題討論九

造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動(dòng)恢復(fù)開放，注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死，感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗，發(fā)紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。造口觀察造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動(dòng)恢復(fù)開放，注意觀察標(biāo)準(zhǔn)造口更換流程標(biāo)準(zhǔn)造口更換流程佩戴造口護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚健康正確的佩戴方法，可以讓產(chǎn)品更好的保護(hù)造口周圍皮膚，防止被分泌物侵蝕。滲漏和侵蝕是造成刺激性皮炎的主要原因。為了獲得最理想的黏貼效果，底盤應(yīng)該被黏貼在清潔并且完全干燥的皮膚上，清水足以清洗造口及造口周圍皮膚佩戴要點(diǎn)：剪裁底盤根據(jù)造口的形狀及大小剪切造口底盤中心孔，正確的原則是不要太大也不要太小，比造口直徑大1-2mm

即可。造口形狀改變?cè)炜诘男螤詈统叽缈赡軙?huì)隨著時(shí)間出現(xiàn)變化，需要相應(yīng)地調(diào)整中心孔剪裁形狀。定期檢查造口的形狀和尺寸，特別是當(dāng)發(fā)生了造口疝的時(shí)候。佩戴造口護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚健康用物準(zhǔn)備生理鹽水、棉球、造口底盤及造口袋、封口條、造口測(cè)量尺、彎剪、造口護(hù)膚粉、保護(hù)膜、防漏膏/條、腰帶用物準(zhǔn)備生理鹽水、棉球、造口底盤及造口袋、封口條、造口測(cè)量尺1、清洗用生理鹽水清洗造口及周圍皮膚，保持皮膚的干凈和干燥。1、清洗2、測(cè)量造口使用造口尺測(cè)量造口大小，然后選擇適合您造口的底盤。2、測(cè)量造口使用造口尺測(cè)量造口大小，然后選擇適合您造口的底盤3、剪切造口底盤根據(jù)所測(cè)量造口的大小，在造口底盤上剪出大小合適的開口。用手捋順開口內(nèi)側(cè)，防止劃傷造口。3、剪切造口底盤根據(jù)所測(cè)量造口的大小，在造口底盤上剪出大小4、黏帖封口條在造口袋開口處黏貼封口條。4、黏帖封口條5、封閉造口袋封閉造口袋開口。5、封閉造口袋封閉造口袋開口。6、噴灑護(hù)膚粉確保皮膚清潔干燥后，噴灑少許造口護(hù)膚粉在造口周圍，均勻涂抹，幾分鐘后將多余粉末清除。6、噴灑護(hù)膚粉7、涂抹皮膚保護(hù)膜將皮膚保護(hù)膜均勻的涂抹在皮膚上，待干后形成一層無色透明的保護(hù)膜。7、涂抹皮膚保護(hù)膜將皮膚保護(hù)膜均勻的涂抹在皮膚上，待干后形8、使用防漏膏/條將防漏膏/條涂在造口周圍，用濕棉簽將其抹平，以使皮膚與防漏膏/條形成平整表面。8、使用防漏膏/條將防漏膏/條涂在造口周圍，用濕棉簽將其9、黏貼底盤除去底盤黏貼保護(hù)紙，把底盤沿著造口緊密地貼在皮膚上，用手從下往上按緊黏膠。造口周圍部分黏膠可以反復(fù)多次輕柔按壓，以確保黏合緊密。9、黏貼底盤10、造口袋的扣合造口袋的扣合-四點(diǎn)操作法：將造口袋連接環(huán)的底部與底盤扣緊（第一點(diǎn)）；另一只手向上輕拉造口袋手柄，并壓向腹部（第二點(diǎn)）；沿著造口袋連接環(huán)在其左右兩點(diǎn)向腹部輕壓（第三點(diǎn)、第四點(diǎn)），袋子被輕松扣合。134210、造口袋的扣合134211、扣合鎖扣

兩指捏緊連接環(huán)鎖扣，聽見輕輕的“咔嗒”聲，就證明袋子已經(jīng)與底盤鎖好了。11、扣合鎖扣兩指捏緊連接環(huán)鎖扣，聽見輕輕的“咔嗒”聲，就12、佩戴腰帶

佩戴腰帶增加黏附力增加安全感。使用凸面或微凸底盤，必須使用腰帶。12、佩戴腰帶佩戴腰帶增加黏附力增加安全感。揭除為了預(yù)防皮膚問題，輕柔的揭除底盤十分重要。如果您正在使用開口袋并有排泄物排出，建議在移除底盤前清空袋子。如果您感覺到瘙癢或灼熱，那么必須增加更換頻率。揭除為了預(yù)防皮膚問題，輕柔的揭除底盤十分重要。13、打開鎖扣用指尖向身體方向輕壓鎖扣的中間部位，即可打開鎖扣。13、打開鎖扣用指尖向身體方向輕壓鎖扣的中間部位，即可打開鎖14、取下造口袋確認(rèn)鎖扣被打開后，向上提起造口袋手柄將其拉離底盤即可取下造口袋。14、取下造口袋確認(rèn)鎖扣被打開后，向上提起造口袋手柄將其拉離15、揭除底盤用一只手按住皮膚，另一只手小心緩慢的自上而下輕柔揭除底盤。15、揭除底盤用一只手按住皮膚，另一只手小心緩慢的自上而下輕檢查十分重要！檢查底盤黏膠是否已經(jīng)被侵蝕，底盤黏膠變白1cm之后就建議您更換底盤。檢查底盤上是否有殘留的造口排泄物，正常的護(hù)理流程下底盤應(yīng)該是清潔完整的。檢查皮膚是否有變紅、色素沉著或損傷，如果出現(xiàn)皮膚損傷，建議您增加更換頻率如果出現(xiàn)以上問題，需要調(diào)整您的更換頻率與護(hù)理方法！檢查十分重要！檢查底盤黏膠是否已經(jīng)被侵蝕，底盤黏膠變白1c問題討論六根據(jù)圖片，你認(rèn)為患者出現(xiàn)了哪些造口并發(fā)癥？以及處理方式？圖（1）造口出血問題討論六根據(jù)圖片，你認(rèn)為患者出現(xiàn)了哪些造口并發(fā)癥？以及處理問題討論六圖（2）圖（3）造口水腫造口粘膜分離問題討論六圖（2）圖（3）造口水腫造口粘膜分離問題討論六圖（4）圖（5）造口壞死造口脫垂問題討論六圖（4）圖（5）造口壞死造口脫垂問題討論六圖（6）圖（7）造口回縮造口狹窄問題討論六圖（6）圖（7）造口回縮造口狹窄問題討論七針對(duì)腸造口患者，如何進(jìn)行飲食及活動(dòng)指導(dǎo)？問題討論七針對(duì)腸造口患者，如何進(jìn)行飲食及活動(dòng)指導(dǎo)？問題討論七飲食-食物攝入要適量基本要求:食量與消耗平保持衡保持適宜的體重保證攝入營養(yǎng)適當(dāng)?shù)娘嬍撤桨缚梢钥刂圃炜诘呐判沽浚蛔畲蟪潭确奖闵缃换顒?dòng)飲食-建立正常的進(jìn)餐規(guī)律恢復(fù)期和康復(fù)期的結(jié)腸造口患者基本可同一般人一樣，按正常習(xí)慣用餐。

充分咀嚼&細(xì)嚼慢咽問題討論七飲食-食物攝入要適量飲食

外出時(shí)為了避免尷尬，請(qǐng)注意以下幾類食物：避免易脹氣的食品：

胃腸氣來源:吞咽而至70%、細(xì)菌發(fā)酵15%、血液彌散15%。易產(chǎn)氣體食物：蘿卜、豆類、乳制品、啤酒、堅(jiān)果類、含碳酸鹽飲料等，禁狼吞虎咽!避免產(chǎn)臭氣的食品：蔥、洋蔥、蒜、蘿卜、韭菜避免易腹瀉的食品：咖喱粉、牛奶、冷食、辛辣食品、各種酒類避免易堵塞的食品:高膳食纖維食品、芹菜、玉米、果皮、根莖類蔬菜、干果類食品保持正常飲食最重要，您在嘗試新食譜的時(shí)候：應(yīng)當(dāng)限制每次一種，一次不能吃得太多；如果沒有出現(xiàn)什么不舒服，可以逐漸增加。飲食外出時(shí)為了避免尷尬，請(qǐng)注意以下幾類食物：適量運(yùn)動(dòng)有益身體健康

造口不應(yīng)該限制您參加體育運(yùn)動(dòng)！在度過恢復(fù)期之后您可以進(jìn)行旅游、慢跑、單車、游泳等各種體育活動(dòng)。不過您在參加運(yùn)動(dòng)的時(shí)候還是要注意：避免嚴(yán)重撞擊的接觸性運(yùn)動(dòng)，如：足球、籃球；避免腹壓增高的運(yùn)動(dòng)，如：舉重。適量運(yùn)動(dòng)有益身體健康造口不應(yīng)該限制您參加體育運(yùn)動(dòng)！外出及旅行康復(fù)后外出旅行可以調(diào)節(jié)身心健康。出行前準(zhǔn)備：帶有足夠的造口護(hù)理用品；在飛機(jī)上腸道氣體增多，應(yīng)使用開口袋或配有過濾器；避免勞累和情緒激動(dòng)；隨身攜帶一套備用的造口用品。外出及旅行康復(fù)后外出旅行可以調(diào)節(jié)身心健康。沐浴及游泳淋浴時(shí)可以佩戴或取下造口護(hù)理用品，中性肥皂或浴液不會(huì)刺激造口，也不會(huì)流入造口；淋浴后要更換一個(gè)新造口袋；可以佩戴造口護(hù)理用品游泳，游泳前要清空造口袋并記住要少吃東西；游泳后要更換一個(gè)新造口袋。沐浴及游泳淋浴時(shí)可以佩戴或取下造口護(hù)理用品，中性肥皂或浴液不衣著建議衣服以柔軟、舒適、寬松為原則；不需要定制特別的服飾；腰帶松緊要適度，以免壓迫造口。衣著建議衣服以柔軟、舒適、寬松為原則；健康教育指導(dǎo)患者做好出院后造口的護(hù)理，1-2次/周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮?，持續(xù)2-3月。如發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難、腹痛等應(yīng)及時(shí)來院檢查處理，出院后每隔2-3個(gè)月一次。堅(jiān)持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，定期復(fù)查血常規(guī)，出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)明顯減少時(shí)，遵醫(yī)囑暫?；?。健康教育指導(dǎo)患者做好出院后造口的護(hù)理，1-2次/周擴(kuò)張?jiān)炜谝恢x謝謝謝

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士114根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：135（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/專科知識(shí)與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱144○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎145○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎146第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病147第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾病（rheumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論148

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)150后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，151表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性152

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂疲c之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)153

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A155[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎156[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]157表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1582.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、159

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]162[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]163

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting165表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)166風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時(shí)向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操