《口服抗栓藥物相關(guān)腦出血的臨床分析（論文）14000字》

口服抗栓藥物相關(guān)腦出血的臨床分析目錄TOC\o"1-3"\h\u33091緒論 緒論1.1研究背景腦出血（intractablehematoma，ICH）是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，具有發(fā)病率高，致死致殘性強(qiáng)的特點(diǎn)。有研究數(shù)據(jù)表明，雖然卒中的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率從1990-2016有著大幅下降將，但是年齡標(biāo)準(zhǔn)化卒中發(fā)病率的下降幅度并不是很明顯，這表明卒中對(duì)于社會(huì)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)依然很大[1]?？v觀(guān)國(guó)內(nèi)變化，2019年6月Lancet雜志依據(jù)2017年GBD數(shù)據(jù)分析了1990-2017年中國(guó)各省份的死亡率、發(fā)病率和危險(xiǎn)因素變化，結(jié)果顯示卒中仍然是我國(guó)居民死亡和DALYs的首要原因，同時(shí)也是壽命損失年（yearsoflifelost，YLLs）的五大主要原因之一[2]。全球每年發(fā)生200萬(wàn)例腦出血，與缺血性卒中相比，腦出血的致殘率及死亡率更高[3]。基底節(jié)部是ICH最為好發(fā)的部位，此部位血腫灶容易導(dǎo)致下行性傳導(dǎo)束的中斷，從而引起一些行為學(xué)的改變[4]。常見(jiàn)表現(xiàn)為突發(fā)肢體麻木和無(wú)力、言語(yǔ)不清或失語(yǔ)、意識(shí)障礙等。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療由于存在血-腦屏障（bloodbrainbarrier）阻隔，常導(dǎo)致藥物難以到達(dá)病變部位而影響治療效果。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腫瘤、及退行性神經(jīng)疾病，目前仍未有理想的治療手段，并成為疾病治療研究中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著人口的老齡化，患有冠心病、心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病和中風(fēng)的患者數(shù)量正在增加，并且使用抗血栓藥物的使用正變得越來(lái)越普遍。目前，使用抗血栓藥物主要包括抗血小板和抗凝藥物，其中阿司匹林和華法林是最常見(jiàn)的，對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防和治療有明顯作用。Hart等對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析，結(jié)果顯示，華法林治療使非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的腦中風(fēng)，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低64％，腦中風(fēng)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)每年下降2.7％。中風(fēng)的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的受益是相同的。然而，隨著抗血栓藥物使用的增多，腦出血（ICH）的發(fā)病率和死亡率也有所增加，研究表明，美國(guó)抗凝相關(guān)腦出血（ICH）的發(fā)病率。從1988年到1999年增加了5倍。80歲老年人的發(fā)病率增加了10倍以上，這主要是因?yàn)樽?0世紀(jì)90年代以來(lái)，華法林已被廣泛用于心房顫動(dòng)患者。Serebryy等對(duì)338,191名病患進(jìn)行的薈萃分析表明，低劑量和中劑量阿司匹林的出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)是0.3％，高劑量組是1.1％。Khan等研究發(fā)現(xiàn)，雖然單獨(dú)使用阿司匹林，并未增加腦出血（ICH）患者的院內(nèi)死亡率，但雙重抗血小板治療后，患者的院內(nèi)死亡率顯著增加。因此，了解抗栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）的臨床特征與發(fā)病機(jī)制非常重要。有證據(jù)顯示，抗栓藥物不是腦出血（ICH）的原因，只會(huì)放大導(dǎo)致腦出血（ICH）的潛在病因，尤其是高血壓或腦淀粉樣血管?。–AA）患者。換句話(huà)說(shuō)，如果腦血管沒(méi)有問(wèn)題，抗栓藥物自身不會(huì)導(dǎo)致腦出血（ICH）。腦淀粉樣血管?。–AA）通常被認(rèn)為與腦出血（ICH）有關(guān)，而深穿孔血管疾?。ㄒ话闶歉哐獕盒匝芗膊。┡c深部腦出血（ICH）有關(guān)。該研究表明，腦淀粉樣血管?。–AA）也許是抗栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）的預(yù)測(cè)因子，但最近的研究質(zhì)疑了這一假設(shè)。ItabashiR等研究發(fā)現(xiàn)，抗栓藥物與腦葉、丘腦等的出血有關(guān)。Dequatre-Ponchelle等覺(jué)得，抗栓藥物對(duì)出血位置沒(méi)有影響。目前，與抗栓藥物相關(guān)的腦出血（ICH）好發(fā)位置的研究，仍存在很大差異。1.2研究意義及目的腦血管疾病在我國(guó)為第一死因[5]。其中腦卒中的發(fā)病率正在以每年8.7%的速度上升，發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)。而急性缺血性腦卒（CerebralIschemicStroke，CIS）中約占全部腦卒中的60%-80%[2-3]?？寡“逯委熓羌毙阅X卒中患者行血管內(nèi)治療后的基礎(chǔ)治療策略。但是由于個(gè)體間凝血功能及抗血小板反應(yīng)性存在差異，若患者因高凝狀態(tài)而具有較低的抗血小板反應(yīng)性可導(dǎo)致缺血事件發(fā)生[6-7]。因此，對(duì)患者進(jìn)行凝血功能檢測(cè)對(duì)個(gè)體化抗血小板治療具有一定的價(jià)值。目前，常規(guī)凝血試驗(yàn)是臨床上檢測(cè)患者凝血功能的常用方法之一，但有文獻(xiàn)顯示采用常規(guī)凝血試驗(yàn)無(wú)法確認(rèn)凝血系統(tǒng)的活動(dòng)階段和術(shù)后血栓形成的趨勢(shì)[8]。血栓彈力圖（TEG）是多國(guó)治療指南推薦的指導(dǎo)成分用血、合理使用血液制品的檢測(cè)項(xiàng)目，是凝血領(lǐng)域管理的新標(biāo)準(zhǔn)[9]。目前關(guān)于凝血功能、血栓彈力圖檢測(cè)及其在急性缺血性腦卒中的臨床意義研究較少。因此，本研究就CIS輸血治療患者凝血功能、血栓彈力圖檢測(cè)及其臨床意義做了深入研究。本文主要探究口服抗栓藥物相關(guān)腦出血的臨床影響因素，分析使用抗栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）的臨床和影像學(xué)特征，探討使用抗栓藥物對(duì)腦出血（ICH）風(fēng)險(xiǎn)的影響與出血位置等情況。采用627名腦出血（ICH）患者，利用臨床和影像學(xué)資料，根據(jù)是否在疾病發(fā)作前,使用抗血栓藥物分為三組：使用抗血小板藥物相關(guān)腦出血（ICH），使用抗凝血藥物相關(guān)腦出血（ICH），不使用抗血栓藥物腦出血（ICH）。利用元線(xiàn)性回歸模型，研究使用抗血栓藥物對(duì)腦出血的影響；利用多變量邏輯回歸模型，分析出血位置與風(fēng)險(xiǎn)因素，與使用抗栓藥物、使用抗凝藥相關(guān)腦出血（ICH）的關(guān)系。本研究運(yùn)用回顧性方法，比較使用抗栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）和沒(méi)有使用抗栓藥物腦出血（ICH）的臨床與影像學(xué)特征，重點(diǎn)關(guān)注使用抗血栓藥物，是否對(duì)腦出血（ICH）出血位置和出血量有影響，以提供預(yù)防腦出血（ICH）精確治療的參考。1.3國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.3.1國(guó)外研究現(xiàn)狀總的來(lái)說(shuō)，腦出血仍是創(chuàng)傷患者死亡和致殘的主要原因。Coronad等[10]報(bào)道，從1997年到2007年，美國(guó)每年約有170萬(wàn)腦出血患者。其中，約4%的患者和12%的老年患者在腦出血前接受了ACAP治療，這是44歲以下中青年患者死亡率下降的重要原因，而75歲以上老年患者的死亡率明顯上升，導(dǎo)致診斷和治療具有重大的風(fēng)險(xiǎn)。即使對(duì)主要ACAP治療的患者進(jìn)行的幾項(xiàng)早期研究并未發(fā)現(xiàn)ACAP的使用與死亡率之間存在任何顯著相關(guān)性[11-12]，但大多數(shù)研究認(rèn)為ACAP是ICH患者的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[13]。nishijima等人進(jìn)行的前瞻性觀(guān)察研究[14]發(fā)現(xiàn)982例老年輕度鈍性腦損傷患者中，傷前服用華法林或氯吡格雷后，在格拉斯哥昏迷評(píng)分（GBS）13-15分，急診室首次頭顱CT出現(xiàn)腦出血60例，此類(lèi)患者腦出血的發(fā)生率為6.1研究還表明，患者腦出血的發(fā)生率，在服用氯吡格雷之前損傷（12%）高于傷前服用華法林的患者（5.1%），抗凝治療增加了頭部死亡的風(fēng)險(xiǎn)。Frank等[15]認(rèn)為年齡和華法林抗凝治療是鈍性TBI患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。年齡超過(guò)70年代，過(guò)度抗凝與較高的死亡率相關(guān)。華法林抗凝治療使TBI患者的死亡率提高了6倍。腦出血的治療效果也可能與腦損傷程度有關(guān)。Tollefsen等[17]認(rèn)為傷前應(yīng)用華法林治療會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化，這是損傷前中重度腦外傷患者預(yù)后差和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于GCS為15分的輕度頭部損傷，uccella等人[18]認(rèn)為長(zhǎng)期抗凝治療的患者發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)與未接受抗凝治療的患者相比并不高。相反，接受抗?jié)摲煼ǖ幕颊咚坪醣纫话闳巳焊菀装l(fā)生腦出血，并且當(dāng)他們接受第二代抗糖尿病藥物時(shí)，這種風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)將更加明顯。接受ACAP治療合并顱腦損傷的患者發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)為0.6%-6%。Swap等[21]回顧性分析了443例首次行ACAP治療的顱腦外傷患者的CT結(jié)果。氯吡格雷組遲發(fā)性腦出血的發(fā)生率為2.3%，華法林組為2.7%。Menditto等[22]在一項(xiàng)前瞻性24小時(shí)觀(guān)察研究中，87例接受華法林治療且初始頭顱CT為陰性的輕度顱腦損傷患者顯示，5例患者在CT復(fù)查后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)新的出血灶，遲發(fā)滴答的頻率為6%。Chenoweth等人[23]的前瞻性多國(guó)隊(duì)列調(diào)查，認(rèn)為首次接受ACAP治療的343例老年鈍性顱腦損傷患者中，只有1例在CT復(fù)查后14天內(nèi)延誤。據(jù)認(rèn)為，這類(lèi)患者不需要常規(guī)入院觀(guān)察和翻修頭部。計(jì)算機(jī)斷層掃描。隨著新型口服抗凝劑（noac）/直接口服抗凝劑（doac）逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐，開(kāi)始引起腦出血或遲發(fā)性腦出血患者的關(guān)注[24]。一般情況中，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）值越高，出血的風(fēng)險(xiǎn)越大，出血量越大。Fang[25]等發(fā)現(xiàn)，華法林相關(guān)腦出血（ICH）的風(fēng)險(xiǎn)和出血量，與華法林治療的強(qiáng)度非常相關(guān)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）增加到2.0-3.0，可能會(huì)增加腦出血（ICH）的風(fēng)險(xiǎn)，增至3.5-4.5，將顯著增加腦出血（ICH）的風(fēng)險(xiǎn)，如果增加到4.5以上，腦出血（ICH）的風(fēng)險(xiǎn)每增加0.5就將增加一倍。抗栓治療在心腦血管疾病的預(yù)防和治療中占有重要的地位。血小板活化與凝血系統(tǒng)激活在血栓形成過(guò)程中具有重要作用，這兩個(gè)基本機(jī)制在體內(nèi)緊密聯(lián)系，因?yàn)槟到y(tǒng)激活后產(chǎn)生的凝血酶，是一個(gè)強(qiáng)有力的血小板活化因子，血小板活化后又將促進(jìn)凝血過(guò)程。針對(duì)凝血酶和血小板兩個(gè)環(huán)節(jié)，抗栓治療分為抗凝治療和抗血小板治療?？鼓委熤饕糜诜款澴渲?房顫時(shí)血栓多發(fā)生在左心耳，為靜脈樣血栓)、靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)[包括深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)〕、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、高凝狀態(tài)等靜脈性血栓栓塞疾病;抗血小板治療主要用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)、缺血性卒中、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)術(shù)后、顱內(nèi)和頸動(dòng)脈支架術(shù)后、周?chē)懿〉葎?dòng)脈性血栓栓塞疾病;有時(shí)靜脈性血栓栓塞疾病也輔以抗凝治療。口服抗血栓藥物主要分為兩大類(lèi)：抗栓藥主要集中在阿司匹林、氯吡格雷和替卡格雷。除華法林外，還有新的口服抗凝劑，如：利伐沙班、達(dá)比加群和芳羅沙坦。華法林作為一種經(jīng)典的抗凝劑，具有很好的治療效果，但由于出血風(fēng)險(xiǎn)高、需要監(jiān)測(cè)INR以及劑量調(diào)節(jié)困難等原因，一直受到質(zhì)疑。是一種具有顯著抑制作用的活性凝血因子產(chǎn)品[25]。CraigI.Coleman等人[26]考慮到達(dá)比加群和阿加沙班與華法林在中風(fēng)和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)方面沒(méi)有顯著差異，而利伐沙班可以降低中風(fēng)和腦出血的發(fā)生率；這就是為什么藥劑師建議，醫(yī)生可以選擇新的口服抗凝劑利伐沙班代替?zhèn)鹘y(tǒng)的華法林。即使一些觀(guān)察性研究表明抗?jié)撍幙赡軙?huì)增加腦出血的死亡率，導(dǎo)致預(yù)后惡化，增加早期血腫的發(fā)生和發(fā)展，AlessandroPezzin等人[27]還認(rèn)為氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合使用或單獨(dú)使用不會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)降低栓塞的可能性，而華法林會(huì)使出血量加倍這就是為什么阿司匹林+氯吡格雷是合井地區(qū)腦出血患者的安全選擇。當(dāng)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)得到很好的控制時(shí)，患者應(yīng)盡快使用抗血栓藥物，以防止效果的發(fā)生。因此建議藥劑師、醫(yī)師在腦出血完全吸收的前提下考慮抗凝和抗側(cè)方抗栓治療；抗凝劑推薦新口服抗凝藥物利伐沙班，抗血小板推薦阿司匹林和氯吡格雷。1.3.2國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，心腦血管疾病的發(fā)病率也逐年上升。許多患者需要長(zhǎng)期服用抗凝劑或抗血栓藥物，而出血傾向是抗凝劑或抗血栓治療最重要的并發(fā)癥之一[28]。腦缺血事件的發(fā)生率和動(dòng)脈狹窄需要支架植入的患者數(shù)量，這些患者需要常規(guī)抗凝劑或抗血栓藥物。不含華法林；華法林通常用于臨床抗凝劑，而氯吡格雷、阿司匹林和雙金屬氨基酚是最常用的抗凝劑。使用此類(lèi)藥物可有效降低缺血性事件的發(fā)生率[29]，但長(zhǎng)期使用后，血液仍處于低凝狀態(tài)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)期服用[30]阿司匹林后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加了7-10倍。而通過(guò)對(duì)樹(shù)群病例的觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)患者多為老年人，多有心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，出血量高于正常高血壓腦出血量，短期反射風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高。因此，對(duì)于此類(lèi)患者，降低死亡率、改善預(yù)后、改善腦出血的情況和發(fā)展是關(guān)鍵，可以直接決定患者何時(shí)開(kāi)始抗栓治療、抗栓治療強(qiáng)度以及使用抗栓藥物的風(fēng)險(xiǎn)?？寡ㄋ幬锏氖褂弥饕腔谀X掃描，患者第一次注射后，腦出血的吸收比發(fā)病時(shí)開(kāi)始多，但仍有出血灶，未用抗血栓藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。患者第二次住院后，主CT顯示腦出血明顯好轉(zhuǎn)，心肌梗死患者再次出現(xiàn)，根據(jù)腦掃描結(jié)果和抗栓藥物使用后患者接受抗栓藥物治療的情況，患者繼續(xù)對(duì)頭部進(jìn)行監(jiān)測(cè)，CT顯示沒(méi)有新的出血灶，說(shuō)明抗栓藥物并沒(méi)有增加出血次數(shù)預(yù)防新發(fā)心肌梗死和腦梗死；心臟病。因此，指導(dǎo)患者繼續(xù)服用抗血栓藥物[31]，臨床上抗血小板藥物種類(lèi)繁多。掌握各種抗?jié)撍幍淖饔脵C(jī)理，有利于臨床合理選擇，同時(shí)也期望更好的抗?jié)撍帉?duì)大腦皮質(zhì)有更好的臨床效果。心臟病發(fā)作。氯吡格雷和其他抗側(cè)索藥物作為預(yù)防中風(fēng)的基本藥物；對(duì)中風(fēng)有明確的治療作用，并被列在預(yù)防中風(fēng)的相關(guān)指南中[32]。ICH后杭血小板類(lèi)藥物使用指南目前國(guó)內(nèi)外尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2015版美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的指南[33]，指出，可在ICH后重新開(kāi)始阿司匹林單藥治療的最佳時(shí)機(jī)不確定，可于數(shù)天后恢復(fù)使用;非腦葉ICH可考慮抗凝治療，所有ICH均可考慮抗血小板單藥治療，尤其是有應(yīng)用這些藥物的強(qiáng)烈指征時(shí)。2014版歐洲自發(fā)性ICH管理指南[34]則指出無(wú)隨機(jī)對(duì)照證據(jù)對(duì)ICH后恢復(fù)抗血栓治療方式、時(shí)機(jī)和對(duì)象做出推薦。而我國(guó)2014版缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，指出在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后，如需恢復(fù)或啟動(dòng)抗栓治療，建議在發(fā)病1周后開(kāi)始?；顒?dòng)性ICH禁止使用抗血小板藥物。非急性期，可以根據(jù)病人情況選擇抗血小板藥物。許多ICH幸存者有血栓形成高危因素，但并未使用抗栓藥物[35]。有研究顯示，缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高，在半年內(nèi)使用抗栓治療的病人較1年以上使用病人會(huì)取得更好的臨床獲益，ICH后再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)與恢復(fù)抗栓治療的時(shí)間無(wú)相關(guān)性[36]。另有研究顯示有缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的病人使用抗血小板進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的比例較低，且ICH后6個(gè)月使用抗血小板藥物相對(duì)比較安全，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)且能降低缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[37]。有研究納人1996-2010年440例首次出現(xiàn)自發(fā)性ICH病人，隨訪(fǎng)5年;127例在隨訪(fǎng)期間出現(xiàn)心房顫動(dòng)、冠心病、缺血性中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作心血管病而需服用阿司匹林，但只有56例獲處方阿司匹林，其顱內(nèi)出血的每年復(fù)發(fā)率，與未有服用阿司匹林的病人相當(dāng)，急性心臟病和缺血性中風(fēng)5年病發(fā)率較未有服用者低50%[38]。隨著腦卒中二級(jí)預(yù)防的普及，抗血小板藥物的使用人群較之前明顯增加，這也可能增加阿司匹林相關(guān)ICH的風(fēng)險(xiǎn)。服用阿司匹林人群中，每10000人中ICH增加12例,;但卻減少15%-34%的死亡、腦梗死、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[39]。有研究顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)病人予以低劑量和高劑量阿司匹林治療，結(jié)果表明650mg和1300mg組比81mg和325mg組顯著性增高ICH的風(fēng)險(xiǎn)[40]。然而，也有薈萃分析顯示阿司匹林與ICH之間并沒(méi)有劑量相關(guān)關(guān)系’13,但不能不引起重視，為避免發(fā)生再出血，提前預(yù)防是關(guān)鍵。對(duì)于高血壓性ICH，控制血壓是關(guān)鍵;對(duì)于腦葉出血，特別是腦淀粉樣變性，應(yīng)避免抗血小板的使用。近年來(lái)，隨著隨著磁敏感加權(quán)成像的普及，腦微出血的發(fā)現(xiàn)率大大增加。對(duì)于多發(fā)微出血特別是微出血個(gè)數(shù))5個(gè)，發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險(xiǎn)增大，繼續(xù)抗栓治療獲益可能降低，容易再發(fā)出血，應(yīng)謹(jǐn)慎用抗栓藥物。張如夢(mèng)總結(jié)了腦出血抗血栓藥物的研究成果。一些腦出血患者需要抗血栓治療，而腦出血通常有抗血栓藥物禁忌癥，是否或何時(shí)應(yīng)重新開(kāi)始抗血栓治療尚不確定。對(duì)于缺血性腦卒中高危的腦出血，臨床上未采用抗血栓藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，主要原因是缺乏相關(guān)指南。李朝暉[41]指出，長(zhǎng)期使用抗血栓藥物后顱內(nèi)出血的患者，血腫擴(kuò)大、嚴(yán)重止血和術(shù)后惡心的風(fēng)險(xiǎn)較高。及時(shí)、正確糾正抗血栓藥物引起的凝血功能障礙是治療的中心環(huán)節(jié)。不同的抗血栓藥物引起凝血功能的不同變化，相應(yīng)的凝血功能障礙糾正策略也有不同的治療方法。長(zhǎng)期使用抗血栓藥物治療顱內(nèi)出血患者的凝血功能是一個(gè)矛盾而復(fù)雜的問(wèn)題。患者的預(yù)測(cè)依賴(lài)于對(duì)凝血狀態(tài)的全面而準(zhǔn)確的評(píng)估。病例必須單獨(dú)處理，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能。在相關(guān)藥品停產(chǎn)、常規(guī)治療的前提下，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重選擇適當(dāng)、快速、有效的干預(yù)措施，糾正凝血功能異常。2資料與方法2.1研究對(duì)象選取本院2017年1月至2019年6月收治的120例自發(fā)性腦出血患者作為研究對(duì)象。120例患者中，男性85例，女性35例；年齡41～72歲，平均（55.37±9.61）歲。2.2方法2.2.1研究人群納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡>18歲；發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)緊急住院；頭部CT/MRI顯示自發(fā)性腦出血（ICH）患者。所有患者均自愿參與本次研究；臨床資料完整；具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冃阅X室內(nèi)出血；顱內(nèi)血管變形；頭部外傷和手術(shù)史；顱內(nèi)腫瘤；腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化；合并意識(shí)障礙者；合并心、肝、腎等功能異常者；凝血功能差者。2.2.2資料收集使用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)收集來(lái)收集，契合標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床數(shù)據(jù)，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征（年齡與性別），血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病等），過(guò)往缺血性或出血性中風(fēng)等與治療史，使用抗栓藥物名字（阿司匹林、氯吡格雷、華法林），使用抗栓藥物時(shí)間，患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）（見(jiàn)表1），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），出血位置，出血量等，研究終點(diǎn)是患者的出院或者是死亡。表1格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）表運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)計(jì)分按吩咐動(dòng)作6回答正確5自動(dòng)睜眼4刺痛定位5回答錯(cuò)誤4呼喚睜眼3刺痛躲避4胡言亂語(yǔ)3刺痛睜眼2刺痛屈曲3只能發(fā)音2無(wú)睜眼1刺痛伸直2無(wú)發(fā)音1無(wú)反應(yīng)12.2.3出血量的計(jì)算使用ABC/2方法計(jì)算出血量。參照以下步驟估算腦出血量：確定出血區(qū)域的最大CT層面，為層面1。計(jì)算層面1的最大直徑A；垂直于A(yíng)的最大直徑B；計(jì)算厚度10mm的層數(shù)，如果該層的出血量超出層面1的3/4，將其記錄為1，在21/4和3/4之間的記錄為0.5，小于1/4，此層面不計(jì)算，所有層面累積在一起，計(jì)為C。2.2.4分組將本研究的627例腦出血（ICH）患者分為三組：使用抗血小板藥物相關(guān)腦出血（ICH）、使用抗凝血?jiǎng)┫嚓P(guān)腦出血（ICH）、沒(méi)有使用抗栓藥物腦出血（ICH），按照出血位置分為深部腦出血（ICH）與腦葉腦出血（ICH）兩個(gè)子組。其中，使用抗血小板藥物相關(guān)腦出血（ICH），在疾病發(fā)作前使用抗血小板藥物，使用藥物>3個(gè)月的自發(fā)性腦出血（ICH）病患，有80例；使用抗凝藥相關(guān)腦出血（ICH），在發(fā)病前使用抗凝藥物，服藥時(shí)間>3個(gè)月的自發(fā)性腦出血（ICH）病患，有38例；未使用抗血栓性腦出血（ICH）患者，有509例。2.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS19.0用于統(tǒng)計(jì)處理，測(cè)量數(shù)據(jù)表示為平均標(biāo)準(zhǔn)偏差或中位數(shù)（四分位距）（IQR）。使用卡方檢驗(yàn)、T檢驗(yàn)等比較基本特征之間的差異。然后使用簡(jiǎn)單的線(xiàn)性回歸分析，來(lái)確定抗血小板藥與抗凝血?jiǎng)?duì)腦出血的影響?？紤]到患者的年齡與血管危險(xiǎn)因素等，可能對(duì)腦出血量有影響，采用多元線(xiàn)性回歸分析糾正，再次確定抗栓藥物對(duì)腦出血量的影響?？顾ㄋ幬锟赡軐?duì)不同出血位置的出血量，有不同的影響。因此，我們基于出血位置進(jìn)行分層分析，并使用多元線(xiàn)性回歸分析，來(lái)檢測(cè)抗栓藥物關(guān)于出血量的影響，同時(shí)糾正年齡與高血壓、糖尿病等血管危險(xiǎn)因素；由于腦淀粉樣血管?。–AA）與高血壓性血管病，也許涉及了小腦出血的發(fā)病機(jī)制，我們排除小腦出血后，對(duì)其單獨(dú)分析，以減少其潛在的混雜效應(yīng)。另外，為了確定腦出血量是否隨著國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的增加而增加，我們將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）分組，四個(gè)子組：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<1.2,1.2<INR<2.0,2.0<INR<3.0，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>3.0，考慮到抗凝藥物可能影響出血位置，我們進(jìn)行了分層分析（深部腦出血、腦葉腦出血）。最終，我們運(yùn)用二分類(lèi)邏輯回歸分析，來(lái)檢查抗栓藥物對(duì)出血位置影響，矯正年齡與血管危險(xiǎn)因素。所有P值均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.結(jié)果3.1入選腦出血（ICH）患者基本臨床資料本研究共采用627例腦出血（ICH）患者，其中男性432例，占68.9%，女性195例，占31.1％；年齡24-91歲。出血位置：腦葉腦出血（ICH）187例。住院前使用抗栓118例，用阿司匹林治療60例，氯吡格雷治療6例，阿司匹林+氯吡格雷治療14例，華法林38例。住院前無(wú)患者使用其他抗血小板或抗凝藥物。住院前使用抗栓治療的適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性心房顫動(dòng)36例，缺血性心臟病38例，22例心臟瓣膜，腦梗死30例，下肢血管病2例。使用抗栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）的總發(fā)生率為18.8％，其中使用抗血小板相關(guān)腦出血（ICH）的發(fā)生率為12.8％，使用抗凝劑相關(guān)腦出血（ICH）的發(fā)生率為6.7％。3.2使用抗栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）與未使用臨床特征比較與未使用抗血栓藥物的患者相比，使用抗血小板藥物相關(guān)腦出血（ICH）年齡較大，血管危險(xiǎn)因素中糖尿病發(fā)病率較高，高脂血癥發(fā)生率較低。從病史上看，缺血性中風(fēng)和房顫、缺血性心臟病與外周血管疾病比較普遍。大多數(shù)患者住院前使用抗高血壓藥、降糖藥與他汀類(lèi)藥物。他們住院時(shí)的拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分較低，住院死亡率較高，其他沒(méi)有顯著差異。與沒(méi)有使用抗血栓藥物治療的患者相比，使用抗凝劑相關(guān)腦出血（ICH）患者性別、年齡和拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分無(wú)顯著差異，血管危險(xiǎn)因素中高脂血癥的發(fā)生率較低，心房顫動(dòng)更為常見(jiàn)，大多數(shù)患者在住院前使用他汀類(lèi)藥物；然而，使用華法林的患者在腦出血（ICH）期間出血較多，且住院死亡率較高。值得注意的是，在腦出血位置上，高血壓患者更容易發(fā)生深部腦出血（ICH）。見(jiàn)表2，表3。表2使用抗血小板藥物相關(guān)腦出血與未使用抗栓藥物臨床特征比較使用抗血小板藥物相關(guān)腦出血（ICH）(n=80)未使用抗栓藥腦出血（ICH）(n=509)x2/t值P值人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料年齡(歲)68.3212.3657.3211.3-5.698<0.001男性56(70.0)350(68.8)0.0490.824血管危險(xiǎn)因素高血壓74(92.5)448(88.0)1.3790.240糖尿病24(30.0)86(16.9)7.8160.005高脂血癥10(12.5)125(24.6)5.6900.017吸煙4(5.0)23(4.5)0.0370.776飲酒0(0)16(3.1)1.5320.216病史缺血性卒中24(30.0)31(6.1)46.68<0.001出血性卒中8(10.0)32(63)1.5060.220房顫14(17.5)6(1.2)51.28<0.001缺血性心臟病36(45.0)13(2.6)163.3<0.001外周血管病變2(2.5)0(0)6.4490.018住院前治療降血壓藥72(90.0)323(63.5)22.05<0.001降糖藥18(22.5)71(13.9)3.9410.047他汀類(lèi)藥物54(67.5)0(0)378.3<0.001出血位置17.53<0.001深部腦出血（ICH）40(50.0)372(73.1)腦葉腦出血（ICH）40(50.0)137(26.9)出血量(ml26.5(15.0,50.0)20.0(12.0,36.0)-2.8290.005住院時(shí)拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）11.0(7.25,14.0)13.0(10.0,15.0)-2.9290.003院內(nèi)死亡24(30.0)60(11.8)18.73<0.001表3使用抗凝藥物相關(guān)腦出血與未使用抗栓藥物臨床特征比較使用抗凝藥物相關(guān)腦出血（ICH）(n=38)未使用抗栓藥腦出血（ICH）(n=509)x2/t值P值人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料年齡(歲)60.212.659.413.5-0.3320.740男性20(68.4)350(68.8)0.0020.965血管危險(xiǎn)因素高血壓30(78.9)448(88.0）1.8790.170糖尿病6(15.8)86(16.9)0.0310.860高脂血癥2(5.3)125(24.6)7.3840.007吸煙2(5.3)23(4.5)0.0450.690飲酒2(5.3)16(3.1)0.0550.814病史缺血性卒中6(15.8)31(6.1)3.8490.050出血性卒中4(10.5)32(63)0.4590.498房顫22(57.9)6(1.2)222.7<0.001缺血性心臟病2(5.3)13(2.6)0.2220.637外周血管病變0(0)0(0)--住院前治療降血壓藥30(78.9)323(63.5)3.7070.054降糖藥6(15.8)71(13.9)0.0990.753他汀類(lèi)藥物2(5.3)0(0)14.380.005出血位置0.0060.936深部腦出血（ICH）28(73.7372(73.1)腦葉腦出血（ICH）10(263)137(26.9)出血量(ml43.0(20.0,74.0)20.0(12.0,36)-4.326<0.001住院時(shí)拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）12.0(7.0,14.0)13.0(10.0,15)-1.7060.088院內(nèi)死亡14(36.8)60(11.8)18.97<0.0013.3使用抗栓藥物對(duì)腦出血量的影響在簡(jiǎn)單的線(xiàn)性回歸分析中，使用抗血小板相關(guān)腦出血（ICH）和使用抗凝相關(guān)腦出血（ICH）患者，與無(wú)抗栓藥物腦出血（ICH）比較，腦出血量大一些，不同位置出血量不同。在多元線(xiàn)性回歸分析中，調(diào)整年齡和血管危險(xiǎn)因素后，使用抗血小板藥物和抗凝血?jiǎng)?duì)腦出血的影響仍然顯著（P<0.001）。所以，我們對(duì)出血位置實(shí)行分層，并再次實(shí)施多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示：（1）在腦葉腦出血（ICH）（n=187）中，使用抗血小板藥物影響腦出血量（44.65m1vs26.43m1，P=0.001），使用抗凝藥物對(duì)腦出血的影響也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（45.40m1vs26.43m1，P=0.024）；（2）在深部腦出血（ICH）（n=44）中，使用抗凝藥物對(duì)腦出血量的影響更大（50.93mlvs24.88ml，P<0.001），使用抗血小板藥物對(duì)腦出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（31.50mlvs24.88m1，P=0.092），參見(jiàn)表4。排除小腦出血病患這個(gè)子組組后，重新分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)使用抗血小板藥物，仍影響腦葉腦出血（ICH）（n=121）腦出血量（58.31mlvs35.92ml，P=0.002），然而，使用抗凝藥物對(duì)腦出血量的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（45.40mlvs35.92ml，P=0.171）。見(jiàn)表5。表4使用抗栓藥物對(duì)腦出血量的影響(多元線(xiàn)性回歸分析)全部腦出血（ICH）腦葉腦出血（ICH）深部腦出血（ICH）βSDP值βSDP值βSDP值年齡0.140.070.0340.240.140.0830.070.080.378抗血小板10.982.67<0.00116.164.860.0015.523.270.092抗凝23.553.62<0.00119.905.080.02424.693.81<0.001高血壓4.472.740.104-0.559.730.9158.683.310.009糖尿病-4.342.250.054-11.505.020.023-1.082.410.655吸煙-2.954.730.533-4.799.550.617-1.535.340.775飲酒1.775.960.767-3.6116.320.8251.696.140.783高脂血癥-4.522.110.33-6.425.450.240-3.9962.160.065出血位置2.421.940.213表5排除小腦出血后使用抗栓藥物對(duì)腦出血量的影響(多元線(xiàn)性回歸分析)全部腦出血（ICH）腦葉腦出血（ICH）深部腦出血（ICH）βSDP值βSDP值βSDP值年齡0.170.070.0170.320.170.060.070.080.378抗血小板11.202.88<o.ool20.216.250.0025.523.270.092抗凝21.213.58<o.ool12.719.210.17124.693.81<0.001高血壓6.292.880.0291.456.130.8148.683.310.009糖尿病-4.142.34o.o7s-12.786.550.054-1.082.410.655吸煙-3.384.920.493-7.4111.740.529-1.535.340.775飲酒2.556.050.673-4.6219.970.8171.696.140.783高脂血癥-3.642.210.10-1.997.970.809-3.9962.160.065出血位置12.232.26<0.0013.4使用抗栓藥物對(duì)腦出血位置的影響為了闡明使用抗栓藥物對(duì)腦出血位置的影響，我們使用二分類(lèi)邏輯回歸分析，糾正年齡和高血壓、糖尿病等血管危險(xiǎn)因素，并發(fā)現(xiàn)：（1）使用抗血小板藥物，和年齡增加，使腦出血（ICH）更容易發(fā)生在腦葉部分，使用抗凝藥物，沒(méi)有對(duì)腦出血（ICH）出血位置有顯著影響；（2）高血壓患者更容易發(fā)生深部腦出血（ICH），而糖尿病、高脂血癥等使用抗栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）出血位置，沒(méi)有獨(dú)立影響。見(jiàn)表6。表6年齡、血管危險(xiǎn)因素和抗栓藥物在預(yù)測(cè)出血位置的邏輯回歸模型腦葉腦出血（ICH）vs深部腦出血（ICH）自變量OR95%CIP值抗血小板藥2.341.408-3.8960.001抗凝藥0.800.370-1.7460.581年齡，每年1.031.013-1.042<0.001高血壓0.340.199-0.584<0.001糖尿病0.790.490-1.2770.338吸煙1.350.512-3.5390.547飲酒0.3960.094-1.6710.207高脂血癥0.650.406-1.0470.0774.討論研究表明，使用抗血栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）的總發(fā)生率是18.8％，其中使用抗血小板藥物相關(guān)腦出血（ICH）的發(fā)生率是12.8％，使用抗凝血?jiǎng)┫嚓P(guān)腦出血（ICH）的發(fā)生率是6.7％。本研究使用抗血小板相關(guān)腦出血（ICH）的發(fā)生率有些高，也許是由于患者的平均年齡較高，過(guò)去的病史有些復(fù)雜，這使得顱內(nèi)微血管病變嚴(yán)重，使用抗血小板藥物更容易發(fā)生腦出血（ICH）。與未接受抗栓藥物治療的患者相比，使用抗凝藥物相關(guān)腦出血（ICH）患者性別、年齡和拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分等無(wú)顯著差別，血管危險(xiǎn)因素中高脂血癥的發(fā)生率較低，心房顫動(dòng)更常見(jiàn)。大多數(shù)患者住院前使用他汀類(lèi)藥物。然而，兩組的院內(nèi)死亡率存在顯著差異，使用華法林的患者在腦出血（ICH）期間出血較多，死亡率較高。使用抗血栓藥物對(duì)腦出血（ICH）出血位置的影響，當(dāng)前沒(méi)有確切定論。本研究發(fā)現(xiàn)使用抗血小板藥物的患者腦出血（ICH）更容易在腦葉位置發(fā)生，深部腦出血（ICH）通常被認(rèn)為與深穿孔動(dòng)脈疾病有關(guān)，而腦葉腦出血（ICH）與腦淀粉樣血管病（CAA）有關(guān)，抗栓藥物對(duì)出血位置的影響，可能是因?yàn)闈撛谘懿∽兊撵`敏性差別決定。使用抗血小板藥物的患者腦出血（ICH）易于在發(fā)生在腦葉，其腦微出血與腦淀粉樣血管?。–AA）相關(guān)，腦淀粉樣血管?。–AA）以小血管壁的β-淀粉樣沉積物作為特征，并且優(yōu)先影響大腦皮層淺表。本研究還發(fā)現(xiàn)，使用抗凝藥物對(duì)腦出血（ICH）出血位置，沒(méi)有顯著影響。Rosand等在435例腦出血（ICH）患者中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，與不使用華法林的腦出血（ICH）患者比較，華法林相關(guān)的腦出血（ICH）患者的腦葉與深部出血比例大概一致。Hart等早期對(duì)腦出血（ICH）患者出血位置的回顧性研究表明，抗凝與非抗凝患者的腦出血比例近乎一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，使用抗血栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）更可能發(fā)生在深部腦中，而糖尿病、吸煙、飲酒和高脂肪，與使用抗血栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）出血位置沒(méi)有獨(dú)立影響。組織學(xué)相關(guān)研究說(shuō)明，深部相關(guān)區(qū)域的慢性高血壓引起的脂質(zhì)透明變性，引起的血管壁增厚，是動(dòng)脈粥樣硬化的病理學(xué)標(biāo)志，為本研究的結(jié)果提供生物學(xué)支持。使用抗血栓藥物對(duì)腦出血量的影響，因出血的位置而異。本研究發(fā)現(xiàn)，接受使用抗血栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）患者，腦出血量明顯高于未使用抗血栓藥物的患者。在深部腦出血（ICH），使用抗凝藥物的腦出血量有顯著影響，而使用抗血小板藥物對(duì)腦出血沒(méi)有顯著影響。有證據(jù)表明，腦淀粉樣血管?。–AA）與高血壓會(huì)導(dǎo)致小腦出血。在本研究中，排除小腦出血患者這個(gè)子組后，對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)行再次分析，發(fā)現(xiàn)在腦葉腦出血（ICH），使用抗血小板藥物還是影響腦出血量，使用凝血藥物關(guān)于腦出血量的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用抗凝藥物對(duì)腦葉腦出血量的影響差異，也許是由于后顱窩體積小，在抗栓藥物的同樣影響下，后顱窩中的少量出血，會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓的顯著變化，導(dǎo)致相對(duì)少量的后顱窩出血。一般情況中，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）值越高，出血的風(fēng)險(xiǎn)越大，出血量越大。Fang等發(fā)現(xiàn)，華法林相關(guān)腦出血（ICH）的風(fēng)險(xiǎn)和出血量，與華法林治療的強(qiáng)度非常相關(guān)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）增加到2.0-3.0，可能會(huì)增加腦出血（ICH）的風(fēng)險(xiǎn)，增至3.5-4.5，將顯著增加腦出血（ICH）的風(fēng)險(xiǎn)，如果增加到4.5以上，腦出血（ICH）的風(fēng)險(xiǎn)每增加0.5就將增加一倍。為了找到潛在的劑量反應(yīng)關(guān)系，并確定腦出血量是否隨著國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的增加而增加，本研究根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）大小，對(duì)使用抗栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）病患進(jìn)行分組，分層地分析出血位置。結(jié)果顯示，腦葉腦出血（ICH）病患與深部腦出血（ICH）病患比較，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）值較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然而，在腦葉腦出血（ICH）里，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的大小與腦出血的趨勢(shì)無(wú)關(guān)；在深部腦出血（ICH），腦出血隨著國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）值的增加而增加，且趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果說(shuō)明，抗栓藥物的不同敏感性取決于潛在的血管病變。深部腦出血（ICH）主要是由于深部穿孔血管疾病，并且在抗凝血?jiǎng)┑那闆r下，可能致使更嚴(yán)重的腦出血（ICH）。到目前為止，尚無(wú)研究基于出血位置的抗栓藥物的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，使用抗凝劑相關(guān)患者深部腦出血（ICH）出血較多，但腦葉腦出血（ICH）患者不一樣，說(shuō)明抗凝藥物在出血時(shí)比腦淀粉樣血管?。–AA）更敏感?？寡“逅幬锏淖饔梅粗X葉腦出血（ICH）出血量增加，說(shuō)明抗血小板藥物可能對(duì)腦淀粉樣血管病（CAA）更敏感。5.小結(jié)本研究回顧性分析了2012年5月至2017年5月，蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科627例，自發(fā)性腦出血患者的臨床和影像學(xué)資料。根據(jù)抗栓藥物是否在發(fā)病前使用，分成三組：使用抗血小板藥物相關(guān)腦出血（ICH），使用抗凝劑相關(guān)腦出血（ICH）和未使用抗栓藥物腦出血（ICH）。根據(jù)出血位置分成腦葉與深部?jī)蓚€(gè)子組。用多元線(xiàn)性回歸模型研究使用抗栓藥物對(duì)腦出血的影響，用多變量邏輯回歸模型分析出血位置與風(fēng)險(xiǎn)因素一些關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）627例腦出血（ICH）患者中，118例住院前接受抗血栓治療，其中使用阿司匹林60例，氯吡格雷6例，阿司匹林和氯吡格雷14例，38例華法林。（2）與未使用抗血栓藥物腦出血（ICH）患者比較，使用抗血小板藥物相關(guān)腦出血（ICH）患者年齡較大，血管危險(xiǎn)因素中糖尿病發(fā)病率較高，高脂血癥發(fā)生率較低，且缺血性中風(fēng)、心房顫動(dòng)、缺血性心臟病等病很常見(jiàn)，大多數(shù)患者住院前使用抗高血壓藥、降糖藥和他汀類(lèi)藥物，住院時(shí)拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分較低，住院死亡率較高。(3)與未使用抗栓藥物腦出血（ICH）相比，使用抗栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）患者的腦出血量較大。在腦葉腦出血（ICH）中，使用抗血小板和抗凝藥物對(duì)腦出血量都有影響；而在深部腦出血（ICH）中，使用抗凝藥物對(duì)腦出血量的影響較大，而使用抗血小板藥物對(duì)腦出血量卻無(wú)明顯影響。在腦葉腦出血（ICH）中，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的大小與腦出血量的變化趨勢(shì)無(wú)關(guān)；而在深部腦出血（ICH）中，腦出血量隨國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）值增大而增多?？寡“逅幬锏氖褂靡约澳挲g的增長(zhǎng)，使得腦出血（ICH）更容易發(fā)生在腦葉位置，而使用抗凝藥物的使用則對(duì)腦出血位置無(wú)明顯影響；有高血壓的患者更容易發(fā)生深部腦出血（ICH），而糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥等對(duì)出血位置無(wú)獨(dú)立的影響。（3）與不使用抗血栓藥物腦出血（ICH）比較，使用抗血栓藥物相關(guān)腦出血（ICH）患者，腦出血明顯增加。腦葉腦出血（ICH），使用抗血小板和抗凝藥物對(duì)腦出血有作用；深部腦出血（ICH），使用抗凝藥物對(duì)腦出血的影響更大，而使用抗血小板藥物，對(duì)腦出血沒(méi)有顯著影響。高血壓患者更容易發(fā)生深部腦出血（ICH），但糖尿病、高脂血癥等對(duì)出血位置沒(méi)有獨(dú)立影響。6.結(jié)論（1）與未使用抗血栓藥物腦出血（ICH）患者比較，使用抗血小板藥物相關(guān)腦出血（ICH）年齡大一些，血管危險(xiǎn)因素中糖尿病發(fā)病率較高，高脂血癥發(fā)生率較低。中風(fēng)、心房顫動(dòng)、缺血性心臟病等很常見(jiàn)。大多數(shù)患者住院前使用抗高血壓藥、降糖藥和他汀類(lèi)藥物，住院時(shí)拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分較低，住院死亡率較高。與不接受抗血栓藥物腦出血（ICH）患者比較，使用抗凝藥物腦出血（ICH）患者，在腦出血（ICH）患者的性別、年齡和拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分無(wú)顯著差異。血管危險(xiǎn)因素中高脂血癥的發(fā)生率較低，心房顫動(dòng)更為常見(jiàn)，大多數(shù)患者在住院前使用他汀類(lèi)藥物；然而，使用華法林的患者在腦出血（ICH）期間，出血較多且住院死亡率較高。（2）使用抗血小板藥物患者腦出血（ICH）更容易發(fā)生在腦葉位置，使用抗凝藥物對(duì)腦出血（ICH）出血位置，無(wú)顯著影響。（3）使用抗血栓藥物對(duì)腦出血量的影響，因出血位置而異。使用抗血小板藥物，對(duì)腦出血的影響發(fā)生在腦葉腦出血（ICH），使用抗凝藥物對(duì)腦出血的影響，發(fā)生在深部腦出血（ICH）。（4）深部腦出血（ICH）患者的平均國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）值高于腦葉腦出血（ICH）患者。在腦葉腦出血（ICH）中，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的大小與腦出血的趨勢(shì)無(wú)關(guān)；在深部腦出血（ICH）中，隨著國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）值的增加，腦出血量增加。（5）不應(yīng)將使用抗血栓藥物，視為單獨(dú)腦出血（ICH）的原因，還要考慮潛在的血管病變。使用抗血栓藥物對(duì)不同出血位置腦，相應(yīng)的血管病變靈敏度不同。參考文獻(xiàn)JohnstoneRM,AdamM,HammondJR,etal.Vesicleformationduringreticulocytematuration.Associationofplasmamembraneactivitieswithreleasedvesicles(exosomes).

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