類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件(同名40)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎122概論以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，可致關(guān)節(jié)畸形有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大3概論以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?病因遺傳易感因素：HLA-DR感染：細(xì)菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破壞雌激素升高，雄激素降低環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等4病因遺傳易感因素：HLA-DR4遺傳因素與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高（3倍以上）單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)70～74位共同氨基酸序列）5遺傳因素與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高（3倍以上）5感染因素細(xì)菌：結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細(xì)菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同6感染因素細(xì)菌：結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖77發(fā)病機(jī)制在易感基因基礎(chǔ)上，外來(lái)抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)生包括抗原提呈細(xì)胞提呈抗原、T細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細(xì)胞因子釋放等系列反應(yīng)血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞8發(fā)病機(jī)制在易感基因基礎(chǔ)上，外來(lái)抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫991010病理血管增生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致軟骨、骨破壞滑膜炎血管翳血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)11病理血管增生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致軟骨、骨破壞11滑膜炎----基本病變?cè)缙冢夯の⒀茏兓ü芮婚]塞、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹）中期：滑膜細(xì)胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成濾泡后期：血管增生，成纖維細(xì)胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織12滑膜炎----基本病變?cè)缙冢夯の⒀茏兓ü芮婚]塞、內(nèi)皮細(xì)血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動(dòng)脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和/或靜脈病檢：管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素沉著血管內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞13血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動(dòng)脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關(guān)節(jié)伸側(cè)中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細(xì)胞外層?xùn)艡跇臃派錉钆帕械木奘杉?xì)胞14類風(fēng)濕結(jié)節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關(guān)節(jié)伸側(cè)14臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)：疼痛及壓痛腫脹晨僵關(guān)節(jié)畸形骨質(zhì)疏松

15臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)：151616骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)17骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指1818191920202121類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結(jié)腫大淀粉樣變、干燥征

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)22類風(fēng)濕結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2223232424類風(fēng)濕特殊類型成人STILL病Felty綜合征：脾大，WBC減少RS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎反復(fù)性風(fēng)濕癥25類風(fēng)濕特殊類型成人STILL病252626輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP急性時(shí)相反應(yīng)物：CRP、ESR血液學(xué)異常：PLT影像學(xué)改變關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)鏡27輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP272828診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987）晨僵

關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)(病程≥6周)3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎

醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)手關(guān)節(jié)炎

腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎

兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱)(病程≥6周)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性

任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，正常人群中的陽(yáng)性率小于5%

放射學(xué)改變

包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣29診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987）晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持RA早期診斷的自身抗體1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）30RA早期診斷的自身抗體1956年RF30128例早期RA的APF、AKA、抗Sa和抗RA33測(cè)定兩種抗體陽(yáng)性對(duì)RA診斷特異性95%三種抗體陽(yáng)性對(duì)RA診斷特異性100%31128例早期RA的31診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期32診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片33333434診斷和鑒別診斷OAASRetAPASLE35診斷和鑒別診斷OA353636骨關(guān)節(jié)炎OA37骨關(guān)節(jié)炎OA37銀屑病關(guān)節(jié)炎38銀屑病關(guān)節(jié)炎3839394040414142424343治療NSAIDDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治療外科治療44治療NSAID44使用糖皮質(zhì)激素的指征類風(fēng)濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征類風(fēng)濕肺，漿膜炎過(guò)渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.5~10mg/天可緩解癥狀，減緩關(guān)節(jié)破壞。病情緩解后減量。

經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無(wú)效者局部應(yīng)用

45使用糖皮質(zhì)激素的指征類風(fēng)濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜免疫及生物治療抗細(xì)胞因子免疫凈化療法46免疫及生物治療抗細(xì)胞因子46植物藥雷公藤白芍總苷青藤堿47植物藥雷公藤4712年間,三個(gè)版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來(lái)氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附199620022008羥氯喹來(lái)氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達(dá)木依那西普英夫利昔利妥昔ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum.2002;46:328-346.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-784.4812年間,三個(gè)版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹羥氯喹199

起始點(diǎn)疾病活動(dòng)度

不良預(yù)后特征無(wú)LEFMTXSSZHCQMIN中或高M(jìn)TX+SSZ§MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良預(yù)后特征有有無(wú)2A病程:<6個(gè)月非生物DMARD治療§=僅推薦在以下患者中使用：無(wú)論有無(wú)預(yù)后不良因素，但病情中等活動(dòng)度；病情高度活動(dòng)但無(wú)預(yù)后不良49

疾病活動(dòng)度

不良預(yù)后特征

低有無(wú)起始點(diǎn)LEFMTXSSZHCQ中或高SSZ+HCQ#不良預(yù)后特征有無(wú)MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ▲

2BMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ病程：6～24個(gè)月非生物DMARD治療▲無(wú)論有無(wú)預(yù)后不良因素，但病情中等活動(dòng)度；病情高度活動(dòng)但無(wú)預(yù)后不良#病情高度活動(dòng)但無(wú)預(yù)后不良患者中用50疾病不良預(yù)2C

疾病活動(dòng)度

不良預(yù)后特征

低或中有無(wú)起始點(diǎn)LEFMTXSSZMTX+HCQ高SSZ不良預(yù)后特征有無(wú)MTX+LEFMTX+SSZ+HCQMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX病程：>24個(gè)月非生物DMARD治療512C疾病不病程:≤6個(gè)月疾病活動(dòng)度預(yù)后不良的因素低或中,<6個(gè)月高,<3個(gè)月無(wú)起始點(diǎn)見(jiàn)非生物DMARDs(<6個(gè)月)TNF拮抗劑+MTX費(fèi)用或保險(xiǎn)限制見(jiàn)非生物DMARDs(<6個(gè)月)無(wú)有有3A高,3～6個(gè)月生物制劑DMARDs使用的建議52病程:≤6個(gè)月疾病預(yù)后不良的因素低或中,<6個(gè)月高,疾病活動(dòng)度預(yù)后不良的因素低高起始點(diǎn)見(jiàn)非生物DMARDs(≥6個(gè)月)TNF拮抗劑無(wú)中度有3B病程≥6個(gè)月，初始MTX單藥治療失敗生物DMARDs使用的建議53疾病預(yù)后不良的因素低高起始點(diǎn)見(jiàn)非生物DMARDs(≥6個(gè)月)

疾病活動(dòng)度不良預(yù)后特征低中或高有起始點(diǎn)見(jiàn)非生物DMARDs(≥6個(gè)月)無(wú)見(jiàn)非生物DMARDs(≥6個(gè)月)或TNF拮抗劑阿貝西普或TNF拮抗劑或利妥昔3C病程≥6個(gè)月，MTX聯(lián)合或續(xù)以其它DMARDs治療失敗54疾病不良預(yù)低中或高有起始點(diǎn)見(jiàn)非生物DMARDs(≥6個(gè)月)5555三種TNF拮抗劑均可

有效控制早期RA臨床癥狀A(yù)CR療效英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗(yàn)：首個(gè)以臨床緩解為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.56三種TNF拮抗劑均可

有效控制早期RA臨床癥狀A(yù)CR療效英夫三種TNF拮抗劑均可

有效抑制RA放射學(xué)進(jìn)展放射學(xué)進(jìn)展預(yù)期放射學(xué)年均進(jìn)展甲氨蝶呤TNF拮抗劑英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗(yàn)：首個(gè)以臨床緩解為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.■

依那西普+MTX(n=246)■MTX(n=230)n=196n=135n=184n=12557三種TNF拮抗劑均可

有效抑制RA放射學(xué)進(jìn)展放射學(xué)進(jìn)展預(yù)期放早期未分化關(guān)節(jié)炎（UA）挪威Kvien報(bào)告中位數(shù)25天UA，隨訪2年1/3單關(guān)節(jié)炎，1/3少關(guān)節(jié)炎，1/3多節(jié)炎6個(gè)月時(shí)，2/3緩解，20%發(fā)展為典型RA手足小關(guān)節(jié)早期受累和抗CCP(+)提示關(guān)節(jié)炎有持續(xù)進(jìn)展可能早期MRI有助于診斷和判斷預(yù)后2008EULAR58早期未分化關(guān)節(jié)炎（UA）挪威Kvien報(bào)告中位數(shù)25天UA早期轉(zhuǎn)診早期關(guān)節(jié)炎處理的重點(diǎn)持續(xù)性和侵蝕性關(guān)節(jié)炎的預(yù)測(cè)早期使用高效DMARD（首選MTX）以誘導(dǎo)緩解和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞為治療目標(biāo)定期監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整治療并發(fā)現(xiàn)不良事件CombeB,etal.AnnRheumDis.2007;66:34-45.59早期轉(zhuǎn)診早期關(guān)節(jié)炎處理的重點(diǎn)持續(xù)性和侵蝕性早期使用高效以誘導(dǎo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎60類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1612概論以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，可致關(guān)節(jié)畸形有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大62概論以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?病因遺傳易感因素：HLA-DR感染：細(xì)菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破壞雌激素升高，雄激素降低環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等63病因遺傳易感因素：HLA-DR4遺傳因素與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高（3倍以上）單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)70～74位共同氨基酸序列）64遺傳因素與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高（3倍以上）5感染因素細(xì)菌：結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細(xì)菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同65感染因素細(xì)菌：結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖667發(fā)病機(jī)制在易感基因基礎(chǔ)上，外來(lái)抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)生包括抗原提呈細(xì)胞提呈抗原、T細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細(xì)胞因子釋放等系列反應(yīng)血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞67發(fā)病機(jī)制在易感基因基礎(chǔ)上，外來(lái)抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫6896910病理血管增生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致軟骨、骨破壞滑膜炎血管翳血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)70病理血管增生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致軟骨、骨破壞11滑膜炎----基本病變?cè)缙冢夯の⒀茏兓ü芮婚]塞、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹）中期：滑膜細(xì)胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成濾泡后期：血管增生，成纖維細(xì)胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織71滑膜炎----基本病變?cè)缙冢夯の⒀茏兓ü芮婚]塞、內(nèi)皮細(xì)血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動(dòng)脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和/或靜脈病檢：管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素沉著血管內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞72血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動(dòng)脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關(guān)節(jié)伸側(cè)中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細(xì)胞外層?xùn)艡跇臃派錉钆帕械木奘杉?xì)胞73類風(fēng)濕結(jié)節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關(guān)節(jié)伸側(cè)14臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)：疼痛及壓痛腫脹晨僵關(guān)節(jié)畸形骨質(zhì)疏松

74臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)：157516骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)76骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指7718781979208021類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結(jié)腫大淀粉樣變、干燥征

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)81類風(fēng)濕結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2282238324類風(fēng)濕特殊類型成人STILL病Felty綜合征：脾大，WBC減少RS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎反復(fù)性風(fēng)濕癥84類風(fēng)濕特殊類型成人STILL病258526輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP急性時(shí)相反應(yīng)物：CRP、ESR血液學(xué)異常：PLT影像學(xué)改變關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)鏡86輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP278728診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987）晨僵

關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)(病程≥6周)3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎

醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)手關(guān)節(jié)炎

腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎

兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱)(病程≥6周)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性

任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，正常人群中的陽(yáng)性率小于5%

放射學(xué)改變

包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣88診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987）晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持RA早期診斷的自身抗體1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）89RA早期診斷的自身抗體1956年RF30128例早期RA的APF、AKA、抗Sa和抗RA33測(cè)定兩種抗體陽(yáng)性對(duì)RA診斷特異性95%三種抗體陽(yáng)性對(duì)RA診斷特異性100%90128例早期RA的31診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期91診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片92339334診斷和鑒別診斷OAASRetAPASLE94診斷和鑒別診斷OA359536骨關(guān)節(jié)炎OA96骨關(guān)節(jié)炎OA37銀屑病關(guān)節(jié)炎97銀屑病關(guān)節(jié)炎3898399940100411014210243治療NSAIDDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治療外科治療103治療NSAID44使用糖皮質(zhì)激素的指征類風(fēng)濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征類風(fēng)濕肺，漿膜炎過(guò)渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.5~10mg/天可緩解癥狀，減緩關(guān)節(jié)破壞。病情緩解后減量。

經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無(wú)效者局部應(yīng)用

104使用糖皮質(zhì)激素的指征類風(fēng)濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜免疫及生物治療抗細(xì)胞因子免疫凈化療法105免疫及生物治療抗細(xì)胞因子46植物藥雷公藤白芍總苷青藤堿106植物藥雷公藤4712年間,三個(gè)版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來(lái)氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附199620022008羥氯喹來(lái)氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達(dá)木依那西普英夫利昔利妥昔ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum.2002;46:328-346.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-784.10712年間,三個(gè)版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹羥氯喹199

起始點(diǎn)疾病活動(dòng)度

不良預(yù)后特征無(wú)LEFMTXSSZHCQMIN中或高M(jìn)TX+SSZ§MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良預(yù)后特征有有無(wú)2A病程:<6個(gè)月非生物DMARD治療§=僅推薦在以下患者中使用：無(wú)論有無(wú)預(yù)后不良因素，但病情中等活動(dòng)度；病情高度活動(dòng)但無(wú)預(yù)后不良108

疾病活動(dòng)度

不良預(yù)后特征

低有無(wú)起始點(diǎn)LEFMTXSSZHCQ中或高SSZ+HCQ#不良預(yù)后特征有無(wú)MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ▲

2BMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ病程：6～24個(gè)月非生物DMARD治療▲無(wú)論有無(wú)預(yù)后不良因素，但病情中等活動(dòng)度；病情高度活動(dòng)但無(wú)預(yù)后不良#病情高度活動(dòng)但無(wú)預(yù)后不良患者中用109疾病不良預(yù)2C

疾病活動(dòng)度

不良預(yù)后特征

低或中有無(wú)起始點(diǎn)LEFMTXSSZMTX+HCQ高SSZ不良預(yù)后特征有無(wú)MTX+LEFMTX+SSZ+HCQMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX病程：>24個(gè)月非生物DMARD治療1102C疾病不病程:≤6個(gè)月疾病活動(dòng)度預(yù)后不良的因素低或中,<6個(gè)月高,<3個(gè)月無(wú)起始點(diǎn)見(jiàn)非生物DMARDs(<6個(gè)月)TNF拮抗劑+MTX費(fèi)用或保險(xiǎn)限制見(jiàn)非生物DMARDs(<6個(gè)月)無(wú)有有3A高,3～6個(gè)月生物制劑DMARDs使用的建議111病程:≤6個(gè)月疾病預(yù)后不良的因素低或中,<6個(gè)月高,疾病活動(dòng)度預(yù)后不良的因素低高起始點(diǎn)見(jiàn)非生物DMARDs(≥6個(gè)月)TNF拮抗劑無(wú)中度有3B病程≥6個(gè)月，初始MTX單藥治療失敗生物DMARDs使用的建議112疾病預(yù)后不良的因素低高起始點(diǎn)見(jiàn)非生物DMARDs(≥6個(gè)月)