急性冠脈綜合征的急診診療策略課件

急性冠脈綜合征

的急診診療策略廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院蘇雪娥教授1急性冠脈綜合征

的急診診療策略廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院1急性冠脈綜合征ACS

（AcuteCoronarySyndrome）急性冠脈綜合征是以冠狀動脈不穩(wěn)定性斑塊破潰,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征.2急性冠脈綜合征ACS

（AcuteCoronaryACS分類ST段抬高的ACS發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞—QMI(STEMI)非ST段抬高的ACS發(fā)生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脈閉塞—NQMI(NSTMI)或UAP

ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥正常上限的兩倍）不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）

3ACS分類ST段抬高的ACS3主要病理特點冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定→斑塊破裂，脂質(zhì)膠原暴露←plt粘附→激活TXA2、

ADP、

凝血酶→血小板聚集4主要病理特點冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定→斑塊破裂，脂質(zhì)膠原暴→plt（G﹑P）Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原結(jié)合→血栓形成+血管痙攣→血管閉塞→

心肌無灌注→導(dǎo)致嚴重心肌缺血或原有缺血惡化或發(fā)生心肌梗死5→plt（G﹑P）Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原結(jié)合→血栓形成+定義指由冠狀動脈病變使血流急速減少或中斷所致的一組臨床綜合征.ACS是以缺血性胸痛為主要癥狀的一組進展性心臟急癥.6定義指由冠狀動脈病變使血流急速減少或中斷所致的一組臨床綜合征《缺血性胸痛識別程序》癥狀體征心電圖心肌標記物心肌酶7《缺血性胸痛識別程序》癥狀7缺血性胸痛的識別—癥狀誘因部位和放射性質(zhì)持續(xù)時間緩解方式8缺血性胸痛的識別—癥狀誘因8缺血性胸痛識別—體征面色、大汗心率心音心律失常血壓9缺血性胸痛識別—體征面色、大汗9ST改變ST↑----AMI（Q波型）ST

↓AMI(非Q波型、心內(nèi)膜下、微小）UAP（不穩(wěn)定型心絞痛）T波改變心律失常：發(fā)生心臟性猝死缺血性胸痛識別—心電圖10ST改變?nèi)毖孕赝醋R別—心電圖10缺血性胸痛的識別—

心肌標記物肌鈣蛋白T/I（TroponinT/I）肌紅蛋白心肌蛋白11缺血性胸痛的識別—

心肌標記物肌鈣蛋白T/I（Troponi缺血性胸痛的識別—心肌酶谷氨酸草酰乙酰轉(zhuǎn)氨酶（AST）

乳酸脫氫酶（LDH）肌酸磷酸激酶（CK）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）12缺血性胸痛的識別—心肌酶谷氨酸草酰乙酰轉(zhuǎn)氨酶（AST）

乳酸急性心肌梗死的急診診治定義心肌梗死(myocardialinfarction)是心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴重而持久地急性缺血，引起心肌細胞壞死。

13急性心肌梗死的急診診治定義13臨床典型表現(xiàn)突發(fā)而持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌壞死生化標記物濃度升高以及心電圖特征性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。14臨床典型表現(xiàn)突發(fā)而持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌壞死生化標記病理1冠狀動脈閉塞：斑塊下出血粥樣斑塊破潰管腔內(nèi)血栓形成2心肌病變：20~30分鐘少數(shù)壞死1小時以上絕大部分凝固性壞死15病理1冠狀動脈閉塞：15心肌梗死示意圖16心肌梗死示意圖16病理生理

心室舒張和收縮功能障礙.嚴重度和持續(xù)時間取決于梗死的部位、程度和范圍。

17病理生理17時間：數(shù)秒后發(fā)生面積：

＞8％順應(yīng)性下降，＞10％心肌節(jié)段收縮異常EF下降＞15％肺淤血＞25％CO↓SV↓＞40％心源性休克18時間：數(shù)秒后發(fā)生18急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭Killip分級法：Ⅰ級無明顯心衰；Ⅱ級有左心衰表現(xiàn)；Ⅲ級有急性肺水腫；Ⅳ級有心源性休克19急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭19臨床表現(xiàn)1先兆胸痛是最先出現(xiàn)的癥狀。新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。2缺血性胸痛（1）典型壓榨樣胸骨后劇痛，可向左上臂、左肩、頜部放射，持續(xù)20分鐘以上，伴煩躁不安、出汗、恐懼，休息和含服硝酸甘油不緩解，可伴心律失常、休克和心衰。20臨床表現(xiàn)1先兆20（2）不典型1.無痛2.首發(fā)表現(xiàn)：休克心衰心律失常昏厥猝死呼吸困難上腹痛胃腸道癥狀

21（2）不典型21

3體征（重視生命體征）非特異性心率改變血壓不穩(wěn)

心律失常、心衰、肺水腫的相應(yīng)體征S4——心室舒張功能障礙S1低鈍——收縮功能障礙223體征（重視生命體征）非特異性22心電圖診斷AMI優(yōu)點與進展23心電圖診斷AMI優(yōu)點與進展23心電圖診斷AMI優(yōu)點

無創(chuàng)性操作簡單,可在床旁進行重復(fù)性好，可作出診斷早期診斷,動態(tài)觀察提示梗死部位了解病程24心電圖診斷AMI優(yōu)點無創(chuàng)性24心電圖診斷AMI進展80年代以前的分類方法

依據(jù):心電圖是否出現(xiàn)病理性Q波1.急性心內(nèi)膜下心肌梗死2.急性透壁性心肌梗死25心電圖診斷AMI進展80年代以前的分類方法25心電圖診斷AMI進展80年代以后的分類方法根據(jù):心電圖有無病理性Q波1.Q波型心梗2.無（非）Q波型心梗。26心電圖診斷AMI進展80年代以后的分類方法26心電圖診斷AMI進展90年代末分類方法根據(jù):心電圖有無ST段抬高1.ST段抬高型心梗（STEMI）2.非ST段抬高型心梗（NSTEMI）優(yōu)點:敏感性升高:對治療有指導(dǎo)作用:STEMI---采用溶栓治療NSTEM--采用抗栓治療，溶栓治療有害無益。27心電圖診斷AMI進展90年代末分類方法27心電圖1特征性改變有Q波心肌梗死特點： （1）病理Q波，面向壞死區(qū)；（2）

ST段抬高弓背向上，面向損傷區(qū)；（3）T波倒置，面向缺血區(qū)。

無Q波心肌梗死：1.

ST段普遍壓低大于0.1mv2.始終無Q波28心電圖1特征性改變28急性前間壁心肌梗死超急性期29急性前間壁心肌梗死29(2)動態(tài)演變過程:開始高大T?~1小時S-T抬高

4~6小時后病理Q數(shù)日~2周S-T回落基線、T低平數(shù)周~數(shù)月T呈V型（3）定位和定范圍30(2)動態(tài)演變過程:30心肌梗死的心電圖定位診斷導(dǎo)聯(lián)前間壁局限前側(cè)壁廣泛下壁①下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁②正后前壁前壁壁③V1+++

V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±---aVF+++-Ⅰ±+±---+Ⅱ+++-Ⅲ+++-31心肌梗死的心電圖定位診斷31心電圖不典型時

注意發(fā)病至就診相距的時間

反復(fù)檢查EKG20~30min一次

新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯加缺血性胸痛者，按AMI處理。32心電圖不典型時

注意發(fā)病至就診相距的時提高診斷的敏感性和特異性1、進行系列心電圖描記,對疑似AMI患者,

應(yīng)多次反復(fù)系列描記，要注意發(fā)病12-24小時可出現(xiàn)心電圖一過性偽正常化2、增加描記導(dǎo)聯(lián),對急性胸痛患者,

描記15導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)，可使ST段抬高檢出率增加12%3、

認真細致地觀察和前后對比4、

應(yīng)熟悉AMI的不典型心電圖表現(xiàn)33提高診斷的敏感性和特異性333434等位（同）性Q波的概念

一些AMI病例心電圖出現(xiàn)不典型改變，為等位性Q波，因其與病理性Q波有等同的診斷價值。等位性Q波必須與臨床、血清生化標志密切結(jié)合進行分析

35等位（同）性Q波的概念一些AMI病例心電圖出現(xiàn)等位（同）性Q波的概念（一）

V1、V2導(dǎo)連rS型波之前出現(xiàn)的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁心梗

36等位（同）性Q波的概念（一）V1、V2等位（同）性Q波的概念（二）

V3～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，未達到病理性Q波診斷標準，但出現(xiàn)以下特點：Qv3＞Qv4或Qv4＞Qv5＞Qv6，多提示前壁心梗

37等位（同）性Q波的概念（二）V3～V6導(dǎo)等位（同）性Q波的概念（三）

進展性Q波：發(fā)病開始Q波微小，但逐漸加寬和（或）逐級加深，稱為進展性Q波，高度提示心梗，但必須電極位置固定，排除操作因素的影響

38等位（同）性Q波的概念（三）進展性Q波：發(fā)病開始等位（同）性Q波的概念（四）

病理性Q波區(qū)：Q波雖未能達到病理性Q波的標準，但上下一個肋間或左右輕度偏移均能描記出Q波，反映病理性Q波區(qū)的存在，提示心梗

39等位（同）性Q波的概念（四）病理性Q波區(qū)：Q波雖未等位（同）性Q波的概念（五）

胸前導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增：如Rv3＞Rv4或Rv4＞Rv5，提示前壁心梗（見圖）

40等位（同）性Q波的概念（五）胸前導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增等位（同）性Q波的概念（六）

急性胸痛患者R波振幅進行性降低，提示心梗存在，也應(yīng)排除操作因素的影響

41等位（同）性Q波的概念（六）急性胸痛患者R波振幅進等位（同）性Q波的概念（七）

V4–V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位出現(xiàn)＞0.5mm的負向波，與病理性Q波有等同價值

42等位（同）性Q波的概念（七）V4–V43432、現(xiàn)場診斷①典型急性缺血性胸痛ST段抬高與直立T波融合形成單向曲線有或無異常Q波

即可診斷

開始緊急處理442、現(xiàn)場診斷44AMI干預(yù)策略ＳＴ段抬高的ACS

盡快，充分，持續(xù)開通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命時間就是心肌，時間就是生命（要求：從發(fā)現(xiàn)到機械開通血管90分鐘，3小時內(nèi)溶栓效果等同于急診PCI）45AMI干預(yù)策略ＳＴ段抬高的ACS453、現(xiàn)場處理根據(jù)AMI治療原則，因地制宜，采取措施減少心肌氧耗，增加心肌氧供（1）

絕對休息（最適合體位）（2）吸氧。同時建立靜脈通道，啟動除顫儀作心電及生命體征及SpO2監(jiān)測。463、現(xiàn)場處理根據(jù)AMI治療原則，因地制（3)硝酸甘油片0.5mg舌下含服，5分鐘可重復(fù)，（也可靜脈滴入）?；蛳跛岙惿嚼娲細忪F劑舌下噴霧。2噴/次；注意低血壓和心跳加快。

47（3)硝酸甘油片0.5mg舌下含服，5分鐘可重復(fù)，（(4)抗血小板：阿斯匹林0.3g嚼碎服`氯吡格雷300mg口服。(5)

止痛：嗎啡3~5mgiv5分鐘后，可追加1~2mg；或杜冷丁15~20mgiv。(6)

止吐：胃復(fù)安10mgim。(7)血壓高;止痛效果不好可用美托洛爾2.5~5mgiv。開搏通6.25mg口服，2小時后，用12.5mg;12.5mgtid.48(4)抗血小板：阿斯匹林0.3g嚼碎服`氯吡格雷300mg口(8)發(fā)生心律失常、心跳驟停應(yīng)作相應(yīng)處理,胸外按壓、除顫等。(9)生命體征穩(wěn)定才搬運病人，并電告急診科準備。(10)

搬運體位視心功能而定.(11）途中密切觀察生命體征，出現(xiàn)不穩(wěn)定應(yīng)就地搶救，請上級醫(yī)師到位指揮，協(xié)助搶救.49(8)發(fā)生心律失常、心跳驟停應(yīng)作相應(yīng)處理,胸外按壓、除顫特殊情況處理1

、有休克，嚴重肺水腫的高?；颊撸⒓礌幦ΠY處理，預(yù)先電告導(dǎo)管室，應(yīng)直接送至最近的有條件進行冠狀動脈血管重建術(shù)的醫(yī)院。2

、距離醫(yī)院路程30分鐘以上，可選擇院前（現(xiàn)場或救護車上）靜脈溶拴。50特殊情況處理1

、有休克，嚴重肺水腫的高?；颊撸⒓礌幦?、急診科搶救室救治搶救室必備:心電圖機心電監(jiān)護除顫儀復(fù)蘇囊臨時起搏器呼吸機一般搶救設(shè)備人員到位：1~2名有經(jīng)驗的醫(yī)生、2名護士在場搶救

514、急診科搶救室救治搶救室必備:51時間就是心?。?0分鐘作出診斷和危險度評估；30分鐘開始溶拴治療；或90分鐘開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。目的：

讓病人盡早恢復(fù)心肌血流灌注。52時間就是心?。?2診斷要點1、AMI的診斷標準：

必須具備下列三條標準中的兩條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變。53診斷要點1、AMI的診斷標準：531.臨床癥狀（1）注意起始癥狀和體征的診斷價值：壓榨性胸痛伴有蒼白、大汗是AMI最常見的起始癥狀；突然昏厥，血壓不穩(wěn)常見合并竇緩、高度AVB；呼吸困難、紫紺、咯大量泡沫痰、肺部羅音、S1低鈍、S4由泵衰竭引起；541.臨床癥狀（1）注意起始癥狀和體征的診斷價值：54休克常由多因素造成（AMI的疼痛、出汗、泵衰竭KillipⅣ級）；猝死于現(xiàn)場多為AMI致室顫、心跳驟停胃腸道癥狀，注意是AMI導(dǎo)致植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)；胸痛伴有腦卒中為心腦綜合征55休克常由多因素造成（AMI的疼痛、出汗、泵衰竭Killip②急性缺血性胸痛鑒別診斷：劇烈持續(xù)胸痛：肺動脈栓塞急性主動脈夾層急性心包炎急性胸膜炎脊珠網(wǎng)膜下腔出血上腹脹痛：胃腸炎急性膽囊炎胰腺炎56②急性缺血性胸痛鑒別診斷：562.心電圖：初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖可用以決定處理方案，典型的特征性心電圖:相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是冠脈閉塞強有力的證據(jù)。572.心電圖：57不要遺漏AMI不典型EKG：超急期的“高大T波”S-T普遍壓低V1-6R波規(guī)律失常新左束支傳導(dǎo)阻滯（LBB）原為倒置的T波突然變直立（偽性改善）右室梗死RV3~5后壁梗死V1、V7~958不要遺漏AMI不典型EKG：583.二維超聲心動圖心室壁缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動障礙。超聲微泡造影了解心肌微循環(huán)和心肌存活情況。正電子發(fā)射斷層儀（DET）心肌聲學造影（MCG）593.二維超聲心動圖心室壁缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運4.實驗室檢查血清心肌損傷生化標記物：包括心肌結(jié)構(gòu)蛋白及其分解產(chǎn)物、心肌酶1肌紅蛋白

早期指標.心肌、骨骼肌中的低分子色素蛋白，.迅速從梗死心肌釋放，.敏感性高，特異性低，.早期檢出后，應(yīng)再通過“確定指標”證實604.實驗室檢查血清心肌損傷生化標記物：60肌鈣蛋白T、I（cTnT、cTnI）確定指標（金指標）.損傷心肌釋出的心肌結(jié)構(gòu)蛋白輕鏈；.迅速釋放，持續(xù)時間長；.敏感性、特異性都最高，.快速床旁試條可用來半定量快速診斷，但陽性結(jié)果要以定量法確認。.診斷標準值超過參考組的99%。61肌鈣蛋白T、I（cTnT、cTnI）613磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）確定指標.心肌酶.迅速溢出，持續(xù)時間短.特異性僅次于肌鈣蛋白.診斷標準：連續(xù)二次測定值超過參考組的99%或測得最高值大于正常上限的兩倍。623磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）62表1AMI的血清心肌標記物肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnIcTnT出現(xiàn)時間（h）1-22-43-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時間（h）4-810-2410-24持續(xù)時間（d）0.5-1.05-105-142-463表1AMI的血清心肌標記物*血清心肌標記物測定注意點.根據(jù)相距發(fā)病時間選擇項目.多項組合提高診斷陽性率.高度可疑、EKG無決定意義時用血清心肌標記物監(jiān)測.推薦：即刻、2~4h、6~9h、12~24h采血.疑再梗死查CK-MB64*血清心肌標記物測定注意點645.危險性評估盡量識別AMI高危患者：

(1)休克

(2)肺水腫(3)致命性的心律失常655.危險性評估盡量識別AMI高?；颊撸?/p>

(1)休克(4)伴有下列任何一項屬高?；颊撸号源笥?0歲既往心梗史房顫前壁心梗肺部羅音糖尿病竇性心動過速（〉100次/min）低血壓（收縮壓<100mHg）(5)S-T抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)多66(4)伴有下列任何一項屬高?；颊撸?6

6.AMI患者的死因泵衰竭致命性心律失常心臟破裂676.AMI患者的死因67急診科治療1.加強監(jiān)護啟動除顫儀、心電監(jiān)護生命體征持續(xù)脈搏血氧飽和度SpO2血流動力學監(jiān)測68急診科治療1.加強監(jiān)護682.一般治療

立即緩解疼痛、氣促和焦慮

AMI→疼痛→交感興奮→循環(huán)高動力→心臟負荷↑耗氧↑

→氣促、焦慮、↓PaO2→惡性循環(huán)梗死面積擴大

吸O2嗎啡?-受體阻滯劑692.一般治療?-阻滯劑在AMI中的作用抑制心肌收縮力↓BP↓心率↓耗O2↓有效改善梗死心肌氧供需平衡顯著緩解心絞痛70?-阻滯劑在AMI中的作用70對抗兒茶酚胺分解脂肪血中游離脂肪酸濃度↓→耗O2↓室顫及室性心律失?！?、梗死面積縮小從ISIS-1研究證實：可預(yù)防AMI早期心臟破裂及電-機械分離。71對抗兒茶酚胺分解脂肪血中游離脂肪酸濃度↓→耗O2↓71AMI時治療策略用藥最佳時間窗：起病4小時內(nèi)。無禁忌時愈早愈好。適應(yīng)癥：心率>70次/分、BP>110mmHg，應(yīng)監(jiān)測BP與心電序貫療法：先靜脈迅速起效后改口服，維持有效血濃度72AMI時治療策略用藥最佳時間窗：起病4小時內(nèi)。72用法：美托洛爾5mg(5ml)iv(1ml/min)，2分鐘后重復(fù)共3次15mg。15分鐘后病人血流動力學穩(wěn)定后改口服50mgq6h共2天后100mgbid持續(xù)治療。73用法：美托洛爾5mg(5ml)iv(1ml/min)，2分3.早期溶栓治療效益：促進心肌愈合室壁瘤↓心律失常↓保護心肌心臟擴大↓心腔內(nèi)血栓↓舒縮功能↑心臟破裂↓743.早期溶栓治療74臨床多中心試驗結(jié)果小于6小時溶栓減少死亡3％6～12小時溶栓減少死亡2％12～18小時溶栓減少死亡1％遲1小時溶栓死亡數(shù)增加1.6±0.675臨床多中心試驗結(jié)果75心肌壞死的數(shù)量是決定患者預(yù)后最主要的因素。限制、減少梗塞范圍的途徑和方法成為近10多年的研究熱點，并取得突破性的成果。76心肌壞死的數(shù)量是決定患者預(yù)后最主要的因素。762、溶栓藥物作用機制：溶栓藥物是一種蛋白酶，可直接或間接溶解血栓成分———纖維蛋白，稱為纖溶酶原激活劑772、溶栓藥物作用機制：77血栓溶解機制示意圖血栓中的纖溶酶原激活t-PArt-PA纖溶酶UKr-SK激活血液中的纖溶酶原冠脈內(nèi)血栓中的纖維蛋白原可溶物質(zhì)（血栓溶解）冠脈再通78血栓溶解機制示意圖血栓中的纖溶酶原激活t-PA纖溶酶UK3、適應(yīng)癥：

①缺血性胸痛持續(xù)≥30分鐘，含硝酸甘油不能緩解。

②至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mv，肢導(dǎo)≥0.1mv）；或提示AMI病史伴LBB。

③距起?。?2小時，最好＜3小時793、適應(yīng)癥：794、病人選擇：

年齡：一般<75歲，>75歲根據(jù)病人體重;不單純以年齡為除外標準。注意腦卒中危險因素如高血壓、TIA、腦血管意外史。另溶栓藥物選擇及劑量加以考慮。804、病人選擇：80溶栓禁忌證近期（2周內(nèi)）有活動性出血（消化道、呼吸道）、手術(shù)史、外傷史；妊娠或近期（２周內(nèi)）分娩史；腦血管意外3個月內(nèi)；出血性疾病，嚴重的肝腎功能障礙，惡性腫瘤；對治療反應(yīng)不良的休克；心肺復(fù)蘇術(shù)>10分鐘；嚴重的未控制的高血壓(>200/120mmHg);用過SK或有SK過敏史者。81溶栓禁忌證近期（2周內(nèi)）有活動性出血（消化道、呼吸道）、手術(shù)常用溶栓藥物和治療方案尿激酶（UK）

150萬單位，30分鐘靜脈滴注

加速用藥方案(彈丸注射+靜脈滴注)

大劑量方法(300萬單位)82常用溶栓藥物和治療方案尿激酶（UK）

82常用溶栓藥物和治療方案鏈激酶（SK）

150萬單位，60分鐘靜脈滴注

加速給藥方案(30分鐘)83常用溶栓藥物和治療方案鏈激酶（SK）

83常用溶栓藥物和治療方案重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

總劑量為100mg，首先10mg2分鐘靜脈注射，之后１小時滴注50mg，此后２小時再滴注40mg，用藥時間為３小時。

小劑量方法（50～75mg）

加速用藥方案（90分鐘）84常用溶栓藥物和治療方案重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓的輔助治療(一）阿斯匹林

首劑負荷量300mg(溶栓前嚼服)，以后每天100～200mg長期使用。抵克力得0.5或波力維300-600mg嚼服，以后前者0.25，后者75mgQD。85溶栓的輔助治療(一）阿斯匹林溶栓的輔助治療(二）肝素

rt-PA溶栓前5000IUiv.，溶栓開始后600～800IU/h連續(xù)滴注48小時，隨后應(yīng)用低分子肝素,共5～7天。86溶栓的輔助治療(二）肝素9、溶栓療效評價方法⑴直接指征

冠脈造影TIMI分級：

0級完全閉塞，

Ⅰ級部分閉塞，

Ⅱ級灌注不完全，

Ⅲ級灌注充分。

879、溶栓療效評價方法⑴直接指征

冠脈造影TIMI分級：⑵間接指征

臨床評價再通標準：

①心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降＞50%；

②胸痛2h內(nèi)基本消失；

③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；

④血清CK－MB峰值前移至發(fā)病14h內(nèi)。

具備2項或以上者考慮再通；2、3組合不算；第1項最有價值。88⑵間接指征

88898910、溶栓并發(fā)癥過敏低血壓出血心律失常：再灌注心律失常有血流動力學改變的要處理。

9010、溶栓并發(fā)癥過敏90*泵衰竭合并心源性休克主動脈內(nèi)球囊反搏藥物：多巴胺：去甲腎上腺素：多巴酚丁胺：91*泵衰竭合并心源性休克91(一）經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）直接PCI藥物溶栓聯(lián)合PCI補救PCI92(一）經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）直接PCI92經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)(PTCA)93經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)(PTCA)93經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)后94經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)后94(二）冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)適應(yīng)癥：PCI失敗心導(dǎo)管術(shù)中突然冠脈閉塞室間隔缺損修補乳頭肌斷裂修補95(二）冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)適應(yīng)癥：95《非ST抬高急性冠脈綜合征的處理》目的：早期發(fā)現(xiàn)不典型AMI不漏診AMI預(yù)防發(fā)展為AMI措施：EKG、血清標記物監(jiān)測抗凝+抗血小板凝集及抗心絞痛冠脈造影/PTCA/支架/搭橋96《非ST抬高急性冠脈綜合征的處理》目的：早期發(fā)現(xiàn)不典型AMI血小板聚集形成血栓

血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活

血小板內(nèi)皮細胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓97血小板聚集血小板的粘附和激活血流中的正常血小板血小板粘附抗血小板療法抗血小板藥：

Asprin波立維血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑推薦用法:氯吡格雷(波立維)口服吸收快.2小時開始吸收,首次負荷量300mg(3小時抑制血小板聚集率70%).此后75mgqd持續(xù)9～12個月聯(lián)合阿司匹林300mg.qd×3。此后Asprine100mgqd98抗血小板療法抗血小板藥：98抗凝療法.抗凝藥：肝素低分子肝素例：低?！狝sprine波立維高?！头肿痈嗡?波立維99抗凝療法.抗凝藥：99抗缺血治療

靜滴硝酸甘油β—受體阻滯劑鈣通道阻滯劑調(diào)脂100抗缺血治療

靜滴硝酸甘油100靜滴硝酸甘油用法：10～20ug/min，5～10min增加5~10ug注意:監(jiān)測BP、HR及臨床反應(yīng)，易低血壓終點：控制臨床癥狀MAP↓10％高血壓↓30％SBP≮90mmHgHR↑10bpm≯110bpmMAP≮80mmHg用量≥200ug/min101靜滴硝酸甘油用法：10～20ug/min，5～10min增加

β

—受體阻滯劑作用：縮小AMI梗死面積，減少室性心律失常，降低死亡率，抗心絞痛無禁忌癥時應(yīng)早期應(yīng)用禁忌：哮喘、急性左心衰、HR<55bpm、SBP<90mmHg、AVB目標：靜息HR50～60bpm102β—受體阻滯劑作用：縮小AMI梗死面積，減少室性心律失常鈣通道阻滯劑用于B阻滯劑禁忌者，無心衰的病人尤適用于伴高血壓的UA，但不使用短效心痛定常用：合貝爽、異搏定可先靜脈給藥后，癥狀控制改口服維持103鈣通道阻滯劑用于B阻滯劑禁忌者，無心衰的病人103調(diào)脂他汀類的作用:改善內(nèi)皮功能、減少炎癥反應(yīng)穩(wěn)定斑塊、抑制脂質(zhì)氧化、改善糖耐量、減少血小板凝集、逆轉(zhuǎn)LVH104調(diào)脂他汀類的作用:104ACS篩查與應(yīng)急處理

ACS應(yīng)急處理ECG（15導(dǎo)聯(lián)）：評價監(jiān)護：除顫儀、生命體征鼻導(dǎo)管輸氧、脈搏、SaO硝酸甘油0.5~1mg含服阿司匹林300mg嚼服止痛：嗎啡、β阻制劑采血：CTnT、心肌酶譜105ACS篩查與應(yīng)急處理ACS應(yīng)急處理ECG

相鄰兩導(dǎo)聯(lián)ST↑或新發(fā)現(xiàn)LBBB

（再灌注治療）

溶栓導(dǎo)管室造影PTCA或CABG30分鐘有溶栓禁忌癥106

相鄰兩導(dǎo)聯(lián)ST↑或新發(fā)現(xiàn)LBBB

（再灌注治療）

溶ST↓T倒置UANQ抗凝（三聯(lián)療法）抗心絞痛CTnT（－）CTnT（+）導(dǎo)管室造影PTCA或CABG評價療效107ST↓T倒置UANQ抗凝（三聯(lián)療法）抗心絞評估1.急性心絞痛反復(fù)發(fā)作ST↓≥1mm按心絞痛治療不滿意2.心絞痛持續(xù)時間＞30分鐘ST↓硝酸甘油不緩解3.發(fā)作伴血流動力學不穩(wěn)定BP↓HR↓嚴重心律失?；蚣毙宰笮乃?。108評估1.急性心絞痛反復(fù)發(fā)作ST↓≥1mm108ECG不典型抗凝、抗心絞痛觀察：床邊監(jiān)測復(fù)查ECG、超聲心動圖再灌注治療觀察12~24h出院ST↑正常109ECG不典型抗凝、抗心絞痛觀察：床邊監(jiān)測再灌注治療二級預(yù)防非藥物：藥物：Β受體阻滯劑：ACEI：降血脂：抗血小板凝集：阿司匹林；硝酸甘油類：有心絞痛110二級預(yù)防非藥物：110謝謝！111謝謝！111控制ACS誘發(fā)因素控制控制高血壓控制高血糖控制高血脂控制體重戒煙112控制ACS誘發(fā)因素控制控制高血壓112PPT制作思路及技巧113113PPT制作思路及技巧113113調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題114114調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)115115學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式116PPT的邏輯性116PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理116PPT的PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案117PPT的邏輯性117PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案117PPT的討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。118PPT的邏輯性118討論：小要求：118PPT的邏輯性118PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？119PPT的邏輯性119PPT：119PPT的邏輯性119目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考120PPT的邏輯性120目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序1223121PPT的邏輯性121PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況122PPT的邏輯性122工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇123PPT的邏輯性123金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具124PPT的邏輯性124金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！125PPT的邏輯性125時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！126舉例PPT的邏輯性126地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！126三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！127舉例PPT的邏輯性127三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！127PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總128PPT的邏輯性128PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總128PPT的邏輯性128小練習每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱129PPT的邏輯性129小練習每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱1PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版130PPT的美觀性130PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計130PPT的美觀性1關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底131PPT的美觀性131關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底131PPT的美觀性13關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫132PPT的美觀性132關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。133關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性133封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；133關(guān)①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風范④PNG圖片型1234134關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性134①簡單圖文型1234134關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性135關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性135135關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性135人力資源部1致謝2作者信息136關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性136人力資源部1致謝2作者信息136關(guān)封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。137關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性137封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；137關(guān)鍵頁4①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風格型④藝術(shù)設(shè)計型123138關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性1384①左右圖文型123138關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄139關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性1393頁碼2頁面標識1目錄139關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄140關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性140傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄140關(guān)鍵頁設(shè)計傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。141關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性141傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。141關(guān)鍵頁設(shè)計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。142關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性142圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。142關(guān)鍵頁設(shè)計圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。143關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性143圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。143關(guān)鍵頁設(shè)計創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。144關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性144創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。144關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。145關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性145目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。146關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性146方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。146關(guān)鍵頁設(shè)計方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。147關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性147方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。147關(guān)鍵頁設(shè)計PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。148關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性148PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1492章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1491492章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過150一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性150150一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過151123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性151151123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1521一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1521521一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標153標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設(shè)計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性153153標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1541傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設(shè)計的標題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1541541傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁155關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性155155關(guān)鍵頁設(shè)計標題欄PPT的美觀性155156請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄156156請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁157如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性157157如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素158如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性158158如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；159邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性159159邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性159160模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性160160模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素161左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性161161左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP162PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計單個對象的組合設(shè)計多個對象的組合設(shè)計162162PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計161.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1631.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1641.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1651.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設(shè)計1661.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設(shè)計167另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計1682.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計1692.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設(shè)計170彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學習的重點和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設(shè)計171不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過172請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。172172請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。172要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大173173要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準；文字要少公式要少急性冠脈綜合征

的急診診療策略廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院蘇雪娥教授174急性冠脈綜合征

的急診診療策略廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院1急性冠脈綜合征ACS

（AcuteCoronarySyndrome）急性冠脈綜合征是以冠狀動脈不穩(wěn)定性斑塊破潰,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征.175急性冠脈綜合征ACS

（AcuteCoronaryACS分類ST段抬高的ACS發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞—QMI(STEMI)非ST段抬高的ACS發(fā)生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脈閉塞—NQMI(NSTMI)或UAP

ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥正常上限的兩倍）不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮?/p>

176ACS分類ST段抬高的ACS3主要病理特點冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定→斑塊破裂，脂質(zhì)膠原暴露←plt粘附→激活TXA2、

ADP、

凝血酶→血小板聚集177主要病理特點冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定→斑塊破裂，脂質(zhì)膠原暴→plt（G﹑P）Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原結(jié)合→血栓形成+血管痙攣→血管閉塞→

心肌無灌注→導(dǎo)致嚴重心肌缺血或原有缺血惡化或發(fā)生心肌梗死178→plt（G﹑P）Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原結(jié)合→血栓形成+定義指由冠狀動脈病變使血流急速減少或中斷所致的一組臨床綜合征.ACS是以缺血性胸痛為主要癥狀的一組進展性心臟急癥.179定義指由冠狀動脈病變使血流急速減少或中斷所致的一組臨床綜合征《缺血性胸痛識別程序》癥狀體征心電圖心肌標記物心肌酶180《缺血性胸痛識別程序》癥狀7缺血性胸痛的識別—癥狀誘因部位和放射性質(zhì)持續(xù)時間緩解方式181缺血性胸痛的識別—癥狀誘因8缺血性胸痛識別—體征面色、大汗心率心音心律失常血壓182缺血性胸痛識別—體征面色、大汗9ST改變ST↑----AMI（Q波型）ST

↓AMI(非Q波型、心內(nèi)膜下、微?。︰AP（不穩(wěn)定型心絞痛）T波改變心律失常：發(fā)生心臟性猝死缺血性胸痛識別—心電圖183ST改變?nèi)毖孕赝醋R別—心電圖10缺血性胸痛的識別—

心肌標記物肌鈣蛋白T/I（TroponinT/I）肌紅蛋白心肌蛋白184缺血性胸痛的識別—

心肌標記物肌鈣蛋白T/I（Troponi缺血性胸痛的識別—心肌酶谷氨酸草酰乙酰轉(zhuǎn)氨酶（AST）

乳酸脫氫酶（LDH）肌酸磷酸激酶（CK）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）185缺血性胸痛的識別—心肌酶谷氨酸草酰乙酰轉(zhuǎn)氨酶（AST）

乳酸急性心肌梗死的急診診治定義心肌梗死(myocardialinfarction)是心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴重而持久地急性缺血，引起心肌細胞壞死。

186急性心肌梗死的急診診治定義13臨床典型表現(xiàn)突發(fā)而持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌壞死生化標記物濃度升高以及心電圖特征性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。187臨床典型表現(xiàn)突發(fā)而持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌壞死生化標記病理1冠狀動脈閉塞：斑塊下出血粥樣斑塊破潰管腔內(nèi)血栓形成2心肌病變：20~30分鐘少數(shù)壞死1小時以上絕大部分凝固性壞死188病理1冠狀動脈閉塞：15心肌梗死示意圖189心肌梗死示意圖16病理生理

心室舒張和收縮功能障礙.嚴重度和持續(xù)時間取決于梗死的部位、程度和范圍。

190病理生理17時間：數(shù)秒后發(fā)生面積：

＞8％順應(yīng)性下降，＞10％心肌節(jié)段收縮異常EF下降＞15％肺淤血＞25％CO↓SV↓＞40％心源性休克191時間：數(shù)秒后發(fā)生18急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭Killip分級法：Ⅰ級無明顯心衰；Ⅱ級有左心衰表現(xiàn)；Ⅲ級有急性肺水腫；Ⅳ級有心源性休克192急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭19臨床表現(xiàn)1先兆胸痛是最先出現(xiàn)的癥狀。新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。2缺血性胸痛（1）典型壓榨樣胸骨后劇痛，可向左上臂、左肩、頜部放射，持續(xù)20分鐘以上，伴煩躁不安、出汗、恐懼，休息和含服硝酸甘油不緩解，可伴心律失常、休克和心衰。193臨床表現(xiàn)1先兆20（2）不典型1.無痛2.首發(fā)表現(xiàn)：休克心衰心律失?；柝殊篮粑щy上腹痛胃腸道癥狀

194（2）不典型21

3體征（重視生命體征）非特異性心率改變血壓不穩(wěn)

心律失常、心衰、肺水腫的相應(yīng)體征S4——心室舒張功能障礙S1低鈍——收縮功能障礙1953體征（重視生命體征）非特異性22心電圖診斷AMI優(yōu)點與進展196心電圖診斷AMI優(yōu)點與進展23心電圖診斷AMI優(yōu)點

無創(chuàng)性操作簡單,可在床旁進行重復(fù)性好，可作出診斷早期診斷,動態(tài)觀察提示梗死部位了解病程197心電圖診斷AMI優(yōu)點無創(chuàng)性24心電圖診斷AMI進展80年代以前的分類方法

依據(jù):心電圖是否出現(xiàn)病理性Q波1.急性心內(nèi)膜下心肌梗死2.急性透壁性心肌梗死198心電圖診斷AMI進展80年代以前的分類方法25心電圖診斷AMI進展80年代以后的分類方法根據(jù):心電圖有無病理性Q波1.Q波型心梗2.無（非）Q波型心梗。199心電圖診斷AMI進展80年代以后的分類方法26心電圖診斷AMI進展90年代末分類方法根據(jù):心電圖有無ST段抬高1.ST段抬高型心梗（STEMI）2.非ST段抬高型心梗（NSTEMI）優(yōu)點:敏感性升高:對治療有指導(dǎo)作用:STEMI---采用溶栓治療NSTEM--采用抗栓治療，溶栓治療有害無益。200心電圖診斷AMI進展90年代末分類方法27心電圖1特征性改變有Q波心肌梗死特點： （1）病理Q波，面向壞死區(qū)；（2）

ST段抬高弓背向上，面向損傷區(qū)；（3）T波倒置，面向缺血區(qū)。

無Q波心肌梗死：1.

ST段普遍壓低大于0.1mv2.始終無Q波201心電圖1特征性改變28急性前間壁心肌梗死超急性期202急性前間壁心肌梗死29(2)動態(tài)演變過程:開始高大T?~1小時S-T抬高

4~6小時后病理Q數(shù)日~2周S-T回落基線、T低平數(shù)周~數(shù)月T呈V型（3）定位和定范圍203(2)動態(tài)演變過程:30心肌梗死的心電圖定位診斷導(dǎo)聯(lián)前間壁局限前側(cè)壁廣泛下壁①下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁②正后前壁前壁壁③V1+++

V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL