感染治療策略課件

感染治療策略感染治療策略1優(yōu)選感染治療策略?xún)?yōu)選感染治療策略2EvolutionofResistanceinS.aureusEvolutionofResistanceinS.3LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.LiuCetal.ClinInfectDis24MRSA耐藥率約80%和70%的MRSA對(duì)TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株CHINET2010MRSA耐藥率增加，無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥株；選擇很簡(jiǎn)單！真的如此簡(jiǎn)單嗎？——也許沒(méi)那么簡(jiǎn)單MRSA耐藥率約80%和70%的MRSA對(duì)TMP/SMZ、磷5ICU角度看MRSA病人特點(diǎn)病情危重，免疫力低下廣譜抗生素應(yīng)用各種侵入性操作機(jī)械通氣器官功能障礙腎臟

呼吸

循環(huán)

凝血細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)MRSA發(fā)生率更高h(yuǎn)VISA,VISA可能性更高治療特點(diǎn)：藥物選擇難度更大（器官平衡）藥代藥效動(dòng)力學(xué)的改變治療效果評(píng)價(jià)是難點(diǎn)ICU角度看MRSA病人特點(diǎn)病情危重，免疫力低下細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)6抗生素治療策略宿主病原菌抗菌藥物感染部位器官功能定植感染MIC值PK/PD使用方法抗生素治療策略宿主病原菌抗菌藥物感染部位定植PK/PD7>15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)陽(yáng)性菌感染治療與AKI難以在回顧性研究中應(yīng)用confidentialforinternaluse早期發(fā)現(xiàn)AKI與藥物選擇彩色多譜勒血流成像(CDFI)病情變化：4月10日晚22:10患者出現(xiàn)呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉(zhuǎn)入ICU。PaCO2(mmHg)VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPClinInfectDis2011;1–38.治療：舒普深3gQ8h顱內(nèi)感染:腰穿腦脊液檢查，常規(guī)，涂片及培養(yǎng)KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50Sribosome與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化研究目的：評(píng)價(jià)膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預(yù)后相關(guān)性；VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDP研究目的：評(píng)價(jià)膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預(yù)后相關(guān)性；ClinInfectDis2008;46:S360-7.白細(xì)胞稍高，未見(jiàn)膿細(xì)胞重癥患者抗生素治療臨床療效細(xì)菌學(xué)清除時(shí)間不良反應(yīng)Notjustthese>15-20g/mLforcomplicatedi8感染部位細(xì)菌特點(diǎn)器官功能（腎臟、肝臟、凝血）抗生素選擇

重癥患者：focusonorgancross-talk感染部位器官功能抗重癥患者：fo9耐藥陽(yáng)性菌藥物治療萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺達(dá)托霉素替加環(huán)素2022/12/16confidentialforinternaluse10藥物選擇依據(jù)藥物特點(diǎn)重癥患者特點(diǎn)器官功能AKI耐藥陽(yáng)性菌藥物治療萬(wàn)古霉素2022/12/13confide10萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺藥物特點(diǎn)萬(wàn)古霉素藥物特點(diǎn)11VancomycinSusceptibilityamongS.aureusVancomycin Name

MIC,mg/mLsusceptibilitySusceptible VSSA 2Heteroresistant hVISA/hGISA 1–2aIntermediate

VISAorGISA 4–8Resistant VRSA 16SakoulasGandMoelleringRCJr.ClinInfectDis2008;46:S360-7.CLSIM100-S22,2012aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmediacontaining>2mg/mLvancomycin

NomorediskdiffusionmethodsVancomycinSusceptibilityamon12萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC漂移現(xiàn)象（美國(guó)）SteinkrousG.etal.2007.JAntimicrob.Chemother.2007;60:788-794Figure.DistributionofvancomycinMIC01年03年05年萬(wàn)古霉素使用量的增多不恰當(dāng)?shù)氖褂萌f(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC漂移現(xiàn)象（美國(guó)）Steinkrou13VancomycinMICvs.MRSABacteremiaMoise-BroderPAetal.AntimicrobAgentsChemother2007.VancomycinMIC(μg/ml)DaysVancomycinMICvs.MRSABacter14VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPAloadingdoseof25–30mg/kgTroughlevels(effectiveness)Obtainedjustbeforethefourthdoses>10g/mLtoavoidthedevelopmentofhVISA>15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)AUC/MICof>400(troughlevel>15-20g/mL)

MIC1mg/L:15–20mg/kgevery8–12h(1.5gq12h)MIC2mg/L:notachievableIndividualdoses>1g,extendedinfusionperiod(1.5–2h)RybakMJetal.ClinInfectDis2009;49:325-7.LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.VancomycinTherapeuticGuideli15重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—萬(wàn)古霉素陽(yáng)性菌治療金標(biāo)準(zhǔn)需要重視MIC漂移現(xiàn)象正確的藥物使用重癥患者器官功能與藥物治療的選擇平衡點(diǎn)臨床難題：MIC漂移的證實(shí)存在很多爭(zhēng)議和問(wèn)題重癥患者腎臟功能與劑量應(yīng)用間的利弊權(quán)衡藥物谷濃度測(cè)定的困難重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—萬(wàn)古霉素陽(yáng)性菌治療金標(biāo)準(zhǔn)臨床難題：16MICDistributionofGlycopeptides

238MRSAIsolates,TIST,2010MIC(g/mL)%ofisolatesResistant(EUCAST)MICDistributionofGlycopepti17重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—替考拉寧組織濃度高腎臟功能損害相對(duì)低與萬(wàn)古霉素間的交叉耐藥現(xiàn)象正確的藥物使用（負(fù)荷劑量）臨床難題：嚴(yán)重腎臟功能損害及CRRT時(shí)的劑量選擇藥代動(dòng)力學(xué)不確定藥物濃度測(cè)定存在困難重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—替考拉寧組織濃度高臨床難題：18利奈唑胺Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50SribosomeInvitroactiveagainstMRSA,VISAandVRSA100%oralbioavailabilityHematologictoxicity(thrombocytopenia,anemiaandneutropenia,peripheralandopticneuropathy,andlacticacidosis,reversibleinhibitorofmonoamineoxidase(serotoninsyndromeinpatientstakingconcurrentselectiveserotoninreceptorinhibitors)LiuCetal.ClinInfectDis2011;52:1-38.利奈唑胺Asyntheticoxazolidinone:19ZEPHYR研究ZEPHYR研究20重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—利奈唑胺組織濃度高（呼吸）肝腎臟功能損害低，無(wú)需調(diào)整劑量與糖肽類(lèi)間無(wú)交叉耐藥現(xiàn)象血液系統(tǒng)副作用臨床難題：抑菌藥物的顧慮（血行感染）凝血功能障礙時(shí)的利弊選擇藥物濃度測(cè)定存在困難重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—利奈唑胺組織濃度高（呼吸）臨床難題：21Gaoet,al.5倍（已知的或推定為前7天之內(nèi)發(fā)生的）LiuCetal.真的如此簡(jiǎn)單嗎？——也許沒(méi)那么簡(jiǎn)單KDIGO的AKI指南，推薦了針對(duì)AKI各期及高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmediaconfidentialforinternaluse既往史：無(wú)特殊疾病史。Resistant VRSA 16萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC漂移現(xiàn)象（美國(guó)）VancomycinMICvs.利奈唑胺、替考拉寧耐藥株；尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50Sribosome治療：舒普深3gQ8h難以在回顧性研究中應(yīng)用susceptibilityVancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPSCr絕對(duì)值≥基礎(chǔ)值的1.凝血功能障礙時(shí)的利弊選擇confidentialforinternaluse感染部位細(xì)菌特點(diǎn)腎臟功能MRSAGaoet,al.感染部位腎臟功能MRSA22陽(yáng)性菌感染治療與AKI重癥患者合并AKI，出現(xiàn)MRSA感染重癥患者感染MRSA，治療后出現(xiàn)AKI

早期發(fā)現(xiàn)AKI與藥物選擇陽(yáng)性菌感染治療與AKI重癥患者合并AKI，出現(xiàn)MRSA感染早232022/12/16confidentialforinternaluse242022/12/13confidentialforint24研究目的：評(píng)價(jià)膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預(yù)后相關(guān)性；研究方法：澳大利亞47個(gè)ICU，從2000年1月到2005年12月31日收入ICU超過(guò)24小時(shí)的患者，共120123例；ICU中膿毒血癥發(fā)生率膿毒血癥中AKI的發(fā)生率研究目的：評(píng)價(jià)膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預(yù)后相關(guān)性；ICU25AKI發(fā)生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)論是否做CRRT治療，因此早期避免AKI發(fā)生至關(guān)重要。AKI發(fā)生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時(shí)間26從ICU角度如何更早發(fā)現(xiàn)和診斷AKI至關(guān)重要

從ICU角度如何更早發(fā)現(xiàn)和診斷AKI至關(guān)重要27急性腎損傷(AKI)的定義根據(jù)2012年KDIGO指南的定義：急性腎損傷是指腎功能突然性(48h)性減退Scr絕對(duì)值增加≥26.4μmol/l(0.3mg/dl)SCr絕對(duì)值≥基礎(chǔ)值的1.5倍（已知的或推定為前7天之內(nèi)發(fā)生的）6小時(shí)尿量＜0.5ml/kg/hKDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012相對(duì)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)而言其進(jìn)步在于更早發(fā)現(xiàn)AKI急性腎損傷(AKI)的定義根據(jù)2012年KDIGO指南的28停留于科研階段，尚無(wú)法進(jìn)入臨床；抑菌藥物的顧慮（血行感染）尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，F(xiàn)IO260%）。尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，F(xiàn)IO260%）。診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎顱內(nèi)感染:腰穿腦脊液檢查，常規(guī)，涂片及培養(yǎng)血行感染：兩份不同部位外周血培養(yǎng)需要重視MIC漂移現(xiàn)象抑菌藥物的顧慮（血行感染）陽(yáng)性菌感染治療與AKISusceptible VSSA 2Susceptible VSSA 2正確的藥物使用（負(fù)荷劑量）存在腎血流減少，腎臟抵抗指數(shù)增加——腎損傷Nomorediskdiffusionmethods難以在回顧性研究中應(yīng)用Resistant VRSA 16真的如此簡(jiǎn)單嗎？——也許沒(méi)那么簡(jiǎn)單KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012GFR腎臟損傷并發(fā)癥死亡腎衰GFR↓腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)增加正常AKI根據(jù)急性腎損傷(AKI)不同階段選擇有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血清肌酐、尿量停留于科研階段，尚無(wú)法進(jìn)入臨床；KDIGOClinical29血清肌酐以及尿量在AKI早期診斷中的爭(zhēng)議血肌酐——受許多腎外因素影響：年齡、性別、體重、容量狀況、肌肉分解、蛋白質(zhì)攝取、胃腸道出血等滯后于腎功能的變化：積聚需一定時(shí)間，重癥患者極少處于穩(wěn)態(tài)與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化如果缺乏基礎(chǔ)值時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)尿量——受利尿劑影響尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致非少尿型的AKI患者必須有導(dǎo)尿管的患者難以在回顧性研究中應(yīng)用有沒(méi)有更好的指標(biāo)？血清肌酐以及尿量在AKI早期診斷中的爭(zhēng)議血肌酐——尿量——有30AKI早期診斷的生化標(biāo)記物KidneyInternational.2008,73:1008–1016.AKI早期診斷的生化標(biāo)記物KidneyInternatio31生物標(biāo)記物的問(wèn)題停留于科研階段，尚無(wú)法進(jìn)入臨床；無(wú)統(tǒng)一國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)；檢測(cè)手段復(fù)雜：時(shí)間長(zhǎng)、成本高局限于小樣本研究；無(wú)法區(qū)分AKI類(lèi)型是否還有其他評(píng)價(jià)手段，更可行，更適用于臨床生物標(biāo)記物的問(wèn)題停留于科研階段，尚無(wú)法進(jìn)入臨床；是否還有其他32重癥腎臟超聲—微血管水平彩色多譜勒血流成像(CDFI)RRI（renal

resistiveindex)RPIGaoet,al.JUltrasoundMed2011;30:169–175.腎血流：eyeballing重癥腎臟超聲—微血管水平彩色多譜勒血流成像(CDFI)RRI33RI與重癥病人腎臟超聲早期直觀診斷AKI：遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于尿量和肌酐RI與重癥病人腎臟超聲早期直觀診斷AKI：遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于尿量和肌酐34KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.重癥患者腎臟功能與劑量應(yīng)用間的利弊權(quán)衡苯唑西林4gQ6h5倍（已知的或推定為前7天之內(nèi)發(fā)生的）診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—萬(wàn)古霉素不能耐受糖肽類(lèi)抗菌藥者Intermediate VISAorGISA 4–8100%oralbioavailabilityVancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDP科學(xué)與實(shí)踐的完美結(jié)合！MIC漂移的證實(shí)存在很多爭(zhēng)議和問(wèn)題與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化ClinInfectDis2011;1–38.心電監(jiān)護(hù)：T：38.真的如此簡(jiǎn)單嗎？——也許沒(méi)那么簡(jiǎn)單去除感染本身是改善血小板減少的最關(guān)鍵重癥患者合并AKI，出現(xiàn)MRSA感染重癥患者M(jìn)RSA藥物選擇—focusonorgancross-talk停留于科研階段，尚無(wú)法進(jìn)入臨床；SepticAKIRI0.56NORMAL3分

RI0.78SepticAKI1-2分KDIGOClinicalpracticeGuidel351,2012年KDIGO的AKI指南AKI總的管理原則KDIGO的AKI指南，推薦了針對(duì)AKI各期及高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則1,2012年KDIGO的AKI指南AKI總的管理原則K36重癥患者M(jìn)RSA藥物選擇—focusonorgancross-talk宿主病原菌抗菌藥物感染部位（肺、血、中樞）器官功能（早期發(fā)現(xiàn)AKI）定植感染MIC值PK/PD使用方法重癥患者M(jìn)RSA藥物選擇—focusonorgancr37醫(yī)學(xué)的治療需要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化將具體問(wèn)題具體分析，科學(xué)與實(shí)踐的完美結(jié)合！才是重癥患者救治的最高境界！醫(yī)學(xué)的治療需要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化38實(shí)踐—病情簡(jiǎn)介基本資料：鄒*，女性，17歲，主訴：因發(fā)熱3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。既往史：無(wú)特殊疾病史。體查：神志躁動(dòng)，體溫39°C，心率120次/分，血壓95/50mmHg，SPO295%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心尖區(qū)收縮期雜音，感染科完善相關(guān)生化及腰穿檢查。實(shí)踐—病情簡(jiǎn)介基本資料：鄒*，女性，17歲，39感染科診斷：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：化腦？病腦？2.膿毒癥治療：舒普深3gQ8H抗感染，祛痰，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡等治療。病情變化：4月10日晚22:10患者出現(xiàn)呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉(zhuǎn)入ICU。感染科診斷：40入ICU情況心電監(jiān)護(hù)：T：38.9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，F(xiàn)IO260%）。神志清楚，稍躁動(dòng)，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕羅音，心尖區(qū)收縮期雜音，雙手及軀干部可見(jiàn)散在出血點(diǎn)。Na(mmol/L)K+(mmol/L)PHPaCO2(mmHg)PO2(mmHg)BE(mmol/L)Lac(mmol)1433.77.116253-9.99.1WBC(109/L)HB(g/L)PLT(109/L)ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)37.9756826.539102Cr(mmol)PCT(ng/ul)Ck(u/L)CK-MB(u/L)PT(s)APTT(s)925.6337913512.543血?dú)夥治觯簩?shí)驗(yàn)室檢查：入ICU診斷：膿毒癥，多器官功能不全綜合征（呼吸，循環(huán)，凝血）入ICU情況心電監(jiān)護(hù)：T：38.9℃,P:150次/分，41感染的證據(jù)病史：年輕女性，發(fā)熱3周，神志障礙1天，既往無(wú)特殊病史。體征：體溫增高，雙肺干濕羅音，心尖區(qū)雜音，雙手及軀干部可見(jiàn)散在出血點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血象增高，中性粒細(xì)胞百分比增高，PCT增高。感染部位和性質(zhì)？感染的證據(jù)病史：年輕女性，發(fā)熱3周，神志障礙1天，既往無(wú)特殊42感染部位及性質(zhì)的篩查顱內(nèi)感染:腰穿腦脊液檢查，常規(guī)，涂片及培養(yǎng)肺部感染：胸片，痰液涂片及培養(yǎng)；血行感染：兩份不同部位外周血培養(yǎng)心內(nèi)膜感染：心臟超聲感染部位及性質(zhì)的篩查顱內(nèi)感染:腰穿腦脊液檢查，常規(guī)，涂片及43診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療：舒普深3gQ8h

苯唑西林4gQ6h診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎44重癥患者感染MRSA，治療后出現(xiàn)AKI重癥患者腎臟功能與劑量應(yīng)用間的利弊權(quán)衡confidentialforinternaluseAKI早期診斷的生化標(biāo)記物嚴(yán)重腎臟功能損害及CRRT時(shí)的劑量選擇susceptibility2008,73:1008–1016.SCr絕對(duì)值≥基礎(chǔ)值的1.DistributionofvancomycinMIC利奈唑胺替代萬(wàn)古霉素治療MRSA的指征重癥患者腎臟功能與劑量應(yīng)用間的利弊權(quán)衡SCr絕對(duì)值≥基礎(chǔ)值的1.膿毒血癥中AKI的發(fā)生率治療：舒普深3gQ8h難以在回顧性研究中應(yīng)用KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.PaCO2(mmHg)入ICU診斷：膿毒癥，多器官功能不全綜合征（呼吸，循環(huán)，凝血）病情變化：4月10日晚22:10患者出現(xiàn)呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉(zhuǎn)入ICU。ClinInfectDis2011;1–38.篩查結(jié)果4月11日腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：MRSA4月12日血培養(yǎng)：MRSA顱內(nèi)：腦脊液淡黃色，白細(xì)胞稍高，未見(jiàn)膿細(xì)胞肺部：白色泡沫痰，量中等胸片：雙中下肺大片

致密影NO定量結(jié)果標(biāo)本結(jié)果日期抗生素定性結(jié)果1≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11克林霉素R2≥16金黃色葡萄球菌2012.4.11阿奇霉素R3≤8金黃色葡萄球菌2012.4.11氯霉素S4≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11環(huán)丙沙星R5≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11強(qiáng)力霉素R6≥16金黃色葡萄球菌2012.4.11紅霉素R7≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11慶大霉素R8≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11米諾環(huán)素R9≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11諾氟沙星R10≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11氧氟沙星R11≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11苯唑西林R12≥0.5金黃色葡萄球菌2012.4.11青霉素R13≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11利福平R14≥8/152金黃色葡萄球菌2012.4.11復(fù)方新諾明R15≤2金黃色葡萄球菌2012.4.11萬(wàn)古霉素S16≥4金黃色葡萄球菌2012.4.11莫西沙星R17＜4金黃色葡萄球菌2012.4.11利奈唑胺S重癥患者感染MRSA，治療后出現(xiàn)AKI篩查結(jié)果4月11日顱內(nèi)45目標(biāo)導(dǎo)向性腎臟超聲存在腎血流減少，腎臟抵抗指數(shù)增加——腎損傷目標(biāo)導(dǎo)向性腎臟超聲存在腎血流減少，腎臟抵抗指數(shù)增加——腎損傷46腎功能減退患者，高齡患者(>65歲)無(wú)靜脈通路必須口服者門(mén)診治療患者萬(wàn)古霉素MIC>1ug/ml，hVISA，VISA不能耐受糖肽類(lèi)抗菌藥者利奈唑胺替代萬(wàn)古霉素治療MRSA的指征有顧慮嗎？腎功能減退患者，高齡患者(>65歲)利奈唑胺替代萬(wàn)古霉素治療472022/12/16confidentialforinternaluse48

利奈唑胺VS萬(wàn)古霉素血行感染血小板低顱內(nèi)感染腎臟損傷Isitreallyadilemma?

2022/12/13confidentialforint48關(guān)于血行感染年輕患者免疫功能正常糖肽類(lèi)MIC漂移腎功能損害研究資料菌血癥利奈唑胺療效肯定關(guān)于血行感染年輕患者49感染治療策略課件50MRSA和心內(nèi)膜感染本身導(dǎo)致血小板減少！去除感染本身是改善血小板減少的最關(guān)鍵MRSA和心內(nèi)膜感染本身導(dǎo)致血小板減少！51不良事件利奈唑胺n=597n(%)萬(wàn)古霉素n=587n(%)貧血30(5.2)42(7.2)腎衰/氮質(zhì)血癥23(3.8)42(7.2)心搏驟停11(1.8)13(2.2)血小板減少8(1.3)13(2.2)胰腺炎5(0.8)1(0.2)多發(fā)性神經(jīng)炎2(0.3)0中性粒細(xì)胞減少2(0.3)1(0.2)全血細(xì)胞減少2(0.3)1(0.2)急性心肌梗死02(0.3)感覺(jué)異常01(0.2)52*研究者報(bào)告的不良事件不良事件利奈唑胺萬(wàn)古霉素貧血30(5.2)42(7.2)52Isitreallyadilemma?難以在回顧性研究中應(yīng)用KDIGO的AKI指南，推薦了針對(duì)AKI各期及高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則研究方法：澳大利亞47個(gè)ICU，從2000年1月到2005年12月31日收入ICU超過(guò)24小時(shí)的患者，共120123例；腎血流：eyeballing是否還有其他評(píng)價(jià)手段，更可行，更適用于臨床SakoulasGandMoelleringRCJr.5倍（已知的或推定為前7天之內(nèi)發(fā)生的）AKI早期診斷的生化標(biāo)記物aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmedia難以在回顧性研究中應(yīng)用根據(jù)2012年KDIGO指南的定義：EvolutionofResistanceinS.真的如此簡(jiǎn)單嗎？——也許沒(méi)那么簡(jiǎn)單confidentialforinternaluse相對(duì)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)而言其進(jìn)步在于更早發(fā)現(xiàn)AKI重癥患者感染MRSA，治療后出現(xiàn)AKI根據(jù)急性腎損傷(AKI)不同階段選擇有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)JUltrasoundMed2011;30:169–175.根據(jù)2012年KDIGO指南的定義：病情變化：4月10日晚22:10患者出現(xiàn)呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉(zhuǎn)入ICU。Isitreallyadilemma?53感染治療策略感染治療策略54優(yōu)選感染治療策略?xún)?yōu)選感染治療策略55EvolutionofResistanceinS.aureusEvolutionofResistanceinS.56LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.LiuCetal.ClinInfectDis257MRSA耐藥率約80%和70%的MRSA對(duì)TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株CHINET2010MRSA耐藥率增加，無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥株；選擇很簡(jiǎn)單！真的如此簡(jiǎn)單嗎？——也許沒(méi)那么簡(jiǎn)單MRSA耐藥率約80%和70%的MRSA對(duì)TMP/SMZ、磷58ICU角度看MRSA病人特點(diǎn)病情危重，免疫力低下廣譜抗生素應(yīng)用各種侵入性操作機(jī)械通氣器官功能障礙腎臟

呼吸

循環(huán)

凝血細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)MRSA發(fā)生率更高h(yuǎn)VISA,VISA可能性更高治療特點(diǎn)：藥物選擇難度更大（器官平衡）藥代藥效動(dòng)力學(xué)的改變治療效果評(píng)價(jià)是難點(diǎn)ICU角度看MRSA病人特點(diǎn)病情危重，免疫力低下細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)59抗生素治療策略宿主病原菌抗菌藥物感染部位器官功能定植感染MIC值PK/PD使用方法抗生素治療策略宿主病原菌抗菌藥物感染部位定植PK/PD60>15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)陽(yáng)性菌感染治療與AKI難以在回顧性研究中應(yīng)用confidentialforinternaluse早期發(fā)現(xiàn)AKI與藥物選擇彩色多譜勒血流成像(CDFI)病情變化：4月10日晚22:10患者出現(xiàn)呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉(zhuǎn)入ICU。PaCO2(mmHg)VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPClinInfectDis2011;1–38.治療：舒普深3gQ8h顱內(nèi)感染:腰穿腦脊液檢查，常規(guī)，涂片及培養(yǎng)KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50Sribosome與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化研究目的：評(píng)價(jià)膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預(yù)后相關(guān)性；VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDP研究目的：評(píng)價(jià)膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預(yù)后相關(guān)性；ClinInfectDis2008;46:S360-7.白細(xì)胞稍高，未見(jiàn)膿細(xì)胞重癥患者抗生素治療臨床療效細(xì)菌學(xué)清除時(shí)間不良反應(yīng)Notjustthese>15-20g/mLforcomplicatedi61感染部位細(xì)菌特點(diǎn)器官功能（腎臟、肝臟、凝血）抗生素選擇

重癥患者：focusonorgancross-talk感染部位器官功能抗重癥患者：fo62耐藥陽(yáng)性菌藥物治療萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺達(dá)托霉素替加環(huán)素2022/12/16confidentialforinternaluse63藥物選擇依據(jù)藥物特點(diǎn)重癥患者特點(diǎn)器官功能AKI耐藥陽(yáng)性菌藥物治療萬(wàn)古霉素2022/12/13confide63萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺藥物特點(diǎn)萬(wàn)古霉素藥物特點(diǎn)64VancomycinSusceptibilityamongS.aureusVancomycin Name

MIC,mg/mLsusceptibilitySusceptible VSSA 2Heteroresistant hVISA/hGISA 1–2aIntermediate

VISAorGISA 4–8Resistant VRSA 16SakoulasGandMoelleringRCJr.ClinInfectDis2008;46:S360-7.CLSIM100-S22,2012aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmediacontaining>2mg/mLvancomycin

NomorediskdiffusionmethodsVancomycinSusceptibilityamon65萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC漂移現(xiàn)象（美國(guó)）SteinkrousG.etal.2007.JAntimicrob.Chemother.2007;60:788-794Figure.DistributionofvancomycinMIC01年03年05年萬(wàn)古霉素使用量的增多不恰當(dāng)?shù)氖褂萌f(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC漂移現(xiàn)象（美國(guó)）Steinkrou66VancomycinMICvs.MRSABacteremiaMoise-BroderPAetal.AntimicrobAgentsChemother2007.VancomycinMIC(μg/ml)DaysVancomycinMICvs.MRSABacter67VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPAloadingdoseof25–30mg/kgTroughlevels(effectiveness)Obtainedjustbeforethefourthdoses>10g/mLtoavoidthedevelopmentofhVISA>15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)AUC/MICof>400(troughlevel>15-20g/mL)

MIC1mg/L:15–20mg/kgevery8–12h(1.5gq12h)MIC2mg/L:notachievableIndividualdoses>1g,extendedinfusionperiod(1.5–2h)RybakMJetal.ClinInfectDis2009;49:325-7.LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.VancomycinTherapeuticGuideli68重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—萬(wàn)古霉素陽(yáng)性菌治療金標(biāo)準(zhǔn)需要重視MIC漂移現(xiàn)象正確的藥物使用重癥患者器官功能與藥物治療的選擇平衡點(diǎn)臨床難題：MIC漂移的證實(shí)存在很多爭(zhēng)議和問(wèn)題重癥患者腎臟功能與劑量應(yīng)用間的利弊權(quán)衡藥物谷濃度測(cè)定的困難重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—萬(wàn)古霉素陽(yáng)性菌治療金標(biāo)準(zhǔn)臨床難題：69MICDistributionofGlycopeptides

238MRSAIsolates,TIST,2010MIC(g/mL)%ofisolatesResistant(EUCAST)MICDistributionofGlycopepti70重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—替考拉寧組織濃度高腎臟功能損害相對(duì)低與萬(wàn)古霉素間的交叉耐藥現(xiàn)象正確的藥物使用（負(fù)荷劑量）臨床難題：嚴(yán)重腎臟功能損害及CRRT時(shí)的劑量選擇藥代動(dòng)力學(xué)不確定藥物濃度測(cè)定存在困難重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—替考拉寧組織濃度高臨床難題：71利奈唑胺Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50SribosomeInvitroactiveagainstMRSA,VISAandVRSA100%oralbioavailabilityHematologictoxicity(thrombocytopenia,anemiaandneutropenia,peripheralandopticneuropathy,andlacticacidosis,reversibleinhibitorofmonoamineoxidase(serotoninsyndromeinpatientstakingconcurrentselectiveserotoninreceptorinhibitors)LiuCetal.ClinInfectDis2011;52:1-38.利奈唑胺Asyntheticoxazolidinone:72ZEPHYR研究ZEPHYR研究73重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—利奈唑胺組織濃度高（呼吸）肝腎臟功能損害低，無(wú)需調(diào)整劑量與糖肽類(lèi)間無(wú)交叉耐藥現(xiàn)象血液系統(tǒng)副作用臨床難題：抑菌藥物的顧慮（血行感染）凝血功能障礙時(shí)的利弊選擇藥物濃度測(cè)定存在困難重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—利奈唑胺組織濃度高（呼吸）臨床難題：74Gaoet,al.5倍（已知的或推定為前7天之內(nèi)發(fā)生的）LiuCetal.真的如此簡(jiǎn)單嗎？——也許沒(méi)那么簡(jiǎn)單KDIGO的AKI指南，推薦了針對(duì)AKI各期及高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmediaconfidentialforinternaluse既往史：無(wú)特殊疾病史。Resistant VRSA 16萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC漂移現(xiàn)象（美國(guó)）VancomycinMICvs.利奈唑胺、替考拉寧耐藥株；尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50Sribosome治療：舒普深3gQ8h難以在回顧性研究中應(yīng)用susceptibilityVancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPSCr絕對(duì)值≥基礎(chǔ)值的1.凝血功能障礙時(shí)的利弊選擇confidentialforinternaluse感染部位細(xì)菌特點(diǎn)腎臟功能MRSAGaoet,al.感染部位腎臟功能MRSA75陽(yáng)性菌感染治療與AKI重癥患者合并AKI，出現(xiàn)MRSA感染重癥患者感染MRSA，治療后出現(xiàn)AKI

早期發(fā)現(xiàn)AKI與藥物選擇陽(yáng)性菌感染治療與AKI重癥患者合并AKI，出現(xiàn)MRSA感染早762022/12/16confidentialforinternaluse772022/12/13confidentialforint77研究目的：評(píng)價(jià)膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預(yù)后相關(guān)性；研究方法：澳大利亞47個(gè)ICU，從2000年1月到2005年12月31日收入ICU超過(guò)24小時(shí)的患者，共120123例；ICU中膿毒血癥發(fā)生率膿毒血癥中AKI的發(fā)生率研究目的：評(píng)價(jià)膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預(yù)后相關(guān)性；ICU78AKI發(fā)生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)論是否做CRRT治療，因此早期避免AKI發(fā)生至關(guān)重要。AKI發(fā)生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時(shí)間79從ICU角度如何更早發(fā)現(xiàn)和診斷AKI至關(guān)重要

從ICU角度如何更早發(fā)現(xiàn)和診斷AKI至關(guān)重要80急性腎損傷(AKI)的定義根據(jù)2012年KDIGO指南的定義：急性腎損傷是指腎功能突然性(48h)性減退Scr絕對(duì)值增加≥26.4μmol/l(0.3mg/dl)SCr絕對(duì)值≥基礎(chǔ)值的1.5倍（已知的或推定為前7天之內(nèi)發(fā)生的）6小時(shí)尿量＜0.5ml/kg/hKDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012相對(duì)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)而言其進(jìn)步在于更早發(fā)現(xiàn)AKI急性腎損傷(AKI)的定義根據(jù)2012年KDIGO指南的81停留于科研階段，尚無(wú)法進(jìn)入臨床；抑菌藥物的顧慮（血行感染）尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，F(xiàn)IO260%）。尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，F(xiàn)IO260%）。診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎顱內(nèi)感染:腰穿腦脊液檢查，常規(guī)，涂片及培養(yǎng)血行感染：兩份不同部位外周血培養(yǎng)需要重視MIC漂移現(xiàn)象抑菌藥物的顧慮（血行感染）陽(yáng)性菌感染治療與AKISusceptible VSSA 2Susceptible VSSA 2正確的藥物使用（負(fù)荷劑量）存在腎血流減少，腎臟抵抗指數(shù)增加——腎損傷Nomorediskdiffusionmethods難以在回顧性研究中應(yīng)用Resistant VRSA 16真的如此簡(jiǎn)單嗎？——也許沒(méi)那么簡(jiǎn)單KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012GFR腎臟損傷并發(fā)癥死亡腎衰GFR↓腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)增加正常AKI根據(jù)急性腎損傷(AKI)不同階段選擇有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血清肌酐、尿量停留于科研階段，尚無(wú)法進(jìn)入臨床；KDIGOClinical82血清肌酐以及尿量在AKI早期診斷中的爭(zhēng)議血肌酐——受許多腎外因素影響：年齡、性別、體重、容量狀況、肌肉分解、蛋白質(zhì)攝取、胃腸道出血等滯后于腎功能的變化：積聚需一定時(shí)間，重癥患者極少處于穩(wěn)態(tài)與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化如果缺乏基礎(chǔ)值時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)尿量——受利尿劑影響尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致非少尿型的AKI患者必須有導(dǎo)尿管的患者難以在回顧性研究中應(yīng)用有沒(méi)有更好的指標(biāo)？血清肌酐以及尿量在AKI早期診斷中的爭(zhēng)議血肌酐——尿量——有83AKI早期診斷的生化標(biāo)記物KidneyInternational.2008,73:1008–1016.AKI早期診斷的生化標(biāo)記物KidneyInternatio84生物標(biāo)記物的問(wèn)題停留于科研階段，尚無(wú)法進(jìn)入臨床；無(wú)統(tǒng)一國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)；檢測(cè)手段復(fù)雜：時(shí)間長(zhǎng)、成本高局限于小樣本研究；無(wú)法區(qū)分AKI類(lèi)型是否還有其他評(píng)價(jià)手段，更可行，更適用于臨床生物標(biāo)記物的問(wèn)題停留于科研階段，尚無(wú)法進(jìn)入臨床；是否還有其他85重癥腎臟超聲—微血管水平彩色多譜勒血流成像(CDFI)RRI（renal

resistiveindex)RPIGaoet,al.JUltrasoundMed2011;30:169–175.腎血流：eyeballing重癥腎臟超聲—微血管水平彩色多譜勒血流成像(CDFI)RRI86RI與重癥病人腎臟超聲早期直觀診斷AKI：遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于尿量和肌酐RI與重癥病人腎臟超聲早期直觀診斷AKI：遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于尿量和肌酐87KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.重癥患者腎臟功能與劑量應(yīng)用間的利弊權(quán)衡苯唑西林4gQ6h5倍（已知的或推定為前7天之內(nèi)發(fā)生的）診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—萬(wàn)古霉素不能耐受糖肽類(lèi)抗菌藥者Intermediate VISAorGISA 4–8100%oralbioavailabilityVancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDP科學(xué)與實(shí)踐的完美結(jié)合！MIC漂移的證實(shí)存在很多爭(zhēng)議和問(wèn)題與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化ClinInfectDis2011;1–38.心電監(jiān)護(hù)：T：38.真的如此簡(jiǎn)單嗎？——也許沒(méi)那么簡(jiǎn)單去除感染本身是改善血小板減少的最關(guān)鍵重癥患者合并AKI，出現(xiàn)MRSA感染重癥患者M(jìn)RSA藥物選擇—focusonorgancross-talk停留于科研階段，尚無(wú)法進(jìn)入臨床；SepticAKIRI0.56NORMAL3分

RI0.78SepticAKI1-2分KDIGOClinicalpracticeGuidel881,2012年KDIGO的AKI指南AKI總的管理原則KDIGO的AKI指南，推薦了針對(duì)AKI各期及高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則1,2012年KDIGO的AKI指南AKI總的管理原則K89重癥患者M(jìn)RSA藥物選擇—focusonorgancross-talk宿主病原菌抗菌藥物感染部位（肺、血、中樞）器官功能（早期發(fā)現(xiàn)AKI）定植感染MIC值PK/PD使用方法重癥患者M(jìn)RSA藥物選擇—focusonorgancr90醫(yī)學(xué)的治療需要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化將具體問(wèn)題具體分析，科學(xué)與實(shí)踐的完美結(jié)合！才是重癥患者救治的最高境界！醫(yī)學(xué)的治療需要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化91實(shí)踐—病情簡(jiǎn)介基本資料：鄒*，女性，17歲，主訴：因發(fā)熱3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。既往史：無(wú)特殊疾病史。體查：神志躁動(dòng)，體溫39°C，心率120次/分，血壓95/50mmHg，SPO295%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心尖區(qū)收縮期雜音，感染科完善相關(guān)生化及腰穿檢查。實(shí)踐—病情簡(jiǎn)介基本資料：鄒*，女性，17歲，92感染科診斷：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：化腦？病腦？2.膿毒癥治療：舒普深3gQ8H抗感染，祛痰，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡等治療。病情變化：4月10日晚22:10患者出現(xiàn)呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉(zhuǎn)入ICU。感染科診斷：93入ICU情況心電監(jiān)護(hù)：T：38.9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，F(xiàn)IO260%）。神志清楚，稍躁動(dòng)，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕羅音，心尖區(qū)收縮期雜音，雙手及軀干部可見(jiàn)散在出血點(diǎn)。Na(mmol/L)K+(mmol/L)PHPaCO2(mmHg)PO2(mmHg)BE(mmol/L)Lac(mmol)1433.77.116253-9.99.1WBC(109/L)HB(g/L)PLT(109/L)ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)37.9756826.539102Cr(mmol)PCT(ng/ul)Ck(u/L)CK-MB(u/L)PT(s)APTT(s)925.6337913512.543血?dú)夥治觯簩?shí)驗(yàn)室檢查：入ICU診斷：膿毒癥，多器官功能不全綜合征（呼吸，循環(huán)，凝血）入ICU情況心電監(jiān)護(hù)：T：38.9℃,P:150次/分，94感染的證據(jù)病史：年輕女性，發(fā)熱3周，神志障礙1天，既往無(wú)特殊病史。體征：體溫增高，雙肺干濕羅音，心尖區(qū)雜音，雙手及軀干部可見(jiàn)散在出血點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血象增高，中性粒細(xì)胞百分比增高，PCT增高。感染部位和性質(zhì)？感染的證據(jù)病史：年輕女性，發(fā)熱3周，神志障礙1天，既往無(wú)特殊95感染部位及性質(zhì)的篩查顱內(nèi)感染:腰穿腦脊液檢查，常規(guī)，涂片及培養(yǎng)肺部感染：胸片，痰液涂片及培養(yǎng)；血行感染：兩份不同部位外周血培養(yǎng)心內(nèi)膜感染：心臟超聲感染部位及性質(zhì)的篩查顱內(nèi)感染:腰穿腦脊液檢查，常規(guī)，涂片及96診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療：舒普深3gQ8h

苯唑西林4gQ6h診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎97重癥患者感染MRSA，治療后出現(xiàn)AKI重癥患者腎臟功能與劑量應(yīng)用間的利弊權(quán)衡confidentialforinternaluseAKI早期診斷的生化標(biāo)記物嚴(yán)重腎臟功能損害及CRRT時(shí)的劑量選擇susceptibility2008,73:1008–1016.SCr絕對(duì)值≥基礎(chǔ)值的1.DistributionofvancomycinMIC利奈唑胺替代萬(wàn)古霉素治療MRSA的指征重癥患者腎臟功能與劑量