急性呼吸窘迫綜合征定義課件

急性呼吸窘迫綜合征新定義急性呼吸窘迫綜合征新定義1Method新定義是2011年，由歐洲重癥醫(yī)學學會倡議、美國胸科學會和重癥醫(yī)學學會共同參與的專家組，對來自于多個中心臨床研究數(shù)據(jù)庫的4千余例ARDS患者數(shù)據(jù)行薈萃分析，歷時4個月，經(jīng)討論達成共識形成ARDS柏林診斷標準。并于2012年5月在JAMA上公布了此最新的診斷標準。是在1994年美國-歐洲共識會議(AECC)所提出定義的基礎上進一步完善。（共識討論與經(jīng)驗評價相結合）主要方法：1.搜集近年公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究2.討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義，評估相關參數(shù)的預測價值3.評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）Method主要方法：急性呼吸窘迫綜合征定義課件急性呼吸窘迫綜合征定義課件AdvanceofARDS1914-1918創(chuàng)傷相關性大片肺不張1939-1945創(chuàng)傷性濕肺、白肺1961休克肺1967Ashbaugh首先報道

acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty首次提出

AdultRespiratoryDistressSyndrome1994歐美ARDS會議

Adult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）

2005DelphiPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O

AdvanceofARDSARDS概念的轉變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.呼吸頻率增快

2.低氧血癥

3.肺順應性下降

4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323ARDS概念的轉變1967年Ashbaugh第一次提出了成人ARDS概念的轉變1994年美歐ARDS專題討論會（American-Europeanconsensusconference，AECC）ARDS診斷標準：

1.高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷

2.病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫

3.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg4.胸片：雙肺彌漫性浸潤

5.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標準:PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994ARDS概念的轉變1994年美歐ARDS專題討論會（AmerPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫急性呼吸窘迫綜合征:是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長1967;2(7511):319-323結論：比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預后劃定標準。PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平?jīng)]有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHg評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長有更科學的分類根據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含的3個亞組取消了ALI的概念評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）明確了胸片的標準，建立了胸片的臨床實例acuterespiratorydistresssyndromeinadult1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）acuterespiratorydistresssyndromeinadultAdvanceofARDS③

研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異

急性呼吸窘迫綜合征:是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。不是一個獨立的病理過程，而是全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的嚴重表現(xiàn)。概念PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2病因病因在不同的吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關系嗎？中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）確定具體時間，說明了急性起病的時間窗常規(guī)呼吸支持治療效果較差中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫Adult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）ARDS臨床診治的又一里程碑:ARDS柏林標準問世[J].1967Ashbaugh首先報道ARDS嚴重程度越高，死亡率越高TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.常規(guī)呼吸支持治療效果較差①解釋了以往的相關疑問，如起病時間、PEEP值的影響、胸片和PAWP的診斷價值等，將診斷標準細化，并將病情分類氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義，評估相關參數(shù)的預測價值確定具體時間，說明了急性起病的時間窗①

ARDS是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預后是不同的，且存在2個以上的病因時，其發(fā)病率、病死率都會上升病生變化在不同的吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關系嗎病理變化肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引起肺不張、間質和肺泡水腫中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏透明膜形成血管內凝血病理改變的特點：不均一性病理變化肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引起肺急性呼吸窘迫綜合征定義課件ARDS分區(qū)重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張ARDS分區(qū)重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張AECC標準中，以氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200或≤300mmHg作為氧合指標，而不管是否應用機械通氣（無論PEEP大?。?/p>

，例如有1例患者，經(jīng)過肺復張以后，PaO2/FiO2從<100升至270，

診斷是否要將ARDS改為ALI？AECC診斷標準的局限AECC標準中，以氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200或≤AECC診斷標準的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？在不同的吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關系嗎？也就是說，同一個病人同一時間點，我給不同的吸氧濃度情況下，氧合指數(shù)一定是一個定值嗎？不同的機械通氣參數(shù)會出現(xiàn)不同的氧合指數(shù)，而PEEP和FiO2都能影響這一數(shù)值，標準中的不考慮PEEP值使得該診斷標準的可信度存在不足AECC診斷標準的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這

AECC診斷標準的局限

ARDS的基本病理改變是高滲型非心源性肺水腫，因此肺的影像學改變，無論是胸片、CT都應符合這種肺水腫的改變。

然而AECC診斷標準對影像學的規(guī)定過于簡單，加上床旁胸片質量受限，雙肺浸潤影程度的判別受到臨床醫(yī)師主觀判斷影響。AECC診斷標準的局限ARDS的基本病理改變是高滲型AECC診斷標準的局限AECC標準要求PAWP≤18mmHg或沒有左房高壓，但在臨床上由于氣道壓力傳導和液體復蘇的影響，是ARDS的患者PAWP也可能升高，另外較高的PEEP，也可導致肺動脈楔壓測定呈假性增高。

AECC診斷標準的局限AECC標準要求PAWP≤18mmHgAECCDefinition

BerlinDefinition病程：急性起病確定具體時間，說明了急性起病的時間窗ALIPaO2/FiO2≤300mmHg有更科學的分類根據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含的3個亞組取消了ALI的概念氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平將機械通氣狀態(tài)考慮進來，各個亞組中加入了有關最小PEEP的內容，在重度ARDS組，F(xiàn)iO2的作用不甚重要胸片雙肺彌漫性浸潤明確了胸片的標準，建立了胸片的臨床實例PAWPPAWP≤18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性，取消了PAWP危險因素無考慮進來，納入診斷標準，當未能確定危險因素時，需要客觀排除靜水壓升高的肺水腫TheBerlinDefinition

AECCDefinitionTheBerlinDefinition

TheBerlinDefinition

急性呼吸窘迫綜合征定義課件急性呼吸窘迫綜合征定義課件ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長診斷是否要將ARDS改為ALI？AECC診斷標準的局限PaO2/FiO2≤300mmHg結論：比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預后劃定標準。3.明確了胸片的標準，建立了胸片的臨床實例首都醫(yī)科大學學報,2013,34(2):201-203.病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫PAWP≤18mmHg，無左心房高壓急性呼吸窘迫綜合征:是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。AdvanceofARDSPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.BerlinDefinition無有更科學的分類根據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含的3個亞組取消了ALI的概念2.急性呼吸窘迫綜合征新定義Berlin標準的臨床有效性Berlin：1.ARDS嚴重程度越高，死亡率越高

2.ARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短

3.ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長結論：比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預后劃定標準。ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長Berlin標準的臨ARDS柏林診斷標準在AECC標準的基礎上，進一步完善了ARDS的診斷依據(jù)，包括：①解釋了以往的相關疑問，如起病時間、PEEP值的影響、胸片和PAWP的診斷價值等，將診斷標準細化，并將病情分類②立足于統(tǒng)計學，采用將共識與統(tǒng)計學分析相結合、制定診斷標準的方法，較單純依靠專家共識得出的診斷標準更有效③

根據(jù)疾病的嚴重程度，將病情分類，有利于流行病學和臨床、科研研究及病情的分類治療，為深入認識ARDS收集更多的臨床和科研數(shù)據(jù)優(yōu)勢ARDS柏林診斷標準在AECC標準的基礎上，進一步優(yōu)勢①

ARDS是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預后是不同的，且存在2個以上的病因時，其發(fā)病率、病死率都會上升②

僅能作為診斷，評價臨床遠期預后的價值較?、?/p>

研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異④

去除了一些非臨床常規(guī)評價指標，例如平臺壓、死腔測定等，可能會降低診斷的特異性

不足不足1.確定具體時間，說明了急性起病的時間窗；2.氧合指數(shù)考慮到了機械通氣的因素，在評估氧合指數(shù)時要使用PEEP來評估；3.不再有ALI的概念，而是直接將ARDS根據(jù)氧合指數(shù)分為輕中重度3級；4.不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。----小結1.確定具體時間，說明了急性起病的時間窗；----小結急性呼吸窘迫綜合征定義課件急性呼吸窘迫綜合征定義課件氧合指數(shù)考慮到了機械通氣的因素，在評估氧合指數(shù)時要使用PEEP來評估；有更科學的分類根據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含的3個亞組取消了ALI的概念2005DelphiPaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2OARDS臨床診治的又一里程碑:ARDS柏林標準問世[J].1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）AECC標準要求PAWP≤18mmHg或沒有左房高壓，但在臨床上由于氣道壓力傳導和液體復蘇的影響，是ARDS的患者PAWP也可能升高，另外較高的PEEP，也可導致肺動脈楔壓測定呈假性增高。然而AECC診斷標準對影像學的規(guī)定過于簡單，加上床旁胸片質量受限，雙肺浸潤影程度的判別受到臨床醫(yī)師主觀判斷影響。③

研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異并于2012年5月在JAMA上公布了此最新的診斷標準。評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）是在1994年美國-歐洲共識會議(AECC)所提出定義的基礎上進一步完善。1967Ashbaugh首先報道診斷是否要將ARDS改為ALI？①

ARDS是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預后是不同的，且存在2個以上的病因時，其發(fā)病率、病死率都會上升③

研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引起肺不張、間質和肺泡水腫TheBerlinDefinition首都醫(yī)科大學學報,2013,34(2):201-203.1914-1918創(chuàng)傷相關性大片肺不張急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義:究竟改變了什么?[J].完善了ARDS的診斷依據(jù)，包括：不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。有更科學的分類根據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含的3個亞組取消了ALI的概念明確了胸片的標準，建立了胸片的臨床實例①

ARDS是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預后是不同的，且存在2個以上的病因時，其發(fā)病率、病死率都會上升中華急診醫(yī)學雜志,2012,21(9):937-938.評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏AECCDefinition病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷常規(guī)呼吸支持治療效果較差無急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義:究竟改變了什么?[J].也就是說，同一個病人同一時間點，我給不同的吸氧濃度情況下，氧合指數(shù)一定是一個定值嗎？AdultRespiratoryDistressSyndrome1967;2(7511):319-323不是一個獨立的病理過程，而是全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的嚴重表現(xiàn)。沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHg低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg首都醫(yī)科大學學報,2013,34(2):201-203.1939-1945創(chuàng)傷性濕肺、白肺PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平首都醫(yī)科大學學報,2013,34(2):201-203.PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O②

僅能作為診斷，評價臨床遠期預后的價值較小acuterespiratorydistresssyndromeinadultARDS臨床診治的又一里程碑:ARDS柏林標準問世[J].重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。1914-1918創(chuàng)傷相關性大片肺不張TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.如何應用“柏林定義”指導急性呼吸窘迫綜合征治療[J].Acuterespiratorydistressinadults.AECC診斷標準的局限PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平搜集近年公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義，評估相關參數(shù)的預測價值評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）①解釋了以往的相關疑問，如起病時間、PEEP值的影響、胸片和PAWP的診斷價值等，將診斷標準細化，并將病情分類AECC標準要求PAWP≤18mmHg或沒有左房高壓，但在臨床上由于氣道壓力傳導和液體復蘇的影響，是ARDS的患者PAWP也可能升高，另外較高的PEEP，也可導致肺動脈楔壓測定呈假性增高。不再有ALI的概念，而是直接將ARDS根據(jù)氧合指數(shù)分為輕中重度3級；考慮進來，納入診斷標準，當未能確定危險因素時，需要客觀排除靜水壓升高的肺水腫TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.在不同的吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關系嗎？PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2OTheBerlinDefinition②

僅能作為診斷，評價臨床遠期預后的價值較小acuterespiratorydistresssyndromeinadult明確了胸片的標準，建立了胸片的臨床實例不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。ARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短不再有ALI的概念，而是直接將ARDS根據(jù)氧合指數(shù)分為輕中重度3級；①

ARDS是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預后是不同的，且存在2個以上的病因時，其發(fā)病率、病死率都會上升高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷ARDS臨床診治的又一里程碑:ARDS柏林標準問世[J].搜集近年公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究2005Delphi評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）氧合指數(shù)考慮到了機械通氣的因素，在評估氧合指數(shù)時要使用PEEP來評估；急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義:究竟改變了什么?[J].評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）BerlinDefinition完善了ARDS的診斷依據(jù)，包括：ARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短1939-1945創(chuàng)傷性濕肺、白肺③

根據(jù)疾病的嚴重程度，將病情分類，有利于流行病學和臨床、科研研究及病情的分類治療，為深入認識ARDS收集更多的臨床和科研數(shù)據(jù)AECCDefinition是在1994年美國-歐洲共識會議(AECC)所提出定義的基礎上進一步完善。TheBerlinDefinition中華急診醫(yī)學雜志,2012,21(9):937-938.Adult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHg中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏AdvanceofARDS討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義，評估相關參數(shù)的預測價值Berlin標準的臨床有效性不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。首都醫(yī)科大學學報,2013,34(2):201-203.PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2OPaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平Acuterespiratorydistressinadults.然而AECC診斷標準對影像學的規(guī)定過于簡單，加上床旁胸片質量受限，雙肺浸潤影程度的判別受到臨床醫(yī)師主觀判斷影響。常規(guī)呼吸支持治療效果較差③

根據(jù)疾病的嚴重程度，將病情分類，有利于流行病學和臨床、科研研究及病情的分類治療，為深入認識ARDS收集更多的臨床和科研數(shù)據(jù)如何應用“柏林定義”指導急性呼吸窘迫綜合征治療[J].2005DelphiARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短③

研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。3.[1]杜斌.急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義:究竟改變了什么?[J].首都醫(yī)科大學學報,2013,34(2):201-203.[2]張勁松.ARDS臨床診治的又一里程碑:ARDS柏林標準問世[J].中華急診醫(yī)學雜志,2012,21(9):937-938.[3]胡波,李建國.如何應用“柏林定義”指導急性呼吸窘迫綜合征治療[J].臨床外科雜志,2013,21(3):165-168.氧合指數(shù)考慮到了機械通氣的因素，在評估氧合指數(shù)時要使用PEE急性呼吸窘迫綜合征新定義急性呼吸窘迫綜合征新定義29Method新定義是2011年，由歐洲重癥醫(yī)學學會倡議、美國胸科學會和重癥醫(yī)學學會共同參與的專家組，對來自于多個中心臨床研究數(shù)據(jù)庫的4千余例ARDS患者數(shù)據(jù)行薈萃分析，歷時4個月，經(jīng)討論達成共識形成ARDS柏林診斷標準。并于2012年5月在JAMA上公布了此最新的診斷標準。是在1994年美國-歐洲共識會議(AECC)所提出定義的基礎上進一步完善。（共識討論與經(jīng)驗評價相結合）主要方法：1.搜集近年公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究2.討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義，評估相關參數(shù)的預測價值3.評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）Method主要方法：急性呼吸窘迫綜合征定義課件急性呼吸窘迫綜合征定義課件AdvanceofARDS1914-1918創(chuàng)傷相關性大片肺不張1939-1945創(chuàng)傷性濕肺、白肺1961休克肺1967Ashbaugh首先報道

acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty首次提出

AdultRespiratoryDistressSyndrome1994歐美ARDS會議

Adult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）

2005DelphiPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O

AdvanceofARDSARDS概念的轉變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.呼吸頻率增快

2.低氧血癥

3.肺順應性下降

4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323ARDS概念的轉變1967年Ashbaugh第一次提出了成人ARDS概念的轉變1994年美歐ARDS專題討論會（American-Europeanconsensusconference，AECC）ARDS診斷標準：

1.高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷

2.病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫

3.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg4.胸片：雙肺彌漫性浸潤

5.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標準:PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994ARDS概念的轉變1994年美歐ARDS專題討論會（AmerPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫急性呼吸窘迫綜合征:是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長1967;2(7511):319-323結論：比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預后劃定標準。PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平?jīng)]有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHg評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長有更科學的分類根據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含的3個亞組取消了ALI的概念評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）明確了胸片的標準，建立了胸片的臨床實例acuterespiratorydistresssyndromeinadult1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）acuterespiratorydistresssyndromeinadultAdvanceofARDS③

研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異

急性呼吸窘迫綜合征:是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。不是一個獨立的病理過程，而是全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的嚴重表現(xiàn)。概念PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2病因病因在不同的吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關系嗎？中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）確定具體時間，說明了急性起病的時間窗常規(guī)呼吸支持治療效果較差中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫Adult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）ARDS臨床診治的又一里程碑:ARDS柏林標準問世[J].1967Ashbaugh首先報道ARDS嚴重程度越高，死亡率越高TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.常規(guī)呼吸支持治療效果較差①解釋了以往的相關疑問，如起病時間、PEEP值的影響、胸片和PAWP的診斷價值等，將診斷標準細化，并將病情分類氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義，評估相關參數(shù)的預測價值確定具體時間，說明了急性起病的時間窗①

ARDS是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預后是不同的，且存在2個以上的病因時，其發(fā)病率、病死率都會上升病生變化在不同的吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關系嗎病理變化肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引起肺不張、間質和肺泡水腫中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏透明膜形成血管內凝血病理改變的特點：不均一性病理變化肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引起肺急性呼吸窘迫綜合征定義課件ARDS分區(qū)重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張ARDS分區(qū)重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張AECC標準中，以氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200或≤300mmHg作為氧合指標，而不管是否應用機械通氣（無論PEEP大?。?/p>

，例如有1例患者，經(jīng)過肺復張以后，PaO2/FiO2從<100升至270，

診斷是否要將ARDS改為ALI？AECC診斷標準的局限AECC標準中，以氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200或≤AECC診斷標準的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？在不同的吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關系嗎？也就是說，同一個病人同一時間點，我給不同的吸氧濃度情況下，氧合指數(shù)一定是一個定值嗎？不同的機械通氣參數(shù)會出現(xiàn)不同的氧合指數(shù)，而PEEP和FiO2都能影響這一數(shù)值，標準中的不考慮PEEP值使得該診斷標準的可信度存在不足AECC診斷標準的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這

AECC診斷標準的局限

ARDS的基本病理改變是高滲型非心源性肺水腫，因此肺的影像學改變，無論是胸片、CT都應符合這種肺水腫的改變。

然而AECC診斷標準對影像學的規(guī)定過于簡單，加上床旁胸片質量受限，雙肺浸潤影程度的判別受到臨床醫(yī)師主觀判斷影響。AECC診斷標準的局限ARDS的基本病理改變是高滲型AECC診斷標準的局限AECC標準要求PAWP≤18mmHg或沒有左房高壓，但在臨床上由于氣道壓力傳導和液體復蘇的影響，是ARDS的患者PAWP也可能升高，另外較高的PEEP，也可導致肺動脈楔壓測定呈假性增高。

AECC診斷標準的局限AECC標準要求PAWP≤18mmHgAECCDefinition

BerlinDefinition病程：急性起病確定具體時間，說明了急性起病的時間窗ALIPaO2/FiO2≤300mmHg有更科學的分類根據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含的3個亞組取消了ALI的概念氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平將機械通氣狀態(tài)考慮進來，各個亞組中加入了有關最小PEEP的內容，在重度ARDS組，F(xiàn)iO2的作用不甚重要胸片雙肺彌漫性浸潤明確了胸片的標準，建立了胸片的臨床實例PAWPPAWP≤18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性，取消了PAWP危險因素無考慮進來，納入診斷標準，當未能確定危險因素時，需要客觀排除靜水壓升高的肺水腫TheBerlinDefinition

AECCDefinitionTheBerlinDefinition

TheBerlinDefinition

急性呼吸窘迫綜合征定義課件急性呼吸窘迫綜合征定義課件ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長診斷是否要將ARDS改為ALI？AECC診斷標準的局限PaO2/FiO2≤300mmHg結論：比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預后劃定標準。3.明確了胸片的標準，建立了胸片的臨床實例首都醫(yī)科大學學報,2013,34(2):201-203.病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫PAWP≤18mmHg，無左心房高壓急性呼吸窘迫綜合征:是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。AdvanceofARDSPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.BerlinDefinition無有更科學的分類根據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含的3個亞組取消了ALI的概念2.急性呼吸窘迫綜合征新定義Berlin標準的臨床有效性Berlin：1.ARDS嚴重程度越高，死亡率越高

2.ARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短

3.ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長結論：比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預后劃定標準。ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長Berlin標準的臨ARDS柏林診斷標準在AECC標準的基礎上，進一步完善了ARDS的診斷依據(jù)，包括：①解釋了以往的相關疑問，如起病時間、PEEP值的影響、胸片和PAWP的診斷價值等，將診斷標準細化，并將病情分類②立足于統(tǒng)計學，采用將共識與統(tǒng)計學分析相結合、制定診斷標準的方法，較單純依靠專家共識得出的診斷標準更有效③

根據(jù)疾病的嚴重程度，將病情分類，有利于流行病學和臨床、科研研究及病情的分類治療，為深入認識ARDS收集更多的臨床和科研數(shù)據(jù)優(yōu)勢ARDS柏林診斷標準在AECC標準的基礎上，進一步優(yōu)勢①

ARDS是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預后是不同的，且存在2個以上的病因時，其發(fā)病率、病死率都會上升②

僅能作為診斷，評價臨床遠期預后的價值較?、?/p>

研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異④

去除了一些非臨床常規(guī)評價指標，例如平臺壓、死腔測定等，可能會降低診斷的特異性

不足不足1.確定具體時間，說明了急性起病的時間窗；2.氧合指數(shù)考慮到了機械通氣的因素，在評估氧合指數(shù)時要使用PEEP來評估；3.不再有ALI的概念，而是直接將ARDS根據(jù)氧合指數(shù)分為輕中重度3級；4.不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。----小結1.確定具體時間，說明了急性起病的時間窗；----小結急性呼吸窘迫綜合征定義課件急性呼吸窘迫綜合征定義課件氧合指數(shù)考慮到了機械通氣的因素，在評估氧合指數(shù)時要使用PEEP來評估；有更科學的分類根據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含的3個亞組取消了ALI的概念2005DelphiPaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2OARDS臨床診治的又一里程碑:ARDS柏林標準問世[J].1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）AECC標準要求PAWP≤18mmHg或沒有左房高壓，但在臨床上由于氣道壓力傳導和液體復蘇的影響，是ARDS的患者PAWP也可能升高，另外較高的PEEP，也可導致肺動脈楔壓測定呈假性增高。然而AECC診斷標準對影像學的規(guī)定過于簡單，加上床旁胸片質量受限，雙肺浸潤影程度的判別受到臨床醫(yī)師主觀判斷影響。③

研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異并于2012年5月在JAMA上公布了此最新的診斷標準。評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）是在1994年美國-歐洲共識會議(AECC)所提出定義的基礎上進一步完善。1967Ashbaugh首先報道診斷是否要將ARDS改為ALI？①

ARDS是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預后是不同的，且存在2個以上的病因時，其發(fā)病率、病死率都會上升③

研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引起肺不張、間質和肺泡水腫TheBerlinDefinition首都醫(yī)科大學學報,2013,34(2):201-203.1914-1918創(chuàng)傷相關性大片肺不張急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義:究竟改變了什么?[J].完善了ARDS的診斷依據(jù)，包括：不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。有更科學的分類根據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含的3個亞組取消了ALI的概念明確了胸片的標準，建立了胸片的臨床實例①

ARDS是一個將諸多不同的病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預后是不同的，且存在2個以上的病因時，其發(fā)病率、病死率都會上升中華急診醫(yī)學雜志,2012,21(9):937-938.評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證）PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O中性粒細胞在肺毛細血管內淤滯及滲漏AECCDefinition病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷常規(guī)呼吸支持治療效果較差無急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義:究竟改變了什么?[J].也就是說，同一個病人同一時間點，我給不同的吸氧濃度情況下，氧合指數(shù)一定是一個定值嗎？AdultRespiratoryDistressSyndrome1967;2(7511):319-323不是一個獨立的病理過程，而是全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的嚴重表現(xiàn)。沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHg低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg首都醫(yī)科大學學報,2013,34(2):201-203.1939-1945創(chuàng)傷性濕肺、白肺PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平首都醫(yī)科大學學報,2013,34(2):201-203.PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O②

僅能作為診斷，評價臨床遠期預后的價值較小acuterespiratorydistresssyndromeinadultARDS臨床診治的又一里程碑:ARDS柏林標準問世[J].重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。1914-1918創(chuàng)傷相關性大片肺不張TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.如何應用“柏林定義”指導急性呼吸窘迫綜合征治療[J].Acuterespiratorydistressinadults.AECC診斷標準的局限PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平搜集近年公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究不再將PAWP或CVP升高作為ARDS的排除標準，ARDS與心功能不全可能同時存在。PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義，評估相關參數(shù)的預測價值評價修訂后的ARDS診斷標準的臨床效應（通過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者的m