甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀及趨勢(shì)課件

甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢(shì)甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢(shì)1甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)~4.0/10萬(wàn)/年近年來(lái)發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)外科手術(shù)是主要治療手段不同病理類型的甲狀腺癌預(yù)后不同，外科處理原則也不同臨床分型分化好：乳頭狀癌(80%)、濾泡狀癌(10%)分化不良：髓樣癌(4%)、未分化癌(3%)等甲狀腺癌概況甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%不同病理類型的甲狀2甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌約占全部甲狀腺癌的80%是臨床最多見(jiàn)的類型乳頭狀癌多數(shù)預(yù)后良好但亦有侵襲性高、出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而引起死亡的病例以手術(shù)為主的綜合治療是其主要的治療手段外科手術(shù)治療目的是切除所有頸部腫瘤組織包括甲狀腺、頸部的受累淋巴結(jié)但目前還沒(méi)有一種公認(rèn)的能概括各種情況的手術(shù)方式國(guó)內(nèi)外所采用的外科治療方法尚不統(tǒng)一其手術(shù)方式一直是大家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌約占全部甲狀腺癌的80%3目前已形成的共識(shí)●小于一葉切除的術(shù)式不應(yīng)采用；●具有高危因素、雙側(cè)腫瘤、有明顯的局部侵犯的PTC可采取全甲狀腺或近全甲狀腺切除多年來(lái)的意見(jiàn)分歧●低危因素單側(cè)PTC的手術(shù)切除范圍？●是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？●淋巴結(jié)的清掃范圍？甲狀腺乳頭狀癌目前已形成的共識(shí)甲狀腺乳頭狀癌4單側(cè)原發(fā)癌的腺體切除范圍爭(zhēng)論的焦點(diǎn)

●患側(cè)腺葉加峽部切除？

●患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除？

●全甲狀腺或近全甲狀腺切除？每一種術(shù)式均有理論及大樣本的回顧性研究支持●患側(cè)腺葉加峽部切除公認(rèn)的最起碼的腺體切除范圍●目前多數(shù)人主張:患側(cè)腺葉加峽部切除適用于包膜內(nèi)或腺體內(nèi)型低危組患者甲狀腺乳頭狀癌單側(cè)原發(fā)癌的腺體切除范圍爭(zhēng)論的焦點(diǎn)每一種術(shù)式均有理論及大樣5患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：1.術(shù)后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)率低

李樹玲等1.3%，陳福進(jìn)等0.8%，馬向東等0.75%2.并發(fā)癥少3.大多數(shù)殘留灶可長(zhǎng)年處在隱匿狀態(tài)，復(fù)發(fā)再手術(shù)率<4%4.對(duì)側(cè)出現(xiàn)癌再手術(shù)無(wú)困難，并發(fā)癥不高、預(yù)后不受影響5.遠(yuǎn)期療效與更大范圍的手術(shù)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

ShahaAR.CancerControl,2000,7:240

李樹玲.中國(guó)腫瘤臨床,1992,19:5患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：6患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對(duì)的依據(jù)：

1.俄亥俄州立大學(xué)資料(中位隨訪時(shí)間達(dá)16.6年)比腺葉切除更為廣泛的手術(shù)方式是能夠?qū)⑺烙诎┌Y的風(fēng)險(xiǎn)降低約50%的獨(dú)立變量單獨(dú)施行腺葉切除將導(dǎo)致對(duì)側(cè)腺葉5~10%的復(fù)發(fā)率以及高達(dá)11%的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率

HayID.WorldJSurg.2002,26:879

2.患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率4倍于全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)即使是低危組群病人,如僅行單側(cè)甲狀腺葉切除也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā),這些病人的1/3最終死于甲狀腺癌患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對(duì)的依據(jù)：7患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●國(guó)內(nèi)大多主張?jiān)撌中g(shù)方式●介于腺葉切除和甲狀腺全切之間的術(shù)式理論上講療效可以和全切相比并發(fā)癥又可類似腺葉切除其折中的效果是多數(shù)人采用的原因患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除●國(guó)內(nèi)大多主張?jiān)撌中g(shù)方8患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：1.較大程度地保證切除對(duì)側(cè)可能存在的微小病灶減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.保留對(duì)側(cè)后包膜及部分正常腺體并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉切除無(wú)差異。3.一旦需要放射性碘治療

不必進(jìn)行手術(shù)切除

131I能消除殘留甲狀腺組織患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：9患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對(duì)的依據(jù)：1.對(duì)側(cè)腺葉切除對(duì)絕大多數(shù)分化型甲狀腺癌的病人可能是不必要的2.對(duì)側(cè)腺葉切除量在操作上不易掌握保留過(guò)多，不能確保手術(shù)的徹底性切除過(guò)多，如同近甲狀腺全切，并發(fā)癥幾率高3.如今后復(fù)發(fā)，將給再手術(shù)帶來(lái)困難4.殘留腺葉應(yīng)用預(yù)防性放射性碘處理在國(guó)內(nèi)條件還不夠成熟，可行性不大患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除●反對(duì)的依據(jù)：10甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●在歐美及日本是主流，國(guó)人也有少數(shù)采用●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：1.可將包括微癌和隱癌等在內(nèi)的全部癌灶切除強(qiáng)調(diào)手術(shù)徹底性2.有利于術(shù)后131I檢測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的治療3.便于通過(guò)檢測(cè)血清甲狀腺球蛋白含量監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性4.有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生實(shí)施手術(shù)并發(fā)癥幾率低(0~2.5%)甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●在歐美及日本是主流，11甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：5.可避免再次手術(shù)及其弊端6.可改善病人生存期,降低病死率和復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率

●一組隨訪30年的病例

甲狀腺全切或近全切與一側(cè)全切加對(duì)側(cè)次全切除相比術(shù)后20年生存率分別為92%和85%(P<0.001)

●分期高于T1N0M0的患者采用腺葉切除

比甲狀腺全切或近全切除復(fù)發(fā)和病死的風(fēng)險(xiǎn)高2.5倍

●甲狀腺全切術(shù)后20年局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(2%和6%)都明顯低于腺葉切除的患者術(shù)(14%和19%)DurenM.WorldJSurg,2000,24:1290

DeanDS.CancerControl,2000,7:229HayID.TransAmClinClinmatolAssoc,2002,113:241甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：12甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌支持的依據(jù)：●德國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)作為乳頭狀甲狀腺癌的主要手術(shù)方式●美國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)指征是高危組群的乳頭狀甲狀腺癌●英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的治療指南：指征最為寬松

原發(fā)腫瘤大于1cm，侵出腺外即行全甲狀腺切除●日本甲狀腺外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)指征較保守，主要是雙側(cè)癌

●我國(guó)學(xué)者提出甲狀腺全切除術(shù)適應(yīng)癥：●雙側(cè)甲狀腺癌、●伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需全身核素治療者●病變累及甲狀腺包膜外的高?；颊卟虃ヒ?外科理論與實(shí)踐,2003:289甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌支持的依據(jù)：13甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌反對(duì)的依據(jù)：●全甲狀腺切除的遠(yuǎn)期療效并不比其它術(shù)式高●術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高，生活質(zhì)量大幅降低術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下15.7%，喉返神經(jīng)損傷3.5%●微灶癌的臨床意義有待進(jìn)一步觀察研究●分化性癌退行分化的幾率有待觀察●是否可以用藥物替代全部甲狀腺功能尚無(wú)結(jié)論

●近全甲狀腺切除的概念比較模糊保留的量及部位沒(méi)有明確規(guī)定只能視局部情況和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌反對(duì)的依據(jù)：14小結(jié)對(duì)于單側(cè)原發(fā)癌的切除范圍●甲狀腺或近全甲狀腺全切除●患側(cè)腺葉加峽部切除●患側(cè)腺葉加峽部切除三種術(shù)式各有利弊，均是可接受的手術(shù)小結(jié)對(duì)于單側(cè)原發(fā)癌的切除范圍152000,1~2006,12中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、沈陽(yáng)陸軍總院、沈陽(yáng)市中心醫(yī)院、瓦房店市中心醫(yī)院544例初次手術(shù)2000,1~2006,12中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、沈陽(yáng)陸16小結(jié)存在爭(zhēng)議和分歧是源于PTC特殊的臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)師很難確切掌握PTC的真實(shí)病情進(jìn)展不同的外科治療方式后的動(dòng)態(tài)變化情況制約了對(duì)各種術(shù)式療效的正確評(píng)價(jià)小結(jié)存在爭(zhēng)議和分歧是源于PTC特殊的臨床表現(xiàn)17小結(jié)乳頭狀甲狀腺癌(PTC)經(jīng)典/變型

●乳頭狀微小癌(papillarymicrocarcinoma)

●包裹型乳頭狀癌(encapsulatedvariant)

●濾泡性乳頭狀癌(follicularvariant)

●彌漫硬化性乳頭狀癌(diffusesclerosingvariant)

●嗜酸性細(xì)胞型乳頭狀癌(oxyphiliccelltype)

●高柱狀細(xì)胞乳頭狀癌(well-differentiated)

含有乳頭狀結(jié)構(gòu)和濾泡結(jié)構(gòu)

●去分化型乳頭狀癌(poorlydifferentiated)

含有條索狀及巢狀結(jié)構(gòu)DeLellisRA,etal.WorldHealthOrganizationclassificationoftumours:pathologyandgeneticsoftumoursofendocrineorgans.Lyon:IARCPress,2004:51小結(jié)乳頭狀甲狀腺癌(PTC)經(jīng)典/變型DeLellis18趨勢(shì)隨著對(duì)PTC的生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷加深越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為依據(jù)對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素綜合評(píng)估選擇手術(shù)切除范圍將成為外科治療甲狀腺癌的必然趨勢(shì)趨勢(shì)隨著對(duì)PTC的生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷加深19依據(jù)低危組和高危決定手術(shù)方式依據(jù)低危組和高危決定手術(shù)方式20年齡（歲）<45<45≥45≥45甲狀腺癌家族史無(wú)無(wú)無(wú)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0M1M0M1單或雙葉甲狀腺病灶單葉單葉單葉雙葉腫瘤分期T1,T2(≤4cm)T3,T4(>4cm)T1,T2(≤4cm)T3(>4cm)組織學(xué)和分級(jí)乳頭狀濾泡狀,高度分級(jí)乳頭狀濾泡狀,高度分級(jí)5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)(MSKCC)ShahaAR.AnnSurgOncol,2000,7:379年齡（歲）<45<45≥45≥45甲狀腺癌家族史無(wú)無(wú)無(wú)21依據(jù)低危和高危決定手術(shù)方式●低危組：

1.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的年齡較小(男≦41歲，女≦51歲)2.年齡較大但腫瘤限于甲狀腺體內(nèi)

原發(fā)灶≦5cm、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移低危組可行患側(cè)葉、峽部切除或加對(duì)側(cè)葉大部切除不必作切除范圍過(guò)大的手術(shù)●高危組：1.出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.年齡較大且侵及甲狀腺外

或年齡較大且原發(fā)灶直徑＞5cm高危組應(yīng)在避免致殘的原則下行甲狀腺全切除必要時(shí)在對(duì)側(cè)施行近全甲狀腺切除，并不影響預(yù)后依據(jù)低危和高危決定手術(shù)方式●低危組：1.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的年齡較22峽部原發(fā)癌的腺體切除范圍●雙側(cè)腺葉次全切除

適用于峽部低危組患者如腫瘤<1cm、包膜內(nèi)型、無(wú)轉(zhuǎn)移的年輕患者●甲狀腺全切或近全切除

有高危因素者峽部原發(fā)癌的腺體切除范圍●雙側(cè)腺葉次全切除23兩側(cè)葉原發(fā)癌的腺體切除范圍●甲狀腺全切或近全切除

無(wú)爭(zhēng)議的手術(shù)方式

●保留一側(cè)上極或下極腺體的甲狀腺次全切除

李樹玲等報(bào)告64例雙側(cè)原發(fā)癌施行此術(shù)術(shù)后未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)也未出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下兩側(cè)葉原發(fā)癌的腺體切除范圍●甲狀腺全切或近全切除24甲狀腺癌累及腺外組織的外科治療●對(duì)有手術(shù)指征的、局部侵犯腺外組織的PTC只要患者情許可應(yīng)行聯(lián)合器官切除原則上應(yīng)將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除●但如病變侵襲廣泛無(wú)法完整切除者可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情姑息切除有望延長(zhǎng)生存期,不要輕易放棄手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，49例不全腫瘤切除患者經(jīng)10年以上觀察，仍有32例(65.3%)帶瘤生存甲狀腺癌累及腺外組織的外科治療●對(duì)有手術(shù)指征的、局部侵犯腺外25約有30%的DTC發(fā)病早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這種轉(zhuǎn)移對(duì)生存率的影響無(wú)定論對(duì)于復(fù)發(fā)率的影響則受公認(rèn)在CAEK治療指南中

推薦常規(guī)施行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)但對(duì)超出中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)是否也同時(shí)清掃則未作明確規(guī)定ATA的指南Thyroid，2006，(1)

也未涉及超出中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)的處理頸淋巴結(jié)的處理約有30%的DTC發(fā)病早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)的處理26●

Halsted(1852-1922)根據(jù)Kocher和Billroth的經(jīng)驗(yàn)建立美國(guó)甲狀腺切除術(shù)規(guī)范外科手術(shù)惡性腫瘤治療原則(1894)

局部廣泛整塊切除和區(qū)域淋巴結(jié)切除●

Crile(美國(guó)克利夫蘭)132例頭頸部癌切除、清掃(1906)

描述“頸清掃術(shù)”常規(guī)切除頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)●

Martin(美國(guó)紐約紀(jì)念醫(yī)院)推廣“頸清掃術(shù)”(1951)

強(qiáng)調(diào)頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)等完整切除的必要性●

Bocca(意大利米蘭大學(xué))報(bào)告100例保守性頸清掃術(shù)(1967)頸淋巴結(jié)清掃治療PTC的歷史CrileG.Excisionofcanceroftheheadandneck.JAMA,1906,47:1780MartinHE,etal.Neckdissection.Cancer,1951,4:441BoccaE,Aconservationtechniqueinradicaladicalneckdissection.AnnOtolRhinolLaryngol,1967,76:975●Halsted(1852-1922)根據(jù)Kocher和27頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式根治性頸清掃術(shù)(radicalneckdissection)預(yù)防性頸清掃術(shù)(prophylacticneckdissection)保守性頸清掃術(shù)(conservativeneckdissection)治療性頸清掃術(shù)(therapeuticneckdissection)改良的根治性頸清掃術(shù)(modifiedradicalneckdissection)功能性頸清掃術(shù)(functionalneckdissection)選擇性頸清掃術(shù)(electiveneckdissection)全頸清掃術(shù)(totalneckdissection)部分頸清掃術(shù)(partialneckdissection)擴(kuò)大的頸清掃術(shù)(extendedneckdissection)挑選性頸清掃術(shù)(selectiveneckdissection)…………….頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式根治性頸清掃術(shù)(radicalnec28美國(guó)耳鼻咽喉科和頭頸外科學(xué)會(huì)下屬的頭頸外科和腫瘤學(xué)委員會(huì)根治性頸清掃術(shù)：頸淋巴結(jié)切除術(shù)的基本術(shù)式改良的根治性頸清掃術(shù)：保留根治性頸清掃術(shù)中需切除的非淋巴結(jié)構(gòu)，例如頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)挑選性頸清掃術(shù)：保留在根治性頸清掃術(shù)中需要切除的淋巴結(jié)群擴(kuò)大的根治性頸清掃術(shù)：切除根治性頸清掃術(shù)之外更多的淋巴結(jié)群(如咽旁，上縱隔和氣管旁淋巴結(jié))或非淋巴結(jié)構(gòu)(如頸內(nèi)A,舌下N,迷走N,椎旁肌肉頸淋巴結(jié)分區(qū)、頸清掃術(shù)名詞標(biāo)準(zhǔn)化1991美國(guó)耳鼻咽喉科和頭頸外科學(xué)會(huì)下屬的頭頸外科和腫瘤學(xué)委員會(huì)頸淋29甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結(jié)清掃共識(shí):

●對(duì)明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者如原發(fā)癌能徹底切除應(yīng)行治療性頸淋巴結(jié)清掃●禁做部分淋巴結(jié)切除或“活檢式的頸清術(shù)”爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：

●對(duì)臨床N0甲狀腺乳頭狀癌是否同期施行頸淋巴結(jié)清掃？

●做哪種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結(jié)清掃共識(shí):爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：301.不作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)僅為7%~15%?！褚坏┏霈F(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行手術(shù)并無(wú)困難,且療效較好。2.常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%~65%●頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是致命的重要因素之一●一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能發(fā)生廣泛浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,給根治術(shù)帶來(lái)困難3.根據(jù)原發(fā)癌侵犯程度

如腫瘤有包膜外侵犯，行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●一旦復(fù)發(fā)進(jìn)展為晚期難以根治，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后失去根治機(jī)會(huì)●選擇性頸清掃術(shù)10年無(wú)瘤生存率遠(yuǎn)高于治療性頸清掃術(shù)●選擇性頸清多為功能性手術(shù)，損傷小，功能及外觀影響不大目前的選項(xiàng)和依據(jù):1.不作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)目前的選項(xiàng)和依據(jù):314.根據(jù)術(shù)中探查情況決定

術(shù)中常規(guī)探查Ⅵ區(qū)，陽(yáng)性行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，陰性進(jìn)行觀察

●VI區(qū)是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。

●VI區(qū)轉(zhuǎn)移與頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性5.根據(jù)前哨淋巴結(jié)檢測(cè)決定

PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于氣管周圍淋巴結(jié)、同側(cè)III~IV區(qū)淋巴結(jié)然后轉(zhuǎn)移至其他區(qū)域淋巴結(jié)VI、III、IV區(qū)淋巴結(jié)可以作為PTC的前哨淋巴結(jié)可根據(jù)術(shù)中對(duì)前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)結(jié)果來(lái)決定頸部淋巴結(jié)的清除范圍前哨淋巴結(jié)檢測(cè)是新技術(shù)中心區(qū)占76.2％，同側(cè)頸靜脈區(qū)占23.8％，檢出率約83%，準(zhǔn)確率為90%但前哨淋巴結(jié)檢測(cè)也存在著操作繁雜及假陰性等不足臨床評(píng)價(jià)有待更多病例資料的積累才能作出目前的選項(xiàng)和依據(jù):4.根據(jù)術(shù)中探查情況決定目前的選項(xiàng)和依據(jù):32迄今，PTC時(shí)頸淋巴結(jié)的處理宜結(jié)合腫瘤分期、風(fēng)險(xiǎn)因素等進(jìn)行綜合分析，采用個(gè)體化，多樣化的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●對(duì)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者和高危組患者在切除原發(fā)灶的同時(shí)做頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●對(duì)臨床N0患者，根據(jù)原發(fā)灶的位置、侵犯被膜情況及氣管旁淋巴結(jié)狀況決定是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●目前對(duì)甲狀腺及淋巴結(jié)切除范圍討論的焦點(diǎn)在于如何達(dá)到最佳的治愈率在減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移同時(shí)盡量避免過(guò)大的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量小結(jié):迄今，PTC時(shí)頸淋巴結(jié)的處理宜結(jié)合腫瘤分期、風(fēng)險(xiǎn)因素等進(jìn)行綜33●雖然目前還沒(méi)有公認(rèn)的、可靠的循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)論但任何一種手術(shù)方式都能找到文獻(xiàn)的支持眾所周知，腫瘤的生物學(xué)行為是決定治療的理論基礎(chǔ)但有關(guān)PTC生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)還不完全對(duì)生物學(xué)行為實(shí)質(zhì)的深入研究和問(wèn)題的解決無(wú)疑會(huì)促進(jìn)手術(shù)方案的統(tǒng)一規(guī)范展望：在深入了解乳頭狀癌的生物學(xué)行為預(yù)后因素風(fēng)險(xiǎn)分組制定治療方案這正是現(xiàn)代甲狀腺外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容小結(jié):●雖然目前還沒(méi)有公認(rèn)的、可靠的循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)論小結(jié):34特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療微小癌

是指腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌結(jié)節(jié)發(fā)生率6%~35%多為術(shù)中診斷根據(jù)術(shù)前檢查是否有頸部淋巴結(jié)腫大決定術(shù)式●如術(shù)前頸部沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大

作中央?yún)^(qū)(VI)探查如探查陰性，行腺葉次全切除或全切除如陽(yáng)性，應(yīng)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及腺葉切除●如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大行腺葉切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療微小癌35特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率為7.5%~13%

●對(duì)于全甲狀腺布滿結(jié)節(jié)幾乎無(wú)正常腺體時(shí)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌，往往是多中心發(fā)生應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)●若甲狀腺內(nèi)尚有正常腺體可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估來(lái)選擇手術(shù)方式行單側(cè)腺體切除或次全切除術(shù)淋巴結(jié)清掃與否應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)檢查結(jié)果決定特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺乳頭36特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療甲亢合并甲狀腺乳頭狀癌甲亢合并甲狀腺癌腺體外侵潤(rùn)發(fā)生率高(62%)易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)(31%)應(yīng)行全甲狀腺切除、患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率為0.3%~23%不等預(yù)后明顯好于普通人群可以按照PTC的處理原則來(lái)選擇治療方案特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療甲亢合并甲狀腺乳頭狀癌37甲狀腺濾泡狀癌的手術(shù)治療包括微侵襲性濾泡狀癌和侵襲性濾泡狀癌兩種●前者病灶小，侵犯包膜或小范圍的血管，預(yù)后較好●后者腫瘤常大于4cm，廣泛累及血管甚至周圍器官組織可有骨、肺等遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差

FTC的主要手術(shù)方法是甲狀腺全切除術(shù)不做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一旦發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，亦多同時(shí)有血運(yùn)轉(zhuǎn)移可行淋巴結(jié)清掃甲狀腺濾泡狀癌的手術(shù)治療包括微侵襲性濾泡狀癌和侵襲性濾泡狀癌38甲狀腺髓樣癌的手術(shù)治療甲狀腺髓樣癌散發(fā)性者居多，家族遺傳性占20%最理想的治療是腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)時(shí)行甲狀腺全切除術(shù)并根據(jù)具體情況加用改良頸淋巴結(jié)清除術(shù)●如果雙甲狀腺均捫及腫塊，行全甲狀腺切除●當(dāng)局限于一側(cè)腺葉時(shí)，最佳手術(shù)方式是全甲狀腺切除并行雙中央?yún)^(qū)加雙側(cè)頸清掃術(shù)李樹玲等認(rèn)為甲狀腺髓樣癌中僅有1/4有雙側(cè)癌主張患側(cè)腺葉、峽部切除，術(shù)中探查對(duì)側(cè)甲狀腺遺傳型甲狀腺髓樣癌雙側(cè)癌多見(jiàn)主張行患側(cè)腺葉、峽部加對(duì)側(cè)甲狀腺上2/3切除甲狀腺髓樣癌的手術(shù)治療甲狀腺髓樣癌散發(fā)性者居多，家族遺傳性占39甲狀腺未分化癌的手術(shù)治療惡性度高、進(jìn)展迅速、死亡率高、平均生存2-6個(gè)月●切除術(shù)，腫瘤局限于腺體內(nèi)→甲狀腺全切術(shù)●活檢術(shù)，病變彌漫侵犯、固定、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移強(qiáng)行切除可促使癌擴(kuò)散針吸或切取活檢明確性質(zhì)●氣管切開術(shù)如有氣管壓迫癥狀，應(yīng)行氣管切開或去容積手術(shù)甲狀腺未分化癌的手術(shù)治療惡性度高、進(jìn)展迅速、死亡率高、平均生40內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺癌關(guān)于甲狀腺癌是否是腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證還存在著爭(zhēng)議爭(zhēng)議：甲狀腺癌進(jìn)行腔鏡手術(shù)的切除范圍？是否能夠達(dá)到要求？腔鏡手術(shù)過(guò)程是否會(huì)引起腫瘤的播散？由于腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的時(shí)間還很短病例數(shù)也很少目前還不能夠用循證醫(yī)學(xué)的方法判斷該方法的科學(xué)性應(yīng)該講還是一種新技術(shù)綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)目前內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的指征術(shù)前或術(shù)中診斷的乳頭狀微小癌(瘤體直徑<1cm,未侵及包膜)且臨床頸淋巴結(jié)陰性者內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺癌關(guān)于甲狀腺癌是否是腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證還存在41甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀及趨勢(shì)課件42甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢(shì)甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢(shì)43甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)~4.0/10萬(wàn)/年近年來(lái)發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)外科手術(shù)是主要治療手段不同病理類型的甲狀腺癌預(yù)后不同，外科處理原則也不同臨床分型分化好：乳頭狀癌(80%)、濾泡狀癌(10%)分化不良：髓樣癌(4%)、未分化癌(3%)等甲狀腺癌概況甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%不同病理類型的甲狀44甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌約占全部甲狀腺癌的80%是臨床最多見(jiàn)的類型乳頭狀癌多數(shù)預(yù)后良好但亦有侵襲性高、出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而引起死亡的病例以手術(shù)為主的綜合治療是其主要的治療手段外科手術(shù)治療目的是切除所有頸部腫瘤組織包括甲狀腺、頸部的受累淋巴結(jié)但目前還沒(méi)有一種公認(rèn)的能概括各種情況的手術(shù)方式國(guó)內(nèi)外所采用的外科治療方法尚不統(tǒng)一其手術(shù)方式一直是大家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌約占全部甲狀腺癌的80%45目前已形成的共識(shí)●小于一葉切除的術(shù)式不應(yīng)采用；●具有高危因素、雙側(cè)腫瘤、有明顯的局部侵犯的PTC可采取全甲狀腺或近全甲狀腺切除多年來(lái)的意見(jiàn)分歧●低危因素單側(cè)PTC的手術(shù)切除范圍？●是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？●淋巴結(jié)的清掃范圍？甲狀腺乳頭狀癌目前已形成的共識(shí)甲狀腺乳頭狀癌46單側(cè)原發(fā)癌的腺體切除范圍爭(zhēng)論的焦點(diǎn)

●患側(cè)腺葉加峽部切除？

●患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除？

●全甲狀腺或近全甲狀腺切除？每一種術(shù)式均有理論及大樣本的回顧性研究支持●患側(cè)腺葉加峽部切除公認(rèn)的最起碼的腺體切除范圍●目前多數(shù)人主張:患側(cè)腺葉加峽部切除適用于包膜內(nèi)或腺體內(nèi)型低危組患者甲狀腺乳頭狀癌單側(cè)原發(fā)癌的腺體切除范圍爭(zhēng)論的焦點(diǎn)每一種術(shù)式均有理論及大樣47患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：1.術(shù)后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)率低

李樹玲等1.3%，陳福進(jìn)等0.8%，馬向東等0.75%2.并發(fā)癥少3.大多數(shù)殘留灶可長(zhǎng)年處在隱匿狀態(tài)，復(fù)發(fā)再手術(shù)率<4%4.對(duì)側(cè)出現(xiàn)癌再手術(shù)無(wú)困難，并發(fā)癥不高、預(yù)后不受影響5.遠(yuǎn)期療效與更大范圍的手術(shù)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

ShahaAR.CancerControl,2000,7:240

李樹玲.中國(guó)腫瘤臨床,1992,19:5患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：48患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對(duì)的依據(jù)：

1.俄亥俄州立大學(xué)資料(中位隨訪時(shí)間達(dá)16.6年)比腺葉切除更為廣泛的手術(shù)方式是能夠?qū)⑺烙诎┌Y的風(fēng)險(xiǎn)降低約50%的獨(dú)立變量單獨(dú)施行腺葉切除將導(dǎo)致對(duì)側(cè)腺葉5~10%的復(fù)發(fā)率以及高達(dá)11%的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率

HayID.WorldJSurg.2002,26:879

2.患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率4倍于全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)即使是低危組群病人,如僅行單側(cè)甲狀腺葉切除也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā),這些病人的1/3最終死于甲狀腺癌患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對(duì)的依據(jù)：49患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●國(guó)內(nèi)大多主張?jiān)撌中g(shù)方式●介于腺葉切除和甲狀腺全切之間的術(shù)式理論上講療效可以和全切相比并發(fā)癥又可類似腺葉切除其折中的效果是多數(shù)人采用的原因患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除●國(guó)內(nèi)大多主張?jiān)撌中g(shù)方50患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：1.較大程度地保證切除對(duì)側(cè)可能存在的微小病灶減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.保留對(duì)側(cè)后包膜及部分正常腺體并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉切除無(wú)差異。3.一旦需要放射性碘治療

不必進(jìn)行手術(shù)切除

131I能消除殘留甲狀腺組織患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：51患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對(duì)的依據(jù)：1.對(duì)側(cè)腺葉切除對(duì)絕大多數(shù)分化型甲狀腺癌的病人可能是不必要的2.對(duì)側(cè)腺葉切除量在操作上不易掌握保留過(guò)多，不能確保手術(shù)的徹底性切除過(guò)多，如同近甲狀腺全切，并發(fā)癥幾率高3.如今后復(fù)發(fā)，將給再手術(shù)帶來(lái)困難4.殘留腺葉應(yīng)用預(yù)防性放射性碘處理在國(guó)內(nèi)條件還不夠成熟，可行性不大患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除●反對(duì)的依據(jù)：52甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●在歐美及日本是主流，國(guó)人也有少數(shù)采用●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：1.可將包括微癌和隱癌等在內(nèi)的全部癌灶切除強(qiáng)調(diào)手術(shù)徹底性2.有利于術(shù)后131I檢測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的治療3.便于通過(guò)檢測(cè)血清甲狀腺球蛋白含量監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性4.有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生實(shí)施手術(shù)并發(fā)癥幾率低(0~2.5%)甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●在歐美及日本是主流，53甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：5.可避免再次手術(shù)及其弊端6.可改善病人生存期,降低病死率和復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率

●一組隨訪30年的病例

甲狀腺全切或近全切與一側(cè)全切加對(duì)側(cè)次全切除相比術(shù)后20年生存率分別為92%和85%(P<0.001)

●分期高于T1N0M0的患者采用腺葉切除

比甲狀腺全切或近全切除復(fù)發(fā)和病死的風(fēng)險(xiǎn)高2.5倍

●甲狀腺全切術(shù)后20年局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(2%和6%)都明顯低于腺葉切除的患者術(shù)(14%和19%)DurenM.WorldJSurg,2000,24:1290

DeanDS.CancerControl,2000,7:229HayID.TransAmClinClinmatolAssoc,2002,113:241甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)：54甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌支持的依據(jù)：●德國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)作為乳頭狀甲狀腺癌的主要手術(shù)方式●美國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)指征是高危組群的乳頭狀甲狀腺癌●英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的治療指南：指征最為寬松

原發(fā)腫瘤大于1cm，侵出腺外即行全甲狀腺切除●日本甲狀腺外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的治療指南：

全甲狀腺切除術(shù)指征較保守，主要是雙側(cè)癌

●我國(guó)學(xué)者提出甲狀腺全切除術(shù)適應(yīng)癥：●雙側(cè)甲狀腺癌、●伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需全身核素治療者●病變累及甲狀腺包膜外的高危患者蔡偉耀.外科理論與實(shí)踐,2003:289甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌支持的依據(jù)：55甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌反對(duì)的依據(jù)：●全甲狀腺切除的遠(yuǎn)期療效并不比其它術(shù)式高●術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高，生活質(zhì)量大幅降低術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下15.7%，喉返神經(jīng)損傷3.5%●微灶癌的臨床意義有待進(jìn)一步觀察研究●分化性癌退行分化的幾率有待觀察●是否可以用藥物替代全部甲狀腺功能尚無(wú)結(jié)論

●近全甲狀腺切除的概念比較模糊保留的量及部位沒(méi)有明確規(guī)定只能視局部情況和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌反對(duì)的依據(jù)：56小結(jié)對(duì)于單側(cè)原發(fā)癌的切除范圍●甲狀腺或近全甲狀腺全切除●患側(cè)腺葉加峽部切除●患側(cè)腺葉加峽部切除三種術(shù)式各有利弊，均是可接受的手術(shù)小結(jié)對(duì)于單側(cè)原發(fā)癌的切除范圍572000,1~2006,12中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、沈陽(yáng)陸軍總院、沈陽(yáng)市中心醫(yī)院、瓦房店市中心醫(yī)院544例初次手術(shù)2000,1~2006,12中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、沈陽(yáng)陸58小結(jié)存在爭(zhēng)議和分歧是源于PTC特殊的臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)師很難確切掌握PTC的真實(shí)病情進(jìn)展不同的外科治療方式后的動(dòng)態(tài)變化情況制約了對(duì)各種術(shù)式療效的正確評(píng)價(jià)小結(jié)存在爭(zhēng)議和分歧是源于PTC特殊的臨床表現(xiàn)59小結(jié)乳頭狀甲狀腺癌(PTC)經(jīng)典/變型

●乳頭狀微小癌(papillarymicrocarcinoma)

●包裹型乳頭狀癌(encapsulatedvariant)

●濾泡性乳頭狀癌(follicularvariant)

●彌漫硬化性乳頭狀癌(diffusesclerosingvariant)

●嗜酸性細(xì)胞型乳頭狀癌(oxyphiliccelltype)

●高柱狀細(xì)胞乳頭狀癌(well-differentiated)

含有乳頭狀結(jié)構(gòu)和濾泡結(jié)構(gòu)

●去分化型乳頭狀癌(poorlydifferentiated)

含有條索狀及巢狀結(jié)構(gòu)DeLellisRA,etal.WorldHealthOrganizationclassificationoftumours:pathologyandgeneticsoftumoursofendocrineorgans.Lyon:IARCPress,2004:51小結(jié)乳頭狀甲狀腺癌(PTC)經(jīng)典/變型DeLellis60趨勢(shì)隨著對(duì)PTC的生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷加深越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為依據(jù)對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素綜合評(píng)估選擇手術(shù)切除范圍將成為外科治療甲狀腺癌的必然趨勢(shì)趨勢(shì)隨著對(duì)PTC的生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷加深61依據(jù)低危組和高危決定手術(shù)方式依據(jù)低危組和高危決定手術(shù)方式62年齡（歲）<45<45≥45≥45甲狀腺癌家族史無(wú)無(wú)無(wú)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0M1M0M1單或雙葉甲狀腺病灶單葉單葉單葉雙葉腫瘤分期T1,T2(≤4cm)T3,T4(>4cm)T1,T2(≤4cm)T3(>4cm)組織學(xué)和分級(jí)乳頭狀濾泡狀,高度分級(jí)乳頭狀濾泡狀,高度分級(jí)5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)(MSKCC)ShahaAR.AnnSurgOncol,2000,7:379年齡（歲）<45<45≥45≥45甲狀腺癌家族史無(wú)無(wú)無(wú)63依據(jù)低危和高危決定手術(shù)方式●低危組：

1.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的年齡較小(男≦41歲，女≦51歲)2.年齡較大但腫瘤限于甲狀腺體內(nèi)

原發(fā)灶≦5cm、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移低危組可行患側(cè)葉、峽部切除或加對(duì)側(cè)葉大部切除不必作切除范圍過(guò)大的手術(shù)●高危組：1.出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.年齡較大且侵及甲狀腺外

或年齡較大且原發(fā)灶直徑＞5cm高危組應(yīng)在避免致殘的原則下行甲狀腺全切除必要時(shí)在對(duì)側(cè)施行近全甲狀腺切除，并不影響預(yù)后依據(jù)低危和高危決定手術(shù)方式●低危組：1.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的年齡較64峽部原發(fā)癌的腺體切除范圍●雙側(cè)腺葉次全切除

適用于峽部低危組患者如腫瘤<1cm、包膜內(nèi)型、無(wú)轉(zhuǎn)移的年輕患者●甲狀腺全切或近全切除

有高危因素者峽部原發(fā)癌的腺體切除范圍●雙側(cè)腺葉次全切除65兩側(cè)葉原發(fā)癌的腺體切除范圍●甲狀腺全切或近全切除

無(wú)爭(zhēng)議的手術(shù)方式

●保留一側(cè)上極或下極腺體的甲狀腺次全切除

李樹玲等報(bào)告64例雙側(cè)原發(fā)癌施行此術(shù)術(shù)后未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)也未出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下兩側(cè)葉原發(fā)癌的腺體切除范圍●甲狀腺全切或近全切除66甲狀腺癌累及腺外組織的外科治療●對(duì)有手術(shù)指征的、局部侵犯腺外組織的PTC只要患者情許可應(yīng)行聯(lián)合器官切除原則上應(yīng)將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除●但如病變侵襲廣泛無(wú)法完整切除者可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情姑息切除有望延長(zhǎng)生存期,不要輕易放棄手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，49例不全腫瘤切除患者經(jīng)10年以上觀察，仍有32例(65.3%)帶瘤生存甲狀腺癌累及腺外組織的外科治療●對(duì)有手術(shù)指征的、局部侵犯腺外67約有30%的DTC發(fā)病早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這種轉(zhuǎn)移對(duì)生存率的影響無(wú)定論對(duì)于復(fù)發(fā)率的影響則受公認(rèn)在CAEK治療指南中

推薦常規(guī)施行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)但對(duì)超出中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)是否也同時(shí)清掃則未作明確規(guī)定ATA的指南Thyroid，2006，(1)

也未涉及超出中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)的處理頸淋巴結(jié)的處理約有30%的DTC發(fā)病早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)的處理68●

Halsted(1852-1922)根據(jù)Kocher和Billroth的經(jīng)驗(yàn)建立美國(guó)甲狀腺切除術(shù)規(guī)范外科手術(shù)惡性腫瘤治療原則(1894)

局部廣泛整塊切除和區(qū)域淋巴結(jié)切除●

Crile(美國(guó)克利夫蘭)132例頭頸部癌切除、清掃(1906)

描述“頸清掃術(shù)”常規(guī)切除頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)●

Martin(美國(guó)紐約紀(jì)念醫(yī)院)推廣“頸清掃術(shù)”(1951)

強(qiáng)調(diào)頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)等完整切除的必要性●

Bocca(意大利米蘭大學(xué))報(bào)告100例保守性頸清掃術(shù)(1967)頸淋巴結(jié)清掃治療PTC的歷史CrileG.Excisionofcanceroftheheadandneck.JAMA,1906,47:1780MartinHE,etal.Neckdissection.Cancer,1951,4:441BoccaE,Aconservationtechniqueinradicaladicalneckdissection.AnnOtolRhinolLaryngol,1967,76:975●Halsted(1852-1922)根據(jù)Kocher和69頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式根治性頸清掃術(shù)(radicalneckdissection)預(yù)防性頸清掃術(shù)(prophylacticneckdissection)保守性頸清掃術(shù)(conservativeneckdissection)治療性頸清掃術(shù)(therapeuticneckdissection)改良的根治性頸清掃術(shù)(modifiedradicalneckdissection)功能性頸清掃術(shù)(functionalneckdissection)選擇性頸清掃術(shù)(electiveneckdissection)全頸清掃術(shù)(totalneckdissection)部分頸清掃術(shù)(partialneckdissection)擴(kuò)大的頸清掃術(shù)(extendedneckdissection)挑選性頸清掃術(shù)(selectiveneckdissection)…………….頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式根治性頸清掃術(shù)(radicalnec70美國(guó)耳鼻咽喉科和頭頸外科學(xué)會(huì)下屬的頭頸外科和腫瘤學(xué)委員會(huì)根治性頸清掃術(shù)：頸淋巴結(jié)切除術(shù)的基本術(shù)式改良的根治性頸清掃術(shù)：保留根治性頸清掃術(shù)中需切除的非淋巴結(jié)構(gòu)，例如頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)挑選性頸清掃術(shù)：保留在根治性頸清掃術(shù)中需要切除的淋巴結(jié)群擴(kuò)大的根治性頸清掃術(shù)：切除根治性頸清掃術(shù)之外更多的淋巴結(jié)群(如咽旁，上縱隔和氣管旁淋巴結(jié))或非淋巴結(jié)構(gòu)(如頸內(nèi)A,舌下N,迷走N,椎旁肌肉頸淋巴結(jié)分區(qū)、頸清掃術(shù)名詞標(biāo)準(zhǔn)化1991美國(guó)耳鼻咽喉科和頭頸外科學(xué)會(huì)下屬的頭頸外科和腫瘤學(xué)委員會(huì)頸淋71甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結(jié)清掃共識(shí):

●對(duì)明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者如原發(fā)癌能徹底切除應(yīng)行治療性頸淋巴結(jié)清掃●禁做部分淋巴結(jié)切除或“活檢式的頸清術(shù)”爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：

●對(duì)臨床N0甲狀腺乳頭狀癌是否同期施行頸淋巴結(jié)清掃？

●做哪種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結(jié)清掃共識(shí):爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：721.不作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)僅為7%~15%?！褚坏┏霈F(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行手術(shù)并無(wú)困難,且療效較好。2.常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%~65%●頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是致命的重要因素之一●一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能發(fā)生廣泛浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,給根治術(shù)帶來(lái)困難3.根據(jù)原發(fā)癌侵犯程度

如腫瘤有包膜外侵犯，行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●一旦復(fù)發(fā)進(jìn)展為晚期難以根治，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后失去根治機(jī)會(huì)●選擇性頸清掃術(shù)10年無(wú)瘤生存率遠(yuǎn)高于治療性頸清掃術(shù)●選擇性頸清多為功能性手術(shù)，損傷小，功能及外觀影響不大目前的選項(xiàng)和依據(jù):1.不作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)目前的選項(xiàng)和依據(jù):734.根據(jù)術(shù)中探查情況決定

術(shù)中常規(guī)探查Ⅵ區(qū)，陽(yáng)性行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，陰性進(jìn)行觀察

●VI區(qū)是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。

●VI區(qū)轉(zhuǎn)移與頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性5.根據(jù)前哨淋巴結(jié)檢測(cè)決定

PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于氣管周圍淋巴結(jié)、同側(cè)III~IV區(qū)淋巴結(jié)然后轉(zhuǎn)移至其他區(qū)域淋巴結(jié)VI、III、IV區(qū)淋巴結(jié)可以作為PTC的前哨淋巴結(jié)可根據(jù)術(shù)中對(duì)前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)結(jié)果來(lái)決定頸部淋巴結(jié)的清除范圍前哨淋巴結(jié)檢測(cè)是新技術(shù)中心區(qū)占76.2％，同側(cè)頸靜脈區(qū)占23.8％，檢出率約83%，準(zhǔn)確率為90%但前哨淋巴結(jié)檢測(cè)也存在著操作繁雜及假陰性等不足臨床評(píng)價(jià)有待更多病例資料的積累才能作出目前的選項(xiàng)和依據(jù):4.根據(jù)術(shù)中探查情況決定目前的選項(xiàng)和依據(jù):74迄今，PTC時(shí)頸淋巴結(jié)的處理宜結(jié)合腫瘤分期、風(fēng)險(xiǎn)因素等進(jìn)行綜合分析，采用個(gè)體化，多樣化的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●對(duì)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者和高危組患者在切除原發(fā)灶的同時(shí)做頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●對(duì)臨床N0患者，根據(jù)原發(fā)灶的位置、侵犯被膜情況及氣管旁淋巴結(jié)狀況決定是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)●目前對(duì)甲狀腺及淋巴結(jié)切除范圍討論的焦點(diǎn)在于如何達(dá)到最佳的治愈率在減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移同時(shí)盡量避免過(guò)大的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量小結(jié):迄今，PTC時(shí)頸淋巴結(jié)的處理宜結(jié)合腫瘤分期、風(fēng)險(xiǎn)因