腦卒中急性期藥物治療(同名924)課件

腦卒中急性期藥物治療李小剛北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)科1腦卒中急性期藥物治療李小剛1治療腦卒中時(shí)有三種最尷尬的情況控制不住的TIA無(wú)法控制的卒中進(jìn)行加重將腦梗死治療成“腦出血”2治療腦卒中時(shí)有三種最尷尬的情況控制不住的TIA無(wú)法控制的卒中循證醫(yī)學(xué)證明的有效治療方法3循證醫(yī)學(xué)證明的有效治療方法3提要概況溶栓治療各國(guó)指南其他藥物治療總結(jié)4提要概況4提要概況溶栓治療各國(guó)指南其他藥物治療總結(jié)5提要概況5卒中——危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題LancetNeurol.2009;8(4):345-54.死亡率：6卒中——危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題LancetNeurol.我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長(zhǎng)沙0165775120406080100120140160180中國(guó)印度俄羅斯7我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)每年新發(fā)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起病；2.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上(溶栓可參照適應(yīng)癥選擇患者)4.排除非血管性腦部病變；5.腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶

1,2,3,4同時(shí)滿足為可能的缺血性卒中，24小時(shí)以上可能性更大1,2,3,4.5同時(shí)滿足為肯定的缺血性卒中1狹窄的溶栓治療時(shí)間窗2TIA取消了時(shí)間的限制?8急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)1狹窄的溶栓治療時(shí)間窗8如何診斷急性缺血性腦卒中?主要是與TIA鑒別

以往觀點(diǎn)：24小時(shí)。但溶栓治療的時(shí)間窗有限，急性缺血性卒中及時(shí)診斷尤為重要,有影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)不必等新的TIA定義取消了時(shí)間限定，而是基于組織學(xué)定義，如何區(qū)別腦梗死還是TIA關(guān)鍵是看影像上是否存在組織學(xué)病變，如DWI異常;

(Stroke,2009;40:2276-2293)沒(méi)有影像學(xué)資料時(shí)還可用24小時(shí)界定

目前對(duì)于缺血性卒中的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多是基于臨床表現(xiàn)，同時(shí)影像學(xué)證實(shí)責(zé)任病灶

(CochraneDatabaseofSystematicReviews2008,Issue4)理想：有影像學(xué)證實(shí)現(xiàn)實(shí)：溶栓時(shí)間窗短暫，影像學(xué)檢查耗時(shí)

9如何診斷急性缺血性腦卒中?主要是與TIA鑒別9按照病理生理演變過(guò)程，臨床上將缺血性卒中分為超早期，為發(fā)病的６小時(shí)內(nèi)；早期，為發(fā)病的6～72小時(shí)內(nèi)；急性后期，為發(fā)病的72小時(shí)～1周內(nèi)；恢復(fù)期，發(fā)病的一周后。10按照病理生理演變過(guò)程，臨床上將缺血性卒中分為10缺血時(shí)間6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期11缺血時(shí)間6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期11時(shí)間就是大腦“Thetypicalpatientloses1.9millionneuronseachminuteinwhichstrokeisuntreated”12時(shí)間就是大腦“ThetypicalpatientlosRF（危險(xiǎn)因素）AS斑塊破裂凝血系統(tǒng)血小板血栓或栓塞缺血性卒中炎癥再灌注療法(溶栓、支架術(shù)等)抗凝、抗血小板（抗血栓）抗缺血狹窄≧70%動(dòng)脈支架/CEA抗RF①④③②⑤13RF（危險(xiǎn)因素）AS斑塊破裂凝血系統(tǒng)血小板血栓或栓塞缺血性卒按不同時(shí)間分期來(lái)確定治療方針卒中分類定義治療方針超早期指發(fā)病6小時(shí)之內(nèi),此時(shí)半暗帶還存在，為治療的最關(guān)鍵時(shí)期溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集劑、血液稀釋療法、腦保護(hù)劑等早期指發(fā)病后6-72小時(shí)，此時(shí)半暗帶已消失此期溶栓治療已無(wú)意義。降纖可試用，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。抗凝也可試用，但效果不一定?？寡“寰奂瘎┛捎?。腦保護(hù)劑應(yīng)在此時(shí)使用。急性期后期指發(fā)病后72小時(shí)到1周，仍然處于急性期，但病期相對(duì)延長(zhǎng)此期主要控制感染和其他并發(fā)癥。治療以抗血小板聚集劑為主。溶栓、降纖意義不大?？鼓稍囉?，但效果不肯定。腦保護(hù)劑應(yīng)在此期用。恢復(fù)期指發(fā)病1周以后，此期病情穩(wěn)定，肢體功能逐步恢復(fù)治療以抗血小板聚集劑為主。腦保護(hù)劑也重要。應(yīng)積極配合康復(fù)治療。14按不同時(shí)間分期來(lái)確定治療方針卒中分類提要概況溶栓治療各國(guó)指南其他藥物治療總結(jié)15提要概況15溶栓治療80年代以來(lái)已成為缺血性腦血管病的首選方法。分為靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓和動(dòng)靜脈溶栓靜脈溶栓時(shí)間窗是發(fā)病后3-4.5小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗是發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)16溶栓治療80年代以來(lái)已成為缺血性腦血管病的首選方法。分為靜脈藥物的選擇溶栓藥：通過(guò)酶促反應(yīng)裂解血栓中的纖維蛋白支架而使血栓溶解的藥物。人體內(nèi)有纖溶和凝血兩大系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)主要由纖溶酶原、纖溶酶原激活物（PA）、纖溶酶以及纖溶酶原激活物抑制劑組成，是清除體內(nèi)纖維蛋白凝塊的酶系統(tǒng)。溶栓治療即通過(guò)人為輸入大量纖溶酶原激活物，激活纖溶酶原，啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶使血栓或栓塞內(nèi)纖維蛋白降解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，從而使血栓或栓塞溶解。溶栓治療的藥物無(wú)定向性纖溶藥，如鏈激酶、尿激酶、重組鏈激酶等有定向性纖溶藥，如組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和重組t－PA等。17藥物的選擇溶栓藥：通過(guò)酶促反應(yīng)裂解血栓中的纖維蛋白支架而使血鏈激酶streptokinaseSK第一代尿激酶urokinaseUK第一代沙蘆普酶saruplaseorscu-PA第二代阿尼普酶anistreplaseorAPSAC第二代阿替普酶alteplase第二代西替普酶silteplase第二代那替普酶nalteplase第二代雷特普酶reteplase第三代18鏈激酶streptokinaseSK靜脈溶栓

鏈激酶:共三個(gè)報(bào)告。美國(guó)、歐洲（MAST-E）、意大利（MAST-I）起病6小時(shí)之內(nèi)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)失敗，由于治療組癥狀性腦出血和死亡率增多，試驗(yàn)提前終止。19靜脈溶栓鏈激酶:19尿激酶Urokinase,UK1951年由Wiuiams發(fā)現(xiàn)由人尿或人腎培養(yǎng)物制得的一種絲氨酸蛋白酶，由二條多肽鏈組成，對(duì)纖維蛋白原為非選擇性，可直接活化纖維蛋白溶解酶原，使纖溶原中的精氨酸560-頡氨酸561的肽鍵斷裂轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，產(chǎn)生纖溶作用。20尿激酶Urokinase,UK1951年由Wiuiams發(fā)現(xiàn)低分子量激活全身性纖溶的作用較激活纖維蛋白上的纖溶酶原強(qiáng)，易引起出血．半衰期１４分鐘優(yōu)點(diǎn)：對(duì)新鮮血栓溶解迅速對(duì)人體無(wú)抗原性注意：較大劑量可出現(xiàn)不同程度的出血21低分子量激活全身性纖溶的作用較激活纖維蛋白上的纖溶酶原強(qiáng)，易組織型纖溶酶原激活劑

（tissuetypeplasminogenactivatort-PA）

重組組織型纖溶酶原激活劑

(recombinantt-PA:rt-PA）22組織型纖溶酶原激活劑

（tissuetypeplasmit-PA——第二代溶栓藥物人體纖溶系統(tǒng)生理性激活劑無(wú)抗原性具有纖維蛋白特異性的溶栓劑對(duì)血壓無(wú)影響再閉塞率低顱內(nèi)出血率低23t-PA——第二代溶栓藥物人體纖溶系統(tǒng)生理性激活劑23rt-PA溶栓機(jī)理選擇性纖溶酶原激活物rt—PA對(duì)血栓表面的纖維蛋白具有較高的親和力和專一的定向作用，其分子有一個(gè)纖維蛋白結(jié)合點(diǎn)，當(dāng)與纖維蛋白結(jié)合時(shí)其觸媒活性可增加1000～1800倍，使纖溶酶原迅速轉(zhuǎn)化為纖溶酶來(lái)溶解血栓。rt—PA不易于循環(huán)中的纖溶酶原結(jié)合，當(dāng)血栓表面的纖溶酶釋放入血循環(huán)后，可被血中的抗纖溶酶迅速滅活，一般不會(huì)引起全身性纖溶狀態(tài)，所以出血副作用比較少。24rt-PA溶栓機(jī)理選擇性纖溶酶原激活物24藥物特點(diǎn)SK、UK：非選擇性溶栓藥物，無(wú)纖溶特異性。血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原全部激活。作用時(shí)間長(zhǎng)。有引起全身器官出血的潛在危險(xiǎn)t-PA：具有纖溶特異性。僅與血栓中纖維蛋白結(jié)合。出血發(fā)生率7.9%，纖溶活性增加400倍。半衰期短，作用時(shí)間更短。價(jià)格昂貴。25藥物特點(diǎn)SK、UK：t-PA：25急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的發(fā)展FirstuncontrolledandnotCT-basedseriesinthe1960sStreptokinase(鏈激酶)Firstsmall-sizeJapaneserandomised-controlledtrials(RCTs)intheearly1990sASK,MAST-E,MAST-ISomeefficacysignal<3hoursSKcurrentlyabandoned:highhaemorrhageriskandexcessmortalityAdventofrt-PAinthelate1980s,firstdosefindingstudiesLargescaleRCTsofrt-PAinthe1990srt-PA:ECASSI,NINDS(1995),ECASSII(1998),ATLANTIS(1999)Meyeretal.Neurology1963;13:927–937.

ZeumerH,HackeW.FortschrNeurolPsychiat1982;50(11):366–367.

Morietal.Neurology1992;42(5):976–982.

Yamaguchietal.CerebrovascDis1993;3:269–272.

Donnanetal.JAMA1996;276(12):961–966.

MAST-EInvestigators.NEnglJMed1996;335(3):145–150.

MAST-IInvestigators.Lancet1995;346(8989):1509–1514.26急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的發(fā)展FirstuncontroNINDS(美國(guó)）19952008ECASS(歐洲)ECASSII(歐洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(歐盟)2007ECASSIII

1996199719981999200020012002200320042006美國(guó)FDA批準(zhǔn)加拿大批準(zhǔn)德國(guó)批準(zhǔn)全歐洲EMEA批準(zhǔn)STARS(美國(guó))CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISReviewofThrombolysisforAISEPITHET

SITS-ISTR27NINDS(美國(guó)）19952008ECASS(歐洲)ECASrt-PAStudies:

NINDSParts1and2–ResultsNINDSInvestigators.NEnglJMed1995;333(24):1581–1587.NINDSpart2,placeboNINDS,rt-PAmodifiedRankinScale(mRS)17.321.48.912.59.117.012.113.320.07.920.612.6%morert-PAtreatedpatientsinfavourableoutcome012345628rt-PAStudies:

NINDSParts1rt-PAStudies:ECASSIandII–DesignHackeetal.JAMA1995;274(13):1017–1025.Hackeetal.Neurology1999;53(Suppl7):S3–S14.Hackeetal.Lancet1998;352(9136):1245–1251.

ECASSIECASSII6-hourtimewindowPatients620800Dosage1.1mg/kg(max.100mg)0.9mg/kg(max.90mg)Inclusion

ClinicalsymptomsCT:Nobleed,nomajorearlyinfarctsignsPrimaryEndpointsmRSandBI*dichot.mRS(0–1vs2–6)Analysis

IntentiontoTreat(ITT)TargetPopulation(TP)

IntentiontoTreat(ITT)Alternativedichotomi-

sation(mRS0–2vs

3–6)*BI=BarthelIndex29rt-PAStudies:ECASSIandIIDesignStartedwith0–6hours,afterapproval0–3hoursitchangedto3–6hours,andlater3–5hoursbecauseofsafetyconcerns5–6hours,twosubstudies(A,B)Slowrecruitment,totalnumberofpatients547Symptom-andCT-based,ECASScriteria(largeinfarction)Dosage0.9mg/kg(max.dose90mg)

rt-PAStudies:ATLANTISClarketal.JAMA1999;288(21):2019–2026.Clarketal.Stroke2000;31(4):811–816.30Designrt-PAStudies:ATLANTISCGlobaloutcome(mRS0–1,BarthelIndex95–100,NIHSS0–1)day90,adjustedoddsratiowith95%confidenceinterval,n=2775Hackeetal.Lancet2004;363(9411):768–774.CombinedAnalysis:NINDS,ECASSI+II,ATLANTISTimeInterval(OTT)[min]Adjustedoddsratio1.5hOR2.8**3hOR1.5*4.5hOR1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.06012018024030036031Globaloutcome(mRS0–1,Barth2002年，歐洲藥品評(píng)估機(jī)構(gòu)授予使用rt-PA用于治療發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者的許可條件：(1)完成了一項(xiàng)前瞻性的用rt-PA治療發(fā)病3小時(shí)內(nèi)時(shí)間窗的患者的經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)登記(腦卒中溶栓的安全監(jiān)測(cè)研究，SITS-MOST)(2)完成一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的rt-PA治療發(fā)病3至4.5小時(shí)腦卒中的試驗(yàn)，即ECASS-3。HackeW,etal.NEnglJMed.2008;359:1317–1329.WahlgrenN,etal.Lancet.2007;369:275–282.322002年，歐洲藥品評(píng)估機(jī)構(gòu)授予使用rt-PA用于治療發(fā)病3SITS-MOST:2YearsRandomisedControlledTrialsResultsRCTResultsMortalityIndependence3months(mRS0–2)sICH(4pointdeteriorationanybleeding)PreliminaryClinicalOutcome,95%CI0%6%10%15%20%25%40%50%55%45%2%4%12.513.815.348.451.054.28%SITS-MOST,WahlgrenNG.CerebrovascDis2005;19(Suppl2):156.33SITS-MOST:2YearsRandomisedSITS-MOST:DifferenceBetweenNew

andExperiencedCentres3monthsmortality%,95%CI10%15%20%25%RCTsAllSITS-MOSTExperiencedcentres*15.621.127.8Newcentres**13.917.320.711.813.615.610.612.514.6SITS-MOST,WahlgrenNG.CerebrovascDis2005;19(Suppl2):156.*Experiencedcentre: ParticipatedinECASSI/IIortreatedatleast5patientsbefore

joiningSITS.**Newcentre: Nosuchexperience.34SITS-MOST:DifferenceBetween擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓——急性卒中治療13年來(lái)最大的進(jìn)步歐洲協(xié)作性急性卒中研究-3（ECASS3）結(jié)果解讀1995200835擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓1995200835結(jié)論與使用安慰劑相比，在癥狀出現(xiàn)后3～4.5小時(shí)期間靜脈輸注阿替普酶，可顯著改善急性缺血性卒中病人的臨床轉(zhuǎn)歸；阿替普酶與有癥狀的顱內(nèi)出血較多相關(guān)。36結(jié)論與使用安慰劑相比，在癥狀出現(xiàn)后3～4.5小時(shí)期間靜脈輸注ECASS-3試驗(yàn)的意義和啟示ECASS3試驗(yàn)是自1995年NINDS試驗(yàn)后急性卒中治療領(lǐng)域中最大的進(jìn)步。強(qiáng)調(diào)必須停止對(duì)溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有效治療機(jī)會(huì)。ECASS3試驗(yàn)最重要的信息就是肯定溶栓有效。應(yīng)改變治療策略、救治過(guò)程，將能夠獲益的患者及時(shí)識(shí)別和正確處理。37ECASS-3試驗(yàn)的意義和啟示ECASS3試驗(yàn)是自1995年JapanAlteplaseClinicalTrial

J-ACT

APhaseIIIClinicalTrialinJapan日本rt-PA靜脈溶栓臨床試驗(yàn)38JapanAlteplaseClinicalTrial研究背景rt-PA靜脈溶栓治療已被全世界40國(guó)家批準(zhǔn)但是，在日本未獲批準(zhǔn)臨床應(yīng)用前瞻性、單一劑量、開(kāi)放性、多中心研究采用NINDS試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)0.6mg/kg（最大劑量60mg）10%推注、90%靜脈滴注，>60分鐘觀察終點(diǎn)有效性:3個(gè)月良好預(yù)后（mRS=0-1）安全性：治療36小時(shí)的s-ICH比例39研究背景rt-PA靜脈溶栓治療已被全世界40國(guó)家批準(zhǔn)39基本情況的比較（與NINDS試驗(yàn)比較）J-ACTNINDSpart2rt-PAn=103rt-PAn=168placebon=165平均年齡/年71±1069±1266±13女性%38%43%42%基線NIHSS中位數(shù)151415最小522最大303733卒中亞型%CE/At/Lac/other78/12/2/945/39/14/244/45/9/3BP(mmHg)SBP151±19153±22152±21DBP82±1285±1486±15纖維蛋白原(mg/dL)310±89311±102316±86血糖(mg/dL)141±48149±66149±78治療時(shí)間(min)151±2312012040基本情況的比較（與NINDS試驗(yàn)比較）J-ACTNINDS3個(gè)月預(yù)后評(píng)價(jià)ModifiedRankinScaleBarthelIndexNIHSS413個(gè)月預(yù)后評(píng)價(jià)ModifiedRankinScaleBa治療后36小時(shí)的ICH發(fā)生率J-ACTNINDStrialrt-PArt-PAplacebo（n=103）（n=312）（n=312）SymptomaticICH6（5.8%）20（6.4%）2（0.6%）Fatal1（1%）9（2.9%）1（0.3%）AsymptomaticICH26（25.2%）14（4.2%）9（2.6%）TotalICH32（31.1%）34（10.6%）11（3.2%）42治療后36小時(shí)的ICH發(fā)生率J-ACTNINDStrialAlteplasejustapprovedinJapan!October11,200543AlteplasejustapprovedinJap指南美國(guó)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）2003、2005、2007年、加拿大2006年、澳大利亞2007年的指南均指出應(yīng)在3小時(shí)內(nèi)溶栓：建議給缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的入選患者應(yīng)用靜脈r-tPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（Ⅰ類，A級(jí)）。（1）不推薦靜脈鏈激酶治療卒中（Ⅲ類，A級(jí)）。（2）不推薦在臨床試驗(yàn)之外靜脈給予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解劑（Ⅲ類，C級(jí)）。日本：日本本國(guó)的指南推薦rt-PA劑量為0.6mg/kg體重，最大量60mg。44指南美國(guó)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）2003、2005、20指南歐洲卒中協(xié)會(huì)（ESO）2008年指南：發(fā)病3小時(shí)以外的急性缺血性卒中患者靜脈使用rtPA溶栓可能是有益的（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但不推薦為常規(guī)臨床實(shí)踐;多模式影像檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于溶栓治療的患者選擇可能有幫助，但不推薦為常規(guī)（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；在經(jīng)過(guò)選擇的18歲以下或80歲以上患者中也可用（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）45指南歐洲卒中協(xié)會(huì)（ESO）2008年指南：452008年AHA/ASA放寬腦卒中溶栓時(shí)間窗適合卒中3小時(shí)內(nèi)用rt-PA治療的患者應(yīng)按2007年指南的推薦治療。應(yīng)給予符合卒中后3～4.5hrt-PA治療條件的患者溶栓治療（I類建議，B級(jí)證據(jù)）。雖然rt-PA治療的更長(zhǎng)的時(shí)間窗已正式完成測(cè)試，應(yīng)避免評(píng)估和開(kāi)始治療的延誤，因?yàn)樵皆缰委煾纳频臋C(jī)會(huì)越大。delZoppo:Stroke,Volume40(8).August2009.2945-2948462008年AHA/ASA放寬腦卒中溶栓時(shí)間窗適合卒中3小時(shí)內(nèi)以下任何一種額外排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡超過(guò)80歲，口服抗凝劑且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≦1.7，基線NIHSS評(píng)分﹥25，同時(shí)有卒中史和糖尿病。這些排除標(biāo)準(zhǔn)的患者在卒中后3～4.5h時(shí)間窗用rt-PA靜脈注射治療療效沒(méi)有很好地建立起來(lái)（IIb類建議，C級(jí)證據(jù)）,需要進(jìn)一步研究。delZoppo:Stroke,Volume40(8).August2009.2945-294847以下任何一種額外排除標(biāo)準(zhǔn)：delZoppo:Stroke中國(guó)溶栓治療“九五”公關(guān)課題協(xié)作組52個(gè)醫(yī)療單位觀察UK治療急性腦梗死（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）。多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床研究A組155例，接受UK150萬(wàn)IU；B組162例，接受UK100萬(wàn)IU；C組148例，接受安慰劑。采用歐洲卒中量表（ESS）、Barthel指數(shù)（BI）及改良Rankin量表（MRS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀況。90天的致殘率及恢復(fù)率3組有明顯差異，A組、B組優(yōu)于C組，A組與B組之間無(wú)明顯差異，總死亡率3組之間無(wú)明顯差異，腦內(nèi)出血發(fā)生率無(wú)明顯差異。結(jié)論認(rèn)為靜脈應(yīng)用UK對(duì)急性腦梗死有效且相對(duì)安全?國(guó)家”九五”公關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗死六小時(shí)以內(nèi)的靜脈溶栓治療.中華神經(jīng)科雜志2002,35:210-21348中國(guó)溶栓治療“九五”公關(guān)課題協(xié)作組52個(gè)醫(yī)療單位觀察UK治療溶栓藥物選擇rt-PA美國(guó)、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國(guó)等以A級(jí)推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國(guó)際上摒棄。尿激酶只有中國(guó)批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過(guò)中國(guó)卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國(guó)缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗(yàn)之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療（III類建議，證據(jù)水平C)。中國(guó)腦血管病防治指南經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的<3H的AIS,應(yīng)積極采用溶栓治療,首選rtPA,在無(wú)條件采用rtPA時(shí)可采用尿激酶替代49溶栓藥物選擇rt-PA美國(guó)、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國(guó)等以發(fā)病3小時(shí)和3～4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦指南推薦2007ASA/AHA2008ESO發(fā)病3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10％劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級(jí)推薦）2008ESOupdate推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)

給予靜脈rt-PA(0.9毫克/公斤體重,最大劑量90毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點(diǎn)滴(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))，盡管3~4.5小時(shí)的使用超出目前歐洲適應(yīng)癥的使用范圍。2009ASA/AHAupdate卒中后3－4.5小時(shí)內(nèi)用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實(shí)施。（I類建議，B級(jí)證據(jù)）2010中國(guó)指南對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。50發(fā)病3小時(shí)和3～4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦指南推薦200動(dòng)脈溶栓尿激酶原（prourokinase）為尿激酶無(wú)活性單鏈的前體，具明顯的纖溶特性。PROACT試驗(yàn)為用尿激酶原（P-UK）進(jìn)行溶栓的臨床研究，發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)，MCA阻塞。PROACTII試驗(yàn)是在上述基礎(chǔ)上進(jìn)行的。共180例，平均NIHSS17分，平均起病時(shí)間5.3小時(shí)，90天后觀察選擇合適的病人在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)做動(dòng)脈溶栓是安全有效的。delZoppoGetal:PROACTStroke1998;29:4-11FurlanAJetal:PROACTIIStroke1999;30:234(abstr)51動(dòng)脈溶栓尿激酶原（prourokinase）為尿激酶無(wú)活性單動(dòng)脈溶栓不具有令人滿意的成本效益比，風(fēng)險(xiǎn)效益優(yōu)勢(shì)尚待確定Cochrane匯總分析，動(dòng)脈溶栓成本效益比和風(fēng)險(xiǎn)效益比評(píng)價(jià)中的可信區(qū)間過(guò)寬，顯著增加了風(fēng)險(xiǎn)效益比的不確定性動(dòng)脈溶栓并未使得出血風(fēng)險(xiǎn)降低靜脈溶栓是治療缺血性卒中行之有效的治療手段。目前在全世界，靜脈溶栓率尚較低，尚待進(jìn)一步推廣和普及，在這種情況下，盲目開(kāi)展更加昂貴和復(fù)雜的動(dòng)脈溶栓無(wú)異于浪費(fèi)醫(yī)療資源52動(dòng)脈溶栓不具有令人滿意的成本效益比，風(fēng)險(xiǎn)效益優(yōu)勢(shì)尚待確定Co提要概況溶栓治療各國(guó)指南其他藥物治療總結(jié)53提要概況53急性期治療-一般處理如何調(diào)控血壓？早期是否降壓？降壓目標(biāo)值是多少？何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥物？選用何種藥物？仍然缺乏研究證據(jù)54急性期治療-一般處理如何調(diào)控血壓？仍然缺乏研究證據(jù)54研究表明：多數(shù)患者在卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)降低，病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24小時(shí)后血壓水平基本可反映其病前水平LancetNeurol.2009,8(10):938-48.中華神經(jīng)科雜志,2006,39:10-1555研究表明：多數(shù)患者在卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)降低，病情穩(wěn)定而(1)缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低56(1)缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)(2)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物(3)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施57(2)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中SelweynAP.AmJCardiol.2003.抗栓藥物及作用機(jī)制FondaparinuxVKA血小板膠原白細(xì)胞血小板血栓素A2vWFADP阿司匹林氯吡格雷

激活的血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑血小板聚集纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白血栓纖維蛋白降解纖溶酶組織因子途徑抑制物抗凝血酶抗凝血酶纖維蛋白原直接凝血酶抑制劑凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)組織因子X(jué)a因子凝血酶凝血酶原低分子肝素普通肝素低分子肝素普通肝素低分子肝素

溶栓劑58SelweynAP.AmJCardiol.2003.抗抗凝治療盡管指南沒(méi)有推薦,抗凝治療急性腦梗死在國(guó)外仍然十分普遍.常用藥物：低分子肝素、華法令；監(jiān)測(cè)：凝血酶原時(shí)間、凝血時(shí)間等。59抗凝治療盡管指南沒(méi)有推薦,抗凝治療急性腦梗死在國(guó)外仍然十分血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂－＋抗凝治療:能十分有效的防治血栓形成60血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共23,748例患者，結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率隨訪期末的死亡或殘疾率亦無(wú)顯著下降抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效新方向：有效、副作用小、不監(jiān)測(cè)(如阿加曲斑、利伐沙班類等)，待研究61急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入2哪些特殊患者需要抗凝治療？沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù),但一些專家意見(jiàn)在經(jīng)過(guò)選擇的患者中應(yīng)用，如：心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高動(dòng)脈夾層重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前其他：人工瓣膜等ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–50762哪些特殊患者需要抗凝治療？沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈進(jìn)展性卒中可以聯(lián)合用藥嗎？如何定義進(jìn)展性卒中尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不同機(jī)制抗血小板藥物聯(lián)用？抗血小板+抗凝？抗血小板+降纖？抗血小板+抗凝+降纖？

進(jìn)展性卒中的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，待研究63進(jìn)展性卒中可以聯(lián)合用藥嗎？如何定義進(jìn)展性卒中尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)63心源性卒中溶栓與抗凝的問(wèn)題如果在溶栓時(shí)間窗內(nèi)是否溶栓？

心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何時(shí)開(kāi)始抗凝？

心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)的問(wèn)題有爭(zhēng)論

在TIA或小卒中后，可以立即開(kāi)始抗凝治療；但神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死(例如超過(guò)MCA供血區(qū)1/3面積)的嚴(yán)重卒中，應(yīng)數(shù)周后再開(kāi)始抗凝治療(如4周)，這種決策應(yīng)做到個(gè)體化64心源性卒中溶栓與抗凝的問(wèn)題如果在溶栓時(shí)間窗內(nèi)是否溶栓？抗凝-推薦意見(jiàn)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))使用溶栓治療后又需要抗凝治療的特殊患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))65抗凝-推薦意見(jiàn)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克立得）糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑靜脈:阿昔單抗,eptifibatide,tirofiban具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物66血栓素A2抑制劑具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物66ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纖維蛋白原受體)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷鹽酸噻氯匹定阿司匹林雙嘧達(dá)莫cAMPGPIIb/IIIa受體阻滯劑抗血小板治療67ADP=adenosinediphosphate,T急性期抗血小板治療循證概述68急性期抗血小板治療循證概述68近年來(lái)腦卒中二級(jí)預(yù)防指南

抗血小板推薦衍變69近年來(lái)腦卒中二級(jí)預(yù)防指南

抗血小板推薦衍變69危險(xiǎn)降低(%)血管事件(%)阿司匹林對(duì)照阿司匹林劑量(mg/d)23±216.012.9所有劑量13±819.417.3<7532±615.210.975–15026±314.811.5160–32519±317.214.5500–150000.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治療獲益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用最佳劑量是100（75-150）mg/d70危險(xiǎn)降低血管事件(%)阿司匹林劑量23±216.012.長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益利于阿司匹林利于安慰劑RR（95％CI）危險(xiǎn)降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益00.51Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55歲美國(guó)注冊(cè)健康女護(hù)士，問(wèn)卷調(diào)查，隨訪24年71長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益利于阿司匹林利于阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益學(xué)最佳BMJ，327;1264。每預(yù)防1例事件所需費(fèi)用阿司匹林最低604020阿司匹林基本降壓治療強(qiáng)化降壓治療他汀氯吡格雷3.512.618.360.161.4每預(yù)防1例事件的費(fèi)用（千英鎊）*5年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)大于10％的人群72阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益學(xué)最佳BMJ，327;1264。每預(yù)防1例推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24－48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林不推薦急性腦梗死患者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林除臨床試驗(yàn)外，不推薦靜脈應(yīng)用拮抗糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的抗血小板藥物由于增加嚴(yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦對(duì)中至重度卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療73推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24－48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林73出血并發(fā)癥胃腸道刺激癥狀其他：腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)阿司匹林的副作用74阿司匹林的副作用74波立維更強(qiáng)血管保護(hù)，更高?；颊攉@益更多

CAPRIE在CAPRIE研究中，對(duì)所有動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成高?；颊撸ê毖宰渲?中，波立維75mg比阿司匹林相比顯示出優(yōu)越臨床療效及良好的安全性，并且這些益處在更高危的發(fā)生血栓性事件的患者（包括卒中）中，進(jìn)一步被放大。MATCH

MATCH研究顯示，對(duì)特定的更高危缺血性腦血管病患者，在含波立維75mg標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上增加阿司匹林沒(méi)有獲得更多的臨床益處(療效/風(fēng)險(xiǎn)比)根據(jù)CAPRIE和MATCH的結(jié)果,單獨(dú)使用波立維在缺血性腦血管患者的二級(jí)預(yù)防中療效確定，對(duì)于更高危的缺血性腦血管患者療效進(jìn)一步放大75波立維更強(qiáng)血管保護(hù)，更高?；颊攉@益更多 CAPRIEM腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物

分層用藥III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、CHD、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）阿司匹林IV極高危阿司匹林+氯吡格雷腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件76腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物

分層用藥III缺血性卒中或TIA,降纖治療巴曲酶（東菱克栓酶）來(lái)自蝮科（Clotalidae）具竅屬（Bothoops）矛頭種（Atrox）Moojeni亞種，原產(chǎn)地巴西。是由32個(gè)氨基酸和糖所構(gòu)成的糖蛋白。SDS電泳呈單一色譜帶，HPLC單峰。分子量36000。藥代動(dòng)力學(xué)：清除半衰期（10Bu）5.9小時(shí)，完全消失48小時(shí)。藥理作用：1)降低纖維蛋白原；2)改善末梢循環(huán)和微循環(huán)；3)抑制血栓形成；4)繼發(fā)性溶栓作用；5)再灌注損傷的神經(jīng)保護(hù)作用。77降纖治療巴曲酶（東菱克栓酶）來(lái)自蝮科（Clotalidae）一組多中心、雙盲、安慰劑平行對(duì)照有關(guān)巴曲酶治療急性腦梗塞的臨床研究于2000年初發(fā)表，共收集病例153例，最后參加評(píng)定141例。試驗(yàn)組72例，對(duì)照組69例。病例為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗塞。方法：在維腦路通200mg靜滴每日一次基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組用巴曲酶10Bu、5Bu、5Bu隔日一次。對(duì)照組為生理鹽水0.5ml隔日一次。結(jié)果：采用歐洲卒中評(píng)分（ESS）。試驗(yàn)組第2天ESS分值開(kāi)始升高，第6天兩組有顯著差異（P<0.05)。副反應(yīng)：鼻腔出血1例，皮下淤斑1例。結(jié)論：巴曲酶治療急性腦梗塞療效肯定，比較安全。中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志2000；17：27-3078一組多中心、雙盲、安慰劑平行對(duì)照有關(guān)巴曲酶治療急性腦梗塞的臨降纖酶來(lái)自中國(guó)產(chǎn)尖吻蝮蛇和白眉蝮蛇，精制提純，據(jù)稱色譜帶為單一的。降纖酶治療急性腦梗塞的臨床再評(píng)價(jià)2244例急性腦梗塞發(fā)病24h內(nèi),隨機(jī),雙盲,安慰劑對(duì)照。治療組1144例；對(duì)照組1000例。降纖酶10IU，隔日5IU,5IU,ivDrip終點(diǎn)：NFDS（2周）、BI（3月）、病死率（3月、1年）、復(fù)發(fā)率（1年）結(jié)果：1）降解FIB有效；2）臨床療效兩組相同。中華神經(jīng)科雜志2000；33：263-26779降纖酶來(lái)自中國(guó)產(chǎn)尖吻蝮蛇和白眉蝮蛇，精制提純，據(jù)稱色譜帶為單中藥治療使用較多，如丹參，川芎，葛根，安宮牛黃注射液等，都可靜脈滴注，但存在兩個(gè)大問(wèn)題：1）多數(shù)是復(fù)方制劑，不了解發(fā)揮作用的單成分物質(zhì)；2）缺乏多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照分析，療效和安全性缺乏客觀的數(shù)據(jù)，因此難以進(jìn)入國(guó)際市場(chǎng)。80中藥治療使用較多，如丹參，川芎，葛根，安宮牛黃注射液等，都可QUEST的提示入院經(jīng)過(guò)、以及3月隨訪數(shù)據(jù)96％CT、37％MRI99％靜脈輸液、69％中醫(yī)藥腦梗死治療rt-PA2%、UK3％（溶栓治療5%）肝素類治療15％（皮下）、3％（靜脈）抗血小板84％（阿司匹林77％）86％患者出院后回家mRS0-1占45％23％北京2007年4月14日，研究者會(huì)議81QUEST的提示入院經(jīng)過(guò)、以及3月隨訪數(shù)據(jù)23％北京2007CARDs-China的提示上海市280例數(shù)據(jù)結(jié)果<6小時(shí)49％、>12小時(shí)占42.3％腦梗死73.6％、ICH20.3％OCSP分型：前循環(huán)病變占70.6％TACS26.6％、PACS44％、LACS19.8％、POCS9.7％所有腦梗死治療數(shù)據(jù)中醫(yī)藥 83.3％溶栓 2.7％抗血小板治療 63.3％82CARDs-China的提示上海市280例數(shù)據(jù)結(jié)果82腦保護(hù)劑治療鈣離子拮抗劑胞二磷膽堿谷氨酸拮抗劑新型自由基清除劑83腦保護(hù)劑治療鈣離子拮抗劑83神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國(guó)內(nèi)使用較廣，國(guó)內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或Meta-分析顯示其療效和安全性

神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)84神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀:84其他療法研究現(xiàn)狀：丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的Ⅰ類新藥，一些隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示其有效和安全高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)85其他療法研究現(xiàn)狀：85提要概況溶栓治療各國(guó)指南其他藥物治療總結(jié)86提要概況86總結(jié)缺血性腦卒中急性期的藥物治療盡管種類很多，也有一定療效，但迄今為止，只有rt-PA和阿司匹林是有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？鼓幵谀承┣闆r下有效。還是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，不論是一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防都極為重要。87總結(jié)缺血性腦卒中急性期的藥物治療盡管種類很多，也有一定thankyou88thankyou88PPT制作思路及技巧8989PPT制作思路及技巧8989調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題9090調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)9191學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式92PPT的邏輯性92PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理92PPT的邏PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案93PPT的邏輯性93PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案93PPT的邏討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。94PPT的邏輯性94討論：小要求：94PPT的邏輯性94PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？95PPT的邏輯性95PPT：95PPT的邏輯性95目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考96PPT的邏輯性96目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122397PPT的邏輯性97PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況98PPT的邏輯性98工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇99PPT的邏輯性99金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具100PPT的邏輯性100金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！101PPT的邏輯性101時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！102舉例PPT的邏輯性102地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！102三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！103舉例PPT的邏輯性103三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！103PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總104PPT的邏輯性104PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總104PPT的邏輯性104小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱105PPT的邏輯性105小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱1PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版106PPT的美觀性106PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)106PPT的美觀性1關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底107PPT的美觀性107關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底107PPT的美觀性10關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫108PPT的美觀性108關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。109關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性109封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；109關(guān)①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234110關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性110①簡(jiǎn)單圖文型1234110關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性111關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性111111關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性111人力資源部1致謝2作者信息112關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性112人力資源部1致謝2作者信息112關(guān)封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。113關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性113封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；113關(guān)鍵頁(yè)4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123114關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性1144①左右圖文型123114關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄115關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1153頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄115關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄116關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性116傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄116關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。117關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性117傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。117關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。118關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性118圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。118關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。119關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性119圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。119關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。120關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性120創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。120關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。121關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性121目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。122關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性122方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。122關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。123關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性123方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。123關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。124關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性124PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼1252章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1251252章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)過(guò)126一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書(shū)籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性126126一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)127123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性127127123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)1281一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1281281一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)129標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性129129標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都1301傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1301301傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)131關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性131131關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性131132請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)＼標(biāo)題欄132132請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)133如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性133133如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素134如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁(yè)面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁(yè)相同的圖案。PPT的美觀性134134如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；135邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性135135邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性135136模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性136136模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素137左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性137137左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PP138PPT動(dòng)畫(huà)如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫(huà)的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)138138PPT動(dòng)畫(huà)如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫(huà)的個(gè)性設(shè)計(jì)131.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1391.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1401.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在內(nèi)容頁(yè)的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1411.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)彈性結(jié)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫(huà)一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1421.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫(huà)一般可用另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫(huà)，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫(huà)窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開(kāi)始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫(huà)可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)143另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫(huà)，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫(huà)窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1442.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1452.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫(huà)效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)146彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為不論一個(gè)動(dòng)畫(huà)多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)147不論一個(gè)動(dòng)畫(huà)多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過(guò)148請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫(huà)組合，要求有圖形和文字的組合。148148請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫(huà)組合，要求有圖形和文字的組合。148要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫(huà)不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大149149要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少腦卒中急性期藥物治療李小剛北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)科150腦卒中急性期藥物治療李小剛1治療腦卒中時(shí)有三種最尷尬的情況控制不住的TIA無(wú)法控制的卒中進(jìn)行加重將腦梗死治療成“腦出血”151治療腦卒中時(shí)有三種最尷尬的情況控制不住的TIA無(wú)法控制的卒中循證醫(yī)學(xué)證明的有效治療方法152循證醫(yī)學(xué)證明的有效治療方法3提要概況溶栓治療各國(guó)指南其他藥物治療總結(jié)153提要概況4提要概況溶栓治療各國(guó)指南其他藥物治療總結(jié)154提要概況5卒中——危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題LancetNeurol.2009;8(4):345-54.死亡率：155卒中——危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題LancetNeurol.我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長(zhǎng)沙0165775120406080100120140160180中國(guó)印度俄羅斯156我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)每年新發(fā)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起?。?.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上(溶栓可參照適應(yīng)癥選擇患者)4.排除非血管性腦部病變；5.腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶

1,2,3,4同時(shí)滿足為可能的缺血性卒中，24小時(shí)以上可能性更大1,2,3,4.5同時(shí)滿足為肯定的缺血性卒中1狹窄的溶栓治療時(shí)間窗2TIA取消了時(shí)間的限制?157急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)1狹窄的溶栓治療時(shí)間窗8如何診斷急性缺血性腦卒中?主要是與TIA鑒別

以往觀點(diǎn)：24小時(shí)。但溶栓治療的時(shí)間窗有限，急性缺血性卒中及時(shí)診斷尤為重要,有影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)不必等新的TIA定義取消了時(shí)間限定，而是基于組織學(xué)定義，如何區(qū)別腦梗死還是TIA關(guān)鍵是看影像上是否存在組織學(xué)病變，如DWI異常;

(Stroke,2009;40:2276-2293)沒(méi)有影像學(xué)資料時(shí)還可用24小時(shí)界定

目前對(duì)于缺血性卒中的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多是基于臨床表現(xiàn)，同時(shí)影像學(xué)證實(shí)責(zé)任病灶

(CochraneDataba