門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件整理

胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖胃冠狀靜脈腸系膜上腸系膜下脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與1門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.35kPa，平均為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.32一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)：1.門靜脈及其屬支基本上無靜脈瓣裝置；2.門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個(gè)交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)3門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件整理4二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見竇前型（血吸蟲病肝硬化）竇后型（肝炎后肝硬化）竇型（肝炎后肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成門靜脈先天畸形肝門區(qū)腫瘤壓迫肝后型二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見5三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大

所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大所有病人都有不同程度6三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便

約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時(shí)可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便約半數(shù)病人有此7③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。以維持水、電解質(zhì)平衡。④ChildC級(jí)病人。一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A嘔血后常引起腹水加劇。1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；8三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。

4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3．腹水約1/3的病人9

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

蜘蛛痣肝掌三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)5．其他癥狀蜘蛛痣肝掌10放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。指導(dǎo)病人保持心情愉快；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A本療法對胃底曲張靜脈和門脈高壓性胃病治療無效。內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。竇前型（血吸蟲病肝硬化）①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療肝門區(qū)腫瘤壓迫對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發(fā)育放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)11（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。（四）輔助檢查12檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.2＞35無無優(yōu)34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分級(jí)檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L）34.23413（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

病人以內(nèi)科保肝治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)病人以內(nèi)科保肝治療為主。141．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(15

復(fù)蘇及早期處理開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質(zhì)平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。輸液、輸血、抗休克六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療復(fù)蘇及早期處理開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維16

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失敗；③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：六、門靜脈高173．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時(shí)間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療3．三腔管壓迫止血：六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療18

4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

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吸入性肺炎

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鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

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食管及胃底粘膜糜爛、壞死

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呼吸困難和窒息4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，19內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對胃底曲張靜脈和門脈高壓性胃病治療無效。4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門靜脈高壓癥20

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治21脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

—吸入性肺炎

—鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

—食管及胃底粘膜糜爛、壞死

—呼吸困難和窒息指導(dǎo)病人保持心情愉快；④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。6．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)④ChildC級(jí)病人。門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管的局部解剖脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。七、門靜脈高壓22七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖1.賁門周圍血管斷流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖1.賁門周23門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門體分流術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手24限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門體分流術(shù)限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)七、門靜脈高壓25七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。作者：楊鎮(zhèn)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植肝移植是治療終末26七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4.單純脾切除

對于晚期血吸蟲病、脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥等形成的嚴(yán)重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進(jìn)，行單純的脾切除效果良好。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4.單純脾切除對于晚期血吸27七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療5.頑固性腹水的治療

對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。最有效的辦法是肝移植。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療5.頑固性腹水的治療對于肝28【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血29【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理303．加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。3．加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入314．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。4．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡326．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。6．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，33保證足夠休息，避免過度勞累；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；④ChildC級(jí)病人。4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

—吸入性肺炎

—鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

—食管及胃底粘膜糜爛、壞死

—呼吸困難和窒息（三）心理護(hù)理本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血每日更換引流接管時(shí)注意無菌操作。4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；預(yù)防下肢腫脹可適當(dāng)抬高手術(shù)后護(hù)理

（一）病情觀察術(shù)前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。保證足夠休息，避免過度勞累；手術(shù)后護(hù)理（一）病情觀察34（二）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。（二）治療配合353.防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血制動(dòng)48小時(shí)術(shù)后臥床一周保持大小便通暢預(yù)防下肢腫脹可適當(dāng)抬高3.防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血36．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小374．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。4．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)385．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時(shí)注意無菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。6．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。5．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈39

（三）心理護(hù)理及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。（三）心理護(hù)理40術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。指導(dǎo)病人保持心情愉快；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療二、門靜脈高壓癥的分型4．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。竇型（肝炎后肝硬化）食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3．有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。

（四）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)41門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件整理42二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見竇前型（血吸蟲病肝硬化）竇后型（肝炎后肝硬化）竇型（肝炎后肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成門靜脈先天畸形肝門區(qū)腫瘤壓迫肝后型二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見43門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件整理44（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。（四）輔助檢查45

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失??；③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：六、門靜脈高46七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。作者：楊鎮(zhèn)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植肝移植是治療終末47【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理48（二）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。（二）治療配合49七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。胃底、食管下段交通支；肝門區(qū)腫瘤壓迫4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。最有效的辦法是肝移植。避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；門靜脈及其屬支基本上無靜脈瓣裝置；手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療3．加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；3．腹水約1/3的病人可有腹水。1．脾腫大所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。竇前型（血吸蟲病肝硬化）4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。3．加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。二、門靜脈高壓癥的分型4．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。每日更換引流接管時(shí)注意無菌操作。①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。肝門區(qū)腫瘤壓迫．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

—吸入性肺炎

—鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

—食管及胃底粘膜糜爛、壞死

—呼吸困難和窒息（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療胃底、食管下段交通支；4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。（三）心理護(hù)理門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療預(yù)防下肢腫脹可適當(dāng)抬高六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖指導(dǎo)病人保持心情愉快；4．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。3.防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血制動(dòng)48小時(shí)術(shù)后臥床一周保持大小便通暢預(yù)防下肢腫脹可適當(dāng)抬高七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟50胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖胃冠狀靜脈腸系膜上腸系膜下脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與51門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.35kPa，平均為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.352一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)：1.門靜脈及其屬支基本上無靜脈瓣裝置；2.門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個(gè)交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)53門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件整理54二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見竇前型（血吸蟲病肝硬化）竇后型（肝炎后肝硬化）竇型（肝炎后肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成門靜脈先天畸形肝門區(qū)腫瘤壓迫肝后型二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見55三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大

所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大所有病人都有不同程度56三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便

約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時(shí)可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)2．嘔血與黑便約半數(shù)病人有此57③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。以維持水、電解質(zhì)平衡。④ChildC級(jí)病人。一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A嘔血后常引起腹水加劇。1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；58三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。

4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3．腹水約1/3的病人59

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

蜘蛛痣肝掌三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)5．其他癥狀蜘蛛痣肝掌60放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。指導(dǎo)病人保持心情愉快；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A本療法對胃底曲張靜脈和門脈高壓性胃病治療無效。內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。竇前型（血吸蟲病肝硬化）①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療肝門區(qū)腫瘤壓迫對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發(fā)育放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)61（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。（四）輔助檢查62檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.2＞35無無優(yōu)34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分級(jí)檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L）34.23463（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

病人以內(nèi)科保肝治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)病人以內(nèi)科保肝治療為主。641．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(65

復(fù)蘇及早期處理開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質(zhì)平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。輸液、輸血、抗休克六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療復(fù)蘇及早期處理開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維66

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失??；③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：六、門靜脈高673．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時(shí)間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療3．三腔管壓迫止血：六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療68

4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

—

吸入性肺炎

—

鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

—

食管及胃底粘膜糜爛、壞死

—

呼吸困難和窒息4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，69內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對胃底曲張靜脈和門脈高壓性胃病治療無效。4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：4.經(jīng)內(nèi)鏡治療六、門靜脈高壓癥70

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治71脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

—吸入性肺炎

—鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

—食管及胃底粘膜糜爛、壞死

—呼吸困難和窒息指導(dǎo)病人保持心情愉快；④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。6．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)④ChildC級(jí)病人。門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管的局部解剖脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。七、門靜脈高壓72七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖1.賁門周圍血管斷流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖1.賁門周73門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門體分流術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手74限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.門體分流術(shù)限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)七、門靜脈高壓75七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。作者：楊鎮(zhèn)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植肝移植是治療終末76七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4.單純脾切除

對于晚期血吸蟲病、脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥等形成的嚴(yán)重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進(jìn)，行單純的脾切除效果良好。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療4.單純脾切除對于晚期血吸77七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療5.頑固性腹水的治療

對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。最有效的辦法是肝移植。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療5.頑固性腹水的治療對于肝78【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血79【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理803．加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。3．加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入814．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。4．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡826．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦?。恍g(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。6．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，83保證足夠休息，避免過度勞累；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；④ChildC級(jí)病人。4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

—吸入性肺炎

—鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

—食管及胃底粘膜糜爛、壞死

—呼吸困難和窒息（三）心理護(hù)理本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血每日更換引流接管時(shí)注意無菌操作。4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；預(yù)防下肢腫脹可適當(dāng)抬高手術(shù)后護(hù)理

（一）病情觀察術(shù)前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。保證足夠休息，避免過度勞累；手術(shù)后護(hù)理（一）病情觀察84（二）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。（二）治療配合853.防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血制動(dòng)48小時(shí)術(shù)后臥床一周保持大小便通暢預(yù)防下肢腫脹可適當(dāng)抬高3.防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血86．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小874．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。4．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)885．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時(shí)注意無菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。6．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。5．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈89

（三）心理護(hù)理及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。（三）心理護(hù)理90術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。指導(dǎo)病人保持心情愉快；七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療二、門靜脈高壓癥的分型4．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。竇型（肝炎后肝硬化）食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3．有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。

（四）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)91門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件整理92二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見竇前型（血吸蟲病肝硬化）竇后型（肝炎后肝硬化）竇型（肝炎后肝硬化）肝前型：肝外門靜脈血栓形成門靜脈先天畸形肝門區(qū)腫瘤壓迫肝后型二、門靜脈高壓癥的分型肝內(nèi)型：最常見93門靜脈高壓癥的手術(shù)治療單純脾切除課件整理94（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。（四）輔助檢查95

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失?。虎畚傅浊鷱堨o脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：六、門靜脈高96七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。作者：楊鎮(zhèn)七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療3.肝移植肝移植是治療終末97【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理98（二）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。（二）治療配合99七、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療六、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。但供肝短缺、終身服用免疫