超聲診斷學(xué)腹膜后教學(xué)課件

后腹壁第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要第二節(jié)儀器和探測(cè)方法第三節(jié)腹膜后疾病后腹壁1第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要腹膜后間隙的范圍腹膜后間隙的內(nèi)容物腹膜后三個(gè)解剖區(qū)劃分第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要腹膜后間隙的范圍腹膜后間隙的內(nèi)容物2范圍上界：橫膈下界：盆腔，底部由提肛肌、尾肌組成兩側(cè)：腰方肌的外緣前方：腹后壁的壁層腹膜、肝右葉后面的裸區(qū)等后方：腰大肌范圍上界：橫膈3內(nèi)容物主要器官：胰腺、腎上腺、腎、輸尿管、部分肝臟、大部分十二指腸。血管：腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腹腔動(dòng)脈等。神經(jīng)組織、肌肉組織、脂肪、疏松結(jié)締組織、原始泌尿生殖嵴殘留部分、胚胎殘留組織。（這些組織均可成為腫瘤的來源。）內(nèi)容物主要器官：胰腺、腎上腺、腎、輸尿管、部分4腹膜后間隙由前向后劃分為3個(gè)間隙：

1．腎前間隙：后腹膜與腎前筋膜之間及升結(jié)腸和降結(jié)腸的后方。包括胰腺及部分十二指腸

2．腎周間隙：腎前筋膜和腎后筋膜之間，又稱為腎脂肪囊。包括腎臟、腎上腺、輸尿管等3．腎后間隙：腎后筋膜與髂腰筋膜之間。無任何臟器。腹膜后間隙由前向后劃分為3個(gè)間隙：5

第二節(jié)儀器和探測(cè)方法

一、儀器實(shí)時(shí)超聲成像儀和彩色多普勒超聲成像儀成人：凸陣電子探頭、頻率：2．5～3.5MHz

二，探測(cè)方法（一）探測(cè)前準(zhǔn)備（二）體位（三）探測(cè)方法第二節(jié)儀器和探測(cè)方法一、儀器6

1、經(jīng)腹主動(dòng)脈長軸縱斷面。2、胰腺長軸的腹部橫斷面。3、經(jīng)腎橫斷面。4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。三、正常腹膜后間隙聲像圖

三、正常腹膜后間隙聲像圖

7正常成人腎上腺聲像圖內(nèi)部一般為無回聲區(qū)，或呈微弱細(xì)小回聲，有時(shí)深部回聲可稍高而致密；纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形，后緣深在，腫塊前緣距腹膜常有一段距離；4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。內(nèi)部回聲磊部分呈分布稍不均勻的低至弱回聲，當(dāng)有出血或囊性變時(shí)，可相應(yīng)地出現(xiàn)不規(guī)則形狀的低回聲或無回聲區(qū)；本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。三、正常腹膜后間隙聲像圖后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個(gè)較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時(shí)，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；第二節(jié)儀器和探測(cè)方法4、手術(shù)后淋巴囊腫和乳糜囊腫腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片無回聲區(qū)時(shí)，亦多提示為惡性。2．占位引起癥狀惡性腫瘤增長較快，當(dāng)腫瘤增至一定大小時(shí)，常因其占位而引起腹脹、腹部隱痛等癥狀。包膜回聲有，清晰無，中斷前方：腹后壁的壁層腹膜、肝右或無回聲，可有細(xì)小鈣化強(qiáng)回聲4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形（三）腹膜后實(shí)質(zhì)不均質(zhì)腫塊胰腺正常成人腎上腺聲像圖胰腺8AOLIVER經(jīng)腹主動(dòng)脈長軸切面AOLIVER經(jīng)腹主動(dòng)脈長軸切面9正常腹膜后間隙聲像圖（附)1、正常腎臟聲像2、正常腎上腺聲像3、腹主動(dòng)脈主要分支聲像4、下腔靜脈及主要屬支聲像5、門靜脈系統(tǒng)聲像正常腹膜后間隙聲像圖（附)1、正常腎臟聲像2、正常腎上腺聲像10外周：實(shí)質(zhì)呈低回聲中心：腎竇為高回聲輪廓：包膜亮而光滑腎臟（Kidney

）正常聲像圖CDFI顯示彩色“血管樹”外周：實(shí)質(zhì)呈低回聲腎臟（Kidney）正常聲像圖CDFI11正常成人腎上腺聲像圖正常成人腎上腺聲像圖12GB門靜脈及屬支(PV)聲像圖GB門靜脈及屬支(PV)聲像圖13IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像14AO腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤AO腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤15

腹膜后器官疾病的超聲診斷

腹膜后器官疾病的超聲診斷，主要包括腹膜后脂肪組織、結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)、肌肉、神經(jīng)等組織疾病的診斷。腹膜后器官疾病的超聲診斷腹膜后器官疾病的超16

第三節(jié)腹膜后疾病一、腹膜后腫瘤的來源、發(fā)病率及種類腹膜后間隙的組織和器官繁多，腫瘤的組織來源也多腹膜后腫瘤的發(fā)病率雖不高，但大多數(shù)（約70％）為惡性腫瘤．其中尤以各種肉瘤為多見，常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤(見表)第三節(jié)腹膜后疾病一、腹膜后腫瘤的來源、發(fā)病率及種類腹膜17組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他一、間葉組織約占2/3

1、脂肪組織脂肪瘤脂肪肉瘤2、纖維組織纖維瘤纖維肉瘤3、平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤4、橫紋肌橫紋肌瘤橫紋肌肉瘤5、血管血管瘤、血管外皮瘤

血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤6、淋巴管淋巴管瘤淋巴管肉瘤常見原發(fā)性腹膜后腫瘤分類表組織來源良性腫瘤18組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他二、神經(jīng)組織約占2/3

1、神經(jīng)鞘及神經(jīng)束衣神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤生長較慢，呈分葉狀，可有囊性變或鈣化。2、交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞瘤等惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等三、胚胎殘留囊腫、畸胎瘤等惡性畸胎瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞瘤組織精原細(xì)胞癌

組織來源良性腫瘤19二、常見原發(fā)性腹膜后腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）癥狀早期時(shí)癥狀一般不明顯，甚至無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)自覺癥狀時(shí)，腫瘤往往已明顯增大。

1．全身癥狀全身情況常較差，有食欲不振、消瘦、低熱、乏力等一般癥狀。

2．占位引起癥狀惡性腫瘤增長較快，當(dāng)腫瘤增至一定大小時(shí)，常因其占位而引起腹脹、腹部隱痛等癥狀。3．腫瘤壓迫癥狀腫瘤較大時(shí)，可推擠、壓迫鄰近器官和組織而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

（二）體征

二、常見原發(fā)性腹膜后腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）癥狀3．腫瘤壓迫癥狀20三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律1、腫瘤位置深在2、腫瘤常呈多形性3、腫瘤較固定4、與周圍組織關(guān)系肝臟膽囊胰腺脾臟腎臟大血管三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律1、腫瘤位置深在肝臟膽21①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；包括腎臟、腎上腺、輸尿管等內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房③腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)成分多，質(zhì)地較堅(jiān)硬，回聲呈低至中等回聲，分布欠均勻，CDFI：血流豐富；囊腫呈圓形，包膜光滑整齊、內(nèi)呈無回聲，不活動(dòng)，與周圍臟器無關(guān)，來源難定。4、下腔靜脈及主要屬支聲像包括腎臟、腎上腺、輸尿管等有時(shí)尚可見內(nèi)部有線狀分隔的原有淋巴瘤邊緣。①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。彩色多普勒血流稀少或無血流、無高速動(dòng)脈血流血流較豐富，常有高速動(dòng)脈血流④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時(shí)，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)自覺癥狀時(shí)，腫瘤往往已明顯增大。（七）腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)肌組成組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他體積一般較小，病程長者可巨大常較大3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞①腹膜后腫瘤常為單個(gè)性；三、正常腹膜后間隙聲像圖腹膜后巨大囊腫與肝臟之間的關(guān)系①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；腹膜后巨大囊腫與肝臟22CystKidney腹膜后巨大囊腫與腎臟的關(guān)系CystKidney腹膜后巨大囊腫與腎臟的關(guān)系23腹膜后腫瘤推擠胰腺腹膜后腫瘤推擠胰腺24四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系（一）體積（二）數(shù)目（三）質(zhì)地（四）輪廓形態(tài)（五）包膜（六）境界（七）腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系（一）體積25通常良性腫瘤較其相應(yīng)的肉瘤為小。例外的如:①原位癌、微小癌、隱匿癌的體積小，直徑一般小于1cm；②生長在非要害部位的良性或低度惡性的性腫瘤，可達(dá)到巨大體積；③發(fā)生在腹腔、空腔器官的腫瘤也比較大，超聲需注意與腹膜后腫瘤鑒別；④發(fā)生在要害部位或顯示功能的腫瘤常較小，超聲應(yīng)過細(xì)檢查；⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。通常良性腫瘤較其相應(yīng)的肉瘤為小。26①腹膜后腫瘤常為單個(gè)性；②多發(fā)性原發(fā)腫瘤常見的有脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性淋巴瘤等；③復(fù)發(fā)的腫瘤可在局部形成數(shù)個(gè)大小不一的病灶；④轉(zhuǎn)移性腫瘤可形成多個(gè)轉(zhuǎn)移灶；⑤超聲對(duì)數(shù)目較多者尚難以準(zhǔn)確定位。①腹膜后腫瘤常為單個(gè)性；27①腫瘤內(nèi)富含瘤細(xì)胞，質(zhì)地軟，回聲較弱；②腫瘤富含血管或淋巴管時(shí)，質(zhì)地不僅軟，且具有壓縮性，回聲呈低至中等回聲，CDFI可見增多的血流聲像；③腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)成分多，質(zhì)地較堅(jiān)硬，回聲呈低至中等回聲，分布欠均勻，CDFI：血流豐富；④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時(shí)，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。①腫瘤內(nèi)富含瘤細(xì)胞，質(zhì)地軟，回聲較弱；28內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房通過二維聲像圖和彩色多普勒對(duì)非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的鑒別診斷尚需繼續(xù)探索研究。第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。境界較清楚，有的輪廓明顯，可出現(xiàn)類似假包膜回聲。4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。腹膜后良惡性腫瘤的超聲鑒別包膜回聲有，清晰無，中斷輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。CDFI顯示彩色“血管樹”如為范圍較廣的出血或囊性變時(shí)，亦可呈現(xiàn)大片無回聲區(qū)，這在其他軟組織肉瘤聲像圖上不易見到。包膜回聲有，清晰無，中斷三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律臨床表現(xiàn)除頸部出現(xiàn)無痛質(zhì)韌而活動(dòng)的腫大淋巴結(jié)外，腹部檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，但?？砂橛邪l(fā)熱。內(nèi)側(cè)緣回聲光滑，也可見小塊狀、乳頭狀、息肉狀多呈菜花狀、不規(guī)則形脈動(dòng)血流多普勒檢查，則可在彩色血流中觀察到綠色的動(dòng)脈血流，極易了解病變內(nèi)動(dòng)脈血流含量的多寡。包膜回聲有，清晰無，中斷三、正常腹膜后間隙聲像圖①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。②惡性腫瘤呈浸潤性生長，也可侵入組織間隙和血管、淋巴管、形態(tài)多不規(guī)則，無明顯的輪廓線，癌腫呈偽足樣或麥芒樣伸展。內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母29①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；②呈浸潤性生長而無包膜的腫瘤境界模糊不清；③腫瘤內(nèi)部回聲與周邊回聲接近者，境界欠清晰。①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；30五、腹膜后各類腫塊的聲像圖特征

（一）腹膜后液性腫塊聲像圖1、腹膜后囊腫2、囊性淋巴管瘤3、海綿狀淋巴管瘤囊腫呈圓形，包膜光滑整齊、內(nèi)呈無回聲，不活動(dòng)，與周圍臟器無關(guān)，來源難定。較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房內(nèi)呈許多大小不等的囊腔，海綿狀五、腹膜后各類腫塊的聲像圖特征（一）腹膜后液性腫塊聲像圖1、31

4、手術(shù)后淋巴囊腫和乳糜囊腫

5．皮樣囊腫較少見。囊腫呈單房性，壁較厚；內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。

為畸胎瘤的一種，較為常見。多發(fā)生在嬰兒和兒童，女多于男。聲像圖特征為：腫塊常呈橢圓形，囊壁光滑纖薄，可為單房性或多房性，多房性者間隔回聲一般較細(xì)而規(guī)則。內(nèi)部一般為無回聲區(qū)，或呈微弱細(xì)小回聲，有時(shí)深部回聲可稍高而致密；推動(dòng)或擠壓腫塊后，腫瘤內(nèi)弱回聲可有飄浮移動(dòng)征象。有時(shí)尚可在囊壁上發(fā)現(xiàn)有突向囊腔的小結(jié)節(jié)狀較高回聲，表面常不整齊，甚至可見毛發(fā)之線條狀強(qiáng)回聲在囊腔內(nèi)飄動(dòng)。較少見。囊腫呈單房性，壁較厚；內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。326．中腎管源性囊腫7．苗勒管源性囊腫8．惡性混合性苗勒瘤9．黏液瘤10．外傷性囊腫11．包蟲囊腫12．腹主動(dòng)脈瘤13．腹膜后膿腫6．中腎管源性囊腫7．苗勒管源性囊腫8．惡性混合性苗勒瘤933

外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：根據(jù)有外傷史，在受傷區(qū)探及形狀稍不規(guī)則、輪廓清楚、內(nèi)壁較整齊、包膜回聲不明顯的無回聲區(qū)，有時(shí)內(nèi)部可呈弱回聲，尤其以深部較明顯；有時(shí)因血腫內(nèi)有血塊形成沉積時(shí)，則在深部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀低回聲區(qū)。應(yīng)注意與腹膜后膿腫、囊性淋巴管瘤等相鑒別。外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：34內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。（三）腹膜后實(shí)質(zhì)不均質(zhì)腫塊內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。推動(dòng)或擠壓腫塊后，腫瘤內(nèi)弱回聲可有飄浮移動(dòng)征象。惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要①腹膜后腫瘤常為單個(gè)性；包膜回聲有，清晰無，中斷腹膜后器官疾病的超聲診斷，主要包括腹膜后脂肪組織、結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)、肌肉、神經(jīng)等組織疾病的診斷。3．惡性纖維組織細(xì)胞瘤當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時(shí)，也可相應(yīng)出現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：根據(jù)有外傷史，在受傷區(qū)探及形狀稍不規(guī)則、輪廓清楚、內(nèi)壁較整齊、包膜回聲不明顯的無回聲區(qū)，有時(shí)內(nèi)部可呈弱回聲，尤其以深部較明顯；第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤(見表)內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤CDFI顯示彩色“血管樹”

腹膜后膿腫臨床癥狀一般較明顯，常有手術(shù)史和下腹及髂窩疼痛史。往往可在腎周、髂窩及腹膜后間隙其他部位出現(xiàn)，聲像圖示境界清楚、形態(tài)及輪廓稍不規(guī)則之無回聲區(qū)，有的在深部回聲可稍有增多，變動(dòng)體位后，深部回聲可重新分布到整個(gè)病變區(qū)，并呈飄浮現(xiàn)象。內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。腹膜后膿腫臨床35（二）腹膜后實(shí)質(zhì)均質(zhì)性腫塊（一）非霍奇金淋巴瘤：１．惡性淋巴瘤（2）霍奇金淋巴瘤：2．網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤3．惡性纖維組織細(xì)胞瘤4．腹膜后巨大淋巴結(jié)增殖亦稱血管性淋巴樣錯(cuò)構(gòu)瘤5．脂肪瘤（二）腹膜后實(shí)質(zhì)均質(zhì)性腫塊（一）非霍奇金淋巴瘤：１．惡性淋巴36

約半數(shù)以上發(fā)生在淺表部位的淋巴結(jié)，也有的發(fā)生在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。受累淋巴結(jié)可較堅(jiān)實(shí)或偏軟，切面呈魚肉樣，質(zhì)地勻細(xì)而脆，有時(shí)可見小壞死灶。聲像圖表現(xiàn)：在脊柱及腹膜后大血管周圍，尤其在腹主動(dòng)脈前方、兩側(cè)呈現(xiàn)大小不等的圓形或橢圓形無回聲區(qū)或弱回聲區(qū)，邊界清晰，輪廓光整，后方回聲無明顯增強(qiáng)，有時(shí)亦可稍有增強(qiáng)。當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時(shí)，也可相應(yīng)出現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個(gè)較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時(shí)，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；有時(shí)尚可見內(nèi)部有線狀分隔的原有淋巴瘤邊緣。晚期時(shí)，整個(gè)腹腔及腹膜后可布滿小至中等大小的圓形及橢圓形無回聲區(qū)和弱回聲區(qū)。中等以上大小的單個(gè)淋巴瘤，?？梢娪蓄惏さ墓饣芈?，內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲有明顯增強(qiáng)時(shí)，常易誤診為囊腫，如適當(dāng)提高增益或采用5MHz以上探頭觀察，則可見到有低弱回聲或衰減現(xiàn)象，可與囊腫鑒別。采用彩色多普勒超聲檢查，淋巴瘤內(nèi)可顯示血流而囊腫內(nèi)部卻無血流，兩者甚易區(qū)分。融合成團(tuán)的淋巴瘤，有時(shí)可把大血管包埋其中，易誤診為腹膜后癌腫，兩者的鑒別在于淋巴瘤呈分葉狀輪廓，可以有線狀分隔，內(nèi)部血流較豐富；而癌腫呈不規(guī)則形輪廓，內(nèi)部無線狀分隔，血流不如淋巴瘤豐富。腹膜后惡性淋巴瘤?？蓴D壓腹后壁大血管而使之變窄、移位。約半數(shù)以上發(fā)生在淺表部位的淋巴結(jié)，也有的發(fā)生37

本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。本病幾乎都發(fā)生于淋巴結(jié)和胸腺，起病時(shí)首先累及一組或多組淋巴結(jié)，以下頸部淋巴結(jié)多見；發(fā)生于腹膜后者少見。臨床表現(xiàn)除頸部出現(xiàn)無痛質(zhì)韌而活動(dòng)的腫大淋巴結(jié)外，腹部檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，但?？砂橛邪l(fā)熱。聲像圖表現(xiàn)：在脊柱和腹主動(dòng)脈前方及兩側(cè)呈現(xiàn)多個(gè)圓形或橢圓形無回聲區(qū)，有時(shí)亦可呈現(xiàn)為分布均勻的細(xì)小弱回聲。當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時(shí)，可相應(yīng)呈現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。中等大小腫瘤，內(nèi)部呈無回聲區(qū)，境界明顯，有類似包膜的光滑回聲，后方回聲亦有增強(qiáng)。多個(gè)聚集在一起的病變，輪廓呈分葉狀，相互間境界較模糊，周圍輪廓亦較模糊應(yīng)用彩色多普勒檢查，大部分惡性淋巴瘤內(nèi)血流較豐富，分布走向紊亂，可測(cè)到流速較高的動(dòng)脈血流，收縮期峰值流速常＞35cm／s，而RI常＜065；部分增大淋巴結(jié)內(nèi)血流高度豐富，不規(guī)則分布的粗短血流充滿整個(gè)腫瘤；亦有少數(shù)僅見稀少點(diǎn)狀或條狀血流。能量多普勒由于其靈敏度高，血流顯示更為豐富些。脈動(dòng)血流多普勒檢查，則可在彩色血流中觀察到綠色的動(dòng)脈血流，極易了解病變內(nèi)動(dòng)脈血流含量的多寡。通過二維聲像圖和彩色多普勒對(duì)非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的鑒別診斷尚需繼續(xù)探索研究。本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。本病幾382．纖維肉瘤3．脂肪肉瘤4．橫紋肌肉瘤5．神經(jīng)纖維瘤6．神經(jīng)母細(xì)胞瘤7．惡性畸胎瘤亦稱畸胎癌。（三）腹膜后實(shí)質(zhì)不均質(zhì)腫塊１.平滑肌肉瘤2．纖維肉瘤3．脂肪肉瘤4．橫紋肌肉瘤5．神經(jīng)纖維瘤39

平滑肌肉瘤發(fā)生于腹膜后的較為多見，發(fā)病年齡多在40～50歲，女性多見。臨床常因腹痛、腹塊就診。腫瘤常較大，呈球形、無包膜。切面呈魚肉樣，常向周圍組織浸潤，伴有出血及壞死灶，并有較大囊腔出現(xiàn)。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)多呈橢圓形，有時(shí)亦可呈分葉狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀；境界清楚，輪廓明顯清晰，有類似包膜的回聲。內(nèi)部回聲常呈較周圍組織回聲為低的細(xì)小光點(diǎn)，分布一般較為均勻，病變區(qū)后緣位置較深，后方回聲多無改變。當(dāng)病變范圍較大，可因壞死、出血、囊性變而呈現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的相應(yīng)無回聲或弱回聲區(qū)；如為范圍較廣的出血或囊性變時(shí)，亦可呈現(xiàn)大片無回聲區(qū)，這在其他軟組織肉瘤聲像圖上不易見到。有鈣化灶形成時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性強(qiáng)回聲，并伴有聲形。在聲像圖上，本病良、惡性之間甚難區(qū)別，有人認(rèn)為，當(dāng)腫瘤直徑＞5cm時(shí)應(yīng)多考慮為惡性；腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片無回聲區(qū)時(shí)，亦多提示為惡性。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查時(shí)，良性腫瘤血流一般稀少，可在邊緣處測(cè)到條狀血流，內(nèi)部有稀少點(diǎn)狀或條狀血流，一般檢測(cè)不到高速動(dòng)脈血流。惡性腫瘤大多血流豐富，常常短而粗大，分布不規(guī)則，走行方向紊亂，可測(cè)到高速動(dòng)脈血流，有報(bào)告收縮期峰速＞50cm／s，RI＞0．65。脈動(dòng)血流多普勒成像可明確顯示腫瘤內(nèi)外動(dòng)脈的量和分布情況。平滑肌肉瘤發(fā)生于腹膜后的較為多見，發(fā)病年40纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形，后緣深在，腫塊前緣距腹膜常有一段距離；境界較清楚，有的輪廓明顯，可出現(xiàn)類似假包膜回聲。ＣＤＦＩ：血流分布較少，偶見中等豐富者，收縮期峰值速度常大于40cm/s，ＲＩ值大多偏高。纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形41脂肪肉瘤：多發(fā)生在50歲以上的男性，質(zhì)軟，有時(shí)有囊性感，與周圍組織可有粘連。聲偈圖表現(xiàn)為：病變區(qū)常呈分葉狀，有時(shí)可略呈圓形或不規(guī)則形，病變范圍較大，境界一般較清楚，但有時(shí)亦可不很清楚。有時(shí)在周邊形成一些結(jié)節(jié)。內(nèi)部回聲磊部分呈分布稍不均勻的低至弱回聲，當(dāng)有出血或囊性變時(shí)，可相應(yīng)地出現(xiàn)不規(guī)則形狀的低回聲或無回聲區(qū)；少數(shù)可呈無回聲區(qū)中間可見散在的小強(qiáng)光點(diǎn)或小團(tuán)塊狀高回聲。ＣＤＦＩ：僅見稀少而散在分布的點(diǎn)狀及條狀血流，動(dòng)脈血流高速，ＲＩ偏高。脂肪肉瘤：多發(fā)生在50歲以上的男性，質(zhì)軟，有時(shí)有囊性感，與周42神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)常呈圓形或不規(guī)則形，境界一般較清楚，活動(dòng)度很小。如腫瘤侵及椎管，可呈啞鈴狀延伸。內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。惡性畸胎瘤（畸胎癌）：病變區(qū)略呈圓形，輪廓大多不規(guī)則，與周圍組織間分界多不清晰，內(nèi)部回聲粗大、強(qiáng)弱不一，分布不均，后壁及遠(yuǎn)側(cè)回聲有時(shí)可稍有增強(qiáng)。神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)常43（四）腹膜后混合性腫塊聲像圖１、黏粘液肉瘤２、良性囊性畸胎瘤３、神經(jīng)鞘瘤４、海綿狀血管瘤（五）、腹膜后轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（六）、其他腫瘤（四）腹膜后混合性腫塊聲像圖１、黏粘液肉瘤（五）、腹膜后轉(zhuǎn)移441、經(jīng)腹主動(dòng)脈長軸縱斷面。3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞4、下腔靜脈及主要屬支聲像組織精原細(xì)胞癌包膜回聲有，清晰無，中斷后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個(gè)較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時(shí)，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；正常成人腎上腺聲像圖包膜回聲有，清晰無，中斷肌組成3．腎后間隙：腎后筋膜與髂腰筋膜之間。④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時(shí)，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。正常腹膜后間隙聲像圖（附)三、正常腹膜后間隙聲像圖內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。內(nèi)部回聲常呈較周圍組織回聲為低的細(xì)小光點(diǎn)，分布一般較為均勻，病變區(qū)后緣位置較深，后方回聲多無改變。血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤腹膜后膿腫臨床癥狀一般較明顯，常有手術(shù)史和下腹及髂窩疼痛史。惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)多呈橢圓形，有時(shí)亦可呈分葉狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀；腹膜后巨大囊腫與肝臟之間的關(guān)系

良性腫瘤惡性腫瘤形狀圓形、橢圓形、扁圓形、梭形、啞鈴形分葉狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形體積一般較小，病程長者可巨大常較大數(shù)量常單發(fā)單發(fā)或多發(fā)輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形境界清楚不清楚、偽足樣浸潤包膜回聲有，清晰無，中斷側(cè)壁聲影常有無內(nèi)側(cè)緣回聲光滑，也可見小塊狀、乳頭狀、息肉狀多呈菜花狀、不規(guī)則形腫塊內(nèi)部回聲無回聲、低回聲、中回聲，分布均勻，有液不規(guī)則低、中、高回聲，間有小片弱回聲平線或分層現(xiàn)象?；驘o回聲，可有細(xì)小鈣化強(qiáng)回聲后方回聲稍增強(qiáng)、增強(qiáng)或無改變不同程度衰減，也可不改變或稍增強(qiáng)彩色多普勒血流稀少或無血流、無高速動(dòng)脈血流血流較豐富，常有高速動(dòng)脈血流肝及腹膜后淋無可有巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹膜后良惡性腫瘤的超聲鑒別1、經(jīng)腹主動(dòng)脈長軸縱斷面。45腹膜后皮樣囊腫腹膜后皮樣囊腫46腹膜后平滑肌肉瘤腹膜后平滑肌肉瘤47腹膜后脂肪肉瘤及橫紋肌肉瘤腹膜后脂肪肉瘤及橫紋肌肉瘤48腹主動(dòng)脈瘤合并血栓腹主動(dòng)脈瘤合并血栓49腹膜后惡性淋巴瘤腹膜后惡性淋巴瘤50腹膜后惡性淋巴瘤腹膜后惡性淋巴瘤51后腹壁第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要第二節(jié)儀器和探測(cè)方法第三節(jié)腹膜后疾病后腹壁52

1、經(jīng)腹主動(dòng)脈長軸縱斷面。2、胰腺長軸的腹部橫斷面。3、經(jīng)腎橫斷面。4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。三、正常腹膜后間隙聲像圖

三、正常腹膜后間隙聲像圖

53IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像54AO腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤AO腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤55組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他一、間葉組織約占2/3

1、脂肪組織脂肪瘤脂肪肉瘤2、纖維組織纖維瘤纖維肉瘤3、平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤4、橫紋肌橫紋肌瘤橫紋肌肉瘤5、血管血管瘤、血管外皮瘤

血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤6、淋巴管淋巴管瘤淋巴管肉瘤常見原發(fā)性腹膜后腫瘤分類表組織來源良性腫瘤56組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他二、神經(jīng)組織約占2/3

1、神經(jīng)鞘及神經(jīng)束衣神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤生長較慢，呈分葉狀，可有囊性變或鈣化。2、交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞瘤等惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等三、胚胎殘留囊腫、畸胎瘤等惡性畸胎瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞瘤組織精原細(xì)胞癌

組織來源良性腫瘤57腹膜后平滑肌肉瘤腹膜后平滑肌肉瘤58④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時(shí)，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。三、正常腹膜后間隙聲像圖CDFI顯示彩色“血管樹”腹膜后脂肪肉瘤及橫紋肌肉瘤輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形下腔靜脈阻塞綜合征聲像ＣＤＦＩ：血流分布較少，偶見中等豐富者，收縮期峰值速度常大于40cm/s，ＲＩ值大多偏高。神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。CDFI顯示彩色“血管樹”彩色多普勒血流稀少或無血流、無高速動(dòng)脈血流血流較豐富，常有高速動(dòng)脈血流ＣＤＦＩ：血流分布較少，偶見中等豐富者，收縮期峰值速度常大于40cm/s，ＲＩ值大多偏高。內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤腹膜后器官疾病的超聲診斷能量多普勒由于其靈敏度高，血流顯示更為豐富些。二、神經(jīng)組織約占2/3（二）體征腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片無回聲區(qū)時(shí)，亦多提示為惡性。三、正常腹膜后間隙聲像圖腹主動(dòng)脈瘤合并血栓④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時(shí)，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱59后腹壁第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要第二節(jié)儀器和探測(cè)方法第三節(jié)腹膜后疾病后腹壁60第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要腹膜后間隙的范圍腹膜后間隙的內(nèi)容物腹膜后三個(gè)解剖區(qū)劃分第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要腹膜后間隙的范圍腹膜后間隙的內(nèi)容物61范圍上界：橫膈下界：盆腔，底部由提肛肌、尾肌組成兩側(cè)：腰方肌的外緣前方：腹后壁的壁層腹膜、肝右葉后面的裸區(qū)等后方：腰大肌范圍上界：橫膈62內(nèi)容物主要器官：胰腺、腎上腺、腎、輸尿管、部分肝臟、大部分十二指腸。血管：腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腹腔動(dòng)脈等。神經(jīng)組織、肌肉組織、脂肪、疏松結(jié)締組織、原始泌尿生殖嵴殘留部分、胚胎殘留組織。（這些組織均可成為腫瘤的來源。）內(nèi)容物主要器官：胰腺、腎上腺、腎、輸尿管、部分63腹膜后間隙由前向后劃分為3個(gè)間隙：

1．腎前間隙：后腹膜與腎前筋膜之間及升結(jié)腸和降結(jié)腸的后方。包括胰腺及部分十二指腸

2．腎周間隙：腎前筋膜和腎后筋膜之間，又稱為腎脂肪囊。包括腎臟、腎上腺、輸尿管等3．腎后間隙：腎后筋膜與髂腰筋膜之間。無任何臟器。腹膜后間隙由前向后劃分為3個(gè)間隙：64

第二節(jié)儀器和探測(cè)方法

一、儀器實(shí)時(shí)超聲成像儀和彩色多普勒超聲成像儀成人：凸陣電子探頭、頻率：2．5～3.5MHz

二，探測(cè)方法（一）探測(cè)前準(zhǔn)備（二）體位（三）探測(cè)方法第二節(jié)儀器和探測(cè)方法一、儀器65

1、經(jīng)腹主動(dòng)脈長軸縱斷面。2、胰腺長軸的腹部橫斷面。3、經(jīng)腎橫斷面。4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。三、正常腹膜后間隙聲像圖

三、正常腹膜后間隙聲像圖

66正常成人腎上腺聲像圖內(nèi)部一般為無回聲區(qū)，或呈微弱細(xì)小回聲，有時(shí)深部回聲可稍高而致密；纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形，后緣深在，腫塊前緣距腹膜常有一段距離；4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。內(nèi)部回聲磊部分呈分布稍不均勻的低至弱回聲，當(dāng)有出血或囊性變時(shí)，可相應(yīng)地出現(xiàn)不規(guī)則形狀的低回聲或無回聲區(qū)；本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。三、正常腹膜后間隙聲像圖后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個(gè)較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時(shí)，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；第二節(jié)儀器和探測(cè)方法4、手術(shù)后淋巴囊腫和乳糜囊腫腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片無回聲區(qū)時(shí)，亦多提示為惡性。2．占位引起癥狀惡性腫瘤增長較快，當(dāng)腫瘤增至一定大小時(shí)，常因其占位而引起腹脹、腹部隱痛等癥狀。包膜回聲有，清晰無，中斷前方：腹后壁的壁層腹膜、肝右或無回聲，可有細(xì)小鈣化強(qiáng)回聲4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形（三）腹膜后實(shí)質(zhì)不均質(zhì)腫塊胰腺正常成人腎上腺聲像圖胰腺67AOLIVER經(jīng)腹主動(dòng)脈長軸切面AOLIVER經(jīng)腹主動(dòng)脈長軸切面68正常腹膜后間隙聲像圖（附)1、正常腎臟聲像2、正常腎上腺聲像3、腹主動(dòng)脈主要分支聲像4、下腔靜脈及主要屬支聲像5、門靜脈系統(tǒng)聲像正常腹膜后間隙聲像圖（附)1、正常腎臟聲像2、正常腎上腺聲像69外周：實(shí)質(zhì)呈低回聲中心：腎竇為高回聲輪廓：包膜亮而光滑腎臟（Kidney

）正常聲像圖CDFI顯示彩色“血管樹”外周：實(shí)質(zhì)呈低回聲腎臟（Kidney）正常聲像圖CDFI70正常成人腎上腺聲像圖正常成人腎上腺聲像圖71GB門靜脈及屬支(PV)聲像圖GB門靜脈及屬支(PV)聲像圖72IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像IVC內(nèi)徑變細(xì)血流速度增快下腔靜脈阻塞綜合征聲像73AO腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤AO腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤74

腹膜后器官疾病的超聲診斷

腹膜后器官疾病的超聲診斷，主要包括腹膜后脂肪組織、結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)、肌肉、神經(jīng)等組織疾病的診斷。腹膜后器官疾病的超聲診斷腹膜后器官疾病的超75

第三節(jié)腹膜后疾病一、腹膜后腫瘤的來源、發(fā)病率及種類腹膜后間隙的組織和器官繁多，腫瘤的組織來源也多腹膜后腫瘤的發(fā)病率雖不高，但大多數(shù)（約70％）為惡性腫瘤．其中尤以各種肉瘤為多見，常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤(見表)第三節(jié)腹膜后疾病一、腹膜后腫瘤的來源、發(fā)病率及種類腹膜76組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他一、間葉組織約占2/3

1、脂肪組織脂肪瘤脂肪肉瘤2、纖維組織纖維瘤纖維肉瘤3、平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤4、橫紋肌橫紋肌瘤橫紋肌肉瘤5、血管血管瘤、血管外皮瘤

血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤6、淋巴管淋巴管瘤淋巴管肉瘤常見原發(fā)性腹膜后腫瘤分類表組織來源良性腫瘤77組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他二、神經(jīng)組織約占2/3

1、神經(jīng)鞘及神經(jīng)束衣神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤生長較慢，呈分葉狀，可有囊性變或鈣化。2、交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞瘤等惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等三、胚胎殘留囊腫、畸胎瘤等惡性畸胎瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞瘤組織精原細(xì)胞癌

組織來源良性腫瘤78二、常見原發(fā)性腹膜后腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）癥狀早期時(shí)癥狀一般不明顯，甚至無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)自覺癥狀時(shí)，腫瘤往往已明顯增大。

1．全身癥狀全身情況常較差，有食欲不振、消瘦、低熱、乏力等一般癥狀。

2．占位引起癥狀惡性腫瘤增長較快，當(dāng)腫瘤增至一定大小時(shí)，常因其占位而引起腹脹、腹部隱痛等癥狀。3．腫瘤壓迫癥狀腫瘤較大時(shí)，可推擠、壓迫鄰近器官和組織而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

（二）體征

二、常見原發(fā)性腹膜后腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）癥狀3．腫瘤壓迫癥狀79三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律1、腫瘤位置深在2、腫瘤常呈多形性3、腫瘤較固定4、與周圍組織關(guān)系肝臟膽囊胰腺脾臟腎臟大血管三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律1、腫瘤位置深在肝臟膽80①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；包括腎臟、腎上腺、輸尿管等內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房③腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)成分多，質(zhì)地較堅(jiān)硬，回聲呈低至中等回聲，分布欠均勻，CDFI：血流豐富；囊腫呈圓形，包膜光滑整齊、內(nèi)呈無回聲，不活動(dòng)，與周圍臟器無關(guān)，來源難定。4、下腔靜脈及主要屬支聲像包括腎臟、腎上腺、輸尿管等有時(shí)尚可見內(nèi)部有線狀分隔的原有淋巴瘤邊緣。①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。彩色多普勒血流稀少或無血流、無高速動(dòng)脈血流血流較豐富，常有高速動(dòng)脈血流④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時(shí)，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)自覺癥狀時(shí)，腫瘤往往已明顯增大。（七）腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)肌組成組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他體積一般較小，病程長者可巨大常較大3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞①腹膜后腫瘤常為單個(gè)性；三、正常腹膜后間隙聲像圖腹膜后巨大囊腫與肝臟之間的關(guān)系①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；腹膜后巨大囊腫與肝臟81CystKidney腹膜后巨大囊腫與腎臟的關(guān)系CystKidney腹膜后巨大囊腫與腎臟的關(guān)系82腹膜后腫瘤推擠胰腺腹膜后腫瘤推擠胰腺83四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系（一）體積（二）數(shù)目（三）質(zhì)地（四）輪廓形態(tài)（五）包膜（六）境界（七）腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)四、腹膜后腫瘤病理改變與聲像的關(guān)系（一）體積84通常良性腫瘤較其相應(yīng)的肉瘤為小。例外的如:①原位癌、微小癌、隱匿癌的體積小，直徑一般小于1cm；②生長在非要害部位的良性或低度惡性的性腫瘤，可達(dá)到巨大體積；③發(fā)生在腹腔、空腔器官的腫瘤也比較大，超聲需注意與腹膜后腫瘤鑒別；④發(fā)生在要害部位或顯示功能的腫瘤常較小，超聲應(yīng)過細(xì)檢查；⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。通常良性腫瘤較其相應(yīng)的肉瘤為小。85①腹膜后腫瘤常為單個(gè)性；②多發(fā)性原發(fā)腫瘤常見的有脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性淋巴瘤等；③復(fù)發(fā)的腫瘤可在局部形成數(shù)個(gè)大小不一的病灶；④轉(zhuǎn)移性腫瘤可形成多個(gè)轉(zhuǎn)移灶；⑤超聲對(duì)數(shù)目較多者尚難以準(zhǔn)確定位。①腹膜后腫瘤常為單個(gè)性；86①腫瘤內(nèi)富含瘤細(xì)胞，質(zhì)地軟，回聲較弱；②腫瘤富含血管或淋巴管時(shí)，質(zhì)地不僅軟，且具有壓縮性，回聲呈低至中等回聲，CDFI可見增多的血流聲像；③腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)成分多，質(zhì)地較堅(jiān)硬，回聲呈低至中等回聲，分布欠均勻，CDFI：血流豐富；④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時(shí)，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。①腫瘤內(nèi)富含瘤細(xì)胞，質(zhì)地軟，回聲較弱；87內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房通過二維聲像圖和彩色多普勒對(duì)非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的鑒別診斷尚需繼續(xù)探索研究。第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。境界較清楚，有的輪廓明顯，可出現(xiàn)類似假包膜回聲。4、經(jīng)髂腰肌和髂血管的下腹橫斷面。腹膜后良惡性腫瘤的超聲鑒別包膜回聲有，清晰無，中斷輪廓平滑、整齊不整齊、凹凸不平，波浪形⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。CDFI顯示彩色“血管樹”如為范圍較廣的出血或囊性變時(shí)，亦可呈現(xiàn)大片無回聲區(qū)，這在其他軟組織肉瘤聲像圖上不易見到。包膜回聲有，清晰無，中斷三、腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律臨床表現(xiàn)除頸部出現(xiàn)無痛質(zhì)韌而活動(dòng)的腫大淋巴結(jié)外，腹部檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，但常可伴有發(fā)熱。內(nèi)側(cè)緣回聲光滑，也可見小塊狀、乳頭狀、息肉狀多呈菜花狀、不規(guī)則形脈動(dòng)血流多普勒檢查，則可在彩色血流中觀察到綠色的動(dòng)脈血流，極易了解病變內(nèi)動(dòng)脈血流含量的多寡。包膜回聲有，清晰無，中斷三、正常腹膜后間隙聲像圖①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。②惡性腫瘤呈浸潤性生長，也可侵入組織間隙和血管、淋巴管、形態(tài)多不規(guī)則，無明顯的輪廓線，癌腫呈偽足樣或麥芒樣伸展。內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母88①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；②呈浸潤性生長而無包膜的腫瘤境界模糊不清；③腫瘤內(nèi)部回聲與周邊回聲接近者，境界欠清晰。①呈膨脹性生長且有包膜的腫瘤，境界清楚；89五、腹膜后各類腫塊的聲像圖特征

（一）腹膜后液性腫塊聲像圖1、腹膜后囊腫2、囊性淋巴管瘤3、海綿狀淋巴管瘤囊腫呈圓形，包膜光滑整齊、內(nèi)呈無回聲，不活動(dòng)，與周圍臟器無關(guān)，來源難定。較少見，常見于兒童，內(nèi)可單房或多房內(nèi)呈許多大小不等的囊腔，海綿狀五、腹膜后各類腫塊的聲像圖特征（一）腹膜后液性腫塊聲像圖1、90

4、手術(shù)后淋巴囊腫和乳糜囊腫

5．皮樣囊腫較少見。囊腫呈單房性，壁較厚；內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。

為畸胎瘤的一種，較為常見。多發(fā)生在嬰兒和兒童，女多于男。聲像圖特征為：腫塊常呈橢圓形，囊壁光滑纖薄，可為單房性或多房性，多房性者間隔回聲一般較細(xì)而規(guī)則。內(nèi)部一般為無回聲區(qū)，或呈微弱細(xì)小回聲，有時(shí)深部回聲可稍高而致密；推動(dòng)或擠壓腫塊后，腫瘤內(nèi)弱回聲可有飄浮移動(dòng)征象。有時(shí)尚可在囊壁上發(fā)現(xiàn)有突向囊腔的小結(jié)節(jié)狀較高回聲，表面常不整齊，甚至可見毛發(fā)之線條狀強(qiáng)回聲在囊腔內(nèi)飄動(dòng)。較少見。囊腫呈單房性，壁較厚；內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。916．中腎管源性囊腫7．苗勒管源性囊腫8．惡性混合性苗勒瘤9．黏液瘤10．外傷性囊腫11．包蟲囊腫12．腹主動(dòng)脈瘤13．腹膜后膿腫6．中腎管源性囊腫7．苗勒管源性囊腫8．惡性混合性苗勒瘤992

外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：根據(jù)有外傷史，在受傷區(qū)探及形狀稍不規(guī)則、輪廓清楚、內(nèi)壁較整齊、包膜回聲不明顯的無回聲區(qū)，有時(shí)內(nèi)部可呈弱回聲，尤其以深部較明顯；有時(shí)因血腫內(nèi)有血塊形成沉積時(shí)，則在深部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀低回聲區(qū)。應(yīng)注意與腹膜后膿腫、囊性淋巴管瘤等相鑒別。外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：93內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。（三）腹膜后實(shí)質(zhì)不均質(zhì)腫塊內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。推動(dòng)或擠壓腫塊后，腫瘤內(nèi)弱回聲可有飄浮移動(dòng)征象。惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要①腹膜后腫瘤常為單個(gè)性；包膜回聲有，清晰無，中斷腹膜后器官疾病的超聲診斷，主要包括腹膜后脂肪組織、結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)、肌肉、神經(jīng)等組織疾病的診斷。3．惡性纖維組織細(xì)胞瘤當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時(shí)，也可相應(yīng)出現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。外傷性囊腫多為繼發(fā)于外傷后的血腫，超聲診斷：根據(jù)有外傷史，在受傷區(qū)探及形狀稍不規(guī)則、輪廓清楚、內(nèi)壁較整齊、包膜回聲不明顯的無回聲區(qū)，有時(shí)內(nèi)部可呈弱回聲，尤其以深部較明顯；第一節(jié)腹膜后間隙解剖概要組織來源良性腫瘤惡性腫瘤其他⑤高度惡性的腫瘤發(fā)展快，體積也相應(yīng)較小，超聲檢查必須細(xì)致。常見的原發(fā)性腹膜后腫瘤(見表)內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。①良性腫瘤大多呈膨脹性生長，輪廓光滑整齊，有明顯的界限。血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤CDFI顯示彩色“血管樹”

腹膜后膿腫臨床癥狀一般較明顯，常有手術(shù)史和下腹及髂窩疼痛史。往往可在腎周、髂窩及腹膜后間隙其他部位出現(xiàn)，聲像圖示境界清楚、形態(tài)及輪廓稍不規(guī)則之無回聲區(qū)，有的在深部回聲可稍有增多，變動(dòng)體位后，深部回聲可重新分布到整個(gè)病變區(qū)，并呈飄浮現(xiàn)象。內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。腹膜后膿腫臨床94（二）腹膜后實(shí)質(zhì)均質(zhì)性腫塊（一）非霍奇金淋巴瘤：１．惡性淋巴瘤（2）霍奇金淋巴瘤：2．網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤3．惡性纖維組織細(xì)胞瘤4．腹膜后巨大淋巴結(jié)增殖亦稱血管性淋巴樣錯(cuò)構(gòu)瘤5．脂肪瘤（二）腹膜后實(shí)質(zhì)均質(zhì)性腫塊（一）非霍奇金淋巴瘤：１．惡性淋巴95

約半數(shù)以上發(fā)生在淺表部位的淋巴結(jié)，也有的發(fā)生在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。受累淋巴結(jié)可較堅(jiān)實(shí)或偏軟，切面呈魚肉樣，質(zhì)地勻細(xì)而脆，有時(shí)可見小壞死灶。聲像圖表現(xiàn)：在脊柱及腹膜后大血管周圍，尤其在腹主動(dòng)脈前方、兩側(cè)呈現(xiàn)大小不等的圓形或橢圓形無回聲區(qū)或弱回聲區(qū)，邊界清晰，輪廓光整，后方回聲無明顯增強(qiáng)，有時(shí)亦可稍有增強(qiáng)。當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時(shí)，也可相應(yīng)出現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個(gè)較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時(shí)，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；有時(shí)尚可見內(nèi)部有線狀分隔的原有淋巴瘤邊緣。晚期時(shí)，整個(gè)腹腔及腹膜后可布滿小至中等大小的圓形及橢圓形無回聲區(qū)和弱回聲區(qū)。中等以上大小的單個(gè)淋巴瘤，?？梢娪蓄惏さ墓饣芈?，內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲有明顯增強(qiáng)時(shí)，常易誤診為囊腫，如適當(dāng)提高增益或采用5MHz以上探頭觀察，則可見到有低弱回聲或衰減現(xiàn)象，可與囊腫鑒別。采用彩色多普勒超聲檢查，淋巴瘤內(nèi)可顯示血流而囊腫內(nèi)部卻無血流，兩者甚易區(qū)分。融合成團(tuán)的淋巴瘤，有時(shí)可把大血管包埋其中，易誤診為腹膜后癌腫，兩者的鑒別在于淋巴瘤呈分葉狀輪廓，可以有線狀分隔，內(nèi)部血流較豐富；而癌腫呈不規(guī)則形輪廓，內(nèi)部無線狀分隔，血流不如淋巴瘤豐富。腹膜后惡性淋巴瘤常可擠壓腹后壁大血管而使之變窄、移位。約半數(shù)以上發(fā)生在淺表部位的淋巴結(jié)，也有的發(fā)生96

本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。本病幾乎都發(fā)生于淋巴結(jié)和胸腺，起病時(shí)首先累及一組或多組淋巴結(jié)，以下頸部淋巴結(jié)多見；發(fā)生于腹膜后者少見。臨床表現(xiàn)除頸部出現(xiàn)無痛質(zhì)韌而活動(dòng)的腫大淋巴結(jié)外，腹部檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，但常可伴有發(fā)熱。聲像圖表現(xiàn)：在脊柱和腹主動(dòng)脈前方及兩側(cè)呈現(xiàn)多個(gè)圓形或橢圓形無回聲區(qū)，有時(shí)亦可呈現(xiàn)為分布均勻的細(xì)小弱回聲。當(dāng)有小壞死灶出現(xiàn)時(shí)，可相應(yīng)呈現(xiàn)較粗大光點(diǎn)。中等大小腫瘤，內(nèi)部呈無回聲區(qū)，境界明顯，有類似包膜的光滑回聲，后方回聲亦有增強(qiáng)。多個(gè)聚集在一起的病變，輪廓呈分葉狀，相互間境界較模糊，周圍輪廓亦較模糊應(yīng)用彩色多普勒檢查，大部分惡性淋巴瘤內(nèi)血流較豐富，分布走向紊亂，可測(cè)到流速較高的動(dòng)脈血流，收縮期峰值流速常＞35cm／s，而RI常＜065；部分增大淋巴結(jié)內(nèi)血流高度豐富，不規(guī)則分布的粗短血流充滿整個(gè)腫瘤；亦有少數(shù)僅見稀少點(diǎn)狀或條狀血流。能量多普勒由于其靈敏度高，血流顯示更為豐富些。脈動(dòng)血流多普勒檢查，則可在彩色血流中觀察到綠色的動(dòng)脈血流，極易了解病變內(nèi)動(dòng)脈血流含量的多寡。通過二維聲像圖和彩色多普勒對(duì)非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的鑒別診斷尚需繼續(xù)探索研究。本病多見于青少年及中年，男性略多于女性。本病幾972．纖維肉瘤3．脂肪肉瘤4．橫紋肌肉瘤5．神經(jīng)纖維瘤6．神經(jīng)母細(xì)胞瘤7．惡性畸胎瘤亦稱畸胎癌。（三）腹膜后實(shí)質(zhì)不均質(zhì)腫塊１.平滑肌肉瘤2．纖維肉瘤3．脂肪肉瘤4．橫紋肌肉瘤5．神經(jīng)纖維瘤98

平滑肌肉瘤發(fā)生于腹膜后的較為多見，發(fā)病年齡多在40～50歲，女性多見。臨床常因腹痛、腹塊就診。腫瘤常較大，呈球形、無包膜。切面呈魚肉樣，常向周圍組織浸潤，伴有出血及壞死灶，并有較大囊腔出現(xiàn)。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)多呈橢圓形，有時(shí)亦可呈分葉狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀；境界清楚，輪廓明顯清晰，有類似包膜的回聲。內(nèi)部回聲常呈較周圍組織回聲為低的細(xì)小光點(diǎn)，分布一般較為均勻，病變區(qū)后緣位置較深，后方回聲多無改變。當(dāng)病變范圍較大，可因壞死、出血、囊性變而呈現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的相應(yīng)無回聲或弱回聲區(qū)；如為范圍較廣的出血或囊性變時(shí)，亦可呈現(xiàn)大片無回聲區(qū)，這在其他軟組織肉瘤聲像圖上不易見到。有鈣化灶形成時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性強(qiáng)回聲，并伴有聲形。在聲像圖上，本病良、惡性之間甚難區(qū)別，有人認(rèn)為，當(dāng)腫瘤直徑＞5cm時(shí)應(yīng)多考慮為惡性；腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片無回聲區(qū)時(shí)，亦多提示為惡性。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查時(shí)，良性腫瘤血流一般稀少，可在邊緣處測(cè)到條狀血流，內(nèi)部有稀少點(diǎn)狀或條狀血流，一般檢測(cè)不到高速動(dòng)脈血流。惡性腫瘤大多血流豐富，常常短而粗大，分布不規(guī)則，走行方向紊亂，可測(cè)到高速動(dòng)脈血流，有報(bào)告收縮期峰速＞50cm／s，RI＞0．65。脈動(dòng)血流多普勒成像可明確顯示腫瘤內(nèi)外動(dòng)脈的量和分布情況。平滑肌肉瘤發(fā)生于腹膜后的較為多見，發(fā)病年99纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形，后緣深在，腫塊前緣距腹膜常有一段距離；境界較清楚，有的輪廓明顯，可出現(xiàn)類似假包膜回聲。ＣＤＦＩ：血流分布較少，偶見中等豐富者，收縮期峰值速度常大于40cm/s，ＲＩ值大多偏高。纖維肉瘤：多發(fā)生于20~50歲的男性，病變區(qū)多呈圓形或橢圓形100脂肪肉瘤：多發(fā)生在50歲以上的男性，質(zhì)軟，有時(shí)有囊性感，與周圍組織可有粘連。聲偈圖表現(xiàn)為：病變區(qū)常呈分葉狀，有時(shí)可略呈圓形或不規(guī)則形，病變范圍較大，境界一般較清楚，但有時(shí)亦可不很清楚。有時(shí)在周邊形成一些結(jié)節(jié)。內(nèi)部回聲磊部分呈分布稍不均勻的低至弱回聲，當(dāng)有出血或囊性變時(shí)，可相應(yīng)地出現(xiàn)不規(guī)則形狀的低回聲或無回聲區(qū)；少數(shù)可呈無回聲區(qū)中間可見散在的小強(qiáng)光點(diǎn)或小團(tuán)塊狀高回聲。ＣＤＦＩ：僅見稀少而散在分布的點(diǎn)狀及條狀血流，動(dòng)脈血流高速，ＲＩ偏高。脂肪肉瘤：多發(fā)生在50歲以上的男性，質(zhì)軟，有時(shí)有囊性感，與周101神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)常呈圓形或不規(guī)則形，境界一般較清楚，活動(dòng)度很小。如腫瘤侵及椎管，可呈啞鈴狀延伸。內(nèi)部回聲為分布不均的低至中等回聲，后方可有輕度增強(qiáng)，類似腎母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。惡性畸胎瘤（畸胎癌）：病變區(qū)略呈圓形，輪廓大多不規(guī)則，與周圍組織間分界多不清晰，內(nèi)部回聲粗大、強(qiáng)弱不一，分布不均，后壁及遠(yuǎn)側(cè)回聲有時(shí)可稍有增強(qiáng)。神經(jīng)母細(xì)胞多發(fā)生于嬰兒及６歲以下的兒童。聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)常102（四）腹膜后混合性腫塊聲像圖１、黏粘液肉瘤２、良性囊性畸胎瘤３、神經(jīng)鞘瘤４、海綿狀血管瘤（五）、腹膜后轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（六）、其他腫瘤（四）腹膜后混合性腫塊聲像圖１、黏粘液肉瘤（五）、腹膜后轉(zhuǎn)移1031、經(jīng)腹主動(dòng)脈長軸縱斷面。3、異位腎上腺皮質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞4、下腔靜脈及主要屬支聲像組織精原細(xì)胞癌包膜回聲有，清晰無，中斷后期，當(dāng)鄰近的數(shù)個(gè)較大淋巴瘤粘連融合成大的團(tuán)塊時(shí)，常呈現(xiàn)分葉狀輪廓，境界較為模糊；正常成人腎上腺聲像圖包膜回聲有，清晰無，中斷肌組成3．腎后間隙：腎后筋膜與髂腰筋膜之間。④腫瘤內(nèi)有鈣化、出血、囊性變時(shí)，聲像圖相應(yīng)有強(qiáng)回聲伴聲影，弱回聲及無回聲出現(xiàn)。正常腹膜后間隙聲像圖（附)三、正常腹膜后間隙聲像圖內(nèi)部呈無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。內(nèi)部回聲常呈較周圍組織回聲為低的細(xì)小光點(diǎn)，分布一般較為均勻，病變區(qū)后緣位置較深，后方回聲多無改變。血管內(nèi)皮肉瘤、血管外皮肉瘤腹膜后膿腫臨床癥狀一般較明顯，常有手術(shù)史和下腹及髂窩疼痛史。惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤聲像圖表現(xiàn)：病變區(qū)多呈橢圓形，有時(shí)亦可呈分葉狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀；腹膜后巨大囊腫與肝臟之間的關(guān)系

良性腫瘤惡性腫瘤形狀圓形、橢圓形、扁圓形、梭形、啞鈴形分葉狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形體積一般較小，病程長者可巨大常較大數(shù)量常單發(fā)