個人健康體檢表全集文檔

r（可以直接使用，可編輯實用優(yōu)質文檔，歡迎下載）r（可以直接使用，可編輯實用優(yōu)質文檔，歡迎下載）個人健康體檢表全集文檔——12—個人健康體檢表姓名性另U出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地民族婚否既往病史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇內科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名發(fā)育及營養(yǎng)心肺功能肝、脾、雙腎腹部查體輔助檢查結果多普勒醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝腎功能醫(yī)師簽名：乙肝兩對半醫(yī)師簽名：血常規(guī)血型醫(yī)師簽名：體檢結果結果：（請在以下項目序號前打“V”表示選定該項體檢結果）①健康或正常②一般或較弱③有慢性病④傳染病傳染期⑤精神病發(fā)病期⑥身體殘疾說明：一、如選擇上述結果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“V”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結核病7、神經或精神疾病8、糖尿病9、其他：醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日

健康體檢表姓名：編號:□□-□□□□□體檢日期責任醫(yī)生內容檢査項目癥狀1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困難9多飲10多尿11體重下降12乏力13關節(jié)腫痛14視力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□般狀況體溫°C脈搏次/分呼吸次/分血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體重Kg腰圍cmBMIKg/m2認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性口簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性3、其它異常：□/口抑郁評分檢查，總分生活質量*SF36評分査體頭頸部眼科視力：左眼右眼(矯正視力：左眼右眼)色覺*：1正常2異?？谘鄣?：1正常2異?！跗渌惓?：□耳鼻喉科耳聽力：1聽見2聽不清或無法聽見□外耳：1正常2異常口鼻結構*：1正常2異?？诒歉]*：1正常2異?？谛嵊X*：1正常2異?？谘?：1正常2異?？谄渌?：1正常2異?？诳谇豢?唇：1正常2異常□粘膜：1正常2異?！跹例X：1正常2異常□牙齦：1正常2異?？谄渌?正常2異?？谛夭啃乩?正常2異?？诤粑簦?正常2異?？趩簦?正常2干啰音3濕啰音4其它口心臟心率次/分心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無2有口

査體胸腹部腹部視診：聽診：腸鳴音：其它：觸診：壓痛：1無2有口包塊：1無2有口肝臟：1未觸及2觸及口脾臟：1未觸及2觸及口叩診：雙腎叩擊痛：1無2有口移動性濁音：1無2有口其它皮膚、鞏莫1正常2異?？诹馨徒Y1未觸及2觸及異?？诩谞钕?1正常2異?？谌榉?1正常2異常口運動系統(tǒng)運動功能：1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□四肢關節(jié)：1正常2異?？诩怪?正常2異?？谙轮[1無2單側（左/右）3雙側不對稱4雙側對稱口肛門指診1正常2觸痛3包塊4其它口前列腺：1正常2異?？趮D科*外陰1正常2異?？陉幍?正常2異?？趯m頸1正常2異?？谧訉m1正常2異?？诟郊?正常2異?？谄渌o助檢査血糖mmol/L（空腹□/隨機口）血常規(guī)*△RBC/L,Hbg/L,WBC/L,PLT/L,其它：尿常規(guī)*△外觀pH比重尿蛋白尿糖酮體尿膽紅素尿膽原細胞：RBCWBC上皮細胞管型結晶體其它：糞常規(guī)*△+隱血*△糞常規(guī)：蟲卵*：隱血實驗：1陰性2陽性□肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，TBILumol/L,DBILumol/L腎功能*Scrumol/L,BUNmmol/L,UAumol/L,血脂*mmol/LCHO,TG,LDL-C,HDL-C凝血功能*盯PCAPTTPTHBsAg*1陰性2陽性口HBsAb*1陰性2陽性口心電圖*△1正常2異常（診斷）□——14—胸部X線檢杳*△1正常2異?？贐超也肝、膽、胰、脾：—13—雙腎、膀胱：前列腺/子宮附件：其它特殊人群檢查*糖尿病足背動脈搏動1明顯2不明顯口糖化血紅蛋白%高血壓血?；疜+,Na+COPD癥狀咳嗽0分：無咳嗽□1分：輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作和生活）2分：中度（介于輕度與重度之間）3分：重度（晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠）咯痰0分：無痰□1分：少（晝夜咯痰量V10ml）2分：中（晝夜咯痰量10?50ml）3分：多（晝夜咯痰量〉50ml）呼吸困難0分：劇烈運動（如跑步）時感氣短口1分：快步走或上樓時感氣短2分：平地正常速度行走100米感氣短3分：日?；顒樱ㄈ绱┮?、起床）感氣短4分：靜息狀態(tài)下感氣短查體口唇紫紺1無2有口頸靜脈1正常2怒張口哮鳴音0分：無哮鳴音□1分：少（偶聞或僅在咳嗽，深呼吸時可聞少量哮鳴音）2分：中（雙肺可聞散在哮鳴音）3分：多（雙肺滿布哮鳴音）其它6分鐘步行距離米（穩(wěn)定期患者）血氧飽和度SaO2%肺功能FEV1/FVC%，FEV1%COPD患者生活質量SGRQ評分生活行為習慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月91-2天/周□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式1快步走2登山3跑步4其他口飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/口吸煙史是否吸煙1疋的，每天吸2疋的，但不疋每天吸3過去吸，現在不吸4從不吸□開始吸煙時間歲戒煙時間歲吸煙量平均每日吸煙支以往平均每日吸煙支飲酒史飲酒頻率1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月9少于1天/月口

主要飲酒品種1白酒（＞42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒9其它口飲酒量平均每次飲酒兩（瓶）開始飲酒時間歲是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒時歲口以往飲酒每月次，平均每次飲酒兩（瓶）以往常飲酒類1白酒（＞42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒9其它口口腔衛(wèi)生是否刷牙每日刷牙頻率：1不刷牙21次32次42次以上口主要負性生活事件1喪偶（兩年之內）2目前獨居3一年之內住院治療4子女分家生活5失去親人9其他□/□/□/□/口現存健康問題腦血管疾病1缺血性卒中2腦出血3蛛網膜下腔出血4短暫性腦缺血發(fā)作5其它□/□/□/□/口心臟疾病1心肌梗塞2心絞痛3冠狀動脈血運重建4充血性心力衰竭5心前區(qū)疼痛6其它□/□/□/□/□血管疾病1夾層動脈瘤2動脈閉塞性疾病3其它□/□/□/□/□消化系統(tǒng)疾病1胃十二指腸潰瘍2返流性食管炎3慢性胃炎4潰瘍性結腸炎5肝炎6膽囊炎7膽石癥8脂肪肝9高脂血癥10痔瘡11其他□/□/□/□/□呼吸系統(tǒng)疾病1COPD2肺炎3支氣管炎4支氣管哮喘5肺結核6其他□/□/□/□/口腎臟疾病1糖尿病腎病2腎功能衰竭3急性腎炎4慢性腎炎5泌尿系統(tǒng)結石6其它□/□/□/□/口眼部疾病1屈光不正2結膜炎3白內障4青光眼4視網膜動脈硬化5黃斑部變性6其它□/□/□/□/口神經系統(tǒng)1無2有口其它疾病1234住院治療情況住院史入/出院時間原因**醫(yī)療機構名稱病案號//家庭病床史建/撤床時間原因**醫(yī)療機構名稱病案號//用藥情況服藥依從性：1規(guī)律服藥2間斷服藥3不服藥口藥物1用法每次mg（片）每天次藥物2用法每次mg（片）每天次藥物3用法每次mg（片）每天次藥物4用法每次mq（片）每天次

藥物5：胰島素用法吸氧*平均每日小時非免疫規(guī)劃預防接種史流感疫苗1未接種2一次3二次4二次以上心□肺炎球菌疫苗丄J1從未接種2近五年內接種3五年前接種口其它疫苗名稱1其它疫苗名稱2健康評價及處理意見1年檢無異?！?有異常異常1異常2異常3異常4處理意見（治療隨訪轉診）：定期隨訪1無需2每年3每半年4每三個月5其它口健康教育處方危險因素控制：□/□/□/□/□/口1戒煙2健康飲酒3改善飲食4鍛煉5減體重（目標）6流感疫苗接種7肺炎疫苗接種8其它注：1.未標注符號的項目為所有人群必填（查）項目2.*為有條件的地區(qū)可選擇開展項目；3?*△為65歲以上老年人體檢增加的必査項目**如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。填表說明本表項目內容應參照表格內容進行，檢査結果應如實填寫，未進行的檢査項目不填寫。檢査出現異常結果，應在相應項目后填寫相關說明。特別須說明的項目：編號共8位，前兩位為居委會（行政村）編碼，中間四位為家庭戶編碼，后兩位為家庭成員編碼。癥狀：項目可以多選，在方框內填寫相應癥狀編號的數字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。3?—般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數值，計算體質指數（BMI）的數值。認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過1分鐘后再次重復。如患者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行簡易智力狀態(tài)檢查。情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎？”回答“是”，或詢問被檢查者“你的情緒怎么樣？”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽性，需進一步行抑郁量表檢查。如有緊張、煩躁、焦慮、妄想、躁狂、淡漠等其它異常狀況請在“其它異?！币粰诤缶唧w描述。4.查體：在相應描述后的方框內填寫對應被選項序號的數字。如有異常請在橫線上具體說明，如淋巴結部位、大小、數目、質地、活動度、壓痛等；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小；前列腺觸診大小等。眼科檢查：視力填寫具體數值。如有砂眼、角膜云翳等異常狀況請在“其它異?！币粰诤缶唧w描述。耳鼻喉科檢查：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。外耳檢查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。鼻的結構檢查包括鼻外形、鼻解剖結構及鼻粘膜檢查，如有異常狀況請在“異常”一欄后具體描述。鼻竇檢查包括上頜竇、額竇、篩竇的壓痛與否。嗅覺檢測可選擇對人體無害的氣味濃烈的物品進行檢測，有呼吸系統(tǒng)疾病的患者慎行此項檢查?！捌渌睓谡垯z查扁桃體、腮腺等附屬器官。如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。運動功能檢查：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！?；“雙手拇指輪替運動”，判斷被檢查者運動功能。下肢水腫檢查：如為單側下肢水腫請在“單側（左/右）”項目中勾選相應側選項。輔助檢查：檢查結果（包括在本機構外做的）在相應欄內填寫。血糖檢查：請?zhí)顚憴z驗數值一欄后，在“（空腹/隨機）”選項中，勾選相應檢查項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原”陰性填“—”，陽性填“＋”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中有其它結果異常，請?zhí)钊搿捌渌币粰谥小Ｐ碾妶D檢查請?zhí)顚懺\斷結果。胸部X線檢查項目請注明檢查類型，如“胸部透視”“胸片”或其他，并填寫影像學檢查報告。一17一6?表中列出的檢查項目以外的實驗室檢驗結果或影像學檢查結果填寫在“其它”一欄。丄/7?體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其它需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等等。8?飲食習慣：項目可以多選，在方框內填寫相應選項編號的數字。9?吸煙史：從不吸煙者及被動吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”“吸煙量”等。飲酒史：從不飲酒者不必填寫有關飲酒史項目。飲酒量可計算折合相當于白酒"XX兩”白酒1兩折合葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶、果酒4兩。生活方式：——18———18—遵醫(yī)行為是指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。在良好、一般、差中選擇適合患者目前情況的一項。其含義為良好=“完全按照醫(yī)生建議”一般=“部分按照醫(yī)生建議”差=“無能力或沒有條件執(zhí)行或拒絕接受醫(yī)生建議”?，F存健康問題：在相應描述后的方框內填寫對應被選項序號的數字，可以多選。住院治療情況：應逐項填寫。時間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。用藥情況：指目前服用藥物，盡量填寫化學名（通用名）而非商品名，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。非免疫規(guī)劃預防接種史：在相應描述后的方框內填寫對應被選項序號的數字。其它疫苗名稱填寫應完整準確。健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責任醫(yī)生內容檢査項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他選填一年內連續(xù)、經常、多次出現的癥狀□/□/□/□/□/□/□/□/□/口般狀況體溫°C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質指數（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估1可自理（0?3分）2輕度依賴（4?8分）3中度依賴（9?18分）4不能自理（219分）口老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分口老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性口2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2逵倉食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/口吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經常4每天口日飲酒量平均2兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲口開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他□/□/□/口

職業(yè)病危害因素接觸史（以職業(yè)病證明文件為準）1無2有（工種毒物種類粉塵放射物質物理因素未查填物質其他從業(yè)時間年）防護措施1無2有口防護措施1無2有口防護措施1無2有口□防護措施1無2有口防護措施1無2有臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹□齒列1正常2缺齒卄一3齲齒卄一4義齒（假牙□咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口查體眼底*1正常2異常口皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他口淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常2異?？诹_音：1無2干羅音3濕羅音4其他口心臟心率72次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無2有□腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有口肝大：1無2有脾大：1無2有口移動性濁音：1無2有口下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱口足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/口婦科*外陰1未見異常2異常口陰道1未見異常2異?？趯m頸1未見異常2異?？趯m體1未見異常2異?？诟郊?未見異常2異?？?/p>

其他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細胞x109/L血小板x109/L其他尿常規(guī)*尿蛋白一尿糖一尿酮體一尿潛血一其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心電圖*1正常2異?？谀蛭⒘堪椎鞍?mg/dL大便潛血*1陰性2陽性口糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性口肝功能*血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素gmol/L結合膽紅素gmol/L腎功能*血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異?？贐超*1正常2異常口宮頸涂片*1正常2異?？谄渌?甲胎蛋白（-）中醫(yī)體質辨識*平和質1是2基本是□氣虛質1是2傾向是□陽虛質1是2傾向是□陰虛質1是2傾向是□痰濕質1是2傾向是□濕熱質1是2傾向是□血瘀質1是2傾向是□氣郁質1是2傾向是□特秉質1是2傾向是□現存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)6其他□/□/□/□/口腎臟疾病1未發(fā)現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/口

心臟疾病1未發(fā)現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/口血管疾病1未發(fā)現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他□/□/口眼部疾病1未發(fā)現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他□/