原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓診斷及治療進(jìn)展課件

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷與治療進(jìn)展原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷與治療進(jìn)展1原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓PPH定義為：臨床無法明確病因的一種可引起肺動(dòng)脈血壓增高并因肺血管自身病變而使右心至肺循環(huán)的阻力增加的肺血管疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在靜息狀態(tài)下，平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg，而在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓≥30mmHg肺毛細(xì)血管嵌壓正常(12-15mmHg)；缺乏繼發(fā)病因如結(jié)締組織病、肝病、分流性先天性心臟。病理特點(diǎn)：PPH只單獨(dú)累及400～1000μm的肌型肺小動(dòng)脈。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓PPH定義為：臨床無法明確病因的一種可引起肺2流行病學(xué)資料NIH的資料估計(jì)，在美國發(fā)病率大約為每年1～2／百萬。在美國每年新診斷的PPH患者為500～1000人。女性多于男性，大約比例為3～4：1，但在兒童患者中，男女比例沒有差異。在服用食欲抑制劑人群中，PPH的發(fā)病率比普通人群要高25～50倍。PPH可以累及各個(gè)年齡段的人群，包括老年人和幼兒，但在確診時(shí)的平均年齡36歲，青年患者為多。目前沒有發(fā)現(xiàn)人種對(duì)PPH發(fā)病的影響。國內(nèi)阜外心血確診最年輕的一例PPH患者為9歲。流行病學(xué)資料NIH的資料估計(jì)，在美國發(fā)病率大約為每年1～2／3流行病學(xué)資料目前認(rèn)為PPH是一極度惡性疾病，其自然病程較短，患者往往病情展快，如無正確治療，很快會(huì)死于難以糾正的右心衰竭，平均生存時(shí)間為2～3年，且國內(nèi)外均呈逐年增多的趨勢。PPH的初診誤診率很高，治療也比較混亂，主要原因是對(duì)PPH的診斷程序不清楚，不熟悉肺動(dòng)脈高壓的分類，沒有掌握PPH的規(guī)范化治療所致。流行病學(xué)資料目前認(rèn)為PPH是一極度惡性疾病，其自然病程較短，4WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類1.肺動(dòng)脈高壓1.1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1.2家族性肺動(dòng)脈高壓1.3相關(guān)因素所致(a)膠原性血管病(b)分流性先天性心內(nèi)畸形(c)門靜脈高壓(d)HIV感染(e)藥物／毒性物質(zhì)：(1)食欲抑制劑；(2)其他(f)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(g)其他WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類1.肺動(dòng)脈高壓5WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類2．肺靜脈或肺毛細(xì)血管病變引起的肺動(dòng)脈高壓2.1.肺靜脈閉塞病2.2.肺毛細(xì)血管瘤2.3.新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓3.左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓3.1.主要累及左房或左室的心臟疾病3.2.左心瓣膜病WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類2．肺靜脈或肺毛細(xì)血管病變引起的肺6WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類4．與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓4.1慢性阻塞性肺疾病4．2間質(zhì)性肺疾病4．3睡眠呼吸障礙4．4肺泡低通氣綜合征4．5慢性高原病·4．6肺泡—毛細(xì)血管發(fā)育不良WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類4．與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)7WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類5．慢性血栓或栓塞性肺動(dòng)脈高壓5．1血栓栓塞近端肺動(dòng)脈5．2血栓栓塞遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈5.3肺血栓性肺栓塞（腫瘤，蟲卵和／或寄生蟲，外源性物質(zhì)）6．直接侵犯肺血管床而引起的肺動(dòng)脈高壓6．1免疫性疾病(a)血吸蟲病(b)結(jié)節(jié)病(c)其他6．2肺毛細(xì)血管瘤WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類5．慢性血栓或栓塞性肺動(dòng)脈高壓8診斷與鑒別診斷目前確診PPH主要還是依靠傳統(tǒng)方法，根據(jù)前文所述NIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈高壓以后，必須測定患者的肺毛細(xì)血管嵌壓，只有所測肺毛細(xì)血管嵌壓屬正常范圍，并排除所有已知繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的病因后，才能確診為PPH。因肺動(dòng)脈高壓較易識(shí)別，PPH的診斷難點(diǎn)及其關(guān)鍵之處為排除其他繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及獲取患者的肺毛細(xì)血管嵌壓。要正確診斷PPH，首先必須熟悉可引起肺動(dòng)脈高壓的各種疾病的病理生理及臨床特點(diǎn)，然后從病史采集、體格檢查方面細(xì)致捕捉診斷線索，然后合理安排實(shí)驗(yàn)室檢查，一一排除，并進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，測取肺毛細(xì)血管嵌壓。而確立PPH的診斷。診斷與鑒別診斷目前確診PPH主要還是依靠傳統(tǒng)方法9診斷與鑒別診斷1．病史(1)一般情況：PPH病人多見于育齡婦女，平均患病年齡為36歲，女性與男性比為2～3：1，兒童也不少見且在兒童之間男女比例相當(dāng)。(2)主訴：病人多因氣短或不明原因暈厥就診，咯血、乏力、胸痛。(3)現(xiàn)病史：PPH病人早期無任何癥狀，從出現(xiàn)癥狀到確診平均需2年時(shí)間，一旦出現(xiàn)癥狀而就診時(shí)肺動(dòng)脈平均壓多已>45mmHg，多數(shù)病人已有右心肥厚或右心衰竭，需指出胸痛是右心缺血所致，性質(zhì)同心絞痛，其機(jī)制為右心肥厚引起冠脈供血不足，這也是PPH病人右心衰竭重要機(jī)制。雷諾現(xiàn)象發(fā)生率約10％，如出現(xiàn)則提示預(yù)后不佳。有的病人出現(xiàn)聲音嘶啞，系肺動(dòng)脈擴(kuò)張擠壓左側(cè)喉返神經(jīng)所致，此征并不多見，咯血也是PPH病人主訴之一，主要是肺毛細(xì)血管前微血管瘤破裂所致。應(yīng)警惕小量消化道不易覺察的出血是晚期PPH病人貧血的重要原因，宜監(jiān)測大便潛血。另外應(yīng)詳細(xì)記錄病人有無各種皮疹、紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等病史，是排除膠原性血管疾病的重要依據(jù)。診斷與鑒別診斷1．病史10診斷與鑒別診斷(4)既往史：①肝炎史：肝炎后肝硬化可致肝肺綜合征高壓；②心臟雜音史：尤其是青少年病人應(yīng)仔細(xì)詢問出生時(shí)有無心臟雜音提示先天性心臟病。③風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史：須注意臨床上啞型二尖瓣狹窄(有狹窄無雜音)并不少見，常規(guī)體檢往往這部分病人關(guān)節(jié)炎病史常陽性。④避孕藥接觸史：提示患者可能有慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓。⑤減肥藥接觸史：在服用食欲抑制劑等減肥藥的人群中，PPH發(fā)病率顯著升高，可能與此類藥物損害肺動(dòng)脈內(nèi)皮有關(guān)。診斷與鑒別診斷(4)既往史：11診斷與鑒別診斷(5)個(gè)人史：應(yīng)重點(diǎn)詢問有無吸毒、不潔性交及同性戀史等HIV感染高危因素。還需注意有無與有毒油類接觸史，因?yàn)槭秤梦廴静俗延?、長期接觸印刷油及其他可揮發(fā)性工業(yè)油的人群，PPH發(fā)病率顯著增高。(6)婚育史：對(duì)女性病人應(yīng)注意有無習(xí)慣性流產(chǎn)史，因?yàn)榱?xí)慣性流產(chǎn)是抗磷脂抗體綜合征的重要臨床特點(diǎn)，而抗磷脂抗體綜合征可引起栓塞性肺動(dòng)脈高壓。(7)家族史：因6％PPH為家族性，應(yīng)詢問其直系家屬有無類似疾病發(fā)作史，目前在國內(nèi)此類家系少見；對(duì)于男性病人應(yīng)注意詢問其母親、姐妹有無習(xí)慣性流產(chǎn)史。應(yīng)注意有無家族性靜脈血栓栓塞史。診斷與鑒別診斷(5)個(gè)人史：應(yīng)重點(diǎn)詢問有無吸毒、不潔性交及同12診斷與鑒別診斷2.體格檢查對(duì)疑及PPH的患者，除了常規(guī)體格檢查外，需注意以下幾點(diǎn)：(1）血壓與脈搏：PPH病人就診時(shí)血壓一般較低，脈搏細(xì)速，但大動(dòng)脈炎往往會(huì)累及肺動(dòng)脈而引起肺動(dòng)脈高壓，查體是診斷大動(dòng)脈炎的重要手段，其典型體征：高血壓、四肢動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱、外周血管雜音。(2)皮膚、淋巴結(jié)與關(guān)節(jié)：皮疹、面部紅斑、淺表淋巴結(jié)腫大、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)畸形等是結(jié)締組織疾病的重要體征，但PPH病人應(yīng)為陰性；黃疸是肝炎及重癥肝病的重要表現(xiàn)，但PPH病人罕有此征。(3)甲狀腺：自身免疫性甲狀腺炎也町引起肺動(dòng)脈高壓。

診斷與鑒別診斷2.體格檢查對(duì)疑及PPH的患者，除了常規(guī)13診斷與鑒別診斷(4)心肺查體：因引起繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的大部分疾病是胸科疾病，所以心肺查體對(duì)于確診PPH非常重要，要點(diǎn)是捕捉異常心音、心臟雜音及異常呼吸音、特殊干、濕羅音。(5)腹部：嚴(yán)重肝病可因肝肺綜合征致肺動(dòng)脈高壓，是腹部查體重點(diǎn)。但晚期PPH患者常會(huì)因右心衰竭而出現(xiàn)肝大腹水等體征。（6）下肢：靜脈曲張或靜脈炎提示靜脈血栓形成可能，而靜脈血栓形成可致慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓，是與PPH鑒別重點(diǎn)。(7)杵狀指：PPH病人不會(huì)出現(xiàn)杵狀指，如有杵狀指則提示其他心肺疾病或肝臟診斷與鑒別診斷(4)心肺查體：因引起繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的大部分14診斷與鑒別診斷3．實(shí)驗(yàn)室檢查(1)化驗(yàn)檢查風(fēng)濕全套，肝功能與肝炎病毒標(biāo)記物，HIV抗體，血?dú)夥治觥?2)心電圖：不僅能反應(yīng)右心肥厚與右心缺血及右房擴(kuò)大，而且可幫助判斷病情、對(duì)治療的反應(yīng)及估計(jì)預(yù)后。常出現(xiàn)的心電圖電軸右偏，RV1>0.5mv，RV1／SV1>1及右束枝阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦多見，多見于有胸痛的PPH病人，與右室肥厚及右心缺血有關(guān)。診斷與鑒別診斷3．實(shí)驗(yàn)室檢查15診斷與鑒別診斷(3)多普勒超聲心動(dòng)圖：是診斷PPH的重要無創(chuàng)檢查方法。①排除先天性心臟病及二尖瓣狹窄等可引起肺動(dòng)脈高壓的常見疾病；②定量化測定肺動(dòng)脈壓：最常用的方法是三尖瓣反流壓差法，，因肺動(dòng)脈高壓常伴有三尖瓣反流，測反流速度，用努力方程計(jì)算反流壓差，加右房壓即等于肺動(dòng)脈收縮壓，（+左房壓）此值與心導(dǎo)管實(shí)測值顯著相關(guān)。但需指出多普勒超聲心動(dòng)圖不能直接確診PPH。(4)肺功能測定：屬有幫助的檢查。PPH病人可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低，部分重癥病人可出現(xiàn)殘余容積增加及最大通氣量降低。如出現(xiàn)其他表現(xiàn)往往提示可排除PPH。診斷與鑒別診斷(3)多普勒超聲心動(dòng)圖：是診斷PPH的重要無創(chuàng)16診斷與鑒別診斷(5)肺通氣灌注掃描：是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重要手段，PPH病人可呈彌漫性稀疏或基本正常。(6)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：因10％～20％的睡眠呼吸障礙病人合并有肺動(dòng)脈高壓，可疑病人應(yīng)行睡眠監(jiān)測。

診斷與鑒別診斷(5)肺通氣灌注掃描：是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高17診斷與鑒別診斷(7)右心導(dǎo)管術(shù)：強(qiáng)調(diào)，無右心導(dǎo)管資料不能確診PPH，所以建議如應(yīng)盡量為患者行右心導(dǎo)管術(shù)。右心導(dǎo)管術(shù)在診斷PPH的作用有：①準(zhǔn)確測定肺動(dòng)脈壓力及肺毛細(xì)血管嵌壓；②藥物試驗(yàn)估測肺血管反應(yīng)性及藥物療效；③鑒別診斷：PPH的肺動(dòng)脈壓力增高應(yīng)屬肺毛細(xì)血管前壓力增高，而肺毛細(xì)血管嵌壓應(yīng)正常，即使晚期PPH病人其肺毛細(xì)血管嵌壓略增高，亦不應(yīng)該>16mmHg，如>16mmHg，高度提示此患者為肺靜脈壓增高所致肺動(dòng)脈高壓；診斷與鑒別診斷(7)右心導(dǎo)管術(shù)：強(qiáng)調(diào)，無右心導(dǎo)管資料不能18診斷與鑒別診斷（8）經(jīng)胸腔鏡肺活檢：①有時(shí)可依靠病理發(fā)現(xiàn)臨床難以發(fā)現(xiàn)的早期間質(zhì)性肺炎而排除PPH；②對(duì)PPH進(jìn)行病理分型，病情程度分級(jí)，判斷病變是否可逆，幫助評(píng)估預(yù)后；③提高臨床醫(yī)師對(duì)PPH的認(rèn)識(shí)，從而使更多的PPH病人受益。胸腔鏡使創(chuàng)傷減小到最低程度，為積極開展肺活檢提供了方便，但對(duì)心功能差的病人應(yīng)避免手術(shù)。活檢時(shí)應(yīng)注意取材,深入肺內(nèi)lcm，肺組織應(yīng)大于2.5cmX1.5cmXlcm診斷與鑒別診斷（8）經(jīng)胸腔鏡肺活檢：19診斷與鑒別診斷(9)胸部X線檢查：①胸片輕到中度PPH病人胸片可正常較重病人胸片可見：a中到高度的肺動(dòng)脈段突出，肺門動(dòng)脈明顯b．整個(gè)肺野清晰，紋理纖細(xì)，與擴(kuò)張的肺門動(dòng)脈形成鮮明對(duì)比C右心房、右心室擴(kuò)大。②普通CT與高分辨CT：CT能準(zhǔn)確顯示主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈均擴(kuò)張，周圍肺血管的纖細(xì)對(duì)比鮮明，并能觀察到右心肥厚與擴(kuò)張；高分辨CT能有助于排除肺間質(zhì)維化、肺泡蛋白沉積癥等肺部疾病。③肺動(dòng)脈造影術(shù)：不常用于PPH的診斷，但通氣灌注掃描有問題時(shí)，造影可明確慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓及栓塞部位。診斷與鑒別診斷(9)胸部X線檢查：20診斷與鑒別診斷(10)骨形成蛋白2型受體基因是PPH致病基因，大多數(shù)家族性PPH患者和至少26％散發(fā)性PPH患者有此基因突變，利用此遺傳信息制作基因芯片，進(jìn)行PPH患者基因診斷是一很有前途的方法，可簡化PPH的診斷程序，目前這項(xiàng)研究正在進(jìn)行之中。

診斷與鑒別診斷(10)骨形成蛋白2型受體基因21PPH的治療1．一般治療措施首先，采取措施消除可誘發(fā)PPH患者病情加重的因素，如：避免感冒；避免中等強(qiáng)度以上的體力活動(dòng)，以防猝死，尤其是要避免等張運(yùn)動(dòng)；避免接觸高原等可刺激血管收縮的環(huán)境；乘坐飛機(jī)時(shí)，可建議患者吸氧以對(duì)抗高空氣壓等。因女性PPH患者居多，故應(yīng)在育齡女性患者中強(qiáng)調(diào)采取避孕措施。2．內(nèi)科治療(1)抗凝治療：PPH患者肺動(dòng)脈原位血栓形成以及靜脈血栓栓塞事件發(fā)生的危險(xiǎn)性均增加。有研究證實(shí)，抗凝治療確可改善PPH患者的預(yù)后。目前對(duì)于PPH患者的抗凝治療一般采用華法林，對(duì)于國人來說，使國際標(biāo)準(zhǔn)比值(1NR)達(dá)1.5—2.0即可。如應(yīng)用華法林有禁忌，可間斷使用低分子量肝素。PPH的治療1．一般治療措施首先，采取措施消除可誘發(fā)PP22PPH的治療(2)利尿治療：對(duì)于合并右心衰竭的PPH患者，適量使用利尿劑可減輕肝淤血、降低容量負(fù)荷，從而改善患者的一般狀況。但應(yīng)避免時(shí)間較長的過度利尿，因PPH患者的右心功能呈前負(fù)荷依賴。使用利尿劑原則為由小劑量開始，根據(jù)體征和腎功能的情況掌握遞增劑量的尺度。(3)地高辛：除非伴有左心衰竭，或使用大劑量鈣拮抗劑需要地高辛對(duì)抗其負(fù)性肌力的情況下，可使用地高辛治療PPH患者。一般情況下，不推薦對(duì)PPH患者使用洋地黃類藥物。PPH的治療(2)利尿治療：對(duì)于合并右心衰竭的PPH患者，23PPH的治療

(4)氧療：只有PPH患者氧飽和度低于90％，且動(dòng)脈氧分壓低于60mmHg的時(shí)候，才考慮應(yīng)用氧療，而且也只有在混合靜脈血氧含量或通氣／灌注比例下降的患者中，應(yīng)用氧療才可獲益。低流量低濃度給氧。PPH的治療24PPH的治療(5)血管擴(kuò)張劑：最理想的血管擴(kuò)張劑應(yīng)該滿足以下幾個(gè)條件：可降低肺動(dòng)脈壓，減低肺血管阻力；增加心輸出量；對(duì)體循環(huán)血壓影響少；使用方便；價(jià)格低廉便于長期應(yīng)用。目前國內(nèi)外用于治療PPH的血管擴(kuò)張劑之中，基本沒有滿足上述條件的藥物。PPH的治療(5)血管擴(kuò)張劑：25PPH的治療鈣離子拮抗劑：在PPH的治療中是應(yīng)用歷史最久、效果最好的常規(guī)擴(kuò)血管藥物。在使用鈣拮抗劑之前，應(yīng)該為患者行右心導(dǎo)管急性藥物反應(yīng)試驗(yàn)，如表明患者肺循環(huán)對(duì)所注射藥物敏感，可選為口服治療。目前研究顯示，僅25％左右的PPH患者對(duì)鈣拮抗劑敏感，還有接近50％的患者在注射鈣拮抗劑后，雖心輸出量增加，但肺動(dòng)脈壓并不降低。剩余的25％患者，禁忌使用鈣拮抗劑，因注射藥物后不管肺動(dòng)脈壓力與心輸出量變化如何，體循環(huán)壓力首先下降明顯。所以，僅有1／4的PPH患者可以使用鈣拮抗劑治療，其余患者只能選用其他治療方案。PPH的治療鈣離子拮抗劑：在PPH的治療中是應(yīng)用歷史26PPH的治療使用鈣拮抗劑的原則是從低劑量開始，逐漸加大服藥劑量和服藥次數(shù)，服藥期間應(yīng)該密切監(jiān)測血壓、心率和心電圖，保證患者血壓在90／60mmHg之上比較安全。在國外，一般選用硝苯地平和地爾硫草，二者推薦最大劑量分別為120—240mg／d及540—900mg／d。國內(nèi)應(yīng)用地爾硫卓經(jīng)驗(yàn)較多，一般從每天3次每次30mg開始服藥，逐漸加量。應(yīng)用鈣拮抗劑的主要副作用是可引起心輸出量降低、低血壓及水腫，其中水腫需要和右心衰竭鑒別。另外，有些已經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性卵圓孔開放而導(dǎo)致右向左分流的患者，應(yīng)用鈣拮抗劑可能會(huì)使這些患者通氣血流比值進(jìn)一步失調(diào)而導(dǎo)致低氧血癥加重。而且鈣拮抗劑所致組織灌注減少可使混合靜脈血氧飽和度進(jìn)一步降低。如CI<2.1L/min/m2，肺動(dòng)脈氧飽和度<63%和右房壓>10mmHg，不應(yīng)給予鈣拮抗劑。。PPH的治療使用鈣拮抗劑的原則是從低劑量開27PPH的治療前列環(huán)素及其類似物是目前治療重度肺動(dòng)脈高壓最理想的血管擴(kuò)張劑，可增加心輸出量，降低肺循環(huán)阻力，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，能夠明顯改善重度肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后，也使很多患者有時(shí)間和機(jī)會(huì)等待供體準(zhǔn)備進(jìn)行肺／心肺移植。其機(jī)制除了擴(kuò)張肺動(dòng)脈、抗血小板聚集以外，還包括改善肺動(dòng)脈重構(gòu)，抗炎等方面。PPH的治療前列環(huán)素及其類似物28PPH的治療靜脈持續(xù)泵人前列環(huán)素是美國政府最早批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，使用需皮下埋置中心靜脈導(dǎo)管，外接便攜式微量電子注射泵，將配好的藥物利用注射泵以勻速泵人，起始劑量為2～4μg／kg／min，然后逐漸加量，遞增速度為1～2μg／kg／min，直到患者臨床癥狀明顯改善或出現(xiàn)副作用。大多數(shù)專家推薦對(duì)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的重度肺動(dòng)脈高壓患者的一線治療。目前已知的副作用有：面色潮紅、頭痛、惡心、下頜痛、下肢痛及腹瀉等，另外伴隨治療而來的重要問題還有中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的感染、血栓形成，電子泵故障和導(dǎo)管移位都會(huì)使藥物突然供給中斷引起肺動(dòng)脈高壓反跳危象而危及生命。PPH的治療靜脈持續(xù)泵人前列環(huán)素29PPH的治療伊洛前列環(huán)素是前列環(huán)素的衍生物，半衰期20～30分鐘，靜脈應(yīng)用此藥有效，但報(bào)道較少，目前有肯定結(jié)論的主要還是采用霧化吸人技術(shù)給藥，歐洲很多國家已經(jīng)批準(zhǔn)使用，但目前美國仍然沒有批準(zhǔn)該藥上市。使用此藥最大的問題除了費(fèi)用同樣昂貴以外，就是對(duì)吸人所需技術(shù)要求也非常高。要求所使用的霧化器最好制作出平均直徑3．0～5．0μm的顆粒才能使用。吸人治療需要每天6～12次，癥狀改善明顯，且比持續(xù)靜脈泵人使用方便，目前已經(jīng)被推薦治療心功能Ⅲ級(jí)的重度肺動(dòng)脈高壓患者。PPH的治療伊洛前列環(huán)素30PPH的治療Treprostinil該藥也是前列環(huán)素的類似物，半衰期為45分鐘，目前被證實(shí)治療肺動(dòng)脈高壓有效。給藥方式是皮下埋置與給胰島素同樣的微量泵，最大的副作用就是注射部位局部疼痛。目前被推薦治療心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)的中度肺動(dòng)脈高壓患者。貝前列環(huán)素目前惟一可口服的前列環(huán)素類似物，已經(jīng)被日本和韓國政府批準(zhǔn)使用，目前被推薦治療心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)早期的輕到中度肺動(dòng)脈高壓患者。PPH的治療Treprostinil31PPH的治療內(nèi)皮素受體拮抗劑目前該類藥物已經(jīng)有伯森坦(Bosentan)被美國政府批準(zhǔn)卜市，用于治療有癥狀的肺動(dòng)脈高壓，其機(jī)制為阻斷內(nèi)皮素所介導(dǎo)的血管收縮和平滑肌細(xì)胞增殖而導(dǎo)致的肺動(dòng)脈重構(gòu)。前瞻性的多中心研究已經(jīng)證實(shí)該藥治療肺動(dòng)脈高壓的有效性，目前被推薦用于治療中度的肺動(dòng)脈高壓患者。服用方法是每天2次，每次62.5～125mg。PPH的治療內(nèi)皮素受體拮抗劑32PPH的治療磷酸二酯酶抑制劑西地那非原本是用來治療勃起功能障礙的藥物，但現(xiàn)已有幾個(gè)小型研究證實(shí)該藥治療PPH有效，具體機(jī)制可能是通過抑制磷酸二酯酶的幾個(gè)同工酶而增加細(xì)胞內(nèi)cAMP／cGMP濃度，從而發(fā)揮擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用，因?yàn)閏AMP／cGMP分別介導(dǎo)前列環(huán)素和NO的血管擴(kuò)張作用。PPH的治療磷酸二酯酶抑制劑33PPH的治療NO和L—精氨酸吸人NO短期治療肺動(dòng)脈高壓有效，但因缺乏持續(xù)吸人和監(jiān)測裝置而限制了該方法的臨床應(yīng)用。因?yàn)镹O是L—精氨酸在NO合酶的作用下生成,所以補(bǔ)充L—精氨酸可能也會(huì)起到擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用。目前一項(xiàng)小型研究提示補(bǔ)充L—精氨酸治療PPH確實(shí)有效，更大的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。PPH的治療NO和L—精氨酸34PPH的治療腺苷短期使用可明顯降低肺動(dòng)脈壓，長期應(yīng)用效果不明確。目前主要在右心導(dǎo)管急性藥物試驗(yàn)中使用，也可用于短期治療急性肺動(dòng)脈高壓。PPH的治療腺苷35PPH的治療外科治療房間隔造口術(shù)適用于前列腺素治療無效的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓尤其是反復(fù)暈厥者。嚴(yán)重右心衰竭或伴左心功能不全者不應(yīng)做此手術(shù)。器官移植是治療晚期肺動(dòng)脈高壓的有效手段，至今為止，全世界大約有1500例患者接受了單側(cè)肺移植、全肺移植以及心肺聯(lián)合移植。1年生存率已高達(dá)70％，3年生存率約50％～60％。阻礙器官移植的最大問題就是供體缺乏和公眾意識(shí)。一般來說，充分內(nèi)科治療仍加重的重度肺動(dòng)脈高壓患者，應(yīng)接受器官移植。PPH的治療外科治療36PPH的治療

基因治療

BMPR—Ⅱ基因突變是PPH患者重要致病原因，這為開展基因治療提供了很好的機(jī)會(huì)。目前僅有少數(shù)幾個(gè)醫(yī)學(xué)中心在進(jìn)行此項(xiàng)研究，是目前治療肺動(dòng)脈高壓最有希望的方法。

PPH的治療基因治療37原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷與治療進(jìn)展原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷與治療進(jìn)展38原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓PPH定義為：臨床無法明確病因的一種可引起肺動(dòng)脈血壓增高并因肺血管自身病變而使右心至肺循環(huán)的阻力增加的肺血管疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在靜息狀態(tài)下，平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg，而在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓≥30mmHg肺毛細(xì)血管嵌壓正常(12-15mmHg)；缺乏繼發(fā)病因如結(jié)締組織病、肝病、分流性先天性心臟。病理特點(diǎn)：PPH只單獨(dú)累及400～1000μm的肌型肺小動(dòng)脈。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓PPH定義為：臨床無法明確病因的一種可引起肺39流行病學(xué)資料NIH的資料估計(jì)，在美國發(fā)病率大約為每年1～2／百萬。在美國每年新診斷的PPH患者為500～1000人。女性多于男性，大約比例為3～4：1，但在兒童患者中，男女比例沒有差異。在服用食欲抑制劑人群中，PPH的發(fā)病率比普通人群要高25～50倍。PPH可以累及各個(gè)年齡段的人群，包括老年人和幼兒，但在確診時(shí)的平均年齡36歲，青年患者為多。目前沒有發(fā)現(xiàn)人種對(duì)PPH發(fā)病的影響。國內(nèi)阜外心血確診最年輕的一例PPH患者為9歲。流行病學(xué)資料NIH的資料估計(jì)，在美國發(fā)病率大約為每年1～2／40流行病學(xué)資料目前認(rèn)為PPH是一極度惡性疾病，其自然病程較短，患者往往病情展快，如無正確治療，很快會(huì)死于難以糾正的右心衰竭，平均生存時(shí)間為2～3年，且國內(nèi)外均呈逐年增多的趨勢。PPH的初診誤診率很高，治療也比較混亂，主要原因是對(duì)PPH的診斷程序不清楚，不熟悉肺動(dòng)脈高壓的分類，沒有掌握PPH的規(guī)范化治療所致。流行病學(xué)資料目前認(rèn)為PPH是一極度惡性疾病，其自然病程較短，41WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類1.肺動(dòng)脈高壓1.1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1.2家族性肺動(dòng)脈高壓1.3相關(guān)因素所致(a)膠原性血管病(b)分流性先天性心內(nèi)畸形(c)門靜脈高壓(d)HIV感染(e)藥物／毒性物質(zhì)：(1)食欲抑制劑；(2)其他(f)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(g)其他WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類1.肺動(dòng)脈高壓42WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類2．肺靜脈或肺毛細(xì)血管病變引起的肺動(dòng)脈高壓2.1.肺靜脈閉塞病2.2.肺毛細(xì)血管瘤2.3.新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓3.左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓3.1.主要累及左房或左室的心臟疾病3.2.左心瓣膜病WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類2．肺靜脈或肺毛細(xì)血管病變引起的肺43WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類4．與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓4.1慢性阻塞性肺疾病4．2間質(zhì)性肺疾病4．3睡眠呼吸障礙4．4肺泡低通氣綜合征4．5慢性高原病·4．6肺泡—毛細(xì)血管發(fā)育不良WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類4．與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)44WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類5．慢性血栓或栓塞性肺動(dòng)脈高壓5．1血栓栓塞近端肺動(dòng)脈5．2血栓栓塞遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈5.3肺血栓性肺栓塞（腫瘤，蟲卵和／或寄生蟲，外源性物質(zhì)）6．直接侵犯肺血管床而引起的肺動(dòng)脈高壓6．1免疫性疾病(a)血吸蟲病(b)結(jié)節(jié)病(c)其他6．2肺毛細(xì)血管瘤WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的分類5．慢性血栓或栓塞性肺動(dòng)脈高壓45診斷與鑒別診斷目前確診PPH主要還是依靠傳統(tǒng)方法，根據(jù)前文所述NIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈高壓以后，必須測定患者的肺毛細(xì)血管嵌壓，只有所測肺毛細(xì)血管嵌壓屬正常范圍，并排除所有已知繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的病因后，才能確診為PPH。因肺動(dòng)脈高壓較易識(shí)別，PPH的診斷難點(diǎn)及其關(guān)鍵之處為排除其他繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及獲取患者的肺毛細(xì)血管嵌壓。要正確診斷PPH，首先必須熟悉可引起肺動(dòng)脈高壓的各種疾病的病理生理及臨床特點(diǎn)，然后從病史采集、體格檢查方面細(xì)致捕捉診斷線索，然后合理安排實(shí)驗(yàn)室檢查，一一排除，并進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，測取肺毛細(xì)血管嵌壓。而確立PPH的診斷。診斷與鑒別診斷目前確診PPH主要還是依靠傳統(tǒng)方法46診斷與鑒別診斷1．病史(1)一般情況：PPH病人多見于育齡婦女，平均患病年齡為36歲，女性與男性比為2～3：1，兒童也不少見且在兒童之間男女比例相當(dāng)。(2)主訴：病人多因氣短或不明原因暈厥就診，咯血、乏力、胸痛。(3)現(xiàn)病史：PPH病人早期無任何癥狀，從出現(xiàn)癥狀到確診平均需2年時(shí)間，一旦出現(xiàn)癥狀而就診時(shí)肺動(dòng)脈平均壓多已>45mmHg，多數(shù)病人已有右心肥厚或右心衰竭，需指出胸痛是右心缺血所致，性質(zhì)同心絞痛，其機(jī)制為右心肥厚引起冠脈供血不足，這也是PPH病人右心衰竭重要機(jī)制。雷諾現(xiàn)象發(fā)生率約10％，如出現(xiàn)則提示預(yù)后不佳。有的病人出現(xiàn)聲音嘶啞，系肺動(dòng)脈擴(kuò)張擠壓左側(cè)喉返神經(jīng)所致，此征并不多見，咯血也是PPH病人主訴之一，主要是肺毛細(xì)血管前微血管瘤破裂所致。應(yīng)警惕小量消化道不易覺察的出血是晚期PPH病人貧血的重要原因，宜監(jiān)測大便潛血。另外應(yīng)詳細(xì)記錄病人有無各種皮疹、紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等病史，是排除膠原性血管疾病的重要依據(jù)。診斷與鑒別診斷1．病史47診斷與鑒別診斷(4)既往史：①肝炎史：肝炎后肝硬化可致肝肺綜合征高壓；②心臟雜音史：尤其是青少年病人應(yīng)仔細(xì)詢問出生時(shí)有無心臟雜音提示先天性心臟病。③風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史：須注意臨床上啞型二尖瓣狹窄(有狹窄無雜音)并不少見，常規(guī)體檢往往這部分病人關(guān)節(jié)炎病史常陽性。④避孕藥接觸史：提示患者可能有慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓。⑤減肥藥接觸史：在服用食欲抑制劑等減肥藥的人群中，PPH發(fā)病率顯著升高，可能與此類藥物損害肺動(dòng)脈內(nèi)皮有關(guān)。診斷與鑒別診斷(4)既往史：48診斷與鑒別診斷(5)個(gè)人史：應(yīng)重點(diǎn)詢問有無吸毒、不潔性交及同性戀史等HIV感染高危因素。還需注意有無與有毒油類接觸史，因?yàn)槭秤梦廴静俗延汀㈤L期接觸印刷油及其他可揮發(fā)性工業(yè)油的人群，PPH發(fā)病率顯著增高。(6)婚育史：對(duì)女性病人應(yīng)注意有無習(xí)慣性流產(chǎn)史，因?yàn)榱?xí)慣性流產(chǎn)是抗磷脂抗體綜合征的重要臨床特點(diǎn)，而抗磷脂抗體綜合征可引起栓塞性肺動(dòng)脈高壓。(7)家族史：因6％PPH為家族性，應(yīng)詢問其直系家屬有無類似疾病發(fā)作史，目前在國內(nèi)此類家系少見；對(duì)于男性病人應(yīng)注意詢問其母親、姐妹有無習(xí)慣性流產(chǎn)史。應(yīng)注意有無家族性靜脈血栓栓塞史。診斷與鑒別診斷(5)個(gè)人史：應(yīng)重點(diǎn)詢問有無吸毒、不潔性交及同49診斷與鑒別診斷2.體格檢查對(duì)疑及PPH的患者，除了常規(guī)體格檢查外，需注意以下幾點(diǎn)：(1）血壓與脈搏：PPH病人就診時(shí)血壓一般較低，脈搏細(xì)速，但大動(dòng)脈炎往往會(huì)累及肺動(dòng)脈而引起肺動(dòng)脈高壓，查體是診斷大動(dòng)脈炎的重要手段，其典型體征：高血壓、四肢動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱、外周血管雜音。(2)皮膚、淋巴結(jié)與關(guān)節(jié)：皮疹、面部紅斑、淺表淋巴結(jié)腫大、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)畸形等是結(jié)締組織疾病的重要體征，但PPH病人應(yīng)為陰性；黃疸是肝炎及重癥肝病的重要表現(xiàn)，但PPH病人罕有此征。(3)甲狀腺：自身免疫性甲狀腺炎也町引起肺動(dòng)脈高壓。

診斷與鑒別診斷2.體格檢查對(duì)疑及PPH的患者，除了常規(guī)50診斷與鑒別診斷(4)心肺查體：因引起繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的大部分疾病是胸科疾病，所以心肺查體對(duì)于確診PPH非常重要，要點(diǎn)是捕捉異常心音、心臟雜音及異常呼吸音、特殊干、濕羅音。(5)腹部：嚴(yán)重肝病可因肝肺綜合征致肺動(dòng)脈高壓，是腹部查體重點(diǎn)。但晚期PPH患者常會(huì)因右心衰竭而出現(xiàn)肝大腹水等體征。（6）下肢：靜脈曲張或靜脈炎提示靜脈血栓形成可能，而靜脈血栓形成可致慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓，是與PPH鑒別重點(diǎn)。(7)杵狀指：PPH病人不會(huì)出現(xiàn)杵狀指，如有杵狀指則提示其他心肺疾病或肝臟診斷與鑒別診斷(4)心肺查體：因引起繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的大部分51診斷與鑒別診斷3．實(shí)驗(yàn)室檢查(1)化驗(yàn)檢查風(fēng)濕全套，肝功能與肝炎病毒標(biāo)記物，HIV抗體，血?dú)夥治觥?2)心電圖：不僅能反應(yīng)右心肥厚與右心缺血及右房擴(kuò)大，而且可幫助判斷病情、對(duì)治療的反應(yīng)及估計(jì)預(yù)后。常出現(xiàn)的心電圖電軸右偏，RV1>0.5mv，RV1／SV1>1及右束枝阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦多見，多見于有胸痛的PPH病人，與右室肥厚及右心缺血有關(guān)。診斷與鑒別診斷3．實(shí)驗(yàn)室檢查52診斷與鑒別診斷(3)多普勒超聲心動(dòng)圖：是診斷PPH的重要無創(chuàng)檢查方法。①排除先天性心臟病及二尖瓣狹窄等可引起肺動(dòng)脈高壓的常見疾??；②定量化測定肺動(dòng)脈壓：最常用的方法是三尖瓣反流壓差法，，因肺動(dòng)脈高壓常伴有三尖瓣反流，測反流速度，用努力方程計(jì)算反流壓差，加右房壓即等于肺動(dòng)脈收縮壓，（+左房壓）此值與心導(dǎo)管實(shí)測值顯著相關(guān)。但需指出多普勒超聲心動(dòng)圖不能直接確診PPH。(4)肺功能測定：屬有幫助的檢查。PPH病人可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低，部分重癥病人可出現(xiàn)殘余容積增加及最大通氣量降低。如出現(xiàn)其他表現(xiàn)往往提示可排除PPH。診斷與鑒別診斷(3)多普勒超聲心動(dòng)圖：是診斷PPH的重要無創(chuàng)53診斷與鑒別診斷(5)肺通氣灌注掃描：是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重要手段，PPH病人可呈彌漫性稀疏或基本正常。(6)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：因10％～20％的睡眠呼吸障礙病人合并有肺動(dòng)脈高壓，可疑病人應(yīng)行睡眠監(jiān)測。

診斷與鑒別診斷(5)肺通氣灌注掃描：是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高54診斷與鑒別診斷(7)右心導(dǎo)管術(shù)：強(qiáng)調(diào)，無右心導(dǎo)管資料不能確診PPH，所以建議如應(yīng)盡量為患者行右心導(dǎo)管術(shù)。右心導(dǎo)管術(shù)在診斷PPH的作用有：①準(zhǔn)確測定肺動(dòng)脈壓力及肺毛細(xì)血管嵌壓；②藥物試驗(yàn)估測肺血管反應(yīng)性及藥物療效；③鑒別診斷：PPH的肺動(dòng)脈壓力增高應(yīng)屬肺毛細(xì)血管前壓力增高，而肺毛細(xì)血管嵌壓應(yīng)正常，即使晚期PPH病人其肺毛細(xì)血管嵌壓略增高，亦不應(yīng)該>16mmHg，如>16mmHg，高度提示此患者為肺靜脈壓增高所致肺動(dòng)脈高壓；診斷與鑒別診斷(7)右心導(dǎo)管術(shù)：強(qiáng)調(diào)，無右心導(dǎo)管資料不能55診斷與鑒別診斷（8）經(jīng)胸腔鏡肺活檢：①有時(shí)可依靠病理發(fā)現(xiàn)臨床難以發(fā)現(xiàn)的早期間質(zhì)性肺炎而排除PPH；②對(duì)PPH進(jìn)行病理分型，病情程度分級(jí)，判斷病變是否可逆，幫助評(píng)估預(yù)后；③提高臨床醫(yī)師對(duì)PPH的認(rèn)識(shí)，從而使更多的PPH病人受益。胸腔鏡使創(chuàng)傷減小到最低程度，為積極開展肺活檢提供了方便，但對(duì)心功能差的病人應(yīng)避免手術(shù)?；顧z時(shí)應(yīng)注意取材,深入肺內(nèi)lcm，肺組織應(yīng)大于2.5cmX1.5cmXlcm診斷與鑒別診斷（8）經(jīng)胸腔鏡肺活檢：56診斷與鑒別診斷(9)胸部X線檢查：①胸片輕到中度PPH病人胸片可正常較重病人胸片可見：a中到高度的肺動(dòng)脈段突出，肺門動(dòng)脈明顯b．整個(gè)肺野清晰，紋理纖細(xì)，與擴(kuò)張的肺門動(dòng)脈形成鮮明對(duì)比C右心房、右心室擴(kuò)大。②普通CT與高分辨CT：CT能準(zhǔn)確顯示主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈均擴(kuò)張，周圍肺血管的纖細(xì)對(duì)比鮮明，并能觀察到右心肥厚與擴(kuò)張；高分辨CT能有助于排除肺間質(zhì)維化、肺泡蛋白沉積癥等肺部疾病。③肺動(dòng)脈造影術(shù)：不常用于PPH的診斷，但通氣灌注掃描有問題時(shí)，造影可明確慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓及栓塞部位。診斷與鑒別診斷(9)胸部X線檢查：57診斷與鑒別診斷(10)骨形成蛋白2型受體基因是PPH致病基因，大多數(shù)家族性PPH患者和至少26％散發(fā)性PPH患者有此基因突變，利用此遺傳信息制作基因芯片，進(jìn)行PPH患者基因診斷是一很有前途的方法，可簡化PPH的診斷程序，目前這項(xiàng)研究正在進(jìn)行之中。

診斷與鑒別診斷(10)骨形成蛋白2型受體基因58PPH的治療1．一般治療措施首先，采取措施消除可誘發(fā)PPH患者病情加重的因素，如：避免感冒；避免中等強(qiáng)度以上的體力活動(dòng)，以防猝死，尤其是要避免等張運(yùn)動(dòng)；避免接觸高原等可刺激血管收縮的環(huán)境；乘坐飛機(jī)時(shí)，可建議患者吸氧以對(duì)抗高空氣壓等。因女性PPH患者居多，故應(yīng)在育齡女性患者中強(qiáng)調(diào)采取避孕措施。2．內(nèi)科治療(1)抗凝治療：PPH患者肺動(dòng)脈原位血栓形成以及靜脈血栓栓塞事件發(fā)生的危險(xiǎn)性均增加。有研究證實(shí)，抗凝治療確可改善PPH患者的預(yù)后。目前對(duì)于PPH患者的抗凝治療一般采用華法林，對(duì)于國人來說，使國際標(biāo)準(zhǔn)比值(1NR)達(dá)1.5—2.0即可。如應(yīng)用華法林有禁忌，可間斷使用低分子量肝素。PPH的治療1．一般治療措施首先，采取措施消除可誘發(fā)PP59PPH的治療(2)利尿治療：對(duì)于合并右心衰竭的PPH患者，適量使用利尿劑可減輕肝淤血、降低容量負(fù)荷，從而改善患者的一般狀況。但應(yīng)避免時(shí)間較長的過度利尿，因PPH患者的右心功能呈前負(fù)荷依賴。使用利尿劑原則為由小劑量開始，根據(jù)體征和腎功能的情況掌握遞增劑量的尺度。(3)地高辛：除非伴有左心衰竭，或使用大劑量鈣拮抗劑需要地高辛對(duì)抗其負(fù)性肌力的情況下，可使用地高辛治療PPH患者。一般情況下，不推薦對(duì)PPH患者使用洋地黃類藥物。PPH的治療(2)利尿治療：對(duì)于合并右心衰竭的PPH患者，60PPH的治療

(4)氧療：只有PPH患者氧飽和度低于90％，且動(dòng)脈氧分壓低于60mmHg的時(shí)候，才考慮應(yīng)用氧療，而且也只有在混合靜脈血氧含量或通氣／灌注比例下降的患者中，應(yīng)用氧療才可獲益。低流量低濃度給氧。PPH的治療61PPH的治療(5)血管擴(kuò)張劑：最理想的血管擴(kuò)張劑應(yīng)該滿足以下幾個(gè)條件：可降低肺動(dòng)脈壓，減低肺血管阻力；增加心輸出量；對(duì)體循環(huán)血壓影響少；使用方便；價(jià)格低廉便于長期應(yīng)用。目前國內(nèi)外用于治療PPH的血管擴(kuò)張劑之中，基本沒有滿足上述條件的藥物。PPH的治療(5)血管擴(kuò)張劑：62PPH的治療鈣離子拮抗劑：在PPH的治療中是應(yīng)用歷史最久、效果最好的常規(guī)擴(kuò)血管藥物。在使用鈣拮抗劑之前，應(yīng)該為患者行右心導(dǎo)管急性藥物反應(yīng)試驗(yàn)，如表明患者肺循環(huán)對(duì)所注射藥物敏感，可選為口服治療。目前研究顯示，僅25％左右的PPH患者對(duì)鈣拮抗劑敏感，還有接近50％的患者在注射鈣拮抗劑后，雖心輸出量增加，但肺動(dòng)脈壓并不降低。剩余的25％患者，禁忌使用鈣拮抗劑，因注射藥物后不管肺動(dòng)脈壓力與心輸出量變化如何，體循環(huán)壓力首先下降明顯。所以，僅有1／4的PPH患者可以使用鈣拮抗劑治療，其余患者只能選用其他治療方案。PPH的治療鈣離子拮抗劑：在PPH的治療中是應(yīng)用歷史63PPH的治療使用鈣拮抗劑的原則是從低劑量開始，逐漸加大服藥劑量和服藥次數(shù)，服藥期間應(yīng)該密切監(jiān)測血壓、心率和心電圖，保證患者血壓在90／60mmHg之上比較安全。在國外，一般選用硝苯地平和地爾硫草，二者推薦最大劑量分別為120—240mg／d及540—900mg／d。國內(nèi)應(yīng)用地爾硫卓經(jīng)驗(yàn)較多，一般從每天3次每次30mg開始服藥，逐漸加量。應(yīng)用鈣拮抗劑的主要副作用是可引起心輸出量降低、低血壓及水腫，其中水腫需要和右心衰竭鑒別。另外，有些已經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性卵圓孔開放而導(dǎo)致右向左分流的患者，應(yīng)用鈣拮抗劑可能會(huì)使這些患者通氣血流比值進(jìn)一步失調(diào)而導(dǎo)致低氧血癥加重。而且鈣拮抗劑所致組織灌注減少可使混合靜脈血氧飽和度進(jìn)一步降低。如CI<2.1L/min/m2，肺動(dòng)脈氧飽和度<63%和右房壓>10mmHg，不應(yīng)給予鈣拮抗劑。。PPH的治療使用鈣拮抗劑的原則是從低劑量開64PPH的治療前列環(huán)素及其類似物是目前治療重度肺動(dòng)脈高壓最理想的血管擴(kuò)張劑，可增加心輸出量，降低肺循環(huán)阻力，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，能夠明顯改善重度肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后，也使很多患者有時(shí)間和機(jī)會(huì)等待供體準(zhǔn)備進(jìn)行肺／心肺移植。其機(jī)制除了擴(kuò)張肺動(dòng)脈、抗血小板聚集以外，還包括改善肺動(dòng)脈重構(gòu)，抗炎等方面。PPH的治療前列環(huán)素及其類似物65PPH的治療靜脈持續(xù)泵人前列環(huán)素是美國政府最早批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，使用需皮下埋置中心靜脈導(dǎo)管，外接便攜式微量電子注射泵，將配好的藥物利用注射泵以勻速泵人，起始劑量為2～4μg／kg／min，然后逐漸加量，遞增速度為1～2μg／kg／min，直到患者臨床癥狀明顯改善或出現(xiàn)副作用。大多數(shù)專