呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用課件

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

彭水縣人民醫(yī)院急診科

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用彭水縣人民醫(yī)院急診科

機(jī)械通氣是患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)應(yīng)用器械（主要是通氣機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧和的方法。機(jī)械通氣是患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)應(yīng)用器械一呼吸機(jī)的種類(lèi)：1工作動(dòng)力的不同：手動(dòng)、氣動(dòng)（以壓縮氣體為動(dòng)力）、電動(dòng)（以電為動(dòng)力）。2吸呼切換方式的不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時(shí)（時(shí)間切換）。3調(diào)控方式的不同：簡(jiǎn)單、微電腦控制。一呼吸機(jī)的種類(lèi)：

二機(jī)械通氣的指征及具體標(biāo)準(zhǔn)：（一）機(jī)械通氣的指征

1、中樞或肺部功能異?！X外傷、腦水腫；ARDS，肺炎，支氣管哮喘，COPD及胸外傷等導(dǎo)致的呼吸功能障礙或衰竭。

2、大氣道梗阻引起的呼吸功能障礙或衰竭。

3、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、心力衰竭等所致的呼吸功能衰竭。

4、重大手術(shù)后為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進(jìn)行預(yù)防性短暫機(jī)械通氣支持。二機(jī)械通氣的指征及具體標(biāo)準(zhǔn)：（二）機(jī)械通氣具體標(biāo)準(zhǔn)

1、R＞40次/分或＜10次/分。

2、PaCO2＞50mmHg(COPD除外)3、吸氧情況下動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg。

4、任何原因引起的肺水腫，氧合指數(shù)＜200mmHg、吸氧不能緩解。[氧合指數(shù)=PO2/FiO2],[FiO2=(21+氧流量L×4)%]。

5、大氣道梗阻或極度呼吸困難。

6、排痰困難，明顯影響到呼吸功能。（二）機(jī)械通氣具體標(biāo)準(zhǔn)

三通氣方式的選擇：（一）控制通氣(CMV)

呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式，包括容量控制通氣和壓力控制通氣三通氣方式的選擇：1容量控制通氣（CMV）（1）概念：VT、RR、I/E和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、VT、RR、I/E。（3）特點(diǎn)：能保證VT的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌的休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過(guò)度，不利于呼吸肌鍛煉。（4）應(yīng)用：①中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者；②對(duì)心肺功能儲(chǔ)備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少耗氧量。如：躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者；③需過(guò)度通氣者：如閉合性顱腦損傷。1容量控制通氣（CMV）2壓力控制通氣（PCV）（1）概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開(kāi)始。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、壓力控制水平、RR、I/E。（3）特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體發(fā)布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。（4）應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。2壓力控制通氣（PCV）（二）同步（輔助）控制通氣（ACMV）1、概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT、RR、I/E）送氣；患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。2、調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度、VT、RR、I/E。3、特點(diǎn)：具有CMV的特點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過(guò)度。4、應(yīng)用：（同CMV）（二）同步（輔助）控制通氣（ACMV）(三)間隙強(qiáng)制通氣（IMV）/同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）。1、概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間歇期間允許自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)通氣，間歇期間允許自主呼吸存在。(三)間隙強(qiáng)制通氣（IMV）/同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV2、調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、VT、RR、I/E、觸發(fā)靈敏度。3、特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0—100%），能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較?。蛔灾骱粑鼤r(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。4、應(yīng)用：具有一定的自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過(guò)度；若自主呼吸頻率過(guò)快，采用此方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。2、調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、VT、RR、I/E、觸發(fā)靈敏度。（四）壓力支持通氣（PSV）1、概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)靈敏度后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)性。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水平送入的VT較大。（四）壓力支持通氣（PSV）2、調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平。3、特點(diǎn)：屬于自主呼吸模式，患者感覺(jué)舒服，有利于呼吸肌休息和鍛煉；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過(guò)度。4、應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。2、調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平。（五）指令（最小）分鐘通氣（MVV）呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預(yù)置的MV，不足部分由呼吸機(jī)提供；若等于或大于預(yù)置MV，呼吸機(jī)停止送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過(guò)渡，避免通氣不足的發(fā)生。這種模式對(duì)于呼吸淺快者易發(fā)生CO2潴留和低氧，故不宜采用。（五）指令（最小）分鐘通氣（MVV）（六）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）在使用PCV時(shí)，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)節(jié)壓力控制水平才能保證一定的TV。在使用PRVCV時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)狀況的變化，根據(jù)預(yù)置VT自動(dòng)對(duì)壓力水平進(jìn)行調(diào)整，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。（六）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）（七）容量支持通氣（VSV）可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有PSV的特點(diǎn)：自主呼吸觸發(fā)并RR和I/E。同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的變化以不斷提高壓力支持水平，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。若兩次呼吸間隔超過(guò)20秒，則轉(zhuǎn)為PRVCV。（七）容量支持通氣（VSV）（八）比例輔助通氣（PAV）呼吸機(jī)通過(guò)感知呼吸肌瞬間用力大小，（以瞬間吸氣流速和容量變化來(lái)表示）來(lái)判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當(dāng)時(shí)的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式（吸氣流速、VT、RR、T/E），故有人稱(chēng)之為“呼吸肌的擴(kuò)展”。PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正?；蚱叩幕颊?。（八）比例輔助通氣（PAV）（九）呼氣末正壓（PEEP）呼氣末正壓借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。它可以產(chǎn)生如下生理學(xué)效應(yīng)：1、使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。2、一定水平的PEEP通過(guò)對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎縮陷肺泡重新開(kāi)放，肺泡表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的對(duì)抗作用，有利于改善通氣。（九）呼氣末正壓（PEEP）3、功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，肺血分流率(QS/QT)降低，通氣/血流(V/Q)改善。4、彌散增加。PEEP過(guò)高除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響外，還使肺泡處于過(guò)度擴(kuò)張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會(huì)引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，形成所謂的“容積傷”。由此可見(jiàn)，PEEP的作用是雙相的臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換、呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)調(diào)節(jié)PEEP。3、功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，肺血分流率(（五）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)1、FiO2＞50%時(shí)需警惕氧中毒，原則上是在保證氧合情況下，盡可能使用較低的FiO2。2、VT：一般為6—15ml/kg，平臺(tái)壓不超過(guò)30—50cmH2O；ARDS患者應(yīng)采用小VT（6—8ml/kg）通氣。PSV水平一般不超過(guò)25—30cmH2O,若此水平不能滿(mǎn)足通氣要求，應(yīng)考慮改用其他通氣模式。3、RR：12—20次/min4、I/E：1：1.5—2（五）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)5、吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開(kāi)始這段時(shí)間，一般不超過(guò)呼吸周期的20%6、PEEP：目前推薦“最佳PEEP（bestPEEP）”的概念：①最佳氧合狀態(tài)；②最佳氧運(yùn)輸量（DO2）；③最好順應(yīng)性；④最低肺血管阻力；⑤最低QS/QT；⑥達(dá)到上述要求的最小PEEP。但在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和檢測(cè)條件進(jìn)行，一般從低水平開(kāi)始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。5、吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開(kāi)始這段時(shí)間，一般不超過(guò)7、同步觸發(fā)靈敏度（trigger）:壓力觸發(fā)：-1～-3cmH2O，流速觸發(fā)：1～2L/min。8、流速波形：一般有方波，正弦波，加速波，減速波四種，其中減速波與其他三種波形相比，使起到峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。7、同步觸發(fā)靈敏度（trigger）:壓力觸發(fā)：-1～-3c9、嘆氣（sigh）：機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法，常用于長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。9、嘆氣（sigh）：機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或1機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥：

1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。

2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。

3、未經(jīng)引流的氣胸。

4、低血容量休克。

5、心肌梗塞并發(fā)的呼吸衰竭。

機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥：呼吸機(jī)與病人的連接方式：

1、接口和鼻夾

2、緊閉面罩

3、喉罩

4、經(jīng)口氣管插管

5、經(jīng)鼻腔氣管插管

6、氣管切開(kāi)插管呼吸機(jī)與病人的連接方式：使用呼吸機(jī)的基本步驟1、確定是否有機(jī)械通氣的指征。

2、判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌征，進(jìn)行必要的處理。

3、確定控制呼吸或輔助呼吸。

4、確定機(jī)械通氣方式。

5、確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量（MV）。

6、確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間（IT）。使用呼吸機(jī)的基本步驟1、確定是否有機(jī)械通氣的指征。7、確定FiO2。8、確定PEEP。9、確定報(bào)警限和氣道壓安全閥。10、調(diào)節(jié)濕化、濕化器。11、調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。7、確定FiO2。機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè)1、基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

2、呼吸生理指標(biāo)

3、血?dú)夥治鲋笜?biāo)

4、循環(huán)功能指標(biāo)

5、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

6、效果觀察機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè)1、基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目機(jī)械通氣效果的觀察項(xiàng)目通氣良好通氣不足神志穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)逐漸惡化末梢循環(huán)甲床紅潤(rùn)，循環(huán)良好有紫紺現(xiàn)象，或面部過(guò)度潮紅血壓、脈搏穩(wěn)定波動(dòng)明顯胸廓起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難血?dú)夥治稣aCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV正常降低人機(jī)協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對(duì)抗機(jī)械通氣效果的觀察項(xiàng)目通氣良好通氣不足神志穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)逐漸呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法氣道壓下限通氣回路脫接；氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓上限呼吸道分泌物增加；通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折；胸肺順應(yīng)性降低；人機(jī)對(duì)抗；嘆息通氣時(shí)無(wú)菌吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；調(diào)整報(bào)警上限；藥物對(duì)癥處理氣源報(bào)警壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱(chēng)（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）對(duì)因處理電源報(bào)警外接電源故障或蓄電池電不足對(duì)因處理呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法氣道壓下限通報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法TV或MV低限氣道漏氣；機(jī)械輔助通氣不足；自主呼吸減弱對(duì)因處理；增加機(jī)械通氣量；增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸TV或MV高限自主呼吸增強(qiáng)；報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)適當(dāng)降低機(jī)械通氣量；調(diào)整報(bào)警限氣道溫度過(guò)高濕化器內(nèi)液體過(guò)少；體溫過(guò)高加適當(dāng)蒸餾水；對(duì)癥對(duì)因治療吸入氧濃度過(guò)高或過(guò)低氣源故障（壓縮泵或氧氣）；調(diào)節(jié)FiO2不當(dāng)對(duì)因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)對(duì)因處理報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法TV或MV低限氣道漏氣；機(jī)械輔助通氣呼吸機(jī)的報(bào)警設(shè)置（1）分鐘通氣量（MV，VE）上（下）限：高（低）于設(shè)定或目標(biāo)分鐘通氣量10～15%（2）呼氣潮氣量上（下）限：高（低）于設(shè)定或目標(biāo)潮氣量10～15%（3）氣道壓上（下）限：高（低）于平均氣道壓5～10cmH2O（4）基線壓上（下）限：PEEP值上（下）3cmH2O（5）通氣頻率上（下）限：機(jī)控時(shí)設(shè)定值上（下）5bpm，撤機(jī)時(shí)視情況而定。（6）FiO2：設(shè)定值上下5～10%呼吸機(jī)的報(bào)警設(shè)置關(guān)于撤機(jī)

(一)撤離呼吸機(jī)的指征

1、病人一般情況好轉(zhuǎn)、生命體征穩(wěn)定、導(dǎo)致呼吸衰竭的病因基本去除。

2、呼吸功能明顯改善

3、血?dú)夥治龇€(wěn)定、血紅蛋白維持10g/dl以上。

4、水、電解質(zhì)及酸堿失衡得到糾正。

5、肝、腎功能正常。

6、病人在脫機(jī)過(guò)程中能夠配合關(guān)于撤機(jī)

(一)撤離呼吸機(jī)的指征（二）呼吸機(jī)撤離的方法

1、直接撤離

2、分次或間斷撤離（1）準(zhǔn)備（2）改變通氣模式（3）間斷脫機(jī)（4）拔除人工氣道（5）嚴(yán)密觀察病情（二）呼吸機(jī)撤離的方法

（三）脫機(jī)失敗的原因

1、原發(fā)病因未解除

2、呼吸肌長(zhǎng)期廢用，未得到充分的營(yíng)養(yǎng)和鍛煉。

3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑期間。

4、病情不穩(wěn)定，或原發(fā)病加重，再度出現(xiàn)呼吸障礙。

5、氣道分泌物多、肺部感染未控制。

6、病人在心理上產(chǎn)生依賴(lài)。

7、不具備撤機(jī)條件。（三）脫機(jī)失敗的原因呼吸及治療期間的護(hù)理

呼吸機(jī)治療期間護(hù)理的主要任務(wù)是：（一）病人情況的認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄。（二）多而繁重的一般護(hù)理和治療的實(shí)施。（三）氣管插管或切開(kāi)的特殊護(hù)理。（四）呼吸機(jī)通氣效果的觀察和緊急情況的診斷處理。（五）病人的心理護(hù)理和教育。呼吸及治療期間的護(hù)理

呼吸機(jī)治療期間護(hù)理的主要任務(wù)是：（一）病人臨床情況的全面觀察１、神經(jīng)及精神癥狀和體征２、皮膚變化３、呼吸觀察４、循環(huán)變化５、體溫６、腎功能的觀察（一）病人臨床情況的全面觀察（二）一般護(hù)理

1、幫助病人翻身，拍背、胸防止褥瘡，有利于痰液引流。

2、褥瘡的防治

3、眼睛的護(hù)理

4、口腔護(hù)理

5、尿路感染的預(yù)防

6、胃管的留置和胃腸的營(yíng)養(yǎng)供給

7、其他（二）一般護(hù)理（三）氣管插管的護(hù)理（四）氣管切開(kāi)的護(hù)理（五）呼吸道分泌物的清除１、意義２、吸痰管的選用３、吸痰方法（六）心理護(hù)理教育（三）氣管插管的護(hù)理九、成人呼吸窘迫綜合癥機(jī)械通氣治療

（一）機(jī)械通氣的目的（二）適應(yīng)癥（三）人工氣道的選擇（四）呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置

1、通氣量

2、吸/呼比

3、PEEP九、成人呼吸窘迫綜合癥機(jī)械通氣治療

（一）機(jī)械通氣的目的4、通氣模式（１）壓力控制通氣(PCV)

（２）容量控制通氣(VCV)

（３）補(bǔ)充自主呼吸用力的通氣新模式（五）呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)4、通氣模式慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期的呼吸機(jī)治療

一、機(jī)械通氣的作用二、使用機(jī)械通氣的指征三、人工氣道的建立四、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定

1、通氣模式2、通氣量3、吸/呼比

4、吸入氧濃度（FiO2）5、PEEP慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期的呼吸機(jī)治療

一、機(jī)械通氣的作用五、撤機(jī)問(wèn)題特別注意以下幾個(gè)方面：

1、撤機(jī)前患者的PaCO2和PaO2均應(yīng)保持在急性發(fā)作前的水平。

2、撤機(jī)前糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤其是低鉀、低氯及代謝性堿中毒。

3、保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。

4、解決營(yíng)養(yǎng)供給的問(wèn)題，保障呼吸肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善。

5、對(duì)撤機(jī)較困難的患者，酌情使用呼吸興奮劑。五、撤機(jī)問(wèn)題機(jī)械通氣治療在哮喘重危發(fā)作時(shí)的應(yīng)用

一、機(jī)械通氣的指征具有下列情況之一者可考慮機(jī)械通氣治療：

1、嚴(yán)重的呼吸肌疲勞和全身衰竭。

2、嚴(yán)重的低氧血癥、代謝性酸中毒、PaCO2>45mmHg。

3、逐漸出現(xiàn)的意識(shí)障礙和昏迷。

4、經(jīng)各種治療，病情仍繼續(xù)惡化。機(jī)械通氣治療在哮喘重危發(fā)作時(shí)的應(yīng)用

一、機(jī)械通氣的指征二、具體應(yīng)注意的問(wèn)題

1、多數(shù)患者可短期內(nèi)緩解，故一般選用氣管插管。

2、使用手控簡(jiǎn)易呼吸器過(guò)渡，或使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，使自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)。

3、對(duì)于實(shí)行機(jī)械通氣的哮喘患者，根據(jù)患者的神志和呼吸情況，既可選用控制通氣模式(如ACMV，PCV，BIPAP等)，亦可選用輔助通氣模式(SIMV，PSV等)。

二、具體應(yīng)注意的問(wèn)題4、監(jiān)測(cè)患者的內(nèi)源性PEEP(PEEPi)，合理應(yīng)用PEEP。

5、監(jiān)測(cè)患者的氣道峰壓和平臺(tái)壓，設(shè)法維持吸氣平臺(tái)壓小于35cmH2O。

6、機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)，應(yīng)予病人一段短時(shí)間的純氧，待渡過(guò)危相和患者安定以后，可將氧濃度調(diào)低（50%以下）；維持氧分壓在60mmHg以上。4、監(jiān)測(cè)患者的內(nèi)源性PEEP(PEEPi)，合理應(yīng)用P

7、密切觀察機(jī)械通氣可能引起的并發(fā)癥如：低血壓、氣壓傷等。

8、對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心率失常和心肌缺血。

9、對(duì)氣道分泌物潴留并黏液栓形成者，應(yīng)及時(shí)處理。

10、癥狀緩解后根據(jù)病情及時(shí)撤機(jī)。

7、密切觀察機(jī)械通氣可能引起的并發(fā)癥如：低血壓、氣壓傷謝謝?。?！謝謝?。?！呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

彭水縣人民醫(yī)院急診科

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用彭水縣人民醫(yī)院急診科

機(jī)械通氣是患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)應(yīng)用器械（主要是通氣機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧和的方法。機(jī)械通氣是患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)應(yīng)用器械一呼吸機(jī)的種類(lèi)：1工作動(dòng)力的不同：手動(dòng)、氣動(dòng)（以壓縮氣體為動(dòng)力）、電動(dòng)（以電為動(dòng)力）。2吸呼切換方式的不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時(shí)（時(shí)間切換）。3調(diào)控方式的不同：簡(jiǎn)單、微電腦控制。一呼吸機(jī)的種類(lèi)：

二機(jī)械通氣的指征及具體標(biāo)準(zhǔn)：（一）機(jī)械通氣的指征

1、中樞或肺部功能異常——腦外傷、腦水腫；ARDS，肺炎，支氣管哮喘，COPD及胸外傷等導(dǎo)致的呼吸功能障礙或衰竭。

2、大氣道梗阻引起的呼吸功能障礙或衰竭。

3、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、心力衰竭等所致的呼吸功能衰竭。

4、重大手術(shù)后為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進(jìn)行預(yù)防性短暫機(jī)械通氣支持。二機(jī)械通氣的指征及具體標(biāo)準(zhǔn)：（二）機(jī)械通氣具體標(biāo)準(zhǔn)

1、R＞40次/分或＜10次/分。

2、PaCO2＞50mmHg(COPD除外)3、吸氧情況下動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg。

4、任何原因引起的肺水腫，氧合指數(shù)＜200mmHg、吸氧不能緩解。[氧合指數(shù)=PO2/FiO2],[FiO2=(21+氧流量L×4)%]。

5、大氣道梗阻或極度呼吸困難。

6、排痰困難，明顯影響到呼吸功能。（二）機(jī)械通氣具體標(biāo)準(zhǔn)

三通氣方式的選擇：（一）控制通氣(CMV)

呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式，包括容量控制通氣和壓力控制通氣三通氣方式的選擇：1容量控制通氣（CMV）（1）概念：VT、RR、I/E和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、VT、RR、I/E。（3）特點(diǎn)：能保證VT的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌的休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過(guò)度，不利于呼吸肌鍛煉。（4）應(yīng)用：①中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者；②對(duì)心肺功能儲(chǔ)備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少耗氧量。如：躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者；③需過(guò)度通氣者：如閉合性顱腦損傷。1容量控制通氣（CMV）2壓力控制通氣（PCV）（1）概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開(kāi)始。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、壓力控制水平、RR、I/E。（3）特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體發(fā)布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。（4）應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。2壓力控制通氣（PCV）（二）同步（輔助）控制通氣（ACMV）1、概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT、RR、I/E）送氣；患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。2、調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度、VT、RR、I/E。3、特點(diǎn)：具有CMV的特點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過(guò)度。4、應(yīng)用：（同CMV）（二）同步（輔助）控制通氣（ACMV）(三)間隙強(qiáng)制通氣（IMV）/同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）。1、概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間歇期間允許自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)通氣，間歇期間允許自主呼吸存在。(三)間隙強(qiáng)制通氣（IMV）/同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV2、調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、VT、RR、I/E、觸發(fā)靈敏度。3、特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0—100%），能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較?。蛔灾骱粑鼤r(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。4、應(yīng)用：具有一定的自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過(guò)度；若自主呼吸頻率過(guò)快，采用此方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。2、調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、VT、RR、I/E、觸發(fā)靈敏度。（四）壓力支持通氣（PSV）1、概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)靈敏度后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)性。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水平送入的VT較大。（四）壓力支持通氣（PSV）2、調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平。3、特點(diǎn)：屬于自主呼吸模式，患者感覺(jué)舒服，有利于呼吸肌休息和鍛煉；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過(guò)度。4、應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。2、調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平。（五）指令（最?。┓昼娡猓∕VV）呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預(yù)置的MV，不足部分由呼吸機(jī)提供；若等于或大于預(yù)置MV，呼吸機(jī)停止送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過(guò)渡，避免通氣不足的發(fā)生。這種模式對(duì)于呼吸淺快者易發(fā)生CO2潴留和低氧，故不宜采用。（五）指令（最小）分鐘通氣（MVV）（六）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）在使用PCV時(shí)，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)節(jié)壓力控制水平才能保證一定的TV。在使用PRVCV時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)狀況的變化，根據(jù)預(yù)置VT自動(dòng)對(duì)壓力水平進(jìn)行調(diào)整，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。（六）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）（七）容量支持通氣（VSV）可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有PSV的特點(diǎn)：自主呼吸觸發(fā)并RR和I/E。同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的變化以不斷提高壓力支持水平，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。若兩次呼吸間隔超過(guò)20秒，則轉(zhuǎn)為PRVCV。（七）容量支持通氣（VSV）（八）比例輔助通氣（PAV）呼吸機(jī)通過(guò)感知呼吸肌瞬間用力大小，（以瞬間吸氣流速和容量變化來(lái)表示）來(lái)判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當(dāng)時(shí)的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式（吸氣流速、VT、RR、T/E），故有人稱(chēng)之為“呼吸肌的擴(kuò)展”。PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正?；蚱叩幕颊摺＃ò耍┍壤o助通氣（PAV）（九）呼氣末正壓（PEEP）呼氣末正壓借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。它可以產(chǎn)生如下生理學(xué)效應(yīng)：1、使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。2、一定水平的PEEP通過(guò)對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎縮陷肺泡重新開(kāi)放，肺泡表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的對(duì)抗作用，有利于改善通氣。（九）呼氣末正壓（PEEP）3、功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，肺血分流率(QS/QT)降低，通氣/血流(V/Q)改善。4、彌散增加。PEEP過(guò)高除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響外，還使肺泡處于過(guò)度擴(kuò)張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會(huì)引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，形成所謂的“容積傷”。由此可見(jiàn)，PEEP的作用是雙相的臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換、呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)調(diào)節(jié)PEEP。3、功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，肺血分流率(（五）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)1、FiO2＞50%時(shí)需警惕氧中毒，原則上是在保證氧合情況下，盡可能使用較低的FiO2。2、VT：一般為6—15ml/kg，平臺(tái)壓不超過(guò)30—50cmH2O；ARDS患者應(yīng)采用小VT（6—8ml/kg）通氣。PSV水平一般不超過(guò)25—30cmH2O,若此水平不能滿(mǎn)足通氣要求，應(yīng)考慮改用其他通氣模式。3、RR：12—20次/min4、I/E：1：1.5—2（五）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)5、吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開(kāi)始這段時(shí)間，一般不超過(guò)呼吸周期的20%6、PEEP：目前推薦“最佳PEEP（bestPEEP）”的概念：①最佳氧合狀態(tài)；②最佳氧運(yùn)輸量（DO2）；③最好順應(yīng)性；④最低肺血管阻力；⑤最低QS/QT；⑥達(dá)到上述要求的最小PEEP。但在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和檢測(cè)條件進(jìn)行，一般從低水平開(kāi)始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。5、吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開(kāi)始這段時(shí)間，一般不超過(guò)7、同步觸發(fā)靈敏度（trigger）:壓力觸發(fā)：-1～-3cmH2O，流速觸發(fā)：1～2L/min。8、流速波形：一般有方波，正弦波，加速波，減速波四種，其中減速波與其他三種波形相比，使起到峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。7、同步觸發(fā)靈敏度（trigger）:壓力觸發(fā)：-1～-3c9、嘆氣（sigh）：機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法，常用于長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。9、嘆氣（sigh）：機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或1機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥：

1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。

2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。

3、未經(jīng)引流的氣胸。

4、低血容量休克。

5、心肌梗塞并發(fā)的呼吸衰竭。

機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥：呼吸機(jī)與病人的連接方式：

1、接口和鼻夾

2、緊閉面罩

3、喉罩

4、經(jīng)口氣管插管

5、經(jīng)鼻腔氣管插管

6、氣管切開(kāi)插管呼吸機(jī)與病人的連接方式：使用呼吸機(jī)的基本步驟1、確定是否有機(jī)械通氣的指征。

2、判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌征，進(jìn)行必要的處理。

3、確定控制呼吸或輔助呼吸。

4、確定機(jī)械通氣方式。

5、確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量（MV）。

6、確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間（IT）。使用呼吸機(jī)的基本步驟1、確定是否有機(jī)械通氣的指征。7、確定FiO2。8、確定PEEP。9、確定報(bào)警限和氣道壓安全閥。10、調(diào)節(jié)濕化、濕化器。11、調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。7、確定FiO2。機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè)1、基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

2、呼吸生理指標(biāo)

3、血?dú)夥治鲋笜?biāo)

4、循環(huán)功能指標(biāo)

5、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

6、效果觀察機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè)1、基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目機(jī)械通氣效果的觀察項(xiàng)目通氣良好通氣不足神志穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)逐漸惡化末梢循環(huán)甲床紅潤(rùn)，循環(huán)良好有紫紺現(xiàn)象，或面部過(guò)度潮紅血壓、脈搏穩(wěn)定波動(dòng)明顯胸廓起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難血?dú)夥治稣aCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV正常降低人機(jī)協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對(duì)抗機(jī)械通氣效果的觀察項(xiàng)目通氣良好通氣不足神志穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)逐漸呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法氣道壓下限通氣回路脫接；氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓上限呼吸道分泌物增加；通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折；胸肺順應(yīng)性降低；人機(jī)對(duì)抗；嘆息通氣時(shí)無(wú)菌吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；調(diào)整報(bào)警上限；藥物對(duì)癥處理氣源報(bào)警壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱(chēng)（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）對(duì)因處理電源報(bào)警外接電源故障或蓄電池電不足對(duì)因處理呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法氣道壓下限通報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法TV或MV低限氣道漏氣；機(jī)械輔助通氣不足；自主呼吸減弱對(duì)因處理；增加機(jī)械通氣量；增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸TV或MV高限自主呼吸增強(qiáng)；報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)適當(dāng)降低機(jī)械通氣量；調(diào)整報(bào)警限氣道溫度過(guò)高濕化器內(nèi)液體過(guò)少；體溫過(guò)高加適當(dāng)蒸餾水；對(duì)癥對(duì)因治療吸入氧濃度過(guò)高或過(guò)低氣源故障（壓縮泵或氧氣）；調(diào)節(jié)FiO2不當(dāng)對(duì)因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)對(duì)因處理報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法TV或MV低限氣道漏氣；機(jī)械輔助通氣呼吸機(jī)的報(bào)警設(shè)置（1）分鐘通氣量（MV，VE）上（下）限：高（低）于設(shè)定或目標(biāo)分鐘通氣量10～15%（2）呼氣潮氣量上（下）限：高（低）于設(shè)定或目標(biāo)潮氣量10～15%（3）氣道壓上（下）限：高（低）于平均氣道壓5～10cmH2O（4）基線壓上（下）限：PEEP值上（下）3cmH2O（5）通氣頻率上（下）限：機(jī)控時(shí)設(shè)定值上（下）5bpm，撤機(jī)時(shí)視情況而定。（6）FiO2：設(shè)定值上下5～10%呼吸機(jī)的報(bào)警設(shè)置關(guān)于撤機(jī)

(一)撤離呼吸機(jī)的指征

1、病人一般情況好轉(zhuǎn)、生命體征穩(wěn)定、導(dǎo)致呼吸衰竭的病因基本去除。

2、呼吸功能明顯改善

3、血?dú)夥治龇€(wěn)定、血紅蛋白維持10g/dl以上。

4、水、電解質(zhì)及酸堿失衡得到糾正。

5、肝、腎功能正常。

6、病人在脫機(jī)過(guò)程中能夠配合關(guān)于撤機(jī)

(一)撤離呼吸機(jī)的指征（二）呼吸機(jī)撤離的方法

1、直接撤離

2、分次或間斷撤離（1）準(zhǔn)備（2）改變通氣模式（3）間斷脫機(jī)（4）拔除人工氣道（5）嚴(yán)密觀察病情（二）呼吸機(jī)撤離的方法

（三）脫機(jī)失敗的原因

1、原發(fā)病因未解除

2、呼吸肌長(zhǎng)期廢用，未得到充分的營(yíng)養(yǎng)和鍛煉。

3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑期間。

4、病情不穩(wěn)定，或原發(fā)病加重，再度出現(xiàn)呼吸障礙。

5、氣道分泌物多、肺部感染未控制。

6、病人在心理上產(chǎn)生依賴(lài)。

7、不具備撤機(jī)條件。（三）脫機(jī)失敗的原因呼吸及治療期間的護(hù)理

呼吸機(jī)治療期間護(hù)理的主要任務(wù)是：（一）病人情況的認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄。（二）多而繁重的一般護(hù)理和治療的實(shí)施。（三）氣管插管或切開(kāi)的特殊護(hù)理。（四）呼吸