原發(fā)性肝癌診療規(guī)范課件

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

.1主要內(nèi)容概述

診斷技術(shù)和應(yīng)用肝癌的分類和分期外科治療局部治療放射治療系統(tǒng)治療肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議主要內(nèi)容概述2概述肝細(xì)胞癌（hepaticcellcarcinoma,HCC)簡(jiǎn)稱原發(fā)性肝癌（primarylivercancer,PLC)或肝癌，是肝臟惡性腫瘤中最常見(jiàn)的類型?！霸l(fā)性肝癌”在未特別指出腫瘤細(xì)胞類型時(shí)，多指肝細(xì)胞癌而言。原發(fā)性肝癌(primarylivercancer,PLC)肝細(xì)胞癌(hepaticcellcarcinoma,HCC)，占90％以上膽管細(xì)胞癌(cholangiocellularcarcinoma，CCC)，約占10％混合細(xì)胞癌，罕見(jiàn)概述原發(fā)性肝癌(primarylivercancer,P3肝癌的流行病學(xué)世界：東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高發(fā)區(qū)，歐美、大洋洲為低發(fā)區(qū)。中國(guó)：沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北和西南；沿海江河?？诤蛵u嶼又高于沿海其他地區(qū)。廣西扶綏、江蘇啟東等為高發(fā)區(qū)，肝癌年死亡率可達(dá)40/100000以上男女比：高發(fā)區(qū)3～4：1，低發(fā)區(qū)：1～2：1。年齡：高發(fā)區(qū)：40～49歲最高，低發(fā)區(qū)：多見(jiàn)于老年。肝癌的流行病學(xué)世界：東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高發(fā)區(qū)，4診斷技術(shù)和應(yīng)用（一）高危人群的監(jiān)測(cè)篩查常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。診斷技術(shù)和應(yīng)用（一）高危人群的監(jiān)測(cè)篩查5（二）臨床表現(xiàn)、體征、轉(zhuǎn)移

伴癌綜合征(paraneoplasticsyndrome),即肝癌組織本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見(jiàn)的有自發(fā)性低血糖癥,紅細(xì)胞增多癥；其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等,但比較少見(jiàn)。（二）臨床表現(xiàn)、體征、轉(zhuǎn)移伴癌綜合征(paraneop6并發(fā)癥上消化道出血肝病性腎病:肝腎綜合征，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進(jìn)行性發(fā)展。肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)即肝昏迷。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。繼發(fā)感染并發(fā)癥上消化道出血71.

AFP：對(duì)于AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。AFP對(duì)肝癌診斷的陽(yáng)性率一般為60%－70％。

部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類抗原CA19-9等異常增高。（三）輔助檢查1.AFP：對(duì)于AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥208

2.影像學(xué)檢查B超CT磁共振PET-CT選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）3.肝穿刺活檢：肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。2.影像學(xué)檢查B超3.肝穿刺活檢：肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止9病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可。主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)10我國(guó)HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterialhypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venousordelayedphasewashout)。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。我國(guó)HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）11HCC診斷中注意事項(xiàng)和說(shuō)明對(duì)于血清AFP≥400μg/L，B超未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，排除上述可能引起AFP增高的情況外，需追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月。

CT和/或MRIDSA檢查

肝穿刺活檢。肝臟占位，血清AFP無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察；達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無(wú)典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。HCC診斷中注意事項(xiàng)和說(shuō)明對(duì)于血清AFP≥400μg/L，B12肝癌的分類和分期（一）肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（WHO2005）（二）肝癌的分期TNM分期：在國(guó)際上被認(rèn)可程度卻較低。BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期,2010)：BCLC分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，與治療原則聯(lián)系起來(lái),并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前已在全球范圍被廣泛采用。肝癌的分類和分期（一）肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（WHO13原發(fā)性肝癌診療規(guī)范課件14（三）一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分：評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performancestatus，PS)，即從患者的體力來(lái)了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng):0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分:臥床不起，生活不能自理。5分:死亡。（三）一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分：評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(pe15（四）肝臟功能的儲(chǔ)備Child-Pugh分級(jí)：吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)：反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測(cè)定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%。一般認(rèn)為ICGR15＜25％多可耐受各種肝臟手術(shù)；ICGR15在25％～40％僅可耐受肝段或肝局部切除；ICGR15＞40％則是各類手術(shù)的禁忌癥。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積測(cè)量：能夠客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評(píng)估患者肝臟對(duì)手術(shù)的承受能力,有助于指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式。

已有研究表明,采用CT掃描測(cè)定國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(Standardremnantlivervolume,SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除術(shù)后中、重度肝功能代償不全發(fā)生率比較高。（四）肝臟功能的儲(chǔ)備Child-Pugh分級(jí)：16原發(fā)性肝癌診療規(guī)范課件17外科治療（一）肝切除術(shù)（二）肝移植術(shù)肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。外科治療（一）肝切除術(shù)肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植18手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前檢查：詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，注意有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病，以及是否長(zhǎng)期應(yīng)用激素等情況．除常規(guī)檢查血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)、出血時(shí)間相凝血時(shí)間測(cè)定、血型、胸部x射線片、心電圖等以外，尚需檢查心、肺、肝及腎功能，以正確評(píng)估患者的個(gè)身狀況及手術(shù)耐受力；肝功能檢查及評(píng)估；乙型肝炎標(biāo)志物檢查，DNA定量陽(yáng)性，口服拉米夫定；除上述檢查外還需結(jié)合病情進(jìn)行有關(guān)檢查，肝硬化患者應(yīng)注意有無(wú)食管、胃底靜脈曲張、脾腫大及脾功能亢進(jìn)，詳細(xì)檢查凝血功能及血小板計(jì)數(shù)．肝內(nèi)占位性病變應(yīng)作定性和定位檢查，如甲胎蛋白、癌胚抗原、B超、MR、CT等，了解病變大小、數(shù)目、位置，尤應(yīng)注意其與肝內(nèi)血管的關(guān)系，有無(wú)門靜脈癌栓等現(xiàn)象。手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前檢查：19手術(shù)前準(zhǔn)備其他肝功能代償非常規(guī)檢查：吲哚氰綠試驗(yàn)（ICGR15）：正常時(shí)低于10％，大于40％，應(yīng)視為較大范圍肝切除術(shù)(局部肝切除或肝包膜下腫瘤手術(shù)除外)的禁忌癥。肝體積測(cè)量：CT測(cè)量、“863”仿真手術(shù)軟件測(cè)量。

肝實(shí)質(zhì)切除率（PHRR）=將要切除的肝容量-肝癌容量/全肝容量-肝癌容量手術(shù)前準(zhǔn)備其他肝功能代償非常規(guī)檢查：20手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前處理原則：1.患者住院后即開(kāi)始給予高蛋白質(zhì)、高糖、高維生素、低脂肪飲食以增加營(yíng)養(yǎng)，最好每天給予2500-3500Kcal熱量的飲食，檢查心、肺、肝及腎功能，以正確評(píng)估患者的個(gè)身狀況及手術(shù)耐受力；對(duì)肝臟惡性腫瘤、合并肝硬化、進(jìn)食少或營(yíng)養(yǎng)缺乏者，每天經(jīng)靜脈適量補(bǔ)充葡萄糖(10％-25％葡萄糖注射液500-1000ml）和胰島素，不僅提供能量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解．還可增加肝糖原儲(chǔ)備．同時(shí)還可以減少糖原異生作用和蛋白質(zhì)消耗。手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前處理原則：21手術(shù)前準(zhǔn)備2.對(duì)于血漿蛋白質(zhì)低者，應(yīng)適量輸入血漿或白蛋白。貧血時(shí)應(yīng)少量、多次輸新鮮血，爭(zhēng)取血紅蛋白達(dá)110g/L以上，白蛋白在30g/L以上，如肝臟疾病同時(shí)存在門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)或出血，亦需維持血紅蛋白在80g/L以上為安全；3.術(shù)前靜脈注射維生素B、C、K，對(duì)于凝血時(shí)間延長(zhǎng)者，術(shù)前應(yīng)加大維生素K的用量；4.糾正水電解質(zhì)平衡、酸堿紊亂；5.術(shù)前積極護(hù)肝治療；手術(shù)前準(zhǔn)備2.對(duì)于血漿蛋白質(zhì)低者，應(yīng)適量輸入血漿或白蛋白。22手術(shù)前準(zhǔn)備6.術(shù)前1-2天口服抗生素，抑制腸道細(xì)菌；7.合并其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、肺腎疾病等均應(yīng)積極處理，如糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后血糖控制在11mmol/L左右；8.術(shù)前胃鏡提示糜爛性胃炎、胃或十二指腸球部潰瘍，應(yīng)用H2受體拮抗劑，有助于防止術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血9.術(shù)前根據(jù)手術(shù)情況，備好術(shù)中所需血液；10.術(shù)前晚灌腸1次，術(shù)晨插好胃管，術(shù)中留置尿管和深靜脈置管。手術(shù)前準(zhǔn)備6.術(shù)前1-2天口服抗生素，抑制腸道細(xì)菌；23手術(shù)后處理一、嚴(yán)密觀察持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（4-6升/分），維持血氧飽和度在95％以上，密切觀察患者的心、肺、腎、肝的情況及其他病情變化，注意血壓、心率、呼吸、體溫、心電圖、血液生化和尿的變化。一旦出現(xiàn)心率快、低血壓、尿少等情況，應(yīng)及時(shí)予以糾正。腹腔引流務(wù)必保持通暢，腹腔雙套管做持續(xù)負(fù)壓吸引，不僅可將腹腔積液完全吸出，還可觀察有無(wú)出血、膽漏、感染等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。手術(shù)后處理一、嚴(yán)密觀察24手術(shù)后處理二、加強(qiáng)對(duì)癥支持治療1.

補(bǔ)充適量水分、熱量和營(yíng)養(yǎng)：

準(zhǔn)確記錄出入量并加以評(píng)估（根據(jù)中心靜脈壓、尿量、引流液、年齡及心肺功能等因素來(lái)調(diào)整輸液量），根據(jù)尿量能維持在每天1000ml以上的要求，每天控制液體量在2500-3500m1。術(shù)后每天可用葡萄糖200-300g/天，輔助給予維生素B1100mg（維生素B1是糖代謝必須的，當(dāng)人體的能量主要來(lái)源于糖類時(shí)，維生素B1的需要量最大）。另外肌苷、ATP、輔酶A、維生素C、B6等，有助于肝功能恢復(fù)。

術(shù)后僅用葡萄糖提供熱能合理嗎？

手術(shù)后處理二、加強(qiáng)對(duì)癥支持治療25手術(shù)后僅以葡萄糖提供熱能的缺點(diǎn)：1.肝糖原積累；2.肝脂肪侵潤(rùn)，肝功能受損；3.增加二氧化碳的產(chǎn)生，對(duì)原有呼吸功能障礙患者可致呼吸衰竭；4.可能引起脫水和非酮性高滲性昏迷。因此在營(yíng)養(yǎng)液中，適量使用葡萄糖，增加脂肪乳及氨基酸（多用支鏈氨基酸，少用芳香族氨基酸），可減少單純用葡萄糖的不良反應(yīng)。支鏈氨基酸有利作用：1.則加肌肉蛋白質(zhì)合成；2.為周圍組織提供熱量；3.減少芳香族氨基酸從肌肉中釋放；4.與芳香族氨基酸爭(zhēng)奪通過(guò)血腦屏障；5.增加肝臟蛋白質(zhì)合成。手術(shù)后僅以葡萄糖提供熱能的缺點(diǎn)：1.肝糖原積累；2.肝脂肪侵26肝硬化患者在手術(shù)后能量補(bǔ)給欠缺時(shí)．肌肉的分解代謝提供能源底物，肌內(nèi)蛋白質(zhì)分解出來(lái)的支鏈氨基酸(BCAA．纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)能為肌肉本身所利用提供能量、但芳香族氨基酸和含硫基氨基酸則需要在肝臟代謝，肝功能障礙的情況下，氨基酸清除率降低，則表現(xiàn)為除支鏈氨基酸外的全部氨基酸升高，及高氨基酸血癥。肝硬化患者在手術(shù)后能量補(bǔ)給欠缺時(shí)．肌肉的分解代謝提供能源底物27肝臟手術(shù)營(yíng)養(yǎng)素及其用量營(yíng)養(yǎng)素用量葡萄糖蛋白質(zhì)應(yīng)激輕者應(yīng)激重者脂肪乳長(zhǎng)鏈三酰甘油(LCT）200-300g/d250mgN*/(kg*d)400mgN/(kg*d)<1.5g/(kg*d)注：1：用蛋白質(zhì)時(shí)，應(yīng)另外用白蛋白維持血漿滲透度；2：*1gN=6.25g蛋白質(zhì)=7.5g氨基酸；3：一般每日用10%脂肪乳劑500ml；4：外加每天需要量的多種維生素、電解質(zhì)、微量元素肝臟手術(shù)營(yíng)養(yǎng)素及其用量營(yíng)養(yǎng)素用量葡萄糖200-300g/d注28手術(shù)后處理2.術(shù)后應(yīng)根據(jù)情況補(bǔ)充血漿、白蛋白，并輸給少量新鮮血，有利于肝膽管細(xì)胞恢復(fù)；3.維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；4.除上述措施外，加強(qiáng)護(hù)肝治療。手術(shù)后處理2.術(shù)后應(yīng)根據(jù)情況補(bǔ)充血漿、白蛋白，并輸給少量新鮮29手術(shù)后處理三、止血藥和抗生素的應(yīng)用止血藥：術(shù)后使用靜脈或肌肉注射維生素K1及止血藥。若肝創(chuàng)面滲血較多，可給予凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等，必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等，若滲血一旦停止，則止血藥物可相應(yīng)停用。抗生素：術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，以防感染。對(duì)有肝硬化或術(shù)中肝臟缺血缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)盡量避免使用對(duì)肝臟有損害的抗生素。但也要考慮到藥物對(duì)腎的毒性作用。為防止術(shù)后厭氧菌感染，可并用甲硝唑類抗生素。手術(shù)后處理三、止血藥和抗生素的應(yīng)用30手術(shù)后處理四、其他常規(guī)處理術(shù)后2-3天禁食．持續(xù)胃腸減壓，并給予充分氧氣吸入．即可預(yù)防腸脹氣，又可增加肝細(xì)胞的供氧；對(duì)肝切除范圍較大或合并肝硬化者．術(shù)后3-5天可每天給子氫化可的松100-200mg或地塞米松10-15mg，既有利于肝的恢復(fù)和再生．又有利于患者的恢復(fù)。對(duì)出現(xiàn)黃疸者．使用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；術(shù)后可適當(dāng)給以鎮(zhèn)痛劑，但應(yīng)盡量避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物(嗎啡、巴比妥類藥等)；木后當(dāng)天即可開(kāi)始給予靜脈內(nèi)輸注抑酸劑，恢復(fù)進(jìn)食后改為口服，至手術(shù)后2周，有助防止術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血。手術(shù)后處理四、其他常規(guī)處理31手術(shù)后處理對(duì)可能發(fā)生肝性腦病的患者，還需給予谷氨酸鈉或精氨酸等，以防止其發(fā)生；位于肝右葉的病變切除術(shù)后可引起右側(cè)胸腔積液。積液量少者(＜300m1)可不予處理，?？勺孕形铡Ｈ绶e液量多，患者可出現(xiàn)胸悶不適、呼吸困難等癥狀，則可作胸腔穿刺抽液，同時(shí)可輔以應(yīng)用白蛋白和利尿劑。對(duì)于穿刺療效不佳者，可行胸腔閉式引流。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳痰，防止肺部并發(fā)癥；鼓勵(lì)早期活動(dòng)，促進(jìn)血脈流通，加速康復(fù)；術(shù)后定期復(fù)查肝功能．并對(duì)出院病人進(jìn)行定期隨訪。肝癌患行手術(shù)后還要進(jìn)行抗癌、支持綜合治療。手術(shù)后處理對(duì)可能發(fā)生肝性腦病的患者，還需給予谷氨酸鈉或精氨酸32原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

.33主要內(nèi)容概述

診斷技術(shù)和應(yīng)用肝癌的分類和分期外科治療局部治療放射治療系統(tǒng)治療肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議主要內(nèi)容概述34概述肝細(xì)胞癌（hepaticcellcarcinoma,HCC)簡(jiǎn)稱原發(fā)性肝癌（primarylivercancer,PLC)或肝癌，是肝臟惡性腫瘤中最常見(jiàn)的類型。“原發(fā)性肝癌”在未特別指出腫瘤細(xì)胞類型時(shí)，多指肝細(xì)胞癌而言。原發(fā)性肝癌(primarylivercancer,PLC)肝細(xì)胞癌(hepaticcellcarcinoma,HCC)，占90％以上膽管細(xì)胞癌(cholangiocellularcarcinoma，CCC)，約占10％混合細(xì)胞癌，罕見(jiàn)概述原發(fā)性肝癌(primarylivercancer,P35肝癌的流行病學(xué)世界：東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高發(fā)區(qū)，歐美、大洋洲為低發(fā)區(qū)。中國(guó)：沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北和西南；沿海江河海口和島嶼又高于沿海其他地區(qū)。廣西扶綏、江蘇啟東等為高發(fā)區(qū)，肝癌年死亡率可達(dá)40/100000以上男女比：高發(fā)區(qū)3～4：1，低發(fā)區(qū)：1～2：1。年齡：高發(fā)區(qū)：40～49歲最高，低發(fā)區(qū)：多見(jiàn)于老年。肝癌的流行病學(xué)世界：東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高發(fā)區(qū)，36診斷技術(shù)和應(yīng)用（一）高危人群的監(jiān)測(cè)篩查常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。診斷技術(shù)和應(yīng)用（一）高危人群的監(jiān)測(cè)篩查37（二）臨床表現(xiàn)、體征、轉(zhuǎn)移

伴癌綜合征(paraneoplasticsyndrome),即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見(jiàn)的有自發(fā)性低血糖癥,紅細(xì)胞增多癥；其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等,但比較少見(jiàn)。（二）臨床表現(xiàn)、體征、轉(zhuǎn)移伴癌綜合征(paraneop38并發(fā)癥上消化道出血肝病性腎病:肝腎綜合征，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進(jìn)行性發(fā)展。肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)即肝昏迷。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。繼發(fā)感染并發(fā)癥上消化道出血391.

AFP：對(duì)于AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。AFP對(duì)肝癌診斷的陽(yáng)性率一般為60%－70％。

部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類抗原CA19-9等異常增高。（三）輔助檢查1.AFP：對(duì)于AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥2040

2.影像學(xué)檢查B超CT磁共振PET-CT選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）3.肝穿刺活檢：肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。2.影像學(xué)檢查B超3.肝穿刺活檢：肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止41病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可。主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)42我國(guó)HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterialhypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venousordelayedphasewashout)。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。我國(guó)HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）43HCC診斷中注意事項(xiàng)和說(shuō)明對(duì)于血清AFP≥400μg/L，B超未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，排除上述可能引起AFP增高的情況外，需追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月。

CT和/或MRIDSA檢查

肝穿刺活檢。肝臟占位，血清AFP無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察；達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無(wú)典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。HCC診斷中注意事項(xiàng)和說(shuō)明對(duì)于血清AFP≥400μg/L，B44肝癌的分類和分期（一）肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（WHO2005）（二）肝癌的分期TNM分期：在國(guó)際上被認(rèn)可程度卻較低。BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期,2010)：BCLC分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，與治療原則聯(lián)系起來(lái),并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前已在全球范圍被廣泛采用。肝癌的分類和分期（一）肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（WHO45原發(fā)性肝癌診療規(guī)范課件46（三）一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分：評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performancestatus，PS)，即從患者的體力來(lái)了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng):0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分:臥床不起，生活不能自理。5分:死亡。（三）一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分：評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(pe47（四）肝臟功能的儲(chǔ)備Child-Pugh分級(jí)：吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)：反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測(cè)定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%。一般認(rèn)為ICGR15＜25％多可耐受各種肝臟手術(shù)；ICGR15在25％～40％僅可耐受肝段或肝局部切除；ICGR15＞40％則是各類手術(shù)的禁忌癥。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積測(cè)量：能夠客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評(píng)估患者肝臟對(duì)手術(shù)的承受能力,有助于指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式。

已有研究表明,采用CT掃描測(cè)定國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(Standardremnantlivervolume,SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除術(shù)后中、重度肝功能代償不全發(fā)生率比較高。（四）肝臟功能的儲(chǔ)備Child-Pugh分級(jí)：48原發(fā)性肝癌診療規(guī)范課件49外科治療（一）肝切除術(shù)（二）肝移植術(shù)肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。外科治療（一）肝切除術(shù)肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植50手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前檢查：詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，注意有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病，以及是否長(zhǎng)期應(yīng)用激素等情況．除常規(guī)檢查血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)、出血時(shí)間相凝血時(shí)間測(cè)定、血型、胸部x射線片、心電圖等以外，尚需檢查心、肺、肝及腎功能，以正確評(píng)估患者的個(gè)身狀況及手術(shù)耐受力；肝功能檢查及評(píng)估；乙型肝炎標(biāo)志物檢查，DNA定量陽(yáng)性，口服拉米夫定；除上述檢查外還需結(jié)合病情進(jìn)行有關(guān)檢查，肝硬化患者應(yīng)注意有無(wú)食管、胃底靜脈曲張、脾腫大及脾功能亢進(jìn)，詳細(xì)檢查凝血功能及血小板計(jì)數(shù)．肝內(nèi)占位性病變應(yīng)作定性和定位檢查，如甲胎蛋白、癌胚抗原、B超、MR、CT等，了解病變大小、數(shù)目、位置，尤應(yīng)注意其與肝內(nèi)血管的關(guān)系，有無(wú)門靜脈癌栓等現(xiàn)象。手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前檢查：51手術(shù)前準(zhǔn)備其他肝功能代償非常規(guī)檢查：吲哚氰綠試驗(yàn)（ICGR15）：正常時(shí)低于10％，大于40％，應(yīng)視為較大范圍肝切除術(shù)(局部肝切除或肝包膜下腫瘤手術(shù)除外)的禁忌癥。肝體積測(cè)量：CT測(cè)量、“863”仿真手術(shù)軟件測(cè)量。

肝實(shí)質(zhì)切除率（PHRR）=將要切除的肝容量-肝癌容量/全肝容量-肝癌容量手術(shù)前準(zhǔn)備其他肝功能代償非常規(guī)檢查：52手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前處理原則：1.患者住院后即開(kāi)始給予高蛋白質(zhì)、高糖、高維生素、低脂肪飲食以增加營(yíng)養(yǎng)，最好每天給予2500-3500Kcal熱量的飲食，檢查心、肺、肝及腎功能，以正確評(píng)估患者的個(gè)身狀況及手術(shù)耐受力；對(duì)肝臟惡性腫瘤、合并肝硬化、進(jìn)食少或營(yíng)養(yǎng)缺乏者，每天經(jīng)靜脈適量補(bǔ)充葡萄糖(10％-25％葡萄糖注射液500-1000ml）和胰島素，不僅提供能量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解．還可增加肝糖原儲(chǔ)備．同時(shí)還可以減少糖原異生作用和蛋白質(zhì)消耗。手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前處理原則：53手術(shù)前準(zhǔn)備2.對(duì)于血漿蛋白質(zhì)低者，應(yīng)適量輸入血漿或白蛋白。貧血時(shí)應(yīng)少量、多次輸新鮮血，爭(zhēng)取血紅蛋白達(dá)110g/L以上，白蛋白在30g/L以上，如肝臟疾病同時(shí)存在門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)或出血，亦需維持血紅蛋白在80g/L以上為安全；3.術(shù)前靜脈注射維生素B、C、K，對(duì)于凝血時(shí)間延長(zhǎng)者，術(shù)前應(yīng)加大維生素K的用量；4.糾正水電解質(zhì)平衡、酸堿紊亂；5.術(shù)前積極護(hù)肝治療；手術(shù)前準(zhǔn)備2.對(duì)于血漿蛋白質(zhì)低者，應(yīng)適量輸入血漿或白蛋白。54手術(shù)前準(zhǔn)備6.術(shù)前1-2天口服抗生素，抑制腸道細(xì)菌；7.合并其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、肺腎疾病等均應(yīng)積極處理，如糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后血糖控制在11mmol/L左右；8.術(shù)前胃鏡提示糜爛性胃炎、胃或十二指腸球部潰瘍，應(yīng)用H2受體拮抗劑，有助于防止術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血9.術(shù)前根據(jù)手術(shù)情況，備好術(shù)中所需血液；10.術(shù)前晚灌腸1次，術(shù)晨插好胃管，術(shù)中留置尿管和深靜脈置管。手術(shù)前準(zhǔn)備6.術(shù)前1-2天口服抗生素，抑制腸道細(xì)菌；55手術(shù)后處理一、嚴(yán)密觀察持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（4-6升/分），維持血氧飽和度在95％以上，密切觀察患者的心、肺、腎、肝的情況及其他病情變化，注意血壓、心率、呼吸、體溫、心電圖、血液生化和尿的變化。一旦出現(xiàn)心率快、低血壓、尿少等情況，應(yīng)及時(shí)予以糾正。腹腔引流務(wù)必保持通暢，腹腔雙套管做持續(xù)負(fù)壓吸引，不僅可將腹腔積液完全吸出，還可觀察有無(wú)出血、膽漏、感染等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。手術(shù)后處理一、嚴(yán)密觀察56手術(shù)后處理二、加強(qiáng)對(duì)癥支持治療1.

補(bǔ)充適量水分、熱量和營(yíng)養(yǎng)：

準(zhǔn)確記錄出入量并加以評(píng)估（根據(jù)中心靜脈壓、尿量、引流液、年齡及心肺功能等因素來(lái)調(diào)整輸液量），根據(jù)尿量能維持在每天1000ml以上的要求，每天控制液體量在2500-3500m1。術(shù)后每天可用葡萄糖200-300g/天，輔助給予維生素B1100mg（維生素B1是糖代謝必須的，當(dāng)人體的能量主要來(lái)源于糖類時(shí)，維生素B1的需要量最大）。另外肌苷、ATP、輔酶A、維生素C、B6等，有助于肝功能恢復(fù)。

術(shù)后僅用葡萄糖提供熱能合理嗎？

手術(shù)后處理二、加強(qiáng)對(duì)癥支持治療57手術(shù)后僅以葡萄糖提供熱能的缺點(diǎn)：1.肝糖原積累；2.肝脂肪侵潤(rùn)，肝功能受損；3.增加二氧化碳的產(chǎn)生，對(duì)原有呼吸功能障礙患者可致呼吸衰竭；4.可能引起脫水和非酮性高滲性昏迷。因此在營(yíng)養(yǎng)液中，適量使用葡萄糖，增加脂肪乳及氨基酸（多用支鏈氨基酸，少用