健康評(píng)估1緒論課件

健康評(píng)估臨床護(hù)理教研室：湯靜健康評(píng)估臨床護(hù)理教研室：湯靜1

引入新課

護(hù)理程序的步驟？概念

內(nèi)容方法概論列出護(hù)理計(jì)劃整體護(hù)理護(hù)理評(píng)估

提出護(hù)理診斷

護(hù)理效果評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理措施第一章緒論引入新課概念內(nèi)容方法概論列出護(hù)理計(jì)劃整體護(hù)理提出護(hù)護(hù)2課程定位與設(shè)計(jì)---課程性質(zhì)《健康評(píng)估》是護(hù)理專業(yè)必修的一門專業(yè)核心課程，是護(hù)理專業(yè)各臨床課程的基礎(chǔ)、起點(diǎn)與橋梁；是護(hù)士從事臨床、社區(qū)、家庭護(hù)理所必需掌握的基本技能；也是護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的必考科目之一。護(hù)理評(píng)估屬于整體護(hù)理程序的起點(diǎn),并且貫穿、指導(dǎo)著此過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，評(píng)估結(jié)果正確與否直接決定著護(hù)理質(zhì)量，因此《健康評(píng)估》在護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)中有著至關(guān)重要的地位。課程定位與設(shè)計(jì)---課程性質(zhì)《健康評(píng)估》是護(hù)理專業(yè)必修的一門3專業(yè)核心課程正常人體結(jié)構(gòu)正常、異常人體機(jī)能免疫與病原生物護(hù)理禮儀與人際溝通護(hù)理藥理健康評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)內(nèi)科護(hù)理技術(shù)外科護(hù)理技術(shù)婦產(chǎn)科護(hù)理技術(shù)兒科護(hù)理技術(shù)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)急危重癥護(hù)理技術(shù)五官護(hù)理技術(shù)心理與精神護(hù)理技術(shù)后續(xù)課程臨床見習(xí)頂崗實(shí)習(xí)畢業(yè)設(shè)計(jì)基本素養(yǎng)課程前導(dǎo)課程課程定位與設(shè)計(jì)---課程體系工作能力循序漸進(jìn)的課程體系專業(yè)核心課程正常人體正常、異常人免疫與病原生物健康評(píng)估中醫(yī)4健康評(píng)估

健康評(píng)估：是研究診斷個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。

健康評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)。它需要評(píng)估護(hù)理對(duì)象生理—心理—社會(huì)等方面健康問題的特點(diǎn)，是一個(gè)有計(jì)劃地、系統(tǒng)地收集有關(guān)被評(píng)估者的健康資料，并對(duì)資料進(jìn)行判斷的過程。概論概念內(nèi)容方法第一章緒論健康評(píng)估健康評(píng)估：是研究診斷個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的5健康評(píng)估的內(nèi)容

健康評(píng)估的主要內(nèi)容：1、評(píng)估方法、健康資料采集與護(hù)理診斷2、常見癥狀評(píng)估3、身體狀況評(píng)估4、心理-社會(huì)評(píng)估第一章緒論概念內(nèi)容方法概論評(píng)估者通過自己的感官，借助一定輔助工具對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行系統(tǒng)觀察與系統(tǒng)檢查，得出機(jī)體正常或異常情況的評(píng)估方法。健康評(píng)估的內(nèi)容健康評(píng)估的主要內(nèi)容：第一章緒論概念內(nèi)容方65、心電圖護(hù)士應(yīng)熟練掌握心電圖（ECG）操作技能，正常ECG分析，常見異常ECG分析及其臨床意義。6、影像檢查了解影像檢查（放射、超聲、核醫(yī)學(xué)檢查）基本理論，正常圖像、異常圖像及其臨床意義。掌握各項(xiàng)影像檢查術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理配合及健康教育。7、實(shí)驗(yàn)室檢查熟悉常見實(shí)驗(yàn)檢查的內(nèi)容和目的，掌握標(biāo)本采集方法及其要求，熟悉檢查結(jié)果的臨床意義。8、護(hù)理病歷熟悉護(hù)理病歷的書寫內(nèi)容與要求，能正確書寫完整護(hù)理病歷。概念內(nèi)容方法概論第一章緒論5、心電圖概念內(nèi)容方法概論第一章緒論7知識(shí)目標(biāo)掌握護(hù)理病歷的書寫掌握常見實(shí)驗(yàn)室檢查的主要項(xiàng)目、注意事項(xiàng)、參考值范圍及其異常改變的臨床意義知曉影像、內(nèi)鏡檢查的基本知識(shí)

掌握常見癥狀的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷掌握正常心電圖及常見異常心電圖的圖形特征掌握交談、身體評(píng)估、心理與社會(huì)評(píng)估的基本方法與內(nèi)容能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)課程學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)掌握護(hù)理病歷的書寫掌握常見實(shí)驗(yàn)室檢查的主要項(xiàng)目、注意事項(xiàng)8會(huì)說

交流與勾通會(huì)查身體評(píng)估會(huì)看輔助檢查護(hù)理評(píng)估記錄會(huì)寫技能目標(biāo)課程學(xué)習(xí)目標(biāo)會(huì)說交流與勾通會(huì)查身體評(píng)估會(huì)看輔助檢查護(hù)理評(píng)估記錄會(huì)寫技能9具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重被評(píng)估者的觀念具有良好的職業(yè)道德及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度具有較強(qiáng)組織能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力具有節(jié)約用材的意識(shí)具有較強(qiáng)的人際溝通和交流能力素質(zhì)目標(biāo)具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重被評(píng)估者的觀念具有良好的職業(yè)道德及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?0一、健康資料的來源1.直接來源：被評(píng)估者本人，最可靠2.次要來源：被評(píng)估者以外人員，可進(jìn)一步證實(shí)資料的來源。第二章第一節(jié)健康評(píng)估資料收集P15一、健康資料的來源第二章第一節(jié)健康評(píng)估資料收集P111（一）主觀資料與客觀資料主觀資料：與被評(píng)估者會(huì)談獲得的資料。包括①被評(píng)估者主訴：自身的感受；②親屬的代訴；③經(jīng)提問獲得的健康信息。正確評(píng)估是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件?？陀^資料：借助于檢查所獲得的有關(guān)被評(píng)估者健康狀況的結(jié)果。（二）目前資料與既往資料

二、健康資料的分類2.1健康評(píng)估資料收集P15（一）主觀資料與客觀資料二、健康資料的分類2.1健康評(píng)估資12（一）一般資料（病歷首頁）（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）既往健康史（五）用藥史（六）成長發(fā)展史三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16健康史是關(guān)于被評(píng)估者目前，過去健康狀況及其影響因素的主觀資料。（七）家族健康史（八）系統(tǒng)回顧(九）身體評(píng)估結(jié)果(十）近期實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果（十一）心理社會(huì)狀況評(píng)估（一）一般資料（病歷首頁）三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)13（一）一般資料（病歷首頁）三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16（一）一般資料（病歷首頁）三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)14二、主訴：是被評(píng)估者感覺最主要的癥狀/體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。是病人入院/求醫(yī)的主要原因。要求：用對(duì)方自己的語言，不能用診斷術(shù)語。正確：咳嗽、咳痰、氣喘3年，加重5天。錯(cuò)誤：支氣管炎伴喘息型3年，加重5天。記述主訴，語句應(yīng)簡明扼要、高度概括；用語應(yīng)規(guī)范，應(yīng)用評(píng)估者的語言或醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄；通過主訴可初步了解疾病所在系統(tǒng)及其性質(zhì)，有助于判斷主要護(hù)理問題。三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16二、主訴：是被評(píng)估者感覺最主要的癥狀/體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間15癥狀：是指患病時(shí)患者主觀感覺到的異常感覺或是某些病態(tài)改變，如咳嗽、頭痛、嘔吐、吞咽困難等體征：是指患病時(shí)患者被護(hù)士察覺到的客觀表現(xiàn)，如急性病容、皮疹、心肚雜音、肝臟腫大等。三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16癥狀：是指患病時(shí)患者主觀感覺到的異常感覺或是某些病態(tài)改變，如16“拉肚子2天”——糖尿病1年——乳房包塊1年，明顯增大3個(gè)月頭部外傷1小時(shí)，神志不清伴嘔吐20分鐘腹痛、腹瀉2天多飲、多食、多尿、消瘦1年三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16“拉肚子2天”——糖尿病1年——乳房包塊1年，明顯增大3個(gè)月17三、現(xiàn)病史目前健康狀況，圍繞主訴詳細(xì)描述健康問題的發(fā)生、發(fā)展及應(yīng)對(duì)的全過程。(1)患病時(shí)間與起病情況：指健康問題發(fā)生時(shí)的環(huán)境、具體時(shí)間及發(fā)生急緩，發(fā)作時(shí)的特征。(2)主要癥狀特點(diǎn)與演變過程：主要癥狀出現(xiàn)部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，使之緩解或加劇的因素。(3)伴隨癥狀：指伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，為護(hù)理診斷及制定護(hù)理措施所考慮的因素。(4)診治和護(hù)理經(jīng)過：本次就診前曾接受過哪些診療與護(hù)理，效果如何。已治療過的人應(yīng)問清楚治療方法，目前用藥情況，包括藥物名稱、劑量、用法、療效、不良反應(yīng)等。三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16三、現(xiàn)病史三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P1618四既往健康史

評(píng)估對(duì)方過去存在的健康問題、求醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)自身健康的態(tài)度。(1)傳染病史：例如病毒性肝炎、結(jié)核病、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、血吸蟲病、痢疾等。(2)過敏史：包括藥物、食物及其他接觸物的過敏史。(3)重要的既往史：既往健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病，住院史、外傷手術(shù)史等，尤其是與本次發(fā)病相關(guān)的健康問題。注意不僅要詢問曾患疾病名稱及時(shí)間，還要問清當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)，診療護(hù)理的效果等。為避免遺漏，可按機(jī)體系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)的回顧詢問。

三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P17四既往健康史評(píng)估對(duì)方過去存在的健康問題、求醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及其19五、用藥史

藥物過敏史。六、成長發(fā)展史

生長發(fā)育情況。月經(jīng)史：行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）婚姻史、生育史七、家庭健康史了解家族遺傳病、傳染病、精神病史及家庭、環(huán)境等對(duì)目前健康狀況的影響。LMP或絕經(jīng)年齡初潮年齡三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16五、用藥史藥物過敏史。LMP或絕經(jīng)年齡初潮年齡三、20四、健康評(píng)估資料收集的方法（一）交談是采集健康史最重要的手段。1.會(huì)談方式：

如入院評(píng)估，有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行交談。

利用查房、日常護(hù)理與病人交流隨時(shí)掌握情況的動(dòng)態(tài)變化。非正式會(huì)談?wù)綍?huì)談2.1健康評(píng)估資料收集P19四、健康評(píng)估資料收集的方法（一）交談是采集健康史最重要的手段21

提問方式——一般采取開放式提問，運(yùn)用復(fù)述、附加語，有利于激發(fā)進(jìn)一步交流。面部表情、身體姿態(tài)、目光接觸、觸摸、沉默、有助于護(hù)患關(guān)系的協(xié)調(diào)，獲得更細(xì)致的信息。人是心身整體，評(píng)估時(shí)護(hù)士不僅要注意身體癥狀更要注意心理反應(yīng)，學(xué)會(huì)溝通技巧，在工作中展示你的風(fēng)度與魅力。語言技巧非語言技巧四、健康評(píng)估資料收集的方法2.交談技巧2.1健康評(píng)估資料收集P19提問方式——一般采取開放式提問，運(yùn)用復(fù)述、附加22逼問誘問重復(fù)問錯(cuò)誤提問避免“三問”避免不良語言刺激避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語最常見的錯(cuò)誤提問逼問錯(cuò)誤提問避免“三問”避免不良語言刺激避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語最常23

7%靠語言中國人表達(dá)感情39%靠聲音、姿態(tài)、動(dòng)作

55%面部表情（目光）眼睛是心靈的窗戶，需要護(hù)士有良好的心態(tài)。對(duì)眼神、目光的要求：要虛視、不盯視；目光柔和，注意傾聽，盡量捕捉特殊信息，加上積極鼓勵(lì)的眼神（發(fā)亮）。四、健康評(píng)估資料收集的方法7%靠語言四、健康評(píng)估資料24交流與勾通

任務(wù)三心理社會(huì)評(píng)估任務(wù)二常見癥狀評(píng)估任務(wù)一健康史采集重點(diǎn)培養(yǎng)“會(huì)說”的基本功交流與勾通任務(wù)三任務(wù)二任務(wù)一重點(diǎn)培養(yǎng)“會(huì)說”的基本功25

本次課的內(nèi)容主要學(xué)習(xí)對(duì)健康資料進(jìn)行收集，依資料的來源進(jìn)行分類和對(duì)資料進(jìn)行分析作出護(hù)理診斷，這是整個(gè)護(hù)理程序的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過學(xué)習(xí)重點(diǎn)熟悉健康資料收集內(nèi)容和程序，完整、全面、正確地掌握會(huì)談法、觀察法、調(diào)查法、身體檢查等健康評(píng)估方法。課后小結(jié)本次課的內(nèi)容主要學(xué)習(xí)對(duì)健康資料進(jìn)行收集，依資料26作業(yè)患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個(gè)月。男，50歲，反復(fù)上腹部疼痛4年，加劇伴柏油樣大便1天。

患者，女性，18歲，5天來發(fā)熱伴牙痛?；颊?，男性，25歲，反復(fù)咳嗽伴大量膿痰2年，加重3天。作業(yè)患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個(gè)月。27謝謝謝謝28患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個(gè)月。l.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

1)頭痛的部位（多位于額部和面部）、頭痛發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)問（有規(guī)律的早晨頭蓬j、頭痛的性質(zhì)和程度（中等程度、膿痛性）、頭痛發(fā)生的誘因等，以便了解頭痛的特點(diǎn)。2)膿性鼻涕的顏色、量，有無異常氣味，是否伴鼻出血和鼻堵。3)有無發(fā)熱、牙痛、視力改變和眼痛，以利于鑒別診斷。4)發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。

病例舉例患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個(gè)月。病例舉例29(2)診療經(jīng)過

1)發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。

2)曾做過哪些治療，穿刺引流后是否能減輕頭痛。2．相關(guān)病史

(l)藥物過敏史。

(2)與該病有關(guān)的其他病史既往有無鼻炎和反復(fù)上呼吸道感染史，有無糖尿病和自身免疫病及免疫缺陷病史等。(2)診療經(jīng)過30男，50歲，反復(fù)上腹部疼痛4年，加劇伴柏油樣大便1天。

l.現(xiàn)病史（1）4年中在什么時(shí)侯疼痛發(fā)作最頻繁？與進(jìn)食和食物的種類、工作緊張程度有關(guān)嗎？（2）這一次疾病復(fù)發(fā)是在什么情況下發(fā)生的？（3）疼痛的部位在哪？疼痛是像刀割樣？燒灼樣？銳痛？絞痛？還是呈其它什么樣？是陣發(fā)性？還是持續(xù)性？與進(jìn)食、大便、體位有關(guān)系嗎？男，50歲，反復(fù)上腹部疼痛4年，加劇伴柏油樣大便1天。l.31（4）柏油樣大便幾次？每次的量大約有多少？是否聞到了特殊的氣味？（5）腹痛與柏油樣大便有什么關(guān)系？如出現(xiàn)柏油樣便之后，腹痛是減輕？加重？有沒有關(guān)系？（6）本次患病后到什么地方看過??？診斷是什么??？用過什么藥？劑量是多少？用藥幾次？效果怎樣？本次患病時(shí)是否伴有發(fā)熱？反酸、愛氣？嘔吐？頭昏、乏力？有無每次排便未凈感？（7）本次起病以來精神狀況如何？食欲及食量有沒有改變？睡眠及小便是否正常？體重有無改變？（4）柏油樣大便幾次？每次的量大約有多少？是否聞到了特殊的氣32患者，女性，18歲，5天來發(fā)熱伴牙痛。

1．現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1)發(fā)熱試表體溫多少度，是持續(xù)性發(fā)熱還是間斷性發(fā)熱，發(fā)熱有無規(guī)律，以便確定熱型。2)牙痛的性質(zhì)和特點(diǎn)包括自發(fā)性痛、陣發(fā)性或持續(xù)性痛、疼痛的強(qiáng)度、疼痛的部位和是否放射及疼痛與冷熱或咀嚼的關(guān)系。3)發(fā)病誘因、伴隨癥狀（如是否伴寒戰(zhàn)、牙齦腫脹或溢膿等），以利于鑒別診斷。4)發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。。患者，女性，18歲，5天來發(fā)熱伴牙痛。33

(2)診療經(jīng)過

1)發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。

2)曾做過哪些治療，療效如何。2．相關(guān)病史

(l)藥物過敏史。(2)與該病有關(guān)的其他病史既往是否有齲齒、牙齒松動(dòng)、牙齦腫痛等病史(2)診療經(jīng)過34患者，男性，25歲，反復(fù)咳嗽伴大量膿痰2年，加重3天。

本例患者最可能是支氣管擴(kuò)張引起反復(fù)咳嗽伴大量膿痰，病史采集內(nèi)容如下：1．現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1)咳嗽的性質(zhì)（濕性咳嗽）、咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時(shí)加?。⒖人缘囊羯o特殊音色），以便了解咳嗽的特點(diǎn)。2)膿性痰的顏色、氣味、痰量及與體位的關(guān)系，有無咯血，以便了解咳痰的特點(diǎn)。

患者，男性，25歲，反復(fù)咳嗽伴大量膿痰2年，加重3天。353)每次發(fā)作及3天來加重的誘因，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，有無發(fā)熱，熱度多高。

4)有無胸痛和呼吸困難。5)發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解忠者全身一般情況。

3)每次發(fā)作及3天來加重的誘因，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，有無發(fā)熱36

(2)診療經(jīng)過1)發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。2)曾做過哪些治療，療效如何。2．相關(guān)病史(1)藥物過敏史。(2)與該病有關(guān)的其他病史既往百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘等病史，結(jié)核病史，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫病史，個(gè)人吸煙史。(2)診療經(jīng)過37健康評(píng)估臨床護(hù)理教研室：湯靜健康評(píng)估臨床護(hù)理教研室：湯靜38

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護(hù)理程序的步驟？概念

內(nèi)容方法概論列出護(hù)理計(jì)劃整體護(hù)理護(hù)理評(píng)估

提出護(hù)理診斷

護(hù)理效果評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理措施第一章緒論引入新課概念內(nèi)容方法概論列出護(hù)理計(jì)劃整體護(hù)理提出護(hù)護(hù)39課程定位與設(shè)計(jì)---課程性質(zhì)《健康評(píng)估》是護(hù)理專業(yè)必修的一門專業(yè)核心課程，是護(hù)理專業(yè)各臨床課程的基礎(chǔ)、起點(diǎn)與橋梁；是護(hù)士從事臨床、社區(qū)、家庭護(hù)理所必需掌握的基本技能；也是護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的必考科目之一。護(hù)理評(píng)估屬于整體護(hù)理程序的起點(diǎn),并且貫穿、指導(dǎo)著此過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，評(píng)估結(jié)果正確與否直接決定著護(hù)理質(zhì)量，因此《健康評(píng)估》在護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)中有著至關(guān)重要的地位。課程定位與設(shè)計(jì)---課程性質(zhì)《健康評(píng)估》是護(hù)理專業(yè)必修的一門40專業(yè)核心課程正常人體結(jié)構(gòu)正常、異常人體機(jī)能免疫與病原生物護(hù)理禮儀與人際溝通護(hù)理藥理健康評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)內(nèi)科護(hù)理技術(shù)外科護(hù)理技術(shù)婦產(chǎn)科護(hù)理技術(shù)兒科護(hù)理技術(shù)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)急危重癥護(hù)理技術(shù)五官護(hù)理技術(shù)心理與精神護(hù)理技術(shù)后續(xù)課程臨床見習(xí)頂崗實(shí)習(xí)畢業(yè)設(shè)計(jì)基本素養(yǎng)課程前導(dǎo)課程課程定位與設(shè)計(jì)---課程體系工作能力循序漸進(jìn)的課程體系專業(yè)核心課程正常人體正常、異常人免疫與病原生物健康評(píng)估中醫(yī)41健康評(píng)估

健康評(píng)估：是研究診斷個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。

健康評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)。它需要評(píng)估護(hù)理對(duì)象生理—心理—社會(huì)等方面健康問題的特點(diǎn)，是一個(gè)有計(jì)劃地、系統(tǒng)地收集有關(guān)被評(píng)估者的健康資料，并對(duì)資料進(jìn)行判斷的過程。概論概念內(nèi)容方法第一章緒論健康評(píng)估健康評(píng)估：是研究診斷個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的42健康評(píng)估的內(nèi)容

健康評(píng)估的主要內(nèi)容：1、評(píng)估方法、健康資料采集與護(hù)理診斷2、常見癥狀評(píng)估3、身體狀況評(píng)估4、心理-社會(huì)評(píng)估第一章緒論概念內(nèi)容方法概論評(píng)估者通過自己的感官，借助一定輔助工具對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行系統(tǒng)觀察與系統(tǒng)檢查，得出機(jī)體正常或異常情況的評(píng)估方法。健康評(píng)估的內(nèi)容健康評(píng)估的主要內(nèi)容：第一章緒論概念內(nèi)容方435、心電圖護(hù)士應(yīng)熟練掌握心電圖（ECG）操作技能，正常ECG分析，常見異常ECG分析及其臨床意義。6、影像檢查了解影像檢查（放射、超聲、核醫(yī)學(xué)檢查）基本理論，正常圖像、異常圖像及其臨床意義。掌握各項(xiàng)影像檢查術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理配合及健康教育。7、實(shí)驗(yàn)室檢查熟悉常見實(shí)驗(yàn)檢查的內(nèi)容和目的，掌握標(biāo)本采集方法及其要求，熟悉檢查結(jié)果的臨床意義。8、護(hù)理病歷熟悉護(hù)理病歷的書寫內(nèi)容與要求，能正確書寫完整護(hù)理病歷。概念內(nèi)容方法概論第一章緒論5、心電圖概念內(nèi)容方法概論第一章緒論44知識(shí)目標(biāo)掌握護(hù)理病歷的書寫掌握常見實(shí)驗(yàn)室檢查的主要項(xiàng)目、注意事項(xiàng)、參考值范圍及其異常改變的臨床意義知曉影像、內(nèi)鏡檢查的基本知識(shí)

掌握常見癥狀的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷掌握正常心電圖及常見異常心電圖的圖形特征掌握交談、身體評(píng)估、心理與社會(huì)評(píng)估的基本方法與內(nèi)容能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)課程學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)掌握護(hù)理病歷的書寫掌握常見實(shí)驗(yàn)室檢查的主要項(xiàng)目、注意事項(xiàng)45會(huì)說

交流與勾通會(huì)查身體評(píng)估會(huì)看輔助檢查護(hù)理評(píng)估記錄會(huì)寫技能目標(biāo)課程學(xué)習(xí)目標(biāo)會(huì)說交流與勾通會(huì)查身體評(píng)估會(huì)看輔助檢查護(hù)理評(píng)估記錄會(huì)寫技能46具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重被評(píng)估者的觀念具有良好的職業(yè)道德及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度具有較強(qiáng)組織能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力具有節(jié)約用材的意識(shí)具有較強(qiáng)的人際溝通和交流能力素質(zhì)目標(biāo)具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重被評(píng)估者的觀念具有良好的職業(yè)道德及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?7一、健康資料的來源1.直接來源：被評(píng)估者本人，最可靠2.次要來源：被評(píng)估者以外人員，可進(jìn)一步證實(shí)資料的來源。第二章第一節(jié)健康評(píng)估資料收集P15一、健康資料的來源第二章第一節(jié)健康評(píng)估資料收集P148（一）主觀資料與客觀資料主觀資料：與被評(píng)估者會(huì)談獲得的資料。包括①被評(píng)估者主訴：自身的感受；②親屬的代訴；③經(jīng)提問獲得的健康信息。正確評(píng)估是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件?？陀^資料：借助于檢查所獲得的有關(guān)被評(píng)估者健康狀況的結(jié)果。（二）目前資料與既往資料

二、健康資料的分類2.1健康評(píng)估資料收集P15（一）主觀資料與客觀資料二、健康資料的分類2.1健康評(píng)估資49（一）一般資料（病歷首頁）（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）既往健康史（五）用藥史（六）成長發(fā)展史三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16健康史是關(guān)于被評(píng)估者目前，過去健康狀況及其影響因素的主觀資料。（七）家族健康史（八）系統(tǒng)回顧(九）身體評(píng)估結(jié)果(十）近期實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果（十一）心理社會(huì)狀況評(píng)估（一）一般資料（病歷首頁）三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)50（一）一般資料（病歷首頁）三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16（一）一般資料（病歷首頁）三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)51二、主訴：是被評(píng)估者感覺最主要的癥狀/體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。是病人入院/求醫(yī)的主要原因。要求：用對(duì)方自己的語言，不能用診斷術(shù)語。正確：咳嗽、咳痰、氣喘3年，加重5天。錯(cuò)誤：支氣管炎伴喘息型3年，加重5天。記述主訴，語句應(yīng)簡明扼要、高度概括；用語應(yīng)規(guī)范，應(yīng)用評(píng)估者的語言或醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄；通過主訴可初步了解疾病所在系統(tǒng)及其性質(zhì)，有助于判斷主要護(hù)理問題。三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16二、主訴：是被評(píng)估者感覺最主要的癥狀/體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間52癥狀：是指患病時(shí)患者主觀感覺到的異常感覺或是某些病態(tài)改變，如咳嗽、頭痛、嘔吐、吞咽困難等體征：是指患病時(shí)患者被護(hù)士察覺到的客觀表現(xiàn)，如急性病容、皮疹、心肚雜音、肝臟腫大等。三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16癥狀：是指患病時(shí)患者主觀感覺到的異常感覺或是某些病態(tài)改變，如53“拉肚子2天”——糖尿病1年——乳房包塊1年，明顯增大3個(gè)月頭部外傷1小時(shí)，神志不清伴嘔吐20分鐘腹痛、腹瀉2天多飲、多食、多尿、消瘦1年三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16“拉肚子2天”——糖尿病1年——乳房包塊1年，明顯增大3個(gè)月54三、現(xiàn)病史目前健康狀況，圍繞主訴詳細(xì)描述健康問題的發(fā)生、發(fā)展及應(yīng)對(duì)的全過程。(1)患病時(shí)間與起病情況：指健康問題發(fā)生時(shí)的環(huán)境、具體時(shí)間及發(fā)生急緩，發(fā)作時(shí)的特征。(2)主要癥狀特點(diǎn)與演變過程：主要癥狀出現(xiàn)部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，使之緩解或加劇的因素。(3)伴隨癥狀：指伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，為護(hù)理診斷及制定護(hù)理措施所考慮的因素。(4)診治和護(hù)理經(jīng)過：本次就診前曾接受過哪些診療與護(hù)理，效果如何。已治療過的人應(yīng)問清楚治療方法，目前用藥情況，包括藥物名稱、劑量、用法、療效、不良反應(yīng)等。三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16三、現(xiàn)病史三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P1655四既往健康史

評(píng)估對(duì)方過去存在的健康問題、求醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)自身健康的態(tài)度。(1)傳染病史：例如病毒性肝炎、結(jié)核病、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、血吸蟲病、痢疾等。(2)過敏史：包括藥物、食物及其他接觸物的過敏史。(3)重要的既往史：既往健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病，住院史、外傷手術(shù)史等，尤其是與本次發(fā)病相關(guān)的健康問題。注意不僅要詢問曾患疾病名稱及時(shí)間，還要問清當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)，診療護(hù)理的效果等。為避免遺漏，可按機(jī)體系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)的回顧詢問。

三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P17四既往健康史評(píng)估對(duì)方過去存在的健康問題、求醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及其56五、用藥史

藥物過敏史。六、成長發(fā)展史

生長發(fā)育情況。月經(jīng)史：行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）婚姻史、生育史七、家庭健康史了解家族遺傳病、傳染病、精神病史及家庭、環(huán)境等對(duì)目前健康狀況的影響。LMP或絕經(jīng)年齡初潮年齡三、健康評(píng)估資料的內(nèi)容2.1健康評(píng)估資料收集P16五、用藥史藥物過敏史。LMP或絕經(jīng)年齡初潮年齡三、57四、健康評(píng)估資料收集的方法（一）交談是采集健康史最重要的手段。1.會(huì)談方式：

如入院評(píng)估，有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行交談。

利用查房、日常護(hù)理與病人交流隨時(shí)掌握情況的動(dòng)態(tài)變化。非正式會(huì)談?wù)綍?huì)談2.1健康評(píng)估資料收集P19四、健康評(píng)估資料收集的方法（一）交談是采集健康史最重要的手段58

提問方式——一般采取開放式提問，運(yùn)用復(fù)述、附加語，有利于激發(fā)進(jìn)一步交流。面部表情、身體姿態(tài)、目光接觸、觸摸、沉默、有助于護(hù)患關(guān)系的協(xié)調(diào)，獲得更細(xì)致的信息。人是心身整體，評(píng)估時(shí)護(hù)士不僅要注意身體癥狀更要注意心理反應(yīng)，學(xué)會(huì)溝通技巧，在工作中展示你的風(fēng)度與魅力。語言技巧非語言技巧四、健康評(píng)估資料收集的方法2.交談技巧2.1健康評(píng)估資料收集P19提問方式——一般采取開放式提問，運(yùn)用復(fù)述、附加59逼問誘問重復(fù)問錯(cuò)誤提問避免“三問”避免不良語言刺激避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語最常見的錯(cuò)誤提問逼問錯(cuò)誤提問避免“三問”避免不良語言刺激避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語最常60

7%靠語言中國人表達(dá)感情39%靠聲音、姿態(tài)、動(dòng)作

55%面部表情（目光）眼睛是心靈的窗戶，需要護(hù)士有良好的心態(tài)。對(duì)眼神、目光的要求：要虛視、不盯視；目光柔和，注意傾聽，盡量捕捉特殊信息，加上積極鼓勵(lì)的眼神（發(fā)亮）。四、健康評(píng)估資料收集的方法7%靠語言四、健康評(píng)估資料61交流與勾通

任務(wù)三心理社會(huì)評(píng)估任務(wù)二常見癥狀評(píng)估任務(wù)一健康史采集重點(diǎn)培養(yǎng)“會(huì)說”的基本功交流與勾通任務(wù)三任務(wù)二任務(wù)一重點(diǎn)培養(yǎng)“會(huì)說”的基本功62

本次課的內(nèi)容主要學(xué)習(xí)對(duì)健康資料進(jìn)行收集，依資料的來源進(jìn)行分類和對(duì)資料進(jìn)行分析作出護(hù)理診斷，這是整個(gè)護(hù)理程序的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過學(xué)習(xí)重點(diǎn)熟悉健康資料收集內(nèi)容和程序，完整、全面、正確地掌握會(huì)談法、觀察法、調(diào)查法、身體檢查等健康評(píng)估方法。課后小結(jié)本次課的內(nèi)容主要學(xué)習(xí)對(duì)健康資料進(jìn)行收集，依資料63作業(yè)患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個(gè)月。男，50歲，反復(fù)上腹部疼痛4年，加劇伴柏油樣大便1天。

患者，女性，18歲，5天來發(fā)熱伴牙痛?；颊撸行?，25歲，反復(fù)咳嗽伴大量膿痰2年，加重3天。作業(yè)患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個(gè)月。64謝謝謝謝65患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個(gè)月。l.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

1)頭痛的部位（多位于額部和面部）、頭痛發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)問（有規(guī)律的早晨頭蓬j、頭痛的性質(zhì)和程度（中等程度、膿痛性）、頭痛發(fā)生的誘因等，以便了解頭痛的特點(diǎn)。2)膿性鼻涕的顏色、量，有無異常氣味，是否伴鼻出血和鼻堵。3)有無發(fā)熱、牙痛、視力改變和眼痛，以利于鑒別診斷。4)發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。

病例舉例患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個(gè)月。病例舉例66(2)診療經(jīng)過

1)發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。

2)曾做過哪些治療，穿刺引流后是否能減輕頭痛。2．相關(guān)病史

(l)藥物過敏史。

(2)與該病有關(guān)的其他病史既往有無鼻炎和反復(fù)上呼吸道感染史，有無糖尿病和自身免疫病及免疫缺陷病史等。(2)診療經(jīng)過67男，50歲，反復(fù)上腹部