抗栓藥物基本知識課件

常用抗栓藥物基本知識常用抗栓藥物1抗血栓藥物抗凝藥抗血小板藥溶栓藥抗血栓藥物抗凝藥抗血小板藥溶栓藥2動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復雜未形成血栓時危險度低，以預防為主，治療以抗血小板為主已形成血栓時危險度高，治療以抗凝血因子為主要措施動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板3[抗栓藥物]抗栓治療主要針對凝血酶和血小板兩個環(huán)節(jié)，動脈血栓的防止應以抗血小板為主。靜脈血栓的防治主要針對凝血酶。一抗凝藥物分類間接凝血酶抑制劑普通肝素、低分子肝素，激活抗凝血酶Ⅲ直接凝血酶抑制劑重組水蛭素及其衍生物凝血酶生成抑制劑因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅶ抑制劑等[抗栓藥物]抗栓治療主要針對凝血酶和血小板兩個環(huán)節(jié)，動脈血栓4重組內(nèi)源性抗凝劑活化的蛋白C、抗凝血酶等凝血酶受體拮抗劑凝血酶受體拮抗肽維生素K依賴性抗凝劑華法林去纖維蛋白原制劑去纖酶重組內(nèi)源性抗凝劑活化的蛋白C、抗凝血酶等5二抗血小板藥物分類環(huán)氧化酶抑制劑阿斯匹林聯(lián)合的TXA2合成酶抑制劑和前列腺素內(nèi)過氧化物受體拮抗劑血小板GPⅠb受體拮抗劑血小板ADP受體拮抗劑氯吡格雷血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班其它二抗血小板藥物分類6抗凝藥物1、肝素Heparin改變抗凝血酶III的構造抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa抑制凝血酶的生成和活性用法：500u或70u/kg，使APTT維持在正常值1.5-2.0倍抗凝藥物1、肝素Heparin7藥理作用1、抗凝血：（1）增強抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增強蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細胞釋放抗凝物質和纖溶物質。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調控血管新生。3、具有調血脂的作用。4、可作用于補體系統(tǒng)的多個環(huán)節(jié)，以抑制系統(tǒng)過度激活。與此相關，肝素還具有抗炎、抗過敏的作用。藥理作用1、抗凝血：8藥代動力學口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜注吸收良好。但80%肝素與血漿白蛋白相結合，部分被血細胞吸附，部分可彌散到血管外組織間隙。分子量較大，不能通過胸膜、腹膜和胎盤組織。主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝，腎臟排泄，其中少量以原形排出。靜注后其排泄取決于給藥劑量。當1次給予100、400或800U/kg時，t1/2分別為1小時、2.5小時和5小時。慢性肝腎功能不全及過度肥胖者，代謝排泄延遲，有蓄積可能；起效時間與給藥方式有關，靜注即刻發(fā)揮最大抗凝效應，但個體差異較大，皮下注射因吸收個體差異較大，故總體持續(xù)時間明顯延長。血漿內(nèi)肝素濃度不受透析的影響。藥代動力學口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜注吸收良好。但80%肝素92、低分子肝素（LMWH)抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用強，生物利用度高，半衰期長，出血少不必檢測APTT抗凝藥物2、低分子肝素（LMWH)抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生10藥代動力學藥代動力學參數(shù)的研究是根據(jù)血漿中抗凝血因子Ⅹa活性的改變來進行的。生物利用度：皮下注射后，低分子肝素很快吸收并且可以達到近100%吸收。在使用后約3小時達到血漿峰值。分布：低分子肝素中抗凝血因子Ⅹa活性的半衰期較普通肝素長，大約為3.5小時。而抗凝血因子Ⅱa的活性同抗凝血因子Ⅹa相比，在血漿中消失的很快。清除：主要通過腎臟以少量代謝的形式或原形清除。藥代動力學藥代動力學參數(shù)的研究是根據(jù)血漿中抗凝血因子Ⅹa活性11低分子肝素與普通肝素

療效清除用藥劑量監(jiān)測副作用

LMWH++腎臟皮下體重否少UFH++內(nèi)皮/吞噬靜脈APTT是多

低分子肝素與普通肝素療效12低分子肝素取代普通肝素NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLE低分子肝素取代普通肝素NSTEACS+++13安全常用——華法林

華法林屬于一種口服維生素K拮抗劑。目前一般應用國際正常比值（INR）作為華法林的劑量標準。近年多項大規(guī)模臨床研究的華法林劑量均呈下降趨勢。目前推薦2.0-3.0INR這樣一個較低給藥劑量的參考指標，同樣可以起到抗凝療效，并可使出血危險性大大降低。安全常用——華法林華法林屬于一種口服維生素K拮抗劑。目前一14房顫治療和預防深靜脈血栓預防心臟瓣膜置換術后栓塞心梗預防肺栓塞華法林常見適應癥房顫華法林常見適應癥15華法林藥動學-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，72～96h抗凝作用起效最大，抗血栓形成則需6d起效單劑量給藥作用時間1.2～5d，多劑量給藥作用時間1.4～5d停藥后抗凝作用仍持續(xù)4～5d華法林藥動學-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，716藥動學蛋白結合率為99%Vd0.11～0.2L/kg原形藥物消除T1/220～60h經(jīng)肝代謝，肝細胞微粒體酶使之羥基化成為無活性的化合物，進入膽汁，重吸收，經(jīng)腎由尿排出可通過胎盤，經(jīng)乳汁分泌，但為非活性形式藥動學蛋白結合率為99%17影響華法林的藥物和食物證據(jù)類型I類增強：酒精（如合并肝臟疾?。返馔?，促進合成代謝的類固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基異惡唑，紅霉素，氟康唑，異煙肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奧美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普羅帕酮,普萘洛爾,苯磺唑酮抑制：巴比妥酸鹽，立痛定，利眠寧，消膽胺，灰黃霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖鋁，富含維生素K的食物，大量食用酪梨無作用：酒精，制酸劑，阿替洛爾，丁尿胺，依諾沙星，氟西汀，痛力克，美托洛爾影響華法林的藥物和食物證據(jù)類型18證據(jù)類型II類增強：撲熱息痛，水合氯醛,環(huán)丙沙星，右丙氧芬，雙硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四環(huán)素，流感疫苗抑制：雙氯青霉素無作用：布洛芬，酮康唑影響華法林的藥物和食物證據(jù)類型影響華法林的藥物和食物19證據(jù)類型III類增強：阿司匹林，雙異丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇諾力，甲苯酰吡酸鈉，局部用的水楊酸鹽類抑制：硫唑嘌呤，環(huán)孢霉素A，芳香維甲酸，曲唑酮影響華法林的藥物和食物證據(jù)類型影響華法林的藥物和食物20證據(jù)類型Ⅳ類增強：頭孢菌素，先鋒霉素Ⅴ，,吉非羅齊，肝素，消炎痛，磺胺異惡唑無作用：地爾硫卓，煙草，萬古霉素影響華法林的藥物和食物證據(jù)類型影響華法林的藥物和食物21食物：主要是富含K的食物會影響，如獼猴桃、青豌豆、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、西柚汁、奶酪、蛋黃和動物內(nèi)臟影響華法林的藥物和食物食物：主要是富含K的食物會影響，如獼猴桃、青豌豆、卷心菜、韭22華法林的副作用

最常見的副作用是出血，如皮膚出血、鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血等，重者可有腦出血。一般ＩＮＲ２～３很少有臨床重要出血。ＩＮＲ稍高而無出血，華法林可減量或繼續(xù)觀察。如有明顯皮膚黏膜出血，應停用華法林。嚴重出血者不僅立即停用華法林，還應同時酌情給予ＶｉｔＫ１、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物等。

華法林的副作用最常見的副作用是出血，如皮膚出血、鼻衄、23阿司匹林(Aspirin)藥理作用：

抑制血小板的第二相聚集。1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。阿司匹林(Aspirin)藥理作用：24阿司匹林用量

臨床情況 每日最小有效劑量（MG）心血管高危、男性 75高血壓 75穩(wěn)定性心絞痛75不穩(wěn)定心絞痛* 75AMI 160TIA或缺血性卒中 50嚴重頸動脈狹窄 75急性缺血性卒中* 160*沒有發(fā)現(xiàn)更大劑量能使危險進一步降低阿司匹林用量臨床情況 25

急性心肌梗死心肌梗死后二級預防心絞痛冠脈血管重建術（搭橋、ＰＴＣＡ、支架）

短暫性腦缺血發(fā)作（ＴＩＡ）、可逆性缺血性腦疾病（ＰＲＩＮＤ）和卒中后二級預防透析患者動靜脈分流

肯定有益：心血管意外阿司匹林適應癥肯定有益：心阿司匹林適應癥26

在心血管疾病中的應用心絞痛一級預防冠狀動脈旁路移植術心肌梗死

不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛梗死后即開始服用梗死后持續(xù)服用

每天服用７５ｍｇ，心梗的發(fā)生率將下降５０％。預防性應用，降低心腦血管事件發(fā)生率其益處已由經(jīng)ISIS-2研究證實其益處已由多個隨機臨床試驗證實減少術后并發(fā)癥和死亡率在心血管心絞痛一級預防冠狀動脈心肌梗死不穩(wěn)定型穩(wěn)定型27口服后，阿司匹林在胃、十二指腸快速吸收，并在15～20分鐘內(nèi)達到血漿峰值水平，其抑制血小板作用維持40～60分鐘。但由于其抑制血小板作用的不可逆性，故作用可維持在血小板的整個生存期（7±2天）。其腸溶片可使血漿峰值水平時間延遲，故使抑制血小板作用時間延長。循環(huán)半衰期約20分鐘本品主要在肝臟代謝，由腎臟排泄，當與碳酸氫鈉同服時，游離型藥物排泄增加，血漿藥物濃度降低，則藥物作用時間縮短。阿司匹林藥動學口服后，阿司匹林在胃、十二指腸快速吸收，并在15～20分鐘內(nèi)28胃腸道反應：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛，大劑量長期服用可引起胃炎、隱性出血、加重潰瘍形成和消化道出血等。過敏反應：可出現(xiàn)蕁麻疹，粘膜充血、哮喘等凝血障礙：大劑量長期服用，可抑制凝血酶的合成，增加出血傾向。阿司匹林常見不良反應胃腸道反應：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛，大劑量長期服用可引起胃炎29水楊酸反應：長期大量應用本品可產(chǎn)生慢性水楊酸鹽中毒的表現(xiàn)，出現(xiàn)頭痛、眩暈、耳鳴、視聽力減退、嗜睡、出汗等。對肝、腎功能影響：長期應用本品治療的幼年性關節(jié)炎患兒和系統(tǒng)性狼瘡的成年患者，肝功能有改變。阿司匹林常見不良反應水楊酸反應：長期大量應用本品可產(chǎn)生慢性水楊酸鹽中毒的表30阿司匹林過敏哮喘血友病胃腸道出血、消化性潰瘍及其它胃腸道或泌尿生殖道潛在出血的病人。絕對禁忌癥阿司匹林過敏絕對禁忌癥31慢性心腎功能不全腎結石肝硬化缺鐵性貧血痛風圍手術期相對禁忌癥慢性心腎功能不全相對禁忌癥32支架搭檔——氯吡咯雷氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，通過不可逆地修飾血小板二磷酸腺苷（ADP）受體起作用，引起糖蛋白GPIIb/IIIa復合物的活化；阻斷活化血小板的擴增，抑制其它激動劑誘導的血小板聚集，因此可全面抑制血小板聚集。其適用于血管支架植入術后、有過近期發(fā)作的中風、心肌梗塞和確診外周動脈疾病的患者，該藥可減少動脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗塞、中風和血管性死亡）?！韭冗粮窭住恐Ъ艽顧n——氯吡咯雷【氯吡格雷】33【氯吡格雷】作用機制：1、選擇性地與血小板表面ADP受體P2Y12結合，而不可逆地抑制由膠原和凝血酶誘導的血小板聚集。2、抑制由膠原和凝血酶誘導的血小板聚集。臨床評價：A抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B起效慢,偶可引起粒細胞減少和血栓性血小板減少性紫癜(TIP)等嚴重不良反應.【氯吡格雷】作用機制：341.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.【氯吡格雷】藥代動力學吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(但對于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標準劑量:75mg每天一次負荷劑量300mg能快速起作用3小時內(nèi)提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,SimpsonK.Drugs35臨床應用ASA期間不能防止患者發(fā)生血栓并發(fā)癥，或實驗室檢查發(fā)現(xiàn)ASA對血小板的一種或多種功能沒有抑制性的影響。心衰患者中ASA抵抗發(fā)生率56%穩(wěn)定性心絞痛患者ASA抵抗發(fā)生率29.2%急性心?；颊逜SA抵抗發(fā)生率35-40%阿司匹林抵抗定義臨床應用ASA期間不能防止患者發(fā)生血栓并發(fā)癥，或實驗36（1）外源性因素。如吸煙，運動和精神壓力導致去甲腎上腺素水平增高，非甾體類抗炎藥的競爭抑制作用，ASA劑量不足，血小板壽命短、更新過快等。（2）內(nèi)源性因素。如COX-2未被抑制，COX-1的多態(tài)性，有核細胞中新生的COX-1未被抑制，自由射線等非酶途徑導致花生四烯酸過氧化，脂氧酶活性增強導致12羥花生四烯酸生成增加，磷脂酶A2多態(tài)性等。阿司匹林抵抗機制（1）外源性因素。如吸煙，運動和精神壓力導致去甲腎上腺素水平37阿司匹林抵抗的識別

血小板聚集率測定PlateletFunctionAnalyzer(PFA)-100血小板血栓素生成測定血小板表面抗原測定阿司匹林抵抗的識別38

氯吡格雷抵抗

用藥后ADP誘導的血小板聚集率降低值小于基礎值的10%，或血小板受體（P選擇素）陽性率在用藥后降低不超過10%。氯吡格雷抵抗的發(fā)生率約在5%~35%之間。氯吡格雷抵抗用藥后ADP誘導的血小板聚集率降低值小39可能與細胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADPP2Y12受體多態(tài)性、磷脂酶A2多態(tài)性，以及P2Y12下游信號轉導途徑缺陷等因素有關。氯吡格雷抵抗的機制可能與細胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADPP240ASA和氯吡格雷抵抗的處理方法

一、加大藥物劑量:藥物抵抗的發(fā)生率與抗血小板藥物的劑量有關。二、換用其他藥物。ASA和氯吡格雷抵抗的處理方法一、加大藥物劑量:藥41ASA可改用氯吡格雷西洛他唑(Cilostazol)：磷酸二脂酶抑制劑，使TXA2/ADP減少安步樂克：5HT受體抑制劑華法令：凝血酶抑制劑延長LMWHGPIIb/IIIa受體拮抗劑戊糖(FondaparinuxArixtra)：Xa因子抑制劑Ximelagatran：直接凝血酶抑制劑

ASA可改用氯吡格雷42

GPⅡb/Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途徑，因此GPⅡb/Ⅲa拮抗劑是最強的抗血小板藥。GPIIb/IIIa受體拮抗劑GPⅡb/Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途徑，因此GP43GPIIb/IIIa受體拮抗劑1.單克隆抗體，Abciximab（阿昔單抗），最早應用于臨床的GPIIb/IIIa受體拮抗劑，是GPIIb/IIIa受體的單克隆抗體，通過占據(jù)受體的位置而阻斷血小板聚集反應。2.肽類抑制劑，Eptifibatide（依替非巴肽），是一類含有GPIIb/IIIa受體識別序列的低分子多肽。3.非肽類抑制劑，靜脈的Tirofiban（替羅非班），是肽衍生物，其藥理性質與埃替非巴肽相似。GPIIb/IIIa受體拮抗劑1.單克隆抗體，Abcixim44作用機制：

阻斷或妨礙GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導的血小板聚集，防止血栓形成，從而達到抗血栓的目的。臨床評價：

直接抑制血栓形成的關鍵和唯一通路，作用最強，最直接，最昂貴的抗血小板制劑。GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用機制：GPIIb/IIIa受體拮抗劑45１.能使ＰＣＩ術后急性缺血事件的發(fā)生率下降１５％－５０％，急性事件包括急性心梗，死亡，緊急血管重建術等。2.三種ＧＰＩＩb/Шa受體拮抗劑在ＰＣＩ中的作用均已得到全面評價。其中阿昔單抗能使ＰＣＩ術后３０天內(nèi)主要心血管事件下降３５％－５０％，而依替巴肽和替羅非班可使之下降１５％－３５％。３.雖然所有ＰＣＩ患者應用ＩＩb/Шa受體拮抗劑都能獲益，但獲益最大的是肌鈣蛋白陽性或是合并糖尿病的高危患者。GPIIb/IIIa受體拮抗劑相關共識１.能使ＰＣＩ術后急性缺血事件的發(fā)生率下降１５％－５０％，急46GPIIb/Шa受體拮抗劑相關共識４.ＩＩb/Шa受體拮抗劑對各種ＰＣＩ操作都是有益的。５.ＩＩb/Шa受體拮抗劑帶來的臨床益處的大小與其抑制血小板聚集的程度相關，劑量是決定其臨床效果的重要因素。６.ＩＩb/Шa受體拮抗劑和過量的普通肝素合用可能會增加患者出血的危險性。GPIIb/Шa受體拮抗劑相關共識４.ＩＩb/Шa受體拮抗劑47應用建議接受PCI治療的中、高危UA/NSTEMI和STEMI患者建議使用UA/NSTEMI，保守治療患者：可以使用但證據(jù)不足，建議選擇替羅非班，但是不建議使用阿昔單抗STEMI溶栓治療患者,不推薦使用應用建議接受PCI治療的中、高危UA/NSTEMI和STEM48希望之星——利伐沙班利伐沙班（商品名Xarelto）是全球第一個口服Xa因子直接抑制劑。在凝血級聯(lián)反應中，無論是內(nèi)源性還是外源性途徑，Xa因子均在凝血反應中發(fā)揮關鍵作用。利伐沙班通過高度選擇性直接抑制Xa因子可終止凝血酶爆發(fā)式生成。

口服給藥的利伐沙班吸收迅速，給藥后2－4小時即達到血藥濃度峰值，與食物同服不受影響；10mg利伐沙班絕對生物利用度接近100％；藥代動力學研究表明，利伐沙班可每日一次給藥；治療窗寬，無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測；無需根據(jù)年齡、性別、體重和種族調整劑量。希望之星——利伐沙班利伐沙班（商品名Xarelto）是全球第49【溶栓藥物】激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解，溶解已經(jīng)形成的纖維蛋白血栓，同時降解纖維蛋白原。第一代尿激酶、鏈激酶第二代組織型纖溶酶原激活劑第三代r-PA、TNK-tPA【溶栓藥物】激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解，溶解已經(jīng)50溶栓藥物及分類溶栓藥物及分類51溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過敏反應，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）52溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提?、谘軆?nèi)皮細胞可產(chǎn)生u－PA，因而無抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）53溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內(nèi)皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結合時活性加強（特異性）④半衰期短：5分鐘⑤加速給藥法：100mg，67％頭30分鐘，33％后60分鐘溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-54第二代溶栓劑有4個缺點：1．90’TIMI3級只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．獲此前向血流平均約需45’3．10％左右的再堵率(5-25%)4．顱內(nèi)出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上。第二代溶栓劑有4個缺點：55溶栓劑簡介（第三代）重組組織型纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬U，兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復血流溶栓劑簡介（第三代）重組組織型纖溶酶原激活劑（r－PA）56溶栓劑給藥途徑

冠脈內(nèi)給藥：適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量SK：2萬U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時，總量25～50萬UUK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100mg每分升易出血溶栓劑給藥途徑冠脈內(nèi)給藥：適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可57溶栓治療的適應癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時間：最好<6小時，次之6－12小時?！?2小時依情況定

再灌注越早越好

溶栓治療的適應癥①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘58溶栓治療的適應癥左傾①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問)4．高血壓或短暫心肺復蘇者目前認為：大多數(shù)這類患者可進行溶栓治療。溶栓治療的適應癥左傾59溶栓禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓。溶栓禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱60溶栓過程中注意事項

爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥應常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時后2小時一次）備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。溶栓過程中注意事項爭分奪秒，越早越好61溶栓再通臨床標準

①ST段2小時內(nèi)或其間每半小時下降50％②胸痛2小時緩解70％以上③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時；CK<16小時

溶栓再通臨床標準

①ST段2小時內(nèi)或其間每半小時下降50％62溶栓再通標準

再通冠造標準TIMI0級：無造影劑通過TIMI1級：有造影劑通過病變TIMI2級：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級：可充盈整根血管，血流正常。溶栓再通標準

再通冠造標準63溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)多個研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)64溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產(chǎn)生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI－1對抗溶栓溶栓劑激活上述過程→再堵

溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防65溶栓治療的輔助治療溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭議—增加出血并發(fā)癥③低分子肝素正在研究當中,亦有爭議，II期臨床證實其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實，溶栓治療的輔助治療溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段66溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高目前臨床證據(jù)表明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個大型臨床試驗（3期）正在驗證其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出67溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI3級血流者不超過60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1％左右，嚴重出血并發(fā)癥在5％左右

溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌68與溶栓有關的介入治療的概念直接PCI(PrimnryPCI):不進行溶栓而直接PCI補救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對無癥狀下壁AMI者可能無益。即刻PCI：溶栓成功后立即對嚴重殘余狹窄行PCI，目前資料顯示無益處延遲PCI：溶栓后2－7天對具有殘余狹窄病變進行的PCI，安全，可改善左室功能，對仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。與溶栓有關的介入治療的概念69常用抗栓藥物基本知識常用抗栓藥物70抗血栓藥物抗凝藥抗血小板藥溶栓藥抗血栓藥物抗凝藥抗血小板藥溶栓藥71動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復雜未形成血栓時危險度低，以預防為主，治療以抗血小板為主已形成血栓時危險度高，治療以抗凝血因子為主要措施動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板72[抗栓藥物]抗栓治療主要針對凝血酶和血小板兩個環(huán)節(jié)，動脈血栓的防止應以抗血小板為主。靜脈血栓的防治主要針對凝血酶。一抗凝藥物分類間接凝血酶抑制劑普通肝素、低分子肝素，激活抗凝血酶Ⅲ直接凝血酶抑制劑重組水蛭素及其衍生物凝血酶生成抑制劑因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅶ抑制劑等[抗栓藥物]抗栓治療主要針對凝血酶和血小板兩個環(huán)節(jié)，動脈血栓73重組內(nèi)源性抗凝劑活化的蛋白C、抗凝血酶等凝血酶受體拮抗劑凝血酶受體拮抗肽維生素K依賴性抗凝劑華法林去纖維蛋白原制劑去纖酶重組內(nèi)源性抗凝劑活化的蛋白C、抗凝血酶等74二抗血小板藥物分類環(huán)氧化酶抑制劑阿斯匹林聯(lián)合的TXA2合成酶抑制劑和前列腺素內(nèi)過氧化物受體拮抗劑血小板GPⅠb受體拮抗劑血小板ADP受體拮抗劑氯吡格雷血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班其它二抗血小板藥物分類75抗凝藥物1、肝素Heparin改變抗凝血酶III的構造抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa抑制凝血酶的生成和活性用法：500u或70u/kg，使APTT維持在正常值1.5-2.0倍抗凝藥物1、肝素Heparin76藥理作用1、抗凝血：（1）增強抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增強蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細胞釋放抗凝物質和纖溶物質。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調控血管新生。3、具有調血脂的作用。4、可作用于補體系統(tǒng)的多個環(huán)節(jié)，以抑制系統(tǒng)過度激活。與此相關，肝素還具有抗炎、抗過敏的作用。藥理作用1、抗凝血：77藥代動力學口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜注吸收良好。但80%肝素與血漿白蛋白相結合，部分被血細胞吸附，部分可彌散到血管外組織間隙。分子量較大，不能通過胸膜、腹膜和胎盤組織。主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝，腎臟排泄，其中少量以原形排出。靜注后其排泄取決于給藥劑量。當1次給予100、400或800U/kg時，t1/2分別為1小時、2.5小時和5小時。慢性肝腎功能不全及過度肥胖者，代謝排泄延遲，有蓄積可能；起效時間與給藥方式有關，靜注即刻發(fā)揮最大抗凝效應，但個體差異較大，皮下注射因吸收個體差異較大，故總體持續(xù)時間明顯延長。血漿內(nèi)肝素濃度不受透析的影響。藥代動力學口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜注吸收良好。但80%肝素782、低分子肝素（LMWH)抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用強，生物利用度高，半衰期長，出血少不必檢測APTT抗凝藥物2、低分子肝素（LMWH)抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生79藥代動力學藥代動力學參數(shù)的研究是根據(jù)血漿中抗凝血因子Ⅹa活性的改變來進行的。生物利用度：皮下注射后，低分子肝素很快吸收并且可以達到近100%吸收。在使用后約3小時達到血漿峰值。分布：低分子肝素中抗凝血因子Ⅹa活性的半衰期較普通肝素長，大約為3.5小時。而抗凝血因子Ⅱa的活性同抗凝血因子Ⅹa相比，在血漿中消失的很快。清除：主要通過腎臟以少量代謝的形式或原形清除。藥代動力學藥代動力學參數(shù)的研究是根據(jù)血漿中抗凝血因子Ⅹa活性80低分子肝素與普通肝素

療效清除用藥劑量監(jiān)測副作用

LMWH++腎臟皮下體重否少UFH++內(nèi)皮/吞噬靜脈APTT是多

低分子肝素與普通肝素療效81低分子肝素取代普通肝素NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLE低分子肝素取代普通肝素NSTEACS+++82安全常用——華法林

華法林屬于一種口服維生素K拮抗劑。目前一般應用國際正常比值（INR）作為華法林的劑量標準。近年多項大規(guī)模臨床研究的華法林劑量均呈下降趨勢。目前推薦2.0-3.0INR這樣一個較低給藥劑量的參考指標，同樣可以起到抗凝療效，并可使出血危險性大大降低。安全常用——華法林華法林屬于一種口服維生素K拮抗劑。目前一83房顫治療和預防深靜脈血栓預防心臟瓣膜置換術后栓塞心梗預防肺栓塞華法林常見適應癥房顫華法林常見適應癥84華法林藥動學-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，72～96h抗凝作用起效最大，抗血栓形成則需6d起效單劑量給藥作用時間1.2～5d，多劑量給藥作用時間1.4～5d停藥后抗凝作用仍持續(xù)4～5d華法林藥動學-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，785藥動學蛋白結合率為99%Vd0.11～0.2L/kg原形藥物消除T1/220～60h經(jīng)肝代謝，肝細胞微粒體酶使之羥基化成為無活性的化合物，進入膽汁，重吸收，經(jīng)腎由尿排出可通過胎盤，經(jīng)乳汁分泌，但為非活性形式藥動學蛋白結合率為99%86影響華法林的藥物和食物證據(jù)類型I類增強：酒精（如合并肝臟疾?。?，胺碘酮，促進合成代謝的類固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基異惡唑，紅霉素，氟康唑，異煙肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奧美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普羅帕酮,普萘洛爾,苯磺唑酮抑制：巴比妥酸鹽，立痛定，利眠寧，消膽胺，灰黃霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖鋁，富含維生素K的食物，大量食用酪梨無作用：酒精，制酸劑，阿替洛爾，丁尿胺，依諾沙星，氟西汀，痛力克，美托洛爾影響華法林的藥物和食物證據(jù)類型87證據(jù)類型II類增強：撲熱息痛，水合氯醛,環(huán)丙沙星，右丙氧芬，雙硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四環(huán)素，流感疫苗抑制：雙氯青霉素無作用：布洛芬，酮康唑影響華法林的藥物和食物證據(jù)類型影響華法林的藥物和食物88證據(jù)類型III類增強：阿司匹林，雙異丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇諾力，甲苯酰吡酸鈉，局部用的水楊酸鹽類抑制：硫唑嘌呤，環(huán)孢霉素A，芳香維甲酸，曲唑酮影響華法林的藥物和食物證據(jù)類型影響華法林的藥物和食物89證據(jù)類型Ⅳ類增強：頭孢菌素，先鋒霉素Ⅴ，,吉非羅齊，肝素，消炎痛，磺胺異惡唑無作用：地爾硫卓，煙草，萬古霉素影響華法林的藥物和食物證據(jù)類型影響華法林的藥物和食物90食物：主要是富含K的食物會影響，如獼猴桃、青豌豆、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、西柚汁、奶酪、蛋黃和動物內(nèi)臟影響華法林的藥物和食物食物：主要是富含K的食物會影響，如獼猴桃、青豌豆、卷心菜、韭91華法林的副作用

最常見的副作用是出血，如皮膚出血、鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血等，重者可有腦出血。一般ＩＮＲ２～３很少有臨床重要出血。ＩＮＲ稍高而無出血，華法林可減量或繼續(xù)觀察。如有明顯皮膚黏膜出血，應停用華法林。嚴重出血者不僅立即停用華法林，還應同時酌情給予ＶｉｔＫ１、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物等。

華法林的副作用最常見的副作用是出血，如皮膚出血、鼻衄、92阿司匹林(Aspirin)藥理作用：

抑制血小板的第二相聚集。1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。阿司匹林(Aspirin)藥理作用：93阿司匹林用量

臨床情況 每日最小有效劑量（MG）心血管高危、男性 75高血壓 75穩(wěn)定性心絞痛75不穩(wěn)定心絞痛* 75AMI 160TIA或缺血性卒中 50嚴重頸動脈狹窄 75急性缺血性卒中* 160*沒有發(fā)現(xiàn)更大劑量能使危險進一步降低阿司匹林用量臨床情況 94

急性心肌梗死心肌梗死后二級預防心絞痛冠脈血管重建術（搭橋、ＰＴＣＡ、支架）

短暫性腦缺血發(fā)作（ＴＩＡ）、可逆性缺血性腦疾?。ǎ校遥桑危模┖妥渲泻蠖夘A防透析患者動靜脈分流

肯定有益：心血管意外阿司匹林適應癥肯定有益：心阿司匹林適應癥95

在心血管疾病中的應用心絞痛一級預防冠狀動脈旁路移植術心肌梗死

不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛梗死后即開始服用梗死后持續(xù)服用

每天服用７５ｍｇ，心梗的發(fā)生率將下降５０％。預防性應用，降低心腦血管事件發(fā)生率其益處已由經(jīng)ISIS-2研究證實其益處已由多個隨機臨床試驗證實減少術后并發(fā)癥和死亡率在心血管心絞痛一級預防冠狀動脈心肌梗死不穩(wěn)定型穩(wěn)定型96口服后，阿司匹林在胃、十二指腸快速吸收，并在15～20分鐘內(nèi)達到血漿峰值水平，其抑制血小板作用維持40～60分鐘。但由于其抑制血小板作用的不可逆性，故作用可維持在血小板的整個生存期（7±2天）。其腸溶片可使血漿峰值水平時間延遲，故使抑制血小板作用時間延長。循環(huán)半衰期約20分鐘本品主要在肝臟代謝，由腎臟排泄，當與碳酸氫鈉同服時，游離型藥物排泄增加，血漿藥物濃度降低，則藥物作用時間縮短。阿司匹林藥動學口服后，阿司匹林在胃、十二指腸快速吸收，并在15～20分鐘內(nèi)97胃腸道反應：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛，大劑量長期服用可引起胃炎、隱性出血、加重潰瘍形成和消化道出血等。過敏反應：可出現(xiàn)蕁麻疹，粘膜充血、哮喘等凝血障礙：大劑量長期服用，可抑制凝血酶的合成，增加出血傾向。阿司匹林常見不良反應胃腸道反應：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛，大劑量長期服用可引起胃炎98水楊酸反應：長期大量應用本品可產(chǎn)生慢性水楊酸鹽中毒的表現(xiàn)，出現(xiàn)頭痛、眩暈、耳鳴、視聽力減退、嗜睡、出汗等。對肝、腎功能影響：長期應用本品治療的幼年性關節(jié)炎患兒和系統(tǒng)性狼瘡的成年患者，肝功能有改變。阿司匹林常見不良反應水楊酸反應：長期大量應用本品可產(chǎn)生慢性水楊酸鹽中毒的表99阿司匹林過敏哮喘血友病胃腸道出血、消化性潰瘍及其它胃腸道或泌尿生殖道潛在出血的病人。絕對禁忌癥阿司匹林過敏絕對禁忌癥100慢性心腎功能不全腎結石肝硬化缺鐵性貧血痛風圍手術期相對禁忌癥慢性心腎功能不全相對禁忌癥101支架搭檔——氯吡咯雷氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，通過不可逆地修飾血小板二磷酸腺苷（ADP）受體起作用，引起糖蛋白GPIIb/IIIa復合物的活化；阻斷活化血小板的擴增，抑制其它激動劑誘導的血小板聚集，因此可全面抑制血小板聚集。其適用于血管支架植入術后、有過近期發(fā)作的中風、心肌梗塞和確診外周動脈疾病的患者，該藥可減少動脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗塞、中風和血管性死亡）?！韭冗粮窭住恐Ъ艽顧n——氯吡咯雷【氯吡格雷】102【氯吡格雷】作用機制：1、選擇性地與血小板表面ADP受體P2Y12結合，而不可逆地抑制由膠原和凝血酶誘導的血小板聚集。2、抑制由膠原和凝血酶誘導的血小板聚集。臨床評價：A抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B起效慢,偶可引起粒細胞減少和血栓性血小板減少性紫癜(TIP)等嚴重不良反應.【氯吡格雷】作用機制：1031.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.【氯吡格雷】藥代動力學吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(但對于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標準劑量:75mg每天一次負荷劑量300mg能快速起作用3小時內(nèi)提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,SimpsonK.Drugs104臨床應用ASA期間不能防止患者發(fā)生血栓并發(fā)癥，或實驗室檢查發(fā)現(xiàn)ASA對血小板的一種或多種功能沒有抑制性的影響。心衰患者中ASA抵抗發(fā)生率56%穩(wěn)定性心絞痛患者ASA抵抗發(fā)生率29.2%急性心梗患者ASA抵抗發(fā)生率35-40%阿司匹林抵抗定義臨床應用ASA期間不能防止患者發(fā)生血栓并發(fā)癥，或實驗105（1）外源性因素。如吸煙，運動和精神壓力導致去甲腎上腺素水平增高，非甾體類抗炎藥的競爭抑制作用，ASA劑量不足，血小板壽命短、更新過快等。（2）內(nèi)源性因素。如COX-2未被抑制，COX-1的多態(tài)性，有核細胞中新生的COX-1未被抑制，自由射線等非酶途徑導致花生四烯酸過氧化，脂氧酶活性增強導致12羥花生四烯酸生成增加，磷脂酶A2多態(tài)性等。阿司匹林抵抗機制（1）外源性因素。如吸煙，運動和精神壓力導致去甲腎上腺素水平106阿司匹林抵抗的識別

血小板聚集率測定PlateletFunctionAnalyzer(PFA)-100血小板血栓素生成測定血小板表面抗原測定阿司匹林抵抗的識別107

氯吡格雷抵抗

用藥后ADP誘導的血小板聚集率降低值小于基礎值的10%，或血小板受體（P選擇素）陽性率在用藥后降低不超過10%。氯吡格雷抵抗的發(fā)生率約在5%~35%之間。氯吡格雷抵抗用藥后ADP誘導的血小板聚集率降低值小108可能與細胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADPP2Y12受體多態(tài)性、磷脂酶A2多態(tài)性，以及P2Y12下游信號轉導途徑缺陷等因素有關。氯吡格雷抵抗的機制可能與細胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADPP2109ASA和氯吡格雷抵抗的處理方法

一、加大藥物劑量:藥物抵抗的發(fā)生率與抗血小板藥物的劑量有關。二、換用其他藥物。ASA和氯吡格雷抵抗的處理方法一、加大藥物劑量:藥110ASA可改用氯吡格雷西洛他唑(Cilostazol)：磷酸二脂酶抑制劑，使TXA2/ADP減少安步樂克：5HT受體抑制劑華法令：凝血酶抑制劑延長LMWHGPIIb/IIIa受體拮抗劑戊糖(FondaparinuxArixtra)：Xa因子抑制劑Ximelagatran：直接凝血酶抑制劑

ASA可改用氯吡格雷111

GPⅡb/Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途徑，因此GPⅡb/Ⅲa拮抗劑是最強的抗血小板藥。GPIIb/IIIa受體拮抗劑GPⅡb/Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途徑，因此GP112GPIIb/IIIa受體拮抗劑1.單克隆抗體，Abciximab（阿昔單抗），最早應用于臨床的GPIIb/IIIa受體拮抗劑，是GPIIb/IIIa受體的單克隆抗體，通過占據(jù)受體的位置而阻斷血小板聚集反應。2.肽類抑制劑，Eptifibatide（依替非巴肽），是一類含有GPIIb/IIIa受體識別序列的低分子多肽。3.非肽類抑制劑，靜脈的Tirofiban（替羅非班），是肽衍生物，其藥理性質與埃替非巴肽相似。GPIIb/IIIa受體拮抗劑1.單克隆抗體，Abcixim113作用機制：

阻斷或妨礙GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導的血小板聚集，防止血栓形成，從而達到抗血栓的目的。臨床評價：

直接抑制血栓形成的關鍵和唯一通路，作用最強，最直接，最昂貴的抗血小板制劑。GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用機制：GPIIb/IIIa受體拮抗劑114１.能使ＰＣＩ術后急性缺血事件的發(fā)生率下降１５％－５０％，急性事件包括急性心梗，死亡，緊急血管重建術等。2.三種ＧＰＩＩb/Шa受體拮抗劑在ＰＣＩ中的作用均已得到全面評價。其中阿昔單抗能使ＰＣＩ術后３０天內(nèi)主要心血管事件下降３５％－５０％，而依替巴肽和替羅非班可使之下降１５％－３５％。３.雖然所有ＰＣＩ患者應用ＩＩb/Шa受體拮抗劑都能獲益，但獲益最大的是肌鈣蛋白陽性或是合并糖尿病的高危患者。GPIIb/IIIa受體拮抗劑相關共識１.能使ＰＣＩ術后急性缺血事件的發(fā)生率下降１５％－５０％，急115GPIIb/Шa受體拮抗劑相關共識４.ＩＩb/Шa受體拮抗劑對各種ＰＣＩ操作都是有益的。５.ＩＩb/Шa受體拮抗劑帶來的臨床益處的大小與其抑制血小板聚集的程度相關，劑量是決定其臨床效果的重要因素。６.ＩＩb/Шa受體拮抗劑和過量的普通肝素合用可能會增加患者出血的危險性。GPIIb/Шa受體拮抗劑相關共識４.ＩＩb/Шa受體拮抗劑116應用建議接受PCI治療的中、高危UA/NSTEMI和STEMI患者建議使用UA/NSTEMI，保守治療患者：可以使用但證據(jù)不足，建議選擇替羅非班，但是不建議使用阿昔單抗STEMI溶栓治療患者,不推薦使用應用建議接受PCI治療的中、高危UA/NSTEMI和STEM117希望之星——利伐沙班利伐沙班（商品名Xarelto）是全球第一個口服Xa因子直接抑制劑。在凝血級聯(lián)反應中，無論是內(nèi)源性還是外源性途徑，Xa因子均在凝血反應中發(fā)揮關鍵作用。利伐沙班通過高度選擇性直接抑制Xa因子可終止凝血酶爆發(fā)式生成。

口服給藥的利伐沙班吸收迅速，給藥后2－4小時即達到血藥濃度峰值，與食物同服不受影響；10mg利伐沙班絕對生物利用度接近100％；藥代動力學研究表明，利伐沙班可每日一次給藥；治療窗寬，無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測；無需根據(jù)年齡、性別、體重和種族調整劑量。希望之星——利伐沙班利伐沙班（商品名Xarelto）是全球第118【溶栓藥物】激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解，溶解已經(jīng)形成的纖維蛋白血栓，同時降解纖維蛋白原。第一代尿激酶、鏈激酶第二代組織型纖溶酶原激活劑第三代r-PA、TNK-tPA【溶栓藥物】激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解，溶解已經(jīng)119溶栓藥物及分類溶栓藥物及分類120溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過敏反應，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）121溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提?、谘軆?nèi)皮細胞可產(chǎn)生u－PA，因而無抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）122溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內(nèi)皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結合時活性加強（特異性）④半衰期短：5分鐘⑤加速給藥法：100mg，67％頭30分鐘，33％后60分鐘溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-123第二代溶栓劑有4個缺點：1．90’TIMI3級只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．獲此前向血流平均約需45’3．10％左右的再堵率(5-25%)4．顱內(nèi)出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上。第二代溶栓劑有4個缺點：124溶栓劑簡介（第三代）重組組織型纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬U，兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復血流溶栓劑簡介（第三代）重組組織型纖溶酶原激活劑（r－PA）125溶栓劑給藥途徑

冠脈內(nèi)給藥：適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量SK：2萬U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時，總量25～50萬UUK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時靜脈用藥適于