手術(shù)并發(fā)癥護(hù)理課件

圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并癥的護(hù)理觀(guān)察河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王瑜玲圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并癥的護(hù)理觀(guān)察河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)重要性1常見(jiàn)并發(fā)癥2護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)3總結(jié)4Contents重要性1常見(jiàn)并發(fā)癥2護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)3總結(jié)4Contents骨科圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高據(jù)統(tǒng)計(jì)，55%的手術(shù)是在≥65歲的老人中進(jìn)行。由于老年人維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的生理儲(chǔ)備下降且常患多種慢性病，因而圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。美國(guó)非心臟手術(shù)將從600萬(wàn)/年增加到1200萬(wàn)/年，期中1/4為大型腹部、胸部、血管和骨科手術(shù)者，這些手術(shù)顯著增加了圍手術(shù)期心腦血管疾病發(fā)生和死亡率。骨科圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高據(jù)統(tǒng)計(jì)，55%的手術(shù)是在≥65歲的老手術(shù)種類(lèi)與合并心血管事件

危險(xiǎn)程度分級(jí)高危(心臟事件5%)中危(心臟事件1%<5%)低危(心臟事件<1%)急診大手術(shù),尤其老年人胸腹腔內(nèi)手術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)主動(dòng)脈、大血管及外周血管手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)活檢手術(shù)

伴大量失血和液體丟失的手術(shù)

頭頸手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)

骨科手術(shù)

乳腺手術(shù)

前列腺手術(shù)

手術(shù)種類(lèi)與合并心血管事件

危險(xiǎn)程度分級(jí)高危中危低危急診大手術(shù)骨科圍手術(shù)期觀(guān)察難點(diǎn)清醒OR昏迷能動(dòng)OR制動(dòng)譫妄OR緊張淡漠OR抑郁暫時(shí)OR持續(xù)的生理OR病理性的腦病OR腦疝骨科圍手術(shù)期觀(guān)察難點(diǎn)清醒OR昏迷重要性1常見(jiàn)并發(fā)癥2護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)3總結(jié)4Contents重要性1常見(jiàn)并發(fā)癥2護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)3總結(jié)4Contents骨科圍手術(shù)期常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)骨科圍手術(shù)期常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中一.1腦卒中(stroke)一.1腦卒中(stroke)腦梗死是圍手術(shù)期嚴(yán)重而少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)生率為0.08%～2.90%，但是其致死率、致殘率均較高。腦梗死是圍手術(shù)期嚴(yán)重而少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)生率為0.08一.2圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)病率一.2圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)病率一.2圍手術(shù)期腦卒中發(fā)病率手術(shù)操作的類(lèi)型手術(shù)復(fù)雜程度手術(shù)時(shí)機(jī)（急診）心血管手術(shù)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)性大急診手術(shù)腦卒中的發(fā)生率高于擇期手術(shù)Stroke2006;37:562~571一.2圍手術(shù)期腦卒中發(fā)病率手術(shù)操作的類(lèi)型Stroke2一.3圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)病機(jī)制——栓塞和低灌注HeartSurgForum2004,7:E271-E276一.3圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)病機(jī)制——栓塞和低灌注Heart低灌注術(shù)前：多普勒超聲MRA檢查DSA檢查低灌注術(shù)前：年齡>70歲卒中或一過(guò)性缺血性發(fā)作病史術(shù)前突然停用抗血栓治療頸動(dòng)脈狹窄伴隨的疾病（高血壓、糖尿病、腎功能不全、COPD、外周血管疾病、心臟病、EF<40%）升主動(dòng)脈硬化女性一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估——術(shù)前HinterhuberG,etal

Extendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia.DermatolSurg2006;32:632-639.年齡>70歲一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估—一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估——術(shù)中手術(shù)的類(lèi)型和性質(zhì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間近斷主A粥樣硬化病變麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液體限制？心律不齊、高血糖、低血壓或高血壓一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估——術(shù)中手術(shù)的脫水和失血術(shù)后臥床高血糖心律失常心律不齊、心房纖顫。（25%的腦栓塞為心源性，其中絕大多數(shù)由房顫引起）心衰、低射血分?jǐn)?shù)（EF﹤40%）、心肌梗死一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估——術(shù)后一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估——術(shù)后一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)意識(shí)情況生命體征監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡貧血盡早恢復(fù)抗血小板治療一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)意識(shí)情況意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙（Thepatientpresentswith

Disturbancesofconsciousness）

1、somnolence2、stupor3、coma特殊意識(shí)障礙1、神志恍惚2、譫妄意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙（Thepatientpresents昏迷的檢查一般檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、氣味、皮膚黏膜神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔、眼球位置、眼底、肢體癱瘓、姿勢(shì)反射、腦膜刺激征、腦神經(jīng)及腦干功能昏迷的檢查一般檢查Glasgow-Pittsberg昏迷量表測(cè)評(píng)操作評(píng)分得分睜眼動(dòng)作自動(dòng)睜眼4言語(yǔ)刺激后睜眼3疼痛刺激后睜眼2疼痛刺激后無(wú)睜眼1言語(yǔ)反應(yīng)定向力正常5對(duì)話(huà)混亂4不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ)3不能理解語(yǔ)言2無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按醫(yī)囑做肢體活動(dòng)6輕型13~15中型9~12重型6~8特重型3~5肢體對(duì)疼痛有局限反應(yīng)5肢體有屈曲逃避反應(yīng)4肢體有異常屈曲3肢體伸直2肢體無(wú)反應(yīng)1Glasgow-Pittsberg昏迷量表測(cè)評(píng)操作評(píng)分得分睜腦疝頭痛意識(shí)障礙瞳孔變化腦疝頭痛小腦幕疝-----幕上半球出血，血腫向下破壞或擠壓丘腦下部和腦干腦疝小腦幕疝-----幕上半球出血，血腫向下破壞或擠壓丘腦下部和腦疝枕骨大孔疝-------小腦、腦干出血較重時(shí)，直接擠壓所致腦疝枕骨大孔疝-------小腦、腦干出血較重時(shí)，直接擠壓所一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)意識(shí)情況生命體征監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡貧血盡早恢復(fù)抗血小板治療血壓尤為重要：應(yīng)與基礎(chǔ)血壓水平相比BP變化幅度>20mmHg變化超過(guò)術(shù)前血壓水平的20%血壓波動(dòng)引發(fā)圍術(shù)期并發(fā)癥，對(duì)有腦缺血史的患者尤為重，應(yīng)避免低血壓。T、P、R、BP、瞳孔一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)意識(shí)情況血壓尤為重要：應(yīng)與基礎(chǔ)血壓一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)短暫性偏側(cè)肢體無(wú)力短暫性偏側(cè)面部及肢體麻木短暫性說(shuō)不出話(huà)或言語(yǔ)不流利短暫性頭暈或視物成雙短暫性視物不清不可忽視的先兆癥狀一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)短暫性偏側(cè)肢體無(wú)力不可忽視的先兆癥常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中二、代謝性腦病Na——135－145mmol／LK——3.5－5.5mmol／LCL——96－108mmol／LCa——2.15－2.55mmol／LGLU——3.9－6.1mmol／LPH——7.35－7.45mOsm——280-310mOsm/kg疲乏肌肉無(wú)力感覺(jué)遲鈍嚴(yán)重者嗜睡

昏迷呼吸、循環(huán)中樞麻痹死亡二、代謝性腦病Na——135－145mmol／L疲乏常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中三、缺血缺氧性腦病頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等劇烈頭痛、噴射性嘔吐心動(dòng)過(guò)緩(有時(shí)為心動(dòng)過(guò)速)呼吸困難或減慢視力障礙、黑朦抽搐甚至昏迷三、缺血缺氧性腦病頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中四、譫妄老年人圍手術(shù)期易發(fā)生譫妄。在腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)和髖部手術(shù)后，譫妄發(fā)生率可高達(dá)50%~60%。譫妄的術(shù)前危險(xiǎn)因素有：高齡（≥70歲）、認(rèn)知功能損害、活動(dòng)受限、酗酒、容量不足、電解質(zhì)紊亂。此外，術(shù)中失血、術(shù)后紅細(xì)胞壓積小于30%亦可使譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)譫妄風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者，應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)和代謝異常，糾正貧血，維持正常睡眠周期，鼓勵(lì)日間下床活動(dòng)，夜間減少對(duì)睡眠的干擾。

四、譫妄老年人圍手術(shù)期易發(fā)生譫妄。在腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)和髖部手術(shù)四、譫妄判斷是暫時(shí)性的還是持續(xù)性的，是病理性的還是慎用可能會(huì)誘發(fā)譫妄的藥物。若長(zhǎng)期服用抗帕金森病、抗精神病等中樞神經(jīng)介質(zhì)類(lèi)藥物，則不能因手術(shù)而突然停用此類(lèi)藥物，以免發(fā)生撤藥綜合征。慎用鎮(zhèn)痛泵。慎用鎮(zhèn)靜劑。

四、譫妄判斷是暫時(shí)性的還是持續(xù)性的，是病理性的還是常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中五、頭痛血管性頭痛緊張性頭痛高顱壓頭痛低顱壓頭痛五、頭痛血管性頭痛常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中六、圍手術(shù)期合并用藥觀(guān)察鎮(zhèn)靜安眠藥：呼吸抑制解熱鎮(zhèn)痛藥：大汗、血壓下降。長(zhǎng)期用導(dǎo)致胃出血降壓藥：胍乙啶（耗竭遞質(zhì)）、利血平（耗竭遞質(zhì)）、甲基多巴（中樞性降壓）長(zhǎng)期應(yīng)用引起抑郁。使用ACEI或ARB患者中更容易出現(xiàn)低血壓，建議術(shù)前選擇CCB?？剐慕g痛藥：硝酸甘油誘發(fā)或加重青光眼；硝普鈉加重腦水腫。

六、圍手術(shù)期合并用藥觀(guān)察鎮(zhèn)靜安眠藥：呼吸抑制六、圍手術(shù)期合并用藥觀(guān)察5、利尿劑如呋噻米(速尿)、氫氯噻嗪可致脫水、低血鉀等不良反應(yīng)。6、β-受體阻滯劑。如普萘洛爾(心得安)可致心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏,誘發(fā)哮喘,加重心衰。7、降糖藥如胰島素、格列齊特等,因老年人肝腎功能減退、易發(fā)生低血糖反應(yīng)。9、皮質(zhì)激素類(lèi)藥物如潑尼松(強(qiáng)的松)、地塞米松等長(zhǎng)期應(yīng)用可致水腫、高血壓,易使感染擴(kuò)散,可誘發(fā)潰瘍病出血。10、脂溶性維生素不可過(guò)量，否則易怒、頭痛及神經(jīng)炎等;鋅補(bǔ)充過(guò)量可致高脂血癥及貧血;硒補(bǔ)給過(guò)多,可致慢性中毒,引起惡心、嘔吐、毛發(fā)脫落、指甲異常等。六、圍手術(shù)期合并用藥觀(guān)察5、利尿劑如呋噻米(速尿)、常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中七、多臟器功能不全（MODS)的生理基礎(chǔ)老年人體內(nèi)器官組織結(jié)構(gòu)和功能逐步發(fā)生退化和病變，而且同時(shí)患多個(gè)系統(tǒng)的疾病，代償力弱，容易在圍手術(shù)期迅速出現(xiàn)失代償表現(xiàn)，導(dǎo)致MODS特點(diǎn)：病情變化快，預(yù)后極差。MODS的發(fā)生與感染、創(chuàng)傷、出血、休克等多種始發(fā)因素有關(guān)。應(yīng)盡早阻斷MIDS病理的連鎖反應(yīng)。七、多臟器功能不全（MODS)的生理基礎(chǔ)老年人體內(nèi)器官組織結(jié)七、多臟器功能不全（MODS)的觀(guān)察要點(diǎn)警惕術(shù)前、術(shù)后和書(shū)術(shù)中的血壓變化，避免血壓下降過(guò)快或過(guò)低，導(dǎo)致臟器灌注不足，導(dǎo)致臟器衰竭。即使糾正缺氧狀態(tài)，必要時(shí)應(yīng)用氧療和呼吸機(jī)輔助呼吸抗生素的副作用。保持引流通暢，包括呼吸道，腸道，及手術(shù)引流管通暢必要的營(yíng)養(yǎng)支持：MODS時(shí)呈高代謝狀態(tài)，能量消耗顯著增加，故應(yīng)該給予足夠的能量供應(yīng)，盡量應(yīng)用認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。皮膚瘀斑，手術(shù)傷口出血不止、血色變黑，采血易凝固等都有可能是病情突然變化的重要指標(biāo)，要引起高度重視。七、多臟器功能不全（MODS)的觀(guān)察要點(diǎn)警惕術(shù)前、術(shù)后和書(shū)術(shù)重要性1常見(jiàn)并發(fā)癥2護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)3總結(jié)4Contents重要性1常見(jiàn)并發(fā)癥2護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)3總結(jié)4Contents圍術(shù)期術(shù)前處理流程圖圍術(shù)期術(shù)前處理流程圖術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—POSSUM生理學(xué)評(píng)分術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—POSSUM術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—POSSUM手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—POSSUM圍術(shù)期術(shù)中處理流程圖圍術(shù)期術(shù)中處理流程圖圍術(shù)期術(shù)后處理流程圖圍術(shù)期術(shù)后處理流程圖謝謝！謝謝！圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并癥的護(hù)理觀(guān)察河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王瑜玲圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并癥的護(hù)理觀(guān)察河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)重要性1常見(jiàn)并發(fā)癥2護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)3總結(jié)4Contents重要性1常見(jiàn)并發(fā)癥2護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)3總結(jié)4Contents骨科圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高據(jù)統(tǒng)計(jì)，55%的手術(shù)是在≥65歲的老人中進(jìn)行。由于老年人維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的生理儲(chǔ)備下降且?；级喾N慢性病，因而圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。美國(guó)非心臟手術(shù)將從600萬(wàn)/年增加到1200萬(wàn)/年，期中1/4為大型腹部、胸部、血管和骨科手術(shù)者，這些手術(shù)顯著增加了圍手術(shù)期心腦血管疾病發(fā)生和死亡率。骨科圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高據(jù)統(tǒng)計(jì)，55%的手術(shù)是在≥65歲的老手術(shù)種類(lèi)與合并心血管事件

危險(xiǎn)程度分級(jí)高危(心臟事件5%)中危(心臟事件1%<5%)低危(心臟事件<1%)急診大手術(shù),尤其老年人胸腹腔內(nèi)手術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)主動(dòng)脈、大血管及外周血管手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)活檢手術(shù)

伴大量失血和液體丟失的手術(shù)

頭頸手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)

骨科手術(shù)

乳腺手術(shù)

前列腺手術(shù)

手術(shù)種類(lèi)與合并心血管事件

危險(xiǎn)程度分級(jí)高危中危低危急診大手術(shù)骨科圍手術(shù)期觀(guān)察難點(diǎn)清醒OR昏迷能動(dòng)OR制動(dòng)譫妄OR緊張淡漠OR抑郁暫時(shí)OR持續(xù)的生理OR病理性的腦病OR腦疝骨科圍手術(shù)期觀(guān)察難點(diǎn)清醒OR昏迷重要性1常見(jiàn)并發(fā)癥2護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)3總結(jié)4Contents重要性1常見(jiàn)并發(fā)癥2護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)3總結(jié)4Contents骨科圍手術(shù)期常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)骨科圍手術(shù)期常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中一.1腦卒中(stroke)一.1腦卒中(stroke)腦梗死是圍手術(shù)期嚴(yán)重而少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)生率為0.08%～2.90%，但是其致死率、致殘率均較高。腦梗死是圍手術(shù)期嚴(yán)重而少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)生率為0.08一.2圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)病率一.2圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)病率一.2圍手術(shù)期腦卒中發(fā)病率手術(shù)操作的類(lèi)型手術(shù)復(fù)雜程度手術(shù)時(shí)機(jī)（急診）心血管手術(shù)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)性大急診手術(shù)腦卒中的發(fā)生率高于擇期手術(shù)Stroke2006;37:562~571一.2圍手術(shù)期腦卒中發(fā)病率手術(shù)操作的類(lèi)型Stroke2一.3圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)病機(jī)制——栓塞和低灌注HeartSurgForum2004,7:E271-E276一.3圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)病機(jī)制——栓塞和低灌注Heart低灌注術(shù)前：多普勒超聲MRA檢查DSA檢查低灌注術(shù)前：年齡>70歲卒中或一過(guò)性缺血性發(fā)作病史術(shù)前突然停用抗血栓治療頸動(dòng)脈狹窄伴隨的疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腎功能不全、COPD、外周血管疾病、心臟病、EF<40%）升主動(dòng)脈硬化女性一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估——術(shù)前HinterhuberG,etal

Extendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia.DermatolSurg2006;32:632-639.年齡>70歲一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估—一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估——術(shù)中手術(shù)的類(lèi)型和性質(zhì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間近斷主A粥樣硬化病變麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液體限制？心律不齊、高血糖、低血壓或高血壓一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估——術(shù)中手術(shù)的脫水和失血術(shù)后臥床高血糖心律失常心律不齊、心房纖顫。（25%的腦栓塞為心源性，其中絕大多數(shù)由房顫引起）心衰、低射血分?jǐn)?shù)（EF﹤40%）、心肌梗死一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估——術(shù)后一、4圍手術(shù)期腦卒中患者發(fā)病危險(xiǎn)因素的評(píng)估——術(shù)后一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)意識(shí)情況生命體征監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡貧血盡早恢復(fù)抗血小板治療一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)意識(shí)情況意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙（Thepatientpresentswith

Disturbancesofconsciousness）

1、somnolence2、stupor3、coma特殊意識(shí)障礙1、神志恍惚2、譫妄意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙（Thepatientpresents昏迷的檢查一般檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、氣味、皮膚黏膜神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔、眼球位置、眼底、肢體癱瘓、姿勢(shì)反射、腦膜刺激征、腦神經(jīng)及腦干功能昏迷的檢查一般檢查Glasgow-Pittsberg昏迷量表測(cè)評(píng)操作評(píng)分得分睜眼動(dòng)作自動(dòng)睜眼4言語(yǔ)刺激后睜眼3疼痛刺激后睜眼2疼痛刺激后無(wú)睜眼1言語(yǔ)反應(yīng)定向力正常5對(duì)話(huà)混亂4不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ)3不能理解語(yǔ)言2無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按醫(yī)囑做肢體活動(dòng)6輕型13~15中型9~12重型6~8特重型3~5肢體對(duì)疼痛有局限反應(yīng)5肢體有屈曲逃避反應(yīng)4肢體有異常屈曲3肢體伸直2肢體無(wú)反應(yīng)1Glasgow-Pittsberg昏迷量表測(cè)評(píng)操作評(píng)分得分睜腦疝頭痛意識(shí)障礙瞳孔變化腦疝頭痛小腦幕疝-----幕上半球出血，血腫向下破壞或擠壓丘腦下部和腦干腦疝小腦幕疝-----幕上半球出血，血腫向下破壞或擠壓丘腦下部和腦疝枕骨大孔疝-------小腦、腦干出血較重時(shí)，直接擠壓所致腦疝枕骨大孔疝-------小腦、腦干出血較重時(shí)，直接擠壓所一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)意識(shí)情況生命體征監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡貧血盡早恢復(fù)抗血小板治療血壓尤為重要：應(yīng)與基礎(chǔ)血壓水平相比BP變化幅度>20mmHg變化超過(guò)術(shù)前血壓水平的20%血壓波動(dòng)引發(fā)圍術(shù)期并發(fā)癥，對(duì)有腦缺血史的患者尤為重，應(yīng)避免低血壓。T、P、R、BP、瞳孔一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)意識(shí)情況血壓尤為重要：應(yīng)與基礎(chǔ)血壓一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)短暫性偏側(cè)肢體無(wú)力短暫性偏側(cè)面部及肢體麻木短暫性說(shuō)不出話(huà)或言語(yǔ)不流利短暫性頭暈或視物成雙短暫性視物不清不可忽視的先兆癥狀一.5腦卒中護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)短暫性偏側(cè)肢體無(wú)力不可忽視的先兆癥常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中二、代謝性腦病Na——135－145mmol／LK——3.5－5.5mmol／LCL——96－108mmol／LCa——2.15－2.55mmol／LGLU——3.9－6.1mmol／LPH——7.35－7.45mOsm——280-310mOsm/kg疲乏肌肉無(wú)力感覺(jué)遲鈍嚴(yán)重者嗜睡

昏迷呼吸、循環(huán)中樞麻痹死亡二、代謝性腦病Na——135－145mmol／L疲乏常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中三、缺血缺氧性腦病頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等劇烈頭痛、噴射性嘔吐心動(dòng)過(guò)緩(有時(shí)為心動(dòng)過(guò)速)呼吸困難或減慢視力障礙、黑朦抽搐甚至昏迷三、缺血缺氧性腦病頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中四、譫妄老年人圍手術(shù)期易發(fā)生譫妄。在腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)和髖部手術(shù)后，譫妄發(fā)生率可高達(dá)50%~60%。譫妄的術(shù)前危險(xiǎn)因素有：高齡（≥70歲）、認(rèn)知功能損害、活動(dòng)受限、酗酒、容量不足、電解質(zhì)紊亂。此外，術(shù)中失血、術(shù)后紅細(xì)胞壓積小于30%亦可使譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)譫妄風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者，應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)和代謝異常，糾正貧血，維持正常睡眠周期，鼓勵(lì)日間下床活動(dòng)，夜間減少對(duì)睡眠的干擾。

四、譫妄老年人圍手術(shù)期易發(fā)生譫妄。在腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)和髖部手術(shù)四、譫妄判斷是暫時(shí)性的還是持續(xù)性的，是病理性的還是慎用可能會(huì)誘發(fā)譫妄的藥物。若長(zhǎng)期服用抗帕金森病、抗精神病等中樞神經(jīng)介質(zhì)類(lèi)藥物，則不能因手術(shù)而突然停用此類(lèi)藥物，以免發(fā)生撤藥綜合征。慎用鎮(zhèn)痛泵。慎用鎮(zhèn)靜劑。

四、譫妄判斷是暫時(shí)性的還是持續(xù)性的，是病理性的還是常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中五、頭痛血管性頭痛緊張性頭痛高顱壓頭痛低顱壓頭痛五、頭痛血管性頭痛常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中代謝性腦病缺血缺氧性腦病精神癥狀——譫妄頭痛合并用藥多臟器功能不全（MODS)常見(jiàn)圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦卒中六、圍手術(shù)期合并用藥觀(guān)察鎮(zhèn)靜安眠藥：呼吸抑制解熱鎮(zhèn)痛藥：大汗、血壓下降。長(zhǎng)期用導(dǎo)致胃出血降壓藥：胍乙啶（耗竭遞質(zhì)）、利血平（耗竭遞質(zhì)）、甲基多巴（中樞性降壓）長(zhǎng)期應(yīng)用引起抑郁。使用ACEI或ARB患者中更容易出現(xiàn)低血壓，建議術(shù)前選擇CCB?？剐慕g痛藥：硝酸甘油誘發(fā)或加重青光眼；硝普鈉加重腦水腫。

六、圍手術(shù)期合并用藥觀(guān)察鎮(zhèn)靜安眠藥：呼吸抑制六、圍手術(shù)期合并用藥觀(guān)察5、利尿劑如呋噻米(速尿)、氫氯噻嗪可致脫水、低血鉀等不良反