婦科超聲診斷-課件

婦科超聲診斷

婦科超聲診斷

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第一章婦科超聲診斷

第一節(jié)女性內(nèi)生殖器的解剖學(xué)女性內(nèi)生殖器包括子宮、卵巢、輸卵管和陰道，輸卵管和卵巢又為子宮附件。

一、子宮位置：子宮位于盆腔內(nèi)，膀胱與直腸之間，下端伸入陰道，存在形式有平位、前位、后位、前屈、后屈位子宮的形態(tài)：倒置的梨形，上寬下窄，分底、體、宮頸、宮體與宮頸之間長約１Ｃｍ處為子宮峽部。宮頸呈圓柱狀，內(nèi)口與子宮相連，外口與陰道相連，內(nèi)口與外口之間為宮頸管組織解剖結(jié)構(gòu)：從外向內(nèi)為漿膜層、（即腹膜）、肌層（為縱橫交錯的肌組織及纖維組織并血管貫其）、內(nèi)層的黏膜。（厚薄隨月經(jīng)周期變化而不同），宮頸為結(jié)締組織及彈力纖維構(gòu)成，外包堅韌的筋膜。比鄰關(guān)系：膀胱、尿道、輸尿管、直腸、直腸陷窩

第一章婦科超聲診斷

第一節(jié)女性內(nèi)生殖器的解剖2子宮的血液供應(yīng)：發(fā)出：自髂內(nèi)動脈前干走行：沿盆壁向前下走行，經(jīng)闊韌帶和子宮旁組織，跨輸尿管達(dá)宮旁陰道上部的宮頸之前分支分支：１支為陰道宮頸支另１支分宮底、輸卵管、卵巢支沿途分支進(jìn)入子宮，宮內(nèi)動脈有外向內(nèi)為放射狀動脈、螺旋動脈。隨月經(jīng)周期有變化規(guī)律及頻普有不同子宮韌帶共４對：闊韌帶宮頸主韌帶圓韌帶子宮骶骨韌帶二、陰道位置：上連宮頸，下通外陰長度：１０－１２Ｃｍ組織結(jié)構(gòu)：薄層肌肉與黏膜婦科超聲診斷-課件3三、卵巢

位置：變異較大，正常時位于子宮兩側(cè)偏上，骨盆的左右側(cè)壁形態(tài)：扁橢圓形，表面凸凹不平，大?。弘S年齡而異，青春期前較小，育齡期約４Ｘ３Ｘ１Ｃｍ，絕經(jīng)期后約１Ｘ１Ｘ１Ｃｍ。組織結(jié)構(gòu)：表面為白膜（一層結(jié)締組織）白膜下的皮質(zhì)（始基卵泡）髓質(zhì)（由結(jié)締組織、血管、神經(jīng)、淋巴管及少量平滑肌纖維組成）卵巢血供：雙重供血，即發(fā)自腹主動脈的卵巢動脈和子宮動脈的卵巢分支

發(fā)出：卵巢動脈起于腹主動脈前外側(cè)壁走行：沿腰大肌前方行止骨盆，越過輸尿管及髂總動脈達(dá)卵巢門，分支入卵巢，主干達(dá)子宮緣上部與子宮動脈卵巢支吻合。四、輸卵管：分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部、漏斗部五、臨近器官膀胱、尿道、輸尿管、直腸、直腸陷窩三、卵巢4

第二節(jié)婦產(chǎn)科超聲檢查方法及正常超聲表現(xiàn)

一、檢查方法

1、儀器：2D—顯示形態(tài)學(xué)變化

CDFI—顯示血流動力學(xué)變化

2、探測途徑：

（1）經(jīng)腹壁超聲檢查

（2）經(jīng)陰道超聲檢查

（3）經(jīng)宮腔檢查

（4）經(jīng)直腸檢查

（5）超聲造影法

（6）介入超聲法

3、彩超的應(yīng)用范圍

（1）CDFI的婦產(chǎn)科發(fā)展：

（2）CDFI的應(yīng)用價值：目前價值在于能否提高斷率

（3）不能提高診斷率，可提供更多的診斷信息，增強(qiáng)醫(yī)生診斷信心。

（4）經(jīng)濟(jì)價值（醫(yī)院、科室）

（5）阻力指數(shù)測定價值大，流速及流量不評價

4、子宮、卵巢彩超觀察內(nèi)容

（1）子宮卵巢動脈阻力指數(shù)與月經(jīng)周期密切相關(guān)

雌激素靶細(xì)胞

孕激素子宮肌細(xì)胞、卵巢、盆腔血管

（2）月經(jīng)周期子宮卵巢血管阻力的變化與性激素變化一致

（3）阻力指數(shù)不能簡單地以某一數(shù)字作為診斷的分界線，周期動

態(tài)變化是正常（有高低變化，無絕對值）

第二節(jié)婦產(chǎn)科超聲檢查方法及正5二、正常子宮超聲表現(xiàn)子宮位置：平位、前位、后位、、、形態(tài)、輪廓、包膜子宮回聲：漿膜、肌壁、黏膜回聲子宮內(nèi)膜：位置：居中、線狀強(qiáng)回聲厚度：隨月經(jīng)周期性變化

月經(jīng)期（1-5天）弱回聲或不顯示

增殖期（6-14天）回聲漸增強(qiáng)增厚，厚約

3-6毫米

分泌期（15天-）內(nèi)膜厚約6-14毫米其周圍有低回聲暈宮頸：圓柱狀，宮頸回聲比宮體回聲強(qiáng)子宮測量及正常值：大小與年齡、體型、生育史有關(guān)，正常育齡婦女子宮測量與大小如下：

測量：長徑從宮底至宮頸內(nèi)口，前后徑垂直長徑的最大徑，橫徑取宮體中上部最大距離。長徑6-7毫米前后徑2-3毫米橫徑4-5毫米三徑類加≤15毫米（不包括宮頸）二、正常子宮超聲表現(xiàn)6子宮血流灌注特點(diǎn)：1、尋找子宮動脈方法：多在宮體近宮頸處找到2、頻普特點(diǎn)：尖峰、單相、上升速度快，下降速度慢，舒張期有低速血流。3、阻力指數(shù)：隨月經(jīng)周期呈規(guī)律性變化

非妊娠期分泌晚期及月經(jīng)期增高：RI：0.88±0.1分泌早中期（黃體期）：RI：0.84±0.06增殖期為中間值：RI：0.85±0.07

妊娠期血管數(shù)量多流量大D期頻譜增高RI：0.5左右婦科超聲診斷-課件7婦科超聲診斷-課件8三、正常卵巢超聲表現(xiàn)形態(tài)：扁橢圓形大??；約4x3x1cm，青春前期及絕經(jīng)期較小回聲：中低水平回聲，表面不規(guī)整內(nèi)部可見數(shù)個無回聲小囊泡隨月經(jīng)周期卵泡大小有變化月經(jīng)周期卵泡生長規(guī)律：月經(jīng)5-10天，卵巢內(nèi)有一個或數(shù)個發(fā)育卵泡，直徑5-10mm；10-14天，其中一個卵泡迅速增大，每天增長2-3mm；排卵前幾個小時可增長7mm。成熟卵泡標(biāo)準(zhǔn)：卵泡直徑20-30mm卵泡壁薄、飽滿、張力高卵泡位于卵巢一側(cè)表面，無卵巢組織覆蓋排卵后表現(xiàn)：卵泡明顯縮小或消失卵泡塌陷，內(nèi)部有中低點(diǎn)狀回聲，提示黃體生成子宮直腸窩少量液體

三、正常卵巢超聲表現(xiàn)形態(tài)：扁橢圓形9卵巢血流表現(xiàn)：1、卵巢血流可測得部位：在漏斗韌帶和卵巢門處2、血流特點(diǎn)：隨月經(jīng)周期變化很大

卵泡增殖期：中等阻力血流頻普RI：0.50左右排卵前期12-14D：RI進(jìn)一步降低黃體生成期：RI：0.4左右（為黃體血流）黃體血流來源：排卵時產(chǎn)生的新生血管未受孕黃體血流持續(xù)時間：9—10天進(jìn)入月經(jīng)期：RI：0.7-0.8已受孕時黃體血流持續(xù)時間：妊娠3個月消失

卵巢血流表現(xiàn)：10第三節(jié)女性生殖器發(fā)育異常

一、發(fā)生的原因胎兒胚胎時期，在生殖器發(fā)育過程中，如受到任何內(nèi)在或外來因素的干擾或侵襲，均可導(dǎo)致各種各樣的發(fā)育畸形。二、異常的種類子宮的發(fā)生來自胚胎時期的副中腎管，副中腎管的頭端發(fā)育成兩側(cè)的輸卵管口，尾端匯合形成子宮，根據(jù)副中腎管發(fā)育的障礙不同可將子宮、陰道先天性畸形分為以下類型：1、副中腎管停止發(fā)育（1）幼稚子宮或先天性無子宮：（2）單角單頸子宮：2、副中腎管會合不良（1）雙子宮：（2）雙角、雙頸子宮：（3）雙角但頸子宮：（4）弓形子宮：3、副中腎管會合后中隔未完全退化（1）縱隔子宮：（2）不完全縱隔子宮：4、混合性缺陷：包括子宮各種形態(tài)畸形

9第三節(jié)女性生殖器發(fā)育異常11三、子宮畸形的聲像圖表現(xiàn)幼稚子宮：各徑線測值小于正常宮體/宮頸=1或＜1；內(nèi)膜發(fā)育不良始基子宮：子宮很小，無宮腔回聲先天性無子宮：找不到子宮結(jié)構(gòu)，卵巢可正常，常合并無陰道雙子宮：可分別顯示兩個完整的子宮體、宮頸、宮內(nèi)膜圖象，常合并雙陰道或陰道縱隔圖象。雙角子宮：正中縱斷時長徑較小，探頭上部向外偏移后長徑增大，橫斷時宮底呈馬鞍形，連續(xù)橫斷時可見內(nèi)膜分離現(xiàn)象單角子宮：子宮位置偏左或偏右體積較小，外形呈梭形，一側(cè)發(fā)育完好，有正常卵巢。另一側(cè)為殘角，故又稱殘角子宮縱隔子宮：子宮外形正常橫徑稍大，子宮內(nèi)膜呈分離現(xiàn)象，兩組內(nèi)膜間為分隔，回聲與子宮一致。

三、子宮畸形的聲像圖表現(xiàn)12

第四節(jié)子宮疾病一、子宮肌瘤（一）子宮肌瘤的病理特點(diǎn)形態(tài)：實(shí)質(zhì)性球形腫塊大小、多少不一假包膜：被壓縮的肌纖維組成瘤體切面：白色或帶有紅色，由旋渦狀排列的平滑肌及纖維結(jié)締組織交叉組成。繼發(fā)變性：玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、鈣化、肉瘤樣變生長部位：肌壁間、漿膜下、黏膜下、宮頸、闊韌帶（二）聲像圖表現(xiàn)子宮增大形態(tài)失?；芈暡痪鶅?nèi)膜受壓腫瘤回聲壁間肌瘤呈同心圓排列的中低回聲，漿膜下者為低回聲，黏膜下或強(qiáng)回聲，肌瘤與肌壁間有衰減的裂隙為低回聲。宮頸肌瘤：子宮內(nèi)膜線以下，宮頸前后唇部實(shí)性腫物，宮頸管受壓闊韌帶肌瘤：為帶蒂的漿膜下肌瘤突到闊韌帶，表現(xiàn)為子宮一側(cè)實(shí)性腫物繼發(fā)變性：玻璃樣變?yōu)榈突芈暎倚宰優(yōu)闊o回聲區(qū)，紅色樣變?yōu)槿焉锲诩×鰺o回聲或低回聲；鈣化為強(qiáng)回聲伴聲影；肉瘤樣變?yōu)榭焖僭龃蟛⒌妥柩?。CDFI：1、無血流型2、內(nèi)呈點(diǎn)狀血流型3、周邊呈環(huán)狀或半環(huán)狀血流型4、內(nèi)呈豐富血流型5、頻譜多普勒：阻力指數(shù)≥0.5第四節(jié)子宮疾病一、子宮13二、子宮腺肌癥（一）病變特征子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位，可合并外在性異位子宮體積多呈彌漫性增大，以后壁明顯切面無螺旋狀結(jié)構(gòu)，其間可見粗厚的肌纖維小囊腔，腔隙間可見陳舊血液。可呈局限性即子宮腺肌瘤，但無假包膜約50%合并子宮肌瘤（二）聲像圖表現(xiàn)子宮均勻性增大內(nèi)膜多數(shù)居中肌壁回聲不均勻、可呈實(shí)質(zhì)性低回聲、強(qiáng)回聲、小無回聲區(qū)子宮大小及內(nèi)回聲隨月經(jīng)前后有變化子宮腺肌瘤呈局限性異常回聲區(qū)，內(nèi)有無回聲，邊界較模糊無包膜，后壁居多CDFI：無特異性表現(xiàn)，血供來源于子宮正常血管，血管分布上無環(huán)狀或半環(huán)狀血瘤，可于子宮肌瘤鑒別二、子宮腺肌癥（一）病變特征14三、子宮肥大癥（一）病因多產(chǎn)婦慢性子宮復(fù)舊不全卵巢功能障礙：雌激素持續(xù)刺激，子宮肌肥厚，常見于臨床上子宮功能性出血患者。炎癥：卵巢、盆腔、子宮肌炎等引起膠原纖維增生致子宮增大盆腔淤血：引起肌層纖維增生，子宮肌層血管硬化等。（二）病理改變?nèi)庋鬯姡鹤訉m均勻性增大，肌層厚度達(dá)2.5-3.5cm，切面呈白色或粉紅色，纖維束呈編織狀排列。內(nèi)膜正常厚度。少數(shù)合并小肌瘤或內(nèi)膜息肉組織形態(tài)：（1）單純平滑肌細(xì)胞肥大（2）子宮肌層膠原纖維增生，形成子宮纖維化均勻性增厚，（3）肌層內(nèi)血管壁變化，多見于慢性子宮復(fù)舊不良著，可見動靜脈擴(kuò)張（三）超聲表現(xiàn)子宮各徑測值均增大，肌壁通常大于2.5Cm。2子宮形態(tài)飽滿，回聲多無變化。但膠原纖維增生時回聲增強(qiáng)。內(nèi)膜線居中CDFI：無特異性改變?nèi)?、子宮肥大癥（一）病因15四、子宮內(nèi)膜良性病變及聲像圖表現(xiàn)（一）子宮內(nèi)膜息肉病因：尚不清楚，可能與炎癥、內(nèi)分泌紊亂、特別是雌激素水平過高，局部內(nèi)膜刺激而形成，是非贅生性的，惡變率較低。病理：（1）大體特點(diǎn)：局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，可單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形，形態(tài)及大小不定，小者1-2mm，大者可充滿宮腔（2）鏡下：息肉由子宮內(nèi)膜組成，是一種未成熟上皮，對孕激素不起反應(yīng)，但可發(fā)生增生臨床癥狀：月經(jīng)改變、陰道分泌物增加，內(nèi)膜面積增加超聲表現(xiàn)：（1）宮腔線消失（2）宮腔內(nèi)局部回聲稍增強(qiáng)，也可呈低回聲區(qū)，可有小囊腔（腺體增生所致）（3）彩超可探及基底部血管分布（二）子宮內(nèi)膜增生過長及超聲表現(xiàn)病理類型及超聲表現(xiàn)：（和過去分類不同）（1）簡單型增生過長：又稱腺囊型增生過長，宮腔內(nèi)膜容積增大，腺體及間質(zhì)均增生，內(nèi)膜厚3-12mm或嚴(yán)重時達(dá)20mm。內(nèi)膜增厚的高回聲伴無回聲小暗區(qū)（2）復(fù)雜型增生過長：又稱腺瘤型增生過長（3）不典型增生過長：病灶多為局部性，多發(fā)型，可與多種內(nèi)膜病變合并存在（2）和（3）二者為內(nèi)膜癌的癌前病變，表現(xiàn)為內(nèi)膜均勻性增厚呈高回聲，與肌壁界限不清。三種內(nèi)膜病變性質(zhì)主要靠病理診斷。鑒別診斷（1）增殖期子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜增厚呈三線征，內(nèi)膜與肌層間低回聲暈（2）長期無排卵患者：內(nèi)膜增厚呈梭形，雙側(cè)卵巢可見多個小卵泡或多囊卵巢征（3）三苯氧胺治療后或?qū)m外孕的內(nèi)膜改變：內(nèi)膜呈高度分泌反映的蜂窩狀增厚改變最終鑒別還需要病理四、子宮內(nèi)膜良性病變及聲像圖表現(xiàn)（一）子宮內(nèi)膜息肉16（三）子宮內(nèi)膜癌（子宮體癌）病理類型病變大體類型：彌漫型局限型息肉型組織分型腺癌鱗腺癌腺角化癌透明細(xì)胞癌（極少見）腫瘤分期Ⅰ、病灶局限在內(nèi)膜Ⅱ、侵犯肌層，未達(dá)漿膜層Ⅲ、侵犯漿膜層及卵巢或輸卵管Ⅳ、癌腫轉(zhuǎn)移至盆腔以外器官臨床表現(xiàn)絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血陰道排液疼痛晚期轉(zhuǎn)移可有腎盂、輸尿管擴(kuò)張（三）子宮內(nèi)膜癌（子宮體癌）病理類型17超聲表現(xiàn)

早期—TAS可無陽性發(fā)現(xiàn)或輕度宮腔分離TVS可見宮內(nèi)膜不規(guī)則稍增厚或小的隆起性病變伴宮腔輕度積液

中晚期—

子宮增大、形態(tài)不規(guī)整彌漫型子宮內(nèi)膜呈不均勻增厚，局限型局部呈團(tuán)塊狀回聲，基底部增厚；息肉型為息肉狀突起的腫塊回聲，基底部增厚。當(dāng)癌組織有壞死、出血時，可見不規(guī)則液體回聲癌組織阻塞宮頸管時可表現(xiàn)宮腔積液、積膿或積血所致的無回聲多向肌層和宮頸浸潤經(jīng)陰道超聲可根據(jù)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤的深度進(jìn)行分期，正常子宮內(nèi)膜與肌層間低回聲暈環(huán)斷裂示侵及肌層，漿膜層斷裂為侵及盆腔；肌層侵及深度分小于50%和大于50%。盆腔外病灶為4期，分期為臨床選擇治療方案及判斷預(yù)后有重要意義。彩色DOPPLER超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜癌周邊或內(nèi)部可見較豐富、彩色、點(diǎn)狀、條狀或團(tuán)狀血流，頻譜多普勒呈低阻血流特征，RI：＜0.5診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)膜厚度＞10mmRI：＜0.5敏感性90%，特異性100%超聲表現(xiàn)18第五節(jié)卵巢疾病一、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（一）病理

1、病理特點(diǎn)：異位的子宮內(nèi)膜隨卵巢的功能變化，周期性出血和其周圍組織纖維化而逐漸形成囊腫。2、囊腫特點(diǎn)：內(nèi)含巧克力樣陳舊性血液；大小約5-6Cm多見；大者可達(dá)20公分，囊腫多與周圍組織緊密粘連；50%以上累及雙側(cè)卵巢

（二）超聲表現(xiàn)卵巢區(qū)可見單發(fā)或多發(fā)無回聲區(qū)，內(nèi)有散在點(diǎn)狀回聲壁厚，內(nèi)膜不光滑一般5-6Cm周期性變化，月經(jīng)期內(nèi)部回聲增多，伴體積增大囊內(nèi)可有粗細(xì)不等的間隔或團(tuán)狀偏強(qiáng)回聲，也可呈囊實(shí)性雜亂回聲。CDFI：囊壁可有血流信號，囊內(nèi)無第五節(jié)卵巢疾病一、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫19二、卵巢非贅生性囊腫的濾泡囊腫1、形成原因—卵泡不成熟或成熟后不排卵未破裂或閉鎖，卵泡液潴留而形成囊腫。2、超聲表現(xiàn)—卵巢內(nèi)可見圓形無回聲一般1-3Cm，位于卵巢表面，定期追蹤可見囊腫消失。黃體囊腫1、形成原因—黃體血腫液化所致2、超聲表現(xiàn)—卵巢內(nèi)見無回聲區(qū)，大小約3-5Cm左右，內(nèi)可有分隔、光帶或雜亂高回聲；黃體破裂可發(fā)生急腹癥與宮外孕鑒別。黃素囊腫1、形成原因—滋養(yǎng)細(xì)胞病變分泌大量HCG刺激卵泡黃素化而成，多雙側(cè)性2、超聲表現(xiàn)—卵巢內(nèi)可見圓形或橢圓形無回聲區(qū)，壁薄邊清，呈分葉狀。內(nèi)有纖細(xì)分隔帶，大小不一；原發(fā)病治愈后和隨之消失。多囊卵巢1、形成原因—月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)，內(nèi)分泌紊亂所致2、超聲表現(xiàn)—卵巢呈輕、中度腫大，輪廓清晰，包膜回聲增強(qiáng)；卵巢內(nèi)可見數(shù)個大小相似的小卵泡回聲，一切面卵泡多在10個以上，直徑小于5mm；月經(jīng)周期見不到發(fā)育的優(yōu)勢卵泡；卵巢髓質(zhì)增強(qiáng)卵泡被擠向周邊；回聲增強(qiáng)，血流豐富巧克力囊腫（見卵巢子宮內(nèi)膜移位）二、卵巢非贅生性囊腫的濾泡囊腫20三、卵巢贅生性腫瘤病理類型

發(fā)病年齡：20-50歲腫瘤類型：世界衛(wèi)生組織按組織發(fā)生來源將卵巢腫瘤分為三類1、上皮性或體腔上皮性腫瘤（最常見，占2/3）漿液性黏液性良性、交界性、惡性腫瘤子宮內(nèi)膜樣透明細(xì)胞瘤纖維上皮瘤良性、交界性、惡性混合性上皮瘤等2、性索（性腺）間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤等3、生殖細(xì)胞瘤各型畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌等

#另外有非特異性間質(zhì)和轉(zhuǎn)移性的卵巢腫瘤：惡性淋巴瘤、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肉瘤、轉(zhuǎn)移性瘤

卵巢腫瘤超聲類型卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤畸胎瘤卵巢纖維瘤、纖維上皮瘤、腺纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等實(shí)質(zhì)性良性腫瘤三、卵巢贅生性腫瘤病理類型21卵巢腫瘤的超聲分類

囊性腫塊—絕大多數(shù)為良性混合性腫塊——部分良性、部分交界性、部分惡性實(shí)性腫塊——絕大多數(shù)惡性卵巢良惡性腫塊的聲像圖特點(diǎn)

卵巢腫瘤良惡性的超聲特點(diǎn)

聲像圖表現(xiàn)腫塊性質(zhì)包膜內(nèi)部回聲隔彩色多譜勒腹水良性清楚、光滑

無或均勻無或薄包膜有點(diǎn)狀血流無規(guī)則RI：＞0.5

交界性清楚、稍不均勻、較厚、部包膜和分隔有血流無欠光滑部分不規(guī)則分不不規(guī)則RI：0.4-0.5惡性不清楚不均勻厚、不規(guī)則邊周、腫塊內(nèi)、間隔模糊完全不規(guī)則乳頭樣實(shí)質(zhì)內(nèi)血流豐富有RI：＜0.5卵巢腫瘤的超聲分類221、囊腺瘤和囊腺癌：（1）漿液性囊腺瘤和癌：發(fā)病年齡：生育期發(fā)生部位：雙側(cè)占1/4病理特點(diǎn)：單純漿液性、乳頭狀漿液性囊腺瘤、漿液性囊腺癌超聲表現(xiàn)：

單純漿液性囊腺瘤①腫瘤輪廓清晰，呈圓形或橢圓形無回聲；②囊壁纖薄，光滑完整；③多房性囊內(nèi)有纖細(xì)間隔光帶回聲；④囊后壁及后方回聲增強(qiáng)；⑤囊腫一般為5-10Cm；⑥CDFI：囊壁可有點(diǎn)狀血瘤信號。RI：＞0.5

乳頭狀漿液性囊腺瘤

①腫瘤輪廓清晰，呈圓形或橢圓形無回聲；②囊壁可見多少不等的小乳頭或較大乳頭，乳頭基底規(guī)則；乳頭間常見鈣化的強(qiáng)回聲小體；另一種形式為囊腫的壁增厚，內(nèi)壁呈毛刷狀小疣狀突起

1、囊腺瘤和囊腺癌：23

③多房性囊內(nèi)纖細(xì)間隔光帶可見小乳頭狀回聲；④囊后壁及后方回聲增強(qiáng)；⑤囊腫一般為5-10Cm；⑥CDFI：囊壁或乳頭可有點(diǎn)狀血瘤信號。RI：＞0.5漿液性囊腺癌①多為雙側(cè)，呈圓形或分葉狀，體積大，多超過10Cm②壁明顯增厚，不光滑，可見實(shí)性結(jié)節(jié)突向囊腔，向外浸潤時失去連續(xù)性③瘤內(nèi)實(shí)變趨勢明顯，大部分為實(shí)性為主，少部分為囊性，瘤內(nèi)出血時可見較多點(diǎn)狀回聲④間隔紊亂增厚，可見團(tuán)塊狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀實(shí)性回聲⑤CDFI：瘤周、瘤壁、瘤內(nèi)可見豐富動脈血流信號，RI：＜0.5⑥多合并腹水婦科超聲診斷-課件24(2)黏液性囊腺瘤和癌：發(fā)病年齡：中年婦女發(fā)生部位：絕大多數(shù)為單側(cè)病理特點(diǎn)：最大特點(diǎn)為以分隔為主，多少不等，內(nèi)含粘稠液體、膠凍或藕粉樣黏液，是一種糖蛋白，囊壁光滑，良性瘤雖然體積大但內(nèi)部結(jié)構(gòu)簡單，惡性瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)雜亂，囊壁和隔厚薄不均，常有實(shí)變趨勢，乳頭增生等。超聲表現(xiàn)：

單純型黏液性囊腺瘤表現(xiàn)為：①小型或中等大小，圓形，囊壁光滑較厚②單房或多房，隔光滑而均勻③囊內(nèi)為液性區(qū)，內(nèi)含較密或稀少點(diǎn)狀回聲，需與巧克力囊腫鑒別

多隔性囊腺瘤表現(xiàn)為④囊內(nèi)多隔多房，光滑均勻⑤房內(nèi)有密集光點(diǎn)，部分為單純液體回聲⑥CDFI：囊壁及分隔上可見血流信號。RI：＞0.5(2)黏液性囊腺瘤和癌：25黏液性囊腺癌①單側(cè)，呈圓形或分葉狀②壁明顯增厚，不光滑，向外浸潤時失去連續(xù)性③瘤內(nèi)實(shí)變趨勢明顯，可見不規(guī)則的實(shí)性團(tuán)塊大小不等可見較多點(diǎn)狀回聲④間隔紊亂增厚，可見團(tuán)塊狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀實(shí)性回聲⑤CDFI：瘤周、瘤壁、瘤內(nèi)可見豐富動脈血流信號，RI：＜0.5⑥多合并腹水腹腔黏液瘤病多因黏液瘤破裂內(nèi)容外漏，引起盆腹腔廣泛的黏液瘤播散和種植，可侵犯肝、腎、腸等多個臟器及盆腹腔多部位。①盆腹腔內(nèi)可見多隔多房囊性2,無明顯界限,與臟器粘連,類似黏液性囊腺癌特點(diǎn)②病變間隙可見液體回聲及點(diǎn)狀回聲黏液性囊腺癌262、良性畸胎瘤及惡性畸胎瘤良性囊性畸胎瘤：少女多見，發(fā)病率約16.4%，無特異臨床癥狀，如有囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或惡變，可出現(xiàn)癥狀。惡變率為5%。

病理特征：單側(cè)多見，雙側(cè)占10-20%，表面光滑，圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)形，切面為單房或多房，囊內(nèi)充滿皮脂樣物混合有毛發(fā)、牙齒、骨骼。惡性畸胎瘤：較少見，年輕婦女多見，約占所有卵巢腫瘤的0.2%。

病理特征：瘤體較大，多呈實(shí)性或半實(shí)性，切面瘤內(nèi)可見壞死、脂類、毛發(fā)等物。良性囊性畸胎瘤和惡性畸胎瘤的超聲表現(xiàn)：

（1）良性畸胎瘤：1）類囊性：壁厚，內(nèi)有密集點(diǎn)狀回聲2）囊內(nèi)面團(tuán)征：一個或數(shù)個強(qiáng)回聲團(tuán)，伴聲影3）囊內(nèi)發(fā)團(tuán)征：月牙形強(qiáng)回聲團(tuán)，后方回聲衰減4）脂液分層征：上層為密集光點(diǎn)，下層為液體無回聲。5）混合型：兼有以上多種回聲表現(xiàn)2、良性畸胎瘤及惡性畸胎瘤27（2）、惡性畸胎瘤：1）瘤體較大，形態(tài)不規(guī)整2）瘤壁增厚，可有實(shí)性結(jié)節(jié)3）內(nèi)含粗大分隔、實(shí)性腫塊、囊性區(qū)、強(qiáng)回聲團(tuán)、粗大點(diǎn)狀回聲4）CDFI：瘤壁及瘤內(nèi)分隔和實(shí)性團(tuán)塊可見低阻血流，RI＜0.55）腹水回聲3、卵巢實(shí)性腫瘤：種類較多，包括卵巢纖維瘤、勃勒那氏瘤、卵巢子宮內(nèi)膜癌、卵巢透明細(xì)胞癌、內(nèi)胚竇癌、顆粒細(xì)胞癌、卵巢膜細(xì)胞瘤等，上述卵巢腫瘤中，除卵巢纖維瘤及勃勒那氏瘤外，其余均為惡性。1）卵巢纖維瘤：占所有卵巢腫瘤的2-5%，多見于絕經(jīng)期婦女病理特征為表面光滑，切面為實(shí)質(zhì)、質(zhì)密、交錯的結(jié)締組織，可有退變小囊性區(qū)，可合并胸腹水，但切除腫瘤后可自然消失。超聲表現(xiàn)：但側(cè)、中等大小、囊壁不清、內(nèi)回聲為實(shí)性，較衰減，均質(zhì)，可有鈣化斑和聲影。也可見退性性小囊狀無回聲。約有1-2%合并胸腹水為麥格氏綜合癥。2）勃勒那瘤：與纖維瘤鑒別，主要為內(nèi)回聲明顯衰減。3）其他實(shí)性腫瘤較少見。（2）、惡性畸胎瘤：283）卵巢癌：病理類型：包括卵巢子宮內(nèi)膜癌、透明細(xì)胞癌、卵巢內(nèi)胚竇癌、無性細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞瘤、卵巢膜細(xì)胞瘤等超聲表現(xiàn)：1、腫瘤大小不定，2、包膜完整者預(yù)后好，不完整者預(yù)后不佳3、內(nèi)回聲實(shí)性不均質(zhì)，可見壞死液化的小暗區(qū)4、腫瘤后方回聲衰減5、常合并腹水6、CDFI：腫瘤周邊及內(nèi)部可見動脈血流信號，阻力指數(shù)小于0.47、卵巢轉(zhuǎn)移癌為雙側(cè)性，較大時雙側(cè)腫瘤可在子宮上方接近形似啞鈴狀，中央有界限，原發(fā)腫瘤多為胃、結(jié)腸、乳房等，稱庫肯勃氏瘤。3）卵巢癌：29.彩色多普勒超聲在婦科疾病中的應(yīng)用價值CDFI的應(yīng)用價值：1、為婦科疾病的鑒別診斷及腫塊的良惡性判斷提供了血流動力學(xué)及血流形態(tài)學(xué)方面的信息。子宮肌瘤的周邊可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流的特征與子宮腺肌癥子宮肌層內(nèi)血流稀少及子宮動脈阻力相對增高是二者鑒別診斷的要點(diǎn)。對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷在二維圖像的基礎(chǔ)上增加了血流信息的觀察，CDFI可見腫瘤內(nèi)血供豐富，多為搏動性動脈頻譜，RI常小于0.4，同時子宮動脈阻力指數(shù)也降低，結(jié)合血、尿HCG檢查更具有特異性診斷價值。子宮內(nèi)膜癌按其病灶大小、范圍、浸潤深度不等，病灶內(nèi)可出現(xiàn)高速低阻血流。卵巢惡性腫瘤，其實(shí)質(zhì)部分血流豐富，可見搏動性血流，RI常＜0.4。

Kurjak等應(yīng)用TVS-CDFI對卵巢腫瘤根據(jù)血流阻力指數(shù)(RI)，血流出現(xiàn)的部位(周邊、中心、間隔)與分布(無血管型，規(guī)則分散型、隨機(jī)分散型)等提出新的評分系統(tǒng)。其研究認(rèn)為，位于腫瘤周邊呈規(guī)則分布、RI＞0.4的血流與良性腫瘤相關(guān)。位于中心、間隔和乳頭狀突起呈彌散分布、RI＜0.4的血流與惡性腫瘤高度相關(guān)。一般認(rèn)為低阻力血流(RI＜0.4，PI＜1.0)提示為惡性損害，診斷敏感性97.3%，特異性100%。腫瘤良惡性鑒別率99.4%，較單用灰階超聲診斷率高。

.彩色多普勒超聲在婦科疾病中的應(yīng)用價值302、可早期評價放療后的療效，并判斷其轉(zhuǎn)歸。

有作者對49例宮頸癌放療前后的子宮血流動力學(xué)改變進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有病例放療后子宮動脈血流速度均降低，腫瘤周邊及內(nèi)部血供減少或消失。放療量25Gy時可出現(xiàn)瘤內(nèi)血流減少，放療量大于45Gy時，其內(nèi)部和周邊的血流明顯減少或消失。腫瘤越小，放療后血流消失越早，子宮動脈血流速度降低與腫瘤內(nèi)部或周邊血流減少或消失一致。作者發(fā)現(xiàn)腫瘤血供減少較腫瘤體積縮小出現(xiàn)更早，因此認(rèn)為CDFI可早期評價放療后的療效，并判斷其轉(zhuǎn)歸。

彩色多普勒能量圖彩色多普勒因成像原理與普通CDFI不同，因而具有不受聲束與血流之間夾角影響、能探測到低速血流、無混疊現(xiàn)象、血流連續(xù)性好、信噪比高等優(yōu)點(diǎn)，其敏感性為普通CDFI的3～5倍，因而對細(xì)小低速血流顯示更清晰，可在婦科疾病特別是婦科腫瘤的應(yīng)用方面發(fā)揮較大的作用。

2、可早期評價放療后的療效，并判斷其轉(zhuǎn)歸。

31

第六節(jié)盆腔

一、盆腔生殖器炎癥(一)急性盆腔炎:急性輸卵管炎腹膜充血輸卵管積膿水腫、滲出輸卵管卵巢膿腫形成積液急性盆腔腹膜炎膿腫、粘連等

（二）慢性盆控炎:輸卵管炎及積水輸卵管卵巢膿腫、囊腫

(三)聲像圖特點(diǎn)

l·急性炎癥

（1）早朋僅見卵巢周邊模糊，回聲減低（2）輸卵管、卵巢積液、積膿時表現(xiàn)為附件區(qū)可見迂曲增厚的低問聲管狀結(jié)構(gòu)管形或橢圓形無回聲內(nèi)有點(diǎn)狀回聲子宮旁可見彌散的液體回聲或局限性，粘稠無回聲子宮等鄰近器官可受壓、粘連、變形2、慢性盆腔炎(1)附件周界模湖，毛糙與周圍組織不易分開（2）卵巢輸卵管積水表現(xiàn)為附件區(qū)帶狀或紡錘形無回聲區(qū)，壁清晰附件區(qū)包裹性小暗區(qū)，周邊模糊，內(nèi)有點(diǎn)狀回聲結(jié)核性盆腔炎易形成包裹性液性無回聲不規(guī)則、有分隔、壁厚，可包饒子宮或卵巢。

第六節(jié)32二、盆腔靜脈曲張癥（一）病變特點(diǎn)子宮均勻性增大子宮內(nèi)膜及漿膜下淤血，水腫、宮頸可水腫增大，卵巢水腫子宮靜脈和兩側(cè)卵巢靜脈增多增寬，迂曲擴(kuò)張。（二）臨床表現(xiàn)腰骶部、下腹部墜疼，月經(jīng)前后加重或月經(jīng)紊亂（三）超表現(xiàn)子宮徑度增大、多后傾后屈，肌壁可增厚子宮兩側(cè)及附件區(qū)顯示串珠狀或蜂窩狀無回聲區(qū)，內(nèi)徑0.5-0.8cm。子宮肌壁內(nèi)可見多數(shù)管狀無回聲（四）CDFI子宮旁串珠狀或蜂窩狀無回聲區(qū)呈紅、藍(lán)相間的彩色血流信號，色鉸暗淡，重者可呈湖泊狀彩色狀斑片，范圍可達(dá)3-4Cm子宮肌壁可見靜脈竇回聲，重者肌壁血管迂曲呈"彩球"樣二、盆腔靜脈曲張癥33

婦科超聲診斷

婦科超聲診斷

34

第一章婦科超聲診斷

第一節(jié)女性內(nèi)生殖器的解剖學(xué)女性內(nèi)生殖器包括子宮、卵巢、輸卵管和陰道，輸卵管和卵巢又為子宮附件。

一、子宮位置：子宮位于盆腔內(nèi)，膀胱與直腸之間，下端伸入陰道，存在形式有平位、前位、后位、前屈、后屈位子宮的形態(tài)：倒置的梨形，上寬下窄，分底、體、宮頸、宮體與宮頸之間長約１Ｃｍ處為子宮峽部。宮頸呈圓柱狀，內(nèi)口與子宮相連，外口與陰道相連，內(nèi)口與外口之間為宮頸管組織解剖結(jié)構(gòu)：從外向內(nèi)為漿膜層、（即腹膜）、肌層（為縱橫交錯的肌組織及纖維組織并血管貫其）、內(nèi)層的黏膜。（厚薄隨月經(jīng)周期變化而不同），宮頸為結(jié)締組織及彈力纖維構(gòu)成，外包堅韌的筋膜。比鄰關(guān)系：膀胱、尿道、輸尿管、直腸、直腸陷窩

第一章婦科超聲診斷

第一節(jié)女性內(nèi)生殖器的解剖35子宮的血液供應(yīng)：發(fā)出：自髂內(nèi)動脈前干走行：沿盆壁向前下走行，經(jīng)闊韌帶和子宮旁組織，跨輸尿管達(dá)宮旁陰道上部的宮頸之前分支分支：１支為陰道宮頸支另１支分宮底、輸卵管、卵巢支沿途分支進(jìn)入子宮，宮內(nèi)動脈有外向內(nèi)為放射狀動脈、螺旋動脈。隨月經(jīng)周期有變化規(guī)律及頻普有不同子宮韌帶共４對：闊韌帶宮頸主韌帶圓韌帶子宮骶骨韌帶二、陰道位置：上連宮頸，下通外陰長度：１０－１２Ｃｍ組織結(jié)構(gòu)：薄層肌肉與黏膜婦科超聲診斷-課件36三、卵巢

位置：變異較大，正常時位于子宮兩側(cè)偏上，骨盆的左右側(cè)壁形態(tài)：扁橢圓形，表面凸凹不平，大小：隨年齡而異，青春期前較小，育齡期約４Ｘ３Ｘ１Ｃｍ，絕經(jīng)期后約１Ｘ１Ｘ１Ｃｍ。組織結(jié)構(gòu)：表面為白膜（一層結(jié)締組織）白膜下的皮質(zhì)（始基卵泡）髓質(zhì)（由結(jié)締組織、血管、神經(jīng)、淋巴管及少量平滑肌纖維組成）卵巢血供：雙重供血，即發(fā)自腹主動脈的卵巢動脈和子宮動脈的卵巢分支

發(fā)出：卵巢動脈起于腹主動脈前外側(cè)壁走行：沿腰大肌前方行止骨盆，越過輸尿管及髂總動脈達(dá)卵巢門，分支入卵巢，主干達(dá)子宮緣上部與子宮動脈卵巢支吻合。四、輸卵管：分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部、漏斗部五、臨近器官膀胱、尿道、輸尿管、直腸、直腸陷窩三、卵巢37

第二節(jié)婦產(chǎn)科超聲檢查方法及正常超聲表現(xiàn)

一、檢查方法

1、儀器：2D—顯示形態(tài)學(xué)變化

CDFI—顯示血流動力學(xué)變化

2、探測途徑：

（1）經(jīng)腹壁超聲檢查

（2）經(jīng)陰道超聲檢查

（3）經(jīng)宮腔檢查

（4）經(jīng)直腸檢查

（5）超聲造影法

（6）介入超聲法

3、彩超的應(yīng)用范圍

（1）CDFI的婦產(chǎn)科發(fā)展：

（2）CDFI的應(yīng)用價值：目前價值在于能否提高斷率

（3）不能提高診斷率，可提供更多的診斷信息，增強(qiáng)醫(yī)生診斷信心。

（4）經(jīng)濟(jì)價值（醫(yī)院、科室）

（5）阻力指數(shù)測定價值大，流速及流量不評價

4、子宮、卵巢彩超觀察內(nèi)容

（1）子宮卵巢動脈阻力指數(shù)與月經(jīng)周期密切相關(guān)

雌激素靶細(xì)胞

孕激素子宮肌細(xì)胞、卵巢、盆腔血管

（2）月經(jīng)周期子宮卵巢血管阻力的變化與性激素變化一致

（3）阻力指數(shù)不能簡單地以某一數(shù)字作為診斷的分界線，周期動

態(tài)變化是正常（有高低變化，無絕對值）

第二節(jié)婦產(chǎn)科超聲檢查方法及正38二、正常子宮超聲表現(xiàn)子宮位置：平位、前位、后位、、、形態(tài)、輪廓、包膜子宮回聲：漿膜、肌壁、黏膜回聲子宮內(nèi)膜：位置：居中、線狀強(qiáng)回聲厚度：隨月經(jīng)周期性變化

月經(jīng)期（1-5天）弱回聲或不顯示

增殖期（6-14天）回聲漸增強(qiáng)增厚，厚約

3-6毫米

分泌期（15天-）內(nèi)膜厚約6-14毫米其周圍有低回聲暈宮頸：圓柱狀，宮頸回聲比宮體回聲強(qiáng)子宮測量及正常值：大小與年齡、體型、生育史有關(guān)，正常育齡婦女子宮測量與大小如下：

測量：長徑從宮底至宮頸內(nèi)口，前后徑垂直長徑的最大徑，橫徑取宮體中上部最大距離。長徑6-7毫米前后徑2-3毫米橫徑4-5毫米三徑類加≤15毫米（不包括宮頸）二、正常子宮超聲表現(xiàn)39子宮血流灌注特點(diǎn)：1、尋找子宮動脈方法：多在宮體近宮頸處找到2、頻普特點(diǎn)：尖峰、單相、上升速度快，下降速度慢，舒張期有低速血流。3、阻力指數(shù)：隨月經(jīng)周期呈規(guī)律性變化

非妊娠期分泌晚期及月經(jīng)期增高：RI：0.88±0.1分泌早中期（黃體期）：RI：0.84±0.06增殖期為中間值：RI：0.85±0.07

妊娠期血管數(shù)量多流量大D期頻譜增高RI：0.5左右婦科超聲診斷-課件40婦科超聲診斷-課件41三、正常卵巢超聲表現(xiàn)形態(tài)：扁橢圓形大?。患s4x3x1cm，青春前期及絕經(jīng)期較小回聲：中低水平回聲，表面不規(guī)整內(nèi)部可見數(shù)個無回聲小囊泡隨月經(jīng)周期卵泡大小有變化月經(jīng)周期卵泡生長規(guī)律：月經(jīng)5-10天，卵巢內(nèi)有一個或數(shù)個發(fā)育卵泡，直徑5-10mm；10-14天，其中一個卵泡迅速增大，每天增長2-3mm；排卵前幾個小時可增長7mm。成熟卵泡標(biāo)準(zhǔn)：卵泡直徑20-30mm卵泡壁薄、飽滿、張力高卵泡位于卵巢一側(cè)表面，無卵巢組織覆蓋排卵后表現(xiàn)：卵泡明顯縮小或消失卵泡塌陷，內(nèi)部有中低點(diǎn)狀回聲，提示黃體生成子宮直腸窩少量液體

三、正常卵巢超聲表現(xiàn)形態(tài)：扁橢圓形42卵巢血流表現(xiàn)：1、卵巢血流可測得部位：在漏斗韌帶和卵巢門處2、血流特點(diǎn)：隨月經(jīng)周期變化很大

卵泡增殖期：中等阻力血流頻普RI：0.50左右排卵前期12-14D：RI進(jìn)一步降低黃體生成期：RI：0.4左右（為黃體血流）黃體血流來源：排卵時產(chǎn)生的新生血管未受孕黃體血流持續(xù)時間：9—10天進(jìn)入月經(jīng)期：RI：0.7-0.8已受孕時黃體血流持續(xù)時間：妊娠3個月消失

卵巢血流表現(xiàn)：43第三節(jié)女性生殖器發(fā)育異常

一、發(fā)生的原因胎兒胚胎時期，在生殖器發(fā)育過程中，如受到任何內(nèi)在或外來因素的干擾或侵襲，均可導(dǎo)致各種各樣的發(fā)育畸形。二、異常的種類子宮的發(fā)生來自胚胎時期的副中腎管，副中腎管的頭端發(fā)育成兩側(cè)的輸卵管口，尾端匯合形成子宮，根據(jù)副中腎管發(fā)育的障礙不同可將子宮、陰道先天性畸形分為以下類型：1、副中腎管停止發(fā)育（1）幼稚子宮或先天性無子宮：（2）單角單頸子宮：2、副中腎管會合不良（1）雙子宮：（2）雙角、雙頸子宮：（3）雙角但頸子宮：（4）弓形子宮：3、副中腎管會合后中隔未完全退化（1）縱隔子宮：（2）不完全縱隔子宮：4、混合性缺陷：包括子宮各種形態(tài)畸形

9第三節(jié)女性生殖器發(fā)育異常44三、子宮畸形的聲像圖表現(xiàn)幼稚子宮：各徑線測值小于正常宮體/宮頸=1或＜1；內(nèi)膜發(fā)育不良始基子宮：子宮很小，無宮腔回聲先天性無子宮：找不到子宮結(jié)構(gòu)，卵巢可正常，常合并無陰道雙子宮：可分別顯示兩個完整的子宮體、宮頸、宮內(nèi)膜圖象，常合并雙陰道或陰道縱隔圖象。雙角子宮：正中縱斷時長徑較小，探頭上部向外偏移后長徑增大，橫斷時宮底呈馬鞍形，連續(xù)橫斷時可見內(nèi)膜分離現(xiàn)象單角子宮：子宮位置偏左或偏右體積較小，外形呈梭形，一側(cè)發(fā)育完好，有正常卵巢。另一側(cè)為殘角，故又稱殘角子宮縱隔子宮：子宮外形正常橫徑稍大，子宮內(nèi)膜呈分離現(xiàn)象，兩組內(nèi)膜間為分隔，回聲與子宮一致。

三、子宮畸形的聲像圖表現(xiàn)45

第四節(jié)子宮疾病一、子宮肌瘤（一）子宮肌瘤的病理特點(diǎn)形態(tài)：實(shí)質(zhì)性球形腫塊大小、多少不一假包膜：被壓縮的肌纖維組成瘤體切面：白色或帶有紅色，由旋渦狀排列的平滑肌及纖維結(jié)締組織交叉組成。繼發(fā)變性：玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、鈣化、肉瘤樣變生長部位：肌壁間、漿膜下、黏膜下、宮頸、闊韌帶（二）聲像圖表現(xiàn)子宮增大形態(tài)失?；芈暡痪鶅?nèi)膜受壓腫瘤回聲壁間肌瘤呈同心圓排列的中低回聲，漿膜下者為低回聲，黏膜下或強(qiáng)回聲，肌瘤與肌壁間有衰減的裂隙為低回聲。宮頸肌瘤：子宮內(nèi)膜線以下，宮頸前后唇部實(shí)性腫物，宮頸管受壓闊韌帶肌瘤：為帶蒂的漿膜下肌瘤突到闊韌帶，表現(xiàn)為子宮一側(cè)實(shí)性腫物繼發(fā)變性：玻璃樣變?yōu)榈突芈?，囊性變?yōu)闊o回聲區(qū)，紅色樣變?yōu)槿焉锲诩×鰺o回聲或低回聲；鈣化為強(qiáng)回聲伴聲影；肉瘤樣變?yōu)榭焖僭龃蟛⒌妥柩?。CDFI：1、無血流型2、內(nèi)呈點(diǎn)狀血流型3、周邊呈環(huán)狀或半環(huán)狀血流型4、內(nèi)呈豐富血流型5、頻譜多普勒：阻力指數(shù)≥0.5第四節(jié)子宮疾病一、子宮46二、子宮腺肌癥（一）病變特征子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位，可合并外在性異位子宮體積多呈彌漫性增大，以后壁明顯切面無螺旋狀結(jié)構(gòu)，其間可見粗厚的肌纖維小囊腔，腔隙間可見陳舊血液?？沙示窒扌约醋訉m腺肌瘤，但無假包膜約50%合并子宮肌瘤（二）聲像圖表現(xiàn)子宮均勻性增大內(nèi)膜多數(shù)居中肌壁回聲不均勻、可呈實(shí)質(zhì)性低回聲、強(qiáng)回聲、小無回聲區(qū)子宮大小及內(nèi)回聲隨月經(jīng)前后有變化子宮腺肌瘤呈局限性異?；芈晠^(qū)，內(nèi)有無回聲，邊界較模糊無包膜，后壁居多CDFI：無特異性表現(xiàn)，血供來源于子宮正常血管，血管分布上無環(huán)狀或半環(huán)狀血瘤，可于子宮肌瘤鑒別二、子宮腺肌癥（一）病變特征47三、子宮肥大癥（一）病因多產(chǎn)婦慢性子宮復(fù)舊不全卵巢功能障礙：雌激素持續(xù)刺激，子宮肌肥厚，常見于臨床上子宮功能性出血患者。炎癥：卵巢、盆腔、子宮肌炎等引起膠原纖維增生致子宮增大盆腔淤血：引起肌層纖維增生，子宮肌層血管硬化等。（二）病理改變?nèi)庋鬯姡鹤訉m均勻性增大，肌層厚度達(dá)2.5-3.5cm，切面呈白色或粉紅色，纖維束呈編織狀排列。內(nèi)膜正常厚度。少數(shù)合并小肌瘤或內(nèi)膜息肉組織形態(tài)：（1）單純平滑肌細(xì)胞肥大（2）子宮肌層膠原纖維增生，形成子宮纖維化均勻性增厚，（3）肌層內(nèi)血管壁變化，多見于慢性子宮復(fù)舊不良著，可見動靜脈擴(kuò)張（三）超聲表現(xiàn)子宮各徑測值均增大，肌壁通常大于2.5Cm。2子宮形態(tài)飽滿，回聲多無變化。但膠原纖維增生時回聲增強(qiáng)。內(nèi)膜線居中CDFI：無特異性改變?nèi)⒆訉m肥大癥（一）病因48四、子宮內(nèi)膜良性病變及聲像圖表現(xiàn)（一）子宮內(nèi)膜息肉病因：尚不清楚，可能與炎癥、內(nèi)分泌紊亂、特別是雌激素水平過高，局部內(nèi)膜刺激而形成，是非贅生性的，惡變率較低。病理：（1）大體特點(diǎn)：局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，可單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形，形態(tài)及大小不定，小者1-2mm，大者可充滿宮腔（2）鏡下：息肉由子宮內(nèi)膜組成，是一種未成熟上皮，對孕激素不起反應(yīng)，但可發(fā)生增生臨床癥狀：月經(jīng)改變、陰道分泌物增加，內(nèi)膜面積增加超聲表現(xiàn)：（1）宮腔線消失（2）宮腔內(nèi)局部回聲稍增強(qiáng)，也可呈低回聲區(qū)，可有小囊腔（腺體增生所致）（3）彩超可探及基底部血管分布（二）子宮內(nèi)膜增生過長及超聲表現(xiàn)病理類型及超聲表現(xiàn)：（和過去分類不同）（1）簡單型增生過長：又稱腺囊型增生過長，宮腔內(nèi)膜容積增大，腺體及間質(zhì)均增生，內(nèi)膜厚3-12mm或嚴(yán)重時達(dá)20mm。內(nèi)膜增厚的高回聲伴無回聲小暗區(qū)（2）復(fù)雜型增生過長：又稱腺瘤型增生過長（3）不典型增生過長：病灶多為局部性，多發(fā)型，可與多種內(nèi)膜病變合并存在（2）和（3）二者為內(nèi)膜癌的癌前病變，表現(xiàn)為內(nèi)膜均勻性增厚呈高回聲，與肌壁界限不清。三種內(nèi)膜病變性質(zhì)主要靠病理診斷。鑒別診斷（1）增殖期子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜增厚呈三線征，內(nèi)膜與肌層間低回聲暈（2）長期無排卵患者：內(nèi)膜增厚呈梭形，雙側(cè)卵巢可見多個小卵泡或多囊卵巢征（3）三苯氧胺治療后或?qū)m外孕的內(nèi)膜改變：內(nèi)膜呈高度分泌反映的蜂窩狀增厚改變最終鑒別還需要病理四、子宮內(nèi)膜良性病變及聲像圖表現(xiàn)（一）子宮內(nèi)膜息肉49（三）子宮內(nèi)膜癌（子宮體癌）病理類型病變大體類型：彌漫型局限型息肉型組織分型腺癌鱗腺癌腺角化癌透明細(xì)胞癌（極少見）腫瘤分期Ⅰ、病灶局限在內(nèi)膜Ⅱ、侵犯肌層，未達(dá)漿膜層Ⅲ、侵犯漿膜層及卵巢或輸卵管Ⅳ、癌腫轉(zhuǎn)移至盆腔以外器官臨床表現(xiàn)絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血陰道排液疼痛晚期轉(zhuǎn)移可有腎盂、輸尿管擴(kuò)張（三）子宮內(nèi)膜癌（子宮體癌）病理類型50超聲表現(xiàn)

早期—TAS可無陽性發(fā)現(xiàn)或輕度宮腔分離TVS可見宮內(nèi)膜不規(guī)則稍增厚或小的隆起性病變伴宮腔輕度積液

中晚期—

子宮增大、形態(tài)不規(guī)整彌漫型子宮內(nèi)膜呈不均勻增厚，局限型局部呈團(tuán)塊狀回聲，基底部增厚；息肉型為息肉狀突起的腫塊回聲，基底部增厚。當(dāng)癌組織有壞死、出血時，可見不規(guī)則液體回聲癌組織阻塞宮頸管時可表現(xiàn)宮腔積液、積膿或積血所致的無回聲多向肌層和宮頸浸潤經(jīng)陰道超聲可根據(jù)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤的深度進(jìn)行分期，正常子宮內(nèi)膜與肌層間低回聲暈環(huán)斷裂示侵及肌層，漿膜層斷裂為侵及盆腔；肌層侵及深度分小于50%和大于50%。盆腔外病灶為4期，分期為臨床選擇治療方案及判斷預(yù)后有重要意義。彩色DOPPLER超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜癌周邊或內(nèi)部可見較豐富、彩色、點(diǎn)狀、條狀或團(tuán)狀血流，頻譜多普勒呈低阻血流特征，RI：＜0.5診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)膜厚度＞10mmRI：＜0.5敏感性90%，特異性100%超聲表現(xiàn)51第五節(jié)卵巢疾病一、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（一）病理

1、病理特點(diǎn)：異位的子宮內(nèi)膜隨卵巢的功能變化，周期性出血和其周圍組織纖維化而逐漸形成囊腫。2、囊腫特點(diǎn)：內(nèi)含巧克力樣陳舊性血液；大小約5-6Cm多見；大者可達(dá)20公分，囊腫多與周圍組織緊密粘連；50%以上累及雙側(cè)卵巢

（二）超聲表現(xiàn)卵巢區(qū)可見單發(fā)或多發(fā)無回聲區(qū)，內(nèi)有散在點(diǎn)狀回聲壁厚，內(nèi)膜不光滑一般5-6Cm周期性變化，月經(jīng)期內(nèi)部回聲增多，伴體積增大囊內(nèi)可有粗細(xì)不等的間隔或團(tuán)狀偏強(qiáng)回聲，也可呈囊實(shí)性雜亂回聲。CDFI：囊壁可有血流信號，囊內(nèi)無第五節(jié)卵巢疾病一、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫52二、卵巢非贅生性囊腫的濾泡囊腫1、形成原因—卵泡不成熟或成熟后不排卵未破裂或閉鎖，卵泡液潴留而形成囊腫。2、超聲表現(xiàn)—卵巢內(nèi)可見圓形無回聲一般1-3Cm，位于卵巢表面，定期追蹤可見囊腫消失。黃體囊腫1、形成原因—黃體血腫液化所致2、超聲表現(xiàn)—卵巢內(nèi)見無回聲區(qū)，大小約3-5Cm左右，內(nèi)可有分隔、光帶或雜亂高回聲；黃體破裂可發(fā)生急腹癥與宮外孕鑒別。黃素囊腫1、形成原因—滋養(yǎng)細(xì)胞病變分泌大量HCG刺激卵泡黃素化而成，多雙側(cè)性2、超聲表現(xiàn)—卵巢內(nèi)可見圓形或橢圓形無回聲區(qū)，壁薄邊清，呈分葉狀。內(nèi)有纖細(xì)分隔帶，大小不一；原發(fā)病治愈后和隨之消失。多囊卵巢1、形成原因—月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)，內(nèi)分泌紊亂所致2、超聲表現(xiàn)—卵巢呈輕、中度腫大，輪廓清晰，包膜回聲增強(qiáng)；卵巢內(nèi)可見數(shù)個大小相似的小卵泡回聲，一切面卵泡多在10個以上，直徑小于5mm；月經(jīng)周期見不到發(fā)育的優(yōu)勢卵泡；卵巢髓質(zhì)增強(qiáng)卵泡被擠向周邊；回聲增強(qiáng)，血流豐富巧克力囊腫（見卵巢子宮內(nèi)膜移位）二、卵巢非贅生性囊腫的濾泡囊腫53三、卵巢贅生性腫瘤病理類型

發(fā)病年齡：20-50歲腫瘤類型：世界衛(wèi)生組織按組織發(fā)生來源將卵巢腫瘤分為三類1、上皮性或體腔上皮性腫瘤（最常見，占2/3）漿液性黏液性良性、交界性、惡性腫瘤子宮內(nèi)膜樣透明細(xì)胞瘤纖維上皮瘤良性、交界性、惡性混合性上皮瘤等2、性索（性腺）間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤等3、生殖細(xì)胞瘤各型畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌等

#另外有非特異性間質(zhì)和轉(zhuǎn)移性的卵巢腫瘤：惡性淋巴瘤、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肉瘤、轉(zhuǎn)移性瘤

卵巢腫瘤超聲類型卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤畸胎瘤卵巢纖維瘤、纖維上皮瘤、腺纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等實(shí)質(zhì)性良性腫瘤三、卵巢贅生性腫瘤病理類型54卵巢腫瘤的超聲分類

囊性腫塊—絕大多數(shù)為良性混合性腫塊——部分良性、部分交界性、部分惡性實(shí)性腫塊——絕大多數(shù)惡性卵巢良惡性腫塊的聲像圖特點(diǎn)

卵巢腫瘤良惡性的超聲特點(diǎn)

聲像圖表現(xiàn)腫塊性質(zhì)包膜內(nèi)部回聲隔彩色多譜勒腹水良性清楚、光滑

無或均勻無或薄包膜有點(diǎn)狀血流無規(guī)則RI：＞0.5

交界性清楚、稍不均勻、較厚、部包膜和分隔有血流無欠光滑部分不規(guī)則分不不規(guī)則RI：0.4-0.5惡性不清楚不均勻厚、不規(guī)則邊周、腫塊內(nèi)、間隔模糊完全不規(guī)則乳頭樣實(shí)質(zhì)內(nèi)血流豐富有RI：＜0.5卵巢腫瘤的超聲分類551、囊腺瘤和囊腺癌：（1）漿液性囊腺瘤和癌：發(fā)病年齡：生育期發(fā)生部位：雙側(cè)占1/4病理特點(diǎn)：單純漿液性、乳頭狀漿液性囊腺瘤、漿液性囊腺癌超聲表現(xiàn)：

單純漿液性囊腺瘤①腫瘤輪廓清晰，呈圓形或橢圓形無回聲；②囊壁纖薄，光滑完整；③多房性囊內(nèi)有纖細(xì)間隔光帶回聲；④囊后壁及后方回聲增強(qiáng)；⑤囊腫一般為5-10Cm；⑥CDFI：囊壁可有點(diǎn)狀血瘤信號。RI：＞0.5

乳頭狀漿液性囊腺瘤

①腫瘤輪廓清晰，呈圓形或橢圓形無回聲；②囊壁可見多少不等的小乳頭或較大乳頭，乳頭基底規(guī)則；乳頭間常見鈣化的強(qiáng)回聲小體；另一種形式為囊腫的壁增厚，內(nèi)壁呈毛刷狀小疣狀突起

1、囊腺瘤和囊腺癌：56

③多房性囊內(nèi)纖細(xì)間隔光帶可見小乳頭狀回聲；④囊后壁及后方回聲增強(qiáng)；⑤囊腫一般為5-10Cm；⑥CDFI：囊壁或乳頭可有點(diǎn)狀血瘤信號。RI：＞0.5漿液性囊腺癌①多為雙側(cè)，呈圓形或分葉狀，體積大，多超過10Cm②壁明顯增厚，不光滑，可見實(shí)性結(jié)節(jié)突向囊腔，向外浸潤時失去連續(xù)性③瘤內(nèi)實(shí)變趨勢明顯，大部分為實(shí)性為主，少部分為囊性，瘤內(nèi)出血時可見較多點(diǎn)狀回聲④間隔紊亂增厚，可見團(tuán)塊狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀實(shí)性回聲⑤CDFI：瘤周、瘤壁、瘤內(nèi)可見豐富動脈血流信號，RI：＜0.5⑥多合并腹水婦科超聲診斷-課件57(2)黏液性囊腺瘤和癌：發(fā)病年齡：中年婦女發(fā)生部位：絕大多數(shù)為單側(cè)病理特點(diǎn)：最大特點(diǎn)為以分隔為主，多少不等，內(nèi)含粘稠液體、膠凍或藕粉樣黏液，是一種糖蛋白，囊壁光滑，良性瘤雖然體積大但內(nèi)部結(jié)構(gòu)簡單，惡性瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)雜亂，囊壁和隔厚薄不均，常有實(shí)變趨勢，乳頭增生等。超聲表現(xiàn)：

單純型黏液性囊腺瘤表現(xiàn)為：①小型或中等大小，圓形，囊壁光滑較厚②單房或多房，隔光滑而均勻③囊內(nèi)為液性區(qū)，內(nèi)含較密或稀少點(diǎn)狀回聲，需與巧克力囊腫鑒別

多隔性囊腺瘤表現(xiàn)為④囊內(nèi)多隔多房，光滑均勻⑤房內(nèi)有密集光點(diǎn)，部分為單純液體回聲⑥CDFI：囊壁及分隔上可見血流信號。RI：＞0.5(2)黏液性囊腺瘤和癌：58黏液性囊腺癌①單側(cè)，呈圓形或分葉狀②壁明顯增厚，不光滑，向外浸潤時失去連續(xù)性③瘤內(nèi)實(shí)變趨勢明顯，可見不規(guī)則的實(shí)性團(tuán)塊大小不等可見較多點(diǎn)狀回聲④間隔紊亂增厚，可見團(tuán)塊狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀實(shí)性回聲⑤CDFI：瘤周、瘤壁、瘤內(nèi)可見豐富動脈血流信號，RI：＜0.5⑥多合并腹水腹腔黏液瘤病多因黏液瘤破裂內(nèi)容外漏，引起盆腹腔廣泛的黏液瘤播散和種植，可侵犯肝、腎、腸等多個臟器及盆腹腔多部位。①盆腹腔內(nèi)可見多隔多房囊性2,無明顯界限,與臟器粘連,類似黏液性囊腺癌特點(diǎn)②病變間隙可見液體回聲及點(diǎn)狀回聲黏液性囊腺癌592、良性畸胎瘤及惡性畸胎瘤良性囊性畸胎瘤：少女多見，發(fā)病率約16.4%，無特異臨床癥狀，如有囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或惡變，可出現(xiàn)癥狀。惡變率為5%。

病理特征：單側(cè)多見，雙側(cè)占10-20%，表面光滑，圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)形，切面為單房或多房，囊內(nèi)充滿皮脂樣物混合有毛發(fā)、牙齒、骨骼。惡性畸胎瘤：較少見，年輕婦女多見，約占所有卵巢腫瘤的0.2%。

病理特征：瘤體較大，多呈實(shí)性或半實(shí)性，切面瘤內(nèi)可見壞死、