精神分析治療指南課件

精神分析治療指南精神分析指導(dǎo)下的精神動(dòng)力心理治療側(cè)重于既往經(jīng)歷的作用，通過對(duì)特殊過程（防御）和人際間相互作用（移情）的認(rèn)識(shí)，使之形成健康的行為模式。精神動(dòng)力心理治療也稱精神分析心理治療、探索心理治療或領(lǐng)悟心理治療。精神動(dòng)力心理治療重點(diǎn)：既往經(jīng)歷對(duì)目前行為的作用（認(rèn)知、情感、幻想、活動(dòng)）目的：理解防御機(jī)制及病人的移情反應(yīng)，特別是它們?cè)卺t(yī)患關(guān)系上的表現(xiàn)技術(shù)：建立治療聯(lián)盟自由聯(lián)想解釋防御和移情經(jīng)常會(huì)晤療程數(shù)月至數(shù)年潛意識(shí)沖突產(chǎn)生于兒童時(shí)期，當(dāng)兒童正常的沖動(dòng)與不愉快的感情（如害怕懲罰、擔(dān)心被拒絕、失望等）聯(lián)系在一起時(shí)，就產(chǎn)生了沖突。最典型的是存在于力比多的或攻擊的愿望與懼怕失落、懼怕報(bào)復(fù)、現(xiàn)實(shí)世界的限制之間，或者說存在于沖突愿望的對(duì)立面之間。力比多愿望應(yīng)理解為渴望性的和感情上的滿足；而攻擊的愿望跟力比多愿望不同，是一種破壞的愿望，它或是原發(fā)的，或是由于察覺到了挫折或剝奪而形成的。人們談到的高興、興奮、愉快、期望、愛、渴求，就是在形容力比多的愿望；而破壞的愿望，或者由憤怒、仇恨、痛苦而體驗(yàn)到的快感，通常就是攻擊愿望的表現(xiàn)。神經(jīng)癥沖突會(huì)造成：焦慮、抑郁、軀體癥狀工作、社交和性的抑制人際關(guān)系的適應(yīng)不良不同流派的精神分析治療在技術(shù)上都以理解病人沖突的性質(zhì)為目標(biāo)。也就是說，都致力于理解兒童期起始的不良適應(yīng)行為（也稱為嬰兒神經(jīng)癥），以及它們對(duì)于成年生活的作用。精神分析治療的安排長(zhǎng)程：每周2～3次不在開始階段決定結(jié)束治療的期限，而隨沖突的多少和治療進(jìn)展的速度而定。短程：每周1次開始就決定結(jié)束的時(shí)間。用藥的問題：可以用用藥目的必須明確一旦不需用藥應(yīng)及時(shí)停用。對(duì)臨床醫(yī)生來說：重要的是投情地傾聽病人到底想說什么，聽出話外音。一般病人所談的問題，就是治療應(yīng)該處理的問題。解釋要正當(dāng)時(shí)。治療過程中要鼓勵(lì)病人自由聯(lián)想，告訴病人想說什么就說什么。其中，病人說活猶疑不決、突然中斷、模棱兩可病人的評(píng)估靶癥狀有利因素、不利因素療程禁忌癥有無精神障礙的器質(zhì)性因素需要用藥否存在的危險(xiǎn)病情惡化的可能在初始評(píng)估中應(yīng)注意的問題評(píng)估時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)短合適：過短：過長(zhǎng)：如果移情在評(píng)估階段就產(chǎn)生，會(huì)妨礙評(píng)估的進(jìn)行。而且，如果移情變成持續(xù)的阻抗就很難開始治療了。此時(shí)，治療師應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎地用病人能懂的語(yǔ)言和能接受的方式向病人解釋，以便對(duì)移情進(jìn)行控制。對(duì)計(jì)劃轉(zhuǎn)診的情況，向病人說清。治療者在評(píng)估時(shí)要運(yùn)用兩者手段來收集材料：詢問和傾聽。要讓病人自己去描述自己的情況，治療者不要過多的提示。在第一次晤談之后，治療者應(yīng)該有一個(gè)如何進(jìn)行評(píng)估的計(jì)劃，還應(yīng)當(dāng)向病人說明大約需要多少次的評(píng)估性會(huì)晤，以便病人心中有數(shù)。病人早期脫落的問題大約50％的病人在第五次會(huì)晤之前脫落。因此，有人稱此階段為“候選期”。原因：抗拒尋求幫助的防御移情反應(yīng)認(rèn)為這種治療不合適通過評(píng)估使癥狀緩解精神動(dòng)力學(xué)評(píng)估發(fā)病及尋求幫助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的記憶經(jīng)常的和近來的夢(mèng)對(duì)先前治療及治療者的體驗(yàn)觀察病人如何與治療者發(fā)生關(guān)系嘗試性解釋要求病人共同理解精神分析治療適合所有的病人嗎？禁忌：有嚴(yán)重前戀母(preoedipal)病態(tài)的病人不太適合于精神分析治療。開始治療向病人介紹：精神分析治療是一種新的解決問題的學(xué)習(xí)過程，它是建立在一個(gè)人心理現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上的學(xué)習(xí)過程。在個(gè)人心理現(xiàn)實(shí)中，過去的經(jīng)歷總是無意識(shí)地作為現(xiàn)在行為（思想、感情、幻想、活動(dòng)）的模板。成功地開始心理治療的關(guān)鍵：把競(jìng)賽分析治療的目的和過程教給病人。病人則應(yīng)：與治療者建立工作聯(lián)盟學(xué)習(xí)自由聯(lián)想對(duì)安全的氣氛感到滿意認(rèn)識(shí)開始治療時(shí)的失望逐漸理解移情、防御和阻抗學(xué)習(xí)運(yùn)用夢(mèng)節(jié)制：目的采用的時(shí)間：表現(xiàn)：少說多聽可能產(chǎn)生的反應(yīng)應(yīng)對(duì)開始階段的失望：出現(xiàn)時(shí)間：原因：失去情感支持、不切實(shí)際的幻想的破滅表現(xiàn)：將信將疑移情、防御和阻抗的早期體驗(yàn)由于治療者的節(jié)制而使病人感到失望的移情是很獨(dú)特的。病人最嚴(yán)重的防御表現(xiàn)：提前退出治療。治療者在開始階段是有機(jī)會(huì)了解防御和阻抗模式的，并且必須引導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)到可以運(yùn)用這些防御和阻抗的模式去認(rèn)識(shí)自己，尤其是病人自己難以認(rèn)識(shí)的思想和感情，如自疑、自恨、無望、遷怒于人、依戀于人、治療中夢(mèng)的運(yùn)用在治療初期所報(bào)告的夢(mèng)往往能揭示病人核心的沖突。隨著治療的進(jìn)展，在防御機(jī)制的作用下，夢(mèng)會(huì)變得艱澀難解。幾種特殊的阻抗:移情阻抗見諸行動(dòng)繼發(fā)性獲益移情阻抗：指色情的移情和怨恨的移情。見諸行動(dòng)(actingout)：以行動(dòng)的方式而不是以語(yǔ)言的方式來表達(dá)潛意識(shí)的沖突，就是～。多見于：癮癖、性變態(tài)、沖動(dòng)控制障礙。在心理治療中，病人的防御機(jī)制是造成阻抗的一種重要的原因。阻抗的來源：病人的人格結(jié)構(gòu)防御解釋阻抗的原則承認(rèn)現(xiàn)實(shí)對(duì)阻抗所起的作用將阻抗和防御視為病人性格強(qiáng)度的指證牢記病人必須認(rèn)識(shí)和體驗(yàn)阻抗，然后才有可能解釋阻抗先認(rèn)識(shí)阻抗，后解釋內(nèi)容（什么是病人的阻抗，或?yàn)槭裁闯霈F(xiàn)阻抗）移情阻抗：源于強(qiáng)烈的正性或負(fù)性移情態(tài)度。會(huì)改變治療的方向，偏離治療目標(biāo)。在處理阻抗時(shí)，要尊重防御，避免與病人爭(zhēng)執(zhí)，要在認(rèn)識(shí)阻抗的真實(shí)成分之后才去解釋它們的潛意識(shí)動(dòng)機(jī)。移情人際關(guān)系時(shí)人們重要情感關(guān)系的重現(xiàn)。精神分析治療中，發(fā)展移情和理解移情是治療者最重要的手段之一。這也是精神分析治療與其他形式心理治療最大的區(qū)別。移情的運(yùn)用：使過去經(jīng)歷重現(xiàn)幫助回憶既往生活史幫助理解在所有環(huán)境中的個(gè)人反應(yīng)移情的方式：好奇、抱怨、拒絕、委婉地表示治療效果好，可以結(jié)束了。影響移情發(fā)展的因素“強(qiáng)制性重現(xiàn)”心理治療者的節(jié)制病人相對(duì)自由的聯(lián)想解釋防御解釋移情處理移情的原則：保持清醒的頭腦，知己知彼，不要簡(jiǎn)單認(rèn)為病人對(duì)治療者的評(píng)論都是客觀的、公正的。將注意力引導(dǎo)到病人身上來，然病人知道自己的想法。一旦產(chǎn)生，就要搞清它來自何方。反移情反移情使治療者對(duì)病人的情感反應(yīng)，使治療者對(duì)病人的移情，是治療者對(duì)病人移情的反應(yīng)。治療者的反移情也是潛意識(shí)沖突的結(jié)果。反移情反應(yīng)的形式一致的：治療者與病人的情感態(tài)度發(fā)生共情。互補(bǔ)的：治療者與病人生活中某個(gè)重要人物的感情發(fā)生共情。在對(duì)反移情的處理中，治療者應(yīng)注意：對(duì)自己的心理發(fā)展及生活事件保持清醒的頭腦。不把病人的感情往自己身上攬。不讓反移情見諸行動(dòng)運(yùn)用反移情以幫助解釋檢查自己的情感反應(yīng)，作為了解病人動(dòng)力學(xué)的線索。當(dāng)體驗(yàn)到互補(bǔ)的反移情時(shí)，要尋找一致的反移情。接受督導(dǎo)和自我體驗(yàn)釋夢(mèng)運(yùn)用夢(mèng)的目的：澄清防御機(jī)制和阻抗幫助認(rèn)識(shí)和解釋移情將病人潛意識(shí)的動(dòng)力學(xué)、沖突、記憶提到意識(shí)水平。幫助自我探索的學(xué)習(xí)心理治療中運(yùn)用夢(mèng)的技術(shù)：治療早期：局限于目前生活經(jīng)歷和夢(mèng)的顯意認(rèn)同和說明夢(mèng)的防御機(jī)制和阻抗局限于夢(mèng)的移情表現(xiàn)治療后期運(yùn)用夢(mèng)去指出潛意識(shí)愿望、恐懼和沖突一個(gè)年輕的單身女實(shí)習(xí)醫(yī)生，在畢業(yè)后的第一年實(shí)習(xí)期間，她卻為經(jīng)治一個(gè)重病人而感到越來越焦慮。盡管她的學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀，卻認(rèn)為自己知識(shí)貧乏，無法勝任工作。一天，她負(fù)責(zé)一個(gè)病人的治療，盡管她全力救治，病人還是死了。雖然所有的人都認(rèn)為她已盡到了責(zé)任，但她卻認(rèn)為是自己延誤了病人。當(dāng)晚的夢(mèng)：獨(dú)自一人在一個(gè)陌生的地方。開始，她感到不知所措，接著為自己缺乏主見而羞愧。她注意到自己是在一個(gè)火車站附近，于是決定走進(jìn)去問問這是什么地方。她想，她能夠找到一個(gè)書店，去買一本地圖冊(cè)。她盤算著下一步怎么做。這樣，在夢(mèng)中的她感到踏實(shí)多了。結(jié)束治療精神分析治療結(jié)束的指標(biāo)病人感到癥狀消除病人理解自己的防御病人認(rèn)識(shí)和理解自己的移情反應(yīng)病人能從事自我探索，作為解決內(nèi)心沖突的方法。結(jié)束階段的工作：病人：回顧治療經(jīng)過體驗(yàn)和掌握分離和失落再度體驗(yàn)和掌握移情開始自我探索病人和治療者：確定治療中令人失望的、局限性的和不成功的方面討論今后心理治療的可能性討論今后的計(jì)劃結(jié)束階段幫助治療者的技術(shù)訓(xùn)練有素的自省熟悉精神分析治療的局限性督導(dǎo)個(gè)別精神分析或深層精神分析治療如何評(píng)價(jià)心理治療的療效？成功的治療不成功的治療：其中注意療效是動(dòng)態(tài)的、匹配問題精神分析治療中的實(shí)際問題設(shè)置通電話自殺病人危險(xiǎn)病人禮物軀體疾病給予忠告治療者的失誤短程精神分析治療側(cè)重于解決某個(gè)方面的沖突，以達(dá)到改變某種行為的目的。比長(zhǎng)程心理治療更依賴于病人自身的能力代表人物：弗蘭茲.亞歷山大、戴維.馬蘭、詹姆斯.曼等人病人的選擇：必要條件：有能力識(shí)別焦點(diǎn)沖突有從感情的關(guān)系上考慮問題的能力強(qiáng)烈的治療動(dòng)機(jī)問題較單一在生活中至少能與一個(gè)人建立密切關(guān)系對(duì)嘗試性的解釋反應(yīng)良好治療者：能與病人建立感情上的交往排除重性抑郁癥、精神病及“見諸行動(dòng)”的病人排除邊緣性、自戀性人格障礙及偏執(zhí)障礙的病人具有投射、分裂、否認(rèn)防御機(jī)制的病人很難在短期形成治療聯(lián)盟。焦點(diǎn)沖突的選定是短程精神分析治療評(píng)估工作中最重要的部分。尋找焦點(diǎn)的方法：了解起病誘因、早年心理創(chuàng)傷、重復(fù)的行為模式夢(mèng)當(dāng)前生活中的沖突與兒童時(shí)期的