神經(jīng)內(nèi)科病歷模板

神經(jīng)內(nèi)科病歷模板神經(jīng)內(nèi)科病歷模板神經(jīng)內(nèi)科病歷模板神經(jīng)內(nèi)科病歷模板編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:神經(jīng)內(nèi)科病歷模板神經(jīng)內(nèi)科病歷模板神經(jīng)內(nèi)科病歷

1．現(xiàn)病史（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長(zhǎng)短等。

（2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。

（3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散，引起發(fā)作加劇的原因，對(duì)各種治療的結(jié)果。（4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過(guò)程。

（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無(wú)先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過(guò)去治療情況，間歇期有無(wú)其他癥狀。

（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。

（7）視力障礙：有無(wú)復(fù)視、視力減退等。

2．過(guò)去史

有無(wú)腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲(chóng)病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等。

3．個(gè)人史

嗜好、飲食習(xí)慣、工作能力、社會(huì)環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢問(wèn)生產(chǎn)經(jīng)過(guò)、身體和智力的發(fā)育情況。

4．家族史:要突出遺傳史，對(duì)各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。

5．體格檢查

應(yīng)注意有無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)（顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）及血管（如頸部血管）雜音。

6.神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查

（1）一般情況：意識(shí)、定向力、記憶力、失語(yǔ)、構(gòu)音、智力。

（2）顱神經(jīng)檢查。

（3）運(yùn)動(dòng)：步態(tài)、肌力（0～5級(jí)）、肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)[指鼻試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、羅姆伯格（Romberg）征]、不自主運(yùn)動(dòng)。

（4）感覺(jué)：淺（痛、觸、溫）、深（震動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)）、復(fù)合感覺(jué)（皮層感覺(jué)）（定位、辨質(zhì)、體形覺(jué)）。

（5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡達(dá)克（Chaddock）征]。

（6）括約肌功能。

（7）植物神經(jīng)檢查：皮膚色澤、溫度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應(yīng)等。

（8）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格（Kernig）征、布魯辛斯基（Brudzinski）征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1．精神狀態(tài)意識(shí)清晰，情感淡漠，定向力、記憶力。計(jì)算力好，理解判斷好，自知力存在。

2．顱神經(jīng)

（1）嗅神經(jīng)嗅覺(jué)正覺(jué)。

（2）視神經(jīng)神力近視力左0．7右0．8

遠(yuǎn)視力（因臥床未查）

視野指測(cè)無(wú)缺損。

眼底視盤邊緣清，生理凹陷存在，動(dòng)脈變細(xì)，銅絲狀，動(dòng)脈：靜脈=1：3，反光增強(qiáng)，有靜脈交叉壓跡。

瞬目反射存在

（3）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)瞼裂對(duì)稱，無(wú)上瞼下垂，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2．5mm，等圓，直接、間接光反應(yīng)均存在，調(diào)節(jié)反射好。

（4）三叉神經(jīng)右面部痛覺(jué)消失，觸覺(jué)減退；左面部痛、觸覺(jué)存在，顳頰部無(wú)肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無(wú)偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常。

（5）面神經(jīng)兩側(cè)面部對(duì)稱，無(wú)面肌痙攣，露齒時(shí)右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對(duì)稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺(jué)正常。

（6）聽(tīng)神經(jīng)雙側(cè)Rinne試驗(yàn)均氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)居中，Schwabach試驗(yàn)正常。

（7）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)聲音無(wú)嘶啞，飲水無(wú)嗆咳，發(fā)“阿”音時(shí)右側(cè)軟愕上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后1/3味覺(jué)存在。

（8）副神經(jīng)轉(zhuǎn)頭及聳肩運(yùn)動(dòng)力均弱，胸鎖乳突肌上部無(wú)萎縮。

（9）舌下神經(jīng)張口時(shí)舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無(wú)萎縮及纖顫。

3．運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達(dá)，猶如運(yùn)動(dòng)員。

不自主運(yùn)動(dòng)：無(wú)。

肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側(cè)肢體正常。

肌力：右上肢0級(jí)，右下肢I(xiàn)I—III級(jí)，左側(cè)肢體V級(jí)。

共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：左上肢指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，左下肢跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動(dòng)受限而無(wú)法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無(wú)法完成。

聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)：無(wú)法完成。

步態(tài)：無(wú)法進(jìn)行。

其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動(dòng)作，自如。左手握拳5s后松開(kāi)，拇指呈對(duì)掌狀持續(xù)8s；反復(fù)多次可正常。叩擊大魚(yú)際肌和腓腸肌，均可見(jiàn)強(qiáng)直性肌球，持續(xù)10s。

4．感覺(jué)系統(tǒng)

淺感覺(jué)：右半身痛覺(jué)消失，觸覺(jué)減退，左半身痛覺(jué)、觸覺(jué)正常，溫覺(jué)、冷覺(jué)未查，詳見(jiàn)感覺(jué)查圖。

深感覺(jué)：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)消失，深部壓痛感減弱，左側(cè)肢體正常，見(jiàn)感覺(jué)檢查圖。

復(fù)合感覺(jué)：右半身圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、皮膚定位覺(jué)消失，左半身正常。

5．反射

深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、燒骨膜反射、膝腱、踝腱反射升++，右側(cè)+++。無(wú)髕、踝陣攣。

淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，歷反射消失；左側(cè)均存在。肛門反射存在。

病理反射：雙側(cè)巴彬斯基征（Babinski）恰多克征（Chaddock），奧本漢姆征（Oppenheim），戈登征（Gordon），羅索里摩征（Rossolimo），右