行為治療的理論和方法課件

行為治療的理論和方法

上海市心理咨詢中心

張新凱行為治療的定義最早應(yīng)用試驗和操作條件反射原理來認識和治療臨床問題強調(diào)問題、針對目標和面向?qū)泶_認、檢查和監(jiān)察病人的病理心理及有關(guān)功能障礙的行為問題分析有關(guān)環(huán)境影響因素確定操作化目標和制定干預(yù)的措施改善病人適應(yīng)功能的數(shù)量、質(zhì)量和整體水平行為治療的歷史發(fā)展什么是行為治療行為治療又稱為行為矯正治療或?qū)W習(xí)治療，是現(xiàn)代心理治療的一種重要形式或流派。它是在行為主義理論基礎(chǔ)上，特別是在巴甫洛夫經(jīng)典條件反射原理和新行為主義者斯金納操作條件反射原理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的處理病人和改變不良適應(yīng)行為的一整套行為矯正治療技術(shù)方法和原則的集合。按照行為主義觀點，動物與人的行為均服從”決定論”原則，即認為行為是一種從屬變量，通過對獨立變量（環(huán)境因素與認知因素）施加影響，可以使行為改變。也就是說，人的行為習(xí)慣是在某種特定條件下經(jīng)常出現(xiàn)和相對穩(wěn)定的行為反應(yīng)，是通過學(xué)習(xí)過程而獲得的。有關(guān)行為治療的理論異常行為學(xué)習(xí)原則行為評估特異性靶行為治療策略各不相同直觀性行為和人際行為治療性干預(yù)行為治療反映了應(yīng)用科學(xué)對臨床問題的處理干預(yù)適應(yīng)行為主義的基本假設(shè)人格及其行為是環(huán)境決定的人和動物的行為受同一原理支配人的行為是可以客觀描述的人的行為是習(xí)得的人的行為是可知的人的行為是可變的行為主義的基本理論范式1、經(jīng)典條件反射UCS→UCRUCS＋CS→UCRCS→CR2、操作條件反射3、模仿學(xué)習(xí)巴甫洛夫

經(jīng)典條件反射

華生:小男孩對大自鼠產(chǎn)生恐怖每當小孩伸手去玩弄白鼠時，實驗者在他背后猛擊鐵棒，突然發(fā)出很大時響聲，這樣結(jié)合幾次以后，很快就在小孩身上形成對小動物的恐怖性條件反應(yīng)。即當小動物出現(xiàn)時，小孩就會表現(xiàn)出驚恐、哭泣、吵鬧及其他行為紊亂。而且進一步還發(fā)現(xiàn)，這種恐懼反應(yīng)可泛化到其他白色帶毛的小動物或與大白鼠相類的刺激物，如自兔、白貓或白色帶毛的玩具等。這一實驗有重要意義，它告訴我們：神經(jīng)性恐怖癥可以通過條件化的程序形成，學(xué)習(xí)過程也許能夠解釋為什么人會發(fā)生不適當?shù)目謶址磻?yīng)和躲避行為。通過采用相反的條件學(xué)習(xí)程序同樣也能用于消退或去除那些習(xí)得的不良反應(yīng)。即每當出現(xiàn)為小孩觸到恐懼的小動物（負性刺激〕時，就同時給予一個能引起小孩高興、愉快的刺激，使玩具動物逐漸接近小孩，最后使其消除了“恐怖”.桑代克的聯(lián)想學(xué)習(xí)理論學(xué)習(xí)是通過不同的刺激和反應(yīng)相互聯(lián)系的結(jié)果；同時認為學(xué)習(xí)過程都具有”嘗試與錯誤”或“偶然成功”的性質(zhì)。即在學(xué)習(xí)過程中，把正確的反應(yīng)加強而把錯誤的反應(yīng)減弱。他把一只貓放在籠子里，籠外放置食物，貓不斷嘗試弄開籠子的活門，直到成功地打開了門，取得食物，如此重復(fù)數(shù)次后，貓便學(xué)會進人籠子后就立刻去把門打開，取食，所需時間也越來越短。貓的行為正好說明了“嘗試與錯誤”的學(xué)習(xí)過程，不適當?shù)男袨橹饾u減少，正確地解決問題的反應(yīng)也就建立起來。桑代克得出了一些學(xué)習(xí)法則，主要是效果律和練習(xí)律。斯金納

操作性條件反射<<科學(xué)與人類行為>>(1953)

斯金納箱箱內(nèi)裝有一個杠桿，杠桿的一端和食盤相聯(lián)系。當動物壓下杠桿，就會有食物進人盤內(nèi)，這時動物就可得到食物。斯金納實驗所使用的動物是白鼠。當把饑餓的自鼠放進箱子里，白鼠開始時在箱子里不斷地亂跑，偶然地把杠桿壓下，這時白鼠就會發(fā)現(xiàn)有食物出現(xiàn)在盤子里，于是得到了食物，這樣偶然地把杠桿壓下，繼而得到食物，經(jīng)過多次重復(fù)的階段以后，動物就會建立主動的行為反應(yīng)。這里，白鼠的按壓杠桿的行為是操作性的，是一種主動的行為。行為出現(xiàn)的后果—得到食物（強化）反過來又成為下一次行為（壓杠桿）出現(xiàn)的原因。所以在這種實驗過程中，白鼠壓桿行為（反應(yīng)）的頻數(shù)會不斷地增加。反之，如果去掉壓桿與得到食物的聯(lián)系，即壓下了杠桿，卻沒有食物出現(xiàn)，得不到食物，反復(fù)幾次以后，白鼠壓桿行為（反應(yīng)）的頻數(shù)就會不斷地下降。此乃操作條件反應(yīng)的消退。斯金納的動物操作條件反應(yīng)實驗，除了白鼠壓桿實驗以外還有有名的白鴿啄食實驗。強化的類型

正強化：給予一個好刺激。當一個適應(yīng)性行為出現(xiàn)后，即時給予獎勵。獎勵可以是物質(zhì)獎勵，也可以是精神獎勵。負強化：去掉一個壞刺激。為引發(fā)所希望的行為而設(shè)立。當不適應(yīng)行為不出現(xiàn)時，立即停止對其批評或懲罰。懲罰的類型

正懲罰：施加一個壞刺激。當不適應(yīng)行為出現(xiàn)時給予處罰的方法，使之感到不快。負懲罰：去掉一個好刺激。當不適應(yīng)行為出現(xiàn)時，不再給予原有的獎勵。如小孩表現(xiàn)不好，取消其外出玩耍的權(quán)利。班德拉社會學(xué)習(xí)理論兒童都可通過觀察習(xí)得這一行為。從而肯定了觀察或模仿學(xué)習(xí)在習(xí)得行為的過程中的普遍意義。在模仿學(xué)習(xí)過程中，被模仿者又稱為模特或范型?！胺缎汀灰欢ū仨毷侨?，可以是書、電視、電影、一漫畫，真實的或抽象性的客體、人以及情境，均可起到范型作用。人的各種行為特別是操作性行為，無論是適應(yīng)性行為還是不良行為，都是通過后天學(xué)習(xí)獲得的。因此，通過同樣的途徑，也可以改變不良行為，或重新學(xué)習(xí)健康的適應(yīng)性行為。在家庭生活中，如果一個母親在孩子面前表現(xiàn)出對小動物特別害怕，其子女也會對此感到懼怕；如果孩子在一個吝嗇小氣的家庭環(huán)境中長大、也會形成一種心胸狹窄、斤斤計較的性格。這是所謂的“示范效應(yīng)”，學(xué)習(xí)者在觀察了示范者的行為以后，還可能表現(xiàn)出與示范者不同，但又有聯(lián)系的行為。即通過觀察與模仿學(xué)習(xí)，可以獲得與示范者行為相類似的一大類行為。例如，兒童看了一場打斗電視或電影以后，其攻擊或敵對行為有所增加，衣家庭或?qū)W校等許多場合都表現(xiàn)得更粗魯和更有攻擊性。這稱為模仿學(xué)習(xí)的誘發(fā)效應(yīng)或泛化效應(yīng)。臨床問題的行為分析（一）治療的問題和目標是什么？

了解病人的一般特征及缺少哪些是應(yīng)行為或有哪些不良行為。病人的問題往往與行為反應(yīng)的時間或關(guān)聯(lián)不恰當有關(guān)，因此對問題的評估和目標的制訂必須考慮到客觀、主觀、情感、社會及認知等各個方面如何測量和監(jiān)察治療的過程？

對每一個問題和目標都要進行行為的特異化，同時監(jiān)察出現(xiàn)的頻率、時間、形式、潛伏期和內(nèi)容。治療目標的可操作化有助于治療醫(yī)師確定所選干預(yù)技術(shù)是否有效，并且為行為治療提供實驗基礎(chǔ).臨床問題的行為分析(二)使問題持續(xù)存在的環(huán)境因素有哪些？由于行為分析考慮到臨床問題與環(huán)境誘因和結(jié)果的功能性聯(lián)系，因此在制訂治療計劃以前，了解病人目前有關(guān)的社會及環(huán)境因素很重要，同時矯正之以取得較好的治療效果那一種干預(yù)技術(shù)比較有效？治療醫(yī)師要考慮到在治療中應(yīng)該選用哪些行為治療技術(shù)，當然這必須在回答了前面的三個問題之后才能做出比較合理的選擇。一般將學(xué)習(xí)原則配合在治療過程中以爭取獲得最佳治療效果有關(guān)行為治療的名詞解釋行為心理治療（behaviorpsychotherapy）

除操作治療方法以外的行為治療行為分析（behavioralanalysis）

處理臨床問題的收集和分析臨床資料的一種方法，其中包括客觀、明確的定量化描述構(gòu)成病人疾病的那些可能的適應(yīng)不良性反應(yīng)行為治療/糾正的基本特征目的：病人標準：技術(shù)：療程：消除不恰當?shù)男袨榉绞剑‘數(shù)男袨椴涣剂?xí)慣靶癥狀恐怖、焦慮、抑郁、強迫某些心理生理反應(yīng)性功能障礙放松系統(tǒng)脫敏暴露治療與滿灌厭惡治療生物反饋常限時、短程行為學(xué)方法一覽表：確立問題用行為學(xué)術(shù)語來定義和解釋問題和目標，其中包括頻度、強度、持續(xù)時間、形式或性質(zhì)，以及內(nèi)涵制定一份有關(guān)問題和目標的多維問卷，其中包括各個不同水平的人類行為表達及體驗：社會適應(yīng)行為、工具性行為、日常生活活動、情感、認知確定缺少的行為：哪些行為需要增加，提高出現(xiàn)頻率還是形式上加強確定過多的行為：哪些行為需要中止，減少出現(xiàn)頻率還是改變形式確定行為的特征：全方位考慮和認識確定是否用藥物治療來更好地控制癥狀的副作用行為學(xué)方法一覽表：評估的內(nèi)容及方法自我報告問卷和調(diào)查表定式會談自我監(jiān)察行為觀察行為造成的長期后果生物學(xué)方面社會文化方面行為學(xué)方法一覽表：對導(dǎo)致問題持續(xù)存在的條件因素作行為分析問題的誘因：

何時、何處、伴隨著什么？哪些生活事件或應(yīng)激可能會加重或影響問題的發(fā)生或復(fù)發(fā)？癥狀是藥物的副反應(yīng)嗎？或癥狀是認知損害的表現(xiàn)之一嗎？問題行為的后果：

如果忽視這些問題會發(fā)生什么后果？他人表示出同情、關(guān)心或憤怒時又會如何？如果問題解決了，病人會有哪些得與失呢？自我動機：

病人承認自己有問題并且愿意接受治療嗎？病人在治療和完成家庭作業(yè)過程中言行一致嗎？行為學(xué)方法一覽表：因素的評估在下列情況中哪些因素能夠或有助于幫助和支持病人：學(xué)習(xí)技巧應(yīng)用技巧代替缺失的技巧處理癥狀和復(fù)發(fā)在達到康復(fù)的目標進程中那些社會環(huán)境因素需要加強或削弱建立哪些因素來促進和維持實現(xiàn)康復(fù)的目標行為學(xué)方法一覽表：制訂康復(fù)計劃講述總的治療目標和具體的目標確立長期和短期的目標應(yīng)首先鼓勵學(xué)習(xí)獲得重要的技巧確定時間期限治療方案的選擇明確參與人員在治療過程中的各自職責(zé)行為學(xué)方法一覽表：監(jiān)察時程觀察實現(xiàn)目標的進程，而非讓問題持續(xù)存在確保治療方案的實用、方便和合適病人和有關(guān)人員共同記錄和監(jiān)察治療時程使用的有關(guān)方法：目標達到頻率記錄間歇期評定強度評定長期后果的影響行為學(xué)方法一覽表：行為治療的策略建立信任、關(guān)心、溫和及想到尊重的治療性聯(lián)盟是應(yīng)用許多行為技術(shù)的基本手段建立限時的治療手段應(yīng)用行為演練或角色扮演來誘導(dǎo)現(xiàn)實生活中發(fā)生問題的場合給予適當?shù)木€索、提示和指導(dǎo)，使得病人獲得改善安排家庭作業(yè)一小步、一小步非連續(xù)性地給予指導(dǎo)強化行為學(xué)方法一覽表：行為治療的策略鼓勵病人樂觀地看待后果要求病人反復(fù)練習(xí)或?qū)嵺`適應(yīng)性行為將行為變化的信息反饋給病人，定期評價進程和重新確立治療目標強化已取得的進步，減少癥狀的反復(fù)環(huán)境的幫助，其中包括家庭成員及其他方面常用行為技術(shù)及方法系統(tǒng)脫敏暴露療法自信心及社交技巧訓(xùn)練厭惡療法行為輔助工具陽性強化和消除法治療協(xié)議或合同自控法系統(tǒng)脫敏放松訓(xùn)練產(chǎn)生與焦慮反應(yīng)相反的生理效果有許多方法可以產(chǎn)生深度的肌肉放松，如瑜伽、禪、氣功、沉思等技術(shù)等級脫敏表確定引起病人焦慮的所有誘因，并將這些誘發(fā)條件列出來按照產(chǎn)生焦慮嚴重程度的順序列一份等級表脫敏對接觸每一組情景所致焦慮從輕到重地去條件化讓病人實際進入一些在想象中已克服恐懼的現(xiàn)實場合不應(yīng)該強迫病人過早地進入高焦慮的場景適應(yīng)證如果能夠確定引起焦慮的誘因，而這種焦慮又可引起適應(yīng)不良性行為的話，就可以采用系統(tǒng)脫敏放松訓(xùn)練1、準備工作2、放松順序3、放松方法4、其他放松法系統(tǒng)脫敏治療原理：交互抑制，反條件學(xué)習(xí)適應(yīng)癥：恐怖癥程序：1、放松訓(xùn)練2、建立焦慮等級層次3、脫敏三步曲放松想象脫敏報告SUD(subjectiveunitsofdiscomfortscale)0255075100心情平靜輕度恐懼中等程度恐懼高度恐懼極端恐懼恐懼的主觀度量尺度注意事項：1、要穩(wěn)定達到一個事件，連續(xù)3次2、一次治療解決2—3個SUD即可3、SUD達到10即可4、如果脫敏降不下來，可增加一個等級滿灌治療（沖擊療法）基本原理——“真實性檢驗”、“消退”適應(yīng)癥：恐怖、焦慮、強迫操作案例注意事項1、確定任務(wù)必須完成，否則起反作用2、每次記錄SUD,給以強化漸進性肌肉放松的基本步驟握緊拳頭——放松；伸展五指——放松收緊二頭肌——放松；收緊三頭肌——放松聳肩向后——放松；提肩向前——放松保持肩部平直轉(zhuǎn)頭向右——放松；轉(zhuǎn)頭向左——放松屈頸使下頦觸到胸部——放松盡力張大嘴——放松；閉口咬緊牙關(guān)——放松盡可能地伸舌——放松；盡可能的卷舌——放松舌頭用力抵住上顎——放松；舌頭用力抵住下顎——放松漸進性肌肉放松的基本步驟用力張大眼睛——放松；緊閉雙眼——放松盡可能地深吸一口氣——放松肩胛用力抵住椅子、拱背——放松收緊臀部肌肉——放松；臀肌用力抵住椅墊——放松伸腿并抬高15～20厘米——放松盡可能地“收腹”——放松；挺腹并繃緊——放松伸直雙腿、足趾上翹背屈——放松；足趾伸直趾屈——放松屈趾——放松；翹趾——放松暴露療法滿灌療法逃避誘發(fā)焦慮的境遇實際上是條件反射性地強化了焦慮讓病人面臨能產(chǎn)生強烈焦慮的環(huán)境或想象之中，并保持相當時間，不允許病人逃避，從而消除焦慮和預(yù)防條件性回避行為發(fā)生焦慮癥狀是波動變化的，有一個開始、高峰和下降的過程一般約5次左右，每次1～2小時，很少有超過20次療效取決于每次練習(xí)時病人能堅持到心情平靜和感到能自制為止暴露療法逐級暴露避免突然發(fā)生強烈的焦慮反應(yīng)基本過程與滿灌法相似通過由輕到重逐級進行沒有特別的放松訓(xùn)練，且治療往往是在實際生活環(huán)境中進行，而非想象訓(xùn)練參與示范讓病人通過模仿來學(xué)習(xí)，即通過觀察他人的行為和行為后果來學(xué)習(xí)在示范中逐步增強恐怖的刺激性境遇等級表在后幾項聯(lián)系中需要延長間歇期，反復(fù)訓(xùn)練幾個療程自信心及社交技巧訓(xùn)練教導(dǎo)病人在社會環(huán)境中如何恰當?shù)嘏c人交往，用能夠使對方接受的方式來表達出自己的觀點，即達到目的同時又不傷害和貶低他人。用于自信訓(xùn)練的行為技術(shù)有：角色示范脫敏陽性強化應(yīng)用行為學(xué)習(xí)原則來進行社會技能方面的系統(tǒng)訓(xùn)練，可以幫助病人恢復(fù)自信，同時也注重改善病人在現(xiàn)實生活中所存在的一些問題治療師在社交技巧訓(xùn)練中的工作主動幫助病人找出和制訂人際交往中的具體目標鼓勵樹立信心，明確治療努力的方向，以及了解角色扮演前的求治動機協(xié)助病人設(shè)計一些可能的場景通過制訂場景和安排病人及有關(guān)人員扮演一些角色來進行角色練習(xí)鼓勵病人行為演練——讓病人和他人共同練習(xí)向病人自我示范適應(yīng)性交往行為在角色扮演過程中鼓勵和提示病人通過指導(dǎo)、伴隨、密切觀察和支持病人使訓(xùn)練生活生動活潑治療師在社交技巧訓(xùn)練中的工作對病人出現(xiàn)的言語和非言語行為技巧不斷給予反饋性鼓勵和表揚找出病人存在的言語和非言語行為問題，并提出矯正的方案忽略或抑制不恰當和不好的行為逐步獲得塑造行為改善采納病人的好建議并在行為演練或角色扮演過程中應(yīng)用和實踐評估社交桿織機問題解決方面所存在的問題并給予矯正布置行之有效的家庭行為作業(yè)厭惡療法在某一特殊行為反應(yīng)之后緊接著給予一厭惡刺激，最終會抑制和消除此行為常用于治療酒依賴或藥癮、性欲倒錯，以及其他沖動性或強迫性行為障礙給予厭惡刺激要有足夠的量，使得病人產(chǎn)生痛苦，且持續(xù)時間較長，否則難以見效常有技術(shù)：手淫厭膩（masturbatorysatiation）隱匿性強化伴嗅覺厭惡（covertsensitizationwitholfactoryaversion）行為輔助工具與治療協(xié)議病人在自然環(huán)境下使用行為輔助工具來幫助學(xué)習(xí)比較適應(yīng)的行為方式用節(jié)拍器控制的言語訓(xùn)練來治療青少年和成年人的嚴重口吃障礙使病人產(chǎn)生深度的肌肉放松或?qū)W會對緊張和焦慮的控制用電子信號系統(tǒng)來矯正家庭中錯誤的溝通方式對某些強迫障礙采用小量電刺激治療行為輔助工具只能作為一種輔助措施來促進病人學(xué)習(xí)新的適應(yīng)性行為治療協(xié)議是指應(yīng)用建立治療協(xié)議的方法幫助關(guān)系密切的雙方找出他們最希望看到對方的行為，可以用書面的形式寫下來，成為一種臨時的合同陽性強化和消除法（positivereinforcementandextinction）根據(jù)操作條件反射理論，如果在一種行為之后得到獎賞，那么這種行為在同樣的環(huán)境條件下就會持續(xù)和反復(fù)出現(xiàn)如果行為之后得到的是懲罰或者根本就沒有反應(yīng)，那么這種行為就會在同樣的環(huán)境條件下減弱或不再出現(xiàn).代幣法：給病人一定數(shù)量可以代幣的籌碼來獎賞其適應(yīng)性行為可用于長期住院的精神病人，而且還可用于急性精神病人、精神發(fā)育遲滯、兒童孤獨癥，以及少年管教犯神經(jīng)癥行為的矯正策略選擇和確定靶行為測量靶行為選擇某一適當?shù)膹娀蛩亟C會于最初出現(xiàn)微弱靶行為后立即給予強化因素觀察進程自控法讓病人主動參與制定和執(zhí)行行為矯正的方案，從而達到改變不良行為的目的適用于改變那些根深蒂固的習(xí)慣，也可作為輔助其他治療的手段治療步驟：分析情境處理誘因處理后果行為治療應(yīng)用研究的歸納心理社會治療既可以單獨選用，也可以與生物學(xué)療法或更多的綜合性措施合并使用行為治療雖然比非治療的對照組或安慰劑組療效要好，但并不能說明它優(yōu)于其他心理治療方法行為治療作為一種方法是很有發(fā)展前景的，但不能超出個案研究或半實驗性評價或證明的范圍來證實尚缺乏肯定的評價行為治療對常見疾病的療效比較療效肯定：基本有效：可能有效：無效：焦慮障礙、精神分裂癥、心身障礙、性功能失調(diào)、進食障礙、品行障礙、注意缺陷和多動障礙、孤獨癥和精神發(fā)育遲滯心境障礙、心身障礙、同性戀、遺傳性精神障礙、神經(jīng)性厭食焦慮障礙、軀體形式障礙、哮喘、性心理障礙、兒童抑郁癥雙相或精神病性抑郁癥、分離性障礙行為治療對一些疾病的應(yīng)用心血管疾病精神集中于一個重復(fù)的外界或內(nèi)部刺激肌肉的松弛對放松訓(xùn)練的療效期望適于原發(fā)性高血壓和對抗高血壓藥物效果不好的病人頭痛對緊張性頭痛，生物反饋是讓病人學(xué)會減輕頭頸部肌肉的緊張水平對偏頭痛，生物反饋的內(nèi)容包括從指尖或手的溫?zé)岱答仯约巴ㄟ^反饋信號來檢測外周顳頰動脈的血管舒張胃腸道疾病行為治療是功能性胃腸道疾病治療的最有效