產(chǎn)科大出血病人的麻醉管理

產(chǎn)科大失血的麻醉管理內(nèi)容01產(chǎn)科大出血的處理02麻醉管理03輸血方案及監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦死亡原因產(chǎn)科出血27%羊水栓塞12%妊娠合并心臟病10.9%妊娠期高血壓8%AshutoshWali,MD,FFARCSI,MayaS.Suresh.MaternalMorbidity,Mortality,andRiskAssessment.AnesthesiologyClin26(2018):197–230孕產(chǎn)婦死亡原因產(chǎn)科出血位于我國(guó)孕產(chǎn)婦四大死亡原因之首（產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓、產(chǎn)褥感染）孕產(chǎn)婦進(jìn)入ICU的主要原因孕產(chǎn)婦死亡率是世界公認(rèn)的衡量國(guó)民健康水平與社會(huì)進(jìn)步的指標(biāo)之一出血是可以預(yù)防的，產(chǎn)婦不應(yīng)因出血而死亡產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000mL嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000mL難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血原因子宮收縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙四大原因可以合并存在，也可以互為因果;每種原因又包括各種病因和高危因素。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生妊娠生理子宮血流量孕早期50ml/min,足月500-700ml/min妊娠末期血容量增加35%-40%（1000-1500ml),達(dá)到100ml/kg每次宮縮有300-500ml血輸回體循環(huán)凝血因子、纖維蛋白原相對(duì)含量增加正常孕期已為分娩失血做好了準(zhǔn)備，除非失血>1500ml,正常范圍內(nèi)失血不需要輸血產(chǎn)科出血的特點(diǎn)大量消耗凝血因子易并發(fā)DIC急性大量出血，出血速度：數(shù)分鐘可達(dá)上千毫升手術(shù)止血困難術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員及輸血科及時(shí)有效交流，評(píng)估急性失血關(guān)鍵環(huán)節(jié)、出血量，多學(xué)科配合盡早介入搶救治療輸血科重視大多數(shù)胎盤植入產(chǎn)婦都需要切除子宮，嘗試剝除胎盤往往伴有大量失血，延遲決定切除子宮則失血在所難免產(chǎn)科出血直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡病例中，64%和不規(guī)范治療相關(guān)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到出血的危險(xiǎn)因素沒(méi)有準(zhǔn)確評(píng)估出血的程度沒(méi)有迅速?zèng)Q策治療手術(shù)治療2子宮壓迫縫合術(shù)3盆腔血管結(jié)扎術(shù)1宮腔填塞術(shù)6暫時(shí)性動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)5子宮切除術(shù)4經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)麻醉管理充分術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估，可顯著改善預(yù)后1建立至少兩條大口徑靜脈通路，動(dòng)脈和中心靜脈置管2高度懷疑胎盤植入，選擇全身麻醉3體溫保護(hù)4SVV、CO高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)5TEG個(gè)體化精準(zhǔn)化輸血、凝血功能管理6嚴(yán)重出血患者，避免使用丙泊酚，劑量依賴性的子宮收縮力降低7吸入性麻醉藥降低子宮收縮力,1.5個(gè)MAC,子宮收縮力降低50%8大量輸血方案及監(jiān)測(cè)大量輸血定義3h內(nèi)輸血超過(guò)一半血容量成人患者在＜24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U＜24h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg出血量評(píng)估稱重法、容積法監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400~500mL推薦治療目標(biāo)Hb>8g/dl01血小板50×109/L02纖維蛋白原>0.75-1g/L(1.5g/L)03PH>7.2BE<-6乳酸<4.0mmol/L04鈣>1.1mmol/L05體溫>35℃062大量輸血合并癥凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血酸堿代謝紊亂低體溫輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷低鈣血癥、高鉀血癥酸中毒、低體溫和凝血障礙“致命三聯(lián)征”是導(dǎo)致死亡的主要原因大量失血搶救策略維持組織灌注與氧供：建立快速有效液體復(fù)蘇靜脈通路輸液:晶體液與膠體液同時(shí)輸注，一般兩者比例為2（或3）︰1輸注速度和液體加溫比液體種類更為重要晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒及時(shí)合理輸注血制品，血源是大輸血的瓶頸盡快控制致命性出血，壓迫阻斷血管，待血制品到位再行手術(shù)胎兒娩出后，平均動(dòng)脈壓50mmHg為允許性低血壓，可減少出血血?dú)怆娊赓|(zhì)、血常規(guī)、凝血功能等監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞輸注3-5單位后使用冰凍血漿（凝血因子和血容量）血液成分比例為紅細(xì)胞懸液：新鮮冰凍血漿1-2：1紅細(xì)胞輸注10u，血漿輸注1000ml后，增加10u冷沉淀（補(bǔ)充Fib和FⅧ）根據(jù)血小板功能和數(shù)量輸注1-2治療劑量血小板（1個(gè)治療劑量200ml，提升血小板30-50×109/L）成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液≥15～18u，或輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg體重時(shí)應(yīng)立即檢測(cè)血常規(guī)、凝血試驗(yàn)和TEG，并應(yīng)每隔1～2h重復(fù)1次每增加10u紅細(xì)胞加做一次以明確凝血及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)成分輸血推薦大輸血方案MTPMTP的意義：MTP是一個(gè)預(yù)先制定好的血液成分的投遞方案，旨在患者出現(xiàn)無(wú)法控制出血的急性復(fù)蘇階段，在混亂的搶救過(guò)程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分目的：早期糾正凝血功能和失血性休克的容量問(wèn)題國(guó)際創(chuàng)傷中心廣為接受的MTP1:1:1(RBC,FP,platelets)歐美1URBC400ml全血制成，我國(guó)1URBC200ml全血制成臨床觀察發(fā)現(xiàn)難以預(yù)測(cè)確切的需要量，可能導(dǎo)致血液成分過(guò)量和浪費(fèi)啟動(dòng)MTP的時(shí)機(jī)01急性失血>3000ml,致命性的出血沒(méi)有得到控制02輸入RBC>5U(歐標(biāo)），出血沒(méi)有得到控制，存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)03預(yù)計(jì)總需求RBC>10U，（Hb≤4g/L)血栓彈力圖TEG與常規(guī)凝血試驗(yàn)相比，操作簡(jiǎn)便，全血、血漿均可15-20min自動(dòng)形成報(bào)告，具有初步診斷功能TEG能夠提供包括各種凝血因子、血小板功能和纖維蛋白溶解凝血整體情況，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以30mi