尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件

尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢ppt課件尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢ppt課件尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢ppt課件尿毒癥繼發(fā)性

重度甲旁亢的診療尿毒癥繼發(fā)性重度甲旁亢一、定義二、流行病學三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查及影像學檢查五、治療寫作能力作為一種語文教學綜合成果和學生語文綜合素養(yǎng)的體現(xiàn)，無論教育教學如何改革一直以來都是每一位一線語文教育工作者最關注的話題。寫作能力的提升也就自然而然的成為了語文教學的重中之重。那么如何達到提高寫作能力的目的呢，老師們在教學實踐中都積累并總結許多寶貴的經(jīng)驗。今天我就如何提高學生的創(chuàng)新寫作能力談談我的個人觀點及做法。1觀察積累是基礎《全日制幾年義務教育語文課程標準（2011）》中關于初中階段寫作教學的目標指出：“寫作要有真情實感，力求表達自己對自然、社會、人生的感受、體驗和思考?！币驗?，當前學生寫作中普遍存在兩種傾向：第一缺乏獨特的情感體驗。比如：在教學中為避免為文造情指導學生加深對生活體驗后很多同學作文中出現(xiàn)夜里母親為我蓋被子，目送我上學等老師列舉過的生活細節(jié)，而且敘述過程中沒有細致的描寫和抒情。第二是堆砌辭藻。很多孩子的文章讀來如霓虹燈般炫麗閃爍，而洗盡鉛華后只剩下一張白紙。究其原因主要是學生缺少日常的觀察和生活的積累。沒有體驗自然也談不上感悟和思考。因此，寫作首先要注意觀察與積累。1.1留心積累，夯實基礎俗話說：“巧婦難為無米之炊”沒有好的材料自然寫不出好的文章。生活的積累是寫作的源泉，就像羅丹所說的“生活中缺少的不是美，而是一雙發(fā)現(xiàn)美的眼睛?！敝挥袑ι畛錆M熱情，對觀察的事物充滿濃厚興趣，不怕費力，不避艱辛的人才能真正有所收獲。因此，我們要培養(yǎng)學生做生活的有心人，善于留心觀察身邊的事物，到大自然中去陶冶美的性情，到社會生活中去發(fā)現(xiàn)美的事物。生活中的點點滴滴的美如一粒粒細沙，讓我們通過不斷的積累在心中將它們打磨成一顆顆美麗的珍珠。1.2留心觀察，抓住特征“世界上沒有兩片完全相同的葉子”其實何止是葉子，只要你留心觀察任何事物都有其獨有特征。而這些特征需要我們通過留心的觀察才能把握。觀察意味著對現(xiàn)實的尊重，對寫作規(guī)律的尊重。莫泊桑初學寫作的時候他的老師就要求他描寫大劇院門前上百輛馬車中的一輛，并讓老師能夠通過他的文章一目了然就可以找到那輛馬車。因此，我們要注意培養(yǎng)學生細心觀察的習慣，使他們在細心觀察的基礎上善于找出同類事物千差萬別的個性和特征。要極力避免學生自己的主觀片面性，避免“想當然”。2分析提煉是關鍵沒有材料或材料不足，自然寫不好文章。但有了材料如果不精心選材，仍然寫不出好的文章。目前，有很多作文中出現(xiàn)許多偏離題意或內(nèi)容龐雜的現(xiàn)象，其主要原因在于學生審題不清或缺乏準確選材的能力。2.1審明題意，選取材料材料是為主題服務的，因此，在選擇材料前，必須要明確文章的體裁及文章所要表達的中心思想。針對中心思想準確選材。而我們有些學生選材缺乏針對性，有用沒用一起上，結果造成“下筆千言，離題萬里”的結果。其次，要選取典型材料，有些同學在寫作過程中對所積累的材料難于割舍造成文章冗長雜沓，甚至偏離了主題。因此，寫作過程中要訓練學生忍痛割愛，選擇那些反映事物本質(zhì)、有代表性有說服力的材料。同時，還應注意材料的真實性和可信性。2.2立意深刻，創(chuàng)意新穎無論何種體裁的文章，都需要通過材料烘托主題。因此，看一篇文章是否成功，首先就要看作者是否是透過現(xiàn)象，抓住本質(zhì)，對生活是否有深刻的認識和獨到的見地，即立意要深刻。其次，在立意深刻的基礎上，還要看作者的創(chuàng)意是否新穎，即作者在文章中所提出的見解，所抒發(fā)的感受，不落俗套，否則人云亦云，則沒有新意。因此，在寫作訓練中，應拓寬學生視野，鼓勵學生大膽想象，在文章中體現(xiàn)自己的獨特性，這樣就會抓住讀者，給人一種新鮮醒目的感覺。3表達能力是重點作文能力應包括認識生活和反映生活兩方面的能力。認識生活需要敏銳的觀察力和深刻的分析能力，而反映生活則需要準確的表達能力。人類情感的表達方式有很多，這里我只談口頭表達和書面表達兩種。3.1口頭表達能力訓練常規(guī)化學生表達能力的體現(xiàn)，首先表現(xiàn)在是否有敏捷的思維和準確的語言表達能力，口頭表達能力的訓練不容忽視的。因此要把表達能力的訓練作為課堂教學中的常規(guī)訓練。在課堂教學中訓練口頭表達能力的方法是多種多樣的。例如講提綱，可讓學生口述自己作文的提綱大意，這樣不僅可以提高學生的構思能力，而且可以了解學生的邏輯思維能力。3.2書面表達能力訓練多樣化寫作訓練的方法是多種多樣的，但無論哪種方法，其最終目的都是要付諸筆端，以書面的形式展現(xiàn)在讀者面前。因此，訓練學生的書面寫作能力才是我們語文課堂教學的主要目的。首先，讓學生養(yǎng)成寫日記和記筆記的好習慣。這樣有益于學生積累作文的素材，有效地解決作文時感到“無話可說”的問題。同時，培養(yǎng)學生寫真事、說實話的好文風，以及快速準確的文字表達能力。因此，它一向是中學語文教師作為提高學生寫作能力的一項重要的經(jīng)常性的工作。其次，選取經(jīng)典文章進行仿寫訓練。因為我們的課文就是很好的范文，在學習了文章的寫作技法、特點后，可以讓學生模仿范文自行命題。如，學習了敘事散文《背影》可讓學生模仿其筆法，通過生活中的小事贊美溫暖的親情。我們深諳寫作是人類須臾不能離開的重要的交際工具，良好的寫作是修養(yǎng)是高質(zhì)量生活的基本條件。這是一道生活的大菜，沒有良好的胃口，就不能達到酣暢淋漓的境界。因此，我們努力探尋寫作過程中素材積累與提煉、主題的分析與確定、表達技巧的訓練方法，不斷穩(wěn)固作文大廈的根基?！冻踔杏⒄Z課標》中明確指出“對初中畢業(yè)生在詞匯方面要求能熟練地運用基本拼讀規(guī)則拼寫單詞；能根據(jù)所學的構詞法判斷和記憶派生詞和合成詞的詞義和詞類，能掌握800個左右單詞，200條左右習慣用語及固定搭配，能夠在筆頭實際中運用。此外，還要求擴大400-500個左右的認讀詞匯。”詞匯教學是英語教學的基礎，是培養(yǎng)學生聽、說、讀、寫四項基本技能的根本條件，學生不掌握一定的詞匯量，就無法進行英語交際。然而，有些教師不重視詞匯教學，認為只要教會學生讀單詞，知道他的漢語意思，課后去背，然后能聽寫出來就完成了詞匯教學。這樣使得學生也就簡單地理解為學習英語就是背單詞。他們花在記憶單詞的時間非常多，在課后，在早讀時間，在考試前，認真觀察一下學生，他們大部分都是在背單詞。單調(diào)的記憶使得缺少興趣，記憶疲勞，遺忘得快。學生對詞匯老是念不出。拼寫易錯，一個詞換個場合和搭配就不懂了。在聽寫訓練時，常因不認識單詞而聽不明白，說不好英語；在閱讀訓練時，遇到生詞就無計可施，不會運用詞匯知識去猜詞義，有的甚至查了字典也弄不明白，影響閱讀速度，又影響理解；在看圖寫話時，看圖能理解故事大意，但由于詞匯知識的缺乏，一提筆卻抓破頭皮也寫不出一個詞來。因此，教師如何在英語教學中克服種種的不便，科學地、系統(tǒng)地把單詞教給學生，“激發(fā)培養(yǎng)學生學習英語的興趣。使學生樹立自信心，養(yǎng)成良好的學習習慣和形成有效的學習策略”。筆者幾年的初中英語教學中，探索總結了以下幾種適用于農(nóng)村中學的詞匯教學方法。一、直觀教學法直觀教學法，就是利用實物、圖片、玩具以及手勢、動作、表情開展的教學方法，生動活潑，容易引起學生興趣，給學生留下深刻印象，不易忘記。愛因斯坦說過“興趣和愛好是最好的教師?！迸d趣是學生學好英語不可缺少的內(nèi)在動力。學生只有體會到學習英語是一種樂趣，而不是枯燥無味的苦役。他的積極性和主動性就能充分調(diào)動起來，學起詞匯來也就事半功倍。因此，在初學階段，詞匯教學就應以培養(yǎng)興趣為主進行教學。這其中首推直觀教學法。如教學BookI(A)Lesson15時，我就帶了一袋水果到教室。我拿出一個蘋果，教室里出現(xiàn)又大又紅的蘋果，學生注意力馬上集中，來了興趣。我問：“What'sthis?It'sanapple.”自問自答，再展開教師問學生答，學生問學生答，反復操練，學生就掌握apple這個詞了。然后我再拿出一個香蕉教學，學生興趣越來越高，因為他們都想著學好了這一個就可以學下一個，都想著我袋子里還有哪些東西。結果這一節(jié)課我不但教了apple，orange，banana，pear，cake，egg這6個本課的生詞，還教了peach這個認讀詞。而且學生也會自己說："What'sthis?It'sapeach."后來，我把蘋果獎給了班里講得最好的那個學生，課堂氣氛達到了最高潮，學生的積極參與性就更高了。有的時候，沒辦法運用實物來教學。比如，boat這個詞就采用簡筆畫來教學。簡筆畫是簡單實用的教具，當然，這要求教師教師簡筆畫功底要扎實，掌握基本繪畫技能，能夠畫得又快又清楚又能表達出所要表達的事物。不能畫一個圈來表示一個蘋果，畫一個正方形來表示一個盒子。學生看不懂圖，自然也就談不上用英語表達了。用手勢、動作配合一定的教具來教一些代詞、副詞，也具有很好的效果。比如，指著近處的書本說thisbook，把書本放遠一些，指著說thatbook，學生很容易就記住this，that，并能區(qū)分其中的不同。動詞用手勢，動作就更容易讓學生接受。象BookI(B)Unit20中，大多數(shù)的動詞，我都是用動作來教的，做一個劃水的動作，說“swim”，做一個跳高的動作，說“jump”。把動作跟詞匯聯(lián)在一起。學生就可以眼觀、耳聽，把新單詞記住了。也可以請學生做動作，教師配合教新詞，學生的參與讓課堂氣氛更活躍、教師，學生的教學就更融治，更能收到事半功倍事半功倍的效果了。二、情景教學法只是學習一個一個的詞匯，而不把它放在語境里使用，那么任何的詞匯也將變得沒有意義。語言學家呂叔湘說過：“詞語要嵌在上下文里頭才有生命，才容易記住，才知道用法?！庇⒄Z詞匯也一樣，學習詞匯一定要放在某個語境里學習，使學生通過語境更加深刻地理解單詞的用法和多種意義，從而對單詞的記憶更加牢固。設置模擬情景來教單詞。情景雖然是模擬的，并不是真實的，但至少也像置身于真正的交際情景中，學生興致勃勃地參與，既能說，也能聽，不但可以學知識，還能真正地交際呢。比如BookI(B)Uint19Lesson74，我先把教室一角布置成了一個小柜臺，放一些食品和飲料，請學生來買賣。買賣進行中告訴學生應怎么用英語來表達。顧客來了，售貨員說："CanIhelpyou?Whatwouldyoulike?"顧客要買東西說："I'dlike－."等等。讓學生一邊演示一邊教學。很快就把購物的日常用語教學完成。然后再請學生表演幾次，買賣不同的東西，糾正其中出現(xiàn)的錯誤，到后來不再有大的錯誤出現(xiàn)時，說明教學已取得良好的效果，學生能夠掌握了購物的用語并能進行交際了。情景教學法主要在教學交際用語中使用較多，除了購物外還有打電話(用兩部電話機模擬)，借東西、問路、邀請、看病等。三、利用課文現(xiàn)成圖示教學現(xiàn)行的教材都有大量的插圖。如果既沒有實物，也不能設置情景，那么就可以直接利用插圖來教學。如BookI(B)Unit18Lesson71，先讓學生觀察圖，我用英語來描述圖：Thereisakite.kitetree.It'sKate's.Katewantsherkite，Sheasksforhelp.Davidhelpshergetthekitedown.Thekiteisn'tbroken，ButDavidesn'tgetdown.KateasksLiLeitohelphim.LiLeitellsDavid:"Comethisway,tothewall."ThenDavidcangetdown，Davidthanksgoodness.ButKatetellshim:"Don'tthankgoodness,thankLiLei."學生把我的描述與插圖相對照，很快就知道這些新詞的意思和用法了，那么教課文就毫不費勁。教完后再復述整個故事，再次鞏固。這種方法教單詞，學生在復習鞏固時只要把整個故事情節(jié)回憶起來，就能把新詞一并回憶并牢牢記住。四、利用構詞法知識教學詞匯在學生積累了一定的詞匯量的基礎上，可以利用構詞法知識來教學詞匯。比如利用同根詞教學care，careful，carefully，分析前后綴教學happy-unhappy，分析合成詞的構成教學bed，room-bedroom.五、利用多種方法復習鞏固詞匯教學后，必須用多種的方法進行系統(tǒng)的復習鞏固。復習的目的是防止遺忘和恢復遺忘的單詞。為避免學生的厭煩心理，可采用聽寫，單詞游戲，單詞比賽等方法進行詞匯復習鞏固?？傊?，英語詞匯教學方法有許多，不能一一列舉。在農(nóng)村中學。因條件所限，我認為以上教學方法是比較適用，且實用有效的，能讓學生產(chǎn)生學習的興趣，調(diào)動學生學習的積極性，在英語教學中收到良好的教學效果。尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢ppt課件尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢ppt課件1尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件2尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件3尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件4尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件5發(fā)病機制

發(fā)病機制6(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)(2)磷潴留(3)維生素D及其受體減少(4)靶器官對PTH反應下降(5)甲狀旁腺自主性增生(6)PTH降解改變(7)酸中毒(8)尿毒癥毒素等(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)7血鈣及鈣受體慢性腎衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓磷潴留

胃腸道鈣吸收↓血鈣及鈣受體慢性腎衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓8Ca2+細胞膜鈣通道

細胞外鈣敏感受體(Ca2+sensingreceptorCaR)

PTH分泌Ca2+細胞膜鈣通道細胞外鈣敏感受體PTH分泌9

CaR:G蛋白偶聯(lián)細胞表面受體超家族

G-protein-sensingreceptorGPR

血Ca2+↑CaR激活磷酸脂酶C激活三磷酸肌醇IP3↑二乙酰甘油DG↑細胞內(nèi)Ca2+↑胞內(nèi)鈣動員↑胞外鈣內(nèi)流↑CaR:G蛋白偶聯(lián)細胞表面受體超家族血Ca2+↑CaR10CaR主要作用1.介導細胞外鈣對PTH分泌的調(diào)節(jié)2.參與機體“鈣調(diào)定點”的設置，調(diào)節(jié)PTH合成及組織增生3.影響腎臟鈣的排泄調(diào)節(jié)腎臟活性維生素D的合成介導氨基糖苷類抗生素的腎臟毒性作用介導高鎂血癥的病理作用等CaR主要作用11低鈣血癥引起血PTH↑血Ca2+↓

（數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時或數(shù)天后）1.PTH釋放↑2.PTH降解↓3.降解片斷再利用↑PTHmRNA表達

↑1.PTH基因上游2315kb處負性鈣反應元件介導2.轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機制PTHmRNA降解↓（數(shù)周或數(shù)月后）DNA復制↑細胞分裂↑組織增生↑PTH合成增多，釋放增加CaR細胞內(nèi)Ca2+↓低鈣血癥引起血PTH↑血Ca2+↓（數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時或12新近研究發(fā)現(xiàn)

1.尿毒癥甲狀旁腺CaR基因和蛋白質(zhì)合成↓，在結節(jié)性增生部位比彌漫性增生部位更明顯。

2.甲狀旁腺中增殖細胞核抗原的表達與CaR存在明顯負相關，提示CaR的下調(diào)可能參與了甲狀旁腺細胞的增生，并導致細胞外鈣變化對PTH正常的抑制能力下降，致使PTH分泌增加。

3.磷潴留可能是引起CaR下調(diào)的重要原因，高磷飲食的尿毒癥大鼠甲狀旁腺CaR基因和蛋白表達顯著減少，而低磷飲食可使其完全糾正。

新近研究發(fā)現(xiàn)13磷潴留

“矯枉失衡Tradeoff”

學說1.胃腸道吸收的磷(約1120mg/d)90%經(jīng)腎臟排泄(約910mg/d)。2.腎臟病變時極易造成磷潴留，當腎小球濾過率下降到30ml/min時，從腎排出的磷就會在體內(nèi)蓄積引起高磷血癥，刺激PTH合成及釋放。3.磷潴留主要通過降低血鈣、抑制腎臟活性維生素D合成、引起骨骼抵抗等途徑間接發(fā)揮作用。磷潴留“矯枉失衡Tradeoff”學說1.胃腸道14新近研究

血磷升高可直接刺激PTH合成，并參與甲狀旁腺組織的增生，而低血磷具有相反作用。

磷還可以不依賴血鈣和1,25(OH)2D3

的作用，直接刺激PTH的分泌，其機制可能與c-fos、c-jun和PRAD-1（甲狀旁腺腺瘤1）等原癌基因表達有關。新近研究血磷升高可直接刺激PTH合成，并參與甲狀旁腺15甲狀旁腺細胞感受細胞外磷的機制1.鈉磷同向轉(zhuǎn)運體PiT-12.甲狀旁腺上磷受體（或磷敏感分子）甲狀旁腺細胞感受細胞外磷的機制1.鈉磷同向轉(zhuǎn)運體PiT-116甲狀旁腺細胞有絲分裂細胞周期蛋白細胞周期素依賴性激酶cdk促進cdk抑制物如cdk抑制因子p21抑制促有絲分裂因素抗有絲分裂因素高血磷TGFα↑限磷DussoAS等，2001甲狀旁腺細胞有絲分裂細胞周期蛋白細胞周期素依賴性激酶cdk171.高磷培養(yǎng)液(218mmol/L)，PTH分泌↑，6倍于低磷培養(yǎng)液

(12mmol/L)。（AlmadenY等，1996）

2.大鼠，低磷飲食，PTHmRNA結合力↓，PTHmRNA降解↑大鼠，低鈣飲食，PTHmRNA結合力↑,PTHmRNA穩(wěn)定性↑

（MoallemE等，1998）

3.尿毒癥大鼠，高磷飲食，數(shù)天內(nèi)，甲狀旁腺重量、蛋白、

DNA含量↑

低磷飲食能直接抑制有絲分裂原，從而影響細胞增生。（SlatopolskyE等，1999）1.高磷培養(yǎng)液(218mmol/L)，PTH分泌↑，6倍184.尿毒癥動物低磷飲食兩天，甲狀旁腺細胞細胞周期調(diào)節(jié)蛋白p21及其RNA水平↑，表明低磷飲食可通過p21抑制甲狀旁腺細胞增生。（DussoA等，1998）4.尿毒癥動物低磷飲食兩天，甲狀旁腺細胞細胞周期調(diào)節(jié)蛋19磷與鈣調(diào)控閾值磷使鈣調(diào)控閾值上移，血磷越高，PTH的基礎分泌量和最大分泌量也就越高。（LlachF等，1999）3.54.04.55.05.5磷與鈣調(diào)控閾值3.54.020高磷血癥骨骼對PTH抵抗低鈣血癥↓1,25(OH)2D3↓腸鈣吸收甲旁腺細胞生長↑甲旁腺對VD3抵抗PTH分泌↑磷潴留引起繼發(fā)性甲旁亢機制高磷血癥骨骼對低鈣血癥↓1,25(OH)2D3↓腸鈣吸收甲旁21VitD3及維生素D受體VDR腎組織破壞近曲小管上皮細胞線粒體內(nèi)的1-α羥化作用↓1，25(OH)2D3

生成↓，鈣調(diào)控閾值↑VitD3及維生素D受體VDR腎組織破壞近曲小管上皮細胞22

位于甲狀旁腺細胞中的胞漿和胞核上類固醇/甲狀腺超家族核受體視黃酸X受體RetinoidXreceptor1,25(OH)2D3受體VDR1,25(OH)2D3VDR+VDR-RXR異二聚體RNA聚合酶Ⅱ介導PTH轉(zhuǎn)錄↓PTHmRNA↓甲狀旁腺細胞的增生↓（SlatopolskyE等，1999）維生素D反應元件VDRE位于甲狀旁腺細胞中的胞漿和胞核上視黃酸X受體Re23活性VitD原癌基因c-myc表達周期蛋白激酶抑制劑p21抑制激活甲狀旁腺細胞增生抑制活性VitD原癌基因c-myc表達周期蛋白激酶抑制劑p2241,25(OH)2D3↓直接作用抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用↓甲旁腺VitD受體↓抑制甲旁腺細胞增殖作用↓鈣受體表達↓調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點↓間接作用腸吸收鈣↓骨骼對PTH作用抵抗甲狀旁腺功能異常低鈣血癥甲狀旁腺功能亢進1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機制1,25(OH)2D3↓直接作用抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用↓間25慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生：彌漫、結節(jié)維生素D受體表達降低鈣受體表達降低調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點增高慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生：彌漫、結節(jié)26

臨床表現(xiàn)尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件27皮膚：瘙癢

1.皮膚鈣沉積

2.高PTH血癥

肌肉：肌肉軟弱、無力、肌病。

關節(jié)：急性關節(jié)炎和假性痛風，如肩周炎，影響上肢抬舉。皮膚：瘙癢

1.皮膚鈣沉積

2.28骨骼

骨痛、骨骼畸形。骨痛常見，多見于承重骨、足跟、髖骨。胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高縮短，甚至脊柱壓縮性骨折，骨盆、下肢骨折。

BrownTumor棕色瘤：甲旁亢所致囊狀纖維性骨炎時在骨內(nèi)發(fā)生并取代骨質(zhì)的一種巨細胞肉芽腫。骨骼骨痛、骨骼畸形。29轉(zhuǎn)移性鈣化血管：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴重者引起肢端缺血壞死。心臟：嚴重時可加重瓣膜關閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳導束鈣化可導致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度傳導阻滯，嚴重者致阿－斯綜合征。肺：致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。胃：頑固性食欲減退，嚴重者可致胃出血。腦：出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應改變。骨髓：呈頑固性貧血，對促紅細胞生成素治療抵抗，血小板功能下降。轉(zhuǎn)移性鈣化30英式橄欖球球衫樣脊柱Rugger－Jerseyspine英式橄欖球球衫樣脊柱31英式橄欖球球衫樣脊柱Rugger－Jerseyspine英式橄欖球球衫樣脊柱32BrownTumorBrownTumor33BrownTumorBrownTumor34多發(fā)BrownTumors多發(fā)BrownTumors35治療前VitD治療后BrownTumor

治療前VitD治療后BrownTumor36尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件37假性骨折假性骨折38假性骨折假性骨折39治療前活性維生素D治療后假性骨折治療前活性維生素D治療后假性骨折40脛骨遠端畸形脛骨遠端畸形41股骨頸病理性骨折股骨頸病理性骨折42骨膜下吸收骨膜下吸收43尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件44尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件45尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件46慢性腎衰骨骼外鈣化——關節(jié)周圍鈣化慢性腎衰骨骼外鈣化——關節(jié)周圍鈣化47肺鈣化肺鈣化48嚴重血管鈣化、缺血性壞死嚴重血管鈣化、缺血性壞死49動脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)動脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)50動脈鈣化動脈鈣化51動脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)皮膚活檢示：血管鈣化，血栓形成動脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)52Technetium-99m骨掃描

肺顯影頭顱骨顯影Technetium-99m骨掃描肺顯影頭顱骨顯影53實驗室檢查1.鈣、磷、鎂水平：重度甲旁亢呈高鈣、高磷，血鎂通常升高。2.血PTH：iPTH＞600（pg/ml），大于正常值6倍。3.血1,25(OH)2D3

、1－α（OH）D3

：濃度下降。實驗室檢查1.鈣、磷、鎂水平：重度甲旁亢呈高鈣、高磷，血鎂543.骨形成的生物學標記物（1）骨鈣素（BGP）：由骨細胞產(chǎn)生和分泌的一種具生物活性的非膠原蛋白，是骨形成的一個靈敏的生化指標，在甲旁亢時血BGP升高。

（2）Ⅰ型前膠原羧基前肽（PICP）：由Ⅰ型前膠原肽鏈形成Ⅰ型膠原分子過程中，在前膠原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量為100000D，不通過腎小球基底膜，由肝臟代謝清除，可反映骨形成情況。

血清堿性磷酸酶總活力骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高3.骨吸收的生物學標記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高4.血清PTH升高5.血漿1,25(OH)2D3水平降低3.骨形成的生物學標記物554.骨吸收的生物學標記物：（1）骨特異性堿性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH對骨的作用及成骨細胞活性，和I型前膠原C端肽升高。（2）Ⅰ型膠原羧基調(diào)聚肽（ICTP）：Ⅰ型膠原分解代謝產(chǎn)物，可反映骨吸收情況。（3）吡啶酚（PYD）和脫氧吡啶酚（DPD）：成熟Ⅰ型膠原的交聯(lián)物，在骨吸收、膠原降解時釋放到血中，不經(jīng)代謝，經(jīng)尿排出，在尿中含量不受飲食影響，能較好反映骨吸收，但腎衰竭患者尿PYD、DPD變化及其與骨組織形態(tài)學的相關性尚需進一步研究。

4.骨吸收的生物學標記物：56B型超聲1.腺體增大，形態(tài)多樣，以卵圓形及不規(guī)則型多見。

2.下甲狀旁腺增生常多于上甲狀旁腺，左、右側(cè)增生的數(shù)量無明顯差異。

3.增生的甲狀旁腺與周圍組織界限清晰。

4.腺體內(nèi)部回聲低，部分可有液化，液化區(qū)PTH水平明顯高于正常。

5.可見鈣化灶，在10mm以上者可有環(huán)形鈣化灶。

B型超聲1.腺體增大，形態(tài)多樣，以卵圓形及不規(guī)則型多571.腺體周圍有血管包繞，與甲狀腺及周圍組織形成顯界限。2.腺體內(nèi)有豐富的動靜脈血流，較大腺體內(nèi)可呈網(wǎng)狀分布，輕度增大的腺體內(nèi)僅見點狀血流。彩色多普勒

在腺體內(nèi)能引出典型的單峰低阻動脈血流頻譜和平穩(wěn)的靜脈血流頻譜。脈沖多普勒1.腺體周圍有血管包繞，與甲狀腺及周圍組織形成彩色多普勒58

彩色多普勒增生的甲狀旁腺內(nèi)呈低回聲顯示其內(nèi)有豐富的動靜脈血流

59

典型的單峰狀低速低阻動脈頻譜

60超聲檢查鑒別一、與結節(jié)性甲狀腺腫的鑒別

另：1.穿刺細胞學檢查或穿刺液做生化檢查：鑒別異位于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌，因后2者多為單發(fā),且內(nèi)多有豐富血流信號。

2.99mTc-MIBI和99mTc-4核素檢查：敏感性及特異性均明顯優(yōu)于超聲及磁共振成像，有助于鑒別診斷。結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)性甲旁亢甲狀腺形態(tài)不對稱增大結節(jié)間組織回聲不均不影響正常甲狀腺形態(tài)與回聲結節(jié)形態(tài)多個、邊界不清、大小不等、高強度回聲單個、邊界清楚均勻、低回聲血流血流少血流豐富超聲檢查鑒別一、與結節(jié)性甲狀腺腫的鑒別另：1.穿刺細胞學檢61二、與頸部淋巴結的鑒別

頸部淋巴結繼發(fā)性甲旁亢運動形態(tài)血管隨吞咽動作上下移動不隨吞咽動作移動卵圓形、不規(guī)則型為主長短徑差異不大扁圓形、扁條形為主長徑﹥短徑外有血管環(huán)繞分支進入腺體外無血管環(huán)繞淋巴門處見血管進入血流血流豐富網(wǎng)狀、彩球狀、排列無序血流較少以淋巴門為中心呈放射狀另：注意與食管、血管及頸長肌等鑒別。

二、與頸部淋巴結的鑒別頸部淋巴結繼發(fā)性甲旁亢運動形態(tài)血管隨62X線檢查1.骨皮質(zhì)變薄2.全身骨骼普遍脫鈣3.骨硬化4.假性囊性病變

有研究發(fā)現(xiàn)，手指骨的骨膜下骨吸收與iPTH水平正相關，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性X線表現(xiàn)。另有作者用DEXA（雙能X線吸收術）技術發(fā)現(xiàn)，頭顱骨局部骨密度與iPTH水平存在負相關。X線檢查1.骨皮質(zhì)變薄有研究發(fā)現(xiàn)，手指骨的骨膜下骨吸63核醫(yī)學檢查1.1989年，Coakley等首次報道將MIBI用于甲狀旁腺顯像

2.99mTc-MIBI雙時相技術：利用在甲狀腺組織和亢進的甲狀旁腺組織中的代謝速率不同，即在甲狀腺中清除較快，而在功能亢進的甲狀旁腺中清除較慢，并用延遲相與早期相比較，可以診斷功能亢進的甲狀旁腺組織。

3.文獻報道99mTc-MIBI診斷甲旁腺腺瘤的敏感性和特異性均>90%,甚至達到100%。（SoffermanRA等，1996）一、99mTc-甲氧基異丁基異晴(MIBI)99mTc-MIBI

核醫(yī)學檢查1.1989年，Coakley等首次6415分鐘甲狀腺顯影清晰，右葉下極見圓形放射性濃聚灶，與周圍正常甲狀腺放射性比值為1.34

。120分鐘延遲相甲狀腺影像顯著淡退，右葉下極濃聚灶更為清晰，與甲狀腺比值上升為1.58。15分鐘120分鐘延遲相65

具有重要定位診斷價值，在嚴重的晚期甲旁亢呈現(xiàn)腺體增生明顯時，掃描時可見同位素腺體內(nèi)濃聚。二、ECT同位素掃描甲狀旁腺具有重要定位診斷價值，在嚴重的晚期甲旁亢呈現(xiàn)腺體增生66骨活檢及鑒別診斷纖維性骨炎：成骨細胞和破骨細胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標記骨礦化降?；旌闲怨遣。豪w維性骨炎和骨軟化同時存在。鋁相關性骨病：鋁染色超過骨小梁表面積15%，骨形成率<220μm2/mm2.d非動力性骨?。侯惞琴|(zhì)正?；蚪档?，骨形成率降低。骨活檢及鑒別診斷纖維性骨炎：成骨細胞和破骨細胞數(shù)量和活性增67正常骨切片正常骨切片68正常骨偏振光切片：只有層狀膠原正常骨69正常骨四環(huán)素標記(未染色熒光顯微鏡檢)正常骨四環(huán)素標記(未染色熒光顯微鏡檢)70輕度甲旁亢未礦化類骨質(zhì)長度增加，類骨質(zhì)縫寬及礦化骨量正常輕度甲旁亢71纖維性骨炎類骨質(zhì)是網(wǎng)狀和板層膠原混合物存在大量成骨細胞、破骨細胞和纖維化纖維性骨炎72纖維性骨炎偏振光切片：網(wǎng)狀和層狀膠原纖維性骨炎73嚴重纖維性骨炎四環(huán)素雙標記：標記之間的距離和雙標記總長度增加證明高骨形成率(未染色熒光顯微鏡檢)嚴重纖維性骨炎74骨硬化礦化骨量增加骨硬化75骨軟化骨膜下吸收，充以未礦化的類骨質(zhì)骨軟化76骨軟化未礦化類骨質(zhì)寬度和總量增加骨軟化77骨軟化偏振光切片：膠原定向?qū)訝钆帕泄擒浕?8骨軟化四環(huán)素單標記：缺乏雙標記表明骨形成異常低(未染色熒光顯微鏡檢)骨軟化79發(fā)育不良性骨病未礦化類骨質(zhì)量顯著降低，成骨細胞扁平發(fā)育不良性骨病80發(fā)育不良性骨病四環(huán)素雙標記：四環(huán)素攝取總量降低，數(shù)量也降低，雙標記比率短，表明骨形成降低。發(fā)育不良性骨病81鋁中毒性骨病礦化物表面鋁染色陽性鋁中毒性骨病82混合性骨病

未礦化類骨質(zhì)寬度和總量增加，成骨細胞數(shù)也增加骨髓腔內(nèi)存在纖維化混合性骨病83診斷

診斷84

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、相關影像學檢查及骨活檢等不難確診。

除外其他原因如維生素D中毒、骨腫瘤、特發(fā)性血鈣增多癥、結節(jié)病、家族性良性高血鈣、甲亢、維生素A過多癥等，以及低血磷抗D佝僂病及腎小管酸中毒等疾病。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、相關影像學檢查及骨活85治療治療86一、內(nèi)科治療

一、內(nèi)科治療871、控制高血磷（1）限制磷的攝入

a.限制蛋白質(zhì)攝入，0.6g/(kg·d)b.透析患者，蛋白質(zhì)攝入1～1.5g/(kg·d)c.飲食磷攝入控制在600～1200mg/dd.限制含鎂飲食1、控制高血磷（1）限制磷的攝入88（2）磷結合劑

a．鋁磷結合劑：存在招致血鋁升高危險，骨、中樞神經(jīng)毒性現(xiàn)不主張使用。

b.鈣磷結合劑碳酸鈣：含鈣元素40％，可降血磷、升血鈣，抑制PTH分泌，不增加鈣磷乘積，糾正酸中毒，劑量3-10g/d，注意高鈣血癥。醋酸鈣：含鈣元素25％?？焖偃芙猓行ЫY合磷，有研究證明醋酸鈣效率高且鈣吸收少。酮酸鈣：控制血磷在45～55mg/l。（2）磷結合劑a．鋁磷結合劑：存在招致血鋁升高危險89鈣磷結合劑胃腸道結合磷磷吸收↓血鈣↑鈣磷骨沉積鈣磷軟組織沉積PTH↓骨釋放磷↓血磷↓鈣磷結合劑胃腸道結合磷磷吸收↓血鈣↑鈣磷骨沉積PTH↓骨釋放90磷結合劑加含314mg磷試驗餐的比較結合劑元素鈣凈磷吸收率凈鈣吸收率安慰劑263±942±17醋酸鈣1000mg89±17190±17碳酸鈣1000mg151±14251±27碳酸鋁450mg(鋁)61±17磷結合劑加含314mg磷試驗餐的比較結合劑元素鈣91c．新型磷結合劑

Ⅰ.聚丙烯胺-鹽酸鹽renagel：不含鈣、鋁，輕中度降磷，具有降脂作用，不易引起高鈣血癥

Ⅱ.鑭磷結合劑：組織吸收少，毒性小

Ⅲ.鐵磷結合劑：補充鐵劑同時結合磷，如葡萄聚糖鐵、麥芽糖鐵、右旋糖苷鐵、枸櫞酸銨鐵、氯化鐵等

c．新型磷結合劑92（3）磷轉(zhuǎn)運體阻斷劑煙酰胺及其類似物鈉磷同向轉(zhuǎn)運體Ⅱb表達影響糞便排磷增加膦甲酸鈉磷同向轉(zhuǎn)運體Ⅲ（3）磷轉(zhuǎn)運體阻斷劑煙酰胺及其類似物鈉磷同向轉(zhuǎn)運體Ⅱb表93（4）加強磷清除a.通過彌散、對流、兩室模型進行b.透析始1-2小時清除效果好，以后漸差故認為日間短時透析能改善高血磷c.清除量取決于血磷濃度、透析膜面積、超濾率和血透頻次d.腹透不比血透清除磷更具優(yōu)勢。

傳統(tǒng)血透4小時，血流速300ml/min，透析液流速500ml/min，大約除磷500-600mg。（4）加強磷清除a.通過彌散、對流、兩室模型進行942.維持血鈣水平及鈣受體激動劑a.防止低鈣b.預防高鈣和異位鈣化補鈣1～1.5g降磷活性維生素D監(jiān)測血鈣服用鈣磷結合劑活性維生素D及其他鈣劑目的：維持輕度正鈣平衡嚴重軟組織鈣化透析液鈣1.5mEq/L(LlachF等，1996)低鈣透析1.0-1.5mEq/L（FernandezE等，1994）2.維持血鈣水平及鈣受體激動劑a.防止低鈣b.95鈣受體激動劑calcimimetics1.苯烷基胺類化合物2.模仿、增強細胞外Ca2+作用3.以NPSR-467和NPSR-568為代表，后者的效力是前者的2倍；美國安進AMG-073鈣受體激動劑calcimimetics1.苯烷基胺類化合物96降鈣素分泌↑甲狀旁腺組織增生↓鈣受體激動劑治療腎性骨病血PTH↓鈣濃度↓減少成骨活性↓破骨細胞活性↓破骨細胞活性↓骨骼重吸收↓甲狀旁腺組織增生↓鈣受體激動劑治療腎性骨病血PTH↓鈣濃度973.活性維生素D3及其衍生物活性維生素D3腸道吸收Ca↑血鈣↑PTH↓甲狀旁腺前PTH原基因轉(zhuǎn)錄↓前PTH原mRNA↓細胞內(nèi)Ca2+濃度甲狀旁腺細胞增生↓3.活性維生素D3及其衍生物活性維生素D3腸道吸收Ca↑血鈣98使用1,25(OH)2D3的指征重度甲旁亢

PTH>600pg/dl正常值5倍以上口服沖擊或靜脈注射極重度甲旁亢

PTH>1200pg/dl正常值10倍以上藥物治療往往無效使用1,25(OH)2D3的指征重度甲旁亢99重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法1.口服沖擊療法：PTH>600pg/dl2-4μg/次

腹透2次/周血透2~3次/周PTH>1200pg/dl4-6μg/次2.靜脈注射療法：適用于血透患者PTH>600pg/dl2-4μg/次

PTH>1200pg/dl4-6μg/次血透時重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法1.口服沖擊療法100靜脈注射1,25(OH)2D3的禁忌征1.中重度高鈣血癥或有高鈣血癥癥狀，血鈣﹥3.0mmol/l2.血磷﹥2.3mmol/l3.鈣磷乘積﹥70上述情況經(jīng)治療糾正后可以靜脈使用。靜脈注射1,25(OH)2D3的禁忌征1.中重度高鈣血癥或有1011,25(OH)2D3治療的副作用及治療失敗1.高磷血癥降磷治療2.高鈣血癥低鈣透析口服1,25(OH)2D3高磷和高鈣發(fā)生率分為70%和75%。靜脈用藥發(fā)生率相對較低。1,25(OH)2D3治療的副作用及治療失敗1.高磷血癥102新型VitD3衍生物特點：

1.顯著降低PTH合成及釋放，無高血鈣

2.保留活性維生素D參與VDR結合的A環(huán)

3.修改D環(huán)和側(cè)鏈新型VitD3衍生物特點：103新型VitD衍生物改變VitD結合蛋白DBP的親和力與其他載體如脂蛋白結合改變細胞攝取活性代謝產(chǎn)物細胞內(nèi)聚集獨特的膜結合受體mVDR激活非基因途徑不同的降解滅活速度改變VDR-RXR性狀新型VitD衍生物改變VitD結合與其他載改變細活性代謝獨特104幾種新型VitD衍生物1.1-α羥維生素D2：Hectoral，肝內(nèi)代謝，不引起血鈣升高，使用時不需調(diào)整鈣磷結合劑劑量。（GoodmanWG等，2001）2.22－oxa－1,25（OH）2D3：OCT，短暫刺激腸道對鈣吸收，很少產(chǎn)生高鈣血癥，主要聚積在甲狀旁腺細胞內(nèi)，通過抑制甲狀旁腺細胞的生長減少PTH分泌。（SchroederNJ等，2000）3.19－nor－1,25（OH）2D2：Paricalcitol，抑制尿毒癥甲狀旁腺生長和分泌，上調(diào)腸道VDR表達作用弱，不易引起高血鈣、高血磷。（TakahasihF等，1997；MartinKJ等，1998）4.2β－1,25（OH）2D3：ED71，增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度。5.24,25（OH）2D3：可不依賴血鈣水平而直接抑制PTH對骨的作用。幾種新型VitD衍生物1.1-α羥維生素D2：Hecto105化學性甲狀旁腺切除化學性甲狀旁腺切除106選擇性經(jīng)皮乙醇注射注射適應征1.血清鈣濃度正常，但血清PTH>400pg/ml2.血清學指標、影響學檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病3.超聲證實穿刺針至少可達一個增大的甲狀旁腺4.對藥物治療抵抗5.病人接受6.排除鋁中毒性骨病FukagawaM等，1999選擇性經(jīng)皮乙醇注射注射適應征1.血清鈣濃度正常，但血清PT1071.增生甲狀旁腺腺體數(shù)量>3個

iPTH>2000pg/dl，療效差2.部分難治性繼發(fā)性甲旁亢外科手術療效優(yōu)于乙醇注射3.有些患者需配合活性維生素D3沖擊4.定期檢查iPTH及生化指標，合理調(diào)整藥物以鞏固療效需要注意1.增生甲狀旁腺腺體數(shù)量>3個需要注意108甲狀旁腺手術切除甲狀旁腺手術切除109手術方案1.甲狀旁腺次全切除：4枚甲狀旁腺切除3枚，術后易復發(fā)（>30%）2.甲狀旁腺全切：易出現(xiàn)術后甲狀旁腺功能減退3.甲狀旁腺全切+前臂種植：經(jīng)富永芳博證實，復發(fā)率<5%，療效獲國際公認手術方案1.甲狀旁腺次全切除：4枚甲狀旁腺切除3枚，術后易復110甲狀旁腺手術切除適應征有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒有下列任何一項者1.持續(xù)高鈣血癥，血鈣>11.5mg/dl2.嚴重高PTH：iPTH﹥300pg/ml，高AKP3.Ca×P

>70，伴異位鈣化證據(jù)4.難治性瘙癢5.進行性骨骼、關節(jié)疼痛，骨折或畸形6.甲狀旁腺腫大7.對內(nèi)科治療抵抗；甲狀旁腺手術切除適應征有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒111繼發(fā)性甲旁亢對內(nèi)科治療抵抗指標（1）高血鈣﹥2.88mmol/l；（2）高PTH﹥5倍正常值；（3）持續(xù)高AKP；（4）不能控制的高磷血癥；（5）Ca×P﹥70～80（以mg/dl計）；（6）嚴重的骨痛、瘙癢、肌無力；（7）異位鈣化。繼發(fā)性甲旁亢對內(nèi)科治療抵抗指標112手術及術后并發(fā)癥1.喉返神經(jīng)損傷2.甲狀旁腺功能減退3.移植物為新生物4.復發(fā)5.骨饑餓：術前及術后充足補充骨化三醇，術后補充鈣劑手術及術后并發(fā)癥1.喉返神經(jīng)損傷113PTH過度分泌、甲狀旁腺增生肥大、程度限制磷攝入磷結合劑口服維生素D

早期1,25(OH)2D3沖擊CaR激動劑新型活性維生素D

中期選擇性乙醇注射甲狀旁腺切除1,25(OH)2D3直接注射中晚期晚期PTH過度分泌、甲狀旁腺增生肥大、程度限制磷攝入1,25(O114尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件115非動力性骨病的治療避免過早或過多使用1,25(OH)2D3降低透析液鈣濃度避免服用含鋁磷結合劑或其他來源的鋁非動力性骨病的治療避免過早或過多使用1,25(OH)2D3116輕度腎衰(Ccr80~50ml/min)腎性骨病的治療1.限制磷的攝入：600~900mg/日2.給磷結合劑：碳酸鈣或醋酸鈣0.5~1.0g/餐3.監(jiān)測血PTH腎性骨病的序貫治療輕度腎衰(Ccr80~50ml/min)腎性骨病的治療1117中度腎衰(Ccr50~25ml/min)腎性骨病的治療1.限制磷的攝入2.給磷結合劑3.監(jiān)測血PTH4.糾正酸中毒5.羅鈣全0.25μg/d，口服腎性骨病的序貫治療中度腎衰(Ccr50~25ml/min)腎性骨病的治療1.1181.限制磷的攝入2.給磷結合劑3.監(jiān)測鈣、磷、PTH4.糾正酸中毒、碳酸氫鈉5.羅鈣全口服0.5~1.0μg/d，或2~4μg/d，2/w6.溉醇0.5~3.0μg，每次血透后靜注7.低鈣透析液1.25~1.5mmol/L8.選擇高通量，生物相容性好的透析器9.甲狀旁腺切除術10.骨活檢重度腎衰(Ccr<25ml/min)及ESRD腎性骨病的治療腎性骨病的序貫治療1.限制磷的攝入重度腎衰(Ccr<25ml/min)及119上海長征醫(yī)院外景上海長征醫(yī)院外景120上海長征醫(yī)院樓頂停機坪上海長征醫(yī)院樓頂停機坪121

謝謝謝謝122β2-MG淀粉樣變引起骨囊性變和侵蝕β2-MG淀粉樣變引起骨囊性變和侵蝕123透析病人英式橄欖球球衫樣脊柱“Ruggerjersey”spineinapatientreceivingdialysis透析病人英式橄欖球球衫樣脊柱124透析病人股骨假性骨折透析病人股骨假性骨折125甲旁亢時骨膜下侵蝕甲旁亢時骨膜下侵蝕126尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件127謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡模驮贈]有什么損失?！突?/p>

47、書到用時方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

48、書籍把我們引入最美好的社會，使我們認識各個時代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟?！獙O洙

50、誰和我一樣用功，誰就會和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再沒有什么損失?！突?28尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢ppt課件尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢ppt課件尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢ppt課件尿毒癥繼發(fā)性

重度甲旁亢的診療尿毒癥繼發(fā)性重度甲旁亢一、定義二、流行病學三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查及影像學檢查五、治療寫作能力作為一種語文教學綜合成果和學生語文綜合素養(yǎng)的體現(xiàn)，無論教育教學如何改革一直以來都是每一位一線語文教育工作者最關注的話題。寫作能力的提升也就自然而然的成為了語文教學的重中之重。那么如何達到提高寫作能力的目的呢，老師們在教學實踐中都積累并總結許多寶貴的經(jīng)驗。今天我就如何提高學生的創(chuàng)新寫作能力談談我的個人觀點及做法。1觀察積累是基礎《全日制幾年義務教育語文課程標準（2011）》中關于初中階段寫作教學的目標指出：“寫作要有真情實感，力求表達自己對自然、社會、人生的感受、體驗和思考。”因為，當前學生寫作中普遍存在兩種傾向：第一缺乏獨特的情感體驗。比如：在教學中為避免為文造情指導學生加深對生活體驗后很多同學作文中出現(xiàn)夜里母親為我蓋被子，目送我上學等老師列舉過的生活細節(jié)，而且敘述過程中沒有細致的描寫和抒情。第二是堆砌辭藻。很多孩子的文章讀來如霓虹燈般炫麗閃爍，而洗盡鉛華后只剩下一張白紙。究其原因主要是學生缺少日常的觀察和生活的積累。沒有體驗自然也談不上感悟和思考。因此，寫作首先要注意觀察與積累。1.1留心積累，夯實基礎俗話說：“巧婦難為無米之炊”沒有好的材料自然寫不出好的文章。生活的積累是寫作的源泉，就像羅丹所說的“生活中缺少的不是美，而是一雙發(fā)現(xiàn)美的眼睛?！敝挥袑ι畛錆M熱情，對觀察的事物充滿濃厚興趣，不怕費力，不避艱辛的人才能真正有所收獲。因此，我們要培養(yǎng)學生做生活的有心人，善于留心觀察身邊的事物，到大自然中去陶冶美的性情，到社會生活中去發(fā)現(xiàn)美的事物。生活中的點點滴滴的美如一粒粒細沙，讓我們通過不斷的積累在心中將它們打磨成一顆顆美麗的珍珠。1.2留心觀察，抓住特征“世界上沒有兩片完全相同的葉子”其實何止是葉子，只要你留心觀察任何事物都有其獨有特征。而這些特征需要我們通過留心的觀察才能把握。觀察意味著對現(xiàn)實的尊重，對寫作規(guī)律的尊重。莫泊桑初學寫作的時候他的老師就要求他描寫大劇院門前上百輛馬車中的一輛，并讓老師能夠通過他的文章一目了然就可以找到那輛馬車。因此，我們要注意培養(yǎng)學生細心觀察的習慣，使他們在細心觀察的基礎上善于找出同類事物千差萬別的個性和特征。要極力避免學生自己的主觀片面性，避免“想當然”。2分析提煉是關鍵沒有材料或材料不足，自然寫不好文章。但有了材料如果不精心選材，仍然寫不出好的文章。目前，有很多作文中出現(xiàn)許多偏離題意或內(nèi)容龐雜的現(xiàn)象，其主要原因在于學生審題不清或缺乏準確選材的能力。2.1審明題意，選取材料材料是為主題服務的，因此，在選擇材料前，必須要明確文章的體裁及文章所要表達的中心思想。針對中心思想準確選材。而我們有些學生選材缺乏針對性，有用沒用一起上，結果造成“下筆千言，離題萬里”的結果。其次，要選取典型材料，有些同學在寫作過程中對所積累的材料難于割舍造成文章冗長雜沓，甚至偏離了主題。因此，寫作過程中要訓練學生忍痛割愛，選擇那些反映事物本質(zhì)、有代表性有說服力的材料。同時，還應注意材料的真實性和可信性。2.2立意深刻，創(chuàng)意新穎無論何種體裁的文章，都需要通過材料烘托主題。因此，看一篇文章是否成功，首先就要看作者是否是透過現(xiàn)象，抓住本質(zhì)，對生活是否有深刻的認識和獨到的見地，即立意要深刻。其次，在立意深刻的基礎上，還要看作者的創(chuàng)意是否新穎，即作者在文章中所提出的見解，所抒發(fā)的感受，不落俗套，否則人云亦云，則沒有新意。因此，在寫作訓練中，應拓寬學生視野，鼓勵學生大膽想象，在文章中體現(xiàn)自己的獨特性，這樣就會抓住讀者，給人一種新鮮醒目的感覺。3表達能力是重點作文能力應包括認識生活和反映生活兩方面的能力。認識生活需要敏銳的觀察力和深刻的分析能力，而反映生活則需要準確的表達能力。人類情感的表達方式有很多，這里我只談口頭表達和書面表達兩種。3.1口頭表達能力訓練常規(guī)化學生表達能力的體現(xiàn)，首先表現(xiàn)在是否有敏捷的思維和準確的語言表達能力，口頭表達能力的訓練不容忽視的。因此要把表達能力的訓練作為課堂教學中的常規(guī)訓練。在課堂教學中訓練口頭表達能力的方法是多種多樣的。例如講提綱，可讓學生口述自己作文的提綱大意，這樣不僅可以提高學生的構思能力，而且可以了解學生的邏輯思維能力。3.2書面表達能力訓練多樣化寫作訓練的方法是多種多樣的，但無論哪種方法，其最終目的都是要付諸筆端，以書面的形式展現(xiàn)在讀者面前。因此，訓練學生的書面寫作能力才是我們語文課堂教學的主要目的。首先，讓學生養(yǎng)成寫日記和記筆記的好習慣。這樣有益于學生積累作文的素材，有效地解決作文時感到“無話可說”的問題。同時，培養(yǎng)學生寫真事、說實話的好文風，以及快速準確的文字表達能力。因此，它一向是中學語文教師作為提高學生寫作能力的一項重要的經(jīng)常性的工作。其次，選取經(jīng)典文章進行仿寫訓練。因為我們的課文就是很好的范文，在學習了文章的寫作技法、特點后，可以讓學生模仿范文自行命題。如，學習了敘事散文《背影》可讓學生模仿其筆法，通過生活中的小事贊美溫暖的親情。我們深諳寫作是人類須臾不能離開的重要的交際工具，良好的寫作是修養(yǎng)是高質(zhì)量生活的基本條件。這是一道生活的大菜，沒有良好的胃口，就不能達到酣暢淋漓的境界。因此，我們努力探尋寫作過程中素材積累與提煉、主題的分析與確定、表達技巧的訓練方法，不斷穩(wěn)固作文大廈的根基?！冻踔杏⒄Z課標》中明確指出“對初中畢業(yè)生在詞匯方面要求能熟練地運用基本拼讀規(guī)則拼寫單詞；能根據(jù)所學的構詞法判斷和記憶派生詞和合成詞的詞義和詞類，能掌握800個左右單詞，200條左右習慣用語及固定搭配，能夠在筆頭實際中運用。此外，還要求擴大400-500個左右的認讀詞匯?！痹~匯教學是英語教學的基礎，是培養(yǎng)學生聽、說、讀、寫四項基本技能的根本條件，學生不掌握一定的詞匯量，就無法進行英語交際。然而，有些教師不重視詞匯教學，認為只要教會學生讀單詞，知道他的漢語意思，課后去背，然后能聽寫出來就完成了詞匯教學。這樣使得學生也就簡單地理解為學習英語就是背單詞。他們花在記憶單詞的時間非常多，在課后，在早讀時間，在考試前，認真觀察一下學生，他們大部分都是在背單詞。單調(diào)的記憶使得缺少興趣，記憶疲勞，遺忘得快。學生對詞匯老是念不出。拼寫易錯，一個詞換個場合和搭配就不懂了。在聽寫訓練時，常因不認識單詞而聽不明白，說不好英語；在閱讀訓練時，遇到生詞就無計可施，不會運用詞匯知識去猜詞義，有的甚至查了字典也弄不明白，影響閱讀速度，又影響理解；在看圖寫話時，看圖能理解故事大意，但由于詞匯知識的缺乏，一提筆卻抓破頭皮也寫不出一個詞來。因此，教師如何在英語教學中克服種種的不便，科學地、系統(tǒng)地把單詞教給學生，“激發(fā)培養(yǎng)學生學習英語的興趣。使學生樹立自信心，養(yǎng)成良好的學習習慣和形成有效的學習策略”。筆者幾年的初中英語教學中，探索總結了以下幾種適用于農(nóng)村中學的詞匯教學方法。一、直觀教學法直觀教學法，就是利用實物、圖片、玩具以及手勢、動作、表情開展的教學方法，生動活潑，容易引起學生興趣，給學生留下深刻印象，不易忘記。愛因斯坦說過“興趣和愛好是最好的教師。”興趣是學生學好英語不可缺少的內(nèi)在動力。學生只有體會到學習英語是一種樂趣，而不是枯燥無味的苦役。他的積極性和主動性就能充分調(diào)動起來，學起詞匯來也就事半功倍。因此，在初學階段，詞匯教學就應以培養(yǎng)興趣為主進行教學。這其中首推直觀教學法。如教學BookI(A)Lesson15時，我就帶了一袋水果到教室。我拿出一個蘋果，教室里出現(xiàn)又大又紅的蘋果，學生注意力馬上集中，來了興趣。我問：“What'sthis?It'sanapple.”自問自答，再展開教師問學生答，學生問學生答，反復操練，學生就掌握apple這個詞了。然后我再拿出一個香蕉教學，學生興趣越來越高，因為他們都想著學好了這一個就可以學下一個，都想著我袋子里還有哪些東西。結果這一節(jié)課我不但教了apple，orange，banana，pear，cake，egg這6個本課的生詞，還教了peach這個認讀詞。而且學生也會自己說："What'sthis?It'sapeach."后來，我把蘋果獎給了班里講得最好的那個學生，課堂氣氛達到了最高潮，學生的積極參與性就更高了。有的時候，沒辦法運用實物來教學。比如，boat這個詞就采用簡筆畫來教學。簡筆畫是簡單實用的教具，當然，這要求教師教師簡筆畫功底要扎實，掌握基本繪畫技能，能夠畫得又快又清楚又能表達出所要表達的事物。不能畫一個圈來表示一個蘋果，畫一個正方形來表示一個盒子。學生看不懂圖，自然也就談不上用英語表達了。用手勢、動作配合一定的教具來教一些代詞、副詞，也具有很好的效果。比如，指著近處的書本說thisbook，把書本放遠一些，指著說thatbook，學生很容易就記住this，that，并能區(qū)分其中的不同。動詞用手勢，動作就更容易讓學生接受。象BookI(B)Unit20中，大多數(shù)的動詞，我都是用動作來教的，做一個劃水的動作，說“swim”，做一個跳高的動作，說“jump”。把動作跟詞匯聯(lián)在一起。學生就可以眼觀、耳聽，把新單詞記住了。也可以請學生做動作，教師配合教新詞，學生的參與讓課堂氣氛更活躍、教師，學生的教學就更融治，更能收到事半功倍事半功倍的效果了。二、情景教學法只是學習一個一個的詞匯，而不把它放在語境里使用，那么任何的詞匯也將變得沒有意義。語言學家呂叔湘說過：“詞語要嵌在上下文里頭才有生命，才容易記住，才知道用法?！庇⒄Z詞匯也一樣，學習詞匯一定要放在某個語境里學習，使學生通過語境更加深刻地理解單詞的用法和多種意義，從而對單詞的記憶更加牢固。設置模擬情景來教單詞。情景雖然是模擬的，并不是真實的，但至少也像置身于真正的交際情景中，學生興致勃勃地參與，既能說，也能聽，不但可以學知識，還能真正地交際呢。比如BookI(B)Uint19Lesson74，我先把教室一角布置成了一個小柜臺，放一些食品和飲料，請學生來買賣。買賣進行中告訴學生應怎么用英語來表達。顧客來了，售貨員說："CanIhelpyou?Whatwouldyoulike?"顧客要買東西說："I'dlike－."等等。讓學生一邊演示一邊教學。很快就把購物的日常用語教學完成。然后再請學生表演幾次，買賣不同的東西，糾正其中出現(xiàn)的錯誤，到后來不再有大的錯誤出現(xiàn)時，說明教學已取得良好的效果，學生能夠掌握了購物的用語并能進行交際了。情景教學法主要在教學交際用語中使用較多，除了購物外還有打電話(用兩部電話機模擬)，借東西、問路、邀請、看病等。三、利用課文現(xiàn)成圖示教學現(xiàn)行的教材都有大量的插圖。如果既沒有實物，也不能設置情景，那么就可以直接利用插圖來教學。如BookI(B)Unit18Lesson71，先讓學生觀察圖，我用英語來描述圖：Thereisakite.kitetree.It'sKate's.Katewantsherkite，Sheasksforhelp.Davidhelpshergetthekitedown.Thekiteisn'tbroken，ButDavidesn'tgetdown.KateasksLiLeitohelphim.LiLeitellsDavid:"Comethisway,tothewall."ThenDavidcangetdown，Davidthanksgoodness.ButKatetellshim:"Don'tthankgoodness,thankLiLei."學生把我的描述與插圖相對照，很快就知道這些新詞的意思和用法了，那么教課文就毫不費勁。教完后再復述整個故事，再次鞏固。這種方法教單詞，學生在復習鞏固時只要把整個故事情節(jié)回憶起來，就能把新詞一并回憶并牢牢記住。四、利用構詞法知識教學詞匯在學生積累了一定的詞匯量的基礎上，可以利用構詞法知識來教學詞匯。比如利用同根詞教學care，careful，carefully，分析前后綴教學happy-unhappy，分析合成詞的構成教學bed，room-bedroom.五、利用多種方法復習鞏固詞匯教學后，必須用多種的方法進行系統(tǒng)的復習鞏固。復習的目的是防止遺忘和恢復遺忘的單詞。為避免學生的厭煩心理，可采用聽寫，單詞游戲，單詞比賽等方法進行詞匯復習鞏固?？傊?，英語詞匯教學方法有許多，不能一一列舉。在農(nóng)村中學。因條件所限，我認為以上教學方法是比較適用，且實用有效的，能讓學生產(chǎn)生學習的興趣，調(diào)動學生學習的積極性，在英語教學中收到良好的教學效果。尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢ppt課件尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢ppt課件129尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件130尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件131尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件132尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢-課件133發(fā)病機制

發(fā)病機制134(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)(2)磷潴留(3)維生素D及其受體減少(4)靶器官對PTH反應下降(5)甲狀旁腺自主性增生(6)PTH降解改變(7)酸中毒(8)尿毒癥毒素等(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)135血鈣及鈣受體慢性腎衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓磷潴留

胃腸道鈣吸收↓血鈣及鈣受體慢性腎衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓136Ca2+細胞膜鈣通道

細胞外鈣敏感受體(Ca2+sensingreceptorCaR)

PTH分泌Ca2+細胞膜鈣通道細胞外鈣敏感受體PTH分泌137

CaR:G蛋白偶聯(lián)細胞表面受體超家族

G-protein-sensingreceptorGPR

血Ca2+↑CaR激活磷酸脂酶C激活三磷酸肌醇IP3↑二乙酰甘油DG↑細胞內(nèi)Ca2+↑胞內(nèi)鈣動員↑胞外鈣內(nèi)流↑CaR:G蛋白偶聯(lián)細胞表面受體超家族血Ca2+↑CaR138CaR主要作用1.介導細胞外鈣對PTH分泌的調(diào)節(jié)2.參與機體“鈣調(diào)定點”的設置，調(diào)節(jié)PTH合成及組織增生3.影響腎臟鈣的排泄調(diào)節(jié)腎臟活性維生素D的合成介導氨基糖苷類抗生素的腎臟毒性作用介導高鎂血癥的病理作用等CaR主要作用139低鈣血癥引起血PTH↑血Ca2+↓

（數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時或數(shù)天后）1.PTH釋放↑2.PTH降解↓3.降解片斷再利用↑PTHmRNA表達

↑1.PTH基因上游2315kb處負性鈣反應元件介導2.轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機制PTHmRNA降解↓（數(shù)周或數(shù)月后）DNA復制↑細胞分裂↑組織增生↑PTH合成增多，釋放增加CaR細胞內(nèi)Ca2+↓低鈣血癥引起血PTH↑血Ca2+↓（數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時或140新近研究發(fā)現(xiàn)

1.尿毒癥甲狀旁腺CaR基因和蛋白質(zhì)合成↓，在結節(jié)性增生部位比彌漫性增生部位更明顯。

2.甲狀旁腺中增殖細胞核抗原的表達與CaR存在明顯負相關，提示CaR的下調(diào)可能參與了甲狀旁腺細胞的增生，并導致細胞外鈣變化對PTH正常的抑制能力下降，致使PTH分泌增加。

3.磷潴留可能是引起CaR下調(diào)的重要原因，高磷飲食的尿毒癥大鼠甲狀旁腺CaR基因和蛋白表達顯著減少，而低磷飲食可使其完全糾正。

新近研究發(fā)現(xiàn)141磷潴留

“矯枉失衡Tradeoff”

學說1.胃腸道吸收的磷(約1120mg/d)90%經(jīng)腎臟排泄(約910mg/d)。2.