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文檔簡介
第三季度護理教學查房外一科
2017年9月118醫(yī)院外一科1第三季度外一科2017年9月118醫(yī)院外
目錄118醫(yī)院外一科1234患者基本情況檢驗及各引流液情況治療護理經過65小結與體會出院健康指導知識與概念2目錄118醫(yī)院外一科1234患者基本情況檢驗及Part01
知識與概念
118醫(yī)院外一科3Part01知識與概念118主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結石、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術后。T型引流管118醫(yī)院外一科4主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結石、急性梗肝內膽管
肝內膽管起自毛細膽管,繼而匯集成小葉間膽管,肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。
118醫(yī)院外一科5肝內膽管肝內膽管起自毛細膽管,繼而匯集成小葉間膽管肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。
肝外膽管118醫(yī)院外一科6肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。肝外膽管1急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是由于膽管梗阻和細菌感染,膽管內壓升高,肝臟膽血屏障受損,大量細菌和毒素進入血循環(huán),造成以肝膽系統(tǒng)病損為主,合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病,是急性膽管炎的嚴重表現形式。118醫(yī)院外一科7急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot三聯征:夏洛特三聯征,即腹痛(劍突下絞痛),寒顫高熱和黃疸,是急性膽管炎和肝外膽管結石的典型表現。PART1Reynolds五聯征:雷諾五聯征,在Charcot三聯征的基礎上出現休克,中樞神經系統(tǒng)癥狀,見于急性梗阻性化膿性膽管炎。PART2118醫(yī)院外一科典型臨床表現8Charcot三聯征:夏洛特三聯征,即腹痛(劍突下絞痛),寒Part02
患者基本情況
118醫(yī)院外一科9Part02患者基本情況1
一般資料戴某某,女,86歲,住院號:198676,入院時間:2017.7.31LOREM1診斷:1.膽總管結石伴膽管炎2.梗阻性黃疸3.膽汁淤積性肝病4.慢性胃炎5.膽囊切除術后6.肺部結節(jié)7.“高血壓病”明確,無需鑒別LOREM2118醫(yī)院外一科10戴某某,女,86歲,住院號:198676,入院時間:一般資料“高血壓病”病史多年,不規(guī)律口服藥物,具體不詳。于10年前因“膽囊結石”行“膽囊切除術”,術后病情恢復可。4月前無明顯誘因下出現右上腹及劍突下疼痛,至我院查PET-CT。LOREM314小時前無明顯誘因下再次出上腹疼痛不適,以右上腹為甚,呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇,較難忍受,為求進一步診治,復診我院,門診擬“膽總管結石伴膽管炎、梗阻性黃疸、肺部結節(jié)、慢性胃炎”收入科。LOREM4118醫(yī)院外一科11“高血壓病”病史多年,不規(guī)律口服藥物,具體不詳。于10年前因入院后檢查結果入科查體T36℃、P76次/分、R20次/分、BP164/76mmHg;神志清,精神軟;一般情況無殊??撇轶w皮膚、鞏膜輕度黃染;腹部平坦,右中上腹見一長約8cm陳舊性手術疤痕,未見腹壁靜脈曲張,未見胃腸形,右上腹及劍突下方壓痛明顯,反跳痛(+),局部伴肌緊張,肝脾肋下未及,墨菲氏征(+/-),肝區(qū)叩擊痛(+),兩腎區(qū)叩擊痛(-),移動性濁音(-),腸鳴音4次/分。118醫(yī)院外一科12入科T36℃、P76次/分、R20次/分、BP164/76m入院后檢查結果異常化驗指標白細胞12.31×109/L、中性粒細胞百分比77.0%、血小板344.0×109/LCRP:73.5mg/L、;谷丙轉氨酶124.9IU/L、谷草轉氨酶140.1IU/L、堿性磷酸酶510.8IU/L、總膽汁酸321.5umol/L;尿膽紅素1+、尿蛋白2+、尿膽元2+、尿潛血1+,余項無殊;常規(guī)檢查胸部CT:右上肺小結節(jié);腹部B超:肝囊腫、膽總管上段結石伴擴張、肝左、右葉膽管擴張;118醫(yī)院外一科13異?;炛笜税准毎?2.31×109/L、中性粒細胞百分比7Part03
治療護理經過
118醫(yī)院外一科14Part03治療護理經過118醫(yī)院A入科護理B術前護理C手術治療護理經過D術后護理118醫(yī)院外一科15A入科護理B術前護理C手術治療護理經過D術后護理118醫(yī)院外
患者有疼痛,疼痛評分并護理B生命體征監(jiān)測、護理評估、介紹環(huán)境A入科后血壓高,報告醫(yī)生處理,防跌倒C入科護理118醫(yī)院外一科16
患者有疼痛,疼痛評分并護理B生命體征監(jiān)測118醫(yī)院外一科A急性闌尾炎:常有轉移性右下腹疼痛病史,查體右下腹麥氏點固定壓痛明顯,伴反跳痛或腹肌緊張,查血白細胞、中性粒細胞明顯升高,B超或CT檢查有助于診斷;BC腸梗阻:通常有腹部手術或外傷史,常有“腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便”典型癥狀,腹部立體平片可見液平面消化道穿孔:一般有胃、十二指腸疾病史,常為突發(fā)劇烈中上腹疼痛,如刀割樣,難以忍受,查體腹膜炎體征明顯,腹部立體平片可見游離氣體;急腹癥疼痛的鑒別診斷17118醫(yī)院外一科A急性闌尾炎:常有轉移性右下腹疼痛病史,查體術前護理118醫(yī)院外一科18術前護理118醫(yī)院外一科18術前宣教視頻118醫(yī)院外一科19術前宣教視頻118醫(yī)院外一科19術前護理118醫(yī)院外一科20術前護理118醫(yī)院外一科20手術
患者于8-3上午09:00-10:40在連續(xù)硬膜外加全麻下行“剖腹探查、腸粘連松解、膽總管切開取石、T管引流術”,手術過程順利,術中帶回深靜脈置管、胃腸減壓管、硬膜外鎮(zhèn)痛泵、T管、腹腔引流管、留置導尿管各一根,術后予一級護理,心電監(jiān)護,禁食飲,2L/min鼻導管持續(xù)吸氧,記24H出入量。118醫(yī)院外一科21手術患者于8-3上午09:00-10:40在連術后護理A術后一般常規(guī)護理
BC術后各引流管的護理及拔管D術后潛在并發(fā)癥的預防及護理
護理情況術后護理問題、護理措施及效果評價118醫(yī)院外一科22術后護理A術后一般常規(guī)護理BC術后各引流管的護理及拔管D術
1.護理問題、護理措施及效果評價?
118醫(yī)院外一科23
1.護理問題、護理措施及效果評價?
118醫(yī)院外一科23
護理問題:與手術切口有關(2017.8.313:00)護理措施:(1)根據病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因,病人能夠認識疼痛的原因。(2)術后我們?yōu)榛颊呷∈孢m體位,以減輕腹壁張力,腹痛緩解。(3)數字結合臉譜法疼痛尺使用方法評估患者的疼痛評分,必要時肌注解痙鎮(zhèn)痛藥,減輕疼痛。12效果評價:患者疼痛逐日減輕至無痛。(2017.8.3110:00)護理問題13118醫(yī)院外一科24護理問題:與手術切口有關(2017.8.313:00)
護理問題:焦慮-于擔心疾病、手術愈后有關(2017.8.313:00)護理措施:(1)評估病人焦慮的原因。(2)責任護士經常巡視病房,關心安慰病人,耐心講解病人提出的問題,適當地向患者及家屬介紹相關疾病知識,從而減輕的患者的焦慮。12效果評價:現患者精神狀態(tài)良好,與患者交談時,患者面帶微笑,能夠主動配合治療。(2017.8.1013:00)護理問題23118醫(yī)院外一科25護理問題:焦慮-于擔心疾病、手術愈后有關(2017.8.
護理問題:營養(yǎng)失調(低于機體需要量)-與疾病消耗、禁食、胃腸減壓、腹腔引流等有關(2017.8.313:00)護理措施:(1)準確記錄24小時出入液量,防止水、電解質失衡。(2)遵醫(yī)囑補充各類液體,合理安排輸液順序,根據病人狀況和液體性質調節(jié)滴數。(3)禁食期間采用腸外營養(yǎng),做好靜脈置管護理,保證輸液通暢。(4)恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。12效果評價:患者恢復正常飲食,各項檢驗指標趨于正常。
(2017.8.1513:00)護理問題33118醫(yī)院外一科26護理問題:營養(yǎng)失調(低于機體需要量)-與疾病消耗、禁食、
護理問題:語言溝通障礙—與缺乏知識,高齡有關
(2017.7.3108:39)護理措施:(1)該患者系溫州本地高齡患者,不會說普通話,責任護士可以尋求懂該方言的護士幫助,使患者了解自己的病情變化。(2)盡量使用簡單易懂的語言與患者交流,盡量不說專業(yè)術語。(3)借助手勢、表情、點頭或搖頭實物等非語言溝通方式進行交流以滿足病人之所需。12效果評價:患者可以很好配合責任護士的相關治療。
(2017.8.313:00)護理問題43118醫(yī)院外一科27護理問題:語言溝通障礙—與缺乏知識,高齡有關12效果評價2.各引流管的護理及拔管?
118醫(yī)院外一科282.各引流管的護理及拔管?118醫(yī)院外一科28期間應禁食、禁飲,補液,加強營養(yǎng),維持水、電解質的平衡維持有效負壓,按時沖洗胃管,以保持管腔通暢13胃腸減壓管
觀察胃液顏色、性質和量,并記錄,引流裝置每日應更換一次4
觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況,胃管通常在術后腸鳴音恢復,肛門排氣后可拔除6
胃管固定要牢固,防止移位或脫出2
加強口腔護理:預防口腔感染和呼吸道感染5置管時間:2017.8.3-2017.8.8118醫(yī)院外一科29期間應禁食、禁飲,補液,加強營養(yǎng),維持水、電解質的平衡維持有引流管應做好標識,注明引流管的名稱和放置時間確保引流管固定有效,將引流管用安全白夾固定于床旁,活動時避免牽拉、折疊,引流袋高度不超過引流口處,防止逆行感染1
3腹腔引流管定時更換引流袋,以每周更換1次為宜,更換時要求嚴格執(zhí)行無菌操作原則4
拔管24h內應指導患者健側臥位,注意觀察敷料是否清潔、干燥,觀察局部有無滲出、出血、血腫等,發(fā)現異常及時報告醫(yī)生進行處置5保持引流管通暢,觀察引流液的顏色、性質、量,強調每次觀察時都需擠捏引流管2置管時間:2017.8.3-2017.8.8118醫(yī)院外一科30引流管應做好標識,注明引流管的名稱和放置時間確保引流管固定有Quincke三聯征:右上腹痛、上消化道出血、黃疸留置導尿管
固定穩(wěn)妥,防止打折受壓1
每日至少給予2次會陰護理2
密切觀察尿液量、色、性質3
采用間歇性夾管方式,訓練膀胱反射功能。4
置管時間:2017.8.3-2017.8.17118醫(yī)院外一科31Quincke三聯征:右上腹痛、上消化道出血、黃疸留置導尿管向患者及家屬宣教T管引流的意義及重要性并黏貼紅色標識,妥善固定,勿打折、受壓、及自行拔出,防止牽拉致引流管脫落。
保持有效引流:活動時引流袋的位置應低于腹部切口的高度,平臥時不高于腋中線,保持通暢,避免打折、受壓,術后24小時每30min擠壓引流管一次,以后每1-2小時擠壓一次。
每周更換引流袋,注意嚴格無菌操作,防止逆行感染。1
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T管護理要點
置管時間:2017.8.3-2017.8.31118醫(yī)院外一科32向患者及家屬宣教T管引流的意義及重要性并黏貼紅色標識,妥善固觀察色、質、量:正常肝細胞每日分泌膽汁800-1000ml,呈黃褐色或者黃綠色,清亮,有一定粘性。術后1-2天,顏色可呈淡黃色混濁液,以后逐漸恢復正常顏色。術后24小時引流量約300-500ml,恢復飲食后,逐漸減少至每日約200ml。臨床觀察:有無黃疸、腹脹、發(fā)熱、食欲及大便顏色的變化4
5T管護理要點若T管引流引出的膽汁色澤正常,且體溫正常、黃疸減退、引流量逐漸減少至每日200-300ml,術后10-14天,可考慮拔管。對于長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良、老年人或一般情況較差者,應延遲拔管。118醫(yī)院外一科33觀察色、質、量:正常肝細胞每日分泌膽汁800-1000ml,拔管前:先在飯前、飯后各夾管1小時,觀察有無腹痛、飽脹、發(fā)熱、黃疸的出現,1-2日后全日夾管,觀察患者反應,拔管前行T管造影,若膽道通暢、無殘留結石,開放引流充分排出造影劑,1-2天后拔管。造影發(fā)現仍有結石殘留,需保留T管6周以上,待纖維竇道形成堅固后,再拔出T管經竇道膽道鏡取石。臨床觀察:有無黃疸、腹脹、發(fā)熱、食欲及大便顏色的變化67T管拔管拔管后:觀察有無腹痛、腹脹等膽汁性腹膜炎表現;殘留竇道可用凡士林紗布填塞,1-2日可自行閉合;如管口局部有膽汁流出,應右側臥位,及時更換敷料,周圍皮膚涂氧化鋅保護。118醫(yī)院外一科34拔管前:先在飯前、飯后各夾管1小時,觀察有無腹痛、飽脹、發(fā)熱
3.針對該老年患者的護理及潛在并發(fā)癥的預防?
118醫(yī)院外一科35
3.針對該老年患者的護理及潛在并發(fā)癥的預防?
118醫(yī)一般護理觀察生命體征、尿量、神志及腹部情況常規(guī)吸氧2-4L/min,各引流管的護理,切口護理加強基礎護理,預防跌倒/墜床、壓瘡等
按外科常規(guī)護理加強引流管護理,預防引流管滑脫118醫(yī)院外一科36一般觀察生命體征、尿量、神志及腹部情況按外科常規(guī)護理加強引118醫(yī)院外一科防導管滑脫安全小白夾37118醫(yī)院外一科防導管滑脫安全小白夾37
預防深靜脈血栓低鹽、低鈉、清淡、易消化飲食,少量多餐,保持大便通暢1強化足踝運動,促進下肢靜脈血液回流3勤變換體位,術后盡早下床活動2避免或禁止在下肢靜脈輸液4118醫(yī)院外一科38預防深靜脈血栓低鹽、低鈉、清淡預防肺部感染、腹腔感染
密切監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣分析及體溫變化1半臥位,保持各引流管在位、通暢3
鼓勵正確有效地咳嗽、咳痰2適當補充白蛋白、血漿,加強營養(yǎng),糾
正低蛋白血癥4118醫(yī)院外一科39預防肺部感染、腹腔感染密切監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣分析及預防肺部感染、腹腔感染
觀察痰液及各引流液的顏色、性質變化,必要時留取培養(yǎng)5病情允許時,鼓勵患者早日下床活動7動態(tài)觀察患者的血象變化,合理使用抗生素6必要時復查B超等,及時發(fā)現積液,予穿刺引流8118醫(yī)院外一科40預防肺部感染、腹腔感染觀察痰液及各引流液的顏色、性質57
輸液速度過快或輸入晶體液過多,是老年人和心功能較差患者發(fā)生心衰的常見原因
控制輸液速度和輸液種類,監(jiān)測CVP、BP記錄出入量、合理指導補液預防循環(huán)負荷過重
118醫(yī)院外一科41輸液速度過快或輸入晶體液過多,是老年人和心功能較差患者
適當休息限制活動;監(jiān)測脈率、心率、心律變化;予低鹽飲食,嚴重水腫者應限制入量等
觀察病人胸痛的部位、性質、持續(xù)時間及緩解方式;監(jiān)測生命體征及心電圖變化;按時服藥;專人陪護預防心血管并發(fā)癥
118醫(yī)院外一科42適當休息限制活動;觀察病人胸痛的部位、性質、持續(xù)心理護理患者年齡大、全身營養(yǎng)差、思想負擔較重,易出現焦慮、抑郁、煩躁、甚至絕望等情緒變化PART1注意觀察患者的情緒變化,及時開導和鼓勵患者,熱情主動與其交談,耐心、合理地解釋,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心PART2118醫(yī)院外一科43心理護理患者年齡大、全身營養(yǎng)差、思想負擔較重,易出現焦慮、抑Part04
檢驗及引流液情況
118醫(yī)院外一科44Part04檢驗及引流液情況
24H出入量TAE第二次手術ml術后第1天術后第15天118醫(yī)院外一科4524H出24H尿量術后第1天術后第15天118醫(yī)院外一科4624H尿量術后第1天術后第15天118醫(yī)院外一科
術后腹腔引流液術后第1天術后第5天118醫(yī)院外一科47術后腹腔引流液術后第1天術后第5天118醫(yī)院外一科47
術后胃腸減壓管術后第1天術后第5天118醫(yī)院外一科48術后胃腸減壓管術后第1天術后第5天118醫(yī)院外一科48
術后T管引流液術后第29天術后第1天118醫(yī)院外一科49術后T管引流液術后第29天術后第1天118醫(yī)院外一科4日期日期項目WBC(10^9/L)RBC(10^12/L)HB(g/L)PLT(10^9/L)NEUT%(%)7月31日(入院)12.31↑4.08125344↑77.0↑8月1日6.134.25127346↑83↑8月4日9.793.56108↓29493.9↑8月5日14.95↑3.63108↓367↑86.46↑8月7日14.23↑3.90115456↑79.3↑8月12日12.03↑3.73109↓411↑78↑8月17日9.343.80109↓401↑75.6↑8月21日6.833.68105↓27272.1↑8月24日6.116.11104↓331↑68.38月26日6.813.84111369↑78.4↑8月29日7.023.93114371↑72.7↑9月2日6.743.88107↓314↑69.49月5日4.193.7011228059.49月9日(預出院)4.073.78109↓
27858.2
入院血常規(guī)化驗指標監(jiān)測(31/7-9/9):參考值:WBC:4--10(10^9/L);RBC:3.5--5.5(10^12/L);HB:110-150(g/L);PLT:100--300(10^9/L);NEUT%:50--70(%)118醫(yī)院外一科50日期日期項目WBC(10^9/L)RBC(10^12/L)日期日期項目血清C反應蛋白(mg/L)谷丙轉氨酶(IU/L)谷草轉氨酶(IU/L)谷氨酰轉肽酶(IU/L)總膽汁酸(umol/L)7月31日(入院)73.5↑124.9↑140.1↑920.7↑321.5↑8月1日125.8↑87.4↑50.6↑862.6↑31.7↑8月5日84.8↑
301.7↑
8月7日72.9↑17.715.2236.1↑10.5↑8月8日50.4↑13.615.8189.4↑1.68月12日40.0↑1015129↑2.58月17日20.4↑5.312.891↑2.48月21日3.6
69.7↑2.28月24日6.3
57.5↑1.98月26日2.0
63.1↑2.68月29日7.2
56.5↑7.09月2日13.9↑10.916.943.2↑9.59月9日(預出院)12.7↑
10.311.628.47.2入院血生化化驗指標監(jiān)測(31/7-9/9):參考值:血清C反應蛋白:0--10(mg/L);谷丙轉氨酶:5--50(IU/L);谷草轉氨酶:5--35(IU/L);谷氨酰轉肽酶:<30(IU/L);總膽汁酸:<10(umol/L)118醫(yī)院外一科51日期日期項目血清C反應蛋白(mg/L)谷丙轉氨酶(IU/L入院尿常規(guī)化驗指標監(jiān)測(31/7-9/9):參考值:尿膽紅素:陰性;尿蛋白:陰性;尿膽元:<1+;尿潛血:陰性
日期日期項目尿膽紅素尿蛋白尿膽元尿潛血7月31日1+2+2+1+9月2日陰性陰性陰性陰性118醫(yī)院外一科52入院尿常規(guī)化驗指標監(jiān)測(31/7-9/9):參考值:尿膽Part05
出院健康指導
118醫(yī)院外一科53Part05出院健康指導118醫(yī)出院健康指導1回家后注意休息1-3周,適當活動,勞逸結合。
2
定時監(jiān)測血壓變化,按時服用降壓藥,控制鈉鹽的攝入量3
待切口自然愈合,傷口出現紅、腫、熱、痛及時到醫(yī)院就診4
注意預防感染,出院后待傷口完全愈合后方可淋浴
健康指導5678
健康指導
出院后持續(xù)存在或有腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、及時到醫(yī)院檢查
要增強自我控制能力,保持良好穩(wěn)定的情緒要增強自我控制能力,保持良好穩(wěn)定的情緒指導病人飲食:高蛋白、高熱量、高維生素,少食多餐118醫(yī)院外一科54出院健康指導1回家后注意休息1-3周,適當活動,勞逸結合。Part06
小結與體會
118醫(yī)院外一科55Part06小結與體會11
小結
通過這次的護理教學查房,我們展開了積極的討論,進一步了解了剖腹手術患者的圍手術期護理,針對不同的患者責任護士可以做到制定不同的護理計劃,今天的護理查房達到了我們預期的目標,大家對T管引流術后患者的護理有進一步的提高。希望大家將學到的知識運用到以后的工作中,能更好的護理患者,也希望對你們在今后護理工作中有一定的幫助。今天的查房到此結束。謝謝大家的聆聽!118醫(yī)院外一科56小結通過這次的護理教學查房,我們展開了積極謝謝聆聽!57謝謝聆聽!57
第三季度護理教學查房外一科
2017年9月118醫(yī)院外一科58第三季度外一科2017年9月118醫(yī)院外
目錄118醫(yī)院外一科1234患者基本情況檢驗及各引流液情況治療護理經過65小結與體會出院健康指導知識與概念59目錄118醫(yī)院外一科1234患者基本情況檢驗及Part01
知識與概念
118醫(yī)院外一科60Part01知識與概念118主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結石、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術后。T型引流管118醫(yī)院外一科61主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結石、急性梗肝內膽管
肝內膽管起自毛細膽管,繼而匯集成小葉間膽管,肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。
118醫(yī)院外一科62肝內膽管肝內膽管起自毛細膽管,繼而匯集成小葉間膽管肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。
肝外膽管118醫(yī)院外一科63肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。肝外膽管1急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是由于膽管梗阻和細菌感染,膽管內壓升高,肝臟膽血屏障受損,大量細菌和毒素進入血循環(huán),造成以肝膽系統(tǒng)病損為主,合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病,是急性膽管炎的嚴重表現形式。118醫(yī)院外一科64急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot三聯征:夏洛特三聯征,即腹痛(劍突下絞痛),寒顫高熱和黃疸,是急性膽管炎和肝外膽管結石的典型表現。PART1Reynolds五聯征:雷諾五聯征,在Charcot三聯征的基礎上出現休克,中樞神經系統(tǒng)癥狀,見于急性梗阻性化膿性膽管炎。PART2118醫(yī)院外一科典型臨床表現65Charcot三聯征:夏洛特三聯征,即腹痛(劍突下絞痛),寒Part02
患者基本情況
118醫(yī)院外一科66Part02患者基本情況1
一般資料戴某某,女,86歲,住院號:198676,入院時間:2017.7.31LOREM1診斷:1.膽總管結石伴膽管炎2.梗阻性黃疸3.膽汁淤積性肝病4.慢性胃炎5.膽囊切除術后6.肺部結節(jié)7.“高血壓病”明確,無需鑒別LOREM2118醫(yī)院外一科67戴某某,女,86歲,住院號:198676,入院時間:一般資料“高血壓病”病史多年,不規(guī)律口服藥物,具體不詳。于10年前因“膽囊結石”行“膽囊切除術”,術后病情恢復可。4月前無明顯誘因下出現右上腹及劍突下疼痛,至我院查PET-CT。LOREM314小時前無明顯誘因下再次出上腹疼痛不適,以右上腹為甚,呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇,較難忍受,為求進一步診治,復診我院,門診擬“膽總管結石伴膽管炎、梗阻性黃疸、肺部結節(jié)、慢性胃炎”收入科。LOREM4118醫(yī)院外一科68“高血壓病”病史多年,不規(guī)律口服藥物,具體不詳。于10年前因入院后檢查結果入科查體T36℃、P76次/分、R20次/分、BP164/76mmHg;神志清,精神軟;一般情況無殊??撇轶w皮膚、鞏膜輕度黃染;腹部平坦,右中上腹見一長約8cm陳舊性手術疤痕,未見腹壁靜脈曲張,未見胃腸形,右上腹及劍突下方壓痛明顯,反跳痛(+),局部伴肌緊張,肝脾肋下未及,墨菲氏征(+/-),肝區(qū)叩擊痛(+),兩腎區(qū)叩擊痛(-),移動性濁音(-),腸鳴音4次/分。118醫(yī)院外一科69入科T36℃、P76次/分、R20次/分、BP164/76m入院后檢查結果異?;炛笜税准毎?2.31×109/L、中性粒細胞百分比77.0%、血小板344.0×109/LCRP:73.5mg/L、;谷丙轉氨酶124.9IU/L、谷草轉氨酶140.1IU/L、堿性磷酸酶510.8IU/L、總膽汁酸321.5umol/L;尿膽紅素1+、尿蛋白2+、尿膽元2+、尿潛血1+,余項無殊;常規(guī)檢查胸部CT:右上肺小結節(jié);腹部B超:肝囊腫、膽總管上段結石伴擴張、肝左、右葉膽管擴張;118醫(yī)院外一科70異?;炛笜税准毎?2.31×109/L、中性粒細胞百分比7Part03
治療護理經過
118醫(yī)院外一科71Part03治療護理經過118醫(yī)院A入科護理B術前護理C手術治療護理經過D術后護理118醫(yī)院外一科72A入科護理B術前護理C手術治療護理經過D術后護理118醫(yī)院外
患者有疼痛,疼痛評分并護理B生命體征監(jiān)測、護理評估、介紹環(huán)境A入科后血壓高,報告醫(yī)生處理,防跌倒C入科護理118醫(yī)院外一科73
患者有疼痛,疼痛評分并護理B生命體征監(jiān)測118醫(yī)院外一科A急性闌尾炎:常有轉移性右下腹疼痛病史,查體右下腹麥氏點固定壓痛明顯,伴反跳痛或腹肌緊張,查血白細胞、中性粒細胞明顯升高,B超或CT檢查有助于診斷;BC腸梗阻:通常有腹部手術或外傷史,常有“腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便”典型癥狀,腹部立體平片可見液平面消化道穿孔:一般有胃、十二指腸疾病史,常為突發(fā)劇烈中上腹疼痛,如刀割樣,難以忍受,查體腹膜炎體征明顯,腹部立體平片可見游離氣體;急腹癥疼痛的鑒別診斷74118醫(yī)院外一科A急性闌尾炎:常有轉移性右下腹疼痛病史,查體術前護理118醫(yī)院外一科75術前護理118醫(yī)院外一科18術前宣教視頻118醫(yī)院外一科76術前宣教視頻118醫(yī)院外一科19術前護理118醫(yī)院外一科77術前護理118醫(yī)院外一科20手術
患者于8-3上午09:00-10:40在連續(xù)硬膜外加全麻下行“剖腹探查、腸粘連松解、膽總管切開取石、T管引流術”,手術過程順利,術中帶回深靜脈置管、胃腸減壓管、硬膜外鎮(zhèn)痛泵、T管、腹腔引流管、留置導尿管各一根,術后予一級護理,心電監(jiān)護,禁食飲,2L/min鼻導管持續(xù)吸氧,記24H出入量。118醫(yī)院外一科78手術患者于8-3上午09:00-10:40在連術后護理A術后一般常規(guī)護理
BC術后各引流管的護理及拔管D術后潛在并發(fā)癥的預防及護理
護理情況術后護理問題、護理措施及效果評價118醫(yī)院外一科79術后護理A術后一般常規(guī)護理BC術后各引流管的護理及拔管D術
1.護理問題、護理措施及效果評價?
118醫(yī)院外一科80
1.護理問題、護理措施及效果評價?
118醫(yī)院外一科23
護理問題:與手術切口有關(2017.8.313:00)護理措施:(1)根據病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因,病人能夠認識疼痛的原因。(2)術后我們?yōu)榛颊呷∈孢m體位,以減輕腹壁張力,腹痛緩解。(3)數字結合臉譜法疼痛尺使用方法評估患者的疼痛評分,必要時肌注解痙鎮(zhèn)痛藥,減輕疼痛。12效果評價:患者疼痛逐日減輕至無痛。(2017.8.3110:00)護理問題13118醫(yī)院外一科81護理問題:與手術切口有關(2017.8.313:00)
護理問題:焦慮-于擔心疾病、手術愈后有關(2017.8.313:00)護理措施:(1)評估病人焦慮的原因。(2)責任護士經常巡視病房,關心安慰病人,耐心講解病人提出的問題,適當地向患者及家屬介紹相關疾病知識,從而減輕的患者的焦慮。12效果評價:現患者精神狀態(tài)良好,與患者交談時,患者面帶微笑,能夠主動配合治療。(2017.8.1013:00)護理問題23118醫(yī)院外一科82護理問題:焦慮-于擔心疾病、手術愈后有關(2017.8.
護理問題:營養(yǎng)失調(低于機體需要量)-與疾病消耗、禁食、胃腸減壓、腹腔引流等有關(2017.8.313:00)護理措施:(1)準確記錄24小時出入液量,防止水、電解質失衡。(2)遵醫(yī)囑補充各類液體,合理安排輸液順序,根據病人狀況和液體性質調節(jié)滴數。(3)禁食期間采用腸外營養(yǎng),做好靜脈置管護理,保證輸液通暢。(4)恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。12效果評價:患者恢復正常飲食,各項檢驗指標趨于正常。
(2017.8.1513:00)護理問題33118醫(yī)院外一科83護理問題:營養(yǎng)失調(低于機體需要量)-與疾病消耗、禁食、
護理問題:語言溝通障礙—與缺乏知識,高齡有關
(2017.7.3108:39)護理措施:(1)該患者系溫州本地高齡患者,不會說普通話,責任護士可以尋求懂該方言的護士幫助,使患者了解自己的病情變化。(2)盡量使用簡單易懂的語言與患者交流,盡量不說專業(yè)術語。(3)借助手勢、表情、點頭或搖頭實物等非語言溝通方式進行交流以滿足病人之所需。12效果評價:患者可以很好配合責任護士的相關治療。
(2017.8.313:00)護理問題43118醫(yī)院外一科84護理問題:語言溝通障礙—與缺乏知識,高齡有關12效果評價2.各引流管的護理及拔管?
118醫(yī)院外一科852.各引流管的護理及拔管?118醫(yī)院外一科28期間應禁食、禁飲,補液,加強營養(yǎng),維持水、電解質的平衡維持有效負壓,按時沖洗胃管,以保持管腔通暢13胃腸減壓管
觀察胃液顏色、性質和量,并記錄,引流裝置每日應更換一次4
觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況,胃管通常在術后腸鳴音恢復,肛門排氣后可拔除6
胃管固定要牢固,防止移位或脫出2
加強口腔護理:預防口腔感染和呼吸道感染5置管時間:2017.8.3-2017.8.8118醫(yī)院外一科86期間應禁食、禁飲,補液,加強營養(yǎng),維持水、電解質的平衡維持有引流管應做好標識,注明引流管的名稱和放置時間確保引流管固定有效,將引流管用安全白夾固定于床旁,活動時避免牽拉、折疊,引流袋高度不超過引流口處,防止逆行感染1
3腹腔引流管定時更換引流袋,以每周更換1次為宜,更換時要求嚴格執(zhí)行無菌操作原則4
拔管24h內應指導患者健側臥位,注意觀察敷料是否清潔、干燥,觀察局部有無滲出、出血、血腫等,發(fā)現異常及時報告醫(yī)生進行處置5保持引流管通暢,觀察引流液的顏色、性質、量,強調每次觀察時都需擠捏引流管2置管時間:2017.8.3-2017.8.8118醫(yī)院外一科87引流管應做好標識,注明引流管的名稱和放置時間確保引流管固定有Quincke三聯征:右上腹痛、上消化道出血、黃疸留置導尿管
固定穩(wěn)妥,防止打折受壓1
每日至少給予2次會陰護理2
密切觀察尿液量、色、性質3
采用間歇性夾管方式,訓練膀胱反射功能。4
置管時間:2017.8.3-2017.8.17118醫(yī)院外一科88Quincke三聯征:右上腹痛、上消化道出血、黃疸留置導尿管向患者及家屬宣教T管引流的意義及重要性并黏貼紅色標識,妥善固定,勿打折、受壓、及自行拔出,防止牽拉致引流管脫落。
保持有效引流:活動時引流袋的位置應低于腹部切口的高度,平臥時不高于腋中線,保持通暢,避免打折、受壓,術后24小時每30min擠壓引流管一次,以后每1-2小時擠壓一次。
每周更換引流袋,注意嚴格無菌操作,防止逆行感染。1
23
T管護理要點
置管時間:2017.8.3-2017.8.31118醫(yī)院外一科89向患者及家屬宣教T管引流的意義及重要性并黏貼紅色標識,妥善固觀察色、質、量:正常肝細胞每日分泌膽汁800-1000ml,呈黃褐色或者黃綠色,清亮,有一定粘性。術后1-2天,顏色可呈淡黃色混濁液,以后逐漸恢復正常顏色。術后24小時引流量約300-500ml,恢復飲食后,逐漸減少至每日約200ml。臨床觀察:有無黃疸、腹脹、發(fā)熱、食欲及大便顏色的變化4
5T管護理要點若T管引流引出的膽汁色澤正常,且體溫正常、黃疸減退、引流量逐漸減少至每日200-300ml,術后10-14天,可考慮拔管。對于長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良、老年人或一般情況較差者,應延遲拔管。118醫(yī)院外一科90觀察色、質、量:正常肝細胞每日分泌膽汁800-1000ml,拔管前:先在飯前、飯后各夾管1小時,觀察有無腹痛、飽脹、發(fā)熱、黃疸的出現,1-2日后全日夾管,觀察患者反應,拔管前行T管造影,若膽道通暢、無殘留結石,開放引流充分排出造影劑,1-2天后拔管。造影發(fā)現仍有結石殘留,需保留T管6周以上,待纖維竇道形成堅固后,再拔出T管經竇道膽道鏡取石。臨床觀察:有無黃疸、腹脹、發(fā)熱、食欲及大便顏色的變化67T管拔管拔管后:觀察有無腹痛、腹脹等膽汁性腹膜炎表現;殘留竇道可用凡士林紗布填塞,1-2日可自行閉合;如管口局部有膽汁流出,應右側臥位,及時更換敷料,周圍皮膚涂氧化鋅保護。118醫(yī)院外一科91拔管前:先在飯前、飯后各夾管1小時,觀察有無腹痛、飽脹、發(fā)熱
3.針對該老年患者的護理及潛在并發(fā)癥的預防?
118醫(yī)院外一科92
3.針對該老年患者的護理及潛在并發(fā)癥的預防?
118醫(yī)一般護理觀察生命體征、尿量、神志及腹部情況常規(guī)吸氧2-4L/min,各引流管的護理,切口護理加強基礎護理,預防跌倒/墜床、壓瘡等
按外科常規(guī)護理加強引流管護理,預防引流管滑脫118醫(yī)院外一科93一般觀察生命體征、尿量、神志及腹部情況按外科常規(guī)護理加強引118醫(yī)院外一科防導管滑脫安全小白夾94118醫(yī)院外一科防導管滑脫安全小白夾37
預防深靜脈血栓低鹽、低鈉、清淡、易消化飲食,少量多餐,保持大便通暢1強化足踝運動,促進下肢靜脈血液回流3勤變換體位,術后盡早下床活動2避免或禁止在下肢靜脈輸液4118醫(yī)院外一科95預防深靜脈血栓低鹽、低鈉、清淡預防肺部感染、腹腔感染
密切監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣分析及體溫變化1半臥位,保持各引流管在位、通暢3
鼓勵正確有效地咳嗽、咳痰2適當補充白蛋白、血漿,加強營養(yǎng),糾
正低蛋白血癥4118醫(yī)院外一科96預防肺部感染、腹腔感染密切監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣分析及預防肺部感染、腹腔感染
觀察痰液及各引流液的顏色、性質變化,必要時留取培養(yǎng)5病情允許時,鼓勵患者早日下床活動7動態(tài)觀察患者的血象變化,合理使用抗生素6必要時復查B超等,及時發(fā)現積液,予穿刺引流8118醫(yī)院外一科97預防肺部感染、腹腔感染觀察痰液及各引流液的顏色、性質57
輸液速度過快或輸入晶體液過多,是老年人和心功能較差患者發(fā)生心衰的常見原因
控制輸液速度和輸液種類,監(jiān)測CVP、BP記錄出入量、合理指導補液預防循環(huán)負荷過重
118醫(yī)院外一科98輸液速度過快或輸入晶體液過多,是老年人和心功能較差患者
適當休息限制活動;監(jiān)測脈率、心率、心律變化;予低鹽飲食,嚴重水腫者應限制入量等
觀察病人胸痛的部位、性質、持續(xù)時間及緩解方式;監(jiān)測生命體征及心電圖變化;按時服藥;專人陪護預防心血管并發(fā)癥
118醫(yī)院外一科99適當休息限制活動;觀察病人胸痛的部位、性質、持續(xù)心理護理患者年齡大、全身營養(yǎng)差、思想負擔較重,易出現焦慮、抑郁、煩躁、甚至絕望等情緒變化PART1注意觀察患者的情緒變化,及時開導和鼓勵患者,熱情主動與其交談,耐心、合理地解釋,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心PART2118醫(yī)院外一科100心理護理患者年齡大、全身營養(yǎng)差、思想負擔較重,易出現焦慮、抑Part04
檢驗及引流液情況
118醫(yī)院外一科101Part04檢驗及引流液情況
24H出入量TAE第二次手術ml術后第1天術后第15天118醫(yī)院外一科10224H出24H尿量術后第1天術后第15天118醫(yī)院外一科10324H尿量術后第1天術后第15天118醫(yī)院外一科
術后腹腔引流液術后第1天術后第5天118醫(yī)院外一科104術后腹腔引流液術后第1天術后第5天118醫(yī)院外一科47
術后胃腸減壓管術后第1天術后第5天118醫(yī)院外一科105術后胃腸減壓管術后第1天術后第5天118醫(yī)院外一科48
術后T管引流液術后第29天術后第1天118醫(yī)院外一科106術后T管引流液術后第29天術后第1天118醫(yī)院外一科4日期日期項目WBC(10^9/L)RBC(10^12/L)HB(g/L)PLT(10^9/L)NEUT%(%)7月31日(入院)12.31↑4.08125344↑77.0↑8月1日6.134.25127346↑83↑8月4日9.793.56108↓29493.9↑8月5日14.95↑3.63108↓367↑86.46↑8月7日14.23↑3.90115456↑79.3↑8月12日12.03↑3.73109↓411↑78↑8月17日9.343.80109↓401↑75.6↑8月21日6.833.68105↓27272.1↑8月2
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