首次與出院患者護(hù)理記錄單

首次與出院患者護(hù)理記錄單首次與出院患者護(hù)理記錄單首次與出院患者護(hù)理記錄單資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月首次與出院患者護(hù)理記錄單版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：附件1：首次與出院患者護(hù)理記錄單科別：姓名：年齡：歲性別：床號(hào)：住院病歷號(hào)：入院日期：年月日時(shí)間：入院診斷：入院來自：□門診□急診□轉(zhuǎn)入家屬護(hù)送：□無□有入院方式：□步行□攙扶□抱入□輪椅□平車文化程度：□文盲□小學(xué)□中學(xué)□高中□中?！醮髮！醣究埔陨献诮绦叛觯骸鯚o□有教費(fèi)用付出：□婚姻：□未婚□已婚□離婚□喪偶家庭：子人女人聯(lián)系人姓名：電話：與患者關(guān)系：生命體征體溫：℃脈搏：次/分呼吸：次/分血壓：/mmHg身高：㎝體重：kg意識(shí)心理狀態(tài)□清醒□嗜睡□意識(shí)模糊□譫妄□昏睡□淺昏迷□深昏迷□其他：□平靜□淡漠□煩躁□焦慮□孤獨(dú)□恐懼□憂郁病人的住院態(tài)度：□積極□消極溝通能力□正?！跹哉Z含糊□溝通障礙□失語□方言□其他：呼吸□正?！鯕獯佟鹾粑щy□端坐呼吸□氣切□插管□吸氧□呼吸機(jī)輔助□其他：咳嗽□無□有性質(zhì)：痰：□無□有性質(zhì)：循環(huán)□脈律齊□脈不齊□脈過速□脈過緩□心臟起搏器□其他：吞咽□正常□困難□惡心□嘔吐□其他：飲食食欲基本膳食：□普食□軟食□半流食□流食□治療飲食：□禁食水食欲：□正?！鯗p低□增加□其他：食物禁忌：□無□有種類：皮膚完整性□正?！醭奔t□蒼白□紫紺□黃染□皮疹□水腫□其他：□完整□壓紅□水溝□壓瘡部位：面積：㎝2□破損/外傷部位：面積：㎝2感知狀況視覺：左眼□正?！跄：踅暋趵匣ā跏鳌跻蕾囇坨R□其他右眼□正常□模糊□近視□老花□失明□依賴眼鏡□其他聽覺：左耳□正?！趼犃ο陆怠跏敗踔犉鳌跗渌跽！趼犃ο陆怠跏敗踔犉鳌跗渌孢m□正?！跆弁础醪贿m部位性質(zhì)附件1（背面）活動(dòng)休息活動(dòng)能力：□行動(dòng)正?！跛朔鲋跏褂弥衅鳌踺喴巍跖P床□不能活動(dòng)：上肢□左□右□雙下肢：□左□右□雙自我照顧能力：□自理□部分依賴□完全依賴睡眠情況：□正常□小時(shí)/天□入睡難□間斷入睡□失眠□服鎮(zhèn)靜劑吸煙飲酒□不吸□吸：每日支；□已吸年；□已戒煙年；□不飲□偶飲□大量：每日亳升已喝年□已戒酒排泄小便：□正?！跄蝾l□尿急□尿痛□尿潴留□尿失禁□尿少□留置導(dǎo)尿□造口□其他大便：□正?！醣忝亍醺篂a□失禁□腸造口其他：□引流□其他過敏史食物：□無□有藥物：□無□有其他：既往史□無□有（診斷、年）住院經(jīng)歷：□無□有；原因地點(diǎn)：□本院□外院手術(shù)經(jīng)歷：□無□有；原因地點(diǎn)：□本院□外院長期用藥：□無□有；主要用藥家族史□無□高血壓□心臟病□糖尿病□腫瘤□精神病□其他入院護(hù)理指導(dǎo)：□自我介紹□環(huán)境介紹□住院須知/病室規(guī)定介紹□呼叫器使用□床單位使用□醫(yī)生查房時(shí)間□作息制度□訂餐制度□探視陪伴制度□貴重物品保管此次入院原因：資料來源：□病人□親屬□朋友□其他執(zhí)行護(hù)士：日期：年月日時(shí)間：出院小結(jié)及護(hù)理指導(dǎo)出院日期：年月日時(shí)間：出院診斷：出科方式：□步行□輪椅□平車手術(shù)名稱：飲食：□飲食注意事項(xiàng)